Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai

1
B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

NGUYN TH LC
NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO
-SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI
LUN N TIN S Y HC
H NI - 2013
2
B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y - DC LM SNG 108

NGUYN TH LC
NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO
-SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI
CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC
M S : 62.72.01.22
LUN N TIN S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Phan ỡnh K
2. PGS.TS. Cụng Quyt Thng
3
HÀ NỘI - 2013
Lêi cam ®oan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực
và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả

NguyÔn ThÕ Léc
4
lời cảm ơn
Tôi xin trân thành cảm ơn:
- Ban Giám đốc và Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
- Ban Giám c, Phòng Sau đại học và Bộ môn Gây mê Hồi sức của Vin
nghiên cu khoa hc Y dc lâm sng 108.
- GS. Nguyn Th, nguyờn Ch tch Hi GMHS Vit Nam, nguyờn Hiu
trng, Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, nguyờn
Ch nhim khoa GMHS bnh vin Vit c, ngi thy ó tn tỡnh ch
bo v gúp nhiu ý kin quý bỏu cho tụi trong quỏ trỡnh thc hin v
hon thnh lun ỏn ny.
- PGS.TS. Nguyn Vit Tin, Th trng B y t, Giỏm c Bnh vin
Ph sn Trung ng, Ch nhim B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni,
ngi thy ó quan tõm ng viờn v to mi iu kin thun li giỳp tụi
trong cụng tỏc v nghiờn cu hon thnh lun ỏn ny.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phan Đình K v PGS.
TS. Công Quyt Thng l nhng ngi Thy tn tình giúp v hớng dẫn
trong quá trình học tập, nghiên cứu, đã chỉ bảo sỏt sao và cho những ý kiến
quý báu trong quá trình tôi nghiên cứu v hon thnh luận án này.
- Khoa Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, đặc biệt là nhân viên trong khoa
này hết sức nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành lun ỏn.
- Cùng toàn thể các bác sỹ, k thut viờn v cỏn b cụng chc viờn chc
ca khoa Gõy mờ hi sc Bnh vin Ph sn Trung ng ó ng viờn nhit
tỡnh giỳp tụi thc hin nghiờn cu ny.
5
- Hãng Dợc phm Trung ng 1 v cỏc hóng dc phm khỏc ó cung cp
thuc trong nghiờn cu, tạo điều kiện giúp đỡ tôi hon thnh chng trỡnh
hc tp v nghiờn cu ny.
- Tôi xin dành những dòng cuối để cảm ơn bố mẹ, vợ con, những ngời thân

trong gia đình đã dành thời gian cho tôi, thay tôi làm mọi công việc gia đình
và luôn động viên tôi yên tâm học tập, công tác. Tôi cũng dành sự cm n trân
trọng đối với bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi trong mọi lúc khó khăn để
vơn lên trong học tập, công tác v hon thnh lun ỏn ny.
Một lần nữa tôi xin trõn trng cm n sự giúp đỡ quý báu đó.
H Ni, ngy 20 thỏng 12 nm 2013
NCS. Nguyễn Thế Lộc
6
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình Trang
7
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)
BMI : Chỉ số khối cơ thể (Boydy Master Index)
DNT : Dịch não tủy
GMHS : Gây mê hồi sức
GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng
GTTS : Gây tê tủy sống
HA : Huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
NKQ : Nội khí quản
NMC : Ngoài màng cứng
MAC : Minimal Alveolar Concentration
PCA : Bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient-controlled analgesia)

PCEA : Bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng ngoài màng cứng
(Patient-controlled epidural analgesia)
RLĐM : Rối loạn đông máu
TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới
TKTW : Thần kinh trung ương
TM : Tĩnh mạch
TQ : Thực quản
VAS : Thước đo độ đau (Visuel Analgesie Score)
8
DANH MỤC CÁC BẢNG
9
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
10
DANH MỤC CÁC HÌNH
11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Do sự phát triển của kinh tế xã hội nói chung và nhu cầu giảm dân số ở
Việt Nam nói riêng, vì thế việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày càng phải
quan tâm, phát triển. Đặc biệt khi sinh nở, không phải cuộc đẻ nào cũng diễn
ra theo sinh lý bình thường, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng như
Việt Nam có xu hướng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu,
một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay những
trường hợp con quý hiếm như làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiều
lần…Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức
tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bị
trước mổ không được hoàn toàn như ý muốn [66]. Sản phụ một mặt do lo lắng
cho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hưởng đến
tâm lý và sức khỏe. Người phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý,
bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng
ta cần quan tâm. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thành công của quá trình gây

mê hồi sức như dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ
cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi
sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phương pháp giảm
đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển
của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành
cuộc mổ.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực
hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ưu điểm, đang được nhiều bác
sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng như Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy
sống cho mổ lấy thai được phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ
XX, đến nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thế giới. Vì có nhiều
12
ưu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngược
cho mẹ, ít ảnh hưởng đến thai nhi (đặc biệt là những trường hợp mổ vì thai
suy, hoặc thai suy dinh dưỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ
thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần
quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phương pháp gây tê.
Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê được sử dụng trong lâm sàng
như: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain),
ropivacain. Tuy nhiên, thuốc được thường xuyên sử dụng là bupivacain 0,5%
tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống. Bupivacain có nhiều ưu điểm là khởi tê
nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhưng có nhược
điểm là ảnh hưởng đến tim mạch. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để
sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ,
nhưng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu cầu đó, ngày
nay Thế giới cũng như Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với
thuốc giảm đau họ opioid, như kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil,
đây là những hỗn hợp thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa
và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liều
tủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm được liều

thuốc tê, hạn chế được các tác dụng phụ của chúng và lại làm tăng được tác
dụng giảm đau sau mổ. Các tác giả nghiên cứu như: Uchiyama A năm 1994
[111], Milner AR năm 1997 [93], Nguyễn Hoàng Ngọc năm 2003 [30], Trần
Đình Tú năm 2006 [43], có kết quả rất tốt giúp rút ngắn ngày điều trị và giảm
đau kéo dài.
Tác giả Dan Benhamou và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp thuốc tê
bupivacain với thuốc họ morphin (fentanyl, dolargan, alfentanyl, sufentanil).
Hiện nay gây tê tủy sống có kết hợp thuốc tê với các thuốc họ opioid được áp
dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Nhằm đáp ứng yêu cầu của cuộc mổ
13
và giúp sản phụ đạt được sự giảm đau tốt nhất, nhanh, mạnh và kéo dài, kể cả
giảm đau sau mổ tốt sẽ làm hạn chế dùng thuốc giảm đau sau mổ đường uống
hay đường tiêm, mặt khác sẽ giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, có thể chăm
sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm. Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5%
tỷ trọng cao với sufentanil được dùng rất nhiều ở các nước Châu Âu (Pháp,
Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ưu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tác
dụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đau
sau mổ. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng sufentanil
trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu này với tiêu đề là:
“Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain
0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm
đạt hai mục tiêu sau:
1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ
lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin
100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi
gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.
14
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).
Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T
4
-T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
-L
3
. Giữa
hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ
nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L
4
do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần được lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là
thuốc tê tỷ trọng cao [33], [41],[85],[133].
15
Hình 1.1: Cột xương sống [3].
16

- Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây bám vào các gai sau của đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng, đây là dây chằng vững chắc nhất [3].
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài
khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía
sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên
kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng
bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đau
đầu. Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy khi dùng
kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài. Nằm trong
khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống [33].
- Dịch não tủy (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não
thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), phần
nhỏ được tạo ra từ tủy sống, DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất
chậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán
trong DNT là chính [2], [25], [33].
+ Thể tích là 120-140 ml, tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4
ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml, lượng DNT phụ thuộc áp lực
thủy tĩnh và áp lực keo của máu. DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5
ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ.
+ Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT:
. Glucose 50 - 80 mg %.
. Cl
-
120 - 130 mEq.
. Na
+

140 - 150mEq.
. Bicarbonat 25 - 150mEq.
. Nitơ không phải protein 20 - 30%.
. Mg và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.
17
+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người
phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch
quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ở
người bình thường vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh như
người không mang thai được gây tê không giảm liều [2], [33].
+ Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi
các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp
lực trong ổ bụng trong màng phổi…Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể
thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các chất có khả
năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là
các chất có độ hòa tan trong mỡ cao. Vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn
morphin có tác dụng kéo dài do morphin ít hòa tan trong mỡ và ít gắn vào
protein so với fentanyl.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T
11
, T
12
, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần

kinh tạng chậu hông đến S
2-3-4
, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy
chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S
2-3-4
[33] (hình
3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu
tới T
10
. Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh
hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ
thì phải tê cao hơn nhưng cũng sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn. Tủy
sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm
giác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P. Khi đưa thuốc tê vào tủy
sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng
giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
18
Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung (hình 414)
[18].
19
Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục (hình 415) [18]
20
- Hệ thần kinh thực vật:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T
1
– L
2
theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ

quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía trên)
hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống (phía dưới)
theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm
sát các cơ quan mà nó chi phối [133].
1.1.2. Thay đổi về hô hấp
- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% vào cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn
và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung
tích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tưới máu ít thay đổi [4], [8], [41].
- Thay đổi về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ
thai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông
khí phế nang (70%) [4].
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [8].
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
1.1.3.1. Đặc điểm chung
- Tần số tim tăng 10 – 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng
trên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha
loãng máu.
21
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 - 500ml, mất máu do mổ lấy
thai 500-700ml. Nếu mất trên 1000ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn cần phải xử trí.
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần
đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ
thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến 500
ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử

cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp [4], [8], [41].
- Thay đổi huyết động do tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ
nằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA
giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai [131]. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái
(nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-
500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm
giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó
cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh
mạch [136], [138], [139].
Do nuôi dưỡng thai nên nhu cầu ôxy tăng lên từ 15-20% (Cohen-
Thompson). Do nhu cầu ôxy tăng nên tim phải hoạt động nhiều hơn, biểu hiện ở:
a) Lưu lượng tim tăng
Lưu lượng bình thường từ 3 đến 5 lít/phút trong vài tuần đầu. Tăng
nhanh vào tháng thứ 3, đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần lễ thứ 23 theo
Lequime), tỷ lệ tăng có thể từ 40% đến 50%. Sau đó giảm từ từ ở những tuần
lễ cuối và trở lại bình thường ở hai tuần sau khi đẻ [98].
22
Lưu lượng tim tăng phần lớn do nhịp tim tăng, nhưng cũng do khả năng
co bóp tăng, biểu hiện ở chỉ số tim (index cardiaque) tăng (bình thường
khoảng 2,3 lít /phút/m
3
).
b) Tốc độ tuần hoàn tăng
- Tốc độ tuần hoàn (bình thường khoảng 7 giây với tiểu tuần hoàn, 14
giây với đại tuần hoàn) tăng bắt đầu từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 và giảm
dần trong những tuần cuối (Cohen - Thompson).
- Tốc độ tuần hoàn tuy tăng nhưng vì áp lực ngoại biên hạ nên huyết áp

động mạch không thay đổi (the Queirel-Thompson).
c) Thay đổi lượng máu
- Lượng máu tăng nhanh vào tháng thứ tư, năm, sáu và tăng song song
với cung lượng tim. Lượng máu này trở lại bình thường sau khi đẻ. Lượng
máu tăng trung bình là 34%.
- Lượng máu tăng này phần lớn là do huyết tương tăng hơn là huyết cầu
(máu tăng 34% nhưng huyết tương tăng 40% huyết cầu chỉ tăng 20%) do đó:
+ Độ quánh của máu giảm.
+ Hematocrit hạ, chỉ còn khoảng 25-30% (bình thường trên 40%).
1.1.3.2. Thay đổi tuần hoàn trong lúc chuyển dạ
Trong thời kỳ này nhu cầu ôxy tăng cao, lại thêm tử cung co bóp mạnh
khi thai phụ rặn nên:
- Huyết áp tăng (huyết áp tối đa tăng từ 10 đến 20 mmHg) và giảm ngay sau
khi đẻ (Balad).
- Áp lực tăng ở các buồng tim phải, nhất là nhĩ phải, từ 5cm nước lên quá 20cm
(theo Hamilton).
- Nhịp tim tăng về tần số. Nhịp này hết sau khi đẻ và có thể trở lên chậm trong
những ngày sau [4], [5], [41].
23
1.1.3.3. Thay đổi tuần hoàn trong lúc sổ rau
Đặc điểm của thời kỳ này là đột nhiên tuần hoàn trong tử cung không
còn nữa, thai phụ bị giảm đột ngột áp lực bên trong khoang bụng, lại có mất
máu nên:
- Huyết áp thường hạ thấp, sau đó trở lại bình thường.
- Tim, mạch, trở lại thích nghi nhanh chóng với điều kiện huyết động mới. Ở
người không có bệnh tim, sự thích nghi này dễ dàng. Ở người có bệnh tim, sự
thích nghi khó khăn hơn [5].
Theo Berry-Hart thời kỳ sổ rau là thời kỳ nguy hiểm nhất vì biến chứng
thường nặng.
1.1.3.4. Những nguy cơ có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn của sản phụ

Có 3 thời kỳ như sau:
- Từ tháng thứ 7 đến lúc đẻ: Sản phụ có bệnh tim có nhiều nguy cơ bị suy tim
do tim phải làm việc nhiều và gặp nhiều trở ngại khi máu trở về.
- Lúc đẻ: tai biến tăng lên, có thể phù phổi cấp do huyết áp tang hay suy tim cấp, đặc
biệt lúc thai phụ rặn đẻ.
- Thời kỳ sổ rau: đáng sợ nhất là trụy tim mạch do huyết áp tụt quá nhanh, tim
chưa thích nghi được.
Những biến đổi trên của chửa đẻ đối với bệnh tim có thể có biểu hiện
trên những thai phụ bình thường và trên những thai phụ có bệnh tim.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm
24
nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500 ml
dịch trong thời gian 10 – 15 phút.
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm
40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê
ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [9], [10], [139].
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai. Phòng nguy cơ trào ngược
là vấn đề hàng đầu của các nhà GMHS. Do vậy gây tê vùng ngày càng được
lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này [12], [41].
1.2 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai
* Thế giới
- Năm 1885 J.Leonard Corning [70] một nhà thần kinh học ở New York là
người đầu tiên phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào
khoang dưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây
thần kinh đốt sống bằng cocain và ông gợi ý là có thể áp dụng cho phẫu thuật.

- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu
tiên sử dụng gây tê tủy sống bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34
tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người.
- Năm 1907, Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau
này được Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa
vào áp dụng trong lâm sàng.
25
- Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu Ephedrin và năm 1927 được sử
dụng để duy trì huyết áp động mạch trong gây tê tủy sống [87].
- Năm 1977, sau công trình nghiên cứu gây tê tủy sống bằng morphin
trên chuột của Yaskh T.L. và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt. Cùng năm
đó Wang J.J [116] và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu gây tê tủy sống bằng
morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho kết quả tốt. Tuy
nhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ sau mổ như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí
đái, suy hô hấp…
- Năm 1988, khoa gây mê hồi sức thuộc trường Đại học của trung tâm
Khoa học về sức khoẻ bang Texas – Hoa kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin
liều 0,2 mg với bupivacain để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai cho kết quả
giảm đau trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài.
- Năm 1994, Yamadaoka và cộng sự [119] nghiên cứu phối hợp morphin
liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain gây tê tủy sống cho mổ lấy thai cho kết
quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác
dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không
có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ.
- Năm 1997, Milner A.R, Bogod D.G, Harwood R.J phối hợp
bupivacain với morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg để gây tê tủy sống cho mổ
lấy thai thấy tỷ lệ nôn ở nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so
với nhóm dùng 0,1 mg [93].
- Năm 2003, Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu
giữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một

nhóm có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm