Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao sufentanil morphin liều thấp để mổ lấy thai (tóm tắt)

B GIO DC V O TO - B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
nguyễn thế lộc
NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO
-SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI
CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC
M S : 62. 72. 01. 22

tóm tắt luận án tiến sĩ y học
Hà Nội - 2013
C«ng tr×nh ®îc hoµn thµnh t¹i:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phan Đình Kỷ
2. PGS.TS. Công Quyết Thắng
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Viện
họp tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2013.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có
nhiều phức tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là những phẫu
thuật cấp cứu, việc chuẩn bị trước mổ không được hoàn toàn như ý
muốn, yêu cầu đặt ra cho người gây mê là: Đảm bảo an toàn cho mẹ;
Đảm bảo an toàn cho thai nhi và sự phát triển của trẻ sau sinh; Thuận

lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ.
Chúng tôi làm nghiên cứu này với tiêu đề là “Nghiên cứu hiệu
quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao
- sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục
tiêu sau:
1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau
mổ lấy thai của bupivacaine 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg – morphin
100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi
gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Đề tài phù hợp với chuyên ngành gây mê hồi sức sản khoa.
- Đề tài này có ý nghĩa khoa học và thực tiễn, áp dụng ở nhiều bệnh
viện sản khoa.
- Phối hợp bupivacain với sufentanil trong gây tê tủy sống mổ lấy thai
mới được áp dụng tại Việt nam, kết hợp với morphin liều thấp
100mcg giúp làm giảm đau sau mổ kéo dài thêm 24 giờ, rất có lợi
cho các sản phụ sau mổ đẻ.
- So sánh hai nhóm nghiên cứu cho kết quả giảm đau tốt ở nhóm
nghiên cứu. Tác dụng giảm đau nhanh và mạnh, ít tác dụng phụ.
- Không gây ảnh hưởng đến thai nhi.
Cấu trúc của luận án:
Luận án có 131 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị
luận án có bốn chương gồm: chương 1 tổng quan 39 trang, chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3 kết quả
nghiên cứu 35 trang và chương 4 bàn luận 31 trang.
Luận án có 40 bảng, 14 biểu đồ, 9 hình ảnh và 139 tài liệu tham khảo
(44 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng Anh và 18 tài liệu tiếng Pháp).
1
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan
đến gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
1.1.2. Thay đổi về hô hấp
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
1.2. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai
1.3. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
1.4. Sinh lý đau
1.4.1. Định nghĩa đau
Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International
Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng
khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại
(có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ
nặng nhẹ của tổn thương ấy).
1.5. Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai
1.5.1. Dược lý thuốc tê bupivacain:
1.5.2. Dược lý thuốc Sufentanil.
1.5.2.1. Dược động học
- Sufentanil rất tan trong mỡ nên dược động học tương tự như
fentanyl.
- Do sufentanil có mức độ ion hóa cao hơn ở pH sinh lý và mức
độ gắn kết với protein trong huyết tương cao hơn, nên nó có thể tích
phân phối nhỏ hơn và thời gian bán thải ngắn hơn fentanyl.
1.5.3. Dược lý thuốc Fentanyl
1.5.4. Dược lý thuốc Morphin (loại không chất bảo quản - Opiphin
hay Morphin sulphat.

2
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đơn thuần.
2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đạt tiêu chuẩn ASA 1 và
ASA 2, tiªu chuÈn xÕp lo¹i cña Héi g©y mª Hoa Kú.
- Các sản phụ đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.
- Không có chống chỉ định làm gây tê tủy sống.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Sản phụ có dị dạng cột sống.
- Sản phụ có bệnh thần kinh.
- Sản phụ có RLĐM, điều trị thuốc chống đông máu.
- Sản phụ có bệnh tim mạch kèm theo.
- Sản phụ đang bị sốc.
- Những sản phụ bệnh cảnh có nguy cơ chảy máu: rau bong non,
rau tiền đạo, nghi vỡ tử cung.
- Những sản phụ dị ứng với thuốc tê.
- Những sản phụ có nhiễm trùng vùng lưng, toàn thân.
- Những sản phụ không đồng ý với phương pháp này.
2.4. Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu:
- Sản phụ mất máu trong mổ nhiều >1000ml
- Gây tê tủy sống thất bại, chuyển phương pháp gây mê
- Trong mổ có xảy ra tai biến về phẫu thuật hoặc về gây tê
2.5. Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu:
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu:
3
Đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, vì
vậy dựa theo công thức trong tài liệu của World Health Organization

(1991), Sample size and sampling in medical research, WHO, Geneva
để tính cỡ mẫu nghiên cứu như sau[91]:
2
21
2
22111)2/1(
21
)(
])1()1([)1(2[
pp
ppppZppZ
nn
−
−+−+−
==
−−
βα
Trong đó:
n
1
: cỡ mẫu nhóm đối chứng ( nhóm I).
n
2
: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (nhóm II).
P
1
: % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng bupivacain với
fentanyl : ước tính là 30%
p
2

: % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng phối hợp
bupivacain với sufentanil và morphin : ước tính là 10%
P = (p
1
+p
2
)/2
Z
1-
α
/2
: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96);
Z
1-
β
: Lực mẫu (= 80%).
theo công thức tính được : n
1
= n
2
= 56
- Như vậy đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tối thiểu mỗi nhóm
là 56 sản phụ. Trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi lấy tròn số là 60
sản phụ cho mỗi nhóm.
- Tiêu chuẩn chọn đồng nhất.
2.5.2. Chia nhóm nghiên cứu:
Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm 2 nhóm
bằng nhau, mỗi nhóm 60 bệnh nhân. Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một
lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng
theo phương pháp đó.

- Nhóm I: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5 mg
với fentanyl 20 mcg và morphin 100 mcg.
4
- Nhóm II: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5
mg với sufentanil 2 mcg và morphin 100 mcg.
2.6. Phương pháp nghiên cứu
2.6.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh.
2.6.2. Các phương tiện theo dõi và đánh giá:
2.6.3. Phương pháp tiến hành
2.6.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, địa chỉ và chỉ định mổ.
- Khai thác tiền sử bệnh , đặc biệt là tiền sử dị ứng kháng sinh,
thuốc tê và các loại khác.
- Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.
- Đếm mạch, đo HA, đếm tần số hô hấp.
- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng .
- Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống chỉ
định gây tê tủy sống , đặc biệt là các bệnh nội khoa kèm theo như bệnh
tim, phổi, gan thận có ảnh hưởng đến gây tê tủy sống.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 –
10) để bệnh nhân tự lượng giá.
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu về phương pháp gây tê và các
phiền nạn có thể xảy ra khi tiến hành thủ thuật này để bệnh nhân cùng
hợp tác.
2.6.3.2. Kỹ thuật gây tê tủy sống
* Cách pha thuốc sufentanil dùng trong nghiên cứu:
Sau khi bẻ ống thuốc 5 ml/250 mcg sufentanil :
Lấy 1ml sufentanil (dung dịch 250 mcg/5 ml) + 9 ml dung dịch
Nacl 0,9% thành 10ml (dung dịch 1), khi đó được dung dịch 1 có nồng

độ 5 mcg/ml.
5
Lấy bơm tiêm (1ml) hút 1ml thuốc từ dung dịch 1, trong nghiên
cứu này chỉ dùng 2mcg sufentanil, nên chỉ lấy thuốc bằng 4 vạch ở bơm
tiêm 1ml để pha với thuốc tê bupivacain, đó là 2mcg sufentanil gây tê
tủy sống trong nghiên cứu này.
* Cách pha thuốc morphin dung dịch 0,1 mg/ml:
Lấy 1 ml morphin (dung dịch 0,01g/ml) + 9 ml NaCl 9‰ = 10 ml
(dung dịch 1).
Lấy 1 ml dung dịch 1 + 9 ml NaCl 9‰ = 10 ml và thu được dung
dịch có morphin là 100mcg/ml, dung dịch này dùng để pha với
bupivacain gây tê tủy sống trong nghiên cứu này.
2.7. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá.
2.7.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
2.7.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động.
2.7.3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ
Dựa vào thang điểm VAS, theo Oates:
+ Tốt : Điểm VAS từ 0 đến 2 điểm
+ Khá : Điểm VAS từ 2 đến 5 điểm
+ Trung bình : Điểm VAS từ 5 đến 7điểm
+ Kém : Điểm VAS từ 7 đến 10 điểm
2.7.4. Các tác dụng không mong muốn:
2.8. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu ở trẻ sơ sinh.
2.9. Xử lí kết quả của nghiên cứu:
Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và
được xử lý tại Trung tâm dịch tễ học lâm sàng trường Đại học Y Hà nội,
bằng phần mềm thống kê Epi DATA và SPSS 16.0.
- Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu.
6

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.2. Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu
3.2.1. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3. Tuổi thai (tuần)
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
Tuổi thai (tuần)
X ± SD
39,25 ± 1,22 38,83 ± 1,14
<0,05
Min - Max 38 – 42 38 – 41
3.3. Thời gian mổ lấy thai
3.4. Tác dụng giảm đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong
nghiên cứu
3.4.1. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10( phút)
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10
Nhóm
Thông số
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
T10
X ± SD

2,23 ± 0,62 1,58 ± 0,56
>0,05
Min - Max 1– 4 1 – 3
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu về thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức
T10 của 2 nhóm: nhóm I là 2,23 ± 0,62 phút và nhóm II là 1,58 ± 0,56
phút, so sánh thời gian ở 2 nhóm có khác biệt nhưng không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6( phút)
7
Bảng 3.7. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6
Nhóm
Thông số
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
T6
X ± SD
3,83 ± 1,06 2,95 ± 0,57
> 0,05
Min - Max 2 – 9 2 – 5
Nhận xét:
Thời gian chờ mất cảm giác đau ở mức T6 giữa 2 nhóm nghiên cứu
có khác nhau, tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05.
3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4( phút)
Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4
Nhóm

Thông số
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
T4
X ± SD
6,28 ± 1,39 4,68 ± 0,97
>0,05
Min - Max 4 – 8 3 – 5
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu về thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T4
cho thấy ở nhóm I là 6,28 ± 1,39 phút và nhóm II là 4,68 ± 0,97 phút, như
vậy thời gian của nhóm II ngắn hơn nhóm I.Tuy nhiên so sánh giữa 2 nhóm
sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat
8
Bảng 3.9. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật
Nhóm Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
Số sản
phụ
Tỷ lệ %
Số sản
phụ
Tỷ lệ %

Tốt 57 95 59 98,3
>0,05
Trung bình 3 5 1 1,7
Kém 0 0 0 0
Nhận xét:
Nhóm II đạt tỷ lệ 98,3 % là tốt, chỉ có 1 bệnh nhân mức giảm đau
trung bình chiếm 1,7%. Trong khi nhóm I có 3 bệnh nhân mức độ giảm
đau trung bình chiếm 5%. Tuy nhiên tất cả các bệnh nhân này chỉ cần
dùng thêm 100mcg fentanyl là đủ giảm đau để mổ. Hai nhóm không có
trường hợp nào mức giảm đau kém phải chuyển phương pháp vô cảm.
So sánh này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.4.5. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn( phút)
Bảng 3.10. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn
Nhóm
Thông số
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
T10
X ± SD
175,03 ± 23,9 198,01 ± 20,07
<0,05
Min – Max 150 – 210 170 – 230
T6
X ± SD
121,15 ± 12,44 152,12 ± 15,12
<0,05
Min – Max 100 – 150 130 – 170

T4
X ± SD
85,09 ± 20,26 115,1 ± 18,09
<0,05
Min – Max 60 – 100 75 – 150
Nhận xét:
Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn của nhóm II kéo dài hơn
nhóm I ở tất cả các mức chi phối từ T10 , T6 đến T4, nhóm II là 198,01
9
± 20,07 phút và nhóm I là 175,03 ± 23,9 phút. So sánh kết quả này là
khác biệt rõ rệt và có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.
3.5. Tác dụng lên vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc
trong nghiên cứu
3.5.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động( phút)
Là khoảng thời gian kể từ khi tiêm thuốc tê vào tủy sống đến khi
mất vận động ở các mức M 0.
Số liệu trình bày ở bảng 3.11 và biểu đồ 3.3.
Bảng 3.11: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0
Mức độ
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
M0 2,60 ± 0,67 2,83 ± 0,95
Min – max 2 ÷ 4 2 ÷ 5
Nhận xét:
Kết quả thời gian khởi phát ức chế vận động mức M 0 của nhóm I
là 2,60 ± 0,67 phút và nhóm 2 là 2,83 ± 0,95 phút, so sánh kết quả này
có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.5.2. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I( phút)
Bảng 3.12.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở M I
Mức độ
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
M I 4,30 ± 0,88 4,53 ± 0,94
Min – max 3 ÷ 6 3 ÷ 7
Nhận xét: Kết quả thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I gần
giống nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu, nhóm I là 4,30 ± 0,88 phút và
nhóm II là 4,53 ± 0,94 phút.
So sánh kết quả này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
10
3.5.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II
Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở M II
Mức độ
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
M II 6,07 ± 0,98 6,37 ± 0,89
> 0,05
Min–max 4 ÷ 8 5 ÷ 8
Nhận xét:
Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II của nhóm I là
6,07 ± 0,98 phút và nhóm II là 6,37 ± 0,89 phút, thời gian ở nhóm II dài
hơn nhóm I. Tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê,

với p > 0,05.
3.5.4. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III( phút)
Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III
Mức độ
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
M III 7,67 ± 0,71 7,97 ± 0,72
Min–max 7 ÷ 9 7 ÷ 10
Nhận xét :
Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III

của nhóm I là: 7,67
± 0,71 phút, tối đa là 9 phút và của nhóm II là 7,97 ± 0,72 phút, tối đa là 10
phút. Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.5.5. Thời gian khởi phát ức chế vận động trung bình(phút)
3.5.6. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III( phút)
3.5.7. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II( phút)
3.5.8. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I (phút)
3.5.9. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M0( phút)
Bảng 3.19. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M0
Thông số Nhóm I Nhóm II p
11
(n = 60) (n = 60)
M 0
165,56 ± 18,09 156,11 ± 19,21
> 0,05
Min – Max

140 ÷ 185 135 ÷ 185
Nhận xét:
Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M0 của nhóm I là
165,56 ± 18,09 phút và của nhóm II là 156,11 ± 19,21 phút, như vậy
nhóm II phục hồi vận động nhanh hơn nhóm I. Tuy nhiên sự khác nhau
này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.6. Tác dụng giảm đau sau mổ
3.6.1. Thời gian giảm đau sau mổ ( giờ)
Bảng 3.21. Thời gian giảm đau sau mổ
Thời gian
(Giờ)
Nhóm I
(n = 60)
Nhóm II
(n = 60)
p
X
± SD
23,23 ± 0,75 24,80 ± 1,09
Min – max 21 – 26 23 – 28
Nhận xét:
Hai nhóm nghiên cứu đều dùng morphin 100mcg, kết quả là
tương đương nhau, thời gian giảm đau sau mổ của nhóm II là 24,80 ±
1,09 giờ và nhóm I là 23,23 ± 0,75 giờ. So sánh thời gian này ở 2 nhóm
là có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.6.2. Lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ
3.7. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp khi gây tê tủy sống bằng các thuốc
trong nghiên cứu
3.7.1. Tần số thở theo thời gian.
3.7.2. Độ bão hòa oxy theo thời gian

12
3.8. Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc
trong nghiên cứu
3.8.1. Tần số tim theo thời gian
3.8.2.Huyết áp
3.8.2.1. Thay đổi huyết áp tâm thu theo thời gian
3.8.2.2. Thay đổi huyết áp tâm trương theo thời gian
3.8.2.3. Thay đổi huyết áp trung bình theo thời gian
3.8.2.4. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp
Bảng 3.28.Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp
Nhóm I Nhóm II
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Tụt huyết áp 7 11,67 5 8,33
>0,05
Không tụt huyết áp 53 88,33 55 91,67
Tổng 60 100 60 100
Nhận xét:
Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp của nhóm I là 11,67%, nhóm II là
8,33%. So sánh giữa 2 nhóm có sự khác nhau không nhiều, tuy vậy kết
quả này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.9. Các tác dụng không mong muốn
3.9.1. Mức độ an thần
Trong nghiên cứu này, các sản phụ của hai nhóm hoàn toàn tỉnh táo.
3.9.2. Tác dụng phụ nôn - buồn nôn.
Bảng 3.31. Tác dụng phụ buồn nôn, nôn
Nôn, buồn nôn
Nhóm I Nhóm II
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Có 2 3,3 7 11,7
>0,05
Không 58 96,7 53 88,3
Tổng 60 100 60 100
13
Nhận xét:
Tỷ lệ nôn và buồn nôn của nhóm II cao hơn nhóm I. Nhưng so sánh
gữa 2 nhóm thì khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p> 0,05.
3.9.3. Tác dụng phụ bí tiểu.
Bảng 3.32. Tác dụng phụ bí tiểu
Bí tiểu
Nhóm I Nhóm II
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có 0 0,0 2 3,3
Không 60 100 58 96,7
Tổng 60 100 60 100
Nhận xét:
Tác dụng phụ bí tiểu ở nhóm II là 3,3% và nhóm I là không có trường
hợp nào bí tiểu sau mổ lấy thai. Sự khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu này
là không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
3.9.4. Tác dụng phụ: ngứa, ban, mẩn
Bảng 3.33. Tác dụng phụ ngứa, ban, mẩn
Ngứa, ban,
mẩn
Nhóm I Nhóm II
p
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Có 3 5 8 13,3
>0,05

Không 57 95 52 86,7
Tổng 60 100 60 100
Nhận xét:
Tỷ lệ ngứa ở nhóm II là 13,3% cao hơn nhóm I, ở nhóm I kết quả
là 5%. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.10. Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sống bằng các thuốc
trong nghiên cứu
3.10.1. Đánh giá bằng chỉ số Apgar
Bảng 3.34. Chỉ số Apgar trung bình
14
Chỉ số Apgar
Nhóm I
X ± SD
Nhóm II
X ± SD
p
Phút thứ nhất 8,23 ± 0,04 8,35 ± 0,05 <0,05
Phút thứ năm 9,78 ± 0,01 9,82 ± 0,03 <0,05
Nhận xét:
Chỉ số Apgar của 2 nhóm đều cao trên 97%, nhưng so sánh chênh lệch
điểm Apgar ở từng thời điểm có sự khác nhau, chính sự khác biệt nay
giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.
3.10.2. Đánh giá bằng chỉ số khí máu cuống rốn
Bảng 3.35. Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh
Khí máu
Nhóm I
X ± SD
Nhóm II
X ± SD
p

PH 7,34 ± 0,04 7,33 ± 0,02 >0,05
P0
2
30,8 ± 5,3 36,8 ± 6,9 <0,05
PCO
2
45,0 ± 4,5 43,5 ± 3,0 <0,05
BE -2,3 ± 1,7 - 2,3 ± 1,1 -
Nhận xét:
Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào suy thai, tuy vậy
chỉ số pH máu cuống rốn trẻ sơ sinh ở 2 nhóm là tương đương nhau và
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Các trị số pO2 và pO2 có chênh
lệch, mặc dù không nhiều nhưng vẫn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Chương 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu này, thì tất
cả các thai phụ được chọn vào nghiên nghiên cứu là thai nghén bình
15
thường, có nghĩa là người mẹ không có bất kỳ một bệnh lý gì và cũng
như thai nhi cũng hoàn toàn bình thường. Điều đó đảm bảo tránh tối đa
những ảnh hưởng bệnh lý của người mẹ, bệnh lý của thai đến tình trạng
trẻ sơ sinh sau khi sinh, sẽ rất khó đánh giá vấn đề này có phải do thuốc
tê hay do phương pháp gây tê gây ra.
4.2. Tác dụng lên sản phụ
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau.
4.2.1.1.Thời gian khởi phát mất cảm giác đau:
Kết quả của chúng tôi cho thấy ở bảng 3.6 là thời gian khởi phát
mất cảm giác đau của nhóm I và II tương ứng là: 2,23 ± 0,62 và 1,58 ±
0,56 phút ở mức chi phối của T10; 3,83 ± 1,06 và 2,95 ± 0,57 phút

ở mức chi phối của T6; 6,28 ± 1,39 và 4,68 ± 0,97 phút ở mức chi
phối của T4. Thời gian khởi phát tê nhanh hơn ở nhóm có sử dụng
sufentanil, khoảng hơn 1 phút so với nhóm chứng dùng fentanyl,
tuy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (phối hợp fentanyl
với bupivacain): từ 2 ÷ 6 phút.
Kết quả nghiên cứu của Cardoso MM (phối hợp morphin với
bupivacain): từ 2 ÷ 5 phút.
Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở mức T10 chi phối mất
cảm giác từ rốn xuống dưới, của nhóm I trung bình là 2,23 ± 0,62 phút,
khi đó phẫu thuât viên sát trùng và chuẩn bị mổ được ngay. Còn ở nhóm
II thì thời gian này nhanh hơn, đó là 1,58 ± 0,56 phút.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Jung Hyang Lee và công
sự, đăng trên tạp chí Korean J Anesthesie l.2011 February; 60(2): 103-
108. So sánh giữa 2 nhóm này có sự khác biệt, mặc dù chỉ chênh nhau
rất nhỏ nhưng nhóm có phối hợp sufentanil sẽ có tác dụng nhanh hơn và
có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Thời gian ức chế cảm giác đau đến T6 chi phối mất cảm giác từ
16
mi c xung di, hai nhúm cú s khỏc bit rừ hn, ú l nhúm I
cú thi gian ch mt cm giỏc au l 3,83 1,06 phỳt, cũn nhúm II l
2,95 0,57 phỳt. Vi mc gim au ny s giỳp cuc m tin hnh
nhanh hn, nhúm II khong 2 phỳt l cuc m tin hnh thun li,
nhúm I cú th tin hnh cuc m chm hn, khong trờn 3 phỳt. M ly
thai cn gim au tt t mc c ch T6.
ú l u im ca sufentanil cú tỏc dng nhanh v mnh hn
fentanyl, kt qu ny phự hp vi nghiờn cu ca Nguyn Hong Ngc
v ca Gunnar Dahlgren v cụng s (Anesth Analg 1997; 85:1288-93).
Thi gian c ch cm giỏc au n T4 chi phi cm giỏc t nỳm
vỳ xung di, cho thy : nhúm I thi gian ch mt cm giỏc mc

T4 l 6,28 1,39 phỳt v nhúm II l 4,68 0,97 phỳt. Rừ rng nhúm
II thi gian ny nhanh hn nhúm I, kt qu ny cú ý ngha thng kờ vi
p<0,05 v phự hp vi nghiờn cu ca Gunnar D v cng s.
Theo kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi, cho thy vic phi hp
thuc tờ vi sufentanil 2mcg trong gõy tờ ty sng m ly thai, s lm
cho thi gian khi phỏt mt cm giỏc au mc T10,T6 sm hn so vi
khi phi hp bupivacain 0,5% tng t trng vi fentanyl 20 mcg. iu
ny cú th do kh nng gn nhanh v cú ỏi lc mnh ca sufentanil vi
receptor à.
Nh vy, kt qu ca chỳng tụi tng t vi kt qu ca ca
Nguyễn Hoàng Ngọc, Cardoso MM và cũng tơng tự với kết quả của
Trần Đình Tú, Nguyễn Văn Minh, Abboud TK.
Khi phi hp sufentanil hay fentanyl vi bupivacain gõy tờ ty
sng cho m ly thai, thi gian khi phỏt mt cm giỏc kộo di mc
cho phộp m khụng nh hng ti phu thut v thi gian cn thit
ly thai ra nhanh, iu ny rt cn trong m cp cu v c bit l cú
suy thai.
4.2.1.2.Thi gian vụ cm :
17
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc : Tại mức T10 là
177,3 ± 23,92 phút ; tại mức T6 là 121,7 ± 22,44 phút; tại mức T4

là
85,6 ± 20,22 phút.
Kết quả của chúng tôi, theo bảng 3.10:
- Tại mức T10: các nhóm I, II tương ứng là: 175,03 ± 23,90 và
198,01 ± 20,07 phút.
- Tại mức T6: các nhóm I, II tương ứng là: 121,15 ± 12,44 và
152,12 ± 15,02 phút.
- Tại mức T4: các nhóm I, II tương ứng là: 85,09 ± 20,26 và 115,1

± 18,09 phút.
Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của
Nguyễn Hoàng Ngọc. Với thời gian vô cảm như trên, hoàn toàn đủ cho
cuộc phẫu thuật.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của G. Dahlgren khi nghiên
cứu so sánh thời gian giảm đau hoàn toàn giữa nhóm gây tê tuỷ sống
bằng bupivacain phối hợp với 20mcg Fentanyl và nhóm phối hợp với
2,5mcg sufentanil: Thời gian giảm đau hoàn toàn của nhóm sufentanil
dài hơn so với nhóm fentanyl (175,0 ± 53,7 so với 140 ± 34,4 phút) [Bài
báo Aneth Analg 1997, Thuỵ điển]. Tác giả Vyas N và cộng sự có
nghiên cứu so sánh giữa sufentanil với bupivacain và bupivacain đơn
thuần trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, đăng trên tạp chí: J
Anesthesiol Clin Pharmacol 2010; 26: 488- 92 cho kết quả là thời gian
giảm đau hoàn toàn ở nhóm sufentanil dài hơn nhóm chứng, có ý nghĩa
thống kê, kết quả của nghiên cứu là 184,00 ± 51,50 phút và 107,00 ±
40,40 phút.
4.2.1.3.Mức độ vô cảm cho phẫu thuật
Ở đây muốn nói đến chất lượng giảm đau phẫu thuật theo
Abouleizh Ezzat: có 3 mức độ là tốt, trung bình và kém.
18
Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào tác dụng kém,
phải chuyển phương pháp giảm đau. Tuy nhiên ở nhóm I vẫn có 5%
(3/60) bệnh nhân có tác dụng ở mức trung bình, tức là phải thêm thuốc
gỉảm đau trong lúc mổ và ở nhóm II có 1,7% (1/60) bệnh nhân. Như
vậy nhóm II chất lượng giảm đau phẫu thuật đạt 98,3% và nhóm I đạt
95,0% bệnh nhân. Kết quả này cũng gần giống của các tác giả khác như
G Dahlgren, Jung Hyang Lee.
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc, Abboud TK,
Cardoso MM, Katsuyki Terajima: 100% ở mức độ tốt.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả: trên 98% ở mức độ

tốt, vì về lý thuyết chỉ dùng riêng bupivacain cũng đủ làm vô cảm để
mổ, khi phối hợp với các thuốc dòng họ morphin thì chất lượng giảm
đau sau mổ sẽ tốt hơn.
4.2.2. Kết quả ức chế vận động
4.2.2.1.Thời gian khởi phát ức chế vận động.
Từ các bảng 3.11, 3.12, 3.13, 3.14 trong nghiên cứu cho thấy:
- Tại mức M0: nhóm I trung bình là 2,60 ± 0,67 phút, tối đa là 4
phút. Nhóm II trung bình là 2,83 ± 0,95 phút, tối đa là 6 phút.
- Tại mức M I: nhóm I trung bình là 4,30 ± 0,88 phút, tối đa là 6
phút. Nhóm II trung bình là 4,53 ± 0,94 phút.
- Tại mức M II: nhóm I trung bình là 6,07 ± 0,98 phút, tối đa là 8
phút. Nhóm II trung bình là 6,37 ± 0,89 phút, tối đa là 8 phút.
- Tại mức M III: nhóm I trung bình là 7,67± 0,71 phút, tối đa là 9
phút. Nhóm II trung bình là 7,97 ± 0,72 phút, tối đa là 10 phút.
Kết quả trên cho thấy sự khác nhau về thời gian khởi phát ức chế
vận động giữa hai nhóm tại cùng một mức độ gần giống nhau, chỉ chênh
nhau trong vòng 1 phút.
Kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc nếu phối hợp bupivacain với
19
fentanyl là 2,56 ± 0,73 ở mức M0, 6,33 ± 1,77 ở mức M I và 10,0 ± 2,92
ở mức M II.
Nghiên cứu của Duale C. cho thấy độ mềm cơ cho phẫu thuật tốt.
Như vậy khi phối hợp bupivacain tăng tỷ trọng với sufentanil để
gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, cho thấy thời gian khởi phát ức chế vận
động đạt yêu cầu, tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật về mức độ mềm cơ.
4.2.2.2.Thời gian phục hồi vận động.
Là khoảng thời gian từ khi xuất hieenjlieetj vận động hoàn toàn ở
mức M3 đến khi vận động xuất hiện trở lại.
Từ bảng 3.16, 3.17, 3.18, 3.19 ta thấy: Thời gian phục hồi vận
động tới mức M1 và mức M0 giữa hai nhóm, khác nhau không có ý

nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Ở mức Mo là 165,56 ± 18,09 phút ở nhóm I và 156,11 ± 19,21 ở
nhóm II.
Thời gian phục hồi vận động tới mức M1 của nhóm I là: 128,83 ±
20,03 và của nhóm II là: 127,83 ± 20,87 phút.
Thời gian phục hồi vận động tới mức M2 của nhóm I là: 92,83 ±
14,78 và của nhóm II là: 92,17 ± 15,63 phút.
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Hoàng Ngọc, Abouleish E, Milner AR, Uchiyama A.
Như vậy thời gian phục hồi vận động khi phối hợp bupivacain với
sufentanil hay với fentanyl là không khác nhau. Tuy vậy thời gian phục
hồi vận động của nhóm có sufentanil là 156,11 ± 19,21 phút và ngắn
hơn nhóm dùng fentanyl với kết quả là 165,56 ± 18,09 phút, do đó sau
mổ có thể chuyển sớm bệnh nhân về khoa điều trị. Mặt khác khi có sự
vận động sớm thì sẽ tránh được tình trạng bế sản dịch sau mổ lấy thai,
hiện nay các nhà sản khoa sau mổ đẻ đều khuyên bệnh nhân vận động
và ăn sớm khi có thể.
20
4.2.3. Tác dụng giảm đau sau mổ
4.2.3.1.Thời gian giảm đau sau mổ :
Cho đến nay đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về giảm đau sau mổ,
nhưng phương pháp tốt nhất để giảm đau sau mổ lấy thai vẫn còn là một
vấn đề khó khăn, bởi vì sự hài lòng về giảm đau sau mổ sau mổ phải đi
cùng với khả năng vận động của người mẹ để chăm sóc trẻ sơ. Những kỹ
thuật mới để kiểm soát đau sau mổ như là dùng thuốc đường tĩnh mạch
bằng máy PCA(patient-controlled analgesia) hay bằng đường ngoài màng
cứng là PCEA (patient-controlled epidural analgesia), kỹ thuật này đắt tiền
và hạn chế khả năng của người mẹ trong việc sớm được chăm sóc trẻ mới
sinh, bởi vì bị ảnh hưởng bởi tác dụng an thần của opioid và sự phong tỏa
vận động do gây tê vùng. Hơn thế nữa, thuốc qua sữa mẹ gây ảnh hưởng

đến con đối với những bà mẹ cho con bú.
Katsuyki Terajima nghiên cứu gây tê tủy sống trên 22 sản phụ với
liều morphin 200mcg cho kết quả giảm đau sau mổ là 24 ± 0,2 giờ.
Uchiyama A nghiên cứu trên 80 sản phụ với liều morphin 100mcg
hoặc 200 mcg cho kết quả: thời gian giảm đau sau mổ kéo dài trên 24
giờ ở cả hai nhóm, nhưng tác dụng không mong muốn ở nhóm dùng
100mcg morphin thấp hơn nhóm dùng 200 mcg morphin và tác giả kết
luận:"100 mcg có thể là liều tốt nhất cho mổ lấy thai". Tương tự với kết
quả của Palmer CM, Dominique A.
Abouleish E nghiên cứu phối hợp 200 mcg morphin với bupivacain
gây tê tủy sống cho 34 sản phụ mổ lấy thai, kết quả cho thấy thời gian giảm
đau sau mổ trung bình là 27 ± 0,7 giờ, kh«ng thấy có biểu hiện ảnh hưởng
bất lợi trên trẻ sơ sinh sau mổ. Tác giả cho thấy rằng đó là cách hiệu quả và
an toàn để làm vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai.
Thời gian giảm đau sau mổ trong nghiên cứu của Trần Đình Tú
24,31 ± 2,8 giờ(với liều morphin 200 mcg), còn kết quả của Nguyễn
21
Văn Minh là 22,6 ± 3,1 giờ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng morphin liều 100 mcg
cho cả hai nhóm, do đó kết quả giảm đau sau mổ là tương đương nhau.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thời gian giảm đau sau mổ là:
24,80 ± 1,09 giờ đối với nhóm II và 23,23 ± 0,75 đối với nhóm I. Sự khác
biệt giữa nhóm II so với nhóm I là không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05.
Như vậy, với liều 100mcg morphin kết hợp trong gây tê tủy sống
cho mổ lấy thai, cả thời gian giảm đau sau mổ kéo dài trung bình 24
giờ, kết quả này phù hợp với các tác giả khác như: Cade L, Dennis AR,
Ginosar Y. đã ghi nhận. Thời gian giảm đau như vậy giúp đem lại cảm
giác an tâm, dễ chịu và phấn khởi về tinh thần cho sản phụ khi vận động
và chăm sóc trẻ sơ sinh.
KẾT LUẬN

Qua kết qủa nghiên cứu vô cảm cho 120 sản phụ mổ lấy thai, có
gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao – sufentanil
– morphin liều thấp và chia 2 nhóm:
- Nhóm I: bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg với fentanyl 20 mcg và
morphin 100 mcg.
- Nhóm II: bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg với sufentanil 2 mcg
và morphin 100 mcg.
Tôi đã thu được kết quả như sau:
1. Vô cảm trong mổ và sau mổ
- Nhóm nghiên cứu sử dụng sufentanil có thời gian khởi phát
mất cảm giác đau là 1,58 ± 0,56 phút và ngắn hơn nhóm dùng fentanyl
có kết quả là 2,23 ± 0,62 phút. Theo nghiên cứu này, sau gây tê tủy
sống 2 phút là bắt đầu mổ được.
22
- Thời gian vô cảm ở nhóm nghiên cứu dùng sufentanil là 198 ±
20,07 phút và kéo dài hơn nhóm sử dụng fentanyl có kết quả là 175,03
± 23,09 phút . Với thời gian vô cảm như vậy là đủ cho cuộc mổ lấy thai
bình thường.
- Thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm dùng sufentanil là 24,80 ±
1,09 phút và kéo dài hơn so với nhóm dùng fentanyl có kết quả là 23,23
± 0,75 phút, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Vận động và sự mềm cơ trong phẫu thuật: thời gian khởi phát
ức chế vận động của nhóm dùng sufentanil là 2,83±0,95 phút tương
đương với nhóm dùng fentanyl là 2,60 ± 0,67 phút và tổng thời gian ức
chế vận động và giãn cơ của nhóm dùng sufentanil là 156,11 ± 19,21
phút và nhóm dùng fentanyl là 165,56 ± 18,09 phút, sau mổ phục hồi
vận động của nhóm dùng sufentanil nhanh hơn nhóm dùng fentanyl,
thuận lợi cho cuộc mổ và phục hồi sau mổ.
2. Tác dụng không mong muốn
2.1.Trên sản phụ:

- Tỷ lệ tụt huyết áp của nhóm sử dụng sufentanil là 8,33% thấp hơn
nhóm dùng fentanyl là 11,67%, tuy nhiên so sánh giữa 2 nhóm là không có
ý nghĩa thống kê. Vì vậy dùng sufentanil 2mcg trong nghiên cứu này là phù
hợp.
Nhịp tim: Nhóm dùng sufentanil có giảm nhịp tim nhiều hơn so
với nhóm dùng fentanyl.
Hô hấp: kết quả nhịp thở của 2 nhóm nghiên cứu là từ 20 đến
khoảng 24 lần/phút, trong giới hạn bình thường. Kết quả bão hòa oxy
của 2 nhóm đều trên 99%, không có trường hợp nào suy hô hấp.
23