nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu trong sọ ở trẻ lớn không do chấn thương tại khoa thần kinh, bệnh viện nhi trung ương

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CHảY MáU TRONG Sọ ở TRẻ LớN KHÔNG DO CHấN THƯƠNG
TạI KHOA THầN KINH, BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
!"#
$%%&'$%()
*+,'$%()

1
Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa được một tác giả
nào khác công bố.
Nếu có điều gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả
Phạm Mạnh Cường
-.
2
Hoàn thành bản Khóa Luận này , tôi xin bày tỏ lòng kính trọng ,biết ơn
chân thành sâu sắc tới:
Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội
Phòng kế hoạch tổng hợp , phòng lưu trữ hồ sơ, Khoa Thần Kinh Bệnh
viện Nhi Trung Ương.
Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm
PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG người thầy luôn động viên, dìu dắt,giành
nhiều thời gian quý báu trực tiếp hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên
con đường học tập và hoàn thành Khóa Luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, Gia đình và Bạn bè tôi

đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong học tập, phấn đấu và trưởng thành trong
cuộc sống và sự nghiệp.
PHẠM MẠNH CƯỜNG

3
/01222222222222222222
3456789:
1.1. Địnhnghĩavàphânloại…………………………
1.2. Lịchsửnghiêncứuchảymáunãotrẻlớnkhông do
chấnthương…………………………………………………
…
1.2.1. Trênthếgiới…………………………………
1.1.3. Trongnước……………………………………
1.3.Đặc điểmtuầnhoànnão…………………………….
1.3.1. Độngmạchđốtsống………………………………
1.3.2. Độngmạchcảnhtrong………………………………
1.3.3 Tĩnhmạchnão………………………………………
1.4.Bệnhchảymáutrongsọkhông do chấnthương
1.4.1.Nguyênnhân…………………………………………
1.4.2. Sinhlýbệnh………………………………………
1.4.3.Giảiphẫubệnhcủa ổ chảymáu…………………
1.5. Đặcđiểmlâmsàng…………………………………
1.6. Đặcđiểmcậnlâmsàng………………………………….
1.7.Tiếntriểnvàtiênlượng………………………………….
.8 ;.
<=
4
2.1. Đốitượngnghiêncứu…………………………………
2.2. Tiêuchuẩnlựachọnbệnhnhân………………………
2.3.Tiêuchuẩnlọaitrừ………………………………….

2.4.Phươngphápnghiêncứu…………………………………
2.4.1, Thiếtkếnghiêncứ…………………………………
2.4.2.Phươngphápthuthậpsốliệu……………………
2.4.3.Phươngphápphântíchvàxửlýsốliệu2222
.8:-<
=2222222
3.1. Đặcđiểmchung……………………………………….
3.2. Đặcđiểmlâmsàng…………………………………….
3.3. Đăcđiểmcậnlâmsàng………………………………….
3.4. Kếtquảđiềutrị………………………………………
.8222222222
4.1.Đặc điểmlâmsàng…………………………………
4.1.1. Đặcđiểmchung………………………………….
4.1.2.Đặc điểmlâmsàng……………………………….
4.1.3. Đặcđiểmvềcậnlâmsàng……………………
4.2 Kếtquảđiềutrị………………………………………….
222222222222222222
!-
5

/01
Chảy máu trong sọ là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em . Các nghiên cứu
về bệnh này trên thế giới và trong nước cho thấy bệnh có đặc điểm về dịch tễ,
lâm sàng và tổn thương bệnh lý khác nhau theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh, nguyên
nhân chảy máu trong sọ liên quan nhiều đến chấn thương sản khoa, ngạt sơ
sinh, thể tạng sơ sinh non tháng; ở trẻ nhỏ (trẻ bú mẹ) liên quan đến các các
rối loạn đông máu do giảm tỷ lệ prothrombin; ở trẻ lớn (2-15) tuổi chủ yếu
do dị dạng mạch não [9].
Chảy máu trong sọ ở trẻ lớn không do chấn thương theo thong báo trên
thế giới chiếm tỷ lệ khoảng 2,52 trẻ / 100.000 trẻ dưới 15 tuổi. Nguyên nhân

của nhóm bệnh tuổi này phần lớn là do vỡ các dị dạng động – tĩnh mạch, u
mạch tĩnh mạch, u mạch xoang hang, giãn mao mạch và vỡ phình mạch.
Trong đó, nguyên nhân do dị dạng thông động – tĩnh mạch và phình mạch
hay gặp nhất. Bệnh phần lớn có tính chất bẩm sinh do rối loạn phát triển mạch
máu trong thời kỳ phôi thai. Các tổn thương dị dạng mạch máu não biểu hiện
bệnh hoặc gây biến chứng chảy máu trong sọ chiếm khoảng 10% trong mười
năm đầu tiên, 45% trong mười năm thứ 2 và 45% trong mười năm tiếp theo
của cuộc đời , [17].
Chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu não là một bệnh nguy kịch vì
tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề . Nếu không được điều
trị triệt để căn nguyên thì nguy cơ chảy máu tái phát rất cao, ở những lần sau
tỷ lệ tử vong và di chứng còn cao hơn nhiều so với lần đầu [14].
6
Tỷ lệ tử vong của chảy máu trong sọ ở trẻ lớn là 20% - 30% trong ngày
đầu, các trường hợp tử vong sẽ giảm dần theo thời gian kể từ lúc chảy máu
Nếu bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong cũng
như những di chứng thần kinh nặng nề đó sẽ giảm đi đáng kể [15]
Chảy máu trong sọ do vỡ phình mạch máu não có tỷ lệ tái phát ước tính
khoảng 20 – 50% trong vòng hai tuần đầu, tỷ lệ tử vong 50%; do vỡ thông
động– tĩnh mạch có tỷ lệ tái phát thấp hơn, gần bằng 6% trong năm đầu.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, nhất là
việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính sọ não (CCLVT) và chụp
động mạch não theo phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền hay chụp mạch
cộng hưởng từ, vấn đề xác định chẩn đoán và tìm hiểu nguyên nhân đã trở
nên thuận lợi và mở ra nhiều bước tiến cho phẫu thuật và các điều trị triệt để.
Các nghiên cứu về chảy máu não do dị dạng mạch máu não đã được công
bố nhiều ở Việt Nam nhưng chủ yếu tiến hành ở người lớn, còn những nghiên
cứu về lâm sàng và cận lâm sàng của chảy máu trong sọ ở trẻ lớn do dị dạng
mạch máu não chưa có nhiều vì vậy đề tài này nghiên cứu nhằm mục tiêu:
(>?@A,BCDECF*67@3GHCIJ6KLM3N67OL@3P6Q34567RQSTDU6

$>?@A,BC@V6DECF*67@3GHCIJ6KLM3N67OL@3P6Q34567RQST
DU6
7
34567(
9:
(>(>W63673XYZ*[3E6DL\,](^8
W63673XY: Chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em là tình trạng máu chảy
ra khỏi lòng mạch, tụ lại trong sọ và không do chấn thương. Tùy theo vị trí
của máu chaỷ trong sọ được phân thành các thể khác nhau: Chảy máu ngoài
màng cứng, chảy máu dưới màng cứng, chảy máu khoang dưới nhện, chảy
máu trong não thất và chảy máu trong nhu mô não.
3E6DL\,:
-Chảy máu ngoài màng cứng: Máu đọng lại ở giữa xương và màng cứng.
Thường gặp do chấn thương sọ, tổn thương một tĩnh mạch hoặc động mạch
màng não giữa.
-Chảy máu dưới màng cứng : Máu đọng giữa màng cứng và lá thành của
màng nhện.
-Chảy máu khoang dưới nhện: Máu ở khoang dưới nhện (giữa hai lá của
màng nhện), thường thấy máu thoát qua được màng não, chảy vào nhu mô
não gây chảy máu não-màng não, thể này thường gặp ở trẻ bú mẹ .
-Chảy máu trong nhu mô não: Máu tụ ở nhu mô não.thể này thường gặp
ở trẻ lớn,do vỡ dị dạng mạch não.
-Chảy máu trong não thất: Máu chảy từ đám rối mạch mạc trong màng
não thất và tụ lại ở não thất,gọi là chảy máu não thất tiên phát. Nếu máu tụ ở
nhu mô thoát vào não thất,gọi là chảy máu não thất thứ phát. Máu chảy ở não
thất hòa vào dịch não-tủy,cùng theo sự lưu thông của dịch não- tủy vào
khoang dưới nhện,khi đó gọi là máu chảy dưới nhện thứ phát. Cho dù là tiên
phát hay thứ phát chúng đều có quá trình sinh bệnh học giống nhau và rất
8
nặng nề là hậu quả của co thắt mạch máu do các chất trung gian hóa học tiết

ra từ sự phân hủy máu tụ.
Trong thực tế ở bệnh nhi thường chảy máu đồng thời ở nhiều vị trí,như ở
màng não và ở não,vì vậy thật ngữ chảy máu não-màng não được sử dụng cho
đối tượng có đặc điểm chảy máu này.
Đối với trẻ lớn,xuất huyết não thường gặp từ trẻ 10 tuổi.
(>$>4_@F`673,a6@bJ@3GHCIJ6KLRQSTDU6M3N67OL@3P6Q34567>
1.2.1.Trên thế giới:
Chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu não đã được đề cập từ rất lâu.
Năm 1775, Giovani Morgagni chỉ ra rằng chảy máu trong sọ có thể là
hậu quả của vỡ phình mạch não.
Năm 1893, William Gowers tình cờ phát hiện chảy máu trong sọ trong
khi nghiên cứu bệnh dị dạng mạch máu não và ông đã công bố một bản ghi
chép đầy đủ những biểu hiện lâm sàng cảu chảy máu não – màng não do vỡ
phình mạch não.
Năm 1895, Steidheil chẩn đoán lâm sàng chính xác trường hợp đầu tiên
chảy máu não do thong động – tĩnh mạch não.
Năm 1927, E gas Moniz đã phát minh ra phương pháp chụp mạch não và
sau đó 6 năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim
chụp mạch
Năm 1953, Seldinger với phương pháp chụp mạch não qua ống thông
catete cho phép chụp bốn mạch não dễ dàng [19].
Năm 1971, Hounsfield và Ambrose (Anh) phát minh ra chiếc máy chụp
cắt lớp sọ não đầu tiên. Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho phép xác định kích
thước, vị trí ổ chảy máu, ngoài ra đôi khi còn có thể thấy được hình ảnh dị
dạng mạch não [10].
9
Đến năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch có một tiến bộ mới đó là chụp
mạch xóa nền, phương pháp này cho phép nhìn rõ các cấu trúc mạch với
lượng cản quang rất ít.
Gần đây chụp mạch cộng hưởng từ là phương pháp không gây chấn

thương đã được áp dụng để chẩn đoán dị dạng mạch máu não.
1.2.2. Trong nước:
Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã nghiên cứu trẻ lớn tuổi
bị chảy máu não và phát hiện ra u mạch (dị dạng động tĩnh mạch). Chảy máu
não là một triệu chứng biến chứng của u mạch,chỉ khi chảy máu não thì u
mạch mới được phát hiện.
Năm 1992,Phạm thị hiền nghiên cứu về chảy máu dưới nhện qua kết quả
chụp mạch và chụp cắt lớp vi tính sọ não cho biết nguyên nhân chính gây
chảy máu dưới nhện là vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch
não,thường gặp ở lứa tuổi 20-40 tuổi,ở trẻ em dưới 16 tuổi gặp 15 trường
hợp,chiếm tỷ lệ 24,5% trong số 61 trường hợp nghiên cứu [7].
Năm 1996, Ninh Thị Ứng thông báo vị trí chảy máu của 40 trường hợp
trẻ lớn bị chảy máu trong sọ[11] và Hoàng Đức Kiệt [10] công bố 53 trẻ em
từ 8-15 tuổi bị chảy máu trong sọ do bệnh lý mạch máu não trong số 649
trường hợp chảy máu trong sọ, chiếm tỷ lệ 8,2%
Cũng năm 1996, Lê Văn Thính,Lê Đức Hinh,Nguyễn Chương qua
nghiên cứu 65 trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa thần kinh Bệnh viện
Bạch mai nhận thấy chảy máu dưới nhện là bệnh thường gặp ở người trẻ mà
nguyên nhân hàng đầu là vỡ phình mạch não
Năm 1998, Võ Văn Nho và cộng sự nhận xét túi phình động mạch trong
sọ là 1 nguy cơ gây chảy máu trong sọ dẫn đến tử vong cao
Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng mạch
máu não, trong số 30 trường hợp dị dạng mạch máu não gây chảy máu trong
10
sọ thấy có 9 trẻ em từ 8 đến 15tuổi,như vậy tỷ lệ trẻ lớn mắc bệnh chảy máu
trong sọ do vỡ di dạng mạch máu não trong nghiên cứu của tác giả là 30%.
Năm 2002, Nguyễn Thị Thanh Hương nghiên cứu 68 trường hợp chảy
máu trong sọ ở trẻ lớn thấy có 58 trường hợp có dị dạng mạch máu não chiếm
tỷ lệ 85,3%.[3]
(>)>?@A,BCQJc63L*66KL>

Bộ não được cung cấp máu bởi hai động mạch: Động mạch đốt sống và
động mạch cảnh trong.
1.3.1.Đng mch đt sng.
Hai động mạch đốt sống khi đi qua lƒ chẩm vào hộp sọ,tụm lại một thân
thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền nằm ở rãnh giữa của cầu não.
Động mạch đốt sống và thân nền tách ra các nhánh bên chạy vào tiểu và cầu
não.Cuối cùng,động mạch thân nền tách ra làm hai động mạch não sau.Hành
tủy cầu não,tiểu não do động mạch thân nền tưới máu.
1.3.2.Đng mch cnh trong.
Sau khi tách ra một nhánh bên động mạch mắt,chạy tới mỏm yên, phân
nhánh ra 4 nhánh cùng:
- Động mạch não trước.
- Động mạch não giữa.
- Động mạch thông sau.
- Động mạch mạch mạc trước.
• Động mạch não trước sau khi tách ở động mạch cảnh trong chạy ra trước và
vào trong,ở phía trên dây thần kinh thị giác để đến mặt trong bán cầu đại não.
Ở đó,động mạch đại não trước vòng quanh phần gối của thể trai,rồi tách ra ba
nhánh (trước,giữa,sau)để cung cấp máu cho mặt trong bán cầu(từ đầu trước
cho tới khe th„ng góc trong)cho nửa trong của mặt dưới thùy trán và ở mặt
ngoài cho hồi trán nhất,nhì và phần tư hồi trán lên.
• Động mạch não giữa hay động mạch sylvius chạy vào thung lũng sylvius,bó ở
thùy đảo,rồi phân chia ở mặt ngoài bán cầu ra hai nhánh động mạch
11
chính.Động mạch quanh Rolando gồm nhiều nhánh cho vùng thái
dương,động mạch wernicke cho vùng đỉnh chẩm thái dương.Tóm lại,vùng do
động mạch não giữa chi phối là hồi trán 3,hồi trán lên,mặt dưới thùy trán,nửa
ngoài mặt ngoài của thùy đỉnh thái dương và nửa trước thùy chẩm.Động mạch
b†o vân tách từ động mạch não giữa hay chảy máu gọi là động mạch chảy
máu đại não.

• Động mạch não sau chi phối mặt dưới của thùy thái dương và thùy chẩm.
• Động mạch ở vỏ não tiếp nối nhiều hơn khu vực động mạch cung cấp cho đồi
thị và nhân xám trung ương.
• Đa giác Willis: Tạo nên do sự tiếp nối các nhánh cùng của thân nền và động
mạch cảnh trong.Đa giác Willis quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền
não.Sự nối tiếp các động mạch với nhau làm cho tuần hoàn được tái lập dễ
dàng khi một trong các nhánh bị tắc.Tuy vậy,khi thắt động mạch cảnh
trong,thường xảy ra thiếu máu ở não và có thể gây tử vong.
1.3.3.Tnh mch no:
Thường không dập theo đúng như các động mạch: Chạy vào các xoang
tĩnh mạch sọ.
Các xoang tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính: Xoang hang ở nền sọ và hợp
lưu ở vòm sọ.Có nhiều đường phụ và cả một hệ thống nối,nối giữa các xoang
ở vòm và các xoang ở nền sọ,giữa xoang trong sọ với tĩnh mạch ngoài so
̣.Ngoài ra lại có các tĩnh mạch liên lạc .Sở dĩ có nhiều đường phụ(đường
chuyển dòng)như vậy là để máu trong sọ được đưa dễ dàng về tim và để đối
phó với sự tăng áp lực bất thường quá mạnh ở trong sọ.
12
(>d>e63@3GHCIJQSL67FfM3N67OL@3P6Q345678
1.4.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân của CMTS không do chấn thương ở trẻ 2- 15 tuổi chủ yếu
là do những dị dạng của hệ thống mạch não. Có hai loại dị dạng hay gặp là u
mạch và phình động mạch. Theo Mc Cormick và Rusell, Rubinstein u mạch
gồm bốn loại : Thông động – tĩnh mạch; U mạch xoang hang; U mạch tĩnh
mạch và u mao mạch. Trong các nguyên nhân kể trên, nguyên nhân thường
gặp nhất gây chảy máu trong sọ tự phát là do vỡ dị dạng thông động – tĩnh
mạch(chiếm tỷ lệ 40-45%); vỡ phình động mạch (chiếm tỷ lệ 25-30%) còn lại
là chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã làm tất cả các thăm khám cần thiết và được
xếp vào nhóm chảy máu trong sọ vô căn.
1.4.2. Sinh lý bệnh

 3GHCIJQSL67FfOLZg[3h63A+67C\@36KL.
 Vị trí phình đng mch no:
Túi phình động mạch não thường nằm ở các chƒ phân nhánh của các
động mạch lớn vùng đa giác Willis, khi vỡ thì chảy máu vào khoang dưới
nhện. Theo Locksley gần 90% phình động mạch nằm trên hệ động mạch
cảnh, 5% thuộc hệ sống nền. Phình động mạch não nhiều nhất ở động mạch
cảnh trong rồi đến động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch
thân nền, động mạch đốt sống, động mạch não sau. Trong số bệnh nhân có
phình động mạch não, 10-15% có nhiều động mạch, trong đó 10-20% có
phình động mạch hai bên, 6% các trường hợp có túi phình động mạch k†m
theo dị dạng:
- Thận nhiều nang
- Eo động mạch chủ
- Các túi phình dộng – tĩnh mạch
Độ lớn và hình thái của túi phình có thể rất khác nhau. Năm 1985 Bryce
Weir đưa ra cách phân loại phình mạch não như sau:
 Hình thái học: Có ba loại là hình túi, hình thoi và phình tách động mạch.
13
 Kích thước :
Dưới 3mm: Vi phình mạch.
Từ 3- 6mm: Phình mạch nhỏ.
Từ 7- 10 mm: Phình mạch trung bình.
Từ 11- 25 mm: Phình mạch lớn.
Trên 25mm: phình mạch khổng lồ.
Ở trẻ em phần lớn là dạng hình túi, kích thước trung bình và lớn; ít khi có
dạng nấm nhỏ giống như người lớn; loại nhiều túi phình rất hiếm gặp ở trẻ em.
 Biến chứng thứ phát sau vỡ túi phình:
LQ3iQC\@36KL8
- Co thắt mạch là khi long mạch hẹp ít nhất 50% trên phim chụp động mạch
não.

- Tỷ lệ co thắt mạch sau chảy máu động mạch não khoảng 30% hay xảy ra
ngày thứ 4 đến thứ 10 sau tai biến, tồn tại gần tới ngày thứ 40.
- Co thắt mạch máu não sau chảy máu động mạch não dẫn đến thiếu máu não
cục bộ, phù não góp phần tăng tỷ lệ tử vong và di chứng. Do đó co thắt mạch
máu não là yếu tố tiên lượng của bệnh.
I,[3IQ@3GHCIJ8
- Sau khi vỡ máu phun ra ngoài và túi phình được bịt lại ngay do:
• Xẹp đột ngột của túi
• Áp lực phản lại của tổ chức não bên cạnh
• Cục máu đông được hình thành hàn gắn lại vết rách.
- Sau khi túi phình được bịt lại thì có sự tan sợi huyết của cục máu đông (tối đa
vào ngày thứ 10) làm chƒ hàn gắn yếu đi tạo điều kiện chƒ vỡ tái phát.
- Trước đây (Lockley H.B 1960 ) cho rằng tái phát thường xảy ra cuối tuần thứ
hai. Gần đây thấy tỷ lệ tái phát ngày đầu là 4%, ngày thứ hai 1,5% và cứ tiếp
tục như vậy đến hết tuần thứ hai.
- Tiên lượng:
• Tái phát chảy máu lần thứ hai trong năm: tử vong 60%.
• Qua mội năm tái phát ít đi và tỷ lệ tử vong cộng thêm 2%.
• Tiếng thổi tâm thu trên động mạch cảnh ở cổ hoặc trên mỏm chũm hoặc nhãn
cầu ở người trẻ tuổi: bệnh nhân nghe thấy tiếng ù ù ở trong đầu (do các mạch
14
của túi giãn lẫn hẹp làm xuất hiện tiếng thổi). Tiếng thổi là dấu hiệu chắc
chắn của phình động mạch.
• Tăng huyết áp tâm thu: máu bị hút nhiều thành các túi phình lớn gây thiếu
máu vùng não ngoài túi, buộc tim phải bù tang sức bóp và dẫn đến tăng huyết
áp tâm thu.
• Đôi khi có dị dạng ở da, mắt họng hầu kết hợp.
• Khám đáy mắt đôi khi phát hiện dị dạng mạch máu võng mạc.
 3GHCIJQSL67FfOLZgOWO\67Q3N67A+67jQX63C\@3
 Vị trí:

Dị dạng thông động – tĩnh mạch có thể xảy ra ở tất cả các phần của não
nhưng phổ biến hơn thường thấy ở phần vùng trung tâm của bán cầu não và
được nuôi bởi động mạch não giữa, não trước và đôi khi động mạch não sau. Tỷ
lệ vịt rí nằm ở nửa sau bán cầu não nhiều hơn ở nửa trước. Thông động – tĩnh
mạch thường có hình nêm (Hình chữ V) trải dài từ vỏ não tới sát thành não thất.
Kích thước có khi rất nhỏ, đường kính từ vài milimet đến hàng chục centimet.
 Kích thước:
Martin và cộng sự chia kích thước ổ dị dạng làm 3 loại:
Thông động – tĩnh mạch nhỏ, đường kính ở dị dạng dưới 3cm.
Thông động – tĩnh mạch trung bình, đường kính ổ dị dạng từ 3cm đến 6cm.
Thông động – tĩnh mạch lớn, đường kính ổ dị dạng trên 6cm.
 Nguồn gc:
Thông động – tĩnh mạch là một túi mạch bao gồm động mạch và tĩnh
mạch sắp xếp hƒn độn khó phân biệt, trong đó máu động mạch chảy th„ng
vào tĩnh mạch không qua giai đoạn mao mạch, đôi khi đó chỉ là một lƒ dò
động – tĩnh mạch.
Về mặt bào thai học: Túi phình động – tĩnh mạch là do sự ngừng tiến
triển của những mao mạch bào thai, lưới mao mạch này sẽ hình thành các
mạch của túi phình và lớn dần lên, vì thế thường thấy các túi phình ở những
vị trí giầu mao mạch của não (ở vỏ não chất xám và vùng nhân xám đáy não).
15
Có một động mạch giãn to (động mạch nuôi) đi đến chƒ tổn thương chính rồi
biến đi dưới vỏ não, lẫn lộn vào lưới mạch có thành rất mỏng. Lưới mạch này
nối trực tiếp với tĩnh mạch dẫn lưu. Ở giai đoạn muộn, lưới mạch dẫn lưu này
thường hợp thành các búi to và dẫn máu động mạch ra ngoài.
Về mặt giải phẫu bệnh: túi phình động – tĩnh mạch gồm các túi mạch
không đều, tạo nên các sợi collagen, tổ chức cơ và những mảnh vụn của lớp
chun được sắp xếp lại. Viêm tắc nội mô nằm trên lớp nội mô của mạch, tăng
sinh tổ chức thần kinh đệm.
Phình động – tĩnh mạch được chia làm hai loại:

• Phình động – tĩnh mạch mắc nối vào thân động mạch nuôi, thường có kích
thước nhỏ và vừa.
• Phình động – tĩnh mạch mắc nối vào nhiều động mạch nuôi (phình mạch rối:
cirsoid aneurysm), thường có kích thước to.
 Tai biến chy máu khi vỡ túi phình đng – tnh mch:
• Tuy là bệnh bẩm sinh nhưng tai biến chảy máu thường xảy ra ở lứa tuổi 10-
30, rất hiếm gặp ở tuổi 50.
• Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, có tính chất gia đình.
• Chảy máu xảy ra đột ngột với hai thể chính:
- Kiểu chảy máu thùy: 50% có phình động – tĩnh mạch và thường có k†m máu
tụ.
- Kiểu chảy máu dưới màng nhện nhưng máu thường không động ở bể đáy não
nên ít gặp hiện tượng co thắt. Ở đây máu chảy từ tĩnh mạch ra và tự ngừng
nên bệnh cảnh ít dữ dội và tiên lượng tốt hơn chảy máu thùy. Tuy nhiên cũng
có thể gây máu tụ ch†n ép não và gây tử vong.
 3GHCIJQSL67FfOLZgJC\@3QX63C\@3.
U mạch tĩnh mạch là một loại dị dạng phổ biến nhất trong sọ mà không
gây triệu chứng. Mặc dù biểu hiện lâm sàng không khác gì so với dị dạng
không động – tĩnh mạch nhưng những tổn thương này có sinh lý bệnh học rất
khác biệt. Các tĩnh mạch bất thường có chứa lớp chun và lớp cơ trơn giản rõ
rệt. Tổn thương có xu hướng nhỏ hơn so với thông động – tĩnh mạch. Dị dạng
16
này ít có nguy cơ chảy máu và ít có triệu chứng lâm sàng nên có thể được
điều trị bảo tồn khi tình cờ được phát hiện.
 C\@3kLY673Y67.
Dị dạng này thường không có dấu hiệu lâm sàng, thường được phát hiện
tình cờ khi chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ, còn dị dạng này
không phát hiện được qua chụp mạch mã hóa xóa nền. Không giống các dị
dạng mạch khác, u mạch này thường có tính chất gia đình rõ rệt, di truyền
trội, nhiễm sắc thể thường. Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ ở các gia

đình có bệnh này người ta thấy 100% các thành viên trong gia hệ đều có dị
dạng này. U mạch hang chiếm tỷ lệ 12% các chảy máu trong sọ nguyên phát.
 C\@3CYLC\@3l7,K6CYLC\@3).
Tổn thương này chiếm tỷ lệ ít hơn rất nhiều so với dị dạng động – tĩnh
mạch. Thường có vị trí ở hố sau, đặc biệt ở cầu não; đôi khi ở tiểu não. Tổn
thương này cũng có thể tìm thấy ở màng nội tủy. Do có vị trí rất nguy hiểm ở
thân não nên nó gây ra chẩy máu rất nặng nề tại vùng này.
1.4.3. Gii phẫu bệnh của ổ chy máu no:
• Phá hủy mô não chƒ chảy máu. Khối máu chƒ tụ đẩy tổ chức não ra xung
quanh và nếu lớn sẽ gây tăng áp lực trong sọ.
• Xung quanh chƒ bị chảy máu, chất não bị ch†n ép có thể gây phù não, gây
tăng áp lực trong sọ (nguy cơ gây lọt não) là nguyên nhân chính làm bệnh
nặng lên trong giai đoạn đầu.
• Máu có thể chảy ra ngoài não (chảy máu mão – màng não) hay vào trong não
thất dẫn đến tràn máu não thất.
• Khi chảy máu ít có thể thu lại thành ổ máu tụ trong não .
• Khối lượng ổ máu tụ khác nhau tùy thuộc vị trí động mạch bị vỡ : vùng bao
trong có thể bằng quả cam nhỏ, vùng vỏ não có thể bằng hạt đƒ.
• Thiếu máu cục bộ của tổ chức lân cận.
• Chảy máu não có thể k†m theo chảy máu đường tiêu hóa và chảy máu ở cơ
quan khác.
17
(>m>?@A,BCDECF*67
ECF*67@nY@3GHCIJ6KL
Khởi đầu đột ngột,trẻ đau đầu dữ dội,tiến đến bán mê và hôn mê.
- Có trẻ ngã rồi đi vào hôn mê ngay,đó là do chảy máu ồ ạt não thất hoặc ổ máu
tụ sọ não.
- Hoặc đau đầu,đau khắp đầu,đau không chịu nổi,nôn,co giật toàn thân.Các
ngày tiếp theo đau đầu liên tục,lơ mơ ngủ gà.Rối loạn thần kinh thực vật:
sốt,tăng nhịp thở,ứ đọng đờm dãi,lạnh đầu chi.

- Thăm khám: Cổ cứng,xuất huyết quanh võng mạc,đó là dấu hiệu của xuất
huyết dưới nhện.
- Liệt đơn thuần dây 3 và đau đầu là biểu hiện của vỡ túi phồng khúc tận của
cảnh trong (khúc trên mỏm yên,chƒ chia đôi động mạch não trước,động mạch
não giữa hoặc nơi phát sinh động mạch thông nhau)
- Liệt nửa người,phản xạ Babinski dương tính do vỡ phình động mạch não
giữa,xuất huyết bán cầu não vùng đồi thị.Xuất huyết tiểu não chóng mặt dữ
dội,rối loạn thăng bằng nhức đầu sau gáy,nôn, cổ cứng.
(>o>?@A,BC@V6DECF*67
- Ch=p no c>t lớp vi tính
Năm 1971 Hounsfield và Ambrose đã phát minh ra chiếc máy CCLVT
sọ não đầu tiên. Hình ảnh trên phim chụp cho phép xác định vị trí,mức độ của
chảy máu trong sọ và ảnh hưởng của khối máu tụ trong sọ đối với các tổ chức
não. Hình ảnh của chảy máu trong sọ trên phim CCLVT sọ naoxcos thể là
hình ảnh của chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện.
Chẩn đoán xác định chảy máu não dựa vào hình ảnh :
• Tăng tỷ trọng có đậm độ Hounsfield từ 60- 90 đơn vị.
• Tiến triển theo chiều hướng mất dần từ chu vi vào trung tâm.
• Để lại một sẹo dưới dạng giảm tỷ trọng,đôi khi có giãn não thất bên đối diện
và /hoặc bệnh lƒ não.
• Dấu hiệu choán chƒ thường trầm trọng khi chụp CLVT sọ não sớm
• Xác định chẩn đoán nếu có hiện diện máu trong khoang dưới nhện
Có thể biết vị trí túi phồng.
18
Dấu hiệu gián tiếp của túi phồng: Máu ở thung lũng Sylvius(túi phồng động
mạch não giữa),máu ở khe liên bán cầu(túi phồng động mạch thông trước)
Trên phim chụp có thấy xuất huyết vào nhu mô não,xuất huyết vào não
thất và xuất huyết dưới nhện.Dấu hiệu gợi ý khi thấy vùng giảm tỷ trọng do
ngấm thuốc mạnh,có thể thấy hình ảnh mạch máu bất thường,kích thước lớn
chảy ngoằn ngh†o.

- Hình nh điển hình trên MRI:
Là phương pháp thăm dò giải phẫu – chức năng não bằng các hình ảnh
chất lượng cao.Kỹ thuật này dựa vào các đặc tính từ của vật chất
Hình ảnh chảy máu não là hình ảnh tăng tín hiệu thì T1. Hình ảnh nhồi
máu não là hình ảnh giảm tín hiệu thì T1,tăng tín hiệu thì T2.
- Ch=p đng mch no:
Mặc dù CCLVT sọ não, chụp CHT có giá trị nhất định trong việc chẩn
đoán dị dạng mạch máu não,chụp mạch máu não đặc biệt là chụp qua ống
thông catete vẫn là xét nghiêm hàng đầu để chẩn đoán xác định và chuẩn bị
phẫu thuật cho các trường hợp bị dị dạng mạch. Vai trò chụp mạch là xác
định xem bệnh nhân có bị dị dạng mạch không, Loại dị dạng,tính chất của dị
dạng: số lượng,vị trí,kích thước…và các biến chứng kềm theo[10],
Manelfe và CS Đã tìm ra một tiến bộ mới trong lĩnh vực chụp mạch
não, là phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền(DSA).Đây là kỹ thuật điện
quang có gắn máy điện toán. Thuốc cản quang thường dung tiêm tĩnh mạch.
Để xác định chảy máu trong sọ do vỡ túi phình,người ta dựa vào các tiêu
chuẩn sau:
- Thuốc cản quang tràn ra ngoài long mạch.
- Máu tụ khu trú ở nhu mô hoặc bể đáy quanh túi phình.
- Phình mạch não có kích thước lớn xu hướng vỡ nhiều hơn.
- Chảy máu dưới nhện khu trú hoặc co thắt mạch khu trú.
Một số trường hợp không phát hiện thấy túi phình do kích thước túi
nhỏ,co thắt mạch,huyết khối gây bít tắc miệng túi hoặc khối máu tụ che lấp
phình mạch não.Đa số các tác giả khuyên chụp lai sau ba đến sáu tháng.[10]
Để nhận định đầy đủ về tổn thương, cần chụp cả hệ cảnh và hệ sống nề
với các tư thế th„ng,nghiêng,chếch.[8]
19
Đối với chảy máu trong sọ do vỡ thông động-tĩnh mạch,chụp mạch xác định:
- Khối dị dạng: vị trí giải phẫu,kích thước
- Các cuống mạch cấp máu cho khối dị dạng

Phân loại của Spetzler-Martin dựa trên kết quả chụp mạch não
≫ kích thước:
Dưới 3cm thông động tĩnh mạch nhỏ
Từ 3 đến 6 cm thông động tĩnh mạch trung bình
Trên 6 cm thông động tĩnh mạch lớn
- Dịch no tủy:
Năm 1891, Quicke lần đầu tiên mô tả sự xuất hiện cảu máu trong khoang
dưới nhện do vỡ phình mạch não gây chảy máu não.Từ đó đến nay chọc dò
DNT có máu để không đông vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn có chảy
máu trong sọ. Tuy nhiên trong chảy máu não,một số trường hợp dịch não tủy
trong,không màu,chỉ có hồng cầu qua soi kính hiển vi hoặc không có hồng
cầu do khối máu tụ đã được bao bọc trong nhu mô não,không thông với
đường lưu thông dịch não thủy. Ngày nay với sự ra đời của máy CLVT sọ não
với những tính ưu việt của nó,đa số tác giả cho rằng chỉ nên chọc dò DNT khi
không có máy CLVT hoặc nghi ngờ có chảy máu dưới nhện mà CLVT lại
bình thường,hoặc khi bệnh cảnh không điển hình,cần phân biệt với bệnh lý
viêm não,màng não.
- Các xFt nghiệm bổ sung
Điện giải đồ,ure,creatinin.
Công thức máu,máu chảy,máu đông,tỷ lệ prothrombin.
(>&>,p6QS,B6Z*Q,a6D4_67qe63](^
Bệnh diễn biến thường nặng tùy theo nguyên nhân,vị trí,mức độ chảy
máu và khả năng điều trị.Tỷ lệ tử vong 20-37%. Các yếu tố tiên lượng xấu là
hôn mê ngay từ đầu.Nếu bệnh diễn biến nặng lên phải tìm các biến chứng:
xuất huyết tái phát,não úng thủy,co thắt mạch và thiếu máu cục bộ,phù
não,giảm natri máu.
20
Tiến triển có thể lành tính không di chứng,thường có các di chứng như
động kinh,liệt nửa người,nhức đầu.
34567$

 ;.<=
$>(>r,Q4_67673,a6@bJ>
Gồm 31 bệnh nhi từ 2 tuổi đến 15 tuổi được chẩn đoán chảy máu não điều
trị tai khoa thần kinh bệnh viện nhi trung ương từ năm 2010 đến năm 2012
$>$>,aJ@3Js6DtY@3f6qe6363E68
Tiêu chuẩn lâm sàng:
Đột ngột xuất hiện các triệu chứng sau:
- Đột quỵ với tam chứng khởi đầu:
+ Nhức đầu
+ Nôn
+ Rối loạn ý thức
- Có các biểu hiện ở màng não não:
• Có triệu chứng thần kinh khu trú: Liệt nửa người, động kinh,liệt thần kinh
sọ…
• Hội chứng màng não với : gáy cứng,đau đầu, nôn,vật vã kích thích…
• Có hội chứng tang áp lực nôi sọ
Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
- Bệnh nhi cần có tiêu chuẩn bắt buộc sau:
• Chụp CLVT sọ não hoặc chụp CHT có hình ảnh khối máu tụ trong sọ như:
Trong nhu mô não,trong não thất hoặc trong các bể não (trong khoang dưới
nhện).
• Trường hợp CCLVT son não không thấy máu trong sọ, bệnh nhi cần có tiêu
chuẩn chọc ống sống thắt lưng: Dịch não – tủy có máu để không đông hoặc
dịch não tủy màu vàng nâu.
21
• Tất cả các bệnh nhi đều được chụp mạch theo phương pháp chụp mạch mã
hóa xóa nền.
- Ngoài ra tất cả các bệnh nhi được làm các xét nghiêm cơ bản (công thức
máu,thời gian máu chảy,máu đông, tỷ lệ prothrombin,dịch não tủy…
$>),aJ@3Js6DL\,QSu

Chảy máu não do chấn thương, các bệnh lý nội khoa gây chảy máu, các
bệnh về máu.
$>d>34567[3I[673,a6@bJ
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu,mô tả
2.4.2. Phương pháp thu thập s liệu
- Thông tin thu thập được dựa trên hồ sơ bệnh án,và hỏi lại gia đình.
- Các dữ liệu thu thập theo một mẫu thống nhất (xem phần “ bệnh án
nghiên cứu”)
Các thông tin cần thu thập : Gồm các thông tin chung, bệnh cảnh lâm
sàng,cận lâm sang, kết quả điều trị
22
Bng 2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu c= thể
ST
T
Nhóm biến Tên biến Định nghĩa
1 Thông tin chung Tuổi Năm
Giới Nam/nữ
2 Tiền sử Sản khoa Cách thức đẻ
Bản thân Bệnh tật đã mắc
3 Triệu chứng lâm sàng Thời gian vào viện Ngày
Triệu chứng khởi đầu Sốt,đau đầu,nôn,liệt
Triệu chứng khám vào viện Ý thức, rối loạn vận động
4 Công thức máu Thiếu máu Số lượng Hb
5 CT,MRI thường quy Máu tụ trong nhu mô Vị trí: thái dương,bán
cầu,bao trong,bao ngoài,hố
sau
Kích thước(ml)
І đẩy đường giữa,phù não
Tràn máu não thất Vị trí:não thất:1,2,3,4

6 Chụp mạch
não,MSCT
Loại dị dạng AVM
Vị trí Thùy não, cạnh não thất
Kích thước mm
7 Chọc dịch não tủy Sinh hóa
Tế bào
8 Kết quả điều trị Khỏi Người
Tử vong Người
2.4.3 Phương pháp phân tích và xử lý s liệu
- Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê: lập bảng, tính trung
bình,độ lệch chuẩn,tỷ lệ phần trăm
23
34567)
:-<=
Trong thời gian từ 1/2010 đến 12/2013 có 31 bệnh nhân chảy máu não ở
trẻ lớn không do chấn thương vào điều trị tại Khoa Thần Kinh Bệnh Viện Nhi
Trung Ương. Chúng tôi thấy:
)>(>?@A,BC@3J67>
Bng 3.1: Phân b bệnh nhân theo Tuổi - Giới.
,U,
Jv,
YC w v67Fr
6 x 6 x 6 x
Từ 2 đến 3 tuổi 1 5,26 3 25 4 12,9
Từ 4 đến 6 tuổi 3 15,79 0 0 3 9,7
Trên 6 đến 15 tuổi 15 78,95 9 75 24 77,4
v67Fr 19 100 12 100 31 100
Nhận xét:
- Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ. Nam

chiếm tỷ lệ 61%, Nữ chiếm tỷ lệ 39%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,58.
- Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp hơn ở lứa tuổi từ 6 đến 15 tuổi.
- Tuổi mắc bệnh trung bình là 9,7 ± 4 tuổi thấp nhất là 2 tuổi và tuổi cao nhất
là 15 tuổi.
Bng3. 2 : Phân b theo thời gian m>c bệnh trong năm.
yYQSL676zClQ3I67{ "rqe6363E6 |Delx{
24
Xuân (1-3) 6 19,4
Hạ (4-6) 9 29
Thu (7-9) 9 29
Đông (10-12) 7 22,6
Tổng 31 100
Nhận xét:
- Sự phân bố trẻ mắc bệnh gặp cả ở bốn mùa, nhưng tỷ lệ mắc từ tháng 4-9 tức
mùa h† và mùa thu chiếm tỷ lệ cao. Mƒi mùa đều có 9 trẻ chiếm 29%.
Bng 3.3: Phân b bệnh nhân theo tiền sử sn khoa.
I@3Q3b@AT "rqe6363E6 |Delx{
Đẻ thường 26 83,9
Mổ đẻ 4 12,9
Can thiệp 1 3,2
Tổng cộng 31 100
Nhận xét:
- Đa số trẻ nghiên cứu là đẻ thường có 26 trẻ chiếm 83,9% sau đó là trẻ mổ đẻ
có 4 trẻ chiếm 12,9 % còn lại 1 trẻ chiếm 3,2% đẻ can thiệp.
- Tỷ lệ trẻ bị bệnh đa số là trẻ đẻ thường.
25