nghiên cứu phẫu thuật đục thể thuỷ tinh tại tỉnh hà giang bằng hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đục thể thuỷ tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở các nước
trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo thống kê của viện Mắt Trung ương
năm 2007 có khoảng 380.000 người mù 2 mắt, trong đó có 251.700 người mù
do đục thể thủy tinh [3]. Nếu không được phẫu thuật kịp thời bệnh nhân sẽ
mù hoàn toàn, làm tăng gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội. Phẫu
thuật là phương pháp duy nhất để mang lại ánh sáng cho người bệnh khi bị
đục thể thủy tinh [99]. Từ trước đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuật
đục thể thủy tinh. Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh chỉ thực sự bắt đầu từ Jacques
Daviel (1745) với việc mổ lấy TTT trong bao (ICCE) và sau đó là phẫu thuật
lấy TTT ngồi bao vào cuối thế kỷ XVIII, đầu thế kỷ XIX, sau mổ bệnh nhân
phải đeo kính. Phát minh của Kelman (1967) – phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ
tinh (TNTTT) bằng siêu âm hay còn gọi là phương pháp phaco, là một cuộc
cách mạng trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh. Năm 1994, Raphael Benchimol
và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật TTT ngoài bao với phương pháp đường
rạch nhỏ và cắt nhân bằng tay.
Trong nhiều năm nay, phẫu thuật phaco đã trở thành một phương pháp
mổ đục thể thủy tinh ở các nước phát triển. Với sự phát triển liên tục, phẫu
thuật phaco mang đến sự an toàn, hoàn mỹ trong thay thể thủy tinh và sự phục
hồi nhanh chóng của bệnh nhân sau mổ. Nhưng phương pháp mổ phaco phụ
thuộc vào thiết bị kỹ thuật so với phương pháp đường rạch nhỏ và giá mỗi ca
phẫu thuật cao hơn. Việt Nam là nước đang phát triển điều kiện kinh tế còn khó
khăn, nơi mà chi phí khám chữa bệnh ảnh hưởng lớn đến chăm sóc sức khỏe,
giải phóng mù lịa của nhân dân. Trong nhiều năm qua, một lượng lớn bệnh
nhân đục thể thủy tinh tồn đọng chưa được phẫu thuật, đặc biệt ở các tỉnh
nghèo, thì việc nghiên cứu tìm ra phương pháp phẫu thuật phù hợp điều kiện
kinh tế nhưng kết quả sau mổ không thua kém nhau là hết sức quan trọng.

2

Hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào, nhưng qua điều tra ban
đầu tại tỉnh Hà Giang ước tính có khoảng 6000 - 7000 bệnh nhân mù do đục
thể thủy tinh hàng năm, cộng thêm số bệnh nhân mù tồn đọng ở nhiều năm
trước chưa được phẫu thuật. Để hoạch định một chính sách, một phương pháp
điều trị đục thể thuỷ tinh phù hợp, hiệu quả với tỉnh cần có một nghiên cứu cụ
thể khoa học. Trong những năm qua, Khoa mắt Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà
Giang và Khoa mắt Trung tâm phòng bệnh xã hội tỉnh đã được đầu tư cả về
con người và trang thiết bị để làm tốt cơng tác giải phóng mù lồ nói chung và
cơng tác mổ thể thuỷ tinh nói riêng. Khoa mắt đã áp dụng mổ TTT bằng hai
phương pháp phaco và đường rạch nhỏ nhưng đến nay chưa có một nghiên
cứu khoa học nào để đánh giá kết quả tại cộng đồng. Đó là lý do chính dẫn tơi
đi đến lựa chọn đề tài:
"“Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thuỷ tinh tại tỉnh Hà Giang bằng
hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ”
Mục tiêu
1-

Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bằng hai phương
pháp phaco và đường rạch nhỏ.

2-

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

1. GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ THỦY TINH

1.1. Giải phẫu học thủy tinh thể
1.1.1. Hình dạng và kích thước thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ có 2 mặt lồi, ở người trẻ mật độ
thể thủy tinh mềm, nên có thể thay đổi độ cong của 2 mặt lồi để tăng công
suất hội tụ trong khi điều tiết. Thể thủy tinh là một tổ chức không có mạch
máu, khơng có các dây thần kinh; tất cả dinh dưỡng đều phải nhờ vào sự thẩm
thấu qua màng bọc [6]. Cho nên các q trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rối
loạn và gây nên đục thủy tinh thể.
- Đường kính xích đạo của thủy tinh thể người trưởng thành đo được
khoảng 9mm; ở trẻ sơ sinh đường kính này thay đổi từ 4,3 đến 7,2mm, trung
bình là 6,0 đến 6,5mm. Cuối năm đầu là 7,5mm; trong khoảng từ 2 đến 3 tuổi
là 8,2mm; đến 12 tuổi là 9,8mm.
- Đường kính trước sau trung bình là 4mm, khi nhìn xa: 3,7mm, khi điều
tiết là 4,4mm.
- Càng nhiều tuổi đường kính này càng lớn hơn: Sơ sinh: 3,5 đến 4mm.
Từ 9 đến 15 tuổi trung bình là 3,91. Từ 20 đến 50 tuổi: 4,0 đến 4,14 mm. Từ
60 đến 70 tuổi: 4,77mm. Từ 80 đến 90 tuổi: 5mm.
- Bán kính độ cong của mặt trước thể thủy tinh là 10mm
- Bán kính độ cong mặt sau là 6mm
Nhưng khi điều tiết thì bán kính mặt trước là 6mm, mặt sau là 5,5mm
- Trọng lượng thể thủy tinh là 190 - 200mg


4

Thể thủy tinh Dây chằng Zinn

Dây chằng Zinn

Hình 1.1. Cấu trúc tổ chức thể thủy tinh và dây chằng Zinn

1.1.2. Cấu trúc tổ chức học
- Màng bọc thủy tinh thể (Bao): Là một màng trong suốt hoàn toàn bao
quanh TTT, khá đàn hồi.
- Biểu mơ dưới màng bọc: Chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước
và phần trước của xích đạo thủy tinh thể. Các tế bào biểu mơ thủy tinh thể này
chuyển hóa tích cực và sản sinh ra các tế bào mới biệt hóa thành các sợi thủy
tinh thể.
- Các sợi của thủy tinh thể: Mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài, các
sợi này xếp theo hướng trước - sau, đó là những dải hình lăng trụ sáu cạnh.
Các sợi TTT được cấu thành từ chất albumin, được tập hợp lại nhờ một chất
đồng nhất, gọi là chất gắn, chất gắn này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng
là nơi kết thúc của nhiều bình diện của sợi thủy tinh thể.


5

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh
1.2. Chức năng sinh lý thể thủy tinh
Thể thủy tinh có hai chức năng chính là hội tụ tia sáng và tham gia điều
tiết [13].
- Hội tụ: TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của
mắt (khoảng 20dp).
- Điều tiết: TTT có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu
điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi
hình dạng TTT do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo TTT. Khi cơ
thể mi co, độ dày của TTT tăng lên, đường kính giảm đi và cơng suất khúc xạ
tăng lên gây ra điều tiết. Trẻ con có thể điều tiết 15-20 diop, tuổi thanh niên
12-16 diop. Ở tuổi 40 chỉ điều tiết được 4-8 diop và trên 50 tuổi chỉ có thể
điều tiết dưới 2 diop. Nguyên nhân chính của sự giảm dần khả năng điều tiết
này do sự xơ cứng thể thủy tinh theo tuổi, gọi là lão thị.

2. BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH
2.1. Định nghĩa
Đục thể thủy tinh tuổi già là một nguyên nhân rất thường gặp đưa đến
giảm thị lực ở người cao tuổi. Nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ đục TTT là 50% ở


6

nhóm người từ 65 đến 74 tuổi, là 70% ở nhóm người trên 70 tuổi. Cho đến
nay bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Khi TTT già đi sẽ tăng
trọng lượng và độ dày đồng thời giảm cơng suất điều tiết. Các lớp sợi mới
hình thành ở vỏ TTT được tạo thành theo kiểu đồng tâm sẽ dồn ép các sợi cũ
vào trung tâm. Nhân TTT ngày càng bị ép vào và cứng lại (xơ cứng nhân).
Các protein TTT trải qua q trình biến đổi hóa học và tụ tập thành protein
trọng lượng phân tử cao. Sự kết tụ protein này gây ra những biến đổi đột ngột
chiết suất TTT, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt của nó. Ngồi ra,
cịn có những biến đổi khác ở đục TTT do tuổi già như giảm nồng độ
glutation và kali, tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hóa.
2.2. Hình thái đục thể thủy tinh tuổi già [13]
Cũng như các bộ phận khác của cơ thể, TTT trải qua quá trình phát
triển trưởng thành rồi lão hóa. Nếu khơng có những ảnh hưởng do bệnh lý,
chấn thương hoặc do thuốc....thì thơng thường TTT lão hóa sớm hơn tuổi
đời, đó là do đục TTT do tuổi chiếm một tỷ lệ cao nhất (50-70%) trong các
đục TTT.
+ Đục TTT tuổi già: Bệnh sinh của quá trình đục TTT tuổi già hiện vẫn
chứa được biết rõ ràng nhưng người ra nghĩ rằng nguyên nhân đa yếu tố. Chất
protein trải qua q trình biến đổi hóa học phức tạp và sự tụ tập protein phân
tử cao. Những kết tụ protein này sẽ gây ra những biến đổi chất suất của TTT
gây ra hiện tượng tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt. Biến đổi hóa học
của protein nhân TTT cũng gây ra tăng đậm độ màu sắc ngày càng nhiều:

màu nâu dần theo tuổi.
- Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng
khơng đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng
quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT.


7

Bệnh luôn ở hai mắt nhưng thường không cân xứng. Đục nhân điển
hình gây ra giảm thị lực nhìn xa hơn thị lực gần. Vào giai đoạn sớm của quá
trình đục nhân, chiết suất của TTT tăng dần lên, do đó làm cho mắt trở nên
cận thị - gọi là cận thị do TTT. Vì vậy đối với người chính thị khi đến tuổi lão
hóa phải dùng kính (+) để nhìn gần, một thời gian sau đó xuất hiện đục nhẹ TTT.
Bây giờ nhìn gần khơng cần mang kính nữa, và mang kính cận nhẹ làm nhìn xa
tốt, cho một cảm giác “mắt tốt lên” chứ không kéo dài mãi mãi...và đến một lúc
nào đó TTT đã đục nhiều. Khi đục đã quá nhiều thì nhân trở thành màu nâu đen.

Hình 2.1. Đục thủy tinh thể dạng nhân
- Đục vỏ TTT: Những biến đổi thành phần ion của vỏ TTT và biến đổi
hydrate hóa tiếp sau đó của sợi TTT dẫn đến đục lớp vỏ. Đục lớp vỏ gây ảnh
hưởng đến thị giác ở mức độ rất khác nhau tùy theo vị trí đục so với trục thị
giác. Tốc độ đục cũng rất khác nhau, có trường hợp tiến triển rất nhanh nhưng
có trường hợp rất chậm. Đục vỏ TTT đôi khi gây song thị một mắt. Trên sinh
hiển vi ở giai đoạn sớm chúng ta có thể nhìn thấy các hốc và các khe ở vỏ
trước và vỏ sau. Các lớp vỏ tách xa nhau bởi nước tạo nên đục hình chêm
(nan hoa). Các đục hình chêm này có thể dẫn đến đục TTT “trương phồng” do


8

tiếp tục hút nước vào thành phần đục. Khi toàn bộ vỏ TTT đục trắng đồng đều
người ta gọi là đục TTT chín. Muộn hơn là đục TTT quá chín, trong đó chất
vỏ TTT thối hóa và dị qua bao TTT để lại lớp bao nhăn nhún. Nặng hơn là
lớp vỏ TTT thủy hóa khiến nhân TTT di chuyển tự do trong môi trường vỏ
TTT lỏng lẻo – gọi là đục kiểu Morgani.

Hình 2.2. Đục thủy tinh thể dạng vỏ

Hình 2.3. Đục thủy tinh thể dạng thông


9

- Đục dưới bao sau: Dạng này thường gặp ở bệnh nhân trẻ hơn. Đó là
đục xảy ra ở lớp tế bào dưới bao sau của vỏ TTT. Ban đầu trên sinh hiển vi
chúng ta nhìn thấy hình óng ánh nhiều màu sắc nằm sát ngay trước bao sau
TTT. Vào giai đoạn muộn có thể thấy đục dạng hạt tụ tập vùng trung tâm cực
sau. Trong môi trường ánh sáng cường độ thấp bệnh nhân thấy dễ chịu, ngược
lại cường độ ánh sáng lớn hơn sẽ gây ra khó chịu và giảm thị lực cho bệnh
nhân vì đục che lấp diện đồng tử đã co nhỏ. Trong dạng đục này những tế bào
biểu mô dưới bao sau to lên bất thường được gọi là Wedl hoặc tế bào bọng.

Hình 2.4. Đục thủy tinh thể dạng bao
3. PHẪU THUẬT ĐƯỜNG RẠCH NHỎ (Small Manual Incision
Cataract Surgery-SMICS).
3.1. Phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ
Phương pháp đường rạch nhỏ như là một phương pháp thay thế cho
phẫu thuật phaco ở những nơi không có máy phaco, vết mổ nhỏ, khơng cần
khâu đang trở lên phổ biến ở các nước đang phát triển. Phẫu thuật viên tạo

một vết mổ thường là ở rìa củng giác mạc để đi vào tiền phịng, qua đó lấy thể
thủy tinh bị đục ra và lắp thể thủy tinh nhân tạo vào thay thế. Vết mổ cần phải


10

có hình dạng và cấu trúc sao cho trong hậu phẫu khi q trình lành sẹo diễn
ra, khơng thay đổi nhiều hình thể giải phẫu của giác mạc, khơng ảnh hưởng
đến độ cong của các kinh tuyến giác mạc, nghĩa là khơng gây loạn thị. Điều
đó giúp cho sự phục hồi tốt thị lực tốt và sớm cho bệnh nhân.
Phương pháp phẫu thuật gồm các bước cơ bản như sau:
Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc. Đường hầm củng mạc có hình vng,
rộng 5,5mm, đường rạch củng mạc cách rìa 2,5mm và đi sâu vào giác mạc 2mm.
Bước 2: Bơm dịch nhày và xé bao trước thể thuỷ tinh. Thuốc nhuộm
bao xanh trypan được sử dụng khi đục TTT trắng hay quá chín.
Bước 3: Tách nước và xoay nhân ra ngồi tiền phịng. Có thể sử dụng
dịch nhày bơm ra sau để đưa nhân cứng ra ngồi tiền phịng.
Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm. Có 4 cách hay được áp dụng hiện nay.
- Dùng móc Kinskey
- Dùng tấm trượt silicone (Blumenthal)
- Dùng dịch nhày
- Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân.
Bước 5: Rửa hút sạch chất nhân
Bước 6: Bơm dịch nhày và đặt TTT nhân tạo
Bước 7: Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ


11

A

B

C

D

E
F
Hình 3.1. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
(“Nguồn Thomas, Ravi và cs (2010)” [92]
A. Chọc tiền phòng. B. Bơm dịch nhày. C. Xé bao trước. D. Tách kết mạc.
E. Đo lại độ rộng đường hầm. F. Tạo đường ra của nhân


12

G

H

I

J

K

L

Hình 3.2. Phẫu thuật đường rạch nhỏ

G. Tạo đường hầm củng mạc. H. Đặt kim nước tiền phòng. I. Mở vào
tiền phòng. J. Tách nước. K. Xoay và đưa nhân cứng ra ngồi tiền phịng. L.
Đặt tấm silicone xuống dưới nhân cứng trung tâm


13

M

N

O

P

Q
Hình 3.3. Phẫu thuật đường rạch nhỏ
M. Lấy nhân cứng. N. Bơm dịch nhày. O,P. Đặt và xoay TTT nhân tạo.
Q. Kiểm tra đường rạch


14

3.2. Biến chứng phẫu thuật đường rạch nhỏ
3.2.1. Biến chứng trong phẫu thuật:
- Áp lực dịch kính tăng:
Nguyên nhân gây nên áp lực dịch kính tăng có thể do chỉ cơ trực quá
căng, do bệnh nhân lên gân vì sợ hoặc ho, do xuất huyết sau nhãn cầu kết quả
là mống mắt phòi ra qua vết mổ, tiền phòng xẹp khơng cho phép hoặc rất khó
khăn khi làm các thao tác tiếp theo và khi cố gắng thao tác sẽ gây biến chứng

rách chân mống mắt hoặc rách thủng bao sau, thốt dịch kính.
- Xuất huyết tiền phịng:
Do khi thao tác tách nhân, simcoe hoặc kim Rycroft đẩy vào chân
mống mắt, đặc biệt khi đường mổ ở củng mạc, tiền phịng nơng.
- Rách vỡ bao sau:
Thường xảy ra nhiều nhất ở thì hút chất nhân, nhất là khi áp lực dịch
kính tăng, tiền phịng nơng, kim hút sẽ chọc thủng bao sau, gây thốt dịch
kính ra ngồi.
3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật
- Phù giác mạc : có thể gặp ở thì phá bao trước, kim phá bao làm tách
lớp giác mạc, trong lúc thao tác đụng chạm trực tiếp dụng cụ phẫu thuật vào
lớp nội mô và đụng chạm của thể thuỷ tinh nhân tạo vào mặt sau giác mạc
trong thì đặt thể thuỷ tinh. Bên cạnh đó những tổn thương của bong màng
Descemet cũng làm phù giác mạc khu trú.
-Tiền phịng nơng: Thường do hở vết mổ, thủy dịch thoát ra nhiều làm
cho mống mắt và thể thuỷ tinh nhân tạo áp sát vào mặt sau giác mạc, có thể
gây tổn thương nội mô giác mạc nếu không xử trí kịp thời.


15

- Những tổn thương mống mắt: Trong quá trình phẫu thuật, mống mắt
bị đụng chạm nhiều gây mất biểu mô, hoặc chất nhân cịn sót gây phản ứng
viêm mống mắt thể mi, lắng đọng sắc tố và tế bào trên bề mặt thể thuỷ tinh
nhân tạo, màng đồng tử trong thời gian hậu phẫu.
- Loạn thị: là hiện tượng hai kinh tuyến vng góc nhau của giác mạc
có độ cong khác nhau quá lớn, bình thường sự chênh lệch này <1 dioptries.
Trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh do khi khâu hai mép vết mổ chồng lên
nhau, hơn nữa đường mổ hình vịng cung khi khâu lại sẽ làm cho kinh tuyến
giác mạc bị thay đổi. Loạn thị sau mổ còn gặp trong trường hợp thể thuỷ tinh

nhân tạo bị lệch trục.
- Đục bao sau: là một trong những biến chứng nặng nề và chiếm một tỷ
lệ khá cao trong các loại biến chứng phẫu thuật đục thể thuỷ tinh ngoài bao
kết hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng. Đục bao sau gây nên giảm thị
lực do che lấp trục thị giác, hoặc gián tiếp như tạo nên những nếp gấp, đường
vân ở bao sau và co kéo làm lệch thể thuỷ tinh nhân tạo.
3.3. Kết quả phẫu thuật đường rạch nhỏ
Năm 1994 Raphael Benchimol và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật
TTT ngoài bao với phương pháp đường rạch nhỏ và cắt nhân bằng tay. Kỹ
thuật đường rạch nhỏ (Small tunnel incision) củng - giác mạc, có ưu điểm là
đường rạch vào nhãn cầu nhỏ, độ an toàn cao trong khi tiến hành phẫu thuật.
Với kỹ thuật này, bước cắt nhân thành nhiều mảnh nhỏ ở tiền phịng trong
những trường hợp nhân cứng có thể gây tổn thương nhiều tới nội mô giác
mạc. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng với phương pháp này có thể cho kết quả
tốt trong tương lai [30].
Năm 1996 S.Benchimol và E.Carreno đã nghiên cứu đường rạch củng giác mạc có độ dài 5mm; 5,25mm; 5,5mm và đặt TTT nhân tạo có đường


16

kính phần quang học 5mm. Các tác giả nhận thấy tất cả các trường hợp phục
hồi chức năng thị giác sớm hơn sau mổ so với phương pháp phẫu thuật mở
giác mạc rộng thông thường [30].
Năm 2007, Rohit C đã thực hiện nghiên cứu so sánh phẫu thuật phaco
và phẫu thuật đường rạch nhỏ không khâu. Phẫu thuật tổng số 1029 mắt bởi
22 bác sỹ. Chia thành hai nhóm, nhóm phẫu thuật Đường rạch nhỏ 522 mắt
chiếm 50,7%, nhóm phẫu thuật bằng phương pháp phaco 507 mắt chiếm
49,2%. Kết quả thị lực sau một năm nhóm mổ đường rạch nhỏ có thị lực <
6/60 chiếm 69,3%, nhóm mổ theo phương pháp phaco chiếm 40,4%, thị lực ≥
6/12 nhóm đường rạch nhỏ chiếm 84,3%, nhóm phaco chiếm 88% với p =

0,09. Biến chứng 15,1% của nhóm đường rạch nhỏ so với 7,1% nhóm phẫu
thuật phaco với p = 0,001. Có 3 trường hợp viêm nội nhãn khơng có sự khác
biệt giữa hai nhóm [80].
Nghiên cứu của Cook C, năm 2012 đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân
chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm. Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về
biến chứng ngày đầu sau mổ với p = 0,19. Khơng có sự khác biệt về thị lực
ngày đầu sau mổ với p = 0,28. Tuy nhiên với thị lực chưa chỉnh kính và đã
được chỉnh kính ở thời điểm 8 tuần sau mổ thì thị lực của nhóm mổ phaco là
tốt hơn nhóm đường rạch nhỏ. Ở nhóm mổ phaco loạn thị cũng ít hơn nhóm
mổ theo phương pháp đường rạch nhỏ với p = 0,001. Tác giả khuyến khích
phát triển phaco hướng đến tầm nhìn thị giác 2020 ở châu Phi[41].
Năm 1994, P.H.Ernet (Mỹ) đã phẫu thuật cho 2 nhóm bệnh nhân đục
TTT gồm 387 mắt. Một nhóm dùng đường rạch qua giác mạc, một nhóm có
đường rạch cách rìa 1,5mm. Cả 2 đường rạch đều có độ dài 4mm. Kết quả
cho thấy nhóm được sử dụng đường rạch xa rìa chức năng thị lực sớm ổn định
hơn, độ loạn thị giác mạc thấp sau phẫu thuật [48].


17

Cùng thời gian này, trên thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu
thuật TTT ngồi bao đặt TTTNT với độ dài đường rạch củng - giác mạc bằng
đường kính phần quang học TTT như Mc.Intyrre, Petre G.Kansas và Lather
L.Fry (New Yrok) , albert C. Newmann (1986), John R.Shepherd (1987). J.A
Singer (1993), Thomas Kohnen (1993), J. A.Cristobal (1996). Các tác giả đều
có chung một mong muốn là phẫu thuật sẽ đem lại một vết mổ nhỏ, có thể
khơng khâu hoặc chỉ khâu 1 - 2 mũi. Đồng thời không phụ thuộc vào các thiết
bị đắt tiền và tiến hành phẫu thuật một cách an tồn mà kết quả cuối cùng
khơng khác gì phương pháp phẫu thuật phaco [31, 42, 62, 71, 88].
L.L.Fry (Mỹ) đã phẫu thuật khoảng 1500 mắt với kỹ thuật

SANDWICH. Đó là một phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh bằng đường
rạch củng mạc có độ dài 7mm, lấy nhân qua vết mổ bằng Anse và Spatule. Tỷ
lệ biến chứng của phương pháp này tương đương với phương pháp phẫu thuật
phaco, nhưng phương pháp SANDWICH tiến hành thuận lợi và ít gây tổn
thương nội mơ hơn, chỉ gặp khoảng 1%, cịn với phương pháp nhuyễn hóa
TTT tác giả gặp tới 6%.
Kansas là một nhà phẫu thuật nhãn khoa, đã sử dụng dùng phương
pháp đường rạch nhỏ, không khâu cho 98% tổng số bệnh nhân được phẫu
thuật. Tác giả đã tạo một đường rạch dài 6mm cách rìa 2 - 2,5mm, xé bao
trước kiểu capsulorhexis, tách nhân bằng nước, cắt nhân, rồi dùng Spatule đẩy
nhân ra ngoài qua đường rạch. Những mảnh nhân còn lại được rửa hút bằng
kim Simcoe. Đặt thủy tinh nhân tạo có đường kính phần quang học 6mm.
Trong thời gian này Mc. Intyrre và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật cho
10.000 mắt đục thủy tinh với phương pháp này. Tỷ lệ loạn thị giác mạc do
phẫu thuật của 330 trường hợp được theo dõi liên tục trong hai năm là 0,5D,
có một trường hợp rơi nhân vào buồng dịch kính. Với kỹ thuật này các tác giả
chỉ thực hiện 10-14 phút cho một mắt được phẫu thuật, độ an toàn cao hơn và


18

tỷ lệ biến chứng như phẫu thuật phaco. Tuy vậy, các tác giả đều nhận thấy
đường rạch càng nhỏ thì kỹ thuật tiến hành càng khó khăn [47, 70].
Năm 1986 Albert C.Neumann và cộng sự đã nghiên cứu 182 mắt đục
TTT được chia làm 3 nhóm.
Nhóm 1: Cho 67 mắt dùng phương pháp nhuyễn hóa TTT đặt TTTNT
mềm qua đường mổ 3 - 4 mm.
Nhóm 2: Cho 56 mắt với phương pháp đường rạch nhỏ có độ dài 6mm,
đặt TTTNT bằng chất liệu PMMA.
Nhóm 3: Cho 59 mắt với phương pháp phẫu thuật đục TTT ngồi bao

thơng thường đặt TTTNT với chất liệu PMMA.
Kết quả so sánh về thời gian phục hồi chức năng thị giác sau phẫu
thuật, cho thấy tỷ lệ các biến chứng do phẫu thuật cũng như do TTTNT của
nhóm 1 và 2 là khơng có ý nghĩa. Cịn so sánh hai nhóm 1 và 2 với nhóm 3 thì
có sự khác biệt rõ rệt. Ở nhóm 1 và 2 thị lực sau phẫu thuật 3 tháng đạt 84% ở
mức 6/10 - 10/10, độ loạn thị giác mạc là 0,21D ± 0,86 [71].
Nghiên cứu của Ruit S, năm 2007 tại Nepal tiến hành phẫu thuật 54
bệnh mổ theo phương pháp phaco, 54 bệnh nhân mổ theo phương pháp đường
rạch nhỏ. Kết quả thị lực sau chỉnh kính sau 3 tháng ở nhóm mổ theo phương
pháp phaco là 35% ≥ 20/30, nhóm mổ theo phương pháp đường rạch nhỏ là
31%. Sau sáu tháng kết quả thị lực ở hai nhóm lần lượt là 54% ≥ 20/30 và
32% ≥ 20/30. Tác giả cho rằng ở nhóm mổ theo đường mổ nhỏ thị lực thấp
hơn do dùng thể thủy tinh nhân tạo cứng (PPMA) bờ tròn so với thể thủy tinh
nhân tạo mềm được làm bằng silicol bờ vuông, xé báo hình trịn liên tục. Thời
gian phẫu thuật trung bình 1 giờ được 17 ca trong phẫu thuật đường rạch nhỏ,
có ca thời gian chỉ là 4 phút. Chi phí cho mổ đường rạch nhỏ khoảng 20 USD
với việc sử dụng nhân cứng tự sản xuất ở Nepal hoặc Ấn Độ [81]


19

Năm 2005, Venkatesh R cùng cộng sự ở Ấn Độ đã nghiên cứu 593
bệnh nhân mổ theo phương pháp đường rạch nhỏ, trong đó có 54% là nam,
46% là nữ. Tuổi trung bình của nghiên cứu là 59,57. Kết quả thị lực ≥ 6/18
sau mổ 40 ngày có chỉnh kính là 94%. 98% khơng có biến chứng. Thời gian
trung bình cho một ca là 3 phút 75 giây. Trung bình một giờ bác sỹ phẫu thuật
được 16-18 ca [96].
Năm 1991 J.A.Singer và cộng sự thực hiện phẫu thuật cho 62 mắt đục
thủy tinh với đường rạch có độ dài 6 - 7mm, cách rìa 1 - 1,5mm đặt thể thủy
tinh nhân tạo có đường kính phần quang học 6 - 7mm, khâu 2 - 3 mũi đơn.

Kết quả nghiên cứu được tính tốn theo phép phân tích của Neaser, Koch Russell, Boston, và cách tính độ loạn thị giác của Jaffe - Clayman. Qua phân
tích kết quả cho thấy khả năng phục hồi chức năng thị giác sau phẫu thuật
sớm hơn so với đường mổ lớn; có trường hợp gần như trở lại bình thường
ngay lập tức sau phẫu thuật [81].
Năm 1993 Thomas Kohnen và cộng sự đánh giá độ loạn thị do phẫu
thuật ở 60 mắt được tiến hành đặt TTTNT có đường kính phần quang học
5mm qua đường rạch nhỏ. Kết quả theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật độ loạn thị
giác mạc chỉ còn 0,70D ± 0,5D [62].
Năm 1993 Cristobal, Palomar và cộng sự đã nghiên cứu độ loạn thị gây
ra sau phẫu thuật với các đường mổ có độ dài khác nhau: 3,5 - 4mm; 7 7,5mm; 10 - 11mm, cho tổng số 150 mắt chia 3 nhóm mỗi nhóm 50 mắt. Kết
quả cuối cùng nhóm nghiên cứu thấy độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ở
nhóm 1 và 2 so với nhóm 3 là sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05 [42].
Năm 1994 P.Padmanabhan thông báo về sự tổn thương nội mô sau
phẫu thuật đục thủy tinh đường rạch nhỏ ở 57 mắt là khơng có ý nghĩa thống
kê. Trong khi đó Lumme tổng kết các biến chứng sau phẫu thuật đường rạch


20

nhỏ là: 8,6% xuất huyết tiền phòng, 5,4% rách bao sau, 3,1% thốt dịch kính
và 536% phù giác mạc trong tổng số 351 mắt được phẫu thuật [74].
Năm 1995 H.Halserle và cộng sự nghiên cứu độ loạn thị giác mạc gây
ra do phẫu thuật đường rạch nhỏ với các cách khâu khác nhau. Kết quả cho
thấy loạn thị giác mạc gây ra do phẫu thuật ở nhóm được khâu một mũi chữ X
là thấp nhất chỉ khoảng 0,9D ± 1,13D trong tổng số 40 mắt [52].
- Trong nghiên cứu của Gogate [51], độ loạn thị trung bình trong
nhóm mổ phaco là 0,5D, trong nhom đường rạch nhỏ là 1,5D. Nghiên cứu
ở Nhật bản so sánh hai loại đường rạch 3,2 mm và 5,5 mm, độ khác biệt về
loạn thị là 0,3D [90].
Năm 2001 Wang W đã phẫu thuật 2250 mắt bằng phương pháp phaco.

Tỷ lệ biến chứng vỡ bao sau 70 mắt chiếm 3,1%. Đứt mống mắt 16 mắt
chiếm 0,7 %, dơi thể thủy tinh vào buồng dịch kính 3 mắt chiếm 0,1%, rách
màng Descime giác mạc 4 mắt chiếm 0,2 %. Phù giác mạc 89 mắt chiếm 4,0
%. Phù hoàng điểm dạng nang 24 mắt chiếm 1,1 % [97].
Đến nay, đã có nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài, và ý kiến của
một số nhà phẫu thuật nhãn khoa Việt Nam, cho rằng phẫu thuật đặt TTTNT
với phương pháp đường rạch nhỏ vừa bằng đường kính phần quang học của
TTTNT có thể đưa ra áp dụng rộng rãi trong q trình điều trị bệnh đục TTT.
Vị trí đường rạch có thể ở đúng 12 giờ hoặc phía thái dương. Đường mổ càng
xa rìa về phía củng mạc thì càng hạn chế được độ loạn thị giác mạc do phẫu
thuật gây ra (Trương Tuyết Trinh - Vũ Quốc Lương - 1991). Đường mổ càng
nhỏ, độ an toàn càng cao, chức năng thị giác phục hồi càng sớm so với đường
mổ lớn thơng thường. Mặc dù vậy, cũng có ý kiến cho rằng đường mổ càng
nhỏ thì quá trình thao tác kỹ thuật càng khó khăn.


21

Nghiên cứu Ninh Sỹ Quỳnh (1999) “Nghiên cứu phẫu thuật đặt thể
thủy tinh nhân tạo bằng phương pháp đường rạch nhỏ củng - giác mạc”, thị
lực sau 6 tháng >7/10 chiếm tỷ lệ 68,42%, độ loạn thị giác mạc 0,4-0,5D [11].
4. PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH
Phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm là một kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài bao
bằng máy được phát minh và phát triển bởi Kelman trong những năm 1960
[28], [34], [112].
Nhiều năm trôi qua sau khi được phát minh, người ta mới áp dụng phẫu
thuật TNTTT vào thực tế. Đó là thời gian cần thiết để hoàn thiện thực
nghiệm, thử tét và phát triển. Hệ thống rửa hút của phẫu thuật TNTTT
(Cavintron Kelman) là cha đẻ của phẫu thuật phaco hiện đại, chỉ được phát
minh từ năm 1971 [34].

4.1. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm
4.1.1. Đường rạch vào nhãn cầu
Vết mổ nhỏ, tự liền là một trong những yếu tố cơ bản đầu tiên mang lại
lợi thế cho phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm.
- Kích thước vết mổ:
Kích thước vết mổ nhỏ nhất từ 2,2-3,2mm. Kích thước lý tưởng bằng
3,14mm (tương ứng với một nửa chu vi của đầu phaco tip có bọc silicone)
Ngày nay các tác giả còn tạo ra những vết mổ nhỏ hơn nữa cho phẫu
thuật TNTTT: Agarwal A. (2001): 0,9mm [25] và Tsuneoka H. (2002) [93],
Hayashi T. (2002): 1,4mm với đầu phaco tip khơng có lớp silicone bọc ngoài.
Tuy nhiên khi kết thúc phẫu thuật các tác giả lại phải mở rộng thêm vết mổ để
đặt thể thủy tinh nhân tạo.
- Vị trí vết mổ:


22

Đường rạch giác mạc phía thái dương là đường rạch giảm được loạn thị
sau mổ. Vì lý do này mà ngày nay đường rạch giác mạc phía thái dương được
các phẫu thuật viên lựa chọn nhiều nhất [2], [46], [82], [100].
- Cấu trúc vết mổ: dù cho điểm khởi động đầu ở đâu (trên củng mạc,
trên vùng rìa hoặc trên giác mạc trong) vết mổ phải kéo dài trong giác mạc và
kết thúc vẫn là xuyên thủng giác mạc để vào tiền phòng [5], [82], [110].
+ Đường rạch trên củng mạc (sclero - corneal incision): bộc lộ nhãn
cầu bằng vành mi, đặt chỉ giữ cơ thẳng trên để cố định nhãn cầu.
Tạo vạt kết mạc sát rìa, bộc lộ củng mạc và đốt cầm máu. Đường rạch
đầu tiên vng góc với củng mạc, cách rìa 1,5-mmm, sâu ½ chiều dày củng
mạc, sau đó dùng lưỡi dao tù đầu phẫu tích về phía trước song song với mặt
củng - giác mạc đi vào phần giác mạc trong để tạo một đường hầm, tức là
phải dài tối thiểu 2-3mm [101]. Những lực từ phía ngồi đè lên vết mổ, từ

phía trong đẩy nắp vạt giác mạc bên trong lên có khuynh hướng làm bít mép
mổ một cách tự nhiên [110].
+ Đường rạch vùng rìa (near - clear incision): tạo vạt kết mạc nhỏ sát
rìa, bộc lộ củng mạc cách rìa khoảng 2-3mm, đốt cầm máu. Sau đó người ta có
thể thực hiện 3 kiểu đường rạch tuỳ theo phẫu thuật viên: đường rạch mặt phẳng
đơn, bản lề, đường hầm, hình bậc thang ở vùng rìa củng giác mạc phía sau cung
mạch máu vùng rìa 0,5mm [101].
+ Đường rạch trên giác mạc trong (clear corneal incision): được bắt đầu
ở giác mạc trong ngay trước hoặc ngay sát cung mạch máu vùng rìa. Đường
rạch có thể là mặt phẳng đơn (single plane), bản lề (hinge) hoặc đường hầm
hình bậc thang (triplane - three step incision) [2], [101], [107]. Dù cho đường
rạch loại nào thì nguyên tắc của một đường hầm phải được bảo toàn. Tất cả
các đường rạch này đều được các phẫu thuật viên sử dụng rộng rãi trong thập
niên vừa qua và đem lại những kết quả tốt [101].


23

Đường rạch giác mạc hình bậc thang được tiến hành như sau: Người ta
sử dụng dao kim cương hoặc bộ hai lưỡi dao kim loại: dao 15 0 và dao 3,2mm
tạo vết mổ theo ba bước [5], [110]:
Bước 1: đường rạch vng góc với giác mạc ở ngay sát cung mạch máu
vùng rìa và sâu khoảng ½ chiều dày, dài khoảng 3,2-3,5mm bằng dao 150.
Bước 2: tạo mặt phẳng thứ 2 song song tuyệt đối với mặt phẳng củng
giác mạc, dài 1,5-2mm (bằng dao 3,2mm).
Bước 3: mở vào tiền phòng theo một mặt phẳng chéo song song với
mặt của mống mắt (bằng dao 3,2mm)
Đường rạch giác mạc phía thái dương được Fine áp dụng lần đầu tiên
năm 1992 và ngày nay đường rạch này được ưa chuộng bởi đại đa số phẫu
thuật viên.

Ưu điểm của đường rạch giác mạc phía thái dương:
* Giản tiện cho phẫu thuật: không phải khâu cố định cơ trực, có thể mổ
bằng phương pháp nhỏ tê bề mặt bằng Dicaine.
* Phẫu trường rộng hơn, dịch lưu thốt dễ dàng hơn, khơng chịu ảnh
hưởng bởi trán ở phía trên.
* Nhãn cầu khơng bị đẩy xuống phía dưới như khi mổ ở phía trên
(12h), mặt bằng mống mắt song song với ánh sáng kính hiển vi, ánh hồng
đồng tử tăng lên và sự quan sát các cấu trúc trong mắt tăng lên rõ rệt.
* Dụng cụ phẫu thuật tiếp cận với vết mổ dễ dàng hơn.
* Vùng giác mạc phía thái dương xa trục thị giác nhất, vì thế vùng dẹt
phẳng quanh vết mổ ít ảnh hưởng đến trục thị giác nhất, giảm độ loạn thị do
phẫu thuật [9], [110].


24

* Hậu phẫu: đường rạch củng mạc phía thái dương dễ lành sẹo hơn vì các
hoạt động của mi tạo điều kiện cho vết mổ áp sát tốt hơn, còn đối với vết mổ
phía trên thì trọng lực mi và khi chớp mắt sẽ tạo ra một sự cọ sát vào vết mổ.
4.1.2. Xé bao hình trịn liên tục
Năm 1984 Gimbel H.V (Canada) và cộng sự đã cùng lúc nghĩ ra và
giới thiệu phương pháp xé bao hình trịn liên tục: góp phần quan trọng làm
cho phẫu thuật TNTTT thành cơng [49], [82], [114].
4.1.3. Thì tách nước (hydrodissetion): nhằm mục đích xố bỏ dính giữa bao
và tồn bộ nhân trung tâm, lớp vỏ chu biên [101], [111], [114].
Dùng kim đầu tù gauge 27 bẻ góc, gắn với bơm tiêm 3ml có chứa dung
dịch ringer lactae, luồn kim dưới bờ bao trước ở vị trí 6-9h, nâng nhẹ nhàng
bao lên, bơm từ từ liên tục cho đến khi thấy một sóng nước lan toả qua diện
đồng tử. Ngay sau đó người ta dùng kim ấn nhẹ lên mặt trước TTT, giúp hoàn
thiện sự lan toả của lớp nước mỏng trong bao.

4.1.4. Tách giữa các lớp nhân thể thủy tinh (hydrodelineation, hydrode marcation) [106].
Người ta đưa một đầu kim tù cắm vào trong chiều dày của thể thủy tinh ở
bờ xích đạo của nhân trung tâm, bơm một lượng nước nhỏ, bơm đều cho phép
tách phần nhân cứng ra khỏi phần nhân mềm và được thể hiện bằng một vòng
nhẫn vàng rất đẹp (golden ring) nằm giữa nhân trung tâm và lớp thượng nhân).
4.1.5. Kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm [34], [85], [111], [114]
Có rất nhiều kỹ thuật TNTTT: kỹ thuật TNTTT trong tiền phòng, trên
diện đồng tử, kỹ thuật trong hậu phòng và kỹ thuật mổ trong bao.
Ngày nay, những kỹ thuật hiện đại của phẫu thuật TNTTT là tán
nhuyễn nhân TTT ngay trong bao. Việc chia nhân được thực hiện bằng 2
dụng cụ: đầu phaco tip và cái chẻ nhân (chopper). Đầu tiên người ta gọt trung


25

tâm nhân để làm mỏng nhân, sau đó dùng cái chẻ nhân bẻ gãy bằng cách gấp
nhân mềm, hoặc bằng sức hút đơn thuần với nhân rất cứng [34].
Có rất nhiều kỹ thuật TNTTT được áp dụng. Tuy nhiên, có 5 kỹ thuật
được các tác giả sử dụng nhiều nhất.
- Kỹ thuật bào và lật (Chip and flip) là một kỹ thuật TNTTT trong bao
được Howard Fine giới thiệu năm 1991. Năm 1993 Maloney và Fine cải tiến lại
gọi là Crack and Flip: kỹ thuật này thường dùng cho nhân mềm [85], [111].
- Kỹ thuật chia nhỏ nhân và chinh phục (Divide and Conquer)
Được giới thiệu bởi Gimbel năm 1986, là kỹ thuật đầu tiên thực hiện
việc chia nhỏ nhân và tán nhuyễn nhân. Sau khi xé bao , tách nước và xoay
nhân, người ta dùng đầu phaco tip tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân TTT ở
trong diện lỗ xé bao rồi dùng đầu phaco tip và dụng cụ thao tác phụ tách nhân
thành 4 mảnh, sau đó hút từng mảnh một về trung tâm để tán nhuyễn [50].

Hình 4.1. Kỹ thuật chia nhỏ nhân và chinh phục

- Kỹ thuật chẻ nhân (Phaco Chop của Nagahara)