nghiên cứu tính an toàn và tác dụng dược lý trên tim mạch của thuốc “thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Bộ giáo dục và đào tạo
Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội

NgÔ QUỳNH HOA
Nghiên cứu TíNH AN TOàN Và TáC DụNG CủA THUốC
"thông mạch SƠ LạC HOàN "
TRONG ĐIềU TRị nhồi máu não sau giai đoạn cấp
Luận án tiến sĩ y học
Hà Nội - 2012
Bộ giáo dục và đào tạo
Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội

NgÔ QUỳNH HOA
Nghiên cứu TíNH AN TOàN Và TáC DụNG CủA THUốC
"thông mạch SƠ LạC HOàN "
TRONG ĐIềU TRị nhồi máu não sau giai đoạn cấp
Chuyên ngành : y học cổ truyền
Mã số : 62.72.60.01
Luận án tiến sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Đỗ THị PHƯƠNG
2. PGS. TS. NGUYễN TRầN THị GIáNG HƯƠng
Hà Nội - 2012
Lời cảm ơn
Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Khoa Y học
cổ truyền, Bộ môn Dợc lý trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận án.
- Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Y học cổ

truyền, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Nội I Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã
cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Y học Cổ truyền Trung ơng và các khoa,
phòng trong Bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập tại Bệnh viện.
- Phó Giáo s Tiến sĩ Đỗ Thị Phơng - Trởng Khoa Y học cổ truyền
Trờng Đại học Y Hà Nội là ngời thầy vô cùng tận tình, chu đáo, đã dạy
dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Cô đã trang bị
cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót trong luận
án và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
- Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Trần Thị Giáng Hơng Nguyên Phó
trởng Bộ môn Dợc lý Trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy đã truyền đạt
cho tôi những kiến thức quý báu và hớng dẫn tôi hoàn chỉnh luận án
này.
- Phó Giáo s - Tiến sĩ Nguyễn Nhợc Kim - Nguyên trởng khoa Y học
cổ truyền trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy đã giảng dạy và đóng góp ý
kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này.
- Phó Giáo s - Tiến sĩ Đặng Kim Thanh Phó trởng Khoa Y học cổ
truyền Trờng Đại học Y Hà Nội, cô đã tận tình chỉ bảo và dạy dỗ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
- Các Thầy - Cô Khoa Y học cổ truyền Trờng Đại học Y Hà Nội,
những ngời đồng nghiệp thân yêu của tôi với những kinh nghiệm và lòng
nhiệt tình đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn
thành luận án.
- Các Thầy - Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi
những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận án.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các bệnh nhân tình
nguyện tham gia nghiên cứu.
- Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới Thạc sĩ Trần văn Thuấn Trởng
khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn cùng toàn thể các

bác sĩ, y tá, nhân viên trong khoa đã tạo điều kiện và góp sức cùng tôi
trong việc thực hiện các công đoạn của đề tài.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố mẹ Những ngời đã
sinhthành và nuôi dạy tôi trởng thành, những ngời thân trong gia đình,
bạn bè, các đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi vợt qua những khó
khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
- Bản Luận án này không thể tránh khỏi thiếu sót. Tôi rất mong
nhận đợc những ý kiến đóng góp quý báu của các Thầy - Cô và đồng
nghiệp để bản luận án này đợc hoàn thiện hơn.
Xin trân trọng cảm ơn !
Tác giả
Ngô Quỳnh Hoa
Lời cam đoan
Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi, cỏc s liu,
kt qu nờu trong lun ỏn l trung thc v cha tng c ai cụng b trong
bt k mt cụng trỡnh no khỏc.
Tỏc gi Lun ỏn
Ngụ Qunh Hoa
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT Alanine aminotransferase
AST Aspartate aminotransferase
BN Bệnh nhân
CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
CMN Chảy máu não
ĐC Đối chứng
HAtb Huyết áp trung bình
HAtt Huyết áp tâm thu
HAttr Huyết áp tâm trương
HE Nhuộm Hematocylin-Eosin

KQ Kết quả
LS Lâm sàng
NC Nghiên cứu
NMN Nhồi máu não
NXB Nhà xuất bản
RLLPM Rối loạn lipid máu
rtPA Alteplase
TB Trung bình
TBMN Tai biến mạch não
TC Triệu chứng
TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới
TG Thời gian
THA Tăng huyết áp
TMSLHGG Thông mạch dưỡng não ẩm
TPKL Trúng phong kinh lạc
TPTP Trúng phong tạng phủ
YHCT Y học cổ truyền
YHHĐ Y học hiện đại
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT
NAM 3
1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam 3
1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 4
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não 4
1.2.2. Nhồi máu não 4
1.3. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 18

1.3.1. Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong
19
1.3.2. Phân loại, điều trị trúng phong 22
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THUỐC Y HỌC CỔ
TRUYỀN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN
CẤP 27
1.4.1. Một số nghiên cứu ở Trung Quốc 27
1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam 28
1.5. TỔNG QUAN BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU “THÔNG MẠCH SƠ
LẠC HOÀN” 29
1.5.1. Xuất xứ của bài thuốc Thông mạch sơ lạc hoàn 29
1.5.2. Tác dụng của các vị thuốc có trong thành phần của “Thông mạch
sơ lạc hoàn” 31
Chương 2 37
CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG 37
VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 37
2.1.1. Thuốc nghiên cứu 37
2.1.2. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu 38
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu thực nghiệm 39
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu lâm sàng 39
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu thực nghiệm 41
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu lâm sàng 45
2.3.3. Phương pháp phân tích số liệu 52
2.3.4. Phương pháp khống chế sai số 52
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 52
2.5. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 53
Chương 3 56

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM 56
3.1.1. Kết quả nghiên cứu độc tính cấp (LD50) 56
3.1.2. Kết quả nghiên cứu độc tính bán trường diễn 56
3.1.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng dược lý trên tim mạch 68
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP: 76
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não 76
3.2.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 82
3.2.3. Kết quả nghiên cứu trên một số chỉ số huyết học và sinh hoá máu
92
Chương 4 97
BÀN LUẬN 97
4.1. TÍNH AN TOÀN CỦA THUỐC “THÔNG MẠCH SƠ LẠC HOÀN”
97
4.1.1. Tính an toàn của thuốc TMSLH trên thực nghiệm 97
4.1.2 Tính an toàn của TMSLH trên lâm sàng 102
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN
CỨU 103
4.2.1 Tuổi: 103
4.2.2. Giới tính: 104
4.2.3. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi điều trị trong giai đoạn cấp 105
4.2.4. Các bệnh đồng diễn 106
4.2.5. Một số đặc điểm tổn thương bệnh lý của đối tượng NC 107
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC “THÔNG MẠCH
SƠ LẠC HOÀN” 111
4.3.1. Kết quả điều trị theo Y học hiện đại 111
4.3.2. Kết quả điều trị theo thể bệnh Y học cổ truyền 129
KẾT LUẬN 133
KIẾN NGHỊ 135

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần và tác dụng của các vị thuốc trong thuốc TMSLH 31
Bảng 3.1. Ảnh hưởng của TMSLH đến thể trọng thỏ 57
Bảng 3.2. Ảnh hưởng của TMSLH 58
đến số lượng hồng cầu trong máu thỏ 58
Bảng 3.3. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH 58
đến hàm lượng huyết sắc tố trong máu thỏ 58
Bảng 3.4. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hematocrit trong máu thỏ 60
Bảng 3.5. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH 60
đến số lượng bạch cầu trong máu thỏ 60
Bảng 3.6. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH 60
đến công thức bạch cầu trong máu thỏ 60
Bảng 3.7. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH 61
đến số lượng tiểu cầu trong máu thỏ 61
Bảng 3.9. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH 63
đến hoạt độ AST trong máu thỏ 63
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH 63
đến hàm lượng bilirubin toàn phần trong máu thỏ 63
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng protein trong máu thỏ 64
Bảng 3.12. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH 64
đến hàm lượng cholesterol trong máu thỏ 64
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của thuốc TMSLH đến hàm lượng creatinin trong máu thỏ. .65
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của TMSLH 70
đến tác dụng của adrenalin trên huyết áp chó 70
Bảng 3.16. Độ giảm huyết áp trung bình 73
tại các thời điểm sau khi uống thuốc thử 73
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của cao lỏng TMSLH ở các nồng độ 0,45%; 0,9%; 4,5%; 9%;
18% trên tai thỏ cô lập 74

Bảng 3.18. Phân bố về độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu 76
Bảng 3.19. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được điều trị ở giai đoạn cấp 76
Bảng 3.20. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng trước điều trị 78
Bảng 3.21. Các yếu tố nguy cơ của các đối tượng nghiên cứu 79
Bảng 3.22. Vị trí, kích thước, số ổ NMN trên phim chụp CLVT và CHT 79
Bảng 3.23. Phân loại mức độ liệt theo thang điểm Rankin trước điều trị 80
Bảng 3.24. Phân loại mức độ về khả năng hoạt động độc lập của BN theo thang điểm
Barthel trước điều trị 80
Bảng 3.25. Phân loại mức độ trạng thái chức năng thần kinh theo thang điểm
Orgogozo trước điều trị 81
Bảng 3.26. So sánh phân loại của thang điểm Rankin theo TG điều trị 82
Bảng 3.27. So sánh tiến triển độ liệt của chỉ số Barthel theo TG điều trị 83
Bảng 3.28. So sánh tiến triển độ liệt của thang điểm Orgogozo 85
theo thời gian điều trị 85
Bảng 3.29. So sánh mức chênh điểm trung bình của thang điểm Barthel và Orgogozo
theo thời gian điều trị 87
Bảng 3.30. Kết quả phục hồi liệt thần kinh VII trung ương và rối loạn ngôn ngữ sau
điều trị 87
Bảng 3.31. So sánh kết quả biến đổi chỉ số HA trước và sau điều trị 88
Bảng 3.32. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo thể bệnh
TPTP và TPKL 89
Bảng 3.33. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Barthel theo thể TPTP
và TPKL 89
Bảng 3.34. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo thể
TPTP và TPKL 90
Bảng 3.35. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Rankin theo phân loại
hàn, nhiệt của YHCT 90
Bảng 3.36. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt 91
của thang điểm Barthel theo phân loại hàn, nhiệt 91
Bảng 3.37. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt của thang điểm Orgogozo theo phân

loại hàn, nhiệt 91
Bảng 3.38. Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng 92
Bảng 3.39. So sánh giá trị TB của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu 92
và tỷ lệ hemoglobin trước và sau điều trị 92
Bảng 3.40. So sánh giá trị TB một số chỉ số đông máu trước và sau điều trị 93
Bảng 3.41. So sánh giá trị TB của enzym gan trước và sau điều trị 93
Bảng 3.42. So sánh giá trị TB ure, creatinin và glucose máu trước và sau điều trị 94
Bảng 3.43. So sánh giá trị TB thành phần lipid máu trước và sau điều trị 94
Bảng 3.44. So sánh tỷ lệ có rối loạn thành phần lipid máu trước và sau điều trị 95
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính của các đối tượng nghiên cứu 76
Biểu đồ 3.2. Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi tham gia nghiờn cứu 77
78
Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày 78
Biểu đồ 3.4. Phân bố thể bệnh theo chứng trúng phong và hàn - nhiệt 81
82
Biểu đồ 3.5. Phân bố thể bệnh theo hội chứng bệnh 82
83
Biểu đồ 3.6. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Rankin 83
Biểu đồ 3.7. So sánh điểm TB thang điểm Barthel theo thời gian điều trị 84
84
Biểu đồ 3.8. So sánh kết quả dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Barthel 84
Biểu đồ 3.9. So sánh điểm trung bình Orgogozo theo thời gian điều trị 86
Biểu đồ 3.10. So sánh KQ dịch chuyển độ liệt theo thang điểm Orgogozo 86
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch não (TBMN) chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh của
hệ thần kinh trung ương và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật
phổ biến ở mọi quốc gia trên thế giới [23], [79].
Trong bệnh lý TBMN, nhồi máu não (NMN) chiếm đa số với tỷ lệ 75
đến 80% [16], [22]. Ở Việt Nam, theo điều tra của Lê Văn Thành (2003) tại

Miền Nam, cho thấy tỷ lệ TBMN khá cao, khoảng 6060/1.000.000 dân [55].
Những tiến bộ của y học trong thời gian (TG) gần đây đã góp phần làm
giảm tỷ lệ tử vong của TBMN, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót và tàn phế cũng
tăng lên dẫn đến nhu cầu điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN
cũng tăng lên. Bên cạnh đó, TBMN thường liên quan rất chặt chẽ với một số
yếu tố nguy cơ như: các bệnh tim mạch, các rối loạn chuyển hoá, rối loạn
đông máu trong đó, phổ biến nhất vẫn là bệnh lý về tăng huyết áp (THA) và
xơ vữa động mạch [13], [14], [30]. Do vậy, hiện nay việc phối hợp đồng thời
giữa điều trị phục hồi chức năng và điều trị các yếu tố nguy cơ thường được
áp dụng trong điều trị TBMN.
Y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được những tiến bộ to lớn về điều trị dự
phòng và phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMN. Bên cạnh đó, Y học cổ
truyền (YHCT) cũng có nhiều đóng góp trong việc điều trị phục hồi di chứng
TBMN. Có nhiều bài thuốc cổ phương quý được ghi chép trong các y văn
kinh điển như bài Đại tần giao thang, Bổ dương hoàn ngũ thang, An cung
ngưu hoàng hoàn được các thầy thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân
TBMN và mang lại kết quả tốt [5], [6], [63]. Bên cạnh đó, những bài thuốc
nghiệm phương được xây dựng trên cơ sở kết hợp giữa y lý YHCT với những
kết quả nghiên cứu về tính năng, tác dụng của thuốc theo YHHĐ cũng được
1
các thầy thuốc quan tâm. Trung Quốc là nước đi đầu trong nghiên cứu các
dạng bài thuốc trên.
Bài thuốc Thông mạch sơ lạc phương đã được Học viện Trung y Thiểm
Tây nghiên cứu áp dụng điều trị cho bệnh nhân TBMN từ năm 1987 cho đến
nay và mang lại kết quả tốt. Năm 2008, bài thuốc cũng đã được áp dụng tại
Khoa YHCT - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn cho thấy kết quả khá khả quan
trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân TBMN. Để tăng hiệu quả
trong điều trị và dự phòng cho bệnh nhân (BN) nhồi máu não sau giai đoạn
cấp, đồng thời thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân trong điều kiện tại Việt
Nam, bài thuốc được gia thêm một số vị và chuyển sang dạng viên hoàn. Chế

phẩm mới được đặt tên là Thông mạch sơ lạc hoàn (TMSLH). Theo quy định,
chế phẩm thuốc mới cần thiết được tiến hành nghiên cứu tổng thể trên cả thực
nghiệm và lâm sàng. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng dược lý trên tim mạch của
thuốc “Thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai
đoạn cấp” với ba mục tiêu cụ thể sau:
1- Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng trên tim mạch của thuốc
TMSLH trên động vật thực nghiệm.
2- Đánh giá tác dụng điều trị của thuốc TMSLH trên bệnh nhân nhồi
máu não sau giai đoạn cấp.
3- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc TMSLH trong điều trị
bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1. Tình hình tai biến mạch não trên thế giới
Theo Bethoux, tỷ lệ hiện mắc bệnh TBMN của các nước phương Tây
ước tính 5 đến 10% dân số [78]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG), mỗi năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMN. Riêng ở
Châu Á hàng năm tử vong do TBMN là 2,1 triệu người [16], [22].
Tai biến mạch não đa số xảy ra ở lớp người cao tuổi và tỷ lệ tăng nhanh
theo tuổi [21]. Trong từng độ tuổi, TBMN đều thấy nam nhiều hơn nữ [59].
Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến TBMN ở
người trẻ. Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% trong 1350 bệnh nhân TBMN. Ở
Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ là 10 - 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn bộ các
loại TBMN [42], [77].
Trong nghiên cứu của Paul M và cộng sự (2000), bệnh tim mạch là
nguyên nhân chính gây tử vong. Theo dự báo đến năm 2020 các bệnh tim
mạch đặc biệt là tình trạng xơ vữa động mạch sẽ trở thành nguyên nhân hàng

đầu gây bệnh tật trên toàn thế giới [75].
1.1.2. Tình hình tai biến mạch não ở Việt Nam
Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMN đang có chiều hướng gia
tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây
thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [11], [35].
Lê Văn Thành (2003) điều tra TBMN ở thành phố Hồ Chí Minh năm
2003 thấy tỷ lệ hiện mắc là 6060/1.000.000 dân, tăng hơn năm 1993 với
4160/1.000.000 dân [55].
3
Đinh Văn Thắng (2003) theo dõi TBMN tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ
1999 - 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ/ nam
là 1/1,75 [52].
1.2. TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.2.1. Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não
2.1.1.1. Định nghĩa
Theo TCYTTG: “Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột các rối loạn
chức năng khu trú của não, kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân
mạch máu” [16].
1.2.1.2. Phân loại theo lâm sàng [22]
Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, TBMN được chia thành 2 thể lớn:
*Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não.
Bao gồm: chảy máu trong nhu mô não; chảy máu não – tràn máu não thất thứ
phát; chảy máu não thất nguyên phát; chảy máu dưới nhện; chảy máu sau
nhồi máu.
*Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn
bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra.
Bao gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máu não ổ khuyết.
1.2.2. Nhồi máu não
1.2.2.1. Định nghĩa: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động
mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động

mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não
đó bị rối loạn [16].
1.2.2.2. Nguyên nhân
* Huyết khối động mạch não: là tổn thương thành mạch, làm rối loạn
chức năng hệ thống đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động mạch não và
4
xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương [22]. Thường liên quan chặt
chẽ với THA, xơ vữa động mạch, viêm động mạch và một số nguyên nhân
khác [16], [59].
* Nguyên nhân của tắc mạch
Căn cứ vào nguồn gốc người ta có thể chia ra:
- Cục tắc ngoài hệ tim - mạch tới mạch não: do khí, tắc mạch ối ở sản
phụ sau sinh, tắc do phần mềm trong những vết thương đụng dập lớn [71].
- Cục tắc từ hệ tim - mạch tới mạch não: cục tắc từ tim tới mạch: trong
các bệnh tim mắc phải như hẹp hai lá, rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn, viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim… [71].
* Nguyên nhân của nhồi máu ổ khuyết: có thể do xơ vữa động mạch
hoặc những thay đổi thoái hóa thành mạch do THA gây ra hoặc là hậu quả
của ổ chảy máu hoặc ổ phù não nhỏ [22].
* Các nguyên nhân khác: do co mạch não hoặc do các yếu tố nguy cơ
gây nhồi máu não như: thiếu máu não thoáng qua, đái tháo đường, béo phì,
nghiện rượu, nghiện thuốc lá, tăng kết dính tiểu cầu, rối loạn lipid máu…[21].
1.2.2.3. Sinh lý bệnh nhồi máu não:
Mô não sau nơi mạch máu não bị tổn thương xuất hiện phụ thuộc vào
lưu lượng máu. Tại vùng tế bào thần kinh tiếp cận với mạch máu bị tổn
thương sẽ bị hư biến nhiều hơn vùng ngoài lân cận với nó. Vùng xung quanh
gọi là vùng nửa tối, tại đây các tế bào thần kinh chưa hoại tử, còn khả năng
cứu chữa được [11].
5
Hình 1.1. Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu não [93]

Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng dòng máu não giảm xuống dưới
18 - 20ml/100g não/phút, trung tâm của ổ NMN là vùng hoại tử có lưu lượng
dòng máu từ 10 - 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu
lượng dòng máu là 20 - 25 ml/100g não/phút. Tuy các tế bào não vẫn còn
sống nhưng không hoạt động, đây là vùng nửa tối. Điều trị tai biến nhằm hồi
phục tưới máu cho vùng này. Do vậy đây còn gọi là vùng điều trị. Lưu lượng
máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả
năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [57].
1.2.2.4. Lâm sàng nhồi máu não: gồm có năm thể.
 Nhồi máu não lớn: thường xảy ra khi ổ nhồi máu não trên 75%
diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa, động mạch não giữa
và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động mạch phối hợp với
nhau [57]. Thường do huyết khối động mạch não và tắc mạch não có nguồn
gốc từ tim và từ động mạch [16]. Lâm sàng có rối loạn ý thức ở khoảng 30%
trường hợp liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn thị giác,
6
Vùng hoại tử
Vùng nửa tối
quay mắt quay đầu nhìn về bên tổn thương, thất ngôn nếu tổn thương bán cầu
ưu thế [57].
 Huyết khối động mạch não
*Đặc điểm lâm sàng chung: đa số BN có các triệu chứng (TC) báo
trước là các cơn thiếu máu não thoáng qua. Giai đoạn này có ý nghĩa rất quan
trọng trong chẩn đoán huyết khối động mạch não. Ý thức thường tỉnh hoặc
chỉ rối loạn ý thức nhẹ, có thể có rối loạn cơ tròn, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây
VII trung ương và liệt nửa người trung ương đối diện với bên tổn thương ở
bán cầu đại não [16], [57].
*Các hội chứng động mạch não: hội chứng tắc động mạch cảnh trong,
hội chứng động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạc trước,
động mạch não sau, động mạch sống - nền [11].

 Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ nằm sâu do bệnh
mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các động mạch lớn [21]. Do tắc
những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu trú, khi mô não hoại tử
được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ. Có sự kết hợp giữa hội chứng ổ khuyết
và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường [42], [93]. Tùy vị trí tổn
thương mà có những đặc điểm lâm sàng khác nhau: hội chứng liệt nửa người
đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần, hội chứng rối
loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận động - bàn tay vụng về…
[16], [21].
 Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn
thương ở giữa vùng phân bố của động mạch [22]. Lâm sàng: BN thường vã
mồ hôi, choáng váng, mờ mắt, nhợt nhạt. Nhồi máu vùng ranh giới giữa
động mạch não giữa và não sau gây bán manh, rối loạn điều phối thị giác.
Nếu tổn thương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên
thân người [22].
7
 Lấp mạch não: do lấp mạch từ tim, từ động mạch đến động
mạch, lấp mạch do mảng xơ vữa ở cung động mạch chủ. Lâm sàng thường
khởi phát đột ngột, hay xảy ra vào ban ngày sau các yếu tố thuận lợi như: ở
người trẻ, sau gắng sức, tiền sử hẹp van hai lá, loạn nhịp hoàn toàn, rung
nhĩ Tuỳ theo vị trí và đường kính cục tắc, có thể rối loạn ý thức nhẹ hoặc
hôn mê và các triệu chứng thần kinh khu trú [22], [71].
1.2.2.5. Các yếu tố nguy cơ của TBMN
Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: một nhóm gồm các yếu
tố không biến đổi được. Một nhóm gồm các yếu tố biến đổi được và có thể
biến đổi được [13], [30], [42].
 Nhóm yếu tố không biến đổi được [13], [14], [118]
*Tuổi: nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều đã kết luận TBMN
tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên.
*Giới: nam giới mắc TBMN nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần.

*Chủng tộc: người da đen tỷ lệ mắc TBMN cao nhất sau đó đến người
da vàng, cuối cùng là da trắng.
*Địa lý: từ cao giảm dần: Châu Á, Đông Âu, sau là Tây Âu và Bắc Mỹ,
thành phố mắc nhiều hơn nông thôn.
* Di truyền: kết quả nghiên cứu gen và di truyền thấy ở một số gia đình
có nguy cơ cao mắc TBMN hơn.
Có thể coi tuổi, giới, chủng tộc, địa lý và di truyền là những yếu tố nhận
dạng khá quan trọng giúp cho chúng ta kiểm soát tích cực hơn các yếu tố
nguy cơ khác. Trong đó yếu tố tuổi có vai trò quan trọng.
 Nhóm yếu tố biến đổi được và có thể biến đổi được [11], [13], [30]
*Tăng huyết áp: tăng huyết áp được coi là nguy cơ hàng đầu trong cơ
chế bệnh sinh của TBMN. Khi huyết áp tâm thu từ 160mmHg trở lên và/hoặc
huyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên, tỷ lệ TBMN ở người tăng huyết áp
8
so với những người có HA bình thường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1
lần (đối với nam) [13], [30].
* Rối loạn chuyển hoá lipid: lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng
kết hợp với apoprotein và được chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân
tử thấp chiếm 40 - 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày lớp
áo trong của thành mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử cao chiếm 17 - 23%
các loại lipoprotein được cho rằng có tác dụng bảo vệ thành mạch; triglycerid
chiếm 8 - 12% các lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa
mạch [27], [30], [112].
* Béo phì: là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây TBMN mà có lẽ
thông qua các bệnh tim mạch. Tăng trọng lượng quá mức trên 30% làm gia
tăng nguy cơ TBMN. Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tăng huyết áp và
sự đề kháng insulin [13], [30].
* Các bệnh lý tim: các bệnh lý tim như hẹp hai lá và/hoặc rung nhĩ do
thấp tim là yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra nhồi máu não ở các nước đang
phát triển [42]. Tần suất và tính phổ biến của rung nhĩ tăng theo tuổi, với mỗi

khoảng mười năm liên tục của đời người sau tuổi 55, thì tỷ lệ rung nhĩ tăng
lên gấp đôi [71], [76].
* Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN. Nguy
cơ TBMN tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới ở nhóm đái tháo
đường [30], [92].
* Kháng insulin: tình trạng kháng insulin và cường insulin trong
TBMN với những cơ chế tác động trực tiếp hoặc gián tiếp qua các yếu tố
nguy cơ khác và gặp nổi bật trong thể nhồi máu não [13].
* Tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua: cơn thiếu máu não thoáng
qua ở não hoặc mắt là một hội chứng lâm sàng có đặc điểm là mất cấp tính
chức năng não cục bộ hoặc chức năng một mắt kéo dài dưới 24 giờ. Nguy cơ
9
xảy ra TBMN sau cơn thiếu máu thoáng qua là 10% trong năm đầu tiên; sau
đó trong năm năm tiếp theo, mỗi năm có tỷ lệ 5% [14], [30].
* Nghiện thuốc lá: hút thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan
trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ cholesterol - HDL, ngoài ra còn làm
tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu
[13], [30].
* Nghiện rượu: lạm dụng rượu sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu
cầu , tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ
tim và liên quan đến sự gia tăng của nguy cơ TBMN (đặc biệt là thể chảy máu
não) [14], [27].
* Tăng Homocystein trong máu: nồng độ homocystein tăng cao, là tác
nhân gây ra các rối loạn đông máu trầm trọng, dẫn đến TBMN hay huyết khối
tĩnh mạch sâu. Hàm lượng homocystein cao có nguy cơ gây mắc TBMN gấp
hai đến ba lần so với nhóm có hàm lượng homocystein thấp hơn [30].
* Thuốc ngừa thai: sử dụng thuốc ngừa thai thường gây nhồi máu não.
Nguy cơ TBMN tương đối là 2,99 ở nhóm HA bình thường, còn ở nhóm tăng
huyết áp là 10,7 [13].
* Lạm dụng thuốc: sự lạm dụng thuốc và dùng thuốc gây nghiện có thể

gây TBMN ở nhiều người trẻ tuổi [14].
* Hoạt động thể lực: ít vận động thể lực làm tăng nguy cơ TBMN cho
cả hai giới và không phân biệt chủng tộc [30].
* Hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng: hẹp tắc động mạch cảnh
khoảng 70% thì nguy cơ mắc bất kỳ loại TBMN nào là 3% mỗi năm và nguy
cơ mắc tai biến thiếu máu não cùng bên có thể do hẹp tắc động mạch cảnh
2%. Đối với mức hẹp rất nặng trên 90%, nguy cơ mắc TBMN còn cao hơn
nữa [27].
10
* Bệnh tế bào hình liềm: tỷ lệ mắc TBMN trên những BN này ở tuổi 20
là 11%, một số BN chỉ thấy tổn thương trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ
(CHT) não [42].
* Tăng acid uric máu: tăng acid uric máu lên đến 7mg% thì nguy cơ
TBMN do vữa xơ động mạch tăng lên gấp đôi. Acid uric làm ổn định sự
ngưng tập tiểu cầu và xu hướng làm tăng chứng huyết khối [30].
* Nhiễm khuẩn: Viêm nhiễm do Chlamydia pneumonia,
Helicobacter pylori gây TBMN thông qua vữa xơ động mạch [13].
* Các yếu tố đông máu: tăng fibrinogen làm tăng nguy cơ nhồi máu
não ở nam giới trên 54 tuổi. Fibrinogen liên quan tới vấn đề hẹp động mạch
cảnh, là một yếu tố nguy cơ của TBMN cục bộ. Cơ chế của nó là do ảnh
hưởng tới quá trình tăng kết dính tiểu cầu cũng như có vai trò trực tiếp trong
quá trình tạo thrombin. Tiểu cầu có vai trò rất to lớn trong cơ chế sinh bệnh
huyết khối. Hiện nay liệu pháp kháng tiểu cầu đang ngày càng được quan tâm
trong dự phòng và điều trị huyết khối động mạch. Ngoài tiểu cầu, các tế bào
máu khác như hồng cầu, bạch cầu cũng có vai trò trong huyết khối gây tắc
nghẽn mạch. Tăng số lượng hồng cầu đều có thể gây huyết khối. Tăng
hematocrit cũng là yếu tố nguy cơ độc lập với TBMN [13], [30].
* Ngủ và TBMN: ngủ kết hợp với rối loạn nhịp thở như ngáy và ngừng
thở khi ngủ là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu não. Hội chứng ngừng thở
khi ngủ làm tăng nguy cơ xuất hiện TBMN [30].

* Yếu tố tâm lý: những người có tác phong tỉ mỉ, hay nghĩ ngợi tính
toán, dễ xúc cảm hoặc luôn trong tình trạng căng thẳng, hồi hộp lo âu, bi quan
chán nản dễ mắc TBMN do xơ vữa động mạch [11].
* Yếu tố nguy cơ và thời tiết: TBMN xảy ra quanh năm nhưng thường
xảy ra nhiều vào mùa lạnh và những tháng chuyển mùa (tháng 2, 3, 10, 11) và
những ngày thay đổi khí hậu đột ngột [42].
11
1.2.2.6. Xét nghiệm cận lâm sàng
 Các xét nghiệm thường quy [16], [22], [93]
* Xét nghiệm máu: tìm sự thay đổi độ nhớt của máu như tiểu cầu, độ
kết dính tiểu cầu, hồng cầu, hematocrit, fibrinogen, thời gian đông máu, tốc
độ lắng hồng cầu Xét nghiệm urê, creatinin, đường máu. Định lượng
cholesterol - LDL, cholesterol - HDL, cholesterol và triglycerid.
* Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy noradrenalin tăng trong huyết khối
và giảm trong tắc mạch.
* Chụp X quang: chụp X quang tim phổi để tìm các bệnh lý ở phổi, phế
quản di căn lên não.
* Ghi điện tim và siêu âm tim mạch: để phát hiện bệnh lý van tim,
cơ tim.
 Các xét nghiệm chuyên biệt
* Xét nghiệm dịch não - tuỷ: giúp chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu
não và chảy máu trong sọ. NMN có dịch não - tủy trong, các thành phần dịch
não - tủy không thay đổi [11].
* Ghi điện não: thường thấy hoạt động điện não giảm, nhưng những
thay đổi này không đặc hiệu [16].
* Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền cho hình ảnh
động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị
dạng mạch, co thắt mạch não [60].
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não [43], [57]
- Ở giai đoạn sớm, BN nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất

dải đảo, mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm
độ, giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa )
- Sau giai đoạn cấp tính, BN nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này
thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi. Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm
12
độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ,
hình bầu dục hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch
não. Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình
bầu dục trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5 cm .
- Hình ảnh nhồi máu - chảy máu: sự kết hợp một hình ảnh tăng tỷ trọng
tự nhiên ở trong một vùng giảm tỷ trọng.
- Trên thực tế chụp CLVT sọ não kết quả âm tính xấp xỉ 1/3 của các
bệnh nhân TBMN đã được chẩn đoán lâm sàng.
* Hình ảnh CHT và chụp mạch CHT: đây là phương pháp hiện đại
nhất, rõ ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao, không bị nhiễu ảnh
ở vùng hố sau. Có thể dựng ảnh đa chiều, phương pháp chụp mạch cộng
hưởng từ không phải tiêm thuốc cản quang và mạch não. Nhưng phương pháp
này có nhược điểm là: khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương
khác không do thiếu máu não nhưng cũng có thay đổi tương tự như u não, các
tổn thương viêm nhiễm. Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2 [34].
* Xạ hình tưới máu não bệnh lý trên máy chụp cắt lớp phát điện tử
dương (SPECT) và chụp cắt lớp phát photon đơn (PET): cung cấp những
hình ảnh động học về quá trình tưới máu não, các tổn thương mạch máu não.
Giúp chẩn đoán sớm, chính xác các tổn thương mạch não, bổ sung thêm các
thông tin về hình ảnh giải phẫu và hình thái của chụp CLVT và CHT. Ngoài
ra còn giúp theo dõi sự thay đổi của các tổn thương do TBMN theo thời gian
và có thể phát hiện tốt hơn chụp CLVT và CHT các thiếu máu cục bộ trong
những giờ đầu sau khi mắc TBMN. Các kích thước tổn thương trên chụp cắt
lớp phát điện tử dương (SPECT) thông thường lớn hơn so với chụp CLVT và
CHT [32], [34].

* Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh
trong và ngoài sọ [16], [34].
13