nghiên cứu đặc điểm và bước đầu xử trí một số trường hợp có bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đông cầm máu là một vấn đề rất quan trọng của y học nói chung và
ngoại khoa nói riêng. Trong ngoại khoa, đông cầm máu tốt đóng vai trò
đặc biệt quan trọng cho sự thành công của cuộc phẫu thuật và sự hồi phục
của vết thương.
Bình thường cơ thể luôn luôn có khả năng tự điều hoà quá trình đông
cầm máu một cách rất tinh vi nhằm giữ cho hệ thống này ở trạng thái cân
bằng động. Khi trạng thái cân bằng này bị phá vỡ thì rối loạn đông máu sẽ
xảy ra đe doạ trực tiếp đến tính mạng bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp
bệnh nhân cần phẫu thuật. Vì rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu ngoài
nguyên nhân do hệ thống đông cầm máu thì còn là hậu quả của các can thiệp
đặc biệt là các can thiệp trong ngoại khoa [1].
Từ lâu, người ta đã biết sử dụng các phương pháp khảo sát đông máu
trên bệnh nhân phẫu thuật nhằm mục đích:
- Loại bỏ các rối loạn đông máu trước khi can thiệp phẫu thuật để ngăn
ngừa chảy máu.
- Chẩn đoán và điều trị các biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật [2].
Những năm cuối thập niên 80, ở trung tâm Truyền máu - Huyết học
thành phố Hồ Chí Minh, Trần Văn Bình đã khuyến cáo là: Trước phẫu thuật
chỉ làm xét nghiệm thời gian máu chảy, thời gian máu đông thì không phát
hiện được hết các rối loạn đông máu. Đồng thời tác giả đề xuất nên dùng các
xét nghiệm: Thời gian máu chảy, thời gian Quick (PT) và thời gian cephalin -
kaolin (APTT).
Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương năm 2003 đã nghiên cứu và
khuyến cáo sử dụng bộ xét nghiệm đông máu tiền phẫu là số lượng tiểu cầu,
thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá,
fibrinogen. Các nghiên cứu khác của Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung
2
ương Huế, Bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng đã cho thấy xét nghiệm tế bào máu, đông máu trước, trong,

sau phẫu thuật và sau truyền máu khối lượng lớn là rất cần thiết và có giá trị
cao đối với bệnh nhân được phẫu thuật [3],[4],[5],[6].
Hiện nay ở Việt Nam đã có khuyến cáo sử dụng xét nghiệm thăm dò
chức năng đông cầm máu trước mổ, gọi là xét nghiệm tiền phẫu. Bộ xét
nghiệm đông máu tiền phẫu bao gồm PT, APTT, fibrinogen và đếm số lượng
tiểu cầu kèm theo khai thác tiền sử chảy máu của bệnh nhân.
Nhiều cơ sở Huyết học – Truyền máu đã sử dụng bộ xét nghiệm trên để
phục vụ cho ngoại khoa, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu phân tích, đặc biệt
xử trí các trường hợp có rối loạn một hoặc nhiều xét nghiệm trên, vì vậy chúng
tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và bước đầu xử trí một số trường
hợp có bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu” nhằm mục tiêu:
1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân có bất
thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu.
2. Bước đầu đánh giá xử trí một số bất thường xét nghiệm đông máu tiền
phẫu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU - TIÊU SỢI HUYẾT
Đông - cầm máu là quá trình thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự
biến chuyển của một protein thành gen rắn (sợi huyết). Sự biến chuyển này
nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành
mạch. Quá trình đông cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và
tình trạng lỏng của máu. Đây là một quá trình sinh lý phức tạp bao gồm toàn
bộ những phản ứng xảy ra sau khi có tổn thương mạch máu. Các phản ứng
này nối tiếp nhau một cách nhanh chóng tạo một nút cầm máu tại chỗ mạch
máu bị tổn thương nhằm ngăn ngừa chảy máu, hàn gắn vết thương, sau cùng
là sự tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố: Thành mạch, các tế bào máu và
các yếu tố đông máu huyết tương [7], [8].
1.1.1. Các yếu tố tham gia quá trình đông cầm máu

1.1.1.1. Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản:
Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản có vai trò rất quan trọng trong quá
trình đông máu. Nội mạc là nơi có nhiều yếu tố tổ chức, collagen và vi sợi …
nó có tác dụng hoạt hoá tiểu cầu, đặc biệt qua tiếp xúc để hoạt hoá con đường
nội sinh. Khi có tổn thương thành mạch, làm lớp dưới nội mạc tiếp xúc với
máu sẽ hoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.
Trong một số bệnh lý, tế bào nội mạc có thể sản xuất và bộc lộ trên bề
mặt của nó yếu tố tổ chức và giảm tổng hợp thrombomodulin. Có thể đây là
một trong những lý do dẫn đến đông máu rải rác trong lòng mạch [7].
4
1.1.1.2. Tiểu cầu
Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, có đường kính từ 4
- 8µm. Đó là những mảnh nguyên sinh chất được tách ra từ mẫu tiểu cầu
không theo cơ chế phân bào. Màng tiểu cầu có nhiều nếp lõm sâu làm tăng
diện tích tiếp xúc. Ngoài màng có một lớp mỏng giàu glycoprotein chứa các
yếu tố V, VIII, XIII. Trong bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP,
thromboxan A2 và các PL đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu. Hiện nay
người ta đã biết một số yếu tố tiểu cầu sau [8], [9]:
- Yếu tố 1: Là yếu tố thay thế cho AC - globulin huyết tương để hoạt
hoá prothrombin thành thrombin.
- Yếu tố 2: Là yếu tố có tác dụng rút ngắn thời gian đông của
fibrinogen dưới tác dụng của thrombin.
- Yếu tố 3: Bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi tiểu cầu; chủ
yếu nằm ở phần hạt, có thể là hạt tự do hay hạt dính vào màng. Yếu tố 3 tiểu
cầu rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tác
với yếu tố chống hemophilia; và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin
thành thrombin.
- Yếu tố 4: Còn gọi là yếu tố chống heparin. Bản chất là một
glycoprotein. Yếu tố 4 có tác dụng trung hoà hoạt tính chống đông của
heparin (1 đơn vị heparin có thể trung hoà được 5 x 10

8
tiểu cầu).
- Yếu tố 5: Là một yếu tố có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng như
fibrinogen. Nếu dùng trypsin để xử lý tiểu cầu (loại trừ tố 5) thì thấy tiểu cầu
không tập hợp được thành từng đám khi tiếp xúc với các yếu tố ngưng tập.
- Yếu tố 6: Còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết, vì yếu tố 6 có tác
dụng chống lại hiện tượng này. Tuy nhiên nó khác với yếu tố chống tiêu sợi
huyết của huyết tương vì động học của 2 men này thuộc 2 hệ thống khác nhau.
5
- Yếu tố 7: Là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng
chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin
tổ chức, ion canxi hay yếu tố 5.
- Yếu tố 8: Là yếu tố chống thromboplastin tiểu cầu, trong đó hoạt tính
chống đông có liên quan với phosphatidincerin.
- Yếu tố 9: Là yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo điều kiện cho sự
co cục máu được tốt hơn.
- Yếu tố 10: Là serotonin không phải do tiểu cầu tạo ra mà do tiểu cầu
hấp thu được từ đường tiêu hoá. Serotonin có tác dụng gây co mạch do kích
thích cơ trơn; trong quá trình cầm máu tiểu cầu vỡ ra sẽ làm co mạch địa
phương ở những khu vực gần đinh cầm máu. Đồng thời serotonin cũng có khả
năng hoạt hoá hệ thống tiêu fibrin do đó có thể tiêu cục huyết khối.
- Yếu tố 11: Là thromboplastin tiểu cầu.
- Yếu tố 12: Chính là yếu tố XIII của huyết tương - yếu tố ổn định sợi
huyết - do chính tiểu cầu hấp thụ lên bề mặt của nó.
- Yếu tố 13: Là ADP.
Chức năng của tiểu cầu là dưỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đề
chính cho chức năng này là những phản ứng: Dính, giải phóng, ngưng tập tiểu
cầu, làm co mạch ở chỗ tổn thương, tham gia vào quá trình đông máu và ảnh
hưởng đến quá trình tiêu sợi huyết.
+ Dính tiểu cầu: Sau khi mạch máu bị tổn thương tiểu cầu dính và tổ

chức liên kết dưới nội mạc. Hiện tượng dính của tiểu cầu còn có sự tham gia
của yếu tố von – Willebrand và glycoprotein của màng tiểu cầu.
+ Ngưng tập tiểu cầu: Tiểu cầu có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nên
các kết chụm tiểu cầu gọi là hiện tượng ngưng tập tiểu cầu. Hiện tượng ngưng
6
tập của tiểu cầu có sự tham gia của glycoprotein tiểu cầu và fibrinogen. Đây
là hiện tượng rất đặc biệt của tiểu cầu nhờ đó mà tiểu cầu thực hiện được chức
năng của mình. Các chất chính tham gia thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu
cầu: Thromboxan A2, PAF (platelet activating factor), ADP, serotonin.
+ Khả năng thay đổi hình dạng và phóng thích các chất của tiểu cầu:
Sau khi tiểu cầu ngưng tập xảy ra một loạt các biến đổi, đó là quá trình thay
đổi hình dạng và phóng thích của tiểu cầu. Tiểu cầu phồng to lên, trải rộng ra,
kết dính, ngưng tập, hình thành chân giả, mất hạt và co lại… sau đó giải
phóng ra các yếu tố như: ADP, serotonin, adrenalin, histamin, yếu tố 3 tiểu
cầu, 5 - hydroxy tryptamin, nucleotid và một số men khác…
Ba hiện tượng trên của tiểu cầu có sự gắn bó chặt chẽ với nhau, khả
năng này thúc đẩy tạo điều kiện, mở rộng cho khả năng khác xảy ra để đạt
mục đích cuối cùng là thực hiện tốt chức năng của tiểu cầu.
1.1.1.3. Các yếu tố đông máu huyết tương
Các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng zymogen
chưa hoạt động, chúng sẽ chuyển thành dạng hoạt động bởi các yếu tố hoạt
hoá gây đông máu. Theo đề nghị của Koller, năm 1954, Uỷ ban Danh pháp
Quốc tế đã dùng các số La Mã để đặt tên và ký hiệu từ I đến XIII, thứ tự các
chữ số này có giá trị lịch sử chứ không có ý nghĩa chức năng. Hiện nay dựa
vào đặc điểm của các yếu tố đông máu huyết tương thì có mười hai yếu tố
đông máu huyết tương trong đó có hai protein mới được xác định gần đây
không mang chữ số La mã.
7
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu huyết tương
Yếu tố

Nồng độ
ở huyết
tương
(mg/dl)
Điện di Chức năng Bán huỷ
Nơi
sản
xuất
Phụ
thuộc
vitamin
K
Yếu tố I
(fibrinogen)
150 - 400
β
globulin
Cơ chất đông
máu
90 giờ Gan Không
Yếu tố II
(prothrombin)
10 - 15
α, β
globulin
Zymogen
60 giờ
Gan Có
Yếu tố V
(proaccelerin)

0,5 - 1,0
β
globulin
Đồng yếu tố
12 - 36
giờ
Gan Không
Yếu tố VII
(proconvertin)
1,0
α
globulin
Zymogen 4 - 6 giờ Gan Có
Yếu tố VIII
(antihemophilia
A factor)
< 0,01
β
globulin
Đồng yếu tố 12 giờ Gan Không
Yếu tố IX
(antihemophilia
B factor)
0,01
α1
globulin
Zymogen 24 giờ Gan Có
Yếu tố X
(stuart factor)
0,75 albumin Zymogen 24 giờ Gan Có

Yếu tố XI
(PTA*)
1,2
β, γ
globulin
Zymogen 40 giờ Gan Có
Yếu tố XII
(hageman factor)
0,4
β
globulin
zymogen
48 - 52
giờ
Gan Không
Yếu tố XIII
(fibrin stabiliring
factor)
2,5
α2
globulin
Chuyển amydase 3 - 5 ngày Gan Không
Prekallikrein
(fletcher factor)
0,3
fast α
globulin
Zymogen
48 - 52
giờ

Gan Không
Kininogen trọng
lượng phân tử
cao (HMWK**)
2,5
α
globulin
Đồng yếu tố 6,5 ngày Gan Không
Chú thích:
*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent): Tiền chất thromboplastin huyết tương.
**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): Kininogen phân tử lượng cao.
8
Có thể chia các yếu tố đông máu huyết tương làm 3 nhóm
- Bốn yếu tố tham gia và giai đoạn đầu, giai đoạn tiếp xúc được gọi
chung là các yếu tố tiếp xúc: XI, XII, prekallikrein, kininogen trọng lượng
phân tử cao. Các yếu tố này có đặc tính không phụ thuộc vào vitamin K khi
tổng hợp, không phụ thuộc ion calci trong quá trình hoạt hóa, ổn định tốt
trong quá trình hoạt hóa, ổn định trong huyết tương lưu trữ và là những yếu tố
bền vững.
- Nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Đây là các yếu tố
phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần có ion calci trong quá trình hoạt hóa,
trừ yếu tố II các yếu tố kia không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu.
- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII. Những chất này
chịu tác động của thrombin, tiêu thụ hết trong quá trình đông máu. Yếu tố V
và VIII mất hoạt tính trong huyết thanh lưu trữ.
1.1.1.4. Yếu tố tổ chức
Là một glycoprotein đơn chuỗi, TLPT bằng 42 KD. Yếu tố tổ chức
(TF) hầu hết có trong các tổ chức, nguyên bào sợi, thành mạch, biểu bì và đặc
biệt có trong não, phổi. Như vậy TF tạo thành một vỏ bọc vô cùng phong phú
xung quanh hệ thống mạch máu, nhưng lại không tiếp xúc được với các thành

phần trong máu (tiểu cầu, các yếu tố đông máu) do bị ngăn cách bởi lớp tế
bào nội mạc. Khi có tổn thương ở lớp tế bào nội mạc, các TF sẽ tiếp xúc trực
tiếp với các yếu tố đông máu và phát huy tác dụng. Sự tiếp xúc của máu với
tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, chất có trách nhiệm là một
lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại sinh. Yếu tố tổ
chức không có hoạt tính men nhưng tác động như một đồng yếu tố trong hoạt
hóa yếu tố VII, X.
9
1.1.1.5. Ion calci
Tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với
phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không liên
quan đến protein phụ thuộc vitamin K, chúng cũng cần cho sự thể hiện hoạt
tính men của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố
Willebrand và các yếu tố VIII:C.
1.1.2. Các giai đoạn của quá trình đông cầm máu
1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn 1)
Giai đoạn này tạo ra nút TC tại nơi thành mạch bị tổn thương mà tiểu
cầu có vai trò trung tâm, ngoài ra có sự tham gia của thành mạch và một số
yếu tố của huyết tương. Có thể khái quát theo sơ đồ sau (sơ đồ 1.1)
Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu
Hiện tượng co mạch: Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những
kích thích đau từ nơi tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm
lượng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn có tác dụng của cơ chế thể dịch: Tế
bào nội mạch giải phóng ra chất angiotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giải
phóng ra serotonin, thromboxan A2… là những chất gây co mạch.
Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm
cho dòng chảy của máu giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi
lòng mạch đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu
đông [7],[9].
Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: Khi thành mạch bị

tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng
nền, vi sợi, chất chun… là điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính, ngưng tập và
giải phóng các chất xảy ra, trong đó tiểu cầu (có điện tích âm) dính vào
collagen (có điện tích dương) là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế :
10
- Do lực hút tĩnh điện: Tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid sialic ở
màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương.
- Do yếu tố von - Willebrand đóng vai trò như chất keo sinh học gắn
kết các phân tử GPIb và GPIIb/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí
dính. Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào lớp collagen, tiểu cầu được hoạt hóa,
chúng thay đổi hình dạng, giải phóng ra các thành phần chứa trong tiểu cầu đó
là những chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ lại tại
nơi tổn thương thành mạch [9], [10], [11].
Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu
Nút cầm máu được tạo ra nhưng chưa bền vững, về sau do hiện tượng
ngưng tập tiểu cầu càng tăng lên nên nút tiểu cầu to lên, đồng thời nhờ có hiện
tượng co cục máu nên nút tiểu cầu mới trở nên vững chắc và ổn định hơn.
Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là tiểu cầu và yếu tố
huyết tương.
Kết quả của những quá trình trên là tạo nút tiểu cầu hay nút trắng. Đối
với các vết thương nhỏ, nhờ nút tiểu cầu máu có thể ngừng chảy. Đối với các
vết thương lớn hơn, nhờ nút tiểu cầu tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm
máu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theo - quá trình đông máu [7], [9].
Như vậy giai đoạn cầm máu ban đầu gồm sự hình thành nút tiểu cầu
nơi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này tiểu cầu giữ vai trò trung tâm và
có sự tham gia của thành mạch máu và một số yếu tố của huyết tương như:
Fibrinogen, fibronectin.
11
Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu
12

1.1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương (giai đoạn 2)
Quá trình đông máu xảy ra theo 2 con đường: Nội sinh và ngoại sinh.
Hai con đường này chỉ khác nhau ở giai đoạn hình thành yếu tố X hoạt hoá.
Hình thành thromboplastin hoạt hoá
Theo đường nội sinh (intrinsic pathway)
Giai đoạn tiếp xúc: Đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự hoạt hóa khi có sự cố định các yếu tố XII, XI,
prekallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm.
Khi thành mạch bị tổn thương, máu tiếp xúc với tổ chức dưới nội mạc
sẽ hoạt hoá yếu tố XII thành XIIa. XIIa tạo thành sẽ hoạt hóa prekallikrein
thành kallikrein. Kallikrein chuyển yếu tố XI thành XIa. XIa hoạt hoá yếu tố
IX thành IXa. Sự hoạt hoá yếu tố X hay chính là sự hình thành
thromboplastin hoạt hoá (phức hệ prothrombinase) thực hiện với sự tham
gia của một phức hợp bao gồm men (yếu tố IXa), một đồng yếu tố (VIII:C),
ion Ca
2+
và PL tiểu cầu.
Theo đường ngoại sinh (extrinsic pathway)
Hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (TF: Tissue factor)
Phức hợp TF – VIIa: Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, nên khi có
tổn thương thành mạch, với sự có mặt của Ca
2+
thì TF và VII kết hợp với nhau
nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành yếu tố VIIa.
Hoạt hóa yếu tố X và IX: Phức hợp TF - VIIa có tác dụng chuyển yếu
tố X thành Xa. Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid (PL) và ion calci
sẽ tạo ra phức hợp đẳng phân. Phức hợp này có tác dụng hoạt hoá yếu tố X
thành Xa, tạo cầu nối quan trọng giữa đường đông máu nội sinh và ngoại
sinh. Yếu tố Xa cùng Ca
2+

, PL và yếu tố Va hình thành phức hệ
prothrombinase.
13
Giai đoạn hình thành thrombin
Thromboplastin hoạt hoá được tạo thành bằng đường nội sinh và ngoại
sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin (II) thành thrombin (IIa) với sự
tham gia của Ca
2+
. Tác động của men thrombin ảnh hưởng đến nhiều cơ chất,
là chìa khoá của sự hình thành fibrin [9], [12]:
- Trong cầm máu thrombin là chất gây ngưng tập tiểu cầu rất mạnh
- Xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin
- Xúc tác chuyển XIII thành XIIIa, giúp cho ổn định sợi huyết
- Thrombin có tác dụng phản hồi để chuyển V thành Va, VIII thành VIIIa,
XI thành XIa nhờ đó mở rộng hoạt động đông máu theo con đường nội sinh
- Hoạt hoá VII thành VIIa trong con đường đông máu ngoại sinh
- Thrombin có tác dụng giới hạn sự lan rộng của quá trình đông máu,
hạn chế hoạt động của chính nó qua việc hoạt hoá protein C
- Thrombin thúc đẩy sự chuyển plasminogen thành plasmin do khi gắn
vào tế bào
14
Chú thích: - PL: Phospholipid (yếu tố 3 TC).
- TF: Yếu tố tổ chức.
- HMWK: Kininogen trọng lượng phân tử cao.
Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu
(theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; Practical haematology, 8
th
edition, 1994).
15
Sự tạo thành fibrin

Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua một quá trình cắt có
chọn lọc các fibrinopeptid A và B từ các chuỗi A- và B- tương ứng. Các
fibrinmonomer sẽ trùng hợp thành fibrinpolimer. Lúc đầu các sợi fibrin
liên kết với nhau bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo. Dưới tác dụng của yếu
tố XIIIa, các cầu nối hydro sẽ được thay thế bằng các cầu nối đồng hoá trị,
tạo nên fibrin bền vững.
Sơ đồ 1.3. Sự tạo thành fibrin.
16
1.1.3. Giai đoạn tiêu fibrin (giai đoạn 3)
Quá trình tiêu fibrin (tiêu sợi huyết xảy ra ngay khi hình thành nút cầm
máu). Ở giai đoạn này, plasminogen (dạng không hoạt động) trong huyết
tương được hoạt hoá để trở thành dạng hoạt động (plasmin). Tất cả các chất
hoạt hoá plasminogen (t – PA, urokinase, streptokinase) đều thực hiện việc
hoạt hoá theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mối
liên kết với arginin (acid amin số 561) và valin (acid amin số 562). Như
vậy do tác dụng xúc tác mà phân tử plasminogen bị chia cắt thành 2 chuỗi
(chuỗi A còn gọi là chuỗi nặng, có TLPT là 6.000 dalton; chuỗi B là chuỗi
nhẹ, có TLPT là 2.600 dalton). Hai chuỗi A và B được nối với nhau bằng
một cầu disulfua.
Về mặt cấu trúc plasmin chỉ khác plasminogen ở chỗ gồm có 2
chuỗi, nhưng trật tự các acid amin không khác nhau và vẫn còn một cầu
disufua nối 2 chuỗi đó, vì vậy plasmin và plasminogen vẫn có tính kháng
nguyên như nhau.
Trong các chất hoạt hoá plasminogen thì t - PA có vai trò quan trọng,
nó thường phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hoá
tăng lên gấp nhiều lần khi có mặt của fibrin. Người ta thấy rằng do cấu
trúc đặc thù nên cả t - PA và plasminogen đã cùng gắn lên fibrin qua các
amino acid lysin. Phản ứng hoạt hoá plasminogen thành plasmin xảy ra ở
ngay tại chỗ và chỉ để thực hiện việc tiêu sợi huyết, do đó không có
plasmin lưu hành [8], [9], [11], [12].

17
Sơ đồ 1.4. Quá trình tiêu fibrin.
18
1.1.4. Điều hoà quá trình đông cầm máu
Đông cầm máu là một quá trình tự vệ của cơ thể, nhưng một khi đã
phát động có xu hướng tự nhiên lan rộng. Để giữ cho cơ thể được an toàn
luôn có một cơ chế tự bảo vệ khác đó là cơ chế điều hoà đông máu, thông qua
việc khống chế các chất đông máu đã hoạt hoá bằng cách pha loãng chúng
trong tuần hoàn rồi bất hoạt những chất ức chế sinh lý trong huyết tương hay
trong tế bào.
- Antithrombin có khả năng bất hoạt được phần lớn các yếu tố đông
máu đã được hoạt hoá thuộc con đường nội sinh (XIIa, XIa, IXa, Xa,
thrombin, kallikrein) và plasmin, urokinase. Trong đó có ý nghĩa quan trọng
hơn cả là bất hoạt các yếu tố Xa, thrombin và phức hợp TF - VIIa.
Antithrombin giữ một vai trò sinh lý rất quan trọng, khi thiếu sẽ gây tăng
nguy cơ tắc mạch, huyết khối.
- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: Có tác dụng bất
hoạt Va, VIIa do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin [7], [11].
1.2. MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU BẨM SINH VÀ MẮC PHẢI
1.2.1. Rối loạn đông máu bẩm sinh
1.2.1.1. Bệnh lý tiểu cầu.
Các bệnh bẩm sinh về rối loạn chất lượng tiểu cầu thường ít gặp [10], [11].
- Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann: Bệnh di truyền gen lặn nằm
trên NST thường, hiếm gặp, trẻ em mắc nhiều hơn người trưởng thành. Bệnh
do tiểu cầu thiếu receptor GPIIb/IIIa là vị trí gắn với fibrinogen, làm giảm
chức năng ngưng tập của tiểu cầu.
- Bệnh loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (hội chứng Bernard - Soulier):
Bệnh ít gặp, di truyền tính lặn trên NST thường. Bệnh do tiểu cầu thiếu
receptor GPIb làm tiểu cầu không gắn được với yếu tố von - Willebrand dù
lượng von - Willebrand bình thường, dẫn đến giảm chức năng dính của tiểu

cầu vào lớp dưới nội mạc.
19
Ngoài ra còn có một số bệnh lý bẩm sinh khác như:
- Thiếu máu Fanconi: Là bệnh suy tủy bẩm sinh, giảm tiểu cầu và mẫu
tiểu cầu trong tủy. Bệnh di truyền lặn, liên quan đến bất thường sắc tố da,
người thấp, ngón cái bất thường, suy thận. Gần đây nhiều tác giả đã phát hiện
đột biến gen đặc hiệu nằm trên NST số 9.
- Giảm tiểu cầu và thiếu xương quay: Giảm tiểu cầu ngoại vi, giảm
hoặc không có mẫu tiểu cầu trong tủy, gắn liền với một bất thường nổi bật của
hệ xương là thiếu xương quay. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ.
Bệnh nhân có thể bị chảy máu nặng. Trong giai đoạn này, việc truyền tiểu cầu
được duy trì để điều trị.
1.2.1.2. Bệnh giảm hoặc không có fibrinogen máu bẩm sinh
Giảm fibrinogen máu bẩm sinh là bệnh lý di truyền trội trên NST
thường. Không có fibrinogen máu bẩm sinh là bệnh lý di truyền lặn trên NST
thường. Nguy cơ xuất huyết được đánh giá dựa vào lượng fibrinogen. Bệnh nhân
có biểu hiện rối loạn cầm máu thì đầu (thời gian máu chảy kéo dài, giảm ngưng
tập TC), các đông máu cơ bản thường cho kết quả không đông [10], [11].
1.2.1.3. Bệnh von - Willebrand
Là bệnh RLĐM do di truyền khá phổ biến, chiếm khoảng 1% dân số.
Bệnh di truyền tính trội trên NST thường. Yếu tố von - Willebrand do tế bào
nội mô và mẫu tiểu cầu tổng hợp, có vai trò quan trọng trong cầm máu kỳ
đầu. Yếu tố này là cầu nối giữa GPIb trên màng tiểu cầu và collagen, là cơ sở
quyết định cho hiện tượng dính của tiểu cầu. Ngoài ra, yếu tố von -
Willebrand còn có chức năng mang yếu tố VIII.
Cơ chế của bệnh là do giảm về số lượng hoặc chất lượng của yếu tố
von - Willebrand. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy máu niêm mạc. Chẩn
20
đoán bệnh dựa trên thời gian máu chảy kéo dài, giảm nồng độ vWF:Ag và
VIII:C, giảm hoặc không ngưng tập với ristocetin. Hiếm khi giảm nồng độ

VIII:C đến mức kéo dài APTT, do vậy các xét nghiệm sàng lọc cho kết quả
bình thường cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán [9], [10].
1.2.1.4. Bệnh Hemophilia
Vào thế kỷ thứ 2, một khuynh hướng ưa chảy máu ở nam giới trong
một số gia đình đã được mô tả trong cuốn Thalmud của Do Thái. Tuy nhiên,
vào năm 1853, rối loạn đông máu được lưu tâm hơn khi bệnh hemophilia xuất
hiện trong các Hoàng gia Châu Âu [12].
Đây là bệnh rối loạn đông máu bẩm sinh thường gặp nhất, biểu hiện
bằng triệu chứng chảy máu và thiếu hụt các yếu tố tạo thành thromboplastin.
Thiếu yếu tố VIII gây bệnh hemophilia A (85%), thiếu yếu tố IX gây
bệnh hemophilia B (14%), thiếu yếu tố XI gây bệnh hemophilia C hay
rosenthal (1%). Hemophilia A và hemophilia B là bệnh di truyền tính lặn trên
NST giới tính X, còn hemophilia C di truyền tính lặn trên NST thường [13].
Đặc điểm lâm sàng là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận, thường gặp nhất
là tụ máu khớp (70 – 80%), tiếp đến là chảy máu trong cơ và dưới da (10 – 20%).
Xét nghiệm thường thấy APTT kéo dài, định lượng yếu tố VIII, IX
giảm dưới 30%.
Bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân hemophilia là chảy máu cơ khớp tự
phát hoặc sau chấn thương [13].
1.2.1.5. Chảy máu do thiếu hụt di truyền các yếu tố II, V, VII, X, XII, XIII
Những bệnh lý thiếu hụt riêng biệt rất hiếm, có thể gặp ở cả 2 giới với
dấu hiệu chảy máu.
21
1.2.2. Rối loạn đông máu mắc phải
1.2.2.1. Bệnh lý của tiểu cầu
Trong thực hành lâm sàng có thể gặp khá nhiều nguyên nhân mắc phải
gây giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu.
 Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Auto Immune Thrombocytopenic
purpura - AITP)
Đây là một rối loạn tự miễn do tác dụng của kháng thể kháng tiểu cầu,

thường gặp type IgG. Tiểu cầu phủ kháng thể sẽ nhanh chóng bị loại khỏi
tuần hoàn nhờ hiện tượng thực bào. Trên lâm sàng thường gặp xuất huyết
dưới da dạng chấm, nốt, mảng có thể kèm theo xuất huyết niêm mạc và nội
tạng. AITP thường gặp ở phụ nữ trẻ, nhiều khi còn gặp ở phụ nữ có thai.
AITP xuất hiện sau nhiễm virus cấp như sởi, rubella, cytomegalovirus
thường gặp ở trẻ em. Ngoài ra còn có một số điều kiện liên quan đến giảm
tiểu cầu tự miễn thứ phát như: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng evans, bệnh
lý tăng lympho và khoảng 25% bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải
(AIDS) biểu hiện như một AITP mạn tính [9], [14].
 Giảm tiểu cầu sau truyền máu:
Giảm tiểu cầu nặng khi tiểu cầu dưới 10 G/l. Ban xuất huyết xuất hiện
từ 5 - 10 ngày sau truyền máu và có thể kéo dài đến vài tuần. Giảm tiểu cầu là
do tan tiểu cầu dựa trên phản ứng kháng nguyên - kháng thể - bổ thể. Xét
nghiệm có kháng thể HPA - 1a dương tính. Người ta cho rằng, kháng nguyên
GPIIb/IIIa của tiểu cầu người cho khi vào trong cơ thể bệnh nhân sẽ liên kết
với chính tiểu cầu bệnh nhân. Phức hợp này trở thành đối tượng của kháng thể
đặc hiệu được tạo ra do truyền máu [7], [15].
 Giảm tiểu cầu do thai nghén
Ở sản phụ, nguyên nhân giảm tiểu cầu do thai là thường gặp nhất. Theo
Kam P.C, Thompson S.A giảm tiểu cầu do thai chiếm 75% [16]; Ngoài ra còn
22
có các nguyên nhân khác như XHGTC tự miễn, tiền sản giật và hội chứng
HELLP (gồm tan huyết, tăng men gan, giảm TC) [1], [11]. Cines D. G.,
Blanchette V.S [17] năm 2002 cho biết XHGTC miễn dịch chiếm 5% các
trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ. Giảm tiểu cầu do thai thường xảy ra ở
quí 2 và quí 3, không có tiền căn giảm tiểu cầu trước khi có thai. Số lượng
tiểu cầu về bình thường trong vòng 2 - 12 tuần sau sinh và không gây giảm
tiểu cầu ở trẻ sơ sinh.
 Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh :
Do bất đồng kháng nguyên HPA giữa mẹ và con, gây giảm tiểu cầu ở

con. Biểu hiện xuất huyết ngay sau đẻ hoặc chảy máu ngay trong tử cung mẹ.
 Giảm tiểu cầu do thuốc: Có nhiều thuốc gây giảm tiểu cầu nhưng hay gặp là:
Giảm tiểu cầu do heparin: Xảy ra sau 5 - 8 ngày điều trị bằng heparin.
Nguyên nhân là do kháng thể IgG đặc hiệu với phức hợp heparin và yếu tố 4
tiểu cầu. Các phức hợp miễn dịch này có khả năng hoạt hóa tiểu cầu, tạo các
vi hạt tiền đông máu, gây ra biểu hiện lâm sàng chủ yếu là huyết khối, hiếm
gặp xuất huyết. Đây là điểm khác biệt giữa giảm tiểu cầu do heparin và giảm
tiểu cầu do các thuốc khác.
Giảm tiểu cầu do các thuốc khác (Quinidin, Quinin, Sulfamid): Tiểu
cầu bị phá hủy là do các kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuộc thuốc. Thời gian
trung bình từ khi dùng thuốc đến khi giảm tiểu cầu là 14 ngày, phần lớn bệnh
nhân đều có biểu hiện xuất huyết.
Rối loạn chức năng tiểu cầu do aspirin và do các thuốc chống viêm non
- steroid: Do các thuốc này có tác dụng ức chế men cyclo - oxygenase nên
làm giảm ngưng tập tiểu cầu [18].
 Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic
purpura - TTP). Thường gặp ngũ chứng gồm giảm tiểu cầu do tiêu thụ, thiếu
máu tan máu vi mạch, sốt, bất thường chức năng thận và thần kinh. Ở bệnh
23
nhân TTP có sự thiếu hụt men cắt phân tử von - Willebrand đa phân lớn bất
thường gọi là ADAMTS - 13. Nguyên nhân có thể do đột biến gen tổng hợp
(gọi TTP di truyền) hoặc do tự sinh kháng thể kháng lại yếu tố này (gọi TTP
mắc phải). Thiếu hụt ADAMTS - 13 làm tăng ngưng tập tiểu cầu, hình thành
huyết khối vi mạch. Kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng giảm tiểu cầu
nặng, PT, APTT đều bình thường. Triệu chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu
thường gặp là xuất huyết dưới da và niêm mạc, tuy nhiên truyền tiểu cầu là
một chỉ định hết sức hạn chế do nguy cơ nặng thêm tình trạng huyết khối.
TTP là một cấp cứu huyết học có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 95% các ca bệnh
không được điều trị.
 Giảm tiểu cầu do suy tủy xương, lơ - xê - mi cấp:

Xuất huyết do giảm tiểu cầu là một trong những triệu chứng của bệnh.
Tỷ lệ xuất huyết ở những bệnh nhân lơ - xê - mi cấp dòng lympho (37,6%)
cao hơn lơ - xê - mi cấp dòng tủy (26%). Trong suy tủy xương, tế bào máu
ngoại vi có biểu hiện giảm một, hai hoặc cả ba dòng, trong đó số lượng tiểu
cầu giảm dưới 80 G/l chiếm 75,55%.
 Xuất huyết do bất thường chức năng tiểu cầu trong hội chứng tăng sinh
tủy mạn ác tính, điển hình là tăng tiểu cầu tiên phát: Bệnh ít gặp, nếu có
thường ở người trên 50 tuổi. 90% trường hợp có số lượng tiểu cầu tăng trên
1000 G/l, tiểu cầu có giảm dính, giảm ngưng tập. Trên lâm sàng, bệnh nhân
vừa có triệu chứng chảy máu, vừa có triệu chứng tắc mạch.
 Xuất huyết do giảm số lượng hoặc chất lượng TC thường có dạng
chấm, nốt ở dưới da, niêm mạc, khác hẳn với xuất huyết do thiếu hụt các yếu
tố đông máu huyết tương thường là mảng lớn ở sâu trong cơ khớp. Nguyễn
Ngọc Minh cho rằng [19]: Mối liên quan giữa rối loạn đông máu huyết tương
và xuất huyết rõ rệt hơn nhiều giữa chứng giảm tiểu cầu và xuất huyết. Trên
thực tế, một số bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng nhưng triệu chứng lâm sàng
24
không rầm rộ bằng những bệnh nhân giảm tiểu cầu ít. Khi SLTC từ 40 - 100
G/l, chảy máu có thể xảy ra sau chấn thương hay phẫu thuật, SLTC dưới 10
G/l chảy máu tự phát thường ở mức độ nặng. Nhìn chung mối nguy cơ của
các xuất huyết bất thường trong phẫu thuật giảm dần với số lượng TC trên 50
G/l nếu TC có chức năng bình thường [19].
1.2.2.2. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
DIC là hội chứng đặc trưng bởi hoạt hóa đông máu một cách có hệ
thống trong lòng mạch dẫn đến sự lắng đọng fibrin gây nên rối loạn vi tuần
hoàn, suy đa phủ tạng. Đây là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân
khác nhau, tuy nhiên shock nhiễm trùng và đa chấn thương là hai nguyên
nhân thường gặp nhất. Nghiên cứu của Mazurov V.I cho thấy 75% bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết có DIC [1], [19].
Về mặt sinh học đây là tình trạng đông máu do tiêu thụ, nghĩa là các

yếu tố đông máu được sử dụng hết vào việc hình thành thrombin và fibrin.
Về lâm sàng là hiện tượng chảy máu do tăng tiêu thụ nhiều yếu tố đông
máu, nghĩa là đồng thời có cả hai biểu hiện: Chảy máu và đông máu.
Trong DIC ở giai đoạn tăng đông, SLTC giảm nhẹ, PT, APTT trong
giới hạn bình thường, fibrinogen chưa giảm. Lúc này nghiệm pháp rượu
dương tính, PDF tăng, D - dimer tăng là chỉ điểm quyết định DIC. Ở giai
đoạn giảm đông, PT và APTT kéo dài, SLTC và fibrinogen giảm (có tính
chất động học) [20].
1.2.2.3. Truyền máu khối lượng lớn
Là truyền cho người bệnh một thể tích máu bằng hoặc lớn hơn thể tích
của cơ thể trong 24 giờ, thường hay gặp trong mất máu cấp do chấn thương,
phẫu thuật hoặc do sản khoa [21]. Trong máu lưu trữ, tiểu cầu bị chết, các yếu
tố đông máu huyết tương giảm dần theo thời gian. Khi truyền một lượng lớn
máu bảo quản sẽ gây ra tình trạng giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu
trong cơ thể người bệnh. Nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân là do hoà
loãng [22], [23].
25
1.2.2.4. Thiếu vitamin K
Vitamin K cần thiết cho sự tổng hợp yếu tố II, VII, IX, X, protein C,
protein S.
Vitamin K có tác dụng carboxyl hoá ở vị trí γ của acid glutamic nằm ở
đầu mút NH2 tận cùng của chuỗi polypeptid của các yếu tố này, nhờ vậy các
yếu tố trên gắn được với Ca
2+
và có hoạt tính đông máu. Khi thiếu vitamin K,
gan chỉ tổng hợp được các tiền chất nói trên, gọi là PIVKA (Proteins induced
by vitamin K absence or antagonists) [10], [24]. Thiếu vitamin K đặc trưng
bởi hàm lượng yếu tố V bình thường trong khi các yếu tố phụ thuộc vitamin
K bị giảm.
Ở những bệnh nhân thiếu các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K,

xét nghiệm thấy có tỷ lệ PT giảm, thời gian APTT có thể kéo dài. Nếu thiếu
nhẹ thì chỉ thấy tỷ lệ PT giảm đơn thuần [9], [23].
1.2.2.5. Bệnh gan
Tất cả các yếu tố đông máu, trừ von - Willebrand, đều được tổng hợp ở
gan. Cơ chế gây rối loạn đông máu trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng như xơ
gan là do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Những bệnh nhân này thường
có xét nghiệm PT và APTT kéo dài. Tuy nhiên giai đoạn sớm thường chỉ có
tỷ lệ PT giảm. Ngoài ra tắc mật là một trong những nguyên nhân làm giảm
hấp thu vitamin K, do đó giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc
vitamin K. Ở bệnh nhân xơ gan có thể gặp giảm SLTC do cường lách. Ngoài
ra một số bệnh nhân bị bệnh gan nặng có bất thường fibrinogen [10], [25].
1.2.2.6. Các chất ức chế yếu tố đông máu
Là các tự kháng thể đồng loài (thường IgG) gây bất hoạt các yếu tố
đông máu, do đó tác động như các chất chống đông, làm APTT kéo dài (nếu
kháng đông lưu hành đường nội sinh), PT kéo dài (nếu kháng đông lưu hành