thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm hiv đăng ký tại các cơ sở điều trị lao tại tỉnh sơn la

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là nhiễm trùng cơ hội thường gặp và là nguyên nhân chính gây
tử vong ở người nhiễm HIV và HIV là lý do chính gây nên những thất bại
trong các mục tiêu kiểm soát bệnh lao [1]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế
giới (WHO), trong giai đoạn 2009-2012 đã có ít nhất một phần ba số người
nhiễm HIV có đồng nhiễm lao [2-5]. Số người chết vì lao có liên quan đến
HIV tăng đáng kể từ 350 nghìn người năm 2010 lên 430 nghìn người năm
2011 [3, 4]. Khả năng phát triển từ lao thể tiềm ẩn thành lao thể hoạt động ở
người nhiễm HIV cao gấp nhiều lần so với người không nhiễm HIV (21-34
lần theo báo cáo của WHO năm 2011 và 20-37 lần theo báo cáo của Bộ Y tế
(BYT) năm 2012 [4, 6].
Tại Việt Nam, gánh nặng do lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22
nước có số lượng người mắc bệnh lao cao nhất thế giới [7]. Bên cạnh đó, tình
hình dịch HIV vẫn còn cao và khó kiểm soát. Cả nước có tổng số 204.019
trường hợp nhiễm HIV còn sống vào tháng 6 năm 2012 [8]. Tỷ lệ mắc lao thể
hoạt động ở người nhiễm HIV có sự khác nhau giữa các tỉnh/thành phố: cao
nhất là An Giang với 23,1%; Hải Phòng 10,6%; Quảng Ninh 7,6% [9]. Tỷ lệ
nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân (BN) lao tăng từ 3,6% năm 2009 đến 8%
năm 2011[6], [10]. Một số khu vực, tỷ lệ này cao hơn hẳn như thành phố Hồ
Chí Minh 9,3%, Hải Phòng 11,8% và Bình Dương 14% [6].
Vì vậy, việc cung cấp dịch vụ khám sàng lọc đồng thời lao và HIV và sự
liên kết chặt chẽ giữa cơ sở điều trị lao và cơ sở điều trị HIV là rất quan trọng
để chẩn đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh. WHO đã điều chỉnh lại hướng dẫn
về theo dõi và đánh giá các hoạt động phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống
HIV với khuyến nghị cần sàng lọc HIV trong điều trị lao [11]. Từ khi thực
hiện hướng dẫn này, ước tính khoảng 1,3 triệu người đã được cứu trên toàn
2
thế giới từ 2005 đến năm 2011 [5]. Tại Việt Nam, năm 2007, BYT đã ban
hành hướng dẫn cho việc quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV. Quy trình quản lý
này gồm các bước: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị

HIV trên BN lao và lao trên BN HIV [12]. Tuy nhiên theo nhận định của
BYT, sự phối hợp giữa hai chương trình quản lý HIV và lao còn nhiều hạn
chế và bất cập [6].
Sơn La là tỉnh đứng thứ 5 trong cả nước về số lượng người nhiễm HIV
còn sống với 6.294 trường hợp tính đến thời điểm năm 2012 [8]. Theo ước
tính quốc gia, có khoảng 10% người nhiễm HIV có đồng nhiễm lao [13],
trong khi đó theo số liệu báo cáo từ Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS
(TTPC HIV/AIDS) tỉnh Sơn La thì tỷ lệ này được phát hiện rất thấp chỉ 2%.
Năm 2010 và 2011 không có số liệu BN đồng nhiễm lao/HIV, trong khi số
BN đồng nhiễm từ 2006-2009 tương ứng với 16, 11, 27 và 5 trường hợp [14].
Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là hiện nay cả nước cũng như tỉnh Sơn
La thực hiện quy trình quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV như thế
nào, những bước nào làm tốt và những bước nào chưa làm được, còn tồn tại
những bất cập và gặp phải những khó khăn gì? Cho đến nay chưa có nghiên
cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm Mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân HIV đồng nhiễm lao đăng ký tại các
phòng khám ngoại trú HIV/AIDS tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến
31/10/2012.
2. Mô tả thực trạng quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV đăng ký
tại các cơ sở điều trị lao tại tỉnh Sơn La từ 1/1/2012 đến
31/10/2012.
3. Mô tả hoạt động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao trong
công tác quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại tỉnh Sơn La từ
1/1/2012 đến 31/10/2012
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV và tình hình đồng nhiễm lao/HIV
trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV

 Định nghĩa đồng nhiễm lao/HIV:
Đồng nhiễm lao/HIV được định nghĩa là tình trạng một người được
chẩn đoán xác định nhiễm HIV và đồng thời có nhiễm lao thể tiềm ẩn hoặc
thể hoạt động [5].
 Định nghĩa bệnh nhân đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động:
BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động là BN được chẩn đoán xác định
nhiễm HIV và đồng thời được chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động.
Trong nghiên cứu này BN đồng nhiễm HIV và lao thể hoạt động được
gọi tắt là BN đồng nhiễm lao/HIV.
 Chẩn đoán xác định mắc lao thể hoạt động trên bệnh nhân HIV:
Theo Quyết định 3003/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 18/9/2009 “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” [15].
• Chẩn đoán lao phổi:
Dựa vào xét nghiệm (XN) soi đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp
nhuộm Zielh-Neelsen (phương pháp được sử dụng cho nhuộm soi trực khuẩn
kháng acid (Acid - Fast Bacilii (AFB)). Trong nghiên cứu này gọi tắt là xét
nghiệm đờm (XNĐ).
4
Chẩn đoán lao phổi AFB (+):
Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản XNĐ AFB (+) được chẩn đoán
là lao phổi AFB (+) và cần được đăng ký và điều trị càng sớm càng tốt theo
quy định của BYT.
Chẩn đoán lao phổi AFB (-):
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình
chẩn đoán và thỏa mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình
ảnh phim chup Xquang phổi (goi tắt là CXQ) nghi lao tiến triển và bác sỹ
chuyên khoa quyết định.
• Chẩn đoán lao ngoài phổi:
- Một bệnh phẩm từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy (+)
với trực khuẩn lao.

- Hoặc có chứng cứ mô bệnh học tế bào hay lâm sàng phù hợp với chẩn đoán
lao ngoài phổi tiến triển và được bác sỹ chuyên khoa quyết định.
5
Chú thích:
a Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt
cao, mạch dưới 120/phút).
b Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần dương tính.
c AFB (-) khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB âm tính.
d CPT: Điều trị dự phòng bằng cotrimoxazole
e Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều
trị HIV/AIDS (bao gồm cả ART).
f Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy. Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám
đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước đây để so sánh càng tốt. Người bệnh
được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để chẩn đoán xác định hoặc loại
trừ.
g Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone)
h PCP: Viêm phổi do Pneumocystis carinii còn gọi là Pneumocystis jiroveci
i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV
trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu nguy hiểm
6
theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007 [12]
Chú thích:
a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt
>39
o
C, mạch >120/phút và không tự đi lại được.
b Khánh sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolone.
c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán.
d AFB (+) được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB (-) khi có 2 hay

nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.
e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.
Sơ đồ 1.2. Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV trường hợp bệnh
nhân nặng có dấu hiệu nguy hiểm theo quyết định 3116/QĐ-BYT năm 2007
7
1.1.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.2.1. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV trên thế giới
Từ đầu thập kỷ 80 của Thế kỷ XX, HIV xuất hiện và từ đó đến nay, đại
dịch HIV/AIDS lan tràn nhanh chóng trên toàn thế giới. HIV làm giảm sức đề
kháng của cơ thể người nhiễm, tạo điều kiện xuất hiện những bệnh nhiễm
trùng cơ hội trong đó có bệnh lao. Vì vậy sự xuất hiện đại dịch HIV đã kéo
theo sự quay trở lại và gia tăng của bệnh lao.Theo thông báo của WHO, hiện
nay đã có khoảng 2,2 tỷ người trên thế giới nhiễm lao. Tần suất nhiễm lao cao
là yếu tố quan trọng làm lao trở thành bệnh cơ hội thường gặp nhất liên quan
tới HIV/AIDS [1]. Năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh lao là 199/100.000, tỷ lệ các
trường hợp được chẩn đoán mắc lao trong nhóm người nhiễm HIV là 8-10%.
Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm BN lao là 13%-15% [7]. Trong năm 2011, ước
tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người nhiễm HIV mắc lao mới
trên toàn cầu, 1,4 triệu người đã tử vong vì bệnh lao và trong đó có 430 nghìn
người đồng nhiễm HIV [4].
Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ít nhất 30% số BN lao trên toàn cầu
[1]. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người sống
chung với HIV, như vậy đại dịch HIV đang làm tăng gánh nặng và làm
giảm hiệu quả của chương trình chống lao, đặt ra thách thức để kiểm soát
bệnh lao. Chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV khó khăn hơn vì ở đối
tượng này thường không có các triệu chứng điển hình và khó tìm thấy trực
khuẩn lao trong đờm hơn so với người không nhiễm HIV [1]. Vì vậy, việc
cung cấp dịch vụ khám sàng lọc lao và HIV đồng thời và sự liên kết chặt
chẽ giữa cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều trị lao là rất quan trọng để chẩn
đoán và điều trị kịp thời cả 2 bệnh.

8
1.1.2.2. Tình hình đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam
Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi ở BN
HIV đã cho thấy rằng các triệu chứng lao phổi ở người nhiễm HIV thường
không điển hình và khó phân biệt với các bệnh lý khác [16,17].
Theo báo cáo năm 2012 của BYT, nguy cơ tiến triển lao từ thể tiềm ẩn
sang thể hoạt động cao hơn gấp 20-37 lần trong nhóm người nhiễm HIV so
với nhóm không nhiễm HIV [6]. Tính đến 31/12/2005, cả nước đã có 55/64
tỉnh thành có BN đồng nhiễm lao/HIV. Theo ước tính có khoảng 10% BN
HIV có đồng nhiễm lao [13]. Tỷ lệ BN HIV có đồng nhiễm lao có sự khác
nhau giữa các tỉnh/thành phố: cao nhất là An Giang với 23,1%; Hải Phòng là
10,6%; Quảng Ninh là 7,6%; Hà Nội là 7,1%; thành phố Hồ Chí Minh là
6,5% và Đồng Tháp là 5,5% [9].
Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có
số lượng BN lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có tình hình lao đa
kháng và siêu kháng thuốc cao [7]. Hàng năm ước tính có thêm 180 nghìn BN
lao, trong đó có khoảng 6 nghìn BN lao đa kháng thuốc và khoảng 7,4 nghìn
BN đồng nhiễm lao/HIV. Tuy nhiên chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng
60% số BN ước tính tức là trên dưới 100 nghìn BN mỗi năm [18]. Tỷ lệ
nhiễm HIV trong nhóm BN lao đang có chiều hướng gia tăng, tỷ lệ này tăng
nhanh từ năm 2009 là khoảng 3,6% [6] đến năm 2011 là 8% [10] .

1.2. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình
hình thực hiện hướng dẫn trên thế giới
1.2.1. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới về quy trình phối hợp quản lý
bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV
9
Năm 2009, WHO đã đưa ra hướng dẫn về theo dõi và đánh giá các hoạt
động phối hợp giữa hệ thống lao và hệ thống HIV với khuyến nghị về sàng
lọc HIV trong điều trị lao và đề ra các chỉ số hoạt động phối hợp trong công

tác điều trị lao và HIV cho cả người lớn và trẻ em. Nội dung chính trong
hướng dẫn của WHO nhằm mục đích tăng cường việc thiết lập cơ chế phối
hợp giữa chương trình phòng chống lao và chương trình phòng chống
HIV/AIDS; giảm bớt gánh nặng của bệnh lao ở nhóm người nhiễm HIV; và
giảm bớt gánh nặng của HIV đối với BN lao [11].
 Giảm gánh nặng bệnh lao ở người nhiễm HIV
• Tăng cường phát hiện lao và đảm bảo điều trị chống lao cho BN HIV.
Người lớn nhiễm HIV nên được sàng lọc lao khi có một trong bốn triệu
chứng: đang ho, sốt, giảm cân hoặc ra mồ hôi đêm.
Trẻ em nhiễm HIV có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: không tăng cân, sốt
hoặc ho hoặc có tiền sử tiếp xúc với người bị lao.
BN đồng nhiễm lao/HIV cần được điều trị phác đồ rifampicin ít nhất 6
tháng.
• Điều trị dự phòng Isoniazid (INH) và ARV cho BN HIV.
• Đảm bảo kiểm soát nhiễm lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe.
Chương trình phòng chống HIV và các chương trình kiểm soát bệnh lao nên
chỉ đạo quản lý từ cấp quốc gia đến địa phương cho việc thực hiện kiểm soát
nhiễm trùng lao tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe.
Mỗi cơ sở chăm sóc sức khỏe nên có một kế hoạch kiểm soát lây nhiễm lao
của cơ sở đó, được hỗ trợ bởi tất cả các bên liên quan, bao gồm hành chính,
các biện pháp bảo vệ môi trường và cá nhân.
10
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người nhiễm HIV nên cung
cấp ARV và INH nếu đủ điều kiện.
 Giảm gánh nặng nhiễm HIV ở bệnh nhân lao
• Cung cấp dịch vụ tư vấn và XN HIV cho BN lao đến khám và chẩn đoán.
XN HIV nên được cung cấp cho tất cả BN lao đến khám và chẩn đoán.
Vợ/bạn tình của BN lao đồng nhiễm HIV nên được tư vấn và XN HIV tự
nguyện.
Chương trình kiểm soát bệnh lao nên đưa dịch vụ tư vấn, XN HIV tự nguyện

vào hoạt động thường xuyên của cơ sở.
• Giới thiệu các biện pháp can thiệp dự phòng HIV cho các BN Lao.
• Cung cấp điều trị dự phòng cotrimoxazole cho BN lao nhiễm HIV.
• Đảm bảo thực hiện các can thiệp dự phòng HIV, điều trị và chăm sóc cho BN
lao đồng nhiễm HIV.
Tất cả những người nhiễm HIV, những người được chẩn đoán mắc bệnh lao
sẽ được nhận các dịch vụ tích hợp cho phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị và
chăm sóc bệnh lao và HIV.
• Cung cấp điều trị ARV cho BN lao nhiễm HIV.
Điều trị chống lao trước, tiếp theo là ARV càng sớm càng tốt trong
8 tuần đầu, điều trị không phụ thuộc vào tình trạng CD4.
Những BN lao nhiễm HIV có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng CD4 < 50
tế bào/mm
3
sẽ được điều trị ARV ngay trong 2 tuần đầu tiên bắt đầu điều trị
thuốc chống lao.
Efavirenz nên được sử dụng như là chất ức chế sao chép ngược non ở BN bắt
đầu điều trị ARV trong khi điều trị chống lao.
11
Nhiều quốc gia trên thế giới đã thực hiện theo hướng dẫn này, tại
Ethiopia bắt đầu thực hiện từ năm 2008 và đã tiến hành công tác theo dõi và
đánh giá hiệu quả của việc đăng ký, quản lý và tổ chức khám phát hiện bằng
việc tích hợp khám sàng lọc lao và HIV vào chương trình giám sát nhiễm HIV
ở trẻ em mắc lao [19].
Bổ sung cho quyết định năm 2009, năm 2011 WHO đã ban hành
“Hướng dẫn tăng cường phát hiện bệnh lao và điều trị dự phòng Isoniazid cho
những người nhiễm HIV”. Hướng dẫn bao gồm 3 nội dung chính: Tăng
cường phát hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV; Điều trị dự phòng INH; và
kiểm soát bệnh lao ở người nhiễm HIV. Dựa vào các bằng chứng khoa học,
WHO đưa ra 12 khuyến nghị liên quan tới quy trình quản lý BN đồng nhiễm

lao/HIV như sau [20]:
1. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV cần được sàng lọc lao với các
triệu chứng hiện tại đang ho, sốt, giảm cân hoặc đổ mồ hôi ban đêm. Nếu
không có các triệu chứng trên tức là chưa mắc lao và cần được điều trị
dự phòng INH.
2. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV sàng lọc lâm sàng lao
(SLLSL), nếu có bất kỳ một trong các triệu chứng hiện tại đang ho, sốt,
giảm cân hoặc đổ mồ hôi đêm tức là có thể mắc bệnh lao và cần được
đánh giá bệnh lao và các bệnh khác.
3. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quả test
Mantoux (+) hoặc nghi ngờ (+) và không được đánh giá là đang mắc
bệnh lao sẽ nhận được ít nhất sáu tháng điều trị dự phòng INH không
phụ thuộc tình trạng miễn dịch, kể cả những người đang điều trị ARV,
những người trước đây đã điều trị lao và phụ nữ mang thai.
12
4. Người lớn và thanh thiếu niên nhiễm HIV, những người có kết quả test
Mantoux (+) hoặc không xác định và không được đánh giá là đang mắc
bệnh lao và trong vùng dịch tễ nhiễm HIV cao, tỷ lệ mắc lao trong nhóm
HIV cao, sẽ nhận được 36 tháng điều trị dự phòng INH không phụ thuộc
tình trạng miễn dịch, kể cả những người đang điều trị ARV, những người
trước đây đã điều trị lao và phụ nữ mang thai.
5. Test Mantoux không phải là yêu cầu bắt buộc để bắt đầu điều trị dự
phòng INH cho người nhiễm HIV.
6. Những người sống chung với HIV có test Mantoux (+) sẽ được nhiều lợi
ích hơn khi được điều trị INH. Vì thế, test Mantoux có thể nên tiến hành
nếu có điều kiện.
7. Điều trị dự phòng INH cho người nhiễm HIV không làm tăng nguy cơ
kháng thuốc điều trị lao.
8. Trẻ em nhiễm HIV không có các triệu chứng: tăng cân chậm, sốt, hiện
đang ho thì được coi là đang không có khả năng mắc bệnh lao.

9. Trẻ em nhiễm HIV có bất kỳ một trong các triệu chứng sau đây: tăng cân
chậm, sốt, hiện ho hoặc đã có tiếp xúc với người mắc lao tức là có thể
đang mắc bệnh lao và phải được đánh giá tình trạng mắc lao. Nếu đánh
giá cho thấy không có bệnh lao thì cần điều trị dự phòng INH không phụ
thuộc tuổi của BN.
10. Trẻ em nhiễm HIV hơn 12 tháng tuổi và không có biểu hiện mắc bệnh
lao trên lâm sàng, và không tiếp xúc với người mắc lao, sẽ được điều trị
INH 6 tháng (10 mg/kg/ngày).
11. Trẻ em nhiễm HIV dưới 12 tháng tuổi, xác định không mắc lao, nhưng có
tiếp xúc với người mắc lao, sẽ nhận được 6 tháng điều trị dự phòng INH.
13
12. Tất cả trẻ em nhiễm HIV đã hoàn tất điều trị bệnh lao sẽ được điều trị
thêm 6 tháng INH.
Âm tính
Kết quả sàng lọc lâm sàng lao
(1 trong 4 triệu chứng: đang ho, sốt, vã mồ hôi đêm, sụt cân)
Dương tính
Người sống chung với HIV
Đánh giá chống chỉ định INH
Không
Có
Điều trị INH
Hoãn điều trị INH
Đánh giá mắc lao và bệnh khác
Mắc lao
Không phải lao
Bệnh khác
Điều trị lao
Theo dõi và cân nhắc INH
Cân nhắc INH và điều trị khác

14
\
Sơ đồ 1.3. Quy trình sàng lọc lao theo hướng dẫn phát hiện tích cực lao và
điều trị dự phòng Isoniazid của WHO năm 2011 [20]
1.2.2. Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng
nhiễm lao/HIV trên thế giới
Nhiều quốc gia trên thế giới đã thực hiện theo hướng dẫn về phối hợp
quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV năm 2009, tại Ethiopia bắt đầu thực hiện từ
năm 2008 và đã tiến hành công tác theo dõi và đánh giá hiệu quả của việc
đăng ký, quản lý và tổ chức khám phát hiện bằng việc tích hợp khám sàng lọc
lao và HIV vào chương trình giám sát nhiễm HIV ở trẻ em mắc lao [19].
Theo báo cáo của chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về
HIV/AIDS (UNAIDS) trong năm 2011 có khoảng 3,2 triệu người nhiễm HIV
đã được sàng lọc lao và 2,46 triệu BN lao được XN HIV tăng lên đáng kể
(gấp 12 lần) so với năm 2005 chỉ có 200 nghìn người [21].
Theo báo cáo của WHO, tính đến năm 2012, trên thế giới có 910
nghìn BN đồng nhiễm lao/HIV [22]. Tuy nhiên, công tác kiểm tra triệu
chứng lâm sàng, XNĐ và CXQ còn nhiều thiết sót quan trọng, đặc biệt là
đối với BN HIV/AIDS [23]. Tại khu vực Đông Âu, dữ liệu giám sát về các
ca bệnh đồng nhiễm lao/HIV được báo cáo chưa đầy đủ, do vậy những hiểu
biết thực tế về tác động của tình hình đồng nhiễm lao/HIV còn hạn chế và
15
dự đoán trong một vài năm tới số lượng BN đồng nhiễm lao/HIV sẽ tăng
lên một cách đáng kể [24].
1.3. Hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV và tình
hình thực hiện tại Việt Nam
1.3.1. Hướng dẫn của Bộ Y tế về quy trình phối hợp quản lý bệnh nhân
đồng nhiễm lao/HIV
Tại Việt Nam, BYT đã ban hành hướng dẫn quy trình phối hợp trong
chẩn đoán, điều trị, quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV kèm quyết định số

3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 bao gồm ba nội dung chính: Những quy định
chung trong phối hợp hai hệ thống lao và HIV; quy trình phối hợp trong chẩn
đoán, điều trị, quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV; tổ chức thực hiện (các đơn vị
chịu trách nhiệm) [12].
• Phối hợp trong chẩn đoán nhiễm HIV ở người mắc lao
Cần khai thác bệnh sử liên quan đến HIV trong quá trình khám và điều trị BN
lao;
Trường hợp BN lao đã có chẩn đoán nhiễm HIV (+) của cơ sở XN HIV đủ
điều kiện khẳng định các trường hợp HIV (+) hoặc có kết quả XN (-) trong
vòng 3 tháng: Không tiến hành XN HIV lại.
Trường hợp BN lao chưa xác định được tình trạng nhiễm HIV:
+ Tiến hành tư vấn để BN tự nguyện làm XN HIV;
+ Trường hợp BN đồng ý: tiến hành XN chẩn đoán HIV theo đúng quy định của
pháp luật;
+ Tiến hành tư vấn trước khi trả kết quả XN HIV cho BN, kể cả trường hợp kết
quả XN HIV (-).
• Phối hợp trong chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV
16
Đối với các trường hợp nhiễm HIV đã quản lý được hồ sơ: Định kỳ khám phát
hiện lao phổi bằng khám lâm sàng, CXQ và XNĐ ít nhất 1 năm 1 lần.
Trong quá trình khám và điều trị cho người nhiễm HIV cần chú ý phát hiện
các triệu chứng nghi lao.
Trường hợp người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao (ho khạc đờm kéo dài
trên 2 tuần, ho ra máu, sốt, sút cân, bất thường trên phim CXQ) cần được giới
thiệu đến cơ sở khám lao để được:
+ Khám lâm sàng xác định triệu chứng ở phổi và triệu chứng ngoài phổi;
+ XNĐ tìm vi khuẩn lao và CXQ.
• Phối hợp trong điều trị
+ Trường hợp người nhiễm HIV có xác định là không mắc lao:
+ Chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.

+ INH cho nhóm người HIV (+) có nguy cơ lây nhiễm lao cao.
+ Trường hợp bệnh nhân lao có XN HIV (-):
+ Chăm sóc và điều trị lao theo quy định của BYT
+ Trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán đồng nhiễm lao/HIV:
+ Bệnh nhân lao phổi/HIV
 Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị ARV + DOTS + CPT
 Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, xem xét ARV
+ Bệnh nhân lao ngoài phổi/HIV
 Đang điều trị ARV: tiếp tục điều trị ARV + DOTS + CPT
 Chưa điều trị ARV: DOTS + CPT, bắt đầu điều trị ARV
• Phối hợp trong quản lý bệnh nhân lao/HIV
17
Phối hợp trong quản lý bệnh nhân nội trú:
+ Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:
 Tiếp tục được điều trị lao;
 Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole;
 Hội chẩn với các cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (nếu cần).
+ Bệnh nhân nhiễm HIV:
 Nếu nghi lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác định chẩn đoán;
 Nếu đã được chẩn đoán lao: Hội chẩn chuyên khoa lao để xác
định phác đồ điều trị và nơi điều trị thích hợp.
Phối hợp trong quản lý bệnh nhân ngoại trú:
+ Bệnh nhân lao nếu được chẩn đoán nhiễm HIV:
 Tiếp tục được điều trị lao tại cơ sở phòng chống lao;
 Giới thiệu đến cơ sở chăm sóc, điều trị HIV/AIDS để được lập
hồ sơ quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS;
 Khi kết thúc điều trị lao, BN được tiếp tục quản lý, chăm sóc và
điều trị tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.
+ Bệnh nhân HIV nếu nghi lao hoặc đã được chẩn đoán mắc lao:
 Tiếp tục quản lý, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại cơ sở chăm

sóc và điều trị HIV/AIDS;
 Giới thiệu BN đến cơ sở phòng chống lao để được chẩn đoán và
điều trị lao.
18
Chú thích :
ARV (-) Người nhiễm HIV nhưng chưa được điều trị thuốc ARV
ARV (+) Người nhiễm HIV đang được điều trị thuốc ARV
Xem xét ARV Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm khác (CD4) để chỉ định điều trị
t thuốc ARV
Xem xét IPT Đánh giá chỉ định dùng thuốc INH điều trị dự phòng lao.
Sơ đồ 1.4. Phối hợp chẩn đoán và điều trị người bệnh lao/HIV
ban hành kèm Quyết định số 3116 /QĐ-BYT năm 2007 [12]
Để tăng cường công tác phát hiện sớm, điều trị và quản lý các trường
hợp BN đồng nhiễm lao/HIV, ngày 18 tháng 7 năm 2012, BYT ban hành thêm
hai quyết định là 2495/QĐ-BYT về “Hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao
và điều trị dự phòng mắc lao bằng Isoniazid ở người nhiễm HIV” và quyết
định 2496/QĐ-BYT về “Quy chế phối hợp giữa Chương trình mục tiêu quốc
gia Phòng, chống HIV/AIDS và Dự án Phòng, chống bệnh lao thuộc Chương
19
trình mục tiêu quốc gia Y tế” bổ sung các nội dung chưa được soạn thảo trong
quyết định 3116/QĐ-BYT [25,26].
Theo quyết định này, cần lồng ghép các hoạt động phòng, chống bệnh
lao với phòng, chống HIV/AIDS từ dự phòng, sàng lọc phát hiện, chẩn đoán,
điều trị đến quản lý BN ở tất cả các tuyến từ trung ương đến địa phương. Mặt
khác, người mắc bệnh lao phải được tư vấn để XN phát hiện HIV và người
nhiễm HIV phải được phát hiện, chẩn đoán bệnh lao; người có hành vi nguy
cơ cao phải được tư vấn, khám phát hiện, XN để phát hiện và quản lý bệnh
lao, nhiễm HIV.
Tiêu chuẩn sàng lọc lao cho BN nhiễm HIV theo hướng dẫn của BYT
năm 2012 đã thay đổi so với năm 2007 [25]. Đối với tiêu chuẩn năm 2007,

ngýời nghi lao phổi có thể ðýợc xác ðịnh qua các triệu chứng thýờng gặp nhý:
Ho kéo dài trên 2 tuần là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất và có thể kèm
theo gầy sút, kém ãn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm,
đau ngực, ðôi khi khó thở. Ðối với tiêu chuẩn nãm 2012, qui ðịnh phát hiện
các trường hợp nghi ngờ mắc lao trên cõ sở có một trong 4 triệu chứng và dấu
hiệu giống như hướng dẫn của WHO năm 2011 đó là: hiện đang có ho hoặc
có sốt hoặc có sút cân hoặc ra mồ hôi ban đêm.
1.3.2. Tình hình thực hiện hướng dẫn quy trình quản lý bệnh nhân đồng
nhiễm lao/HIV tại Việt Nam
Quyết định và hướng dẫn 3116/BYT ban hành năm 2007 đã được đưa
vào triển khai tại các cơ sở y tế của 2 hệ thống liên quan trực tiếp là hệ thống
HIV và hệ thống lao. Đối với hệ thống HIV việc sàng lọc lao cho người
nhiễm HIV bắt đầu được thực hiện tại các phòng khám và điều trị ngoại trú
HIV/AIDS (OPC). Đối với hệ lao, việc sàng lọc HIV cho BN lao bắt đầu
20
được thực hiện tại các các cơ sở khám, chẩn đoán và điều trị lao gồm các tổ
chống lao tuyến huyện, khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện/
tỉnh, bệnh viện Lao và Bệnh phổi (BVL&BP) tỉnh. Bên cạnh đó, tiểu ban về
lao/HIV đã được thành lập tại các tỉnh thành trong cả nước để điều phối hoạt
động phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao trong việc quản lý BN đồng
nhiễm lao/HIV.
Tuy nhiên, qua khảo sát tại một số tỉnh miền núi phía bắc, công tác
khám sàng lọc, phát hiện chẩn đoán, chuyển tuyến và phối hợp giữa hai hệ
thống HIV và lao còn nhiều vấn đề bất cập và dẫn đến việc quản lý các ca
bệnh lao ở người nhiễm HIV và ca nhiễm HIV ở BN lao chưa được đầy đủ
thể hiện bằng số lượng BN đồng nhiễm lao/HIV được báo cáo hàng năm thấp
hơn rất nhiều so với thực tế [9]. Hoạt động quản lý bệnh lao và HIV đặc biệt
gặp khó khăn ở các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa [6].
Theo báo cáo tổng kết hoạt động năm 2007-2008; 2008-2009; 2009-
2010 của Tiểu dự án LIFEGAP – BVL&BP trung ương, tỷ lệ BN lao được

tư vấn XN HIV dao động từ năm 2007 đến 2010, lần lượt là 89,1%; 98,7%
và 90,7%. Tỷ lệ có XN HIV (+) trong số BN lao được tư vấn và XN HIV
giai đoạn 2007-2010 lần lượt là 4,5%; 7,1% và 2,1%. Trong khi đó, tỷ lệ
BN HIV được sàng lọc lao rất thấp, năm 2008-2009 là 19,2% và năm 2009-
2010 là 24,9% [27].
Theo báo cáo về công tác tổ chức giám sát, hỗ trợ kỹ thuật của BYT tại
một số tỉnh có tình hình dịch HIV và lao cao cho thấy các tỉnh đã và đang
triển các hoạt động phối hợp lao/HIV, đặc biệt ở các tỉnh có các dự án hỗ trợ
thực hiện khá tốt. Năm 2011 và 2012 công tác chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh lao ở người nhiễm HIV đã được triển khai tại hầu hết các cơ sở điều trị
HIV/AIDS. Nhiều lớp tập huấn kiểm soát lao tại các cơ sở điều trị được tổ
chức, trang bị bảo hộ cho cán bộ trực tiếp điều trị BN, sắp xếp lại khoa phòng
21
theo quy tắc dự phòng lây nhiễm lao và áp dụng các giải pháp hành chính
hiệu quả trong việc kiểm soát lây truyền lao tại cơ sở điều trị HIV/AIDS. Tuy
nhiên, đây vẫn là hoạt động mới mẻ đối với chương trình phòng, chống
HIV/AIDS [28].
Theo Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bùi Đức
Dương, số người nhiễm HIV được chẩn đoán mắc lao không ngừng tăng
qua các năm 2009, 2010 và 2011 tương ứng là 1.717; 2.039 và 2.146
người. Tuy nhiên dịch vụ điều trị ARV chưa sẵn có tại các cơ sở điều trị
lao nên việc điều trị ARV chỉ đạt gần 50% số người bệnh đồng nhiễm
lao/HIV. Ngoài ra, việc chẩn đoán lao phổi đối với những ca bệnh có kết
quả XNĐ AFB (-) và lao ngoài phổi tại các cơ sở có chức năng chẩn đoán
và điều trị lao tuyến huyện còn rất hạn chế đặc biệt trên nhóm người
nhiễm HIV. Đối với những trường hợp nhiễm HIV có XNĐ AFB(-), các
đơn vị chống lao tuyến huyện thường phải chuyển tuyến BN tới BVL&BP
của tỉnh để có những XN thêm cho chẩn đoán [28].
Một trong những khó khăn lớn nhất của công tác triển khai hoạt động
phối hợp phòng, chống lao/HIV chưa hiệu quả là do thiếu hụt nguồn nhân lực,

thiếu tập huấn đồng bộ cho cán bộ trong hệ lao và hệ HIV, thiếu nhận thức
của cán bộ lãnh đạo hai hệ về vai trò và tầm quan trọng của việc phối hợp
quản lý các trường hợp đồng nhiễm lao/HIV. Một số khảo sát ban đầu cho
thấy một thực trạng là mặc dù các qui định và hướng dẫn về quản lý và phối
hợp quản lý đồng nhiễm HIV và lao đã được ban hành, các tỉnh đã bắt đầu
thực hiện các hướng dẫn và qui định này nhưng số liệu báo cáo cho thấy tại
các địa phương, mặc dù Tiểu ban lao/HIV đã được thành lập ở 49/63 tỉnh,
thành phố nhưng các Tiểu ban hoạt động không đồng đều. Tình trạng Tiểu
ban lao/HIV được thành lập nhưng chưa tổ chức họp lần nào hoặc có sự thay
đổi 2/3 số thành viên qua các năm không phải là hiếm. Các Tiểu ban hoạt
22
động có hiệu quả hầu hết là ở các tỉnh có dự án hỗ trợ. Tại tuyến huyện, mô
hình tổ chức y tế tuyến huyện rất đa dạng, bao gồm trung tâm y tế dự phòng,
BVĐK và mạng lưới điều trị HIV/AIDS đang phủ tại 25% huyện và đặt ở các
đơn vị y tế khác nhau nên rất khó khăn trong hướng dẫn triển khai hoạt động
phối hợp lao/HIV [28].
1.4. Định nghĩa quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV sử
dụng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV được
định nghĩa là toàn bộ quá trình bao gồm: sàng lọc phát hiện, chẩn đoán, chuyển
tuyến và phối hợp điều trị cho BN đồng nhiễm lao/HIV. Quy trình này theo quy
định của BYT sẽ được thực hiện tại hai hệ thống HIV và lao. Đối với BN nhiễm
HIV đăng ký khám và điều trị tại OPC, quy trình quản lý cần được thực hiện
theo sơ đồ 1.3. Đối với BN lao đăng ký khám và điều trị tại các cơ sở y tế của
hệ thống lao, quy trình quản lý theo sơ đồ 1.4.
23
• Quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV tại OPC:
Sơ đồ 1.5. Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại OPC
• Quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV tại cơ sở lao:
Sơ đồ 1.6. Quy trình quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại cơ sở lao

24
1.5. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu
1.5.1. Thông tin chung về địa bàn tỉnh Sơn La
Sơn La là tỉnh miền núi Tây Bắc Việt Nam, có diện tích 14.125 km
2
chiếm 4,27% tổng diện tích Việt Nam, đứng thứ 3 trong số 63 tỉnh/thành phố
và dân số 1.080.641 người. Toạ độ địa lý: 20039’ - 22002’ vĩ độ Bắc và
103011’ - 105002’ kinh độ Đông. Địa giới: phía bắc giáp các tỉnh Yên Bái,
Điện Biên, Lai Châu; phía đông giáp các tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình; phía tây
giáp với tỉnh Điện Biên; phía nam giáp với tỉnh Thanh Hóa và nước Cộng hòa
Dân chủ Nhân dân Lào với đường biên giới chung dài 250 km, ngoài 02 cửa
khẩu Quốc gia còn rất nhiều đường tiểu ngạch đi lại giữa hai nước, chiều dài
giáp ranh với các tỉnh khác là 628 km. Sơn La có 11 đơn vị hành chính (1
thành phố, 10 huyện) với 12 dân tộc [29].
Với địa hình phức tạp như trên, Sơn La đã trở thành địa điểm thuận lợi
cho việc buôn bán và vận chuyển ma tuý. Các tệ nạn xã hội liên quan đến dịch
HIV/AIDS như tệ nạn ma tuý, mại dâm diễn biến phức tạp. Ca nhiễm HIV
đầu tiên phát hiện tại Sơn La tháng 10 năm 1998. Dịch phát triển nhanh
chóng, đến tháng 6 năm 2012 số người nhiễm HIV còn sống là 6635 trường
hợp, số người nhiễm HIV tích lũy là 9129 trường hợp đứng thứ 5 toàn quốc;
tỷ lệ nhiễm trên 100 nghìn dân đứng thứ 2 toàn quốc [30]
25
Hình 1. Bản đồ tỉnh Sơn La
Tính đến thời điểm năm 2012, trên địa bàn tỉnh Sơn La đã triển khai
hoạt động được 9 OPC thuộc 9 huyện/thành phố sau: Thành phố Sơn La, Mai
Sơn, Mộc Châu, Yên Châu, Phù Yên, Sông Mã, Mường La, Thuận Châu,
Quỳnh Nhai. TTPC HIV/AIDS nằm địa bàn thành phố Sơn La và BVL&BP
tỉnh thuộc địa bàn huyện Mai Sơn cách thành phố Sơn La 40km.
1.5.2. Hệ thống chẩn đoán, điều trị và quản lý lao tại tỉnh Sơn La