đánh giá tác dụng bài thuốc khương hoạt nhũ hương thang trong điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn i và ii

1

B GIO DC V O TO

Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

LU TH HNH

ĐáNH GIá TáC DụNG BàI THUốC KHƯƠNG
HOạT NHũ HƯƠNG THANG TRONG ĐIềU TRị
Hỗ TRợ VIÊM KHớP DạNG THấP GIAI ĐOạN I-II
CHUYấN NGNH: Y HC C TRUYN

M SỐ: 60.72.60

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ THU HÀ
TS. NGUYỄN THỊ VÂN ANH

hµ néi – 2012


2

B GIO DC V O TO

Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

LU TH HNH

ĐáNH GIá TáC DụNG BàI THUốC KHƯƠNG
HOạT NHũ HƯƠNG THANG TRONG ĐIềU TRị
Hỗ TRợ VIÊM KHớP DạNG THấP GIAI ĐOạN I-II

CNG LUN VN BC S NỘI TRÚ

hµ néi – 2012


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ACR
BC
BN
BVYHCTTW
CVKS
CLS
CTM
CKBS
DAS
DMARD’s
Hb
HC
LS

NC
RF
TB
VKDT
VAS
YHCT
YHHĐ

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp Mỹ)
Bạch cầu
Bệnh nhân
Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương
Chống viêm không Steroid
Cận lâm sàng
Công thức máu
Cứng khớp buổi sáng
Disease activity score
Disease Modyfing Anti Rheumatic Drugs

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm)
Hemoglobin
Hồng cầu
Lâm sàng
Nghiên cứu
Rheumatoid Factor (yếu tố dạng thấp)
Trung bình
Viêm khớp dạng thấp
Visual Analog Scale
Y học cổ truyền
Y học hiện đại


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) là một bệnh đặc trưng bởi
viêm nhiều khớp có đối xứng, thường kèm theo cứng khớp buổi sáng và sự có
mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. VKDT là một bệnh mang tính xã

hội vì sự phổ biến và chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh nội khoa nói riêng và
các bệnh về khớp nói chung. Bệnh gặp khoảng 0,5 – 1% dân số ở một số nước
châu Âu và khoảng 0,17 – 0,3% ở các nước Châu Á [15]. Tỉ lệ này tại miền
Bắc Việt Nam theo thống kê 2000 là 0,28%. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới tuổi
trung niên. Bệnh diễn biễn kéo dài xen kẽ là các đợt cấp tính, hậu quả dẫn đến
tàn phế, ảnh hưởng lớn đến lao động, sản xuất, sinh hoạt. Mục đích điều trị là
nhằm khống chế q trình viêm khớp, hạn chế sự hủy hoại khớp để bệnh nhân
trở về với cuộc sống bình thường. Điều trị VKDT phải phối kết hợp nhiều
phương pháp: nội khoa (YHHĐ, YHCT), vật lý trị liệu, phục hồi chức năng,
ngoại khoa. Trong các đợt viêm cấp tính, YHHĐ thường phải dùng các thuốc
chống viêm giảm đau như: mobic, diclofenac, aspirin, hoặc prednisolon …
dùng kéo dài thường gây tác dụng phụ như viêm loét dạ dày hành tá tràng,
xuất huyết tiêu hóa, tổn thương chức năng gan thận.
Trong y học cổ truyền Viêm khớp dạng thấp là thuộc chứng tý.
Nguyên nhân của chứng này là do ngoại tà phong, hàn, thấp, nhiệt nhân khi
vệ khí suy yếu xâm nhập vào cân, gân, cơ nhục, kinh lạc làm cản trở sự lưu
thơng của khí huyết kinh lạc gây ra các chứng sưng, nóng, đau tại các khớp và
vùng quanh khớp. Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh
hưởng đến can thận gây biến dạng khớp, teo cơ gây cản trở sự hoạt động của
khớp [28]. Trong YHCT đã dùng nhiều bài thuốc cổ phương để điều trị như
Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ yếu lược), Quyên tý thang (Y học
tâm ngộ), Độc hoạt ký sinh thang (Thiên kim phương). Bài thuốc Khương


5
hoạt nhũ hương thang có nguồn gốc trong Y tơng kim giám gồm các vị thuốc
trừ phong thấp, hành khí hoạt huyết, bổ can thận đã được dùng từ rất lâu đời
và cho hiệu quả giảm sưng giảm đau, bổ thận mạnh gân cốt rất tốt nhưng chưa
có nghiên cứu đánh giá có hệ thống kết quả mà nó đem lại. Vì vậy chúng tơi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá tác dụng bài thuốc Khương hoạt

nhũ hương thang trong điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn
I và II”
Với mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng của bài thuốc “Khương hoạt nhũ hương thang”
trong điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn I và II.

2.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc.


6
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Quan niệm về bệnh VKDT theo YHHĐ
1.1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
VKDT là một bệnh khớp đã được biết từ lâu, theo nghiên cứu đặc điểm
một số bộ xương của người cổ, các nhà khoa học trên thế giới cho rằng nó có
thể tồn tại ở Bắc Mỹ cách đây khoảng 3000 năm. Năm 1819 Brodie đã mơ tả
bệnh VKDT có điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng đến nhiều khớp, gân, và dây
chằng [15]. Năm 1940, Waaler và 1947 Rose đã phát hiện ra yếu tố dạng thấp
bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Đến 1949 Steinbroker lần đầu tiên đưa
ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương VKDT trên X Quang. Năm 1958 Hội thấp
khớp học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) đưa ra 11 tiêu chuẩn
chẩn đoán dựa vào lâm sàng, Xquang và mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết
thanh [2], [15], [34] . Năm 1987 ACR đã thống nhất đưa đến 7 tiêu chuẩn chẩn

đoán (ACR 1987) về VKDT mà cho tới nay vẫn đang được ứng dụng rộng rãi
trên toàn thế giới và cả Việt Nam.
1.1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên toàn thế giới, chiếm vào khoảng 1% dân
số. Tại Việt Nam tỉ lệ này tại miền Bắc theo thống kê 2000 là 0,28%. Bệnh
thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên với tỷ lệ nữ/nam từ 2,5 đến 1. Theo
nghiên cứu mơ hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp của bệnh viện Bạch
Mai từ 1991-2000 thì bệnh này chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm tới
92,3%, tuổi chiếm đa số là từ 36-65 chiếm 72,6% [15], [17]. Và một số
trường hợp bệnh mang tính chất gia đình.


7

1.1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
* Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh của VKDT chưa rõ ràng, gần đây người ta coi
VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố [3], [15].
Có giả thuyết cho rằng: trên một cơ địa đang suy yếu, mệt mỏi, chấn
thương, phẫu thuật… có một số virus hay vi khuẩn phổ biến hoặc yếu tố môi
trường như lạnh ẩm kéo dài đã làm khởi phát VKDT.
Yếu tố di truyền: Bệnh VKDT có tính chất gia đình, có mối liên quan
giữa bệnh này với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4. Theo
thống kê thì khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này .
* Cơ chế bệnh sinh
Sinh lý bệnh học của bệnh VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên nhiều nghiên
cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò
cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là
nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT, là tình trạng
viêm khơng đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm

không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết,
thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay
bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lơng và lớp liên bào phủ. Các
hình lơng của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn vào
đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các thương tổn phần mềm. Hậu quả
của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức
viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn
dịch là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Đây là ngun nhân chính giải
phóng ra các enzym gây ra phản ứng viêm và phá hủy khớp. Các tương bào
của màng hoạt dịch VKDT tiết quá mức các globulin miễn dịch. Một số trong
số này là các yếu tố dạng thấp, đa số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm


8
IgM. Các globulin miễn dịch do màng hoạt dịch tiết ra nó tham gia tạo lên các
phức hợp miễn dịch, được phát hiện bằng các phương pháp khác nhau, ở máu
và dịch khớp, dường như ở dịch khớp có nồng độ cao hơn ở huyết thanh.
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trị then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên sẽ
tập trung nhiều ở các khớp, bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trị
của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào
chủ yếu: lympho B, đại thực bào và các tế bào nội mô mạch máu màng hoạt
dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra
các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức
hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin
cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích màng
hoạt dich, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành
màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym
như collagenase, stromelysin, elastase… gây phá hủy sụn khớp, xương. Các

cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mơ mao mạch
màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm
đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các
cytokin khác… Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy
hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, biến dạng
khớp [15], [46].
1.1.1.4. Các dấu hiệu lâm sàng
* Triệu chứng tại khớp
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là: các khớp ngón gần, bàn
ngón, cổ tay, khủy, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Tại thời điểm tồn
phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80 - 100%), khớp bàn


9
ngón (70 - 85%), khớp đốt ngón gần (70 - 75%), khớp gối (55 - 75%), khớp
cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 - 50%), khớp vai (2,4 - 60%). Đơi khi có
tổn thương khớp háng, tổn thương tại cột sống cổ rất hiếm gặp [14].
Viêm khớp mang tính đối xứng, với tính chất của viêm: sưng đau, ít
nóng đỏ, đau kiểu viêm (tăng lên về đêm và gần sáng). Thường kèm theo dấu
hiệu cứng khớp buổi sáng.
Diễn biến: Viêm khớp dạng thấp diễn biến từ từ tăng dần, sau nhiều đợt
viêm cấp tính và diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị dính và gây
biến dạng, các di chứng thường gặp là bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc
đà, ngón tay hình thoi, ngón tay người thợ thùa khuyết, biến dạng ngón chân
hình vuốt thú.
* Triệu chứng ngoài khớp
Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, da xanh, ăn ngủ kém…rối loạn thần kinh thực
vật…
Hạt dưới da: khoảng 10-20% bệnh nhân có biểu hiện hạt dưới da (ở
Việt Nam thường khoảng 5%) các trường hợp, được coi như dấu hiệu đặc

hiệu và là một trong những tiêu chuẩn chẩn đốn VKDT, có thể gặp một hoặc
nhiều hạt, vị trí thường gặp trên xương trụ gần khủy, trên xương chày gần
khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Hạt chắc, không bao giờ vỡ.
Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp: Teo các cơ cạnh khớp do
giảm vận động. Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achile), đơi khi có đứt
gân. Các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén kheo chân (kén
Baker), kén này có thể thốt xuống cơ cẳng chân.
Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn tay, bàn
chân. Một vài trường hợp có các đốm hoại tử vi mạch. Một số hiếm có tắc
mạch lớn thực sự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
Tổn thương nội tạng: có thể gặp tràn dịch màng phổi, màng tim…
(hiếm gặp), thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh.


10
Có một số triệu chứng khác có thể kèm theo như : viêm mống mắt, rối
loạn thần kinh thực vật, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh do viêm xơ
dính phần mềm quanh khớp, nhiễm bột (thận) [3], [15].
1.1.1.5. Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm:
+ Tốc độ máu lắng tăng
+ Protein C phản ứng, fibrinogen, fibrin tăng
+ Điện di Protein: Albumin giảm, gama globulin tăng
- Xét nghiệm miễn dịch
+ Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoi Factor) huyết thanh bằng phản ứng
Waaler-Rose và hoặc gamma latex dương tính.
+ Kháng thể anti-CCP (Cyclic Cirullinated Peptid) trong huyết thanh.
Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm trí trước khi có viêm khớp, và có giá
trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp [15], [35].
- Xét nghiệm dịch khớp

+ Biểu hiện viêm: mất độ trong, độ nhớt giảm, màu vàng nhạt, test
mucin dương tính, bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính.
+ Biểu hiện tính chất miễn dịch: Phản ứng Waaler Rose dương tính, bổ
thể giảm, tế bào chùm nho trên 10% số tế bào dịch khớp.
- Sinh thiết màng hoạt dịch:
Thường chỉ định với khớp gối thể một khớp. Trong VKDT thường chỉ
thấy các tổn thương như: Tăng sinh hình lơng và các tế bào phủ hình lơng của
màng hoạt dịch, cũng như nhiều tổ chức tân tạo ở phần tổ chức đệm xuất hiện
những đám hoại tử giống tơ huyết, cùng với sự xâm nhập của nhiều tế bào
viêm quanh mạch máu mà chủ yếu là lympho bào và tương bào.


11
- Triệu chứng X quang
Ở giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thường hoặc chỉ thấy sưng mơ
mềm hoặc mất chất khoáng đầu xương các khớp viêm. Muộn hơn là hình ảnh
bào mịn ở cạnh khớp vị trí bám của màng hoạt dịch. Muộn hơn nữa, các tổn
thương bào mòn xuất hiện ở đệm sụn khớp, hẹp khe khớp. Giai đoạn di chứng
có thể thấy hình ảnh bán trật khớp, lệch trục khớp, thối hóa thứ phát, cứng
khớp [3], [25]. Tổn thương thường xuất hiện sớm nhất ở xương cổ - bàn tay.
Theo tiêu chuẩn đánh giá của Steinbrocker tổn thương khớp trên Xquang
được chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: X quang chưa thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khống
ở đầu xương.
+ Giai đoạn 2: Hình bảo mịn, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp nhẹ.
+ Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
+ Giai đoạn 4: Dính khớp và biến dạng trầm trọng: bán trật khớp, lệch
trục khớp.
- Hình ảnh cộng hưởng từ khớp cổ tay:
Cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương

khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm
sàng còn nghèo nàn, X quang chưa phát hiện được tổn thương. Ở bệnh nhân
VKDT giai đoạn sớm, tổn thương viêm màng hoạt dịch biểu hiện bởi sự tăng
tín hiệu trên T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi tiêm gadolinium. Hiện tượng phù
tủy xương dưới mặt khớp là dấu hiệu cho biết hiện tượng bào mòn xương đã
xuất hiện [12], [25].
- Siêu âm
Trong VKDT giai đoạn sớm, siêu âm khớp có thể phát hiện hiện tượng
tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn


12
xương ngay khi chưa có biểu hiện trên lâm sàng hay trên Xquang thơng
thường. Kỹ thuật này cịn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mơ mềm ở
quanh khớp [25].
1.1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
Tiêu chuẩn theo ACR 1987 [3], [15], [34].
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong số 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên.
3. Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng
5. Có hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính
7. XQ điển hình
Thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên
Chẩn đoán xác định VKDT khi có ít nhất 4/7 yếu tố
1.1.1.7. Chẩn đốn giai đoạn bệnh VKDT
Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang
chia làm bốn giai đoạn sau [3], [14]:

+ Giai đoạn 1: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau
chỉ ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân cịn vận động gần
như bình thường.
+ Giai đoạn 2: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên Xquang có hình ảnh bào mịn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động
bị hạn chế ít, tay cịn nắm được.


13
+ Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động cịn ít, bệnh nhân chỉ cịn tự phục vụ mình trong
sinh hoạt.
+ Giai đoạn 4: Dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận
động, tàn phế hoàn toàn.
1.1.1.8. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
- Các yếu tố đánh giá đợt tiến triển
+ Mức độ đau: dùng thang điểm VAS (Visual Analog Scale). Thang điểm
này dựa trên đánh giá chủ quan của bệnh nhân về mức độ đau, trong đó mức
độ đau được ghi nhận ở nhiều mức khác nhau lần lượt từ 0 đến 10 (không
đau: 0 điểm, mức độ đau tối đa mà bệnh nhân hình dung được: 10 điểm).
+ Thời gian cứng khớp buổi sáng: ít nhất là 45 phút, thời gian càng dài thì
mức độ hoạt động của bệnh càng nặng.
+ Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuận với
số lượng khớp sưng đau.
+ Chỉ số Ritchie (phụ lục 1)
+ Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP tăng.
+ Chỉ số DAS 28 (disease activity score): Thang điểm đánh giá mức độ
hoạt động bệnh được Van Riel sử dụng năm 1983 với 44 khớp. Năm 1995,
Prevoo và cộng sự đã cải tiến, sử dụng 28 khớp. Nhiều nghiên cứu tiếp đó cũng
cho thấy DSA 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật và tổn thương Xquang hủy

khớp trên phim tốt hơn so với DSA cổ điển. DAS được tính bằng một cơng
thức tốn học, có các biến số là số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng.
Với một biến đứng độc lập cũng có thể đánh giá được phần nào mức độ hoạt
động của bệnh, khi chúng được dùng phối hợp với nhau để đánh giá sẽ cho
kết quả chính xác hơn.


14
Cơng thức tính:
DAS 28 = 0,56√ (Số khớp đau) + 0,28√ ( Số khớp sưng) + 0,7ln(máu
lắng 1h)1,08 + 0,16
- Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển (mức độ hoạt động của bệnh)
+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo ACR: có ít nhất 3
khớp sưng đau và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
• Chỉ số Ritchie ≥ 9
• Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút
• Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm.
+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo hội chống thấp khớp
châu Âu (European League Against Rheumatism – EULAR) [44], [49].
Dựa theo chỉ số DAS:
DAS 28 ≤2,9: Bệnh không hoạt động.
2,9 < DAS 28 ≤ 3,2: Bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ.
3,2 < DAS 28 ≤ 5,1: Bệnh hoạt động ở mức độ trung bình
DAS > 5,1: Bệnh hoạt động mạnh.
+ Tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR – 2000 [39]
Dựa vào hiệu số của DAS trước điều trị với DAS 28 sau điều trị:
Hiệu số < 0,6: Không cải thiện
0,6 ≤ Hiệu số < 1,2: Cải thiện trung bình
Hiệu số ≥ 1,2: Cải thiện tốt
1.1.1.9. Điều trị

* Mục tiêu điều trị: là nhằm kiểm sốt q trình miễn dịch và q trình
viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp bảo vệ chức năng khớp, duy trì cuộc sống
bình thường của bệnh nhân, tránh các biến chứng của thuốc điều trị [3], [15], [49].
* Điều trị nội khoa


15
- Nguyên tắc điều trị:
+ Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống
viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’s
ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị phải duy trì nhiều năm
thậm chí suốt đời trên ngun tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có
hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ được dùng trong các đợt tiến triển.
Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ
tự: corticoid, thuốc chống viêm khơng steroid, giảm đau.
Phác đồ thường dùng có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền
nhất ở nước ta là phối hợp methotrexat với chloroquin trong những năm đầu
và sau đó là methotrexate đơn độc [3], [15].
- Các thuốc điều trị cụ thể:
1. Glucocorticoid
- Chỉ định dùng corticoid: chờ thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm
– DMARD,s có hiệu quả; đợt tiến triển hoặc đã phụ thuộc corticoid.
- Nguyên tắc điều trị chung là liều tấn công, ngắn ngày tránh hủy khớp
và tránh tác dụng phụ của thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế
bằng thuốc chống viêm không steroid.
- Liều dùng:
+ Đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim,
màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…): thường dùng minibolus truyền tĩnh
mạch 80-125mg Methyl prednisolon pha trong 250ml dung dịch sinh lý trong
3-5 ngày liên tiếp. Sau liều này duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1,52mg/kg/24h tính theo prednisolon.

+ Đợt tiến triển thông thường: bắt đầu bằng liều 1-1,5mg/kg/ngày và
giảm liều theo nguyên tắc tránh suy thượng thận cấp. Thường sau 1, 2 tháng


16
có thể thay thế bằng chống viêm khơng steroid. Khi phụ thuộc corticoid duy trì
5-7,5mg/24h, uống 1 lần duy nhất lúc 8h sau ăn no [3], [15], [33], [36], [48].
2.Thuốc chống viêm không steroid
Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu
hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể kéo dài nhiều năm khi cịn triệu chứng
viêm, các thuốc như: diclofenac (Voltaren: 100mg/ngày); piroxicam (Felden:
20mg/ngày); meloxicam (Mobic 7,5mg/ngày); celecoxib (Celebrex: 200400mg/ngày). Liều dùng dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu hiệu quả.
Nhóm thuốc này có các tác dụng phụ như loét dạ dày tá tràng, chảy máu
tiêu hóa … [3], [15], [33].
3.Thuốc giảm đau:
Sử dụng kết hợp thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của WHO, đối
với viêm khớp dạng thấp thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 và bậc 2. Dùng
Paracetamol: 2-3g/ngày, Efferalgan codein 4-6 viên/ngày [3], [15].
4.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARD’s
- Thuốc chống sốt rét tổng hợp.
+ Biệt dược: Hydrochloroquin (Plaquenil viên nén 200mg) liều 200-600
mg/ngày.
- Methotrexate (Rheumatrex): do methotrexate có cấu trúc tương tự acid
folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic
trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA, ngồi ra
methotrexate có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch. Hiện nay là thuốc
chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp
dạng thấp và thấp khớp vẩy nến. Liều dùng khởi đầu bằng liều 10mg/tuần,
thường uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Tác dụng đạt
được thường sau 1-2 tháng, nên thường duy trì liều đã chọn trong 1-2 tháng

rồi mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm có thể giảm liều các


17
thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không
steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc này thường duy trì nhiều năm,
thậm chí suốt đời. Thuốc kết hợp là chống sốt rét tổng hợp.
Tác dụng phụ của methotrexate là loét miệng, nôn, độc tế bào gan.
Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.
Trước khi cho uống thuốc phải cho xét nghiệm chức năng gan thận, đo chỉ
số hô hấp, dừng thuốc khi bạch cầu giảm dưới 2000/mm3. Ngừng thuốc ít
nhất 2 tháng nếu bệnh nhân là nữ muốn có thai. Cần bổ sung acid folic khi
dùng thuốc này nhằm giảm tác dụng phụ về máu [3], [15].
- Sulfasalazine
Thành phần: kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin
Chỉ định: khi có chống chỉ định với methotrexate hoặc được dùng kết hợp
với methotrexate.
Chế phẩm: viên nén, 0,5gam.
Liều và cách dùng: liều 2-3gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba
ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì
ngày 4 viên, chia hai lần.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị, ban ngồi da,
bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm
tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng Lupus.
- Cyclosporin A
Cơ chế: ức chế vận chuyển AND và phịng ngừa sự tích tụ mARN có vai
trị tạo ra một số cytokin. Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hóa
tế bào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin-2. Thuốc
có tác dụng ức chế miễn dịch song khơng có độc tính đối với tủy xương.
Chỉ định: VKDT thể nặng, không đáp ứng với methotrexate.

Cách dùng: dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexate.


18
Liều: bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia hai lần, cách nhau 12 giờ.
Sau 4-8 tuần, nếu khơng có hiệu quả, tăng 0,5-1 mg/kg/ngày trong 1-2 tháng;
cho đến khi đạt 5 mg/kg/ngày. Cần thận trọng với liều trên 4 mg/kh/ngày.
Liều an toàn là 2-3 mg/kg/ngày. Giảm liều khi chức năng thận suy giảm.
Chống chỉ định khi bệnh nhân có tiền sử bệnh thận trước đó.
- Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokines)
Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các
cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT.
Chỉ định trong các trường hợp VKDT nặng, kháng với các điều trị
thông thường khác; thường kết hợp với methotrexate.
Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao
và các nhiễm khuẩn cơ hội.
* Các phương pháp điều trị khác:
- Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh tật của mình, nâng đỡ về mặt
tinh thần để bệnh nhân có thể sẵn sàng đối phó với bệnh mạn tính và tuân thủ
điều trị một cách hợp lý.
- Chế độ nghỉ ngơi xen kẽ với các bài tập luyện hợp lý để giảm cứng
khớp và đau khớp, chống dính khớp.
- Điều trị vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng khớp.
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý.
- Điều trị nước khoáng: sử dụng nước khoáng trong điều trị VKDT có
tác dụng giảm đau, giảm viêm, cải thiện chức năng vận động, cải thiện cứng
khớp và biến dạng, phục hồi cơ lực [11].
- Điều trị ngoại khoa.
1.1.2. Quan niệm về bệnh VKDT theo YHCT
Bệnh VKDT nằm trong phạm vi chứng tý của YHCT, do phong, hàn,

thấp, nhiệt làm bế tắc sự vận hành của khí huyết ở kinh mạch gây nên các


19
triệu chứng như: các khớp xương đau (do thống tất bất thơng), co rút, tê bì
hoặc sưng và nóng. Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh
hưởng đến can thận gây biến dạng khớp và teo cơ gây cản trở sự hoạt động
của khớp [30].
Tài liệu ghi chép về chứng tý sớm nhất thấy trong sách nội kinh đã nêu:
“3 thứ tà khí: phong, hàn, thấp cùng hợp lại gây ra chứng tý”. Đồng thời trong
sách nội kinh lại ghi rằng: “ Sự cảm thụ 3 thứ tà khí đó lại có sự thiên thắng
nên khi biểu hiện bệnh có sự khác nhau”, được chia thành: phong tý (hành tý),
hàn tý (thống tý), thấp tý (trước tý) và trong đợt tiến triển, các khớp có sưng,
nóng, đỏ thì thành nhiệt tý.
1.1.2.1. Nguyên nhân
Theo quan niệm của YHCT [30], do vệ khí yếu, tấu lý sơ hở, ba thứ tà
khí (phong, hàn, thấp) thừa cơ xâm nhập vào hệ thống kinh lạc, cân, xương,
gây nên sự bế tắc ở kinh lạc, làm cho sự lưu thơng khí huyết bị thất thường từ
đó sinh ra bệnh. Có trường hợp 3 thứ tà khí này khi xâm nhập vào cơ thể, lại
sẵn có nhiệt phục gây ra chứng nhiệt tý; hoặc 3 thứ tà khí này nhất là thấp tà
lâu ngày uất trệ hoá nhiệt cũng gây nên nhiệt tý. Nếu bệnh khớp lâu ngày
không được điều trị, bệnh tái phát nhiều lần sẽ gây tổn thương đến tạng phủ
(can, thận, tỳ).
1.1.2.2. Phân loại theo thể bệnh:
Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, bệnh phong thấp được chia làm 2 thể
lớn là phong hàn thấp tý và phong thấp nhiệt tý [8], [9], [30].
* Thể phong hàn thấp tý
Theo Thiên Tố Luận sách Tố Vấn nói: “Ba khí: phong, hàn, thấp
thường đến hợp thành chứng tý”; lại nói: “Vì ăn, uống khơng đầy đủ hoặc ở
chỗ ẩm thấp, hoặc vì dãi nắng dầm mưa làm giảm sức chống đỡ của cơ thể, do

đó tà khí nhân chỗ yếu mà lấn vào làm cản trở kinh lạc”. Biểu hiện: tứ chi,


20
các khớp đau nhức (khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ
chân), nhất là các khớp lớn đau rõ hơn, ít sưng nóng đỏ, BN thường có cảm
giác nặng nề chân tay, sợ lạnh, sợ gió, chườm nóng dễ chịu, rêu lưỡi trắng
nhớt, chất lưỡi ít thay đổi, mạch huyền khẩn hoặc phù hoãn [8], [9], [23].
Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
Thể chất mỗi người một khác nên sự cảm thụ tà khí gây bệnh cũng
khác nhau, cho nên trên lâm sàng phân thành 3 thể:
- Nếu phong thắng gọi là phong tý (hành tý): Các khớp đau di chuyển,
co duỗi khó, sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù. Tính của phong là di
chuyển. Kỳ Bá nói: “ Khi phong khí ở trong khoảng bì phu thì trong khơng
thể thơng, ngồi khơng thể tiết, nó dẫn đi rất nhanh và biến đổi luôn làm tấu
lý mở rộng”.
- Nếu hàn thắng gọi là hàn tý (thống tý): Các khớp đau dữ dội cố định,
co duỗi khó khăn, sợ lạnh, gặp nóng đỡ, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch nhu hỗn.
Tính của hàn là ngưng trệ, ít di động. Trương Cảnh Nhạc nói: “Khí âm hàn
khi xâm nhập vào khoảng da thịt, gân xương thì ngưng kết lại, dương khí
khơng lưu hành được nên đau”.
- Nếu thấp thắng gọi là thấp tý (trước tý): Các khớp đau, đau cố định
mang tính co rút, chân tay nặng nề, khó vận động, khớp biến dạng, chất lưỡi
nhợt, rêu trơn, mạch nhu hoãn. Thấp tà tính năng trì trệ. Trương Cảnh Nhạc
nói: “Thấp tý thì thân thể nặng nề, đau nhức, tê dại, khơng di dịch, thấp tà là
theo thổ hoá nên phần nhiều phát ở cơ nhục”.
Bàn về tà khí phong hàn thấp, Tuệ Tĩnh nói: “Tê thấp là mình mẩy
khớp xương khơng nóng đỏ mà tự dưng phát đau, có khi khơng cựa được.
Nguyên nhân do nguyên khí hư yếu, phong thấp hàn xâm nhập vào mà sinh
bệnh. Ba khí ấy vào kinh lạc trước, sau đó vào xương làm cử động khó khăn,

21
vào mạch làm huyết trệ, vào gân làm co lại, vào nhục thì tê dại, vào da gây
lạnh” [26].
* Thể Phong thấp nhiệt tý.
Do phong thấp hàn uất lại hoá hoả, hoặc do nhiệt chứa ở kinh lạc,
phong hàn bế ở ngồi [8], [9], [30].
Sách Kim quỹ nói: “Chứng nhiệt tý là bế thấp nhiệt ở trong, nguyên
tạng phủ kinh lạc đã sẵn có nhiệt lại gặp phong thấp hàn lấn vào, nhiệt bị uất,
hàn khí khơng thơng, lâu ngày hàn cũng hoá nhiệt thành “nhiệt tý”. Biểu hiện
các khớp xương ở bàn ngón tay- chân, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ chân
sưng nóng đỏ đau, khơng co duỗi được, tại chỗ rát, phát sốt, ra mồ hơi, sợ
nóng, phiền táo, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác.
Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp.
* Dù là thể phong thấp hàn hay phong thấp nhiệt, nếu diễn biến kéo dài
cũng đều ảnh hưởng đến công năng hoạt động của các tạng can, thận, tỳ gây
biến dạng, teo cơ, dính cứng khớp. Vương Chí Lan nói: “Ở những người âm hư,
ôn tà uất lại thành nhiệt gây chứng nhiệt thắng. Dương hư sinh chứng hàn thắng.
Âm dương lưỡng hư mà ôn tà lâu ngày thành hàn nhiệt thác tạp. Ba loại này
không điều trị kịp thời sẽ thương tổn đến tạng phủ. Đầu tiên tổn thương tỳ, can,
thận, dần dần hình thành cơ nhục teo, cân co quắp, gân cốt co cứng, tái diễn
nhiều lần dẫn đến xương khớp biến dạng” [22]. Lúc này pháp điều trị phải bổ
khí huyết, bổ can thận kết hợp khu phong trừ thấp, thông kinh lạc.
1.1.2.3. Điều trị theo YHCT
* Nguyên tắc chung là khu trừ ngoại tà, thông kinh lạc [18], [19], [20].
- Chữa phong thấp hàn tý thì phương pháp kết hợp khu phong, tán hàn,
trừ thấp, mà phân biệt cái nào là chủ yếu, cái nào thứ yếu để chữa. Như phong tý
thì khu phong là chính, thấp tý thì trừ thấp là chính, hàn tý thì tán hàn là chính.

22
- Chữa nhiệt tý chủ yếu thanh nhiệt là chính kết hợp với khu phong trừ
thấp, thông kinh hoạt lạc.
- Hải Thượng Lãn Ơng nói “Chữa phong nên bổ huyết, chữa hàn nên
bổ hoả, chữa thấp nên kiện tỳ” [18], [20].
- Đối với bệnh đã lâu, khí huyết hư suy, can thận suy kém phép chữa
phải bổ khí huyết, tu dưỡng can thận.
* Phương pháp điều trị
Tương đương với YHHĐ, Y học cổ truyền cũng có các phương pháp
dùng thuốc uống trong; thuốc bơi, đắp ngồi và các phương pháp khơng dùng
thuốc như: châm cứu, xoa bóp- bấm huyệt, phục hồi chức năng…
Có rất nhiều vị thuốc, bài thuốc được dùng để điều trị chứng tý, một số
bài thuốc cổ phương thường dùng như: [4], [7], [13], [14], [26], [27].
- Đối với thể phong thấp hàn tý:
٠Pháp điều trị là khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
٠Bài thuốc cổ phương:

Nếu phong thắng (hành tý): Phòng phong thang (Hồ tễ cục phương).
Nếu hàn thắng (thống tý): Ơ đầu thang (Kim quỹ).
Nếu thấp thắng (trước tý): Ý dĩ nhân thang (Trương Thị y thông).
- Đối với thể phong thấp nhiệt tý:
٠Pháp điều trị là thanh nhiệt giải độc, khu phong, trừ thấp.
٠Bài thuốc cổ phương:

Thể vừa: Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ).
Thể nặng: Quế chi bạch hổ thang (Kim quỹ).
- Đối với chứng tý lâu ngày ảnh hưởng đến khí, huyết, can, thận:
٠Pháp điều trị là bổ khí huyết, bổ can thận, khu phong, trừ thấp, thông

kinh hoạt lạc.
٠Bài thuốc cổ phương: Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên kim phương).


23
1.1.2.4. Tình hình nghiên cứu điều trị VKDT bằng YHCT
* Trên thế giới
Điều trị của YHHĐ là kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đau và
thuốc điều trị cơ bản. Có rất nhiều các cơng trình nghiên cứu về điều trị
VKDT khác nhau trên thế giới, song các tác dụng phụ của các thuốc kể trên là
rất lớn. Chính vì vậy, hiện nay đang tìm kiếm hướng mới kết hợp điều trị
YHCT và YHHĐ để nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VKDT và làm
giảm tác dụng phụ của các thuốc YHHĐ. Tại Trung Quốc, việc ứng dụng các
bài thuốc YHCT điều trị bệnh VKDT đã có những hiệu quả nhất định.
Khương Vĩ Châu (2007) tại Bệnh viện tỉnh Sơn Đông đã nghiên cứu tác dụng
của Bài thuốc Thanh nhiệt thông tý thang điều trị viêm khớp dạng thấp cho 57
bệnh nhân, thấy đạt hiệu quả là 52 ca (91,2%) [50]. Ngơ Trí Hồng (2008) tại
Học viện trung y Hồ Bắc nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Thanh tý thang
kết hợp với Methotrexate liều thấp điều trị cho 55 bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp, thấy đạt có kết quả là 51 ca (92,7%) [51]. Lý Tinh Tinh (2009) tại Học
viện Trung y Nam Kinh nghiên cứu bài thuốc Việt tỳ thang gia vị điều trị cho
40 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đạt hiệu quả 90% [52].
* Tại Việt Nam
- Năm 1986, Đỗ Thị Phương đánh giá bài thuốc của viên Hyđan (Hy
thiêm, Ngũ gia bì, Mã tiền chế) do xí nghiệp dược phẩm Thanh Hố sản xuất.
Kết quả tốt, khá là 80% và thuốc có tác dụng tốt trên bệnh nhân thể phong
thấp nhiệt tý, điều trị VKDT giai đoạn I-II [21].
- Năm 1992, Hoàng Bảo Châu và cộng sự nghiên cứu tác dụng chống
viêm giảm đau của bài “Độc hoạt II” (Độc hoạt tang ký sinh bỏ Phòng phong,
Tế tân, Tần giao, Tang ký sinh, Bạch linh, Bạch thược, gia Hy thiêm, Thổ

phục linh, Hà thủ ô, Kê huyết đằng, Cốt toái, Can khương, Kim ngân). Tác


24
giả cho thấy thuốc có khả năng chống viêm giảm đau với thấp khớp, tỷ lệ tốt
và khá là 75%. Thuốc có tác dụng tốt với thể phong thấp hàn tý [10].
- Năm 1997, Phạm Quốc Toán đánh giá tác dụng bài thuốc “Thấp khớp
II” điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I và II, thấy bài thuốc có tác dụng
chống viêm, giảm đau trên bệnh nhân VKDT giai đoạn I và II. Bài thuốc
Thấp khớp II không độc, không gây ra các tác dụng không mong muốn [28].
- Năm 2004, Nguyễn Thị Lan Trang [29] đánh giá tác dụng điều trị của
viên nang “Thấp khớp” trong bệnh VKDT cho thấy thuốc có tác dụng chống
viêm, giảm đau, tăng cường khả năng vận động khớp.
1.2. Tổng quan về bài thuốc Khương hoạt nhũ hương thang
Bài thuốc này là bài cổ phương được trích trong Y tơng kim giám,
được ứng dụng rất lâu đời ở cả Trung Quốc lẫn Việt Nam.
1.2.1. Thành phần dược liệu [16], [30], [31], [32].
Khương hoạt
Nhũ hương
Độc hoạt

12g
4g

12g

Xun khung

12g

Trần bì

8g

8g

Đào nhân

8g

Kinh giới

12g

Hồng hoa

8g

Tục đoạn

12g

Đan bì

Đương quy

12g

Phịng phong

12g

Xích thược

12g


1.2.1.1. Khương hoạt
- Tên khoa học: Rhizoma Notopterygii, thuộc họ
Hoa tán Apiaceae ( Umbelliferae)
25
- Bộ phận dùng: thân và rễ cây Khương hoạt.
- Công dụng: Tán phong hàn, trừ phong thấp, chỉ
thống.
- Tính vị qui kinh: Tân, ơn, táo. Vào kinh bàng
quang, can, thận.
- Liều dùng: 4 – 12g/ngày
1.2.1.2. Nhũ hương
- Tên khoa học: Gummi resina Olibanu. Họ
Trám (Burseraceae).
- Bộ phận dùng: nhựa khơ cây nhũ hương.
- Tính vị qui kinh: Tân, khổ, ôn mùi thơm. Vào
kinh tâm, can, tỳ.
- Tác dụng: Hoạt huyết, khứ ứ, chỉ thống, tiêu
sưng, sinh cơ.
- Liều lượng: 3 – 8g/ ngày
1.2.1.3. Độc hoạt
- Tên khoa học: Angelica pubescens Maxim, họ
Hoa tán (Apiaceae)
- Bộ phận dùng: Rễ phơi hay sấy khơ

- Tính vị qui kinh: Tân, khổ, vi ôn. Vào kinh
thận, can, bàng quang.
- Tác dụng: Khu phong, trừ thấp, chỉ thống.
- Liều lượng: 6 – 12g/ ngày.
1.2.1.4. Phòng phong
- Tên khoa học: Saposhnikovia divaricata
(Turcz.) Schischk, họ Hoa tán (Apiaceae).
- Bộ phận dùng: Rễ đã được phơi khơ của cây
Phòng phong.
- Tính vị qui kinh: tân, cam, ôn. Vào kinh: can,
phế, vị, bàng quang.
- Tác dụng: giải biểu trừ phong hàn, trừ phong
thấp, trừ co thắt.
- Liều lượng: 6 - 12g/ ngày.