đánh giá hiệu quả assisted heaching trong chuyển phôi đông lạnh tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản trung ương

đặt vấn đề

Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh
sản của tổ chức y tế thế giới (WHO). ở nước ta trong những năm gần đây vấn
đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu
hết các trường ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả
nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong
những chương trình lớn. ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan
trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm
2001-2010 của nước ta.[15]
Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản của con người nhằm
bảo tồn nòi giống. Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con ngươi đều như
nhau không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống
xã hội, cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui,
hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được
sinh ra còn đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình
Việt Nam.
Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn
thiện ở nhiều nước trên thế giới.[16]
Ở Việt Nam TTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện Từ
Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp
TTON tại bệnh viện PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ
sở trên một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuât này.
Kết quả của TTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ. Tuy
nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi người phụ nữ,thời gian
vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển Trong đó
2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội mạc tử
cung [17], [11], [51], [52] .Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển nhanh
chóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25%. Qúa trình điều trị cho
1

mét chu kỳ TTON người ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích kích
thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Sau đó người
ta tiến hành chọc hút các nang noãn và cho thô tinh với tinh trùng đã lọc rửa,
theo rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi
vào buồng tử cung. Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3 số phôi còn lại sẽ
được trữ lạnh. Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã được thụ tinh ở giai
đoạn tiền nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn
và hút noãn lần thứ 2. Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhân
còn phôi trữ lạnh, ngươi ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân
với sự đồng ý của 2 vợ chồng.
Tuy nhiên sau khi được rã đông và chuyển vào buồng tử cung của ngươi
phụ nữ người ta quan tâm nhiều đến chất lượng của phôi và sự chấp nhận của
của niêm mạc. Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được:
- Do yếu tố nội tại của phôi ,bản thân phôi không có khả năng làm tổ
- Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung
- Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao
bọc quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990)
Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted heaching-AHA) đã được thực hiện từ
những năm đầu thập niên 90. Đây là kỹ thuật làm mỏng hoạc tạo một lỗ thoát
trên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi . Cho nên hỗ trợ phôi
thoát màng thường được các trung tâm trên thế giới và Việt Nam chỉ định cho
các trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh , không có
thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao, IVM
Tại bệnh viện phụ sản TW đã tiến hành triển khai AHA cho những phôi
trữ lạnh. Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài :
“ Đánh giá hiệu quả Assisted heaching trong chuyển phôi đông lạnh tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh
dươc thưc hiện kỹ thuật AH.

2
2. Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi
đông lạnh được thực hiện kỹ thuật AH.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời
tần suất giao hợp Ýt nhất 2 tuần mỗi lần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính
là 6 tháng[8][9].
Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là
chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai Ýt nhất 1
lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàn
toàn nguyên nhân do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường
hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được nguyên
nhân nào khả dĩ có thể giải thích được.[8][9]
1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.2.1.Trên thế giới.
Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới
40%. VÒ nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh
nam và do cả 2 bên là 20%.[8][9]
Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng
trứng (30%). Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do
4
viêm nhiễm. Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân
chính gây nên những rối loạn này. Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là

do bệnh Lạc NMTC, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng
và mét số yếu tố khác chưa được biết tới.[2]
Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể
do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh
xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục[2]. Theo các tác giả
Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2%[27].
1.2.2. Ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13%. Tại Việt
Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh và Lê Văn Vệ cùng các cộng sự
đã công bố nguyên nhân vô sinh nam chiếm tới 40,8%. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại VBMTSS trong các năm 1993-1997 trên
1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của
đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ
chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10%[24] ,
trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%,
Nghiên cứu của Phạm Như Thảo(2003) tại BVPSTW cho thấy nguyên nhân
vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6%.[12]
Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh[25].
Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình
dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn
(2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thường[10]. Theo
Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất
thường.[12]
5
1.3. Các phương pháp điều trị vô sinh
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân
tạo đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức
năng và cấu tróc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹ
thuật nội soi. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh
sản và nam khoa dẫ hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh.

Sù ra đời của Luis brown năm 1978 đã mở ra mét trang sử mới cho sự phát
triển của các kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Thô tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)
Thô tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là
một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao. TTNT kết
hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với
giao hợp tự nhiên.
• Ưu điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần
( trung bình 3 lần)
TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ
lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
• Nhược điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào các chỉ định và kỹ
thuật của từng trung tâm.
Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích
buồng trứng.
6
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thô tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)
1.3.2.1. Định nghĩa
Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của người phụ nữ bằng
chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau
đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại trong buồng tử cung. Quá trình phát
triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung của người mẹ.
TTTON chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay
trên thế giới [5][26].
1.3.2.2. Chỉ định
James Mck và cộng sự (1997)[31]. Các chỉ định của TTTON gồm :
a. Vô sinh do vòi tử cung

Tình trạng tắc vòi tử cung đã được phát hiện nhờ chụp TC - VT, nghiệm
pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung.
Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất. Trong thời
gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định
TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57%[30]. Tại Bệnh viện phụ sản Trung
ương (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9%[6].
b. Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON. Năm
2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng Ýt tại Bệnh
viện phụ sản Trung ương, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung[6].
Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ
tinh tự nhiên hay thô tinh nhân tạo nhưng thường cần Ýt nhất 0,5 triệu tinh
trùng sống di động tốt sau lọc rửa. Gần đây các tiến bộ mới trong HTSS đã
tạo điều kiện cho những nam giới rất Ýt tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần
01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn. Năm 1992, Parlemon đã thực hiện
7
thành công phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI
không ngừng đwocj cải thiện và áp dụng rộng rãi. Tại Hoa Kỳ, ICSI đã chiếm
30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996. Kỹ thuật ICSI đựơc tiến hành như
một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thô tinh, chỉ 01 tinh
trùng được bơm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi
thao tác[13][14][28].
c. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc
chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa được
xác định rõ[7][29]. Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% - 50% bị
LNMTC[3]. Cơ chế là do các khối LNMTC đã :
- Gây dính trong tiểu khung do đó : ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn,
cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung.

- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổ
chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng
- Cơ chế miễn dịch : do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thường
tăng lên vào thời kỳ nang noãn và hời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ
tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của
phôi dẫn tới vô sinh[3].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng
phương pháp TTTON. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTW năm 2003[6].
d. Rối loạn chức năng buồng trứng
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc
Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn này
8
thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang. TTTON ở những bệnh
nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:
- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với
GnRH.
- Hút tất cả các nang noãn phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong
những lần sau.
- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng. Trong các nguyên nhân
vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa
nang[6].
e. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không rõ
nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm
thấy nguyên nhân vô sinh. TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các
trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân. Chỉ định cho vô sinh không rõ
nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thức 3
trong các chỉ định TTTON[6].

f. Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình
sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay
ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm tinh
trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON[33].
g. Thô tinh nhân tạo thất bại
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại để
loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON. Thường chỉ định
TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck Tabot và
9
M.Lawrence thì tỷ lệ thành côgn của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả
thụ tinh nhân tạo[31].
h. Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)
Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ.
Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền
- Suy sớm buồng trứng
- Chất lượng noãn kém
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu
Theo Sauer và cộng sự (1994), noãn và phôi hiến không bị ảnh hưởng
bởi tuổi của người nhận vì tuổi tác không làm mất đi tính nhậy cảm của
NMTC nhưng rất tuỳ thuộc vào tuổi của người hiến[28].
i. Mang thai hé
Mang thai hộ được chỉ định trong những trường hợp bị cắt tử cung hay
tử cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON được thực hiện từ
trứng của người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ sẽ
được chuyển phôi, mang thai và đẻ. Ở Việt Nam, nghị định 12 của chính phủ

chưa cho phép mang thai hé[4].
1.3.2.3. Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trưởng thành
10
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh
các tác dụng khôngmong muốn.
- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 34 - 36h
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn
- Sau 3-4 giê, 1-2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000 tinh
trùng/1ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này
- Theo dõi sự thụtinh và phát triển của phôi trong những ngày sau
- Đánh giá chất lượng phôi
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thô tinh 2-3 ngày, số phôi
tốt còn lại sẽ trữ lạnh
- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần[].
- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới
11
Hình 1.1. Thô tinh trong ống nghiệm
1.3.2.4. Chống chỉ định TTTON [1]
- Vợ hoặc chồng (người cho noãn, mang thai hé) HIV (+)
- Vợ (ngưòi cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể gây
nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hoặc khi có thai
- Vợ hoặc chồng có các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con
1.3.2.5. Kết quả TTTON
- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàmg sau chuyển phôi vào
buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993 là

16,2%; tỷ lệ sống tương ứng là 10,2% và 11,6%[34]. Theo Makhseed M, Al-
Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ có
thai lâm sàng là 32,6%[32]
- Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm
1997 -1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9%[11]. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại BVPSTW
năm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8%[6]
1.4.trữ lạnh phôi
Những phôi dư của bệnh nhân sau khi hình thành mà không chuyển phôi
tươi sẽ được lựa chọn để đông lạnh,dùng cho những chu kỳ chuyển phôi tiếp theo.
12
Vào năm 1972,một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh.Từ
đó người ta phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh.Đặc biệt người ta đã
đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa
học,nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến.Người ta đã sử dụng kiến thức thu
được từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc.Năm
1984,đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông
lạnh.Hiện nay mộ số lượng lớn phôi người ,tạo ra từ quá trình thụ tinh trong
ống nghiệm đã được đong lạnh và bảo quản,góp phần quan trọng nâng cao tỷ
lệ thành công của TTTON.[2]
1.4.1. Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại bv- pstw
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ sinh
sản hoàn chỉnh.Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh,rã đông phôi người góp phần
làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh bằng các
kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đối với những trường hợp thất bại hay muốn có thêm
con sau mét chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)-chuyển phôi tươi.
Nếu có phôi dư với chất lượng tốt và được trữ phôi;sử dụng các phôi này để
chuyển vào buồng tử cung của người vợ là một biện pháp đáng quan tâm.Về
mặt chi phí,chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu quả kinh tế (khoảng 5
triệu đồng so với 25-30 triệu cho mét chu kỳ TTTON). Bên cạnh đó,việc áp

dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp người phụ nữ có thể có thai mà không
phải kích thích buồng trứng và chọc hút trứng thêm lần nữa do đó có thể
giảm được mọt số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này. Đặc biệt trong các
trường hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là một giải
pháp an toàn và tiết kiệm.
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi.
- Phôi dư.
13
- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thể nặng, hoãn chuyển phôi để phòng
tai biến.
- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi.
- Chuyển phôi khó do không qua được cổ tử cung.
- Hiến tặng phôi.
- Trước điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất hoặc tia xạ.
1.4.3. Quy trình kỹ thuật.
1.4.3.1. Đông phôi:
• Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3).
• Môi trường đông phôi của Vitrofile-Thuỵ Điển.
• Chuẩn bị đĩa 4 giếng: mỗi giếng chứa 0,8ml môi trường đông lạnh: giếng
1: chứa PBS (môi trường đệm phosphate với 25mg/ml albumin huyết thanh
người), giếng 2: chứa môi trường EFS1 (1,5M 1,2 propanediol pha trong
PBS), giếng cuối cùng là EFS2 (1,5M 1,2 propanediol + 0,1M sucrose pha
trong PBS). Để ở nhiệt độ phòng 5- 10 phót.
- Cho phôi vào PBS 2- 5 phót.
- Chuyển phôi sang môi trường EFS1 trong 10 phút (không được để quá
20 phót).
- Chuyển phôi sang môi trường EFS2 trong 2 phót, sau đó hút phôi vào
cọng trữ đã ghi sẵn tên bệnh nhân, ngày đông phôi. Hàn kín đầu cọng trữ.
14
EF

S1
Hình 1.2. Đĩa 4 giếng chứa môi trường đông phôi.
- Hiến tặng phôi.
- Trước điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất hoặc tia xạ.




Hình 1.3. Cọng trữ phôi.
- Áp dông quy trình đông lạnh chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, (1999).
- Sử dụng máy đông lạnh Planer. Bật máy vào chương trình trước khi hút
phôi vào cọng trữ, khi máy báo nhiệt độ ổn định ở 22
0
C, cho cọng trữ vào
máy. Khi máy báo chương trình đông lạnh đã xong, cất cọng trữ chứa phôi
vào cây nhựa ghi sẵn tên, mã số, số hồ sơ của bệnh nhân (thao tác trong hộp
xốp chứa nitơ), sau đó ngay lập tức cất cây nhựa vào bình trữ nitơ lỏng (nhiệt
độ -196
0
C).
- Ghi mã số, tên, tuổi, số hồ sơ của bệnh nhân, số lượng, chất lượng phôi
trữ, ngày đông phôi, màu sắc cây nhựa, vị trí cất phôi trong bình trữ, tên bình
trữ vào sổ lưu trữ và vào phiếu nghiên cứu.
1.4.3.2. Rã đông:
15
PB
S
EF
S2
Kh«ng khÝ

B«ng
Nh·n
M«i tr!êng
M«i tr!êng chøa ph«i
. Dùng môi trường rã đông của Vitrolife – Thụy Điển.
. Cho môi trường rã đông lần lượt theo thứ tự vào các giếng của đĩa 4 giếng:
TS1, TS2, TS3, PBS.
. Lấy cọng trữ chứa phôi ra khỏi nitơ lỏng, lắc trong không khí 10 giây, sau
đó cho vào nước Êm 37
0
C trong 1 phót.
16
Hình 1.4. Đĩa 4 giếng chứa môi trường rã đông phôi và môi trường nuôi
cấy sau rã đông.
. Cho phôi vào giếng chứa môi trường TS1 (1,0M 1,2 propanediol + 0,2M
Sucrose trong PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng TS2 (0,5M 1,2propanediol +0,2M Sucrose trong
PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng TS3 (0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng PBS trong 10 phót.
. Chuyển vào môi trường nuôi cấy IVF.
. Kiểm tra chất lượng phôi sau rã đông.
. Phôi sau rã đông được nuôi cấy tiếp ở tủ cấy 37°C/CO
2
5% và được
chuyển sau 24 giê.
1.4.3.3. Chuẩn bị NMTC.
Sử dụng nội tiết ngoại sinh.
1.4.3.4. Đánh giá chất lượng phôi.
Trước đông, sau rã đông và trước khi chuyển phôi, dựa vào hình thái phôi:

đánh giá số tế bào (TB), % mảnh vỡ bào tương (framentation), sự đồng đều
các tế bào. Phân loại phôi như sau:
+ Phôi trước đông:
17
TS
1
TS
3
TS
2
IV
F
PB
S
IVF
* Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân (zygote scoring)( ZS):
Đánh giá phôi tiền nhân theo Lynett Scott [18]:
Z1 là tốt nhất, sau đó đến Z2, tiếp đến là Z3, cuối cùng là Z4.
Dựa vào: Số lượng, kích cỡ, vị trí của các hạt nhân.
Kích cỡ, vị trí của hai tiền nhân.
Z1: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân bằng nhau: từ 3-7 hạt nhân.
Các hạt nhân sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân.

Hình 1.5.Phôi tiền nhân loại Z1
1.Tiền nhân 2. Hạt nhân.
Z2: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân bằng nhau, nhưng không
sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân.
Hình 1.6. Phôi tiền nhân loại Z2.
1.Tiền nhân 2. Hạt nhân.
18

1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
Z3: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân không bằng nhau hoặc
không sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân.
Hình 1.7. Phôi tiền nhân loại Z3.
1.Tiền nhân 2. Hạt nhân.
Z4: Kích cỡ hạt nhân không bằng nhau và có những bất thường rõ, không
sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân. Hai tiền nhân lạc chỗ hoặc/ và
kích cỡ không đều nhau.
Hình 1.8. Phôi tiền nhân loại Z4.
1.Tiền nhân 2. Hạt nhân.
* Tiêu chuẩn chấm điểm phôi ngày 2, ngày 3 (xem phụ lục 1).
- Độ 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): độ chiết quang sáng,
màng Zona còn nguyên vẹn, các té bào đồng đều, không có fragments hoặc
dưới 10%, phôi ngày 2 có 4-5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6-8 tế bào.
19
1
1
1
2
1 1
1

2 2
2
- Độ 2 (Grade II): ngày 2 có 3-4 tế bào hoặc ngày 3 có 6-8 tế bào, các tế
bào tương đối đồng đều, hoặc tỷ lệ fragments ≥ 10%, < 25%.
- Độ 1a (Grade I): ngày 2 có 2 tế bào hoặc ngày 3 có 3-4 tế bào hoặc
fragments ≥ 25%,hoặc các tế bào không đồng đều, màng Zona nguyên vẹn
- Độ 1b: fragments ≥ 50%.
+ Sau rã đông: đánh giá theo sự phân độ trên, đồng thời còn dựa vào độ %
thoái hoá của tế bào như sau: nhóm thoái hoá hoàn toàn (THHT); nhóm 1
(TH1) thoái hoá < 25%; nhóm 2 (TH2) thoái hoá từ 25-50%; nhóm 3 (TH3)
thoái hoá ≥ 50%.
+ Trước chuyển phôi: dựa vào các phân độ phôi trước đông và độ thoái hoá,
sự phân chia tiếp của phôi:
- Độ 3: còn nguyên vẹn không bị thoái hoá, khi nuôi qua đêm có Ýt nhất
một phôi bào phân chia tiếp.
- Độ 2: thoái hoá <25%, khi nuôi qua đêm có Ýt nhất một phôi bào phân
chia hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều.
- Độ 1a: không có phôi bào phân chia tiếp, hoặc thoái hoá ≥ 25%, <50%,
hoặc các phôi bào không đồng đều.
- Độ 1b: thoái hoá >50%.
1.4.3.5. Chuyển phôi:
Dễ: chuyển phôi dễ, nhẹ nhàng, kiểm tra Catheter sạch.
Khó: theo 5 yếu tố (theo V. Moreno, 2004):
- Chuyển phôi >5 phót.
- Cặp cổ tử cung (CTC) + 1 yếu tố khác.
20
- Nong cổ tử cung.
- Có máu trong Catheter.
- Chuyển phôi ≥ 2 lần.
1.4.3.6. Có thai.

-14 ngày sau chuyển phôi định lượng β hCG ≥ 25.
- Siêu âm sau 4 tuần xác định có túi ối.
- Chẩn đoán có thai lâm sàng khi có hình ảnh âm vang thai và hoạt động
của tim thai.
1.5. hỗ trợ phôi thoát màng:
Khi nói tới yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phôi thoát màng của IVF ,ba yếu tố
chính thường được nêu ra là:chất lượng phôi,thao tác chuyển phôi vào tử cung
và khả năng tiếp nhận của tử cung.tuy nhiên có một yếu tố quan trọng thuộc
về các thành phần của phôi Ýt được chú ý.cấu trúc quan trọng đó là lớp vỏ
đàn hồi xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(màng trong suốt).màng
này được tao thành bởi phức hợp các protein do tế bào trứng tiết ra .dưới kính
hiển vi điện tử ,màng trong suốt (zp) là một quầng trong suốt bao xung quanh
trứng và phôi.Chức năng chínhcủa màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụ
tinh ;bảo vệ phôi trong những giai đoạn phát triển ban đầu và giúp cho các
phôi bào không rời ra và áp sát vào nhảutong quá trình compaction.Tuy nhiên
để có thể làm tổ ,phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ nàyvà bám vào
niêm mạc tử cung.hiên tượng này được gọi là thoát màng(hatching),thường
xảy ra vào này 6-7 sau thụ tinh.Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết
hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho
màng Zp mỏng đi và tác động của các loại enzyme(chủ yếu là lysin)có trong
môi trường tửcung và bản thân phôi tiết ra [42][44]. Mặc dù cơchế sinh hoá
21
chính xác còn chưa được rõ ràng,nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt
động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là
các tác động từ môi trường tử cung[47]
Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm ,phôi thường được nuôi
cấy trong điều kiện in vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển
phôi.Trong môi trường in vitro ,có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi trường in
vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hoá, màng ZP có thể bị
thay đổi cấu trúc ,trở nên chắc hơn ,dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh

hưởng [38] [39]. Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngay 6-7 khi
nuôi cấy trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát
màng[41] .Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng ZP dầy
hơn bình thường[38] làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn
cũng ghi nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên
khoảng 1 ngày[46].Do đó trong một số trường hợp ,khi các phôi từ các chu kỳ
TTTON thoát màng ,NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ.
Vào năm 1989 ,GS Cohen và các cộng sự (Mỹ) cho thấy tỷ lệ phôi làm
tổ khi điều trị IVF tăng lên nếu tạo một lỗ thủng trên ZP bằng cơ học trước
khi chuyển phôi vào tử cung .Các tác giả này cho rằng việc rạo một lỗ thủng
trên ZP sẽ giúp phôi IVF thoát màng dễ hơn và tỷ lệ làm tổ của phôi sẽ cao
hơn .Kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹ thuật “hỗ trợ thoát
màng”(assisted hatching).Trong hơn hai thập niên qua ,nhiều kỹ thuật đã
được thử nghiệm và áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm
tổ của phổi trong các chu kỳ TTTON. Tỷ lệ làm tổ của phôi trong IVF dao
động trung bình từ 15-20%.Tỷ lệ này khả thấp so với kết quả chuyển phôi của
các động vật khác .Nhiều nguyên nhân được đưa ra để giải thích tỷ lệ làm tổ
thấp này. Mét trong những yếu tố được quan tâm là khả năng thoát màng bình
thường của của các phôi nuôi cấy bên ngoài cơ thể và được chuyển thẳng vào
22
buồng tử cung, không đi qua vòi trứng. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho
thấy phôi IVF vẫn có thể thoát màng và làm tổ với tốc độ chậm hơn in-vivo
(Harlow,1982; Mercader ,2001), mét số tác giả cho rằng việc phôi thoát màng
chậm sẽ tạo nên sự lệch pha giữa phôi sau khi thoát màng và nội mạc tử
cung.Điều này làm cho nội mạc tử cung trở nên không thuận lợi cho phôi sau
khi thoát màng(Check,1999;Hsu,1999).Ngoài ra phôi thoát màng chậm cũng
có thể ngăn cản sự trao đổi chất gia tăng của phôi nang trong khi đang phân
chia rất nhanh vào giai đoạn cuối của phôi nang.
Một giả thuyết của Cohen (1991) đưa ra để giải thích phôi in-vitro gặp
khó khăn khi thoát màng là do sự “cứng chắc” bất thường của mang ZP .Tác

giả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối liên
kết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3).Điều này làm một số phôi
IVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng được.[39]
Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học[37][38],hoá
học[45],hay gần đây nhất là tia laser[36][43] để thực hiện thao tác trên màng
ZP .Với kỹ thuật trên AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màng Zona
,tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona .Nghiên
cứu cho thấy cả bốn phương pháp đều có độ an toàn và hiệu quả như nhau
trong việc hỗ trợ phôi thoát màng.Tuy nhiên với những ưu nhược điểm của
từng phương pháp ,hiện nay hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất là:
Acid tyrode và laser[40][43][48]
Trong phương pháp sử dụng acid , zona pelluciđa dưới tác dụng của
dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn. Acid này có độ pH 2,2-2,6 đã được
sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này[43].Tuy nhiên kích thước
của lỗ thủng thường khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra ,sự
khác biệt về đặc tính của màng zona của từng phôi cũng đòi hỏi kinh nghiệm
23
của người thao tác. Lợi điểm của acid tyrode là chi phí đầu tư thấp,cơ động.
Do đó acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế gới và
khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sù an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợ
màng cũng đã được chứng minh. SAI và cộng sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh
ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể
tương đương so với nhóm chứng [48].
Việc sử dông tia laser trong hỗ trợ phôi thoát màng đã được triển khai
ngay từ những năm cuối thập niên 80 .Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laser
không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi tổ chức Dược phẩm và thực
phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng trong TTTON
thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng
trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn .Với những ưu điểm như có độ chính xác
cao;thời gian thực hiện ngắn,có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác và

quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều hinh nghiệm ở người thực hiện,laser
ngày càng được sử dụng phổ biến [35][40][43].
Tại Việt Nam kỹ thuật AH được thực hiện lần đầu tiên tại BV Vạn
Hạnh cho 1 phụ nữ vào tháng 5/ 2008 cho một phụ nữ sau 6 lần TTON thất
bại , phôi được chuyển là phôi đông lạnh từ lần chuyển phôi 4/2008 và được
thực hiện kỹthuật AH ,kết quả đã thành công,bệnh nhân đã mang thai.Tại BV
PSTW đã triển khai kỹ thuật này ,tới nay tỷ lệ thành công tương đối cao ở
nhóm chuyển phôi đông lạnh. Đây là tin vui cho những bệnh nhân TTON
nhiều lần thất bại.Với kỹ thuật này,những bệnh nhân sau nhũng lần chuyển
phôi tươi thất bại mà vẫn còn phôi đông lạnh thì sẽ được tiến hành can thiệp
AH nhằm mục đích nâng cao khả năng làm tổ của phôi trong buồng tử cung.
Các bước tiến hành hỗ trợ phôi thoát màng
24
Bước 1. Align target: Chỉnh tiêu cự điểm bắn trên lamel quét mực đen
chuyên dụng. Bắn thử thấy lỗ thủng hội tụ đạt yêu cầu.
Bước 2. Thao tác trên phôi:
* Nguyên tắc:
- Vòng tròn tím (50
0
C) của laser beam không được chạm vào phôi bào.
- Chọn điểm bắn là nơi màng ZP sát chỗ khoang PVS rộng nhất hoặc sát nơi
có nhiều mảnh vỡ (fragment).
* Làm thủng: - Focus viền trong màng ZP.
- Bắn từ ngoài vào trong theo sơ đồ sau.
- Đạt yêu cầu khi thấy dịch đi qua lỗ thủng
* Làm mỏng: -1/4 chu vi màng ZP, phần bị làm mỏng còn lại dày < 10 µm
25
40 µm