nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008)

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội








nguyễn diệu hơng


nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi,
mô bệnh học
và kết quả điều trị ung th
bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008)






luận văn thạc sỹ y học





Hà Nội 2008

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội







nguyễn diệu hơng







nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi,
mô bệnh học và kết quả điều trị ung th
bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008)


Chuyên ngành: Ung th
Mã số: 60.72.23


luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Trần văn thuấn




Hà Nội - 2008

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Ban giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Lnh đạo Bệnh viện K
đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS
Nguyễn Bá Đức, nguyên Giám đốc Bệnh viện K, Trởng Bộ môn Ung th
trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Chủ tịch Hội phòng chống ung th Việt Nam
đ nhiệt tình giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất TS.Trần Văn Thuấn,
Phó Giám đốc Bệnh viện K, ngời thầy đ tận tình dạy dỗ, hết lòng giúp đỡ
và cung cấp cho tôi những kiến thức, phơng pháp luận quý báu và trực tiếp
hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các bác sĩ và anh chị em trong tập thể khoa
Nội soi, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Nội, phòng kế
hoạch tổng hợp đ tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình thực hiện hoàn thành đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy, cô Bộ môn Ung th - Trờng Đại
học Y Hà Nội đ dạy bảo cho tôi phơng pháp nghiên cứu khoa học, kiến
thức chuyên môn vào tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn
thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, các anh, chị, em và những ngời thân

trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đ động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia
đình của họ đ hợp tác với tôi khi thực hiện đề tài này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2008


Nguyễn Diệu Hơng


Các chữ viết tắt


BCG : Văcxin BCG (Bacille Calmette Guerin)
BN : Bệnh nhân
BQ : bàng quang
TUR : Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo
(Trans urethral resection)
UICC : Hiệp hội quốc tế chống ung th
(Union Internationale Contre le Cancer)
UTBQ : Ung th bàng quang
UTBQN : Ung th bàng quang nông
UTBMTBCT : Ung th biểu mô tế bào chuyển tiếp
WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
n : Số bệnh nhân
MBH : Mô bệnh học

Mục lục
Đặt vấn đề 3
Chơng 1:Tổng quan tài liệu 12
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu 12
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang: 15
1.2.1. Mô học 15
1.2.2 Sinh lý của bàng quang 17
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân 18
1.3.1. Dịch tễ học 18
1.3.2. Nguyên nhân 20
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung th bàng quang 21
1.4.1 Đại thể 21
1.4.2.Vi thể 22
1.5. Sự phát triển của ung th bàng quang 24
1.6. Đặc điểm bệnh học 25
1.6.1.Triệu chứng lâm sàng 25
1.6.1.1. Cơ năng 25
1.6.1.2. Toàn thân 25

1.6.1.3. Thực thể 26
1.6.2.Cận lâm sàng 26
1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết 26
1.6.2.2. Siêu âm 28
1.6.2.3. Chụp UIV 28
1.6.2.4. Chụp CT hoặc MRI 28
1.6.2.5. Xét nghiệm tế bào học nớc tiểu 29
1.6.2.6. Các xét nghiệm khác 29
1.6.3. Chẩn đoán 29
1.6.4.Chẩn đoán giai đoạn 29
1.6.5. Chẩn đoán mô bệnh học và Phân độ mô học 31
1.7. Điều trị 32
1.7.1. Điều trị ung th bàng quang nông 33
1.7.1.1. Điều trị phẫu thuật: 33


1.7.1.2. Điều trị bổ trợ tại chỗ 34
1.7.2. Điều trị ung th bàng quang xâm lấn 36
1.8. Một số nghiên cứu về điều trị UTBQN trên thế giới và ở Việt Nam 36
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 38
2.1. Đối tợng nghiên cứu 38
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.1. Thu thập thông tin 40
2.2.2. Các bớc tiến hành 40
2.2.2.1. Đánhgiá lâm sàng trớc điều trị 40
2.2.2.2. Cận lâm sàng trớc điều trị 41
2.2.2.3.Nội soi bàng quang 41

2.2.2.3. Phơng pháp điều trị 43
2.3. Thu thập và xử lý số liệu 46
2.3.1.Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn 46
2.3.2. Xử lý số liệu 46
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 49
3.1. Đặc điểm lâm sàng 49
3.1.1. Tuổi và giới 49
3.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử 51
3.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 52
3.1.4. Chẩn đoán lâm sàng 53
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 53
3.1.5.1. Siêu âm bàng quang 53
3.1.5.2. Xét nghiêm công thức máu, 54
3.2. Đặc điểm nội soi 55
3.2.1. Dung tích, vị trí u, kích thớc u 55
3.2.2. Đặc điểm u và kết luận nội soi 56
3.2.3. Đối chiếu kích thớc u trên siêu âm với kích thớc u trên nội soi. 57
3.2.4. Sinh thiết qua nội soi 58
3.2.4. Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi 58


3.2.5. Đối chiếu giữa số mảnh sinh thiết với mô bệnh học nội soi 59
3.2.6. Mô bệnh học sau mổ 59
3.2.7. Đối chiếu kết luận và MBH nội soi với MBH sau mổ 60
3.2.8. Độ mô học 60
3.4. Phơng pháp và kết quả điều trị 61
3.4.1. Thời gian phẫu thuật 61
3.4.4. Điều trị bổ trợ sau TUR 62
Chơng 4: Bàn luận 65
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65

4.1.1. Tuổi và giới 65
4.1.2. Tiền sử và các yếu tố liên quan đến bệnh 66
4.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 67
4.1.4. Đặc điểm thăm khám lâm sàng 68
4.1.5. Chẩn đoán lâm sàng 68
4.1.6. Cận lâm sàng 69
4.1.7.Đặc điểm nội soi và tổn thơng mô bệnh học 70
4.1.7.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi bàng quang 70
4.1.7.2. Đặc điểm mô bệnh học: 73
4.2. Kết quả điều trị 77
4.2.1. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi 77
4.2.2. Điều trị bổ trợ tại chỗ 77
4.2.2.1. Liều lợng và kế hoạch điều trị 77
4.2.2.2. Tác dụng phụ BCG 78
Kết luận 80
5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 80
5.2. Kết quả điều trị 81
Kiến nghị
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1. Hình ảnh minh hoạ
Phụ lục 2. Mẫu bệnh án nghiên cứu ung th bàng quang
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu





Danh mục các bảng

Số bảng Tên bảng Trang

3.1: Phân bố bệnh theo tuổi 40
3.2: Phân bố bệnh theo giới 41
3.3: Phân bố nghề nghiệp, tiền sử 42
3.4: Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 43
3.5: Chẩn đoán lâm sàng 44
3.6: Kích thớc khối u và chẩn đoán siêu âm 44
3.7: Xét nghiệm máu 45
3.8: Dung tích, vị trí u, kích thớc u 46
3.9: Đặc điểm u và kết luận nội soi 47
3.10: Đối chiếu kích thớc u 48
3.11: Số mảnh sinh thiết qua nội soi 49
3.12: Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi 49
3.13: Đối chiếu giữa số mẩnh sinh thiết với MBH nội soi 50
3.14: Kết quả mô bệnh học sau mổ 50
3.15: Đối chiếu kết luận MBH nội soi với MBH sau mổ 51
3.16: Phân độ mô học 51
3.17: Chẩn đoán giai đoạn 52
3.18: Thời gian phẫu thuật 52
3.19: Liều lợng và kế hoạch điều trị BCG 53
3.20: Tác dụng phụ của BCG 54
3.21: Kết quả đáp ứng trên lâm sàng 54
3.22: Thời gian tái phát 55
3.23: Tỷ lệ tái phát 55
3.24: Đặc điểm tái phát 55

Danh môc c¸c biÓu ®å


Sè biÓu ®å Tªn biÓu ®å trang


1.1: Tû lÖ m¾c UTBQ ë mét sè khu vùc trªn TG 10
3.1: Tuæi bÖnh nh©n nghiªn cøu 40
3.2: Ph©n bè bÖnh theo giíi 41




















Danh mục các hình minh hoạ

Số hình Tên hình trang
1.1: Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông 4
1.2: Hình ảnh cắt dọc bàng quang 5
1.3: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 1 14
1.4: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 2 14
1.5: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 3 15
1.6: Hình ảnh vi thể của UTBMTB vảy 15
1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ 22


đặt vấn đề

Ung th bàng quang là một loại ung th thờng gặp trong các bệnh ung
th đờng tiết niệu. Bệnh hay gặp ở nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong
các loại ung th nam giới. Nữ giới ít gặp hơn, đứng vị trí thứ chín trong các
bệnh ung th ở nữ [4].
Bệnh có xu hớng ngày càng gia tăng. ở Việt Nam, ung th bàng quang
chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung th. Theo ghi nhận ung th tại
Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc ung th bàng quang chuẩn theo tuổi
là 1,3/100.000 dân, đứng hàng thứ hai mơi trong các bệnh ung th tính chung
cho cả hai giới [21]. Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, theo thống kê trong 15
năm (1982
-
1996) chỉ có 436 trờng hợp ung th bàng quang vào điều trị.
Nhng trong vòng ba năm gần đây (2000
-
2002) đ có 427 trờng hợp, trong
đó 51,75% là u tái phát và 48,25% là u mới phát hiện [20]. Tại Bệnh viện K,
những năm gần đây số lợng bệnh nhân ung th bàng quang đến khám và điều

trị cũng tăng lên do khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng đợc cải
thiện.
Theo Hiệp hội quốc tế chống ung th, ung th bàng quang nông là loại
mà thơng tổn còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc màng đáy cha xâm lấn lớp
cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1[6],[26],[49],[72].
Ung th bàng quang ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn,
việc chẩn đoán ung th bàng quang chủ yếu dựa vào siêu âm và nội soi bàng
quang, trong đó nội soi cho phép phát hiện sớm và đánh giá khối u trong bàng
quang cùng với sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Nếu đợc chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời thì tỷ lệ sống sau 5 năm của ung th bàng quang có thể lên
tới 80-95 % [3], [40], [60], [71]. Ung th bàng quang xâm lấn chỉ có 20
-
25%
bệnh nhân sống đợc 5 năm và khi đ di căn thời gian sống của bệnh nhân chỉ
kéo dài đợc 12-33 tháng [60]. Vì vậy, một số tác giả cho rằng những ngời

thuộc nhóm nguy cơ cao và có những triệu chứng báo hiệu cần phải đi khám
ngay để khám phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.
Trong ung th bàng quang, loại ung th tế bào chuyển tiếp là loại hay
gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung th biểu mô vẩy, ung th biểu mô
tuyến ít gặp. Về điều trị đối với u bàng quang nông, phơng pháp chuẩn hiện
tại là phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hoá chất tại chỗ hoặc BCG.
Hai phơng pháp này đợc áp dụng phổ biến trên thế giới làm giảm tái phát u
và ung th xâm lấn sau phẫu thuật [59], [77], [81].
ở nớc ta, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo đợc áp dụng từ những
năm 80 của thế kỷ trớc. Đến nay phơng pháp phẫu thuật cắt u qua niệu đạo
đ đợc áp dụng phổ biến để điều trị ung th bàng quang nông [25]. Tuy vậy,
tỷ lệ tái phát, tỉ lệ ung th xâm lấn sau phẫu thuật cắt u qua niệu đạo còn cao
[5], [11], [76]. Để giảm tỉ lệ tái phát và ung th xâm lấn sau phẫu thuật cắt u
qua niệu đạo, một số tác giả đ tiến hành bơm hoá chất vào bàng quang

(Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, Mitomycin C, BCG) [2], [22], [27],
[35]. Theo Vũ Văn Lại nghiên cứu điều trị ung th bàng quang nông bằng
phẫu thuật nội soi và bơm BCG vào bàng quang, kết quả làm giảm tỉ lệ tái
phát (33,6%), thời gian tái phát muộn hơn (10,3 tháng) và ung th ở giai đoạn
xâm lấn muộn hơn (14 tháng) so với phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đơn thuần.
Tại Bệnh viện K còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quả của phẫu
thuật nội soi kết hợp với bơm BCG, chúng tôi tiến hành đề tài Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung th bàng
quang nông tại Bệnh viện K với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung th bàng
quang nông.

2. Nhận xét kết quả bớc đầu điều trị ung th bàng quang nông bằng phẫu
thuật nội soi kết hợp với bơm BCG vào bàng quang.



Chơng 1
tổng quan tài liệu

1.1. Giải phẫu và liên quan định khu
Bàng quang là một túi đựng nớc tiểu từ thận xuống trớc khi bài xuất ra
ngoài, dung tích 250ml-350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít.
Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với thận
bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dới bàng quang cách nhau khoảng 2-3
cm. Lỗ niệu đạo ở dới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng
quang (vùng trigone) [8], [10].
* Liên quan định khu
- Mặt trên: đợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang
căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non,

đại tràng sigma ( ở nữ còn liên quan với thân tử cung).
- Mặt dới bên: nằm tựa lên hoành chậu, đợc phúc mạc che phủ một
phần nhỏ phía trên, hai mặt dới bên liên tiếp nhau ở phía trớc bởi một bờ
tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trớc. Hai mặt này liên quan với xơng mu,
khớp mu mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau
xơng mu (trớc bàng quang).
- Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của
mặt này. ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực
tràng tạo thàng túi cùng bàng quang trực tràng, phần dới của bàng quang
liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. ở nữ, phúc
mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túi
cùng bàng quang tử cung. Mặt sau liên quan với thành trớc âm đạo và cổ tử
cung.
- Đỉnh bàng quang: Là nơi mặt trên gặp hai mặt dới bên, có dây chằng
rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.

- Cổ bàng quang: Là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dới
bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong.
- Bàng quang vơi: Nấp sau gồ mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên và
ra sau, khi thăm khám lâm sàng không sờ thấy cầu bàng quang.
- Bàng quang đầy: Có hình quả trứng, vợt lên trên gồ mu khoảng 3-4cm,
khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang.


Hình 1.1.Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông
Nguồn: Frank. H.N (2001), Atlas giải phẫu ngời,
(Nguyễn Quang Quyền dịch), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.


Hình 1.2.Hình ảnh cắt dọc bàng quang

Nguồn: Frank. H.N (2001), Atlas giải phẫu ngời,
(Nguyễn Quang Quyền dịch), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

*Mạch máu bàng quang
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay
nhánh của động mạch chậu trong. Động mạch bàng quang chia làm ba cuống
mạch nối tiếp nhau một cách phong phú.
+ Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt
dới bên của bàng quang.
+ Động mạch bàng quang dới cấp máu cho phần dới mặt dới bên
bàng quang.
+ Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau
bàng quang.
+ Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu
cho phần trớc dới bàng quang.

Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hết sức
phong phú, trớc bàng quang nằm hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch
chậu trong. Hệ tĩnh mạch này nằm trong bao xơ xung quanh bàng quang của
Delbet.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách
ra từ đám rối hạ vị dới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận động
cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang. Đi đái là một đông tác vừa
theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần
kinh : hệ no trung ơng và hệ dinh dỡng.
- Hệ no trung ơng:
ảnh hởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân.

- Hệ thần kinh dinh dỡng:
Dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm) ảnh hởng tới
động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn.
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1. Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông là:
- Lớp niêm mạc: Là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạch
máu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang.
Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của
vi khuẩn. Bình thờng bàng quang có thể hạn chế đợc sự phát triển của vi
khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nớc tiểu,
Ngoài ra PH của nớc tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế
sự phát triển của vi khuẩn.

- Lớp dới niêm mạc
- Lớp cơ (Theo kinh điển): Gồm ba lớp rất chắc có tính chất co gin
+ Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất
+ Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển
+ Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạo
thành cột cơ và hõm.
Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp cơ
riêng biệt nh quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ với
nhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo
ra ba loại thớ cơ, có một đờng đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đờng thẳng
dọc, sau đó theo đờng vòng và cuối cùng theo đờng thẳng dọc. Trên đờng
đi này có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng
ta nhầm là có ba lớp cơ.
+ Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dới
bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch.

* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang đợc che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng
nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp
nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi. Đặc biệt trên
thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ nên
trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang. Hai góc trên của tam
giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dới là lỗ trong niệu đạo nằm ở
cổ bàng quang.
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếp
đờng tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: một
lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian,
trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang có
hớng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp

biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng
Lamina propria (màng đáy)
[48], [49].
1.2.2 Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trơng
lực và co bóp.
- Nhận cảm giác:
+ Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng, khi thể tích nớc tiểu
lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ muốn đi đái.
+ Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng
quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trớc và
mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
- Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khi quá
đầy nớc tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thờng khi nớc
tiểu hết.
- Có trơng lực: Tính chất trơng lực của bàng quang là thuộc tính của cơ

trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nớc tiểu
cho tới lúc đầy 300-400ml, áp lực bàng quang vẫn đứng yên ở mức 10cm H
2
0.
áp lực 10cm H
2
0 chính là áp lực do trơng lực sinh ra và không chịu sự kiểm
soát của no- tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành.
- Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng
quang lên tới 80cm-100cm H
2
0 khi đi đái.
* Sinh lý đi đái và áp lực đồ bàng quang
Đi đái là một hiện tợng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn.
Khi cha muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra
theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nớc tiểu từ thận theo niệu quản vào
bàng quang. áp lực bàng quang rỗng là 0cm H
2
0, khi nớc tiểu có dung lợng

100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H
2
0 và sẽ dừng ở đó cho tới
lúc dung lợng nớc tiểu 300-400ml.
Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm H
2
0,
lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nớc tiểu thoát
ra ngoài bàng quang cho tới hết, không còn một giọt nào và áp lực bàng quang

lại trở về 0cm H
2
0 nh lúc khởi đầu.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân
1.3.1. Dịch tễ học
* Trên thế giới
Ung th bàng quang là loại ung th hay gặp ở hệ tiết niệu, xếp thứ hai sau
ung th tiền liệt tuyến. ở các nớc phát triển ung th bàng quang chiếm tỷ lệ
khá cao. tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong do bệnh khác nhau tuỳ theo từng quốc
gia và nguồn gốc chủng tộc [77]. Theo số liệu của viện ung th quốc gia Mỹ,
ngời da trắng chiếm tỷ lệ 17,7/100.000, da đen 9,2/100.000, ngời Châu á
7,5/100.000. Trong đó nam giới có tỉ lệ là 28,2/100.000 và nữ là 7,5/100.000
ngời dân. Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 2000 có 132.432 ngời
chết do ung th bàng quang trên toàn cầu, chiếm tỉ lệ 3,2/100.000, riêng ở Mỹ
có 12.500 ngời [62], [72] .


BiÓu ®å 1.1.Tû lÖ m¾c ung th− bµng quang ë mét sè khu vùc trªn thÕ giíi





* Việt Nam
Ung th bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung th.
Theo ghi nhận ung th ở Hà Nội (1991-1992) tỷ lệ mắc ung th bàng quang
2,2/100 000 dân. Bệnh thờng gặp ở bệnh nhân có khoảng tuổi 60-70, rất hiếm
gặp ở trẻ em, và đứng hàng thứ 20 trong các bệnh ung th tính chung cho cả hai
giới. Tuy nhiên gần đây bệnh có xu hớng gia tăng. Theo Đỗ Trờng Thành, ung
th bàng quang ở nam giới đứng hàng thứ 4 sau ung th tiền liệt tuyến, phổi, trực

tràng. ở nữ giới ung th bàng quang đứng hàng thứ 8 trong số các ung th [20].
Bệnh thờng mắc ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [2], [4], [21].
1.3.2. Nguyên nhân
* Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung th bàng quang thờng đợc nêu là:
Các bệnh nghề nghiệp (hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc dạ
dày), các tác nhân gây ung th bao gồm:
Benzidine, Beta-naphthylamine, 40amnodipheny.
Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lợng hút thuốc lá
với tăng tỉ lệ mắc ung th bàng quang.
Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium, gây viêm nhiễm ở bàng
quang do trứng của chúng.
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi
bàng quang, ống thông bàng quang).
Yếu tố di truyền: không rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ cao
trong gia đình có ngời bị ung th bàng quang.
* Phòng ngừa ung th bàng quang
Hiện nay không có một biện pháp hữu hiệu nào có thể phòng chống đợc
ung th bàng quang. Cách tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:
- Không hút thuốc lá, bỏ thuốc lá

- Khi làm việc trong các ngành công nghiệp mà phải tiếp xúc với hoá
chất gây ung th bàng quang phải có bảo hộ lao động an toàn
- Uống nhiều nớc
- Chế độ ăn nhiều rau quả có thể phòng chống ung th bàng quang [21],
[29], [30], [31].
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung th bàng quang
1.4.1 Đại thể
Ung th biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là những u nhú đợc tạo bởi
nhiều nếp nhú trong nh những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình

dáng của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm,
mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh
thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu.
Ung th biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi nh hình súp lơ
màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên
bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần
giống nh sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc
mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm.
Ung th tại chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này đợc nhìn thấy nh một phần sẫm màu trên nền niêm
mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình
thờng của niêm mạc [34], [66].
Về mặt số lợng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí
khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung th bàng quang có khoảng 70% là u
nhú, 10% là u taị chỗ và 20% là u hỗn hợp [36].
Hình ảnh đại thể trong ung th bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thờng ở giai đoạn muộn hoặc
do tổn thơng từ ngoài thâm nhiễm vào nh ung th trực tràng, ung th tiền
liệt tuyến, ung th tử cung, phần phụ[37], [50].

1.4.2.Vi thể
Các tế bào ung th bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
thờng của bàng quang gồm:
Ung th tế bào chuyển tiếp: Chiếm trên 90% ung th bàng quang, biểu
hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào
và mất tính phân cực. Tuỳ từng giai đoạn mà sự rối loạn về mặt cấu trúc và
hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau. Đặc trng
của các tế bào ung th loại này là: Tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào
tơng tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tợng
phân bào [34], [83].

Ung th tế bào vảy: Đặc trng của ung th tế bào vẩy là có các tế bào
hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống nh vẩy
ngọc trai. Ung th tế bào vẩy thờng có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di căn
vùng hoặc di căn xa.
Ung th biểu mô tuyến: Khác với ung th biểu mô tuyến đờng tiêu
hoá, đây là ung th thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết ra
chất nhầy. Thể này thờng biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất
cao [47], [61] .






H×nh1.3.H×nh ¶nh vi thÓ cña ung th− biÓu m« tÕ bµo chuyÓn tiÕp ®é 1




H×nh1.4. H×nh ¶nh vi thÓ cña ung th− biÓu m« tÕ bµo chuyÓn tiÕp ®é 2




H×nh1.5. H×nh ¶nh vi thÓ cña ung th− biÓu m« tÕ bµo chuyÓn tiÕp ®é 3


H×nh1.6. H×nh ¶nh vi thÓ cña ung th− biÓu m« tÕ bµo v¶y

1.5. Sù ph¸t triÓn cña ung th− bµng quang

Qua thêi gian ung th− bµng quang thÓ n«ng ph¸t triÓn theo hai h−íng: