nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nguyên bào võng mạc tại bệnh viện k từ 2006 đến 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
ĐỖ HƯƠNG GIANG
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC
TẠI BỆNH VIỆN K
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
Khoá 2007-2013
HÀ NỘI - 2013
1
LỜI CAM ĐOAN
Em là Đỗ Hương Giang, sinh viên y6 (2007-2013), trường Đại học Y
Hà Nội. Em xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của em. Các số liệu, kết
quả công bố trong khoá luận là hoàn toàn trung thực.
Hà nội, ngày 28 tháng 5 năm 2013
Sinh viên
ĐỖ HƯƠNG GIANG
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất của
mắt, thường được chẩn đoán ở trẻ < 2 tuổi, có thể thấy lúc mới sinh và ở
người lớn > 52 tuổi. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh khoảng 11,8 trường hợp/ 1 triệu trẻ từ
0-4 tuổi bị UNBVM [14]. Các nhà ung thư học ở Trung và Nam Mỹ, Trung
Đông và Ấn Độ cho rằng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này [9, 24, 36].
Bệnh chiếm 1-3% ung thư trẻ em [41]. Theo Reese, tuổi trung bình lúc phát
hiện bệnh là 13 tháng và lúc được điều trị là 16 tháng [48].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh hàng năm. Theo
ghi nhận của Nguyễn Chấn Hùng (1995) UNBVM đứng hàng thứ 4 ở trẻ em
dưới 15 tuổi, số lượng bệnh tại bệnh viện Mắt có chiều hướng gia tăng [1].

Một thống kê 1990-1998 trung bình 27 trường hợp/năm. Một ghi nhận khác
từ tháng 9/1999-9/2001 là 84 trường hợp, trung bình 42 trường hợp/năm.
Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và hiếm gặp trên 7 tuổi [1,37]. Theo nghiên
cứu dịch tễ học một số bệnh ung thư phổ biến ở trẻ em tại một số vùng địa lý
2001-2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà Nội, 5 ca (6,4%) ở Hải Phòng, 2
ca (3,6%) ở Thái Nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên Huế và không gặp ca
nào ở Cần Thơ [5].
Tổn thương có thể ở 1 hoặc cả hai bên mắt. Theo Reese, tổn thương hai
bên chiếm 80% trên lâm sàng [48]. Trước đây, khoét bỏ nhãn cầu là phương
pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất. Mặc dù vào năm 1953, các nghiên cứu
cho biết truyền mù tạc Nitơ làm giảm phát triển một phần của khối u. Tuy
nhiên phải cuối những năm 1999, đầu những năm 2000, người ta mới phổ
biến điều trị hoá chất cho tất cả các giai đoạn nhằm bảo tồn mắt và thị lực
và/hoặc giúp co nhỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật. Tỷ lệ sống thêm 5
3
năm toàn bộ của trẻ em UNBVM ở Nhật, Anh và Mỹ khả quan, tương ứng là
93%, 88%, 91% [41].
Khuynh hướng điều trị hiện nay là cố gắng bảo tồn thị lực và cải thiện
thời gian sống thêm. Các biện pháp điều trị bảo tồn như quang đông, lạnh
đông chưa được áp dụng ở nước ta do thiếu phương tiện. Trước 2005, đa số
trẻ bị UNBVM được khoét bỏ nhãn cầu tại bệnh viện Mắt trung ương. Sau
2005, bệnh viện Mắt phối hợp điều trị hoá chất với bệnh viện K nhằm tăng tỷ
lệ bảo tồn mắt và thị lực.
Phần lớn bệnh nhân vào viện ở giai đoạn muộn của bệnh, điều trị khó
khăn. Nguyên nhân là do hiểu biết về những dấu hiệu nhận biết triệu chứng
sớm của bệnh này của bố mẹ, gia đình bệnh nhân và bác sĩ đa khoa tuyến cơ
sở còn nhiều hạn chế. Do đó, nhu cầu nghiên cứu mô tả về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng UNBVM là khá cần thiết. Mặt khác, từ năm 2005 bệnh
viện K mới bắt đầu điều trị hoá chất cho BN UNBVM, hiện nay có rất ít
nghiên cứu trong nước đánh giá vai trò hoá chất trong điều trị bảo tồn thị lực

cũng như thời gian sống thêm của bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nguyên bào
võng mạc tại bệnh viện K từ 2006 đến 2012.
2. Đánh giá tỷ lệ bảo tồn mắt và thị lực, tỷ lệ sống thêm của trẻ u
nguyên bào võng mạc có điều trị bằng phác đồ etoposide kết hợp
carboplatin.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1. Giải phẫu mắt người [46]
Ở người, cầu mắt được được bao trong một lớp mô liên kết cứng nhưng
đàn hồi gọi là củng mạc (sclera). Phần trước của củng mạc là giác mạc
(cornea) trong suốt và cong nhiều, đóng vai trò là thành phần đầu tiên trong
hệ thống tập trung ánh sáng của mắt. Lớp phía trong củng mạc là mạch mạc
(choroid). Ðó là một lớp mô màu sẩm có nhiều mạch máu chạy qua. Chúng
vừa có vai trò cung cấp máu cho phần còn lại của mắt, vừa là một lớp màng
để hấp thu ánh sáng.
Hình 1.1. Sơ đồ lát cắt ngang mắt người [47]
Ngay trước vùng tiếp nối giữa phần chính của củng mạc và giác mạc,
mạch mạc trở nên mỏng hơn và có nhiều cơ trơn bên trong. Phần này được
gọi là thể mi (ciliary body). Phía trước thể mi, mạch mạc tách khỏi cầu mắt và
5
mở rộng vào xoang mắt, hình thành mống mắt (iris). Mống mắt có nhiều sợi
cơ trơn sắp xếp theo hình vòng và hình tia. Khi các sợi cơ vòng co lại, đồng tử
(pupil) ở trung tâm mống mắt cũng co và ngược lại. Như vậy, mống mắt có
vai trò trong việc điều hòa lượng ánh sáng đi vào mắt.
Thủy tinh thể là bộ phận thứ hai trong hệ thống tập trung ánh sáng.
Chúng được treo ngay phía sau mống mắt bởi một dây chằng treo (suspensory

ligament) gắn với thể mi. Hoạt động của thủy tinh thể được kiểm soát bởi sức
căng của một loạt cơ rất nhỏ gắn tại đây.
Thủy tinh thể và dây chằng treo chia xoang của cầu mắt thành hai
buồng. Buồng trước nằm giữa giác mạc và thủy tinh thể được lấp đầy thủy
dịch (aqueous humor). Buồng phía sau thủy tinh thể chứa đầy thủy tinh dịch
(vitreous humor).

Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo võng mạc
Võng mạc (retina) có các tế bào thụ quan, là một mô liên kết mỏng
bao phủ bề mặt bên trong của mạch mạc. Chúng được hợp thành bởi nhiều
lớp tế bào: các tế bào thụ cảm, các tế bào thần kinh cảm giác và thần kinh thị
giác. Các tế bào thụ cảm gồm hai loại hình que và hình nón. Các tế bào que
(rod cell) có rất nhiều ở phần ngoại biên của võng mạc, nhạy cảm với ánh
6
sáng cho phép ta nhìn trong bóng tối nhưng không phân biệt được màu sắc.
Các tế bào nón (cone cell) được chuyên hóa cho sự nhận cảm màu sắc, có
nhiều ở trung tâm của võng mạc, tại vùng gọi là hố võng mạc-hoàng điểm
(fovea).
Trong võng mạc, các tế bào nón và que tiếp hợp với các tế bào thần
kinh cảm giác ngắn (tế bào lưỡng cực). Các tế bào này lại tiếp hợp với các tế
bào ở hạch lưới mà sợi trục của chúng được bó chung với nhau thành dây
thần kinh thị giác chạy về trung tâm thị giác của não.
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh [21]
UNBVM xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thủy trong lớp nhân
của võng mạc mắt. Hình ảnh dưới kính hiển vi của UNBVM là các tế bào nhỏ
không biệt hoá với nhân bắt màu đậm, bào tương ít hoặc các tế bào lớn hơn
tạo thành những bông hoa hồng quanh một khoang ở giữa (thể hoa hồng
Flexner-Winterstiener), những tế bào thoái sản không biệt hóa kết tụ chung
quanh các mạch máu, điểm hoại tử, vôi hóa.

Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học UNBVM [21]
7
Mô bệnh học của UNBVM có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u
nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sarcoma tế
bào tròn nhỏ, u lympho ác tính không Hodgkin.
UNBVM có thể xuất hiện như một u riêng lẻ trong võng mạc nhưng
thường phát triển thành một ổ đa u. Bệnh cả hai bên mắt xảy ra là do sự phát
triển khối u đa trung tâm và hiếm khi do lan tràn từ u vào trong võng mạc bên
kia theo đường thần kinh thị và chéo thị.
UNBVM có thể phát triển trong các lớp võng mạc, phát triển vào trong
khoang thuỷ tinh. Các khối u sống trong mô có thể reo rắc mầm bệnh vào
thuỷ tinh thể. Các tế bào u có thể lan tràn vào trong lớp mạch giữa võng mạc
và củng mạc. Các tế bào u có thể xâm lấn các mô quanh nhãn cầu, lan tràn
vào vòng tuần hoàn chung để di căn vào tuỷ xương, hệ xương, hạch lympho
và gan, ít khi di căn phổi.
Khi khối u xâm lấn vào thần kinh thị giác lan tràn 10-12 mm dọc thần
kinh đến điểm mà động mạch trung tâm võng mạc và tĩnh mạch đổ vào rồi rời
dây thần kinh nó sẽ phát triển tới dưới màng nhện với việc phát tán tế bào
khối u vào dịch não tuỷ và gieo mầm vào não.
2. DỊCH TỄ
2.1. Đặc điểm dịch tễ
Ung thư ở trẻ em chiếm tỷ lệ 1-2% trên tổng số các dạng ung thư.
UNBVM là bệnh ác tính ở mắt thường gặp chủ yếu ở trẻ dưới 6 tuổi. Theo ghi
nhận của Nguyễn Chấn Hùng (1995), UNBVM đứng hàng thứ 4 trong các
dạng ung thư thường gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi [1].
Ở Mỹ, trong giai đoạn 1975-2004, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 11,8 trường
hợp/1 triệu trẻ từ 0-4 tuổi bị UNBVM [14]. Mỗi năm có khoảng 250-350 trẻ
8
bị UNBVM [40]. Các nhà ung thư học ở Trung và Nam Mỹ, Trung Đông và
Ấn Độ cho rằng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này. Không thấy sự khác

biệt có ý nghĩa giữa trẻ da đen và trẻ da trắng, không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về giới [9,24,36].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ lệ mặc bệnh hàng năm. Theo
nghiên cứu dịch tễ học một số bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em tại một số
vùng địa lý giai đoạn 2001-2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà Nội, 5 ca
(6,4%) ở Hải Phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái Nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên
Huế và không gặp ca nào ở Cần Thơ [5].
2.2 Căn nguyên gây bệnh [4]
Các nhà khoa học đã chứng minh căn nguyên của bệnh UNBVM là do
gen.
Người ta thấy 8-10% trẻ bị bệnh này có liên quan đến yếu tố di truyền
gia đình (nghĩa là gen gây bệnh có sẵn trong bộ gen của bố hoặc mẹ) và có
các đặc điểm: biểu hiện sớm: khi bé được vài tháng tuổi (thậm chí vài ngày
tuổi) đến một tuổi, thường bị cả hai mắt, có thể bị một loại ung thư khác kèm
theo.
Vào khoảng 90% trường hợp còn lại không liên quan đến yếu tố gia
đình. Loại này do đột biến gen, trong đó 75% không có khả năng di truyền và
25% có khả năng di truyền.
Giả thuyết “two-hit” được đưa ra để giải thích cơ chế di truyền trong
trường hợp này. Trên thực tế rất khó xác định và phân biệt hai loại này mặc
dù có sự trợ giúp của các kỹ thuật về gen.
9

Hình 1.4. Cơ chế di truyền của UNBVM.
NST 13 chịu trách nhiệm kiểm soát sự phân chia của tế bào võng mạc,
nơi chịu trách nhiệm cho sự nhìn của mắt.
Năm 1984, Murphree ghi nhận chỉ có 1 ổ gen duy nhất chịu trách
nhiệm cho tất cả các dạng lâm sàng UNBVM, nằm ở vị trí 13q14. Năm 1983
và 1986, tác giả Cavenee và cộng sự chứng minh bệnh UNBVM có liên quan
đến 1 alen đột biến ở băng thứ 14 trên NST 13, sau này được gọi là gen RB1

hay retinoblastoma protein (pRB) [4].
Đây là gen ung thư có khả năng kìm hãm sự phát triển phôi bào, khi
không có RB1 thì tế bào tăng sinh không giới hạn gây ung thư. Trên trẻ có
bệnh, sự phân chia tế bào võng mạc không được kiểm soát gây nên ung thư
của võng mạc.
10
3. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán dựa và các dấu hiệu bệnh kết hợp với kết quả soi đáy mắt,
siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
3.1 Lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân phụ thuộc giai đoạn bệnh. Đa phần
bệnh nhân tới viện ở giai đoạn muộn với biểu hiện lâm sàng là có đốm trắng
đồng tử, lác mắt và giảm thị lực.
Những dấu hiệu giúp phát hiện sớm [8]
− Đốm trắng đông tử: 56% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu
hiệu này. Triệu chứng thường được mô tả bằng nhiều từ khác nhau như “mắt
mèo”, “mắt thú”, “mắt có ánh sáng lập lòe”, “mắt có ánh sáng lấp lánh, rực
rỡ”. Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất là vào ban đêm hoặc
trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn), cũng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử
màu trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash.
− Lác mắt: 34% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này.
Đặc biệt, nếu bé bị lác trong vòng 6 tháng tuổi thì nên nghi ngờ có UNBVM.
Lác mắt cũng là một biểu hiện thường gặp của tật khúc xạ, cần được phát
hiện, điều trị sớm.
− Giảm thị lực: 8% trường hợp được phát hiện vì có dấu hiệu này.
− Các biểu hiện khác: đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm
màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng,
trong pha lê thể. Đây là các biểu hiện muộn hơn của UNBVM.
Giai đoạn muộn hơn có các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào kích
thước của khối u và biến chứng. U có thể tiến triển vào trong buồng dịch kính

11
cũng như ra tiền phòng tạo thành những nốt ở mống mắt. U thẩm lậu vào
mống mắt làm biến đổi màu sắc, mống mắt bị bạc màu.
Một số trường hợp không có biểu hiện bất thường chỉ phát hiện tình cờ
qua việc khám sức khỏe định kỳ.

Hình 1.5. Đốm trắng đồng tử trong UNBVM [10,20]
Triệu chứng di căn xa
Các vị trí di căn thường gặp là thị thần kinh, não. U phát triển về phía
sau nhãn cầu như xâm lấn vào thị thần kinh, phá vỡ củng mạc lan ra hốc mắt
và gây di căn xa.
Hình 1.6. UNBVM mắt trái xuất ngoại [28]
U thường lan tràn qua thị thần kinh hoặc khoang dưới màng nhện vào
nội sọ, phát triển tạo khối u di căn trong não, bệnh nhân có thể có triệu chứng
đau đầu dữ dội, hội chứng tăng áp lực nội sọ. U có thể xâm nhập vào xương
hộp sọ, vào tuỷ sống và các hạch bạch huyết tại vùng. Tế bào u cũng có thể đi
vào mạch máu và theo đó vào các nội tạng (hiếm gặp).
12
3.2 Cận lâm sàng
3.2.1 Soi đáy mắt
Đây là một trong những xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định UNBVM.
Phải làm giãn đồng tử để soi đáy mắt và khám toàn bộ con mắt (gây mê nếu
cần). Khi soi đáy mắt ta có thể nhìn thấy khối u vị trí, số lượng, kích thước
khối u so với đường kính đĩa thị (DD) và phân loại giai đoạn bệnh theo
Reese-Ellsworth.
Hình 1.7. Hình ảnh soi đáy mắt (từ trái qua phải: giai đoạn IA, IB và
VB theo phân loại Reese-Ellsworth)
3.2.2 Siêu âm
Siêu âm giúp thăm dò khối u đặc biệt có ích trong các trường hợp thể
thuỷ tinh đục như mây phủ và những trường hợp không thể soi đáy mắt được.

Hình 1.8. Hình ảnh UNBVM trên siêu âm [28]
13
Siêu âm giúp ta đánh giá được khối u vị trí, số lượng, kích thước, sự
xâm lấn vào tổ chức xung quanh… và là phương pháp không can thiệp dễ
dàng thực hiện để theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị [28].
3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính
Đây là kỹ thuật nhậy nhất để chứng minh có sự canxi hoá và đánh giá
trước điều trị về tình trạng di căn của bệnh trong thần kinh thị giác, trong ổ
mắt và trong não.
-

Hình 1.9. Hình ảnh tổn thương trên CT-scanner. (A) hình ảnh UNBVM
1bên có lắng đọng canxi hoá. (B) hình ảnh UNBVM 2 bên phá vỡ củng mạc
xâm lấn tổ chức xung quanh. (C) hình ảnh xâm lấn thị thần kinh UNBVM.
(D) hình ảnh UNBVM di căn não [28].
3.2.4 Xét nghiệm hoá sinh
Xác định LDH trong thuỷ tinh dịch: cũng được xem là xét nghiệm quan
trọng giúp chẩn đoán. Nồng độ LDH cao trong thuỷ tinh dịch ở khoảng 93%
14
mắt bị UNBVM. Nồng độ CEA và AFP trong máu cao sau đó giảm dần
xuống đến mức bình thường sau khi khoét bỏ nhãn cầu [49].
3.2.5 Xét nghiệm khác
Kiểm tra tuỷ xương tìm tế bào ung thư và xét nghiệm dịch não tuỷ đánh
giá sự xâm lấn của u. Ngoài ra, trong điều kiện cho phép làm nhiễm sắc đồ và
bản đồ gen để xác định UNBVM ở bệnh nhân là do di truyền có sẵn từ bố mẹ
hay do đột biến tạo nên, đánh giá khả năng di truyền của UNBVM.
3.3 Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: trên lâm sàng, chẩn đoán xác định dựa
vào triệu chứng điển hình là “đốm trắng đồng tử” kết hợp soi đáy mắt hoặc/và

siêu âm mắt là đủ, sinh thiết hiếm khi thực hiện để chẩn đoán do nguy cơ gây
di căn ung thư [29].
− Triệu chứng lâm sàng điển hình: triệu chứng hay gặp nhất là đốm
trắng đồng tử hay còn gọi là “phản xạ mắt mèo”, dấu hiệu hay gặp thứ hai là
lác ngoài hoặc lác trong, có thể biểu hiện bằng mắt đỏ, đau, giảm thị lực
Trong một số ít trường hợp, phát hiện tình cờ qua khám mắt định kỳ.
− Soi đáy mắt thấy u đặc, mầu trắng tuyết hay hồng phấn, đánh giá số
lượng, vị trí, đặc điểm của khối u.
− Siêu âm mắt thấy u, kích thước khối u, đám canxi hoá, tình trạng
bong võng mạc, buồng thuỷ dịch [28].
3.4 Chẩn đoán phân biệt
Lâm sàng của một số bệnh nội nhãn lành tính có thể giống với
UNBVM vì chúng cũng có thể tạo ra đồng tử trắng, lác mắt và đám u nội
nhãn. Cần chẩn đoán phân biệt UNBVM với bệnh đục thể thuỷ tinh bẩm sinh,
15
bệnh Coats, loạn sản võng mạc, bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non, bong võng mạc
[41].
4. ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH
4.1 Phân chia giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth [36]
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth
Giai đoạn Thương tổn
I
(rất tốt để bảo tồn
được thị lực)
I A Khối u đặc, đường kính < 4DD và ở tại hoặc
sau đường xích đạo.
I B Nhiều khối u, nhưng không u nào > 4DD, tất
cả đều ở tại hoặc sau đường xích đạo.
II
(bảo tồn thị lực tốt)

II A Khối u đặc, kích thước 4-10 DD, ở tại hoặc
sau đường xích đạo.
II B Nhiều khối u, 4-10 DD, tất cả đều ở tại hoặc
sau đường xích đạo.
III
(có thể bảo tồn thị
lực)
III A Bất kỳ tổn thường nào ở trước đường xích
đạo.
III B Khối u đặc > 10 DD, ở sau đường xích đạo.
IV
(không thuận lợi
IV A Nhiều khối u, một số khối u > 10 DD.
IV B Bất kỳ tổn thương nào phía trước tới bờ răng
cưa.
V
(rất không thuận lợi
bảo tồn thị lực)
V A Những khối u lớn xâm lấn quá một nửa võng
mạc.
V B Gieo mầm vào thuỷ tinh dịch (dịch kính).
16
Phân chia giai đoạn theo Reese-Ellsworth là phân loại áp dụng rộng rãi
nhất và tiên đoán khả năng có thể bảo tồn thị lực.
Phân loại dựa trên kết quả soi đáy mắt, kích thước khối u được so sánh
với kích thước của đĩa thị giác (DD) - nơi thần kinh thị, động mạch và tĩnh
mạch trung tâm võng mạc đi vào và ra khỏi nhãn cầu, kích thước thường là
khoảng 1,5 mm. Đường xích đạo là đường tưởng tượng phân chia nhãn cầu ra
làm hai phần, nửa mặt trước và nửa mặt sau.
4.2 Phân loại Quốc tế của UNBNVM [40]

Hình 1.10. Hình ảnh UNBVM theo phân loại ICRB [10]
17
Bảng 1.2. Phân loại quốc tế UNBVM (ICRB)
Nhóm Thương tổn
A U ≤ 3 mm giới hạn trong võng mạc và không gần các cấu trúc quan
trọng như đĩa thị ( > 1.5 mm) hoặc hoàng điểm ( > 3mm).
B U > 3mm giới hạn trong võng mạc và ≤ 3 mm tới hoàng điẻm, ≤
1,5 mm tới đĩa thị.
C Khối u chiếm < ¼ nhãn cầu và lây lan một lượng nhỏ dưới võng
mạc và dịch kính.
C1 Lây lan dưới võng mạc ≤ 3 mm.
C2 Lây lan buồng dịch kính ≤ 3 mm.
C3 Lây lan cả dưới võng mạc và buồng dịch kính ≤ 3 mm.
D Khối u chiếm ≥ ¼ nhãn cầu và lan tràn rộng rãi ở buồng dịch kính
và dưới võng mạc.
D1 Lây lan dưới võng mạc > 3 mm.
D2 Lây lan buồng dịch kính > 3 mm.
D3 Lây lan cả dưới võng mạc và buồng dịch kính > 3 mm.
E Khối u rất lớn chiếm > 50% nhãn cầu hoặc glaucom tăng sinh
mạch, chảy máu tiền phòng, dịch kính hoặc xâm lấn thị thần kinh,
hắc mạc ( > 2 mm), củng mạc, tiền phòng, phải khoét bỏ nhãn cầu.
5. ĐIỀU TRỊ
18
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp điều trị đã được đề cập. Tuy nhiên,
điều trị bệnh UNBVM phụ thuộc thời điểm phát hiện bệnh sớm hay muộn, độ
tuổi, bệnh biểu hiện ở một hay hai mắt, đã di căn vào các bộ phận khác trong
cơ thể hay không. UNBVM là bệnh đe dọa đến tính mạng nhưng nếu điều trị
đúng và kịp thời, bệnh ít khi gây tử vong.

5.1 Điều trị phẫu thuật
Các chỉ định khoét bỏ nhãn cầu [31]
− Trong UNBVM một bên đặc biệt khi trẻ trên 2 tuổi và mắt hoàn
toàn bị lấp đầy hoặc không còn thị lực.
− Có UNBVM cả 2 bên khi những điều trên tồn tại ở một mắt.
− Khi u không còn đáp ứng với các hình thức điều trị.
− Khi tăng nhãn áp gây đau sau đó mắt có mất thị lực.
− Bất cứ trường hợp nào mà mất thị lực vĩnh viễn và có phát hiện khối
u trong mắt.
− Các trường hợp UNBVM hai bên lan rộng và không hy vọng còn thị
lực.
Điều trị theo hướng bảo tồn, việc xâm lấn thần kinh thị là chỉ định duy
nhất khoét bỏ mắt. Khi khoét bỏ mắt cần phải cắt đoạn thần kinh thị dài đến
mức có thể được bởi vì khối u có thể lan rộng qua sàng và lan nhiều mm vào
đường thần kinh, thường có thể cắt 10-14 mm dây thần kinh.
Sau khoét bỏ nhãn cầu, có thể xem xét điều trị hóa chất bổ trợ hoặc liệu
pháp tia phóng xạ để gần ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao (xâm
lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng và xâm lấn qua thần kinh thị
ra phía sau tới lá sàng). Trong trường hợp có xâm lấn ra ngoài màng cứng, có
19
thể xem xét chỉ định tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào. Sau khoét bỏ nhãn cầu
có thể lắp mắt giả cho trẻ, cần phải theo dõi sát sự tái phát tại hốc mắt trong
vòng 2 năm sau phẫu thuật.
5.2 Điều trị hoá chất
UNBVM là một bệnh ác tính nhạy cảm với hóa chất. Bắt đầu từ năm
1953 người ta tiêm trong cơ, sau đó là động mạch thuốc Triethylene
Melamiro (TEM) cho những bệnh nhân có bệnh ở võng mạc lan tràn. Sau đó
các nhà nghiên cứu sử dụng hoá trị liệu với Cyclophosphamide, Vincristine,
Actinomycin D và Doxorubicin. Trường hợp có thâm nhiễm hệ thần kinh
trung ương (TKTW) được điều trị bằng Methotrexate kết hợp Cytosine

Arabinoside, Hydrocortison tuy nhiên tỷ lệ cải thiện được vẫn còn hạn chế.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng với hai phác đồ lâm sàng thường dùng là
VEC và EC đã được thực hiện. Shields và cộng sự [38,39], Friedman và cộng
sự [16], Brichard [12], Unal [42], Gunduz [18], và Yanagisawa [43] nghiên
cứu lâm sàng điều trị bằng phác đồ VEC và các nghiên cứu của Beck [11],
Greenwald and Strauss [17], Schiavetti [33], Lumbroso [26] thực hiện nghiên
cứu lâm sàng với phác đồ EC đã cho kết quả tốt với điều trị hoá trị hệ thống.
Tuy nhiên, hoá trị liệu hệ thống khiến các nhà nghiên cứu lo ngại về tác dụng
phụ của nó sau điều trị.
Ở các nước phát triển, các nhà lâm sàng đang nghiên cứu kết quả điều
trị lâm sàng UNBVM bằng phương pháp tiêm hoá chất chọn lọc vào động
mạch nhãn cầu, để làm giảm tác dụng phụ của hoá trị liệu hệ thống và đã đạt
được một số kết quả khả quan [6].
Chỉ định hóa trị gồm [31]
− Bảo tồn thị lực và trì hoãn hoặc tránh xạ trị ở những bệnh nhân có
UNBVM hai bên.
20
− Làm co nhỏ khối u ở những bệnh nhân bị bệnh một bên, thị lực tốt
và khối u quá lớn không thể điều trị tại chỗ đơn thuần được.
− Bệnh đã có di căn.
− Có các yếu tố nguy cơ tái phát hoặc di căn rõ ràng sau khoét bỏ
nhãn cầu (ví dụ xâm lấn màng mạch ồ ạt hoặc xâm lấn thị thần kinh sau
màng).
− UNBVM ba bên (UNBVM hai bên và có u ở tuyến tùng đồng thời-
UNBVM ba bên).
Hiện nay phác đồ thường được sử dụng điều trị BN UNBVM tại bệnh
viện K là:
Phác đồ VEC: Carboplatin 500 mg/m² truyền TM ngày 1.
Etoposid 150 mg/m² truyền TM ngày 1 - 2.
Vincristin 1,5mg/m² truyền TM ngày 1.

Lập lại mỗi 3 - 4 tuần x 6 chu kỳ.
Phác đồ Carboplatin + VP 16:
Etoposide 100mg/m² truyền TM ngày 1 - 5.
Carboplatin 160mg/m² truyền TM ngày 1 - 5.
Hoặc :
Etoposide 150 mg/m
2
(5 mg/kg) truyền TM ngày 1-3.
Carboplatin 200 mg/m
2
(6,7 mg/kg) truyền TM ngày 1-3.
Lặp lại mỗi 3 - 4 tuần x 6 chu kỳ (tính liều theo cân nặng cho trẻ < 1
tuổi hoặc < 10 kg)
Ghi chú: bệnh nhi < 36 tháng, liều dùng tính bằng kg thể trọng:
21
Carboplatin = 18,6mg/kg, Etoposid = 5mg/kg, Vincristin = 0,05mg/kg.
5.3 Điều trị tia xạ
Trong giai đoạn I, II, III liều chiếu võng mạc là 35 Gy trong ba tuần
tính ở độ sâu 2,5 cm tính cho đến thành hố mắt. Sau điều trị 4-6 tuần, khám
lại nếu khối u co rút lại và can xi hoá không rõ lắm thì sẽ sử dụng biện pháp
gây động nhẹ.
Giai đoạn (GĐ) IV, V khối u lớn xâm lấn riềm miệng và xuất hiện ở
thuỷ tinh thể thì liều điều trị tại khối u là 15 Gy qua một trường chiếu 4 cm ở
phía trước. Chùm photon 18-25 mev thì liều cho giác mạc là rất thấp. Trường
chiếu bên điều trị là chính, liều tại khối u ở sau võng mạc là 45 Gy chia làm 3
lần trong mỗi tuần.
Các kiểu tiến triển sau xạ trị:
+ Khối u co lại, mô u hoại tử trở thành màu trắng và trên bề mặt
"lắng đọng can xi kiểu pho mát đồng cỏ". Những hạt canxi hoá có thể thấy ở
củng mạc sau điều trị tia xạ. Thỉnh thoảng một khối u đã điều trị tia xạ sẽ

bùng lên những hạt không canxi hoá, cấy ghép được sẽ làm khối u phát triển
lại.
+ Kiểu thứ hai khối u co lại 50%-85% mất đi màu hồng, bề mặt trở
nên xám, không trắng và các mao mạch võng mạc bình thường có thể cuộn
qua bề mặt của khối u.
+ Kiểu thứ ba có một khối u trắng phát triển lên vùng trung tâm có
khối u màu xám trong mờ vô định hình, quanh tổn thương có rối loạn sắc tố.
Các di chứng xạ trị:
Với mục đích xạ trị điều trị UNBVM là làm hết u và bảo tồn thị lực nên
cần tránh tác hại của xạ trị. Liều của u không quá 50 Gy trong 5 tuần. Tổn
22
thương mạch lớn có thể gây xuất huyết võng mạc, tăng nhãn áp thứ phát. Có
thể xuất huyết trước củng mạc do tổn thương các mạch máu ở võng mạc và
màng mạch, tổn thương dây thần kinh thị giác, tuyến lệ và thủy tinh thể, mất
lông mi, giảm sản phần xương giữa mặt, đặc biệt là ung thư thứ 2 sau điều trị
tia xạ.
Eng và cộng sự báo cáo rằng xác suất tích lũy tử vong do ung thư thứ
hai trong UNBVM là 26% ở 40 năm sau [15]. Abramson thông báo rằng 30
năm, tỷ lệ tích lũy của một ung thư thứ hai trong UNBVM trong song phương
là 35% cho bệnh nhân nhận được xạ trị, so với 6% cho những người không
điều trị [7].
Trong thực tế điều trị UNBVM hiện nay, sau khi những nghiên cứu tỷ
lệ bảo tồn mắt và tỷ lệ sống sót sau điều trị hoá chất được công bố thì tỷ lệ
bệnh nhân điều trị tia xạ ngày càng giảm dần. Nguyên nhân là do những biến
chứng nặng nề của tia xạ sau điều trị. Ngoài ra còn do trẻ bị UNBVM quá bé
không hợp tác trong việc thực hiện điều trị tia xạ.
Ngoài ra các phương tiện tại chỗ: quang đông, laser, đĩa xạ, nhiệt trị
áp dụng cho UNBVM giai đoạn sớm chưa có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu.
Trong tương lai, điều trị hoá chất dưới kết mạc với thể nội nhãn và điều trị
gen liệu pháp.

6. KẾT QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH
23
Để đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có UNBVM ở trong hố mắt là
xem xét tỷ lệ sống sót sau 5 năm và vấn đề khống chế bệnh trong một mắt có
u với việc giữ được thị lực.
Thất bại điều trị đồng nghĩa với mất thị lực hữu ích và đồng nghĩa với
chết do di căn. Tỷ lệ chữa khỏi có nghĩa là khống chế được bệnh trong mắt có
u và bảo tồn được thị lực hữu ích, không có nghĩa là sống sót, với kết quả như
sau: GĐ I: 91%, GĐ II: 83%, GĐ III: 81%, GĐ IV: 62%, GĐ V: 29% [21].
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào: thể trạng, vị trí và mức độ tái phát.
Tiên lượng về thị lực ở trẻ bị bệnh cả hai bên phụ thuộc vào mức độ lan
tràn của khối u và hiệu quả điều trị, tiên lượng tốt hơn nếu khối u nhỏ và
không xâm lấn hố mắt. Thị lực của mắt lành ở trẻ UNBVM một bên thì tốt.
Hiếm gặp phát triển khối u ở mắt bên đối diện sau 3 năm.
Thính lực: trẻ em điều trị bằng carboplatin có nguy cơ mất thính lực, do
đó đòi hỏi theo dõi lâu dài bằng thính lực kế.
Tái phát ngoại nhãn cầu < 50% có đáp ứng điều trị.
UNBVM 3 bên (trilateral): UNBVM 2 bên mắt có thêm u tuyến tùng,
chiếm 3-9%, tiên lượng rất xấu. Đa số trẻ bị tử vong trung bình 35 tháng sau
chẩn đoán [21].
Chương 2
24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
1.1 Nhóm bệnh nhân
− Đối tượng nghiên cứu: 48 bệnh nhân (BN) trẻ em được chẩn đoán xác
định UNBVM, điều trị hoá chất tại bệnh viện K từ 2006 đến 2012.
− Địa điểm: Khoa Nhi, bệnh viện K.
1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
− Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UNBVM dựa trên kết quả khám

lâm sàng, siêu âm và soi đáy mắt.
− Còn bảo tồn được thị lực (do bác sỹ nhãn khoa bệnh viện Mắt khẳng
định qua siêu âm mắt và điện võng mạc).
− Còn ít nhất một nhãn cầu chưa khoét bỏ.
− Còn tổn thương đánh giá được (khối u trong mắt còn lại, u di căn, u tái
phát trong hốc mắt sau phẫu thuật)
− Điều trị hoá chất lần đầu và ít nhất 3 đợt tại bệnh viện K.
− Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ theo dõi các chỉ số trên.
1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
− Không thuộc các tiêu chuẩn trên.
− Đã điều trị hóa chất nơi khác trước khi tới điều trị tại viện K.
− UNBVM giai đoạn sớm đã khoét bỏ nhãn cầu không điều trị hoá chất
bổ trợ.
25