hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang giả tụy là biến chứng muộn của viêm tụy cấp thể hiện bằng sự tụ dịch bất
thường ở vùng quanh tụy, với một vách xơ do viêm mạn. Các nang giả tụy có kích thước
<6cm có khả năng tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn với tỷ lệ tự khỏi vào khoảng 20-70% [1],
[2]. Đối với nang giả tụy tồn tại trên 4 tuần và kích thước nang >6cm, có triệu chứng hoặc
nhiễm trùng thì có chỉ định can thiệp điều trị.
Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang tụy hay mở thông nang ruột là phương pháp
chủ yếu điều trị nang giả tụy có triệu chứng hoặc nhiễm trùng. Trong những năm gần đây
việc ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường
mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ hạt nhân…là một
cuộc cách mạng khoa học, đã làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy. Một
số phương pháp điều trị mới như dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn SA hoặc chụp
CLVT [3], [4] nội soi dẫn lưu nang giả tụy bằng giá đỡ xuyên thành dạ dày. Can thiệp tối
thiểu qua da dưới hướng dẫn SA, CLVT với những ưu điểm như: Đơn giản không cần gây
mê, dễ thực hiện, thay đổi catheter dễ dàng, người bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt hơn so với
phẫu thuật. Ngoài ra dẫn lưu qua da có thể tạo điều kiện cho với phẫu thuật trong các
trường hợp phức tạp.
Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được mô tả đầu
tiên vào năm 1971 và chụp cắt lớp vi tính vào năm 1980 đã mang lại hiệu quả 70-96% bởi
những tác giả khác nhau. Ở trong nước cũng đang được áp dụng ở một vài bệnh viện.
Riêng trong khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng đã áp dụng phương pháp này
để điều trị các nang giả tụy sau viêm tụy cấp, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào
công bố kết quả hay quy trình thực hiện phương pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Mổ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang giả tụy sau viêm tụy cấp.
2. Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da.
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY VÀ VIÊM TỤY CẤP
1.1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy

Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như
ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày.
Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên
và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng
dưới. Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc
nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa
dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi.
- Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng. Các bờ của
đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh. Phần dưới trái của của đầu có một mỏm,
gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng
2
với phần cố định của tá tràng tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của
đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận; mỏm
móc nằm trước động mạch chủ; ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi
trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở
thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang; phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc
liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng.
- Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài khoảng
2cm, còn gọi là cổ tụy. Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt
sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh
mạch cửa.
- Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt
(trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và
được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan tới đại tràng
ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo
đại tràng.
+ Mặt trước: Ở trên rễ của mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm, được che phủ bởi lá
trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối, liên tiếp với lá trước của 2 lá phúc mạc đi lên
của mạc nối lớn hay dây chàng vị đại tràng, phủ ở trên mạc treo đại tràng ngang.
+ Mặt sau: Không được phúc mạc bọc và dính với thận trái, cuống thận trái và

tuyến thượng thận trái.
+ Mặt dưới: (hay trước dưới) Được bọc bởi phúc mạc, liên quan với góc tá hỗng
tràng và các quai hỗng tràng, phúc mạc của lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang.
+ Bờ trước: Bờ ngăn cách mặt trước và mặt dưới, tương ứng với đường bám của
rễ. Ở đó các lớp của mạc treo đại tràng ngang (gồm hai lá của mạc treo tràng ngang và hai
lá phúc mạc đi lên của mạc nối lớn) tách ra làm hai ngã: Một đi lên phủ mặt trước thân tụy,
và một đi xuống ra sau phủ mặt dưới thân tụy.
+ Bờ trên: Ở đầu phải bờ trên thân tụy có nổi lên một ụ mạc nối, nhô lên trên bờ
cong nhỏ dạ dày và liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ.
+ Bờ dưới: Ngăn cách mặt dưới và mặt sau, ở dưới đầu phải của bờ dưới có các
mạch mạc treo tràng trên thoát ra.
- Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài. Nó là phần di động nhiều nhất của
tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh
3
mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận. Như vậy xét trên
phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên
phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn.
1.1.2. Viêm tụy cấp
1.1.2.1. Dịch tễ học
Theo các nghiên cứu khác nhau, tỉ lệ mắc VTC hàng năm thay đổi từ 4.9 đến 35 ca
trên 100.000 dân [5]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 220.000 ca nhập viện do VTC [6]. Ở Việt
Nam chưa có thống kê cụ thể.
Tỉ lệ VTC nhẹ chiếm 75-80%, tỉ lệ tử vong trong nhóm này thấp chỉ khoảng dưới
3% .Trong khi đó tỉ lệ VTC nặng chỉ chiếm từ 15-20% nhưng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử
vong trong nhóm này còn khá cao (khoảng 10-30%) [6], [7].
1.1.2.2. Biến chứng của VTC [7], [8]
 Biến chứng toàn thân
- Tim mạch: Giảm huyết áp hoặc trụy mạch là do giảm tuần hoàn hoặc do sốc.
Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố: Nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch,
tràn dịch màng tim, tăng áp lực ổ bụng.

- Phổi: Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng dịch viêm hoặc
do TNFα. Có tới 20% các bệnh nhân VTC nặng có ARDS.
- Máu: Có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăng đông máu và hoạt
hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: Chảy máu dạ dày - ruột như là một biến chứng stress do đau và nhiễm
trùng, nhiễm độc. Có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách dẫn đến tăng áp lực
tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu.
- Thận: Suy thận lúc đầu là chức năng do giảm thể tích tuần hoàn. Hoại tử thận và
thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy. Có thể gây hoại tử ống thận
do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận nằm trong bệnh cảnh
chung của viêm tắc mạch.
 Biến chứng tại chỗ.
Phân loại biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp
Phân loại Atlanta (1992)
<4 tuần sau viêm tụy cấp
1. Các ổ tụ dịch cấp tính
4
2. Hoại tử tụy
3. Hoại tử nhiễm trùng
>4 tuần sau viêm tụy cấp
1. Nang giả tụy
2. Áp xe tụy
+ Ổ tụ dịch cấp tính: Tình trạng tụ dịch trong giai đoạn cấp, chưa hình thành vỏ.
Các ổ tụ dịch này thường xảy ra sớm, trong vòng 48 giờ trong quá trình viêm tụy. Nếu kéo
dài trên 4 tuần sẽ hình thành nang giả tụy, nhiễm trùng tạo thành áp xe tụy.
+ Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu
cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen, lẫn
những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ hoại tử này có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa
toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc
nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.

+ Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt,
được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh. Những nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy.
Khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe tụy.
+ Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, thường xuất hiện muộn vào tuần
thứ 4, thường sốt cao, dao động.
1.2. NANG GIẢ TỤY CẤP TÍNH SAU VIÊM TỤY CẤP
1.2.1. Vài nét lịch sử về nghiên cứu nang giả tụy.
NGT được Morgagni mô tả đầu tiên vào năm 1761. Tiếp sau đó Olurin Credits,
L.Jardan (1892) là người đầu tiên phân biệt giữa NGT và nang thật tụy mặc dù sự phân biệt
này không phải luôn dễ dàng. Nang thật có lớp biểu mô Epithelium bao bọc [9].
Lịch sử phẫu thuật NGT cũng có từ rất lâu đời. Theo Brunschwing (1882) lần đầu
tiên Bozeman một phẫu thuật viên người Mỹ thực hiện thành công tại New York cắt một
nang tụy nặng 10kg trên một bệnh nhân 41 tuổi với chẩn đoán lâm sàng trước mổ là u nang
buồng trứng. Vài năm sau Gusenbauer là người đầu tiên chẩn đoán trước mổ và điều trị
thành công NGT bằng phương pháp dẫn lưu ngoài. Ông khâu đính vở nang vào thành bụng
để rồi chấp nhận có rò tụy. Thời đại của phẫu thuật dẫn lưu trong thực hiện nối nang với
đường tiêu hóa bắt đầu.
5
Jedlicka (1923) thực hiện nối nang với dạ dày. Jurasz (1931) thực hiện phẫu thuật
này qua mặt trước dạ dày một cách hoàn thiện hơn.
Kercher (1928) đưa ra phẫu thuật nối NGT - tá tràng.
Henle E (1937) đã thực hiện thành công phẫu thuật nối NGT - hỗng tràng kiểu
Rouxeny.
Năm 1987 cùng với sự phát triển của siêu âm can thiệp đã đưa ra phương pháp mới
điều trị NGT. Angelo D’Egidio thực hiện dẫn lưu qua da NGT dưới hướng dẫn của siêu âm
cho kết quả đáng khích lệ [3].
Cremer và cs (1989) đã mở bước đột phá trong lĩnh vực nội soi can thiệp NGT.
Ông đã tiến hành tạo sự thông thương giữa NGT và mặt sau dạ dày bằng kim đốt điện qua
ống nội soi mềm dạ dày, công trình này đã mang lại sự tranh luận sôi nổi.
Kozared và cs (1990) trong công trình nghiên cứu của mình đã thực hiện mở cơ

thắt Oddi luồn stent ống tụy trong điều trị NGT. Đây thực sự là một kỹ thuật khó khăn
nhưng cũng mang lại nhiều triển vọng.
1.2.2. Phân loại nang tụy
Đã có nhiều công trình trên thế giới đưa ra cách phân loại NGT và nang tụy nhưng
cách phân loại của John M. Howrd [9] được thừa nhận nhiều hơn cả. Nang tụy được chia
làm 5 nhóm lớn:
1. Nang thật bẩm sinh.
- Nang thật đơn độc.
- Bệnh đa nang.
+ Bệnh đa nang không có bất thường.
+ Nang tụy khổng lồ với nang xơ.
+ Bệnh nang tụy trong Von-Hippel- Lindau.
+ Nang tụy phối hợp với đa nang thận.
2. Nang mạch máu: Nang đơn độc hoặc tăng sinh.
3. Nang tăng sinh.
- Cystadenoma và Cystadenocarcinoma của tủy
- Nang Teratomatous.
4. Nang mắc phải.
- Nang ứ đọng.
- Nang ký sinh trùng.
6
- Nang giả tụy.
+ NGT cấp tính.
+ NGT mạn tính.
5. Nang không rõ nguồn gốc
Như vậy NGT thuộc nhóm 4.
1.2.3. Phân loại nang giả tụy
Trong NGT người ta lại chia thành nhiều thể khác nhau. Bradley [10] chia ra 2 thể
NGT dựa trên sự theo dõi của siêu âm và quá trình diễn tiến của bệnh là:
1. NGT cấp tính: Là những nang hình thành ngay sau viêm VTC có đặc tính là vách

nang được hình thành trong thời kỳ viêm, có thể tự mất trong quá trình theo dõi. Nhiều tác
giả cho rằng NGT cấp tính xảy ra trong vòng 4-6 tuần bắt đầu từ khi bị viêm tụy.
2. NGT mạn tính: Gồm những NGT đã hình thành sau 6 tuần. Những nang này có
đặc điểm: Vỏ nang dày, khó tự mất và đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.
Theo D’ Egidio và M. Chen [11] nhận thấy sự phân chia có ý nghĩa nhất đối với điều
trị NGT là sự phân chia theo nguyên nhân gây ra NGT. Trong phân loại này NGT chia làm
3 nhóm:
- Nhóm 1: NGT gây ra bởi VTC. Quá trình viêm này gây ra xuất tiết của chất dịch
trong có chứa các men tụy làm phá vỡ các mô lân cận, khu trú tạo thành nang. Hệ thống
ống tụy bình thường.
- Nhóm 2: NGT hình thành do đợt cấp của viêm tụy mạn. Các quá trình viêm này
tạo nên ổ hoại tử làm dịch nang thoát ra khỏi ống tụy, hoại tử trên nhu mô tạo thành NGT.
Ống tụy có tình trạng viêm nhưng chưa hẹp, thường có sự thông giữa NGT và ống tụy.
- Nhóm 3: NGT gây ra bởi sự ứ đọng trong quá trình viêm tụy mạn. Hệ thống ống
tụy viêm chít hẹp luôn có sự thông thương giữa nang và hệ thống ống tụy.
1.2.4. Định nghĩa nang giả tụy
Theo định nghĩa của Atlanta 1992 [12] : Nang giả tụy là có nồng độ cao amylase và
các men tụy khác trong một cấu trúc dạng nang. Xảy ra như một hậu quả của VTC. Các
NGT được bao bọc xung quanh bởi một lớp vỏ xơ hoặc mô hạt mà thành của nó không có
biểu mô, thường hình thành sau 4 tuần viêm tụy cấp [13].
7
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh hình thành và dịch tễ NGT sau viêm tụy cấp[14], [15], [16]
NGT hình thành khi khi ống tụy vỡ, dịch tụy tràn ra được khu trú lại, tổ chức hóa
bằng các vách xơ ra tạo nên NGT. Nguyên nhân thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp 8-
16,5% [16] hay viêm tụy mạn 20-40%[13], chấn thương tụy 20%. Bên cạnh đó có những
nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là NGT sau mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu,
bệnh viêm tụy gia đình, viêm tụy sau dùng thuốc. Nhóm nguyên nhân hiếm gặp hơn nữa là
NGT sau ghép thận, sốc tim, cường tuyến cận giáp. Đôi khi không thể xác định được
nguyên nhân, nó được gọi là NGT tự phát hoặc NGT bẩm sinh hình thành từ thời kỳ bào
thai, trong y văn đã có thông báo về hình thái này [17].

Trong viêm tụy cấp: Dịch rỉ viêm của tụy được tích tụ lại ở vùng lân cận tuyến tụy.
Người ta biết rằng tiến trình viêm tụy cấp làm vỡ những ống tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn dịch
tụy, góp phần cùng với dịch rỉ viêm thoát ra từ tổ chức tụy, tiếp theo sau là sự vách hóa tổ
chức xơ tạo thành NGT. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo rãnh tự nhiên trong ổ bụng tới
những vị trí xa hơn, qua lỗ cơ hoành lên trung thất, lan dọc rãnh đại tràng xuống hố chậu
tiểu khung và có thể hình thành NGTsau phúc mạc thậm chí dưới bao thận [18]. Trong thời
gian 4 tuần hoặc hơn xung quanh vùng tụ dịch phát triển thành vỏ nang không có biểu mô,
bao gồm các mô hạt và các mạch máu, tổ chức với mô liên kết và xơ hóa.
Tỷ lệ mắc nang giả tụy sau viêm tụy cấp khoảng từ 6-18,5% [19], [20]. Khoảng 30-
50% các ổ tụ dịch cấp tính có thể tiến triển thành nang giả tụy. Phần lớn các nang tự tiêu
hết trong vòng vài tuần. Có thể có một nang, hoặc nhiều nang, có thể trong hoặc ngoài
tuyến tụy [1].
1.2.6. Giải phẫu NGT
 Đại thể:
- Vị trí NGT có thể trong hoặc ngoài nhu mô tụy sau viêm tụy cấp.
- 85% NGT chỉ có một khoang, cũng có thể có nhiều khoang [21]. Nếu có nhiều
khoang các khoang thường thông thương với nhau qua các vách ngăn không hoàn toàn.
Nang có nhiều vách ngăn cần chẩn đoán phân biệt với các bướu dạng nang của tụy. Thành
nang dính chặt với dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang. Một số
trường hợp hiếm gặp hơn dịch tụy có thể phát triển lên lồng ngực và nang giả tụy có thể
hình thành ở trung thất sau.
- Kích thước NGT có thể từ 2 đến 30 cm.
8
- Vỏ nang là là vách xơ dày mỏng tùy theo thời gian hình thành và vách hóa nang.
- Dịch trong nang: Có thể có màu vàng, nâu đen do chứa máu và mảnh viêm. Trong
một số trường hợp, NGT có thể hình thành trong nhu mô tụy, do sự hoá lỏng của mô tuỵ
hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp. Trong 95% các trường hợp dịch nang có nồng độ
Amylase cao, đây cũng là một trong những đặc điểm dể chẩn đoán phân biệt NGT và nang
tụy thật.
- NGT có thể có thông hoặc không thông với hệ thống ống tụy. Điều này rất quan

trọng trong sự lựa chọn phương pháp điều trị. Phân loại tổn thương ống tụy theo Nealon
[22]:
+ Type I: Ống tụy bình thường.
+ Type II: Có hẹp ống tụy.
+ Type III: Tắc ống tụy.
+ Type IV: Viêm tụy mạn.
Trong mổi type chia thành nhóm “a”: không có thông thương giữa ống tụy và NGT,
nhóm “b” có sự thông thương .
 Vi thể:
Thành nang thiếu lớp biểu mô (Epithelium)[13] dày đặc tổ chức xơ xen lẫn tế bào
viêm.
1.2.7. Tiến triển tự nhiên của NGT sau viêm tụy cấp
- Xấp xỉ 50% (7-85%) NGT tự hết không cần can thiệp [1], [23], [24].
Kết quả nghiên cứu của Bradley (1979), tỷ lệ tự tiêu là 40% [15]. Marighini (1999)
là 65% theo dõi trong vòng 1 năm [20]. Vitas và Sarr theo dõi 68 bệnh nhân trong vòng 51
tháng, tỷ lệ này là 63%. Lê lộc (2004) tại Bệnh viện Trung Ương Huế thời gian theo dõi
trung bình 26 tháng, tỷ lệ tự tiêu là 41% [25]. Cơ sở để giải thích điều này là khi tổ chức
tụy viêm hồi phục sẽ có hiện tượng tái hấp thu dịch nang dẫn tới hiện tượng tự tiêu nang.
- Một số tồn tại kéo dài không có triệu chứng lâm sàng.
- Một số NGT có triệu chứng hay biến chứng cần điều trị.
- Khi NGT được hình thành vở nang dày dần theo quá trình tổ chức xơ hóa phải trải
qua thời gian 4-6 tuần vỏ xơ này mới đủ dày ổn định thích hợp cho can thiệp. Một nghiên
cứu dựa trên kiểm tra của siêu âm cho thấy các NGT< 6 tuần thì khả năng tự tiêu là 40%
và biến chứng là 20%. Trong khi các NGT hơn 12 tuần thường không có khả năng tự tiêu
9
và có biến chứng là 67% [15]. Gần 90% NGT kích thước < 4cm đường kính có thể tự tiêu
một cách tự nhiên so với 20% NGT kích thước > 6cm [1], [2]. 73% NGT >10cm yêu cầu
cần phẫu thuật dẫn lưu ngoài [2], [26]. Soliani và cộng sự [27] quan sát thấy không có sự
khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh, tử vong hoặc tái phát ở 41 bệnh nhân với NGT kích thước
> 10cm ( bao gồm 19 bệnh nhân >14cm) khi so sánh với 30 bệnh nhân có nang giả tụy

<10cm.
1.2.8. Biến chứng của nang giả tụy
Nang hình thành và khi tiến triển có thể gây ra biến chứng tại nang:
- Nhiễm trùng nang. Chẩn đoán NGT nhiễm trùng khi có 3 tiêu chuẩn: Sốt, tăng
bạch cầu và cấy dịch ra vi khuẩn. Vỡ nang gây ra viêm phúc mạc là một biến chứng gây tỷ
lệ tử vong cao 50%.
- Chảy máu trong NGT ở lòng nang hoặc đổ vào đường tiêu hóa khi nang thông với
đường tiêu hóa hay chảy vào ổ phúc mạc là một biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân.
NGT chảy máu được chẩn đoán dựa vào sự có mặt của máu tươi hoặc máu cục sau khi
thực hiện phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da, hoặc có nhiều hình ảnh tăng âm trên phim chụp
CLVT hoặc siêu âm [28]. Nguồn chảy máu thường là những giả phình mạch ở thành NGT
[29]. Với những giả thiết cho rằng men NGT tự tiêu quanh thành mạch ở vỏ nang tạo giả
phình mạch hoặc NGT có thể ăn mòn vào động mạch lân cận tạo giả phình mạch, hay NGT
có thể ăn mòn thủng vào thành ruột và nguồn chảy máu là từ niêm mạc ruột. Xử lý biến
chứng này là rất khó khăn, phải can thiệp cấp cứu khâu thắt nguồn chảy máu đôi khi bơm
bóng vào lòng nang để cầm máu hay cắt nang [30], [31].
- Với các tạng lân cận:
+ Đường tiêu hóa: NGT có thể chèn ép vào dạ dày, tá tràng, ruột gây tắc ruột hay
ăn thủng đường tiêu hóa gây rò NGT- đường tiêu hóa.
+ Đường mật: Với kích thước đủ lớn ở vùng đầu tụy NGT có thể gây tắc mật do
chèn vào đường mật ngoài gan.
+ Đường tiết niệu: NGT vùng đầu hay đuôi tụy có thể ăn vào đuôi thận hay nhu mô
thận thậm chí lan theo khoang sau phúc mạc chèn ép vào bàng quang gây tắc hoặc rò nước
tiểu.
+ Lồng ngực và cơ hoành: Khi dịch tụy qua lỗ cơ hoành lên lồng ngực NGT hình
thành ở trung thất là nguyên nhân cử những dấu hiệu lồng ngực.
10
+ Lách: Có những NGT hình thành ở đuôi tụy phát triển vào nhu mô lách.
+ Hệ mạch máu: Vị trí giải phẫu của tụy có quan hệ mật thiết với những mạch máu
lớn: Động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân tạng,

hệ tĩnh mạch cửa. Sự chèn ép và ăn mòn của NGT có thể gây nên huyết khối , giả phình
mạch, đôi khi gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
1.2.9. Chẩn đoán NGT
 Chẩn đoán lâm sàng dựa vào:
- Tiền sử có viêm tụy cấp.
- Đau thượng vị dai dẳng sau VTC ( triệu chứng thường gặp nhất).
- Chán ăn , sụt cân.
- Sốt.
- Khối u vùng thượng vị.
- Hội chứng xuất huyết trong nang giả tụy:
+ Đau bụng dữ dội vùng thượng vị.
+ Dấu mất máu cấp: da tái niêm mạc nhợt, tụt HA, Hct giảm.
+ Đôi khi nghe được âm thổi vùng thượng vị.
 Chẩn đoán cận lâm sàng
- Xét nghiệm:
Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có nồng
độ Amylase huyết tương tăng. Tuy nhiên, amylase trong các dịch thanh mạc và trong chính
dịch nang rất cao là đặc hiệu ( thường >1000UI/l).
- Siêu âm bụng:
+ Khi đã ‘trưởng thành”, hình ảnh điển hình của NGT trên siêu âm là một khối âm
vang hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và có tăng âm phía sau.
Trong trường hợp không diển hình, độ phản âm của nang sẽ thay đổi , do thay đổi thành
phần chứa trong nang.
+ Tình trạng ống Wirsung giãn hay không giãn.
+ Tình trạng đường mật và tá tràng có bị chèn ép hay không.
11
+ Khả năng tiếp cận nang qua da và dạ dày.
+ Khi có bội nhiễm nang còn có hình ảnh lợn cợn, có hơi bên trong khi chưa được
chọc dò.
+ Cần yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và quan sát chuyển động tương đối giữa vách

dạ dày với vách nang, ta có thể đánh giá dược mức độ dính giữ dạ dày và nang. Hai vị trí
điển hình của nang giả tụy là ở đầu tụy (làm giãn rộng và có thể gây tắc nghẽn khung tá
tràng), và thân tụy (lớn vào hậu cung mạc nối mặt sau dạ dày). Nhiều nghiên cứu cho thấy
độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán nang giả tụy thay đổi từ 85-100%.
Giá trị chẩn đoán NGT của siêu âm thay đổi, tùy thuộc vào người đọc và nhất là có
sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng xung quanh.
- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương tiện chẩn đoán NGT
được lựa chọn hiện nay. Ưu điểm của chụp CLVT là ngoài giá trị chẩn đoán cao, còn cho
biết được mối liên hệ về giải phẫu của NGT với các tạng xung quanh, để từ đó người thầy
thuốc có biện pháp điều trị thích hợp.
+ Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm trong hay lân cận tụy.
+ NGT đã định hình hay rõ có hình cầu và vách dày.
+ Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều ổ, phân cách bởi các
vách ngăn không hoàn toàn do sự kết tụ thành mảnh của fibrin.
+ NGT lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất.
+ NGT máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao. Tuy nhiên trong 2 tuần đầu
thường khó phân biệt.
+ Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang, là nguồn gốc của biến
chứng chảy máu.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP).
+ MRI và MRCP cho hình ảnh nang, đặc biệt là hình ảnh dịch trong nang (với các
mảnh mô hoại tử) rõ ràng hơn so với chụp CLVT. MRCP có thể cho thấy hình ảnh chi tiết
của ống tuy và đường mật, nhưng khó có thể kết luận ống tụy có còn nguyên vẹn hay
không trên MRCP.
12
+ Trong thực tế, vì giá thành của MRI và MRCP cao hơn CLVT, và vì bản thân
CLVT có giá trị chẩn đoán cao, MRI và MRCT có ít khi được chỉ định thay cho CLVT.
- Một số phương pháp chẩn đoán khác ít dùng như: Siêu âm qua nội soi, X-
Quang động mạch, chụp mật tụy ngược dòng nội soi đánh giá ống tụy.
1.2.10. Chẩn đoán phân biệt:

Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:
- Tụ dịch quanh tụy sau viêm tụy cấp.
- Viêm tụy mãn.
- Nang thận trái.
- Nang lách.
- U nang (bướu tân sinh) của tụy (quan trọng nhất).
 Thái độ chẩn đoán NGT sau viêm tụy cấp.
Trước một bệnh nhân có viêm tụy cấp, nghi ngờ có NGT khi lâm sàng có các dấu
hiệu sau: 1. Tình trạng viêm tụy kéo dài dai dẳng. 2. Bệnh nhân vẫn tiếp tục đau bụng khi
đã hết tình trạng viêm tụy. 3. Amylase vẫn tăng cao liên tục. 4. Sờ có khối ở bụng sau viêm
tụy cấp. Cần chụp CLVT hoặc siêu âm ổ bụng chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NGT sau viêm tụy cấp:
- Tiền sử có viêm tụy cấp.
- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ.
- Chẩn đoán hình ảnh: khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang khi
bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn thương dạng nang khác
không phải NGT, trong đó quan trọng nhất là bướu tân sinh dạng nang của tụy. Cần chọc
hút dịch nang hoặc sinh thiết nang để cho chẩn đoán xác định.
1.2.11. Điều trị nang giả tụy
Ngày nay với những hiểu biết sâu sắc về sinh bệnh học cũng như cơ chế hình thành
nang giả tụy đã mang lại những chiến lược điều trị đúng đắn về NGT.
13
Chỉ định điều trị NGT cấp tính sau viêm tụy cấp [2], [32]:
- NGT gây đau kéo dài sau khi viêm tụy cấp đã ổn định.
- NGT có gia tăng kích thước trong quá trình theo dõi.
- NGT nhiễm trùng.
- NGT chảy máu.
- NGT chèn ép đường mật (gây tắc mật) hoặc đường ruột (gây tắc ruột).
- NGT kích thước > 6cm.

1.2.11.1.Điều trị bảo tồn.
Xuất phát từ cơ sở giả thiết NGT có thể tự tiêu trong thời gian mới hình thành
(50%). Điều trị nội khoa được chỉ định khi nang có thể tự thoái triển mà không cần can
thiệp, cụ thể:
+ Nang không có biến chứng.
+ Nang có thành mỏng.
+ Ống tụy còn nguyên vẹn.
+ Thời gian : trước 4 tuần viêm tụy cấp.
Nội dung:
+ Giảm đau là biện pháp điều trị chính
+ Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạc được chỉ định khi bệnh nhân không cung
cấp đủ năng lượng qua đường miệng.
1.2.11.2. Dẫn lưu nang qua da.
Weichel mô tả lần đầu tiên vào năm 1971 và được áp dụng rộng rãi với những kết
quả khả quan đặc biệt trong những năm gần đây. Nó được chỉ định cho NGT sau viêm tụy
cấp có kích thước lớn hơn 6cm biểu hiện triệu chứng đau dù đã điều trị nội khoa hơn 4
tuần, hay NGT nhiễm trùng. Kỹ thuật này được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm
hoặc chụp CLVT theo phương pháp Seldinger. Những năm gần đây, điều trị dẫn lưu nang
giả tụy qua da được áp dụng phổ biến tuy nhiên một số tác giả không đồng thuận: nghiên
cứu của Heider và cs [33] thấy rằng so với phẫu thuật, dẫn lưu qua da chiếm tỷ lệ thất bại
và tử vong cao hơn, thời gian nằm viện lâu hơn so với nhóm phẫu thuật. Theo Criado và cs
[34] dẫn lưu qua da không nên được coi là hình thức điều trị dứt điểm, vì thất bại và tái
phát cao. Trên cơ sở những phát hiện này, một số tác giả đề nghị phẫu thuật là điều trị tối
ưu của nang giả tụy. Tuy nhiên, có nhiều báo cáo hơn cho thấy rằng dẫn lưu qua da có
nhiều tính ưu việt: Adams và Anderson [35] so sánh dẫn lưu qua da với phẫu thuật và thấy
14
rằng tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật (7,1%) so với nhóm dẫn
lưu qua da (0%). Năm 1992, một nghiên cứu hồi cứu trên 94 bệnh nhân, so sánh hiệu quả
của nhóm dẫn lưu NGT qua da với nhóm phẫu thuật dẫn lưu trong thấy rằng tỷ lệ tử vong
cao hơn ở nhóm phẫu thuật (9% so với 1%) và tỷ lệ biến chứng cũng cao hơn (16.7% so

với 7.7%) [35]. Trong một nghiên cứu của D’Egidio and Schein (1992) chia tổng 78 bệnh
nhân có NGT thành 3 nhóm: Nhóm I: Nang giả tụy sau viêm tụy cấp hoại tử. Nhóm II:
Nang giả tụy hình thành sau đợt cấp của viêm tụy mạn. Nhóm III: Nang giả tụy hình thành
trong quá trình viêm tụy mạn. Theo phân nhóm này, dẫn lưu qua da có hiệu quả cao ở
nhóm sau viêm tụy cấp hoại tử và thấp hơn ở nhóm II. Ở nhóm III thì dẫn lưu qua da
không hiệu quả [3]. Cantasdemir và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có NGT
nhiễm trùng dẫn lưu qua da thành công 96% và thời gian dẫn lưu trung bình là 16,7 đến
26,5 ngày [4]. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong trong điều trị phẫu thuật các bệnh nhiễm trùng
tuyến tụy (bao gồm nang giả tụy nhiễm trùng) khoảng 11- 61% [36]. Một số nghiên cứu
khác cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ biến chứng liên quan đến dẫn lưu qua da là ít hơn so với
nguy cơ biến chứng phẫu thuật [4],[37],[38]. Sonnenberg và cộng sự báo cáo về 101
trường hợp NGT nhiễm trùng và không bị nhiễm trùng được điều trị bằng dẫn lưu qua da
cho thấy tỷ lệ biến chứng là 13% [39]. Người ta thường tiến hành chụp NGT qua catheter
trước khi rút để xác định có sự thông thương giữa NGT với ống tụy hay không. Sự tái phát
NGT và rò dịch qua catheter là do bệnh lý về viêm chít hẹp hệ thống ống tụy và NGT
thông thương với ống tụy.
Chỉ định dẫn lưu NGT qua da:
+ Nang giả tụy nhiễm trùng.
+ Nang giả tụy kích thước > 6cm còn biểu hiện triệu chứng đau mặc dù đã điều trị
nội khoa hơn 4 tuần [3].
Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động
mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt
huyết áp.
+ Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu < 50 G/l.
Sau khi đặt sonde dẫn lưu cần điều trị bổ túc với octreotide (Somatostatin 200 μg TDD x 3
lần/ngày x 1 tháng)
15
1.2.11.3. Nội soi tiêu hóa can thiệp
Có những đóng góp rất lớn trong điều trị NGT. Phương pháp thường được áp dụng:

+ Nội soi nối nang với đường tiêu hóa ( endosopic drainage): Áp dụng cho NGT
dính liền ở mặt sau dạ dày hay tá tràng, tiến hành nội soi mềm dạ dày tá tràng kèm theo
siêu âm, dùng dao điện mở một đường tạo sự thông thương giữa nang với thành dạ dày hay
tá tràng, kỹ thuật này đòi hỏi phải cầm tốt đường mở thông.[40], [41], [42].
+ Nội soi đặt Stent qua palilla: Cơ sở lý thuyết của phương pháp này là khi NGT
( type III) hình thành trên viêm tụy mạn có sự thông thương với nang giả tụy với ống tụy
chít hẹp và khi ống tụy được thông thương dịch NGT sẽ được dẫn lưu ngược trở lại và
NGT sẽ biến mất. Kỹ thuật dược tiến hành nhờ nội soi mềm dạ dày tá tràng, qua papilla
mở cơ thắt, đặt prothese trong lòng ống tụy qua chỗ hẹp tắc đã được xác định bằng ERCP.
Thời gian lưu prothese từ 15 đến 36 tháng , cần thận trọng với biến chứng VTC và nhiễm
trùng NGT sau thủ thuật [43], [44].
1.2.11.4. Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật dẫn lưu ngoài.
Được chỉ định trong trường hợp : Tình trạng toàn thân quá yếu, NGT mới hình
thành kích thước nang mỏng, NGT có biến chứng vỡ nang, NGT nhiễm trùng hay chảy
máu trong nang [45].
- Phẫu thuật dẫn lưu trong.
Phẫu thuật dẫn lưu NGT vào đường tiêu hóa:
+ Nối NGT – dạ dày: Áp dụng cho NGT ở mặt sau dạ dày không thấp hơn phần
đứng bờ cong lớn dạ dày, có thể tiến hành nối với mặt hay qua mặt trước vào mặt sau dạ
dày đôi khi mở thông dạ dày phối hợp.
+ Nối NGT – tá tràng: Thực hiện khi NGT ở vùng đầu tụy dính sát vào tá tràng.
+ Nối NGT hỗng tràng kiểu Rouxeny: Phương pháp này có thể áp dụng cho NGT ở
tất cả những vị trí mà kỹ thuật nối với dạ dày và tá tràng không tiến hành được: NGT ở tiểu
khung, NGT ở trung thất có thể chọn miệng nối ở vị trí thích hợp nhất hợp với nguyên lý
dẫn lưu và nó tránh trào ngược dịch tiêu hóa vào NGT.
- Cắt NGT: Khi nang giả tụy khu trú vùng đuôi tụy có thể thực hiện cắt nang đuôi
tụy và lách. NGT khu trú vùng đầu tụy có thể làm phẫu thuật cắt khối tá tụy, tuy nhiên ít
khi làm phẫu thuật này.
16

- Phẫu thuật nội soi: Ngày càng có vị trí trong phẫu thuật cắt NGT cũng như thực
hiện nối NGT với đường tiêu hóa.
Tỷ lệ thương tật cho các trường hợp mổ dẫn lưu khoảng 15% và tỷ lệ tử vong <
5%. Tỷ lệ tái phát khoảng 10% sau mổ. Theo nghiên cứu tác giả Văn Tần (2004), tỷ lệ biến
chứng sớm là 8%, biến chứng muộn là 5%, tái phát là 5% khi theo dõi lâu dài [46]. Báo
cáo của Nguyễn Cường Thịnh (2004), biến chứng là 3%, tái phát là 7% [47]. Ở một số ít
ca, không thể mở thông vào trong được, bắt buộc phải mỡ dẫn lưu ra da. Khi đó nhiều khả
năng tạo đường dò mạn tính.
1.2.12. Biến chứng của phương pháp dẫn lưu qua da và cách xử lý [48]
1.2.12.1. Nhiễm trùng
Nguyên nhân nhiễm trùng thường do lây nhiễm vi khuẩn từ ổ áp xe vào máu hoặc
ra các tạng xung quanh có thê gây nhiễm trùng huyết hoặc viêm phúc mạc. Cũng có thể
nguyên nhân do bội nhiễm catheter do lưu catheter quá dài ngày.
Biểu hiện lâm sàng như sốt cao, rét run, ớn lạnh, đau.
Xử trí:
+ Phải vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Chăm sóc catheter hàng ngày phòng tránh viêm, các bội nhiễm từ da. Nếu chân catheter bị
nhiễm trùng và sưng nề cần rút catheter và dẫn lưu vào một vị trí khác.
+ Dùng kháng sinh phổ rộng đường toàn thân, có thể dùng kháng sinh dự phòng để ngăn
ngừa biến chứng nhiễm trùng.
1.2.12.2. Chảy máu.
Là biến chứng nặng nề nhất. Có thể xảy ra do vỡ các phình mạch, cũng có thể xảy
ra do trong quá trình thủ thuật chọc vào mạch máu. Có thể xuất huyết trong nang hoặc
ngoài nang.
Trên lâm sàng chẩn đoán xuất huyết dễ dàng nếu thấy máu ra ở đầu catheter sau khi
thực hiện dẫn lưu.
Một số trường hợp xuất huyết xảy ra sau kết thúc thủ thuật được nghi ngờ nếu có
các dấu hiệu sau:
+ Có tình trạng xuất huyết không giải thích được.
+ Có giảm hematocarit không giải thích được.

+ Nang to lên một cách đột ngột.
Xử trí
17
+ Các xuất huyết nhỏ có thể tự cầm và có thể điều trị bảo tồn với dịch truyền, một
số trường hợp có thể phải truyền máu.
+ Nếu xuất huyết ồ ạt cần phải xét can thiệp phẫu thuật.
+ Để dự phòng, cần có nhiều thăm dò trước khi làm thủ thuật để khảo sát tình trạng
mạch trong và xung quanh nang để tránh chọc vào mạch máu như siêu âm doppler hoặc
chụp CLVT hay chụp mạch máu.
+ Các thủ thuật đều phải thực hiện theo phương pháp Seldinger, có doppler hướng
dẫn tránh chọc vào mạch máu.
1.2.12.3. Thủng tạng hoặc đặt dẫn lưu không đúng mục tiêu
Có nhiều trường hợp đặt dẫn lưu vào dạ day, ruột, gan, lá lách đã được báo cáo.
Trên lâm sàng biểu hiện khác nhau tùy cơ quan đặt nhầm ông dẫn lưu vào.
+ Nếu đặt nhầm ống thông nhỏ vào ruột có thể không nguy hiểm trong một số trường hợp.
Trên lâm sàng có thể thấy dịch tiêu hóa qua dẫn lưu.
+ Ngoài ra dặt nhầm dẫn lưu vào ruột có thể gây tắc ruột.
+ Nếu chọc nhầm vào đại tràng có thê gây viêm phúc mạc. Trên lâm sàng biểu hiện sốt, đau
bụng, có dấu hiệu phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.
Xử lý:
+ Trước khi thực hiện thủ thuật dẫn lưu cần phải xác định rõ vị trí nang, liên quan
của nang với các tạng xung quanh, định rõ vi trí đường vào nang.
+ Nên hút dịch dạ dày và thụ tháo đại tràng để tránh nhầm với nang
+ Nếu đặt vào đại tràng gây viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết cần phẫu thuật cấp
cứu.
+ Nếu các trường hợp đặt nhầm vào dạ dày tá tràng nhưng không có dấu hiệu viêm
phúc mạc có thể nhịn ăn, chăm sóc hỗ trợ và dùng kháng sinh phổ rộng. Rút dẫn lưu sau
sau vài ngày hoặc vài tuần để cho đường hầm dẫn lưu đóng lại. Nếu có tiến triển đến viêm
phúc mạc cần chuyển mổ.
+ Một số trường hợp dặt nhầm dẫn lưu và các tạng đặc như gan thận cũng được báo cáo. Hầu

hết các trường hợp này có thể được phát hiện bởi chụp CLVT và được điều trị bằng cách
loại bỏ dẫn lưu sau khi đường hầm được hình thành và làm tắc đường hầm bằng gạc. Nếu
có biến chứng xuất huyết cần phẫu thuật.
18
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Tất cả các bệnh nhân viêm tụy cấp có biến chứng nang giả tụy được điều trị bằng
phương pháp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính tại khoa
Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2013.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
2.1.1.1.Chẩn đoán NGT sau VTC với tiêu chuẩn.
- Tiền sử có viêm tuỵ cấp.
- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ, có khối vùng bụng.
- Chẩn đoán hình ảnh: khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng quang khi
bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
19
2.1.1.2.NGT sau viêm tụy cấp được dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc
chụp CLVT.
- Chỉ định khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn:
+ NGT kích thước > 6cm có triệu chứng đau, nôn ói mặc dù đã điều trị nội khoa >
4 tuần.
+ NGT nhiễm trùng.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách động
mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được, suy hô hấp, tụt
huyết áp.
+ Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu < 50 G/l.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Nang không phải là nang giả tụy.

- Các NGT không phải nguyên nhân do viêm tụy cấp.
- Các ổ tụ dịch cấp tính sau viêm tụy cấp.
- Có rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.
- Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả.
- Hồi cứu các trường hợp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp
CLVT.
2.3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT [49]
2.3.1. Chuẩn bị
2.3.1.1. Cán bộ thực hiện.
- Thủ thuật viên: 01 thầy thuốc thực hiện thủ thuật là bác sĩ chuyên khoa đã được
đào tạo và một bác sĩ khác (chuyên khoa, nội trú hoặc cao học…) phụ giúp.
- Người phụ dụng cụ : Điều dưỡng đã được đào tạo.
- Thầy thuốc: Rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn.
2.3.1.2. Bệnh nhân
20
- Bệnh nhân phải nhịn ăn sáng.
- Giải thích cho bệnh nhân (nếu tỉnh) hoặc người nhà bệnh nhân lợi ích và nguy cơ
của thủ thuật, cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kí cam kết thủ thuật.
- Bệnh nhân nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân.
- Mắc monitoring theo dõi: Mạch, huyết áp, SpO
2
, theo dõi các thông số thở máy.
- Điều dưỡng phụ: Lau sạch da bụng, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn và betadin.
2.3.1.3. Dụng cụ
- Máy siêu âm đầu dò phẳng hoặc quét hình quạt.
- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO
2.
- Bộ catheter dẫn lưu pigtail kích thước 8 – 12F hoặc catheter 2 nòng 12-16F : 1 cái

/ 01 vị trí dẫn lưu .
- Kim Seldinger 18G.
- Dây dẫn (Guide-wire).
- Găng, bông, gạc vô khuẩn.
- Các dụng cụ vô khuẩn khác: bơm và kim tiêm, chỉ khâu chân dẫn lưu, khay men,
khay quả đậu, khăn trải có lỗ, các lọ đựng bệnh phẩm làm xét nghiệm, lam kính.
2.3.1.4. Thuốc
- Thuốc gây tê : Lidocain 2%.
- Thuốc sát khuẩn Betadin 10%.
2.3.1.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào phiếu thủ thuật để dán
kết quả vào bệnh án.
2.3.2. Tiến hành thủ thuật
- Siêu âm xác định vị trí thuận lợi nhất: Vị trí tiếp xúc và diện tích tiếp xúc với
thành bụng. Đường đi của kim không đi qua các mạch máu, tránh vị trí có ống tiêu hóa, túi
mật.
- Máy siêu âm để bên đối diện với vị trí chọc và thầy thuốc, được bật sẵn.
- Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn Betadine 10%, trải ga vô khuẩn.
- Dùng 01 túi nilon vô khuẩn chuyên dụng để bọc đầu dò máy siêu âm đảm bảo vô
trùng.
Bước 1: Sử dụng kim 22 hoặc 25 guage, gây tê tại chỗ với lidocain 2%. Gây tê từ
nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một.
21
Bước 2: Tay trái thầy thuốc làm thủ thuật siêu âm lại để xác định chính xác vị trí
sau đó chuyển người phụ giữ cố định đầu dò máy siêu âm . Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc
dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim vuông góc với thành bụng. Quan sát vị trí đầu
kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến
khi thấy đầu kim qua thành bụng, lớp phúc mạc, thành nang và hút ra dịch.
Bước 3: Đưa guide-wire dẫn đường vào nang giả tụy: Người phụ cầm giữ nguyên
đầu dò máy siêu âm. Thầy thuốc làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay phải sang tay trái.

Đưa guide-wire qua kim chọc dẫn lưu, tiếp tục đẩy guide-wire vào trong nang giả tụy cho
đến khi toàn bộ phần ngọn của guide-wire đã nằm trong nang giả tụy qua màn hình siêu âm
thì rút kim ra và giữ nguyên dây dẫn.
Bước 4: Đưa ống thông dẫn lưu vào trong nang giả tụy: đưa ống thông dẫn lưu
Pigtail vào trong nang giả tụy theo guide-wire, kiểm tra đầu ống thông Pigtail đã nằm ở vị
trí dẫn lưu thuận lợi, rút guide-wire, cố định sonde dẫn lưu qua da.
22

Bước 5: Lấy dịch làm xét nghiệm (vi sinh vật, tế bào, sinh hóa), nối catheter với hệ
thống dẫn vào chai, túi nhựa có vạch sẵn và khuâu cố định.
2.3.5. Chăm sóc và theo dõi.
Theo dõi và chăm sóc catheter là một trong những bước quan trọng của quá trình
dẫn lưu nhằm phát hiện và điều trị các tai biến, biến chứng liên quan đến dẫn lưu.
+ SA hoặc chụp CLVT đánh giá kích thước nang và lựơng dịch nang 24h sau dẫn lưu.
+ Theo dõi lượng dịch hàng ngày qua dẫn lưu, nếu lượng dịch hàng ngày giảm dần,
thì dẫn lưu bình thường. Nếu lượng dịch qua dẫn lưu giảm nhanh hoặc hết trong vòng 24 giờ,
có thể catheter bị tắc cần phải thông catheter bằng 3-5ml nước. Nếu dịch ra bị mất hoàn toàn mà
siêu âm vẫn còn nang, có thể chọc lại ở một vị trí khác.
+ Nếu dịch ra nhiều dai dẳng, trong dịch có thức ăn, hoặc có phân có thể đã dẫn lưu
và ruột. Trong trường hợp này có thể thực hiện nối nang ruột dưới hướng dẫn của siêu âm
nội soi.
23
+ Nếu đột ngột dịch chảy ra nhiều máu có thể chọc vào mạch máu hoặc xuất huyết
trong nang.
+ Khi lượng dịch < 10ml/24 h thì rút dẫn lưu. Trước khi rút dẫn lưu cần kẹp sonde
dẫn lưu 24h và SA hoặc chụp CLVT đánh giá lại để xác nhận dịch được dẫn lưu hết.
+ Thay băng, chăm sóc chân dẫn lưu hằng ngày.
2.3.6. Đánh giá kết quả
2.3.6.1. Kết quả thủ thuật
- Tỷ lệ đặt dẫn lưu thành công: Các catheter dẫn lưu đặt đúng vào NGT, không có tai

biến. Vị trí của catheter được xác định bằng siêu âm hoặc chụp CLVT.
- Tỷ lệ tai biến thủ thuật:
+ Xuất huyết.
+ Thủng tạng rỗng.
+ Dẫn lưu không đúng mục tiêu.
2.3.6.2. Kết quả của dẫn lưu:
- Thành công: Kết hợp thành công về kỹ thuât và lâm sàng: Bệnh nhân rút được dẫn
lưu. Lâm sàng triệu chứng cải thiện, xét nghiệm bạch cầu bình thường. SA hoặc chụp
CLVT không còn nang.
- Thất bại: Bệnh nhân vẫn còn đau, sốt, dẫn lưu vẫn còn ra dịch, siêu âm nang không
xẹp.
- Tử vong liên quan đến dẫn lưu.
2.3.6.3. Đánh giá kết quả tái phát ít nhất 1 tháng sau rút dẫn lưu.
- Không tái phát (nang mất hay chỉ còn nang tồn lưu < 4cm).
- Tỷ lệ tái phát: Thời gian đánh giá tái phát chưa có bằng chứng. Tuy nhiên chúng tôi
đánh giá tái phát ít nhất sau 1 tháng sau rút dẫn lưu được xem là thời gian để vỏ nang dính
lại với nhau.
- Tỷ lệ các biến chứng muộn:
+ Nhiễm trùng.
+ Dò tụy: Sau rút dẫn lưu, vị trí chân dẫn lưu không liền, dịch tụy chảy qua
thành bụng.
+ Xuất huyết nang: Dẫn lưu ra máu tươi.
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU.
2.4.1. Dịch tễ học.
24
- Tỷ lệ NGT sau VTC.
- Phân bố NGT theo tuổi, giới.
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.4.2.1. Lâm sàng
Ghi nhận các triệu chứng của NGT trước khi thực hiện dẫn lưu.

- Cơ năng:
+ Đau bụng
+ Nôn và buồn nôn
+ Sốt
- Triệu chứng thực thể:
+ U bụng
+ Phản ứng thành bụng.
Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm ổ bụng và chụp CLVT:
+ Vị trí ổ tụ dịch:.
 Định vị trí ở đầu – thân – đuôi tụy, hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận.
 Những vị trí đặc biệt: hố chậu – sau phúc mạc, trung thất.
+ Số lượng: Một nang hay nhiều NGT.
+ Kích thước NGT.
+ Dịch trong nang:
 Đồng nhất.
 Có tổ chức hoại tử hay máu cục.
2.4.2.2. Cận lâm sàng
- XN huyết học:
+ HC ≤ 3,8G/l, HC > 3,8G/l.
+ BC ≤ 10G/l, BC >10G/l.
+ Các xét nghiệm được thu thập trước khi dẫn lưu.
- XN sinh hóa:
+ Máu : Amylase ≥ 3 lần binhg thường.
+ Procalcitonin : procalcitonin >2 xác định nhiễm trùng. Đánh giá tình trạng nhiễm
trùng trước và sau dẫn lưu.
+ Pre-Albumin: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
25