nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tạng ổ bụng ở bệnh nhân vỡ xương chậu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay với sự phát triển của đất nước và quá trình đô thị hóa thì tai
nạn giao thông và tai nạn lao động ngày càng tăng. Các nguyên nhân gây tai
nạn mạnh, bệnh nhân thường bị đa chấn thương. Đây là vấn đề nghiêm trọng
không chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu.
Hiện chưa có một số liệu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốc gia
cũng như thế giới. Theo nhiều thống kê, chấn thương bụng kín (CTBK) chiếm
khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, trong đó 70 – 75% là do tai nạn giao
thông [1]. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng
400 CTBK trong 1 năm [2]. Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa
chấn thương (ĐCT) [2], [5]
Vỡ xương chậu (VXC) thường do chấn thương mạnh gây nên, vì vậy khi
có VXC không loại trừ có nhiều chấn thương khác kèm theo. Xương chậu là
một xương xốp lớn liên quan với nhiều tạng trong ổ bụng, nhiều mạch máu,
do đó VXC luôn gây ra chảy máu lớn, bệnh nhân thường bị shock do chấn
thương và mất máu. Bên cạnh đó hậu quả của tụ máu do VXC làm cho triệu
chứng ổ bụng rất rầm rộ: trướng bụng, bụng đau, phản ứng thành bụng, cảm
ứng phúc mạc…
Khi bệnh nhân có VXC, bệnh nhân có thể có các chấn thương khác kèm
theo như CTSN, chấn thương ngực và đặc biệt là CTBK. CTBK trong bệnh
cảnh VXC rất khó chẩn đoán.
CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và
các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận,
bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc. Có nhiều tạng trong ổ bụng,
các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp
nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương. Khi chưa có các phương tiện
1
chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì
vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn
thương). Phương pháp chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng
giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lệ mở bụng

thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [3],
[4]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta cố gắng tìm các
biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn
đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết. Các thăm dò hiện đại như X
quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT, nội soi ổ bụng…đã làm giảm tỷ lệ
mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30%,
bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ [2].
Chẩn đoán tổn thương tạng trong bệnh cảnh VXC vẫn là một thách thức
hàng ngày trong cấp cứu ngoại khoa. Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ,triệu chứng
của các loại chấn thương đan xen che lấp lẫn nhau. Các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh hiện đại giúp cho chẩn đoán chính xác hơn nhưng không hoàn
toàn đầy đủ. Thực tế bệnh nhân vẫn cần được theo dõi, nội soi chẩn đoán,
thậm chí mổ thăm dò mới xác định được tổn thương. Đây là vấn đề phức tạp
mà chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tạng ổ bụng ở bệnh
nhân vỡ xương chậu”
Nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tạng ổ bụng ở
bênh nhân VXC
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sớm tổn thương tạng ổ bụng ở
những bệnh nhân có VXC
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN
THƯƠNG TẠNG TRONG CTBK
1.1.1. Giải phẫu khung chậu [27], [28]
Khung chậu được cấu tạo bởi hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước
bởi khớp mu bán động và với xương cùng ở phía sau bởi hai khớp cùng chậu.

Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên trên, to ở phía trên và
nhỏ ở phía dưới; ở phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại vì có một gờ xương
hình gần ellíp, gọi là eo trên. Eo trên phân chia khung chậu thành hai phần;
phần trên gọi là chậu hông to, phần dưới gọi là chậu hông bé (tiểu khung).
Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải và trái.
Khung chậu bé có giới hạn dưới là eo dưới; eo dưới là một lỗ hình thoi, được
bịt kín bởi các lớp cân cơ gọi là đáy chậu hoặc tầng sinh môn.
Trong khung chậu bé có các tạng kể từ trước ra sau là: bàng quang, tạng
sinh dục và trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục là hai túi tinh và tuyến tiền
liệt). Phần lớn các tạng này nằm ở dưới phúc mạc, do đó người ta còn gọi
khoang chứa các tạng này là khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ngoài các
tạng nói trên, trong khoang chậu hông dưới phúc mạc còn có các động mạch
và tĩnh mạch chậu với các nhánh của chúng và các đám rối thần kinh thực vật
đi theo các mạch máu này (đám rối hạ vị).
Khung chậu gắn tiếp nối với xương cùng của phần cuối cột sống bởi
khớp cùng chậu, với hai xương chi dưới bởi ổ khớp chậu, thành một khung
xương vững chắc bảo vệ các tạng trong tiểu khung và nâng đỡ cột sống khi
ngồi, đứng.
3
1.1.2. Thương tổn vỡ xương chậu [9], [27], [28]
Nguyên nhân thương tổn vỡ xương chậu do tai nạn giao thông ngã đập
vùng mông xương chậu xuống nền đường (70-80%) hay do tai nạn lao động
ngã cao, bị ép vùng mông xương chậu (15-20%) [5], [6], [7], [8]
Những thương tổn của xương chậu đã được nhiều tác giả trên thế giới
phân loại nhau như Key, Corwell (Nguyễn Đức Phúc 2004) [9], [29] Young
Letournel và Tile năm 1998, Pennal và Tile năm 1980 [10]. Các tác giả này
phân loại dựa vào vị trí và mức độ vỡ xương chậu trên hình ảnh X quang. Một
yếu tố quan trọng của những phân loại này là tính ổn định hoặc không ổn định
của tổn thương vỡ xương.
Năm 1980 Pennal và Tile đề nghị một bảng phân loại vỡ xương chậu dựa

trên cơ chế về lực ép vào xương chậu khi chấn thương theo hướng trước sau,
hướng bên hoặc theo hướng biến dạng dọc [10]. Tile kết hợp cơ chế chấn
thương và sự mất vững của xương chậu để đề nghị một bảng phân loại năm
1996 [11] và hoàn chỉnh năm 1998.
Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm ba nhóm (Bảng 1.1):
Gãy vững;
Gãy mất vững theo hướng xoay ngang nhưng còn vững theo
hướng dọc;
Gãy mất vững cả hướng xoay ngang và hướng dọc.
Trong đó, Tile nhấn mạnh đến vai trò của gãy cung trước và gãy cung
sau của xương chậu. Gãy cung trước của xương chậu bao gồm: gãy xương mu
một hoặc hai bên; gãy hai bên hoặc gãy cả bốn ngành của xương mu và có thể
có toác khớp mu [11].
Gãy cung sau bao gồm gãy xương cánh chậu, khớp cùng chậu hoặc
xương cùng.
4
Cũng như Tile, Felix Battistella nhận định vỡ xương chậu “ổn định” và
“không ổn định” có ý nghĩa tiên lượng vì chúng có liên quan nhiều hay ít tới
những tổn thương của các cơ quan, mạch máu và phần mềm khác trong tiểu
khung và trong ổ bụng nói chung [12].
Bảng 1.1. Phân loại gãy xương chậu của Tile
Loại A Gãy vững
A1 Gãy một phần xương chậu, không ảnh hưởng đến sự bền vững của
xương chậu
A2 Gãy cánh chậu hay gãy cung trước di lệch ít
A3 Gãy ngang xương cùng cụt không di lệch hoặc di lệch ngang
Loại B Gãy vững một phần (mất vững theo hướng ngang, còn vững theo
hướng dọc)
B1 Gãy theo kiểu mở quyển sách, mất vững theo hướng xoay ngoài
B2 Do thương tổn chèn ép từ thành bên (mất vững xoay trong)

B2-1: Tổn thương cung trước và sau cùng một phía
B2-2: Tổn thương cung trước một bên và cung sau đối bên
B3 Tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (kiểu quai sách)
Loại C Gãy không vững (tổn thương hoàn toàn cung sau)
C1 Mất vững theo hướng ngang và hướng dọc một bên
C1-1: Gãy ngành chậu
C1-2: Trật khớp cùng chậu
C1-3: Gãy xương cùng
C2 Mất vững cả hai bên
C3 Kết hợp với vỡ ổ chảo
1.1.3. Các hình thái tổn thương tạng trong CTBK – VXC
Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng mà
có kèm theo vỡ xương chậu: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trên cao,
sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực
5
tiếp và tác động gián tiếp. Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không
thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai.
1.1.3.1 Cơ chế tác động
1.1.3.1.1. Cơ chế tác động trực tiếp
Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do
thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị
tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực
tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên
chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng
lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như
bàng quang, cơ hoành… Lực tác động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống
đỡ của cột sống và khối cơ lưng dày và khỏe nên sẽ làm tổn thương các bộ
phận này trước rồi đến các tạng sau phúc mạc nhất là thận [30].
1.1.3.1.2. Cơ chế tác động gián tiếp
Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành

bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện
giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống,
các tạng trong cơ thể đang cùng di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng
đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính. Các tạng
trong cơ thể có khối lượng khác nhau, nặng như gan (1500 gr), lách (250 gr),
đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán
tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và
các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…). Ngoài ra khi dừng
đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự
trong chấn thương sọ não. Tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững
chắc hơn tổ chức não nên không xảy ra đụng giập do hiện tượng này. Tổn thương
thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các
6
dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu
nhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu.
Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương.
1.1.3.1.3. Sức ép
Đây là một chấn thương đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng
do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó
có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này
gây hủy hoại các tạng rất lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung
tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng.
1.1.3.1.4. Phối hợp các cơ chế
Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do
nhiều cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột
ngột, đập bụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành
ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động
trực tiếp.
Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gãy do va đập là
nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ

hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này.
1.1.3.2. Các tổn thương cơ bản và tiến triển
1.1.3.2.1. Tụ máu dưới thanh mạc
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc
lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến
khối máu tụ nhỏ hoặc lớn.
Nếu ở tạng đặc, đó là hình thái tụ máu dưới bao. Nếu ở tạng rỗng là hình
thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu
sau phúc mạc[2].
1.1.3.2.2. Rách thanh mạc, bao tạng
7
Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ
chế gián tiếp. Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu
vi (ống tiêu hóa). Do đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn
thương có thể tự cầm máu được. Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy
máu để lại trong ổ bụng một lượng dịch nhất định.
1.1.3.2.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô
Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết,
mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động
trực tiếp. Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với
đường vỡ, đường bài tiết hoặc không [2].
1.1.3.2.4. Vỡ nông tạng đặc
Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô)
nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) [13], [14]. Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm
đụng giập nhu mô.
1.1.3.2.5. Vỡ nhỏ tạng đặc
Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉ
giới hạn ở một thùy của tạng [13], [14]. Tổn thương có thể kèm đụng giập
nhu mô, tổn thương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn
được. Tổn thương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn,

máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN. Điều trị
nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) vẫn có thể thành công.
8
1.1.3.2.6. Vỡ lớn tạng đặc
Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thương
phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô
rộng, tổn thương đường bài tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch
bài tiết (mật, tụy, nước tiểu) [13], [14]. Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu
như không điều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn
thương.
1.1.3.2.7. Tổn thương tạng rỗng
- Nhẹ nhất là tụ máu dưới thanh mạc, toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa còn
nguyên vẹn.
- Rách thanh mạc lộ lớp cơ thành ruột ở dưới không lộ niêm mạc, đường
rách có thể dài hoặc ngắn, nông sâu tùy thuộc lớp cơ dày (dạ dày, lớp cơ dọc
đại tràng) hay mỏng (đại tràng, ruột non).
- Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu
hóa trong lòng ruột.
- Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng
hơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài.
1.1.3.2.8. Phân độ tổn thương các tạng
Dựa vào các hình thái tổn thương các tạng, người ta phân chia mức độ
tổn thương các tạng. Có nhiều cách phân độ tổn thương, hậu quả của tổn
thương cho mỗi tạng, nhiều tạng, toàn thân, tùy theo mục đích, quan điểm của
mỗi tác giả, tùy từng thời kỳ lịch sử, ví dụ: TS (Trauma Score), RTS (Revised
Trauma Score), ISS (Injury Severity Score),… là các thang điểm đánh giá
mức độ ảnh hưởng của các chấn thương tới toàn cơ thể.
AAST (American Association for the Surgery of Trauma)… có hệ thống
đầy đủ phân độ tổn thương của các tạng chủ yếu dựa vào tổn thương giải phẫu
với mục đích phục vụ cho thái độ xử trí nên được sử dụng rộng rãi nhất.

Một số phân độ tổn thương của các tạng thường bị tổn thương trong
9
CTBK như gan, lách, thận, tụy, tạng rỗng… theo phân độ AAST năm 1994
Phân độ chấn thương gan theo AAST
Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng phân độ theo AAST (American
Association for the Surgery of Trauma) dựa trên phân loại của Moore được sử
dụng rộng rãi vì hợp lý hơn cả [15], [16], [17].
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm
II
Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong
nhu mô <10cm
Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
III
Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô
> 10cm hay lan rộng
Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm
IV
Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3
phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
V
Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1
thuỳ gan
Tổn thương tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới)
VI
Đứt rời gan.
Phân độ chấn thương lách theo AAST
Lách được chia theo phân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân

chia của nhiều tác giả nhưng về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy,
phân thùy độc lập, đó là cơ sở để cắt một phần lách cầm máu [20].
Tất cả các chấn thương mạnh vào vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều
có thể tác động trực tiếp vào lách làm vỡ lách. Lách còn dễ bị chấn thương
theo cơ chế gián tiếp, bị giằng xé khỏi các phương tiện cố định làm rách lách
thậm chí đứt cả cuống lách [14], [18], [20].
10
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt
Rách nhu mô sâu < 1cm
II
Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô
ĐK < 5cm
Rách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạch
III
Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cm
hay lan rộng
Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch
IV
Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây
thiếu máu rộng (>25% lách)
V
Lách vỡ nhiều mảnh
Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ
Phân độ chấn thương thận theo AAST
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Đụng giập gây đái máu; chẩn đoán hình ảnh bình thường;
Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô

II
Tụ máu quanh thận không lan rộng
Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểu
III
Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài
xuất và không có thoát nước tiểu
IV
Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuất
Tổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối động
mạch thuỳ thận.
V
Thận vỡ nhiều mảnh
Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận.
Đa phần chấn thương thận ở độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồn
được, chỉ số ít cần cắt thận (3,2%) [14], [19].
Phân độ chấn thương tụy theo AAST
11
Chấn thương tụy chủ yếu do cơ chế trực tiếp, tụy bị ép giữa vật tác
động và cột sống phía sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thương nhất rồi đến
đầu tụy, đuôi tụy ít bị chấn thương nhất [14], [20], [21].
Phân độ Mô tả tổn thương
Độ I
Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tụy không tổn thương
ống tụy chính
Độ II Vỡ nhu mô tụy, không tổn thương ống tụy chính
Độ III Tổn thương ống tụy chính vùng thân và đuôi tụy
Độ IV Tổn thương ống tụy chính vùng đầu tụy
Độ V
Tổn thương ống tụy chính kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn
thương ống mật chủ

Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST
Ống tiêu hóa ở đây được tính từ tâm vị đến trực tràng, không tính phần
thực quản trong ngực. Dù hình thể, dày mỏng, chức năng khác nhau nhưng
có cấu trúc tương đối giống nhau gồm thanh mạc, các lớp cơ rồi đến niêm
mạc. Vì vậy chúng đều có thể có các tổn thương cơ bản của tổn thương tạng
rỗng như đã mô tả, tuy nhiên tùy từng đoạn mà cơ chế và các dạng tổn thương
có một số đặc điểm riêng [22], [23], [24].
Phân độ Mô tả tổn thương
Độ I
Đụng giập tụ máu nhưng không mất mạch
Rách một phần chiều dày nhưng không thủng
Độ II Rách ruột dưới 50% chu vi
Độ III Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời
Độ IV Đứt rời ruột non hoặc đại tràng
Độ V Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất mạch nuôi dưỡng
1.2. CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN CTBK CÓ KÈM THEO VXC
Chấn thương các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnh
cảnh đa chấn thương có kèm theo VXC, gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở
12
bụng không cần thiết. Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho
thày thuốc trong xử lý cấp cứu. Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng
tuỳ các mức độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay
không. Như vậy trước một BN có chấn thương thì cần trả lời 2 câu hỏi: có
chấn thương tạng trong bụng không? Và có cần mở bụng không?
Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc
cần có sự hỗ trợ đắc lực của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn:
X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT…
1.2.1. Thăm khám lâm sàng
Là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan trọng nhất vì định
hướng cho các bước tiếp theo. Tuy nhiên do mang nhiều tính chủ quan phụ thuộc

vào đánh giá của mỗi thày thuốc, sự hợp tác của BN nên dễ bị sai lệch nhiều.
1.2.1.1. Hỏi bệnh
Cơ chế tai nạn, thời điểm bị tai nạn, tình trạng sau tai nạn, tiền sử bệnh
nội khoa, ngoại khoa Thời điểm bị tai nạn rất có giá trị cho phép phân loại
sơ bộ tổn thương thuộc loại tối cấp (sốc trong khoảng thời gian ngắn) hay ổn
định. Là thông số giúp theo dõi có vỡ tạng hay không.
1.2.1.2. Thăm khám
- Thăm khám toàn thân: nhanh chóng xác định BN có sốc hay không,
tình trạng tri giác, các tổn thương phối hợp…
- Khám bụng
+ Nhìn: phát hiện các vết sây sát, tụ máu, rách da. Có sẹo mổ không?
Xẹp hay trướng? Di động hay co cứng?
+ Sờ nắn: Tìm các dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán CTBK là co cứng
thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc… Đây là những dấu hiệu
kinh điển biểu hiện phúc mạc bị kích thích ở các mức độ khác nhau, do các
nguyên nhân khác nhau (dịch máu, dịch tiêu hóa, mủ…) thường do có tổn
13
thương tạng trong ổ bụng. Tuy nhiên có thể sai lệch do có chấn thương thành
bụng, do khối máu tụ sau phúc mạc vì VXC, do đánh giá của thày thuốc, do
tình trạng chung của BN [31].
+ Gõ: giúp xác định có dịch hay hơi ổ bụng hay không? bụng có
trướng không?
Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa rất nhiều vào triệu chứng khi
khám bụng để xác định có tổn thương trong ổ bụng hay không. Nhưng BN
thường trong tình trạng nhiều chấn thương, các triệu chứng đều chủ quan,
nhiều yếu tố làm sai lệch nên việc thăm khám gặp nhiều khó khăn.
1.2.2. X quang
1.2.2.1. Chụp X quang không chuẩn bị
- Hình ảnh VXC: theo phân loại của Tile trên XQ
- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: chỉ là hình ảnh gián tiếp, thường gặp là hình

liềm hơi dưới hoành.
Hình ảnh gián tiếp là hình thoát hơi từ ống tiêu hoá vào khoang phúc mạc
hoặc sau phúc mạc. Dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán có thủng tạng rỗng.
Hình ảnh điển hình là “liềm hơi” tức là tình trạng hơi tập trung ở dưới vòm
hoành nơi cao nhất trong ổ bụng ở tư thế đứng, liềm hơi có thể một bên hoặc
hai bên, có thể ở dạng mức nước hơi nếu nhiều dịch ổ bụng. Khi vỡ tá tràng
có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng bóng sáng quanh thận phải.
Một số trường hợp có liềm hơi nhưng không có thủng tạng rỗng: BN sau mở
bụng, có chọc dò ổ bụng, bơm hơi vòi trứng, vỡ kén hơi của tạng trong ổ
bụng, không rõ nguyên nhân…
Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theo
một số thống kê có tới 20% không có liềm hơi. Như vậy khi không có liềm
hơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng.
- Hình ảnh vỡ tạng đặc: Hình ảnh vỡ tạng đặc trên phim X quang là hình
14
ảnh gián tiếp do máu tụ quanh tạng, trong tạng vỡ làm tạng to ra đè đẩy các
tạng xung quanh. Ví dụ hình vỡ lách là đẩy cơ hoành lên cao, dạ dày, đại
tràng góc lách thấp xuống, bóng lách to ra…
Các hình ảnh của vỡ tạng đặc trên phim chụp bụng không chuẩn bị do
chỉ là hình ảnh gián tiếp nên giá trị rất thấp và sai lệch nhiều.
1.2.2.2. Chụp X quang có cản quang
- Theo đường uống: Trong cấp cứu không sử dụng baryt vì nguy cơ chảy
vào ổ bụng nếu có thủng tạng rỗng. Chỉ định không phải chỉ để tìm dấu hiệu
thoát thuốc mà còn để phân định ống tiêu hoá với hình ảnh tổn thương khác.
- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng
quang ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang.
- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện
sự thoát thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất. Đánh giá chức
năng, hình thể của phần thận lành còn lại, của thận đối diện…
- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch

tạng chọn lọc cho phép thấy được phân bố mạch máu của tạng tổn thương,
mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc).
- Qua đường nội soi: Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
Chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể
điều trị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ đứt đường mật, ống tụy…
1.2.3. Siêu âm
1.2.3.1. Phát hiện dịch ổ bụng
Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật,
tụy… từ các tạng bị tổn thương. Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do
toàn ổ bụng. Những khoang mà dịch đọng nhiều, dễ phát hiện trên siêu âm là:
dưới gan (Morison), vòm gan, hố lách, túi cùng Douglas, rãnh đại tràng 2 bên.
Tuỳ vào tính chất dịch mà đậm độ âm khác nhau. Siêu âm có lợi thế có thể
làm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến triển của
15
các thương tổn. Giá trị đầu tiên, lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổ bụng.
Về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trở lên.
Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch, tình
trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình độ người làm…
1.2.3.2. Tổn thương nhu mô tạng đặc
Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng
phát hiện tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách. Những hình
ảnh có thể thấy được là hình đụng giập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong
nhu mô. Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấp
hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều.
Đối với các tạng sau phúc mạc như tụy… khả năng phát hiện tổn thương
của siêu âm rất hạn chế. Tụy nằm sâu sau phúc mạc, phía trước có các tạng
rỗng che chắn thường giãn hơi khi có tổn thương nên siêu âm rất khó phát
hiện được tổn thương. Thận, tụy là tạng sau phúc mạc nhưng siêu âm có thể
tiếp cận từ phía sau bên tránh được hiện tượng trướng hơi, thăm dò gần tổn
thương nên khả năng phát hiện tổn thương tốt hơn.

1.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
1.2.4.1. Dịch ổ bụng
Chụp CLVT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ, có
nghĩa là độ nhạy cao hơn siêu âm. Theo Rhea và cs chụp CLVT có thể phát
hiện được dịch với số lượng khoảng 10 ml, chính vì vậy đa số các nghiên cứu
đều lấy CT như chuẩn vàng để đánh giá khả năng phát hiện dịch của siêu âm.
1.2.4.2. Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc
Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp
là hiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ,
ổ đụng giập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu). Nếu như
16
siêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu
mô thì chụp CLVT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác định
chính xác tổn thương nhu mô vì vậy nhờ có phim chụp CLVT người ta có thể
phân độ tổn thương các tạng.
Hình 1.1: Vỡ gan độ I Hình 1.2: Vỡ gan độ II
Hình 1.3: Vỡ gan độ III Hình 1.4: Vỡ gan độ IV

17
Hình 1.5: Vỡ gan độ V Hình 1.6: Ổ tụ dịch mật sau chấn thương

Hình 1.7: Vỡ lách độ I Hình 1.8: Vỡ lách độ II

Hình 1.9: Vỡ lách độ III Hình 1.10: Mất mạch lách
Nguồn: Cohen AJ (2005),“Trauma to the hollow and solid viscera”
Department Radiological Sciences, University of California, Irvin, USA
18
1.2.4.3. Phát hiện tổn thương tạng rỗng
Tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng ít gặp ở đại tràng, tá tràng
càng hiếm gặp ở dạ dày. Hình ảnh thường gặp của tổn thương ống tiêu hoá là:

- Dày thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu gián tiếp thể hiện một đoạn ruột
hoặc mạc treo tương ứng bị đụng giập tổn thương - Mất liên tục thành ống tiêu
hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hoá.
- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sau
phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá.
Hình 1.11: Mất liên tục thành dạ dày Hình 1.12: Bóng hơi tự do ở cửa sổ hơi
Hình 1.13: Dày thành ruột
Nguồn: Becker. CD, Mentha. G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal trauma
in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries.
Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs”, Eur.Radio, 8,
pp. 772-780
Hiện nay còn có phương pháp chụp CHT, cho hình ảnh rõ nét, trên nhiều
19
bình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị chẩn
đoán không hơn hẳn chụp CLVT… thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống
tụy khi nghi ngờ có tổn thương.
1.2.5. Thăm dò có can thiệp
1.2.5.1. Mổ thăm dò
Đôi khi bệnh nhân trong tình trạng đa chấn thương quá nặng, dấu hiệu
mất máu cấp đe dọa tính mạng, khám lâm sàng nghi ngờ có chấn thương
bụng, BN cần chuyển thẳng phòng mổ vừa hồi sức vừa chẩn đoán. Biện pháp
chẩn đoán trong hoàn cảnh đó là mở bụng thăm dò vừa tìm tổn thương vừa
cầm máu khẩn cấp mới có hy vọng cứu sống BN vì tổn thương khi đó thường
rất nặng nề: VXC, vỡ gan, lách, thận từ độ 4 trở lên, rách mạch máu lớn…
Nhưng vì tình trạng đa chấn thương, nhiều tổn thương làm mất máu nên có
thể nguyên nhân mất máu từ tổn thương tạng trong ổ bụng lại rất ít thậm chí
không có, khi đó mở bụng chỉ có tính thăm dò. Nếu chỉ tính riêng nhóm quyết
định mổ khẩn cấp thì tỷ lệ mổ thăm dò còn cao hơn nhiều, tuy nhiên trong
hoàn cảnh tối cấp như vậy người ta phải chấp nhận khả năng mổ thăm dò.
1.2.5.2. NSOB trong chẩn đoán CTBK

Đây là một biện pháp thăm dò hiện đại, ít xâm hại mới phát triển tại Việt
Nam, nhưng đã cho thấy được ưu điểm hơn so với những phương pháp trên.
Đứng trước một bệnh nhân đa chấn thương phức tạp, khi tất cả những
phương pháp chẩn đoán hình ảnh trên đã có mà vẫn không giúp được bác
sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì NSOB
là lựa chọn hợp lý. NSOB vừa để chẩn đoán do có khả năng quan sát toàn
bộ ổ bụng, vừa để điều trị, sửa chữa những thương tổn đơn giản mà không
cần phải mở bụng [2].

Khả năng phát hiện tổn thương của NSOB:
20
- Phát hiện dịch ổ bụng
- Phát hiện tổn thương tạng đặc như gan, lách, tụy
- Phát hiện tổn thương tạng rỗng như dạ dày, ruột, đại tràng, bàng quang
- Phát hiện tổn thương cơ hoành

21
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có VXC kèm theo có tổn
thương tạng ổ bụng được chẩn đoán, cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức từ
1/2010 đến 12/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu
- BN không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán VXC
kèm theo có tổn thương tạng ổ bụng cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân VXC không có tổn thương tạng ổ bụng, hoặc đã
được can thiệp ở tuyến trước.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu
Các quy ước
- Các tạng ổ bụng được tính là các tạng trong ổ phúc mạc (gan, lách, tụy,
ống tiêu hóa…) và cả tạng sau phúc mạc (thận, bàng quang)
- Tổn thương tạng được tính bao gồm các độ từ nhẹ đến nặng theo phân
loại của AAST
- Tổn thương tạng được xác định, phân độ dựa theo chụp CLVT (đối với
bệnh nhân điều trị bảo tồn không mổ), hoặc kết quả nội soi (đối với bệnh
nhân NSOB chẩn đoán) hoặc kết quả mổ (bệnh nhân được mổ mở).
2.2.1. Lâm sàng
- Tuổi: Tính bằng năm.
- Giới: Nam, nữ
22
- Tình trạng BN trước khi đến viện
+ Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thương, sự phổ biến của các loại tai
nạn trên thực tế, chia các loại tai nạn.
+ Thời điểm bị tai nạn: là mốc để tính thời gian từ khi bị tai nạn đến khi
vào viện.
+ Sơ cứu ban đầu: Đã xử trí gì ở tuyến trước: truyền dịch, máu, đã tiêm
thuốc gì (Morphin, an thần, vận mạch…), đã can thiệp thủ thuật, phẫu thuật gì?
+ Tình trạng BN ngay sau bị tai nạn: tình trạng tri giác, huyết động, tổn
thương sơ bộ ban đầu… do cơ sở y tế sơ cứu ban đầu ghi nhận.
- Tình trạng BN khi đến viện
+ Thời điểm đến viện: giờ, ngày vào viện. Là mốc để tính BN đến viện
sau tai nạn bao lâu, BN được theo dõi trong bao lâu.
+ Tình trạng toàn thân khi đến viện: tri giác được đánh giá bằng thang điểm
Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, tình trạng thiếu máu.
+ Tổn thương phối hợp:
* Có CTSN không: điểm Glasgow, có máu tụ nội sọ không? Có
vết thương sọ não? Có phù não không?

* Chấn thương ngực: có suy hô hấp không? Tần số thở (số
lần/phút), Có gãy sườn không? Có tràn máu tràn khí màng phổi
không?
* CTCS: có liệt hay không liệt.
Chấn thương chi: vị trí chi gãy.
* Vỡ xương chậu: vị trí gãy, gãy vững hay không vững phân loại
theo Tile.
* Các thủ thuật đã thực hiện cho BN.
Có nội khí quản hay không? Tự thở hay phải bóp bóng hỗ trợ?
Đặt sonde dạ dày không? Số lượng, tính chất dịch dạ dày?
23
Đặt thông đái không? Số lượng màu sắc nước tiểu?
Có dẫn lưu màng phổi không? Số luợng, màu sắc, tính chất dịch, khí dẫn lưu.
- Tiền sử bệnh:
+ Có những bệnh toàn thân nào: hen, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao…
+ Tiền sử ngoại khoa: đã mổ gì, mấy lần, ở bệnh viện nào?
- Thăm khám bụng
* Tổn thương thành bụng
+ Tính chất tổn thương: sây sát, rách da, tụ máu không? Có sẹo
mổ cũ không?
+ Vị trí tổn thương
+ Bụng trướng hay không
* Triệu chứng khi khám bụng
+ Phản ứng thành bụng: là phản ứng co cơ thành bụng ở một vùng
nào đó khi bác sỹ ấn tay khám. Biểu hiện của phúc mạc vùng đó
bị kích thích như có tạng vỡ, máu, dịch tiêu hóa…
+ Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch
máu, dịch tiêu hóa, dịch mủ lan tỏa nên ấn đau khắp bụng. Tuy
nhiên vẫn có vùng đau nổi trội hơn cả gợi ý điểm xuất phát.
* Triệu chứng VXC: Khám thấy có máu tụ bầm tím vùng xương chậu,

xương mu. Khi khám với động tác dồn ép, ấn trước xương mu bệnh nhân đau
ở chỗ điểm thương tổn xương.
- Chẩn đoán lâm sàng:
Chẩn đoán đơn thuần dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trước khi
làm các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho chẩn đoán. Chẩn đoán được đề
cập ở đây là chẩn đoán về CTBK-VXC. Các dấu hiệu hướng tới chẩn đoán
như phản ứng thành bụng, tổn thương thành bụng, gãy chi, vỡ xương chậu,
chấn thương ngực cùng bên có tạng nghi bị tổn thương (bên phải nghĩ đến vỡ
24
gan, bên trái nghĩ đến vỡ lách), nước tiểu đỏ nghĩ đến chấn thương thận, vỡ
bàng quang…
2.2.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, hematocrit,
huyết sắc tố
Nhận xét kết quả ở nhóm có vỡ tạng đặc và nhóm có vỡ tạng rỗng để
thấy giá trị của công thức máu trong chẩn đoán vỡ tạng.
- Sinh hóa máu
Gồm Ure (mmol/l), Creatinin (µmol/l), Đường (mmol/l), GOT (U/l),
GPT (U/l), Bilirubin (µmol/l), Amylaza (U/l).
* Chụp X quang xương chậu, ngực, bụng và xương chi nếu có thương tổn
Chẩn đoán thương tổn VXC theo phân loại của Tile.
* Siêu âm bụng
Nhận định kết quả
+ Dịch ổ bụng: vị trí lớp dịch phát hiện được, độ dày lớp dịch (tính
bằng mm), tính chất dịch đồng nhất hay không, khu trú hay lan tỏa.
+ Tổn thương tạng đặc: tổn thương tạng nào, vị trí tổn thương,
kích thước, hình thái (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới
bao…), dấu hiệu đi kèm như máu cục, dịch xung quanh, tạng to
ra, phù nề.

+ Khối máu tụ sau phúc mạc do VXC
* Chụp CLVT
Nhận định kết quả
+ Dịch ổ bụng: vị trí dịch ổ bụng, khu trú hay tự do, độ dày lớp
dịch (mm), tỷ trọng của dịch nhờ đó dự đoán tính chất dịch (dịch
máu, dịch mủ, dịch nước…).
25