đánh giá sự chấp nhận, hiệu quả làm sạch và tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi đại tràng là một phương pháp quan trọng trong quy trình tiếp cận
chẩn đoán, điều trị và theo dõi một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm đại
tràng, xuất huyết đường tiêu hóa dưới, tiêu chảy kéo dài hay bệnh polyp đại
tràng ở trẻ em. Tính an toàn của nội soi ống mềm đã được chứng minh đối với
tất cả các lứa tuổi kể cả trẻ sơ sinh [38]. Tuy nhiên, sự thành công trong quá
trình tiến hành nội soi đại tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Một trong những
yếu tố quan trọng nhất là quá trình làm sạch đại tràng, vì quá trình này cho
phép tiến hành thủ thuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêm
mạc đại tràng [28]. Tỉ lệ bệnh nhân được làm sạch đại tràng không tốt dao
động tùy theo từng nghiên cứu, nhiều bệnh nhân phải tiến hành nội soi lần
hai. Vấn đề này trở nên phức tạp hơn và là một thách thức đối với các nhà tiêu
hóa nhi khoa khi chỉ định nội soi đại tràng cho trẻ em. Một quá trình chuẩn bị
đại tràng được xem là lý tưởng cho trẻ em khi lượng dịch trẻ uống vào không
nhiều, dễ uống, dễ chấp nhận, không tốn kém và mang lại hiệu quả làm sạch
đại tràng tốt. Hơn thế nữa, quy trình làm sạch đại tràng phải không dẫn đến sự
rối loạn các chất điện giải trong cơ thể, không phải điều chỉnh chế độ ăn uống
làm phá vỡ các sinh hoạt thường ngày của trẻ và không gây các tổn thương có
thể làm sai lệch chẩn đoán trên mô bệnh học [37].
Nhiều phương pháp làm sạch đại tràng đã được áp dụng cho người lớn
như thụt tháo phân hoặc sử dụng các thuốc làm tăng lượng nước trong phân.
Tăng lượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân tử đường
không có khả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn như manitol,
sorbitol, lactose hay fructose hiện nay ít được sử dụng ở người lớn và không
được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em. Thụt tháo bằng một lượng dịch lớn để
làm sạch ruột cho trẻ em có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn nước, điện giải,
1
nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trong bệnh viện do đó
phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em
được chỉ định làm nội soi. Cho đến nay chưa có sự thống nhất giữa các nhà
tiêu hóa nhi khoa về thuốc, liều lượng, thời gian chuẩn bị, sự thay đổi của chế

độ ăn uống để có một phác đồ chuẩn cho quy trình nội soi đại tràng ở trẻ em.
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, nội soi đại tràng trong nhi khoa
có những bước phát triển và được ứng dụng không chỉ ở các bệnh viện nhi
tuyến Trung ương mà cả các bệnh viện tuyến tỉnh. Tại bệnh viện Nhi TƯ,
dung dịch sodium phosphate bắt đầu được sử dụng để làm sạch đại tràng cho
trẻ có chỉ định nội soi. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh
giá về hiệu quả làm sạch, tính an toàn của thuốc trên trẻ em Việt Nam và xây
dựng quy trình chuẩn bị đại tràng phục vụ cho quá trình nội soi chẩn đoán và
điều trị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá sự chấp nhận, hiệu
quả làm sạch và tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội
soi đại tràng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2012 -
8/2012” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá sự chấp nhận, hiệu quả làm sạch của dung dịch sodium
phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em.
2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi
đại tràng ở trẻ em.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý của đại trực tràng
1.1.1. Giải phẫu của đại trực tràng
Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối với ruột
non bởi góc hồi manh tràng, bao gồm các phần như manh tràng, đại tràng
(ĐT) lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng.
Hình 1.1. Giải phẫu đại trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Manh tràng còn gọi là ruột tịt, là một túi phồng cao 6cm, rộng từ 6-8cm,
đáy túi nằm ở góc hố chậu phải và thành bụng trước tạo nên, miệng túi thông
thẳng ở trên với ĐT lên [4].
Đại tràng lên là phần tiếp theo manh tràng, đi lên dọc theo thành bụng

bên phải để rồi chuyển thành ĐT ngang. Ở người lớn, chiều dài của ĐT lên
dài khoảng 12-15cm. Ở trẻ em tỷ lệ chiều dài của ĐT lên thường ngắn hơn so
với chiều dài của toàn bộ ĐT. Góc ĐT phải là một góc khoảng 60-80 độ mở
3
ra trước và xuống dưới rồi vào trong, nằm ngang với gan, phía trước thận
phải, ngang với mức đầu dưới xương sườn X-XI, góc ĐT phải được dính vào
thành bụng sau và giữ tại chỗ bởi dây chằng hoành - ĐT và các dây chằng đi
từ góc ĐT đến các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận). Mặc dù được cố định bởi
nhiều dây chằng góc ĐT phải lỏng lẻo hơn so với góc ĐT bên trái [4].
Đại tràng ngang bắt đầu từ góc đại tràng phải, đi ngang sang trái đến đầu
dưới của lách thì bẻ quặt xuống tạo góc ĐT trái. ĐT ngang nằm ngang giữa ổ
phúc mạc, cùng với mạc treo chia ổ phúc mạc ra làm hai tầng trên và dưới [4].
ĐT ngang có hai đoạn:
- Đoạn phải đi từ góc ĐT phải đến bờ trong khúc hai tá tràng là phần cố
định, dính vào phần bụng sau và chiều dài bằng 1/3 ĐT ngang.
- Đoạn trái đi từ bờ trong khúc 2 tá tràng tới góc lách, là phần di động và
có chiều dài bằng 2/3 ĐT ngang. Kích thước ĐT ngang trung bình dài khoảng
50 cm có trường hợp dài tới 1m ở người lớn, cho nên ĐT ngang hay võng
xuống dưới.
Góc đại tràng trái là chỗ quặt xuống của ĐT ngang tiếp với ĐT xuống,
góc ĐT trái là 1 góc khoảng 40-50 độ nằm dưới lách, ngang với mỏm ngang
đốt sống lưng XI hoặc XII (cao hơn góc ĐT phải) [4].
Đại tràng xuống là phần cố định của ĐT, đi từ góc lách tới mào chậu
trái (ngang mức mào chậu tiếp với ĐT sigma). ĐT xuống như một đoạn ruột
dài và mảnh, thường trống không, kích thước dài khoảng 14cm [4].
Đại tràng sigma ở trẻ em tương đối dài và ngoằn ngoèo hơn. ĐT sigma
gồm hai đoạn [4].
- Đoạn cố định là đoạn tiếp nối với ĐT xuống được cố định bởi thành
chậu và lá mạc dính ĐT trái.
4

- Đoạn di động là phần di động trong chậu hông bé. ĐT sigma rất di
động uốn thành một vành quai cong lõm thõng xuống dưới và ra sau, dài ngắn
tùy từng người và vị trí.
Trực tràng (TT) là phần cuối cuối của ĐT, tiếp nối giữa ĐT sigma và lỗ
hậu môn. TT dài 12-15cm, không có ngấn thắt như ĐT, gồm 2 phần [4]:
- Phần trên hình bóng (bóng TT) nằm trong chậu hông bé, còn gọi là
phần chậu của TT.
- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, xuyên qua đáy chậu tới lỗ hậu môn.
TT có những đặc điểm sau: phần trên TT có phúc mạc bao phủ ở phía
trước và hai bên ở phía sau là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá phúc
mạc phía trước cắm xuống sâu tầng sinh môn, cách lỗ hậu môn độ 7 cm, do
đó chỗ thủng vào khoang phúc mạc phía trước thấp hơn phía sau. Đây là điều
cần lưu ý khi làm sinh thiết hay soi TT.
1.1.1.2. Hình thể trong
Đại tràng [4]
- Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng, lỗ ruột thừa và ba dải cơ
dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Từ ĐT lên nhìn thấy lòng ruột thừa hình tam
giác, có nếp niêm mạc hồng, dày.
- Lòng ĐT ngang có hình tam giác, đỉnh của tam giác tương ứng với ba dải
cơ dọc giống như ĐT lên nhưng các nếp niêm mạc ở đây có phần mỏng hơn.
- Lòng ĐT xuống có hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc,
các bóng phình ĐT ở đây không rõ nét nữa. ĐT sigma có hình ảnh nội soi là
hình ống, các niêm mạc không rõ.
Trực tràng [4]
- Cột là các nếp niêm mạc chồi lên, đứng dọc, cao độ 1cm, rộng ở dưới
nhọn ở trên, thường có độ 6-8 cột, giữa các cột là những chỗ lõm.
5
- Van móc-ga-ni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau tạo
thành các túi giống van tổ chim của động mạch ở tim đi ra.
- Các van TT ở phía trên các cột Móc-ga-ni, niêm mạc trực TT màu

hồng, nhẵn, có các nếp van hình bán nguyệt, do các nếp niêm mạc lồi vào
trong lòng xếp thành hình xoáy chân ốc từ trên xuống dưới – gọi là các van
Houston, thường có ba van, hai ở bên trái và một ở bên ngoài. Các van này có
thể che lấp những thương tổn nhỏ ở niêm mạc TT.
Ống hậu môn là vùng da nhẵn, không có lông, không có tuyến, cao độ
1cm màu đỏ tím vài nhiều tĩnh mạch [4].
- Van cụt hay van Houston ở thấp nhất
- Van cùng dưới ở giữa
- Van cùng trên ở cao nhất
Khi soi vào lòng TT sâu khoảng 7 cm sẽ thấy cùng một lúc được hai van
cụt và cùng bắt chéo nhau, đẩy lên nữa thấy van cùng trên. Khi soi đến
khoảng 11-12cm có thể thấy nếp van giới hạn giữa TT và ĐT sigma [4].
Tóm lại, trên hình ảnh nội soi niêm mạc ĐT bình thường, có màu hồng
nhạt, nhẵn bóng, ướt và có các nếp niêm mạc chạy ngang, qua nếp niêm mạc
có thể nhìn được các mạch máu nhỏ ở phía dưới, ở các đoạn ĐT góc lách và
góc gan, ngoài việc thấy ĐT gấp, vặn gây khó cho soi còn có thể thấy bóng
tím của lách hoặc gan in trên thành ĐT [4].
Manh tràng và ĐT lên trên lòng thường thấy ít dịch tiêu hóa màu xanh
loãng mới từ hồi tràng chảy xuống [4].
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Hệ thống động mạch
- Động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới cấp
máu nuôi toàn bộ ĐT và phần trên của TT. Hai động mạch này tiếp nối với
nhau bởi một cung nằm sau phúc mạc, cung này do hai nhánh bên của động
6
mạch ĐT phải trên và động mạch ĐT trái trên gọi là nhánh trên động mạch
mạc treo tràng. Hai nhánh trên tách gần gốc của hai động mạch [4].
- Các nhánh của động mạch ĐT trên phải (nhánh của động mạch mạc
treo tràng trên) và nhánh của động mạch ĐT trên trái (nhánh của động mạch
mạc treo tràng dưới). Hai nhánh này nối tiếp và tạo thành cung Riolang nằm

trong mạc treo ĐT ngang [4].
- Phần giữa và phần dưới của TT được nuôi dưỡng bởi động mạch TT
giữa (tách từ động mạch chậu hông) và động mạch TT dưới (tách từ động
mạch thẹn trong) [4].
Hệ thống tĩnh mạch
- Hệ thống tĩnh mạch của ĐT bao gồm tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Các tĩnh mạch này, đi kèm với các động mạch
tương ứng, dẫn máu đổ về gan qua hệ tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch nhánh [4].
- Tĩnh mạch TT bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành
một đám rối ở trong thành TT, đám rối này phát triển ở phần dưới TT, ngang
phía trên van hậu môn, được cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch to, nhỏ không
đều, nối chằng chịt với nhau, đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch TT
(Tĩnh mạch TT trên, giữa, dưới). Máu của tĩnh mạch TT sẽ đổ vào hai hệ
thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ [4].
Hệ thống bạch mạch
Kết nối với nhau ở dưới niêm mạc và dưới thanh mạc của thành ruột,
dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạch huyết đi kèm theo các mạch máu
[4].
Hệ thống thần kinh
- ĐT phải được chi phối bởi các sợi giao cảm có nguồn gốc từ đốt thắt
lưng X-XII. ĐT trái được chi phối bởi các sợi giao cảm xuất phát từ đốt sống
7
thắt lưng 1-3. Các dây thần kinh phó giao cảm chi phối ĐT trái xuất phát từ
các đốt sống cùng 2-4 [4].
- TT được chi phối bởi dám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và
thần kinh sống thuộc hệ động vật [4].
- Thần kinh thực vật của TT và của các tạng niệu sinh dục cùng tách ở
đám rối hạ vị nên có liên quan với nhau [4].
1.1.2. Cấu trúc vi thể của đại trực tràng
Gồm 4 lớp nhưng ĐT và TT có cấu tạo khác nhau tại các lớp

1.1.2.1. Cấu trúc vi thể của đại tràng
Lớp thanh mạc là lá tạng của phúc mạc dính vao lớp cơ bằng tổ
chức dưới thanh mạc. Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh
và mạch bạch huyết [4].
Lớp cơ có hai lớp [4]:
- Lớp cơ dọc không trải đều mà tụ lại thành ba dải cơ dọc
- Lớp trong xếp vòng như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều.
Lớp dưới niêm mạc chỉ là tổ chức lỏng, trong chứa mạch máu, thần
kinh và mạch bạch huyết [4].
Lớp niêm mạc tương đối phẳng hơn ruột non do không có vi nhung mao
vì không có chức năng hấp thu dinh dưỡng, các tuyến cũng giống như ruột
non, nhưng tuyến ở đây dài và phức tạp hơn, song nó không tiết một enzyme
tiêu hóa nào mà chỉ chế nhày. Tế bào có 3 loại: tế bào có nhung mao hấp thu,
tế bào chế nhày và tế bào ưa bạc [4].
1.1.2.2. Cấu trúc vi thể của trực tràng
Lớp thanh mạc chỉ được phúc mạc phủ ở phía trên (mặt trước và hai
bên), phía sau và dưới được bao bọc trong một tổ chức liên kết [4].
Lớp cơ có hai lớp bao gồm lớp cơ dọc ở nông và cơ vòng ở sâu [4].
8
- Lớp cơ dọc không tụ thành các dải cơ dọc như ĐT mà tỏa thành các
giải nhỏ phân bố đều dặn trên mặt TT.
- Lớp cơ vòng càng xuống dưới càng dày, tới phần ống hậu môn tạo thành cơ
thắt trơn, cơ này dày 3-6mm, cao 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn.
Lớp dưới niêm mạc là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
Có đám rối tĩnh mạch TT [4].
Lớp niêm mạc có những đặc tính sau [4]:
- Lớp liên bào có hai phần rõ rệt, ở bóng TT là liên bào ruột (trụ đơn), ở
ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng).
- Các tuyến có lòng lớn, tương đối phát triển.
- Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt.

- Lớp niêm mạc di động dễ dàng trên lớp cơ.
1.1.3. Chức năng sinh lý của đại trực tràng
ĐT phân cách với ruột non bởi van hồi manh tràng, van này có chức
năng ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng khi quá trình tiêu
hóa chưa kết thúc, đồng thời cũng ngăn được sự trào ngược từ manh tràng trở
lại hồi tràng [4].
Những chức năng cơ bản của ĐT là: vận động, hấp thu nước, điện giải
và cô đặc phân, là khoang chứa tạm thời và bài tiết [4]
Sinh lý hấp thu nước và các chất tại ĐT
Hàng ngày khi sản phẩm tiêu hóa khi đến được manh tràng có khoảng
1 – 1.5 lít dịch, nhưng phân tạo thành chỉ chứa khoảng 100 – 150 ml nước vì
ở đại tràng có mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty
acids [SCFA]) và niêm mạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy,
bicarbonate, và KCl [41].
Có hai cơ chế hấp thụ Na
+
ở ĐT: cơ chế điện tích và cơ chế điện – thần
kinh. Sự hấp thụ Na
+
ở ĐT lên chủ yếu nhờ cơ chế hấp thu điện – thần kinh do
9
sự trao đổi song song Na
+
/H
+
và Cl
-
/HCO
3
-

từ lòng ruột (Hình 1). Ngược lại,
tế bào niêm mạc ruột tại phần ĐT xuống hấp thụ Na
+
nhờ cơ chế điện tích qua
các kênh Na nhạy cảm amiloride dưới tác động của aldosterone [41]. Sự hấp
thu chủ động K
+
được thực hiện ở vùng xa, nơi mà K
+
vận chuyển tới màng tế
bào từ phía lòng ruột bởi hai loại men H
+
-K
+
-ATPase khác nhau [24]. SCFA’s
được tế bào biểu mô ruột hấp thụ cùng với NaCl. Chúng được tạo ra từ quá
trình lên men các sợi cơ nhờ các vi khuẩn sống trong ĐT. Sự hấp thu này
cung cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của ĐT qua cơ chế khuếch
tán và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần [43].
Sự bài tiết Cl
-
chủ yếu xảy ra tại các tế bào khe, nhưng cũng có thể ở các
tế bào bề mặt niêm mạc ruột ĐT. Sự bài tiết này được thực hiện qua các kênh
CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) do sự hoạt
hóa AMP vòng. Đồng thời, sự bài tiết Cl
-
cũng được thực hiện cùng với bài
tiết KCl qua kênh K
+
và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào. Cl

-
được
đưa ra màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na
+
K
+
2Cl
-
[19]. Sự bài tiết K
+
vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởi
aldosteron, glucocorticoid và các kênh Na
+
. Chức năng chính của các kênh K
+
màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lực
điện thế để bài tiết Cl
-
và hấp thụ Na
+
[41].
Bicarbonate được bài tiết vào lòng ruột cùng với KCl, gây kiềm hóa
nhẹ. Bicarbonate được vận chuyển ra màng đáy nhờ cơ chế điện – thần kinh
phụ thuộc Na
+
và được tạo ra bên trong các tế bào ĐT nhờ có carbonic
anhydrase [25].
Sự bài tiết các chất điện giải cũng được thực hiện song song bởi các đại
phân tử và phần lớn các đại phân tử này là chất nhầy. Sự bài tiết chất nhầy tạo
ra một vi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột và hình thành hàng rào để

10
bảo vệ các tế bào khỏi sự ăn mòn và sự xâm nhập của các vi khuẩn [33]. Chất
nhầy được các tế bào hình đài và tế bào khe biểu mô ĐT tiết ra.
Chức năng cuối cùng của ĐT là sự hấp thu nước. Mặc dù ở đây có cả
sự hấp thu và sự bài tiết. Không rõ bao nhiêu lượng nước được hấp thu qua
con đường cạnh tế bào so với qua tế bào biểu mô [54]. Cũng không rõ bằng
cách nào để sự hấp thu nước vào ruột có thể thắng được áp lực thẩm thấu cao
tạo ra do phân trong lòng ruột. Có các kênh đặc biệt gọi là aquaporin vận
chuyển nước, mặc dù, hiện tại có rất ít bằng chứng về sự cần thiết của các
kênh này cho việc hấp thụ dịch và làm khô phân tại ĐT [40]. Có thể các kênh
CFTR có vài trò quan trọng trong sự vận chuyển nước và ion tại biểu mô ĐT.
Hình 1.2. Phương thức trao đổi các chất ở đại tràng
1.2. Nội soi đại tràng ống mềm
Là kỹ thuật chủ yếu để phát hiện các tổn thương bệnh lý ở ĐT.
11
1.2.1. Lịch sử phát triển của nội soi đại tràng
Lịch sử của nội soi hiện đại
Năm 1796, Lichtleiter, dụng cụ soi trực tràng đầu tiên được phát minh
bởi Phillip Bozzini (1773- 1809) ở Vienna, với cây nến được sử dụng làm
nguồn sáng. Dụng cụ nay tuy rất thô sơ nhưng đã mở đường cho ngành nội
soi hiện đại [51].
Năm 1932: Rudolf Schindler và Georg Wolf cho ra đời loại ống soi nửa
mềm dựa trên nguyên lý của Lang phát hiện năm 1917, “Hình ảnh có thể truyền
giữ nguyên vẹn qua một hệ thống các thấu kính lồi xếp trên một trục công không
quá gấp góc” [2].
Năm 1957: Nhóm nghiên cứu ở Đại học Michigan chế tạo được ống nội
soi mềm. Hirschowitz và các cộng sự thiết kế ống soi dạ dày mềm đầu tiên,
tuy nhiên thiết bị này vẫn còn thô sơ [2].
Tháng 10 năm 1960 máy nội soi sợi mềm đầu tiên do công ty American
Cystoscope Maker sản xuất ra đời [2, 51].

Soi ĐT chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện bởi Woll và Shinyh vào
tháng 6/1969 và soi ĐT can thiệp để cắt polyp vào tháng 9/1969 [2].
Ở trẻ em, nội soi đường tiêu hóa cũng chỉ được thực hiện một cách
hạn chế trong thập kỷ 70. Tới năm 1981 các máy nội soi tiêu hóa trẻ em
bắt đầu được thiết kế và sản xuất và đến giữa thập kỷ 80 mới được sử
dụng rộng rãi [2, 51].
Soi ĐT toàn bộ ống soi mềm: Cho phép quan sát toàn bộ ĐT ở hầu hết
bệnh nhân, có thể làm sinh thiết hoặc lấy bệnh phẩm tế bào mắt nhìn trực tiếp.
Kỹ thuật video và số hóa đang dần thay thế hệ thống ống sợi quang học, cho
phép chẩn đoán bệnh, làm sinh thiết và có thể can thiệp điều trị cho một số
12
bệnh trong khi soi như cắt polyp, cầm máu (đốt điện, tiêm xơ qua nội soi), lấy
dị vật, tháo xoắn ruột, nong hẹp
Tại Việt Nam
Năm 1992 Nguyễn Đình Hối, Vũ Xuân Tắc đã soi dạ dày tá tràng và ĐT
chẩn đoán và sau đó mổ điều trị cho BN mang hội chứng Peutz-Jeghers [3].
Năm 1995 Mai Thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân thông báo kết
quả cắt polyp của 27 BN từ 2-65 tuổi. Nghiên cứu này nói về vị trí, kích
thước, kết quả giải phẫu bệnh của polyp ĐTT và vấn đề soi ĐT [63].
Năm 2000 Nguyễn Ngọc khánh đưa ra kết quả nghiên cứu 106 BN từ 1-
15 tuổi được soi ĐTT, trong số đó có 82 BN có polyp. Tác giả đã đưa ra nhận
xét về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và tổn thương giải phẫu bệnh của
polyp ĐTT ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức [5].
Năm 2003 Trần Công Hòa Nhận xét giá trị của nội soi ĐT bằng ống soi
mềm trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh ĐT tại bệnh viện Bạch Mai [1].
Tại bệnh viện Nhi TƯ hiện nay nội soi ĐT được ứng dụng rộng dãi, tuy
nhiên báo cáo về vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý
ĐT ở trẻ em còn hạn chế.
13
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định nội soi đại tràng ở trẻ em

Chỉ định [38]
Chảy máu đường tiêu hóa dưới
- Đại tiện phân có máu
- Chảy máu vi thể (Fecal occult blood)
Bệnh lý viêm ruột
- Chẩn đoán
- Đánh giá mức độ nặng
- Đánh giá đáp ứng với điều trị
- Theo dõi nguy cơ ung thư ở bệnh lý viêm ruột mạn
Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân
Đánh giá các bất thường giải phẫu trên phim chụp barit
Tiền sử gia đình có bệnh polyp
Theo dõi ung thư
- Viêm loét đại tràng
- Bệnh polyp
- Polyp tuyến hoặc hỗn hợp
Đau bụng và tiêu chảy kéo dài ở bệnh nhân HIV hoặc có các bệnh rối loạn
miễn dịch khác
Dấu hiệu lâm sàng của thải ghép
Trong khi phẫu thuật
Để xác định tổn thương mà không thể phát hiện bằng sờ nắn và/ hoặc thăm
khám
Can thiệp
- Cắt polyp
- Điều trị chảy máu, loạn sản mạch
- Lấy dị vật
- Tháo lồng
- Nong chỗ hẹp
14
Chống chỉ định [38]

Chống chỉ định tuyệt đối
- Viêm phúc mạc
- Thủng ruột
- Viêm đại tràng kịch phát
- Giãn đại tràng nhiễm độc
Chống chỉ định tương đối
- Viêm đại tràng nặng
- Nghi tắc ruột
- Mới phẫu thuật
- Không thể nhìn rõ niêm mạc đại
tràng
- Chuẩn bị đại tràng kém
- Bệnh đông máu (không sinh
thiết)
- Có các dị tật kèm theo
- Bệnh nhân có các bệnh lý nặng
khác
1.2.3. Biến chứng soi đại tràng [7]
- Thủng ĐT: Thường gặp thủng ĐT sigma, biến chứng này gặp 0,14-0,2%.
- Chướng hơi nặng: Phát hiện sớm và rút hết hơi.
- Biến chứng liên quan đến tiền mê.
- Chảy máu: thường gặp sau cắt polyp: 0,7 - 2,24%
- Kẹt thòng lọng trong khi cắt polyp.
15
1.2.4. Các phương pháp làm sạch đại tràng
Hình 1.3. Sự phát triển của các dung dịch làm sạch đại tràng.
Hiện nay, nội soi ĐT được áp dụng rộng rãi đối với tất cả mọi nhóm
tuổi. Để có thể quan sát rõ ràng được các tổn thương của niêm mạc đại tràng
trên nội soi quy trình làm sạch ĐT cần được thực hiện nghiêm ngặt.
- Phương thức làm sạch ĐT đầu tiên được áp dụng trong những trường

hợp chụp ĐT hoặc phẫu thuật. Phương pháp này bao gồm thay đổi chế độ ăn
uống, nhuận tràng đường uống hoặc thụt hậu môn. Bệnh nhân cần phải thay
đổi chế độ ăn trong nhiều ngày với mục tiêu làm giảm lượng phân trong ĐT
[10]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy phương pháp này ít hiệu quả [13].
Phương pháp thứ hai là sử dụng thuốc nhuận tràng trước một ngày và
thuốc thụt hậu môn ở ngày tiến hành thủ thuật. Quy trình chuẩn bị này gây
nhiều ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của BN, gây mất nước, rối
loạn điện giải và có thể gây suy dinh dưỡng cho trẻ. Để tránh sự rối loạn điện
giải và thiếu hụt calo, bệnh nhân đã được đưa thêm các thành phần dinh
dưỡng vào chế độ ăn. Đây là phương pháp làm sạch đại tràng có hiệu quả,
16
nhưng có hạn chế là BN phải nhập viện nhiều ngày. Thuốc thụt hậu môn cũng
gây bất tiện và không thoải mái cho BN. Viêm niêm mạc TT từ những thuốc
thụt cũng được báo cáo trong một số nghiên cứu [42].
Các thuốc xổ đường uống thay thế cho các thuốc thụt hậu môn và được
thêm dung dịch muối hoặc dung dịch cân bằng điện giải ngày càng phổ biến.
Các thuốc này mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng nhanh, nhưng bệnh nhân
phải uống một lượng lớn dịch [7-12 L] [22]. Một số BN cần phải đặt sonde dạ
dày để có thể hoàn thành được toàn bộ lượng dịch cần thiết cho quá trình làm
sạch đại tràng. Ngoài ra, sử dụng các thuốc xổ cũng là nguyên nhân dẫn đến
giảm cân và rối loạn nước điện giải [22].
Sự ra đời của dung dịch cân bằng thẩm thấu đã giải quyết nhược điểm
trong các phương thức làm sạch ĐT ở thời kỳ trước. Đầu tiên là manitol, một
oligosaccarid không được hấp thu. Dung dịch manitol 10% làm sạch nhanh
ĐT mà không làm rối loạn điện giải [23]. Nguy cơ gây cháy nổ do khí
methane và hydrogen được tạo ra trong quá trình lên men manitol bởi các vi
khuẩn có trong ĐT đã được thông báo trong một số nghiên cứu, là rào cản cho
việc sử dụng dung dịch này trong chuẩn bị đại tràng [52].
Năm 1980, Davis và cộng sự thông báo về sự ra đời của dung dịch
polyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), một chất

không lên men, không hấp thu, bài tiết rất ít nước và điện giải [18, 56]. Tiếp
đó là sự ra đời của dung dịch PEG không có sulfate (SF – PEG) để cải thiện
vị muối và mùi khó chịu từ natri sulfate [26].
Năm 1990 Vanner và cộng sự đã cho ra đời dung dịch sodium phosphate
(SP). Dung dịch này có thể tích nhỏ hơn nên khả năng dung nạp tốt hơn [58].
Sau đó là sự ra đời của SP dạng viên, tuy dung nạp tốt hơn dạng uống, nhưng
lại có nguy cơ gây suy thận. Hiện nay dung dịch uống có thể mua được tự do,
17
nhưng thuốc dạng viên cần được kê đơn và FDA (Tổ chức thực phẩm và dược
phẩm Mỹ) đã đưa vào danh mục “đen” [8, 45].
1.2.5. Các phương thức làm sạch đại tràng ở trẻ em
Cho đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo chuẩn về cách thức làm sạch ĐT ở
trẻ em. Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có 3 phương pháp
làm sạch ĐT thường được sử dụng ở trẻ em [60].
- Phương pháp ít được dùng nhất là làm sạch ĐT bằng 2 tube Sodium
phosphate (Fleet) thụt hậu môn trẻ em.
- Phương pháp hay được sử dụng hơn là cho trẻ uống dung dịch PEG với
liều 1,25mg/kg/ngày trong 4 ngày trong đó ở ngày cuối cùng trẻ chỉ được ăn súp.
Phương pháp này được xem là nhẹ nhàng, dễ áp dụng và có vẻ đơn giản nhất.
- Phương pháp đơn giản nhất là trẻ chỉ được sử dụng các dung dịch súp
ít chất xơ trong ngày hôm trước và 8 giờ trước khi làm thủ thuật. Phác đồ này
sử dụng sự kết hợp giữa chế độ ăn và Sodium phosphate (Fleet® Phospho-
soda®) với liều 1,5 thìa café cho trẻ có trọng lượng cơ thể dưới 15kg và 3 thìa
café cho trẻ có trọng lượng từ 15 kg trở lên vào buổi chiều và tối trước khi
tiến hành nội soi.
Cả 3 phương pháp này đều được đánh giá là an toàn và hiệu quả khi sử
dụng cho trẻ em để chuẩn bị ĐT (Mức độ khuyến cáo IA).
1.3. Dung dịch Sodium phosphate
Dung dịch sodium phosphate dạng uống (OSP) là thuốc nhuận tràng
thẩm thấu với thể tích nhỏ. Thuốc được sử dụng bằng đường uống là ưu thế

để lựa chọn với mục đích làm sạch đại tràng. Trong 100ml dung dịch có chứa
48g (400 mmol) monobasic sodium phosphate [Na(PO
4
)2] và 18g (130mmol)
disbasic sodium phosphate [NaPO
4
] tạo nên tính ưu trương. Hoạt động của
muối phosphate này dựa trên cơ chế thẩm thấu, làm tăng lượng nước bằng
18
cách kéo dịch ngoài tế bào qua thành ruột để duy trì lượng dịch có trong lòng
đại tràng. Do đó, thuốc cần được hòa loãng với một lượng nước thích hợp
trước khi sử dụng để tránh gây nôn và phòng mất nước [55, 12]. Mối liên
quan giữa hiệu quả làm sạch đại tràng của thuốc với lứa tuổi và liều lượng đã
được chứng minh trong một số nghiên cứu [49]. Thời gian thuốc bắt đầu có
tác dụng trung bình là 1,7h sau liều đầu tiên và 0,7h sau liều thứ hai. Thời
gian tác động của SP kéo dài trung bình 4,6h sau liều đầu tiên và 2.9h sau liều
thứ hai [49].
Trong nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng OSP được nhiều bệnh nhân
chấp nhận và có hiệu quả cao trong làm sạch đại tràng [12].
1.3.1. Đánh giá sự dung nạp và hiệu quả làm sạch đại tràng
Đánh giá sự dung nạp thuốc
Trong 25 nghiên cứu đánh giá sự dung nạp của OSP so với PEG, có 14
nghiên cứu thấy rằng OSP được dung nạp tốt hơn, 10 nghiên cứu ghi nhận
không có sự khác biệt và PEG được đánh giá là dung nạp tốt hơn OSP chỉ
trong 1 nghiên cứu. Nguyên nhân của sự dung nạp kém khi sử dụng dung dịch
PEG là do mùi vị khó được trẻ chấp nhận và phải uống một lượng lớn (3-4l
PEG so với 1.5-2l OSP) [12]. Ở trẻ em, theo kết quả nghiên cứu của Gremse
và cộng sự, OSP cũng được dung nạp tốt hơn PEG [30]. Hiệu quả làm sạch
đại tràng của OSP đã được chứng minh tương đương với PEG [12]
Đánh giá hiệu quả làm sạch ĐT chuẩn bị cho nội soi

Dựa vào mức độ làm sạch phân, lượng dịch còn lại trong ĐT sau khi
cho BN dùng thuốc và khả năng quan sát niêm mạc ĐT [37]. Theo kết quả
nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, 3 thang điểm đánh giá mức độ làm
sạch ĐT sử dụng ở người lớn cũng được áp dụng ở trẻ em.]
19
Thang điểm Aronchick [31]
- Kém: cần phải chuẩn bị ĐT lại, còn nhiều phân trong ĐT nên không
quan sát được niêm mạc.
- Trung bình: Quan sát không tốt do phân và dịch đục che hết niêm mạc
ĐT nhưng vẫn tiến hành được hết quy trình nội soi, chỉ có thể quan sát được <
90% bề mặt niêm mạc ĐT.
- Khá: Còn lại một lượng phân hoặc dịch đục trong ĐT, có thể hút để
quan sát niêm mạc được. Quan sát được > 90% niêm mạc ĐT.
- Tốt: Chỉ còn lại một lượng nhỏ dịch hoặc phân nhưng không cản trở đến
việc quan sát niêm mạc ĐT. Có thể quan sát được > 90% niêm mạc ĐT.
- Rất tốt: Trong ĐT còn lại dịch trong, niêm mạc ĐT có thể quan sát dễ
dàng. Có thể quan sát được > 95% niêm mạc ĐT.
Thang điểm Broston [14]
- 0 = ĐT được chuẩn bị rất kém, không thể quan sát được niêm mạc ĐT
do còn nhiều phân rắn không thể rửa hoặc hút được.
- 1 = Chỉ một phần ĐT có thể quan sát được, các phần khác không thể
quan sát được do bám dính nhiều phân hoặc dịch đục.
- 2 = Còn lại các vệt phân, lượng nhỏ phân bám vào niêm mạc hoặc dịch
trong đại tràng đục nhưng vẫn quan sát được niêm mạc ĐT.
- 3 = Có thể quan sát toàn bộ niêm mạc ĐT dễ dàng, còn ít dịch trong ở
ĐT, không có sự bám dính của các vệt phân hay dịch đục trên niêm mạc ĐT.
Mỗi vùng của ĐT đều được cho điểm từ 0 đến 3 với tổng điểm của thang
điểm Boston từ 0 đến 9. 0 điểm khi bác sỹ nội soi không thể quan sát được
niêm mạc ĐT và 9 điểm khi toàn bộ niêm mạc ĐT có thể quan sát tốt.
20

Thang điểm Ottawa [50]
Thang điểm Ottawa đánh giá mức độ làm sạch và lượng dịch còn lại trong ĐT
Mức độ làm sạch ở mỗi phần đại tràng
Rất tốt (0 điểm):
Có thể quan sát tốt toàn bộ niêm mạc ĐT, dịch còn lại trong
đại tràng trong và không có phân.
Tốt (1 điểm):
Trong ĐT còn lại một ít chất lỏng đục hoặc còn dư lại ít
phân nhưng vẫn có thể quan sát tốt niêm mạc. Không cần
thiết phải rửa hoặc hút vẫn quan sát được niêm mạc ĐT.
Trung bình (2 điểm):
Trong ĐT còn phân làm che khuất làm hạn chế khả năng
quan sát niêm mạc. Phải hút hoặc rửa mới có thể quan sát
được niêm mạc ĐT.
Kém (3 điểm):
Trong đại tràng còn phân che khuất làm hạn chế khả năng
quan sát niêm mạc, phải hút và rửa mới quan sát được.
Không đạt (4 điểm):
Phân rắn che khuất niêm mạc, không thể quan sát được
niêm mạc ĐT ngay cả khi đã hút hoặc rửa.
Lượng dịch còn lại trong đại tràng
Ít (0) Trung bình (1) Nhiều (2)
Tổng điểm: R….+ M….+ RS… + Fluid = … /14
(R: ĐT phải, M: ĐT ngang, RS: ĐT sigma, Fluid: lượng dịch)
21
Hình 1.4. Mức độ làm sạch đại tràng: (a): Kém – (b): Rất tốt
1.3.2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate
Mỗi phương thức làm sạch đại tràng đều có thể có những bất lợi nhất
định. Các tác dụng phụ khi sử dụng các dung dịch làm sạch đại tràng thường
gặp nhất là rối loạn điện giải, mất nước, đau bụng, buồn nôn, nôn, chướng

bụng và rối loạn giấc ngủ. Đây cũng là một trong những nguyên nhân chính
gây cản trở khả năng dung nạp và hoàn thành lượng thuốc theo phác đồ [37].
Ở người lớn, sử dụng sodium phosphate có thể gây ra các rối loạn nước
- điện giải và chuyển hóa như: tăng phosphate, hạ canxi, tăng hoặc giảm natri,
giảm kali máu và toan chuyển hóa [27].
Nguyên nhân của những rối loạn nước - điện giải trong huyết thanh là
do sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào, đầu tiên là tình trạng ứ dịch và sau đó
là hiện tượng mất một lượng đáng kể lượng dịch và chất điện giải qua phân.
Mặc dù không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khoảng 40% người khỏe mạnh
có tình trạng tăng phospho máu sau khi được làm sạch đại tràng bằng sodium
phosphate. Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân suy thận. Khoảng 20% bệnh nhân
uống dung dịch sodium phosphate có hiện tượng giảm kali máu. Hơn nữa,
sodium phosphate có thể là nguyên nhân làm tăng lượng ure máu, giảm thể
tích, tăng độ thấm thấu huyết tương, giảm canxi máu nặng và co giật. Ở trẻ
em hay xảy ra các rối loạn các chất và điện giải hơn khi sử dụng dung dịch
sodium phosphate [60]. Trong một nghiên cứu, Da Silva và cộng sự nhận
22
thấy, khi sử dụng OSP natri máu tăng trong giới hạn cho phép, nhưng
phospho tăng cao hơn mức bình thường ở tất cả các bệnh nhân [17].
Ngoài nguy cơ mất nước, sử dụng sodium phosphate dạng uống còn có
thể có tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI), đặc biệt là tổn thương
ống thận [48]. Cơ chế bệnh sinh của quá trình này chưa rõ, nhưng hình ảnh
mô bệnh học cho thấy sự ứ đọng các tinh thể canxi-phosphat, là nguyên nhân
gây bệnh nhiễm canxi ống thận [20]. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tổn
thương thận cấp có thể xuất hiện sớm hoặc muộn. Biểu hiện sớm là tình trạng
bệnh cấp tính xuất hiện trong vài giờ sau dùng thuốc như rối loạn ý thức, cơn
tetany, trụy tim mạch. Những bệnh nhân tăng phosphate máu và giảm canxi
máu nặng cần được nhanh chóng hồi sức, điều chỉnh rối loạn điện giải và
thậm chí phải lọc máu. Ở một số bệnh nhân, tuy xét nghiệm máu ban đầu cho
thấy mức canxi & phospho ở giới hạn bình thường nhưng lại có tổn thương

thứ phát của tổn thương thận cấp, biểu hiện suy thận âm thầm sau nội soi đại
tràng vài ngày hoặc vài tháng. Chức năng thận của bệnh nhân không bao giờ
có thể hồi phục hoàn toàn, một số trường hợp tiến triển đến bệnh thận giai
đoạn cuối [53].
Sodium phosphate có thể gây biến đổi niêm mạc đại tràng với tổn
thương dạng loét apter tương tự như tổn thương niêm mạc ruột gặp trong
bệnh lý hội chứng ruột kích thích của bệnh nhân trên cả hình ảnh đại thể và vi
thể [36, 62].
Mặc dù những rối loạn về nước và điện giải khi sử dụng sodium
phosphate thường là tạm thời và không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên,
có 34 nghiên cứu đã thông báo về các tác dụng phụ khi sử dụng sodium
phosphate, trong đó 18 trường hợp có các tác dụng phụ khá nặng nề và có 8
ca tử vong. Năm 2005 các nghiên cứu trên người lớn đã ghi nhận 21 trường
hợp có mối liên quan giữa biểu hiện tổn thương thận cấp và việc sử dụng
sodium phosphate. Trong các nghiên cứu này, 17/21 (81%) bệnh nhân là nữ,
23
tuổi trung bình là 64; 16/21 bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và 14 (67%)
có sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin [16].
Để đảm bảo tính an toàn khi sử dụng sodium phosphate trong phác đồ
làm sạch đại tràng cần chống chỉ định cho những bệnh lý kèm theo dưới đây:
Chống chỉ định dùng sodium phosphate [39]
Chống chỉ định Thận trọng
Bệnh lý làm giảm nhu động ruột đường
tiêu hóa trên hoặc dưới
- Tắc ruột
- Giả tắc ruột
- Giãn đại tràng nhiễm độc
- Liệt nhẹ dạ dày
- Táo bón nặng (đại tiện <1 lần/tuần)
Bệnh tim

- Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng
- Suy tim xung huyết
- QT kéo dài
Cổ trướng
Xơ gan
Tăng hoặc giảm canxi máu
Cường tuyến cận giáp trạng
Bệnh thận
- Suy thận – tăng creatinin hoặc mức
lọc cầu thận (GFR) < 60
- Ghép thận
- Rối loạn các chất điện giải
Động kinh
Tuổi > 70
Bệnh lý viêm ruột
- Giai đoạn bộc phát
- Mới chẩn đoán
Dùng một hoặc nhiều hơn các thuốc sau
- Ức chế men chuyển
- Ức chế thụ thể angiotensin
- Lợi niệu
- Digoxin
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân được thực hiện nội soi đại tràng tại đơn vị nội soi, khoa
tiêu hóa, bệnh viện Nhi TƯ, từ 2/2012 - 8/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Tuổi 2-16 tuổi.
- Có chỉ định nội soi đại tràng.
- Được thực hiện qui trình làm sạch đại tràng bằng dung dịch sodium
phosphate theo phác đồ của khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi TƯ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ dưới 2 tuổi.
- Có chống chỉ định với dung dịch sodium phosphate.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
2.2.2. Quy trình chọn mẫu
Bệnh nhân được chỉ định nội soi đại tràng từ 2/2012 - 8/2012 và được
chuẩn bị làm sạch đại tràng theo qui trình đang được áp dụng tại khoa tiêu
hóa bệnh viện Nhi TƯ.
Quy trình chuẩn bị nội soi đại tràng
Chế độ ăn
- Trước ngày nội soi, vào buổi sáng trẻ được ăn uống bình thường,
nhưng ít chất xơ.
- Chiều ăn nhẹ tùy theo lứa tuổi (không ăn sau 16h): Cháo thịt xay nhỏ,
sữa bột, mỳ.
25