đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em

1

B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ TH VN ANH
Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và
sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate
trong nội soi đại tràng ở trẻ em
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
2

B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ TH VN ANH
Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và
sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate
trong nội soi đại tràng ở trẻ em
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60.76.16
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN TH VIT H
3
HÀ NỘI - 2012
4
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
CD : Bệnh Corhn
ĐT : Đại tràng
ĐTT : Đại trực tràng

FDA : the Food and Drug Administration
SP : Sodium phosphate
NST : Nhiễm sắc thể
PEG-ELS : Polyethylen glycol – electrolyte lavage solution
PEG : Polyethylen glycol
TT : Trực tràng
UC : Viêm loét đại trực tràng
AKI : Tổn thương thận cấp (Acute kidney Injury)
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội soi đại tràng là một phương pháp quan trọng trong quy trình tiếp
cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm
đại tràng, xuất huyết đường tiêu hóa dưới, tiêu chảy kéo dài hay bệnh polyp
đại tràng ở trẻ em. Tính an toàn của nội soi ống mềm đã được chứng minh đối
với tất cả các lứa tuổi kể cả trẻ sơ sinh [31]. Tuy nhiên, sự thành công trong
quá trình tiến hành nội soi đại tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Một trong
những yếu tố quan trọng nhất là quá trình chuẩn bị bệnh nhân, cho phép tiến
hành thủ thuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêm mạc đại
tràng [30]. Tỷ lệ bệnh nhân chuẩn bị đại tràng không tốt dao động tùy theo
từng nghiên cứu, nhiều bệnh nhân phải tiến hành nội soi lần hai. Vấn đề này
trở nên phức tạp hơn và là một thách thức với các nhà tiêu hóa nhi khoa khi
chỉ định nội soi đại tràng cho trẻ em. Một quá trình chuẩn bị đại tràng được
xem là lý tưởng cho trẻ em khi lượng dịch trẻ uống vào không nhiều, dễ uống,
dễ chấp nhận, không tốn kém và mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng tốt.
Hơn thế nữa, quy trình làm sạch đại tràng phải không dẫn đến sự rối loạn các
chất điện giải trong cơ thể, không phải điều chỉnh chế độ ăn uống làm phá vỡ
các sinh hoạt thường ngày của trẻ và không gây các tổn thương có thể làm sai
lệch chẩn đoán trên mô bệnh học [29].
Có nhiều phương pháp làm sạch đại tràng đã được áp dụng cho người
lớn như thụt tháo phân hoặc sử dụng các thuốc làm tăng lượng nước trong

phân. Ngày nay, tăng lượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân
tử đường không có khả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn như
manitol, sorbitol, lactose hay fructose ít được sử dụng ở người lớn và không
được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em. Thụt tháo bằng một lượng dịch lớn để
làm sạch ruột cho trẻ em có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn nước, điện giải,
6
nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trong bệnh viện do đó
phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em
được chỉ định làm nội soi. Cho đến nay, còn chưa có sự thống nhất giữa các
nhà tiêu hóa nhi khoa về thuốc, liều lượng, thời gian chuẩn bị, sự thay đổi
của chế độ ăn uống để có một phác đồ chuẩn cho quy trình nội soi đại tràng ở
trẻ em.
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây nội soi đại tràng trong nhi khoa có
những bước phát triển và được ứng dụng không chỉ ở các bệnh viện nhi tuyến
trung ương mà cả các bệnh viện tuyến tỉnh. Tại bệnh viện nhi TƯ, dung dịch
sodium phosphate bắt đầu được sử dụng để làm sạch đại tràng cho trẻ có chỉ
định nội soi, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu, đánh giá về hiệu quả làm sạch,
tính an toàn của thuốc trên trẻ em Việt Nam và xây dựng quy trình chuẩn bị
đại tràng phục vụ cho quá trình nội soi chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp
nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2012 - 8/2012” nhằm hai mục tiêu:
1. Sự chấp nhận và hiệu quả làm sạch của dung dịch sodium phosphate
trong nội soi đại tràng ở trẻ em.
2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi
đại tràng ở trẻ em.
7
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý của đại trực tràng.

1.1.1. Giải phẫu của đại trực tràng.
Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối với ruột
non bởi góc hồi manh tràng, bao gồm các phần như manh tràng, đại tràng
(ĐT) lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng.
Hình 1.1. Giải phẫu đại trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài [1]
Manh tràng: Còn gọi là ruột tịt, là một túi phồng cao 6cm, rộng từ 6-8cm,
đáy túi nằm ở góc hố chậu phải và thành bụng trước tạo nên, miệng túi thông
thẳng ở trên với ĐT lên.
Đại tràng lên: Tiếp theo manh tràng, đi lên dọc theo thành bụng bên phải để
rồi chuyển thành ĐT ngang. Ở người lớn, chiều dài của ĐT lên dài khoảng
12-15cm. Ở trẻ em tỷ lệ chiều dài của ĐT lên thường ngắn hơn so với chiều
dài của toàn bộ ĐT. Góc ĐT phải là một góc khoảng 60-80 độ mở ra trước và
xuống dưới rồi vào trong, nằm ngang với gan, phía trước thận phải, ngang với
8
mức đầu dưới xương sườn X-XI, góc ĐT phải được dính vào thành bụng sau
và giữ tại chỗ bởi dây chằng hoành –ĐT và các dây chằng đi từ góc ĐT đến
các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận). Mặc dù được cố định bởi nhiều dây
chằng góc ĐT phải lỏng lẻo hơn so với góc ĐT bên trái.
Đại tràng ngang: Bắt đầu từ góc đại tràng phải, đi ngang sang trái đến đầu dưới
của lách thì bẻ quặt xuống tạo góc ĐT trái. ĐT ngang nằm ngang giữa ổ phúc
mạc, cùng với mạc treo chia ổ phúc mạc ra làm hai tầng trên và dưới.
ĐT ngang có hai đoạn:
- Đoạn phải: Đi từ góc ĐT phải đến bờ trong khúc hai tá tràng là phần cố
định, dính vào phần bụng sau và chiều dài bằng 1/3 ĐT ngang.
- Đoạn trái: Đi từ bờ trong khúc 2 tá tràng tới góc lách, là phần di động
và có chiều dài bằng 2/3 ĐT ngang. Kích thước ĐT ngang trung bình
dài khoảng 50 cm có trường hợp dài tới 1m ở người lớn, cho nên ĐT
ngang hay võng xuống dưới.
Góc đại tràng trái: Là chỗ quặt xuống của ĐT ngang tiếp với ĐT xuống, góc

ĐT trái là 1 góc khoảng 40-50 độ nằm dưới lách, ngang với mỏm ngang đốt
sống lưng XI hoặc XII (cao hơn góc ĐT phải).
Đại tràng xuống: Là phần cố định của ĐT, đi từ góc lách tới mào chậu trái
(ngang mức mào chậu tiếp với ĐT sigma). ĐT xuống như một đoạn ruột dài
và mảnh, thường trống không, kích thước dài khoảng 14cm.
Đại tràng sigma: Ở trẻ em tương đối dài và ngoằn ngoèo hơn. ĐT sigma gồm
hai đoạn.
- Đoạn cố định: Là đoạn tiếp nối với ĐT xuống được cố định bởi thành
chậu và lá mạc dính ĐT trái.
- Đoạn di động: Di động trong chậu hông bé. ĐT sigma rất di động uốn
thành một vành quai cong lõm thưỡng xuống dưới và ra sau, dài ngắn
tùy từng người và vị trí.
9
Trực tràng (TT): Là phần cuối cuối của ĐT, tiếp nối giữa ĐT sigma và lỗ hậu
môn. TT dài 12-15cm, không có ngấn thắt như ĐT, gồm 2 phần:
- Phần trên hình bóng (bóng TT): Nằm trong chậu hông bé, còn gọi là
phần chậu của TT.
- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, xuyên qua đáy chậu tới lỗ hậu môn.
TT có những đặc điểm sau: Phần trên TT có phúc mạc bao phủ ở phía
trước và hai bên ở phía sau là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá phúc
mạc phía trước cắm xuống sâu tầng sinh môn, cách lỗ hậu môn độ 7 cm, do
đó chỗ thủng vào khoang phúc mạc phía trước thấp hơn phía sau. Đây là điều
cần lưu ý khi làm sinh thiết hay soi TT.
1.1.1.2. Hình thể trong [1]
Đại tràng:
- Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng, lỗ ruột thừa và ba dải cơ
dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Từ ĐT lên nhìn thấy lòng ruột thừa hình
tam giác, có nếp niêm mạc hồng, dày.
- Lòng ĐT ngang có hình tam giác, đỉnh của tam giác tương ứng với ba
dải cơ dọc giống như ĐT lên nhưng các nếp niêm mạc ở đây có phần

mỏng hơn.
- Lòng ĐT xuống có hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc,
các bóng phình ĐT ở đây không rõ nét nữa. ĐT sigma có hình ảnh nội
soi là hình ống, các niêm mạc không rõ.
Trực tràng:
- Cột và các van móc-ga-ni: Cột là các nếp niêm mạc chồi lên, đứng dọc,
cao độ 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, thường có độ 6-8 cột, giữa các
cột là những chỗ lõm.
- Van móc-ga-ni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau tạo thành
các túi giống van tổ chim của động mạch ở tim đi ra.
10
- Các van TT: Ở phía trên các cột Móc-ga-ni, niêm mạc trực TT màu
hồng, nhẵn, có các nếp van hình bán nguyệt, do các nếp niêm mạc lồi
vào trong lòng xếp thành hình xoáy chân ốc từ trên xuống dưới – gọi là
các van Houston, thường có ba van, hai ở bên trái và một ở bên ngoài.
Các van này có thể che lấp những thương tổn nhỏ ở niêm mạc TT.
Ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông, không có tuyến, cao độ 1cm màu đỏ
tím vài nhiều tĩnh mạch.
- Van cụt hay van Houston ở thấp nhất
- Van cùng dưới ở giữa
- Van cùng trên ở cao nhất
Khi soi vào lòng TT sâu khoảng 7 cm sẽ thấy cùng một lúc được hai van
cụt và cùng bắt chéo nhau, đẩy lên nữa thấy van cùng trên. Khi soi đến
khoảng 11-12cm có thể thấy nếp van giới hạn giữa TT và ĐT sigma.
Tóm lại, trên hình ảnh nội soi niêm mạc ĐT bình thường, có màu hồng
nhạt, nhẵn bóng, ướt và có các nếp niêm mạc chạy ngang, qua nếp niêm mạc
có thể nhìn được các mạch máu nhỏ ở phía dưới, ở các đoạn ĐT góc lách và
góc gan, ngoài việc thấy ĐT gấp, vặn gây khó cho soi còn có thể thấy bóng
tím của lách hoặc gan in trên thành ĐT.
Manh tràng và ĐT lên trên lòng thường thấy ít dịch tiêu hóa màu xanh

loãng mới từ hồi tràng chảy xuống.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh [1]
Hệ thống động mạch:
- Động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới cấp
máu nuôi toàn bộ ĐT và phần trên của TT. Hai động mạch này tiếp nối
với nhau bởi một cung nằm sau phúc mạc, cung này do hai nhánh bên
của động mạch ĐT phải trên và động mạch ĐT trái trên gọi là nhánh
11
trên động mạch mạc treo tràng. Hai nhánh trên tách gần gốc của hai
động mạch.
- Các nhánh của động mạch ĐT trên phải (nhánh của động mạch mạc
treo tràng trên) và nhánh của động mạch ĐT trên trái (nhánh của động
mạch mạc treo tràng dưới). Hai nhánh này nối tiếp và tạo thành cung
Riolang nằm trong mạc treo ĐT ngang.
- Phần giữa và phần dưới của TT được nuôi dưỡng bởi động mạch TT
giữa (tách từ động mạch chậu hông) và động mạch TT dưới (tách từ
động mạch thẹn trong).
Hệ thống tĩnh mạch:
- Hệ thống tĩnh mạch của ĐT bao gồm tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Các tĩnh mạch này, đi kèm với các động
mạch tương ứng, dẫn máu đổ về gan qua hệ tĩnh mạch cửa hay tĩnh
mạch nhánh.
- Tĩnh mạch TT bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành
một đám rối ở trong thành TT, đám rối này phát triển ở phần dưới TT,
ngang phía trên van hậu môn, được cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch to,
nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau, đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba
tĩnh mạch TT (Tĩnh mạch TT trên, giữa, dưới). Máu của tĩnh mạch TT
sẽ đổ vào hai hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ.
Hệ thống bạch mạch:
Kết nối với nhau ở dưới niêm mạc và dưới thanh mạc của thành ruột, dẫn

bạch huyết đổ về các ống bạch mạch huyết đi kèm theo các mạch máu.
Hệ thống thần kinh:
- ĐT phải được chi phối bởi các sợi giao cảm có nguồn gốc từ đốt thắt
lưng X-XII. ĐT trái được chi phối bởi các sợi giao cảm xuất phát từ đốt
sống thắt lưng 1-3. Các dây thần kinh phó giao cảm chi phối ĐT trái
xuất phát từ các đốt sống cùng 2-4.
12
- TT được chi phối bởi dám rối thực vật (Giao cảm và phó giao cảm) và
thần kinh sống thuộc hệ động vật.
- Thần kinh thực vật của TT và của các tạng niệu sinh dục cùng tách ở
đám rối hạ vị nên có liên quan với nhau.
1.1.2. Cấu trúc vi thể của đại trực tràng
Gồm 4 lớp nhưng ĐT và TT có cấu tạo khác nhau tại các lớp:
1.1.2.1. Cấu trúc vi thể của đại tràng [1]
Lớp thanh mạc: Lá tạng của phúc mạc dính vao lớp cơ bằng tổ chức
dưới thanh mạc. Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và
mạch bạch huyết.
Lớp cơ: Có hai lớp: Lớp cơ dọc không trải đều mà tụ lại thành ba dải cơ dọc,
lớp trong xếp vòng như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều.
Lớp dưới niêm mạc: Chỉ là tổ chức lỏng, trong chứa mạch máu, thần kinh và
mạch bạch huyết.
Lớp niêm mạc: Tương đối phẳng hơn ruột non do không có vi nhung mao vì
không có chức năng hấp thu dinh dưỡng, các tuyến cũng giống như ruột non,
nhưng tuyến ở đây dài và phức tạp hơn, song nó không tiết một enzyme tiêu
hóa nào mà chỉ chế nhày. Tế bào có 3 loại: tế bào có nhung mao hấp thu, tế
bào chế nhày và tế bào ưa bạc.
1.1.2.2. Cấu trúc vi thể của trực tràng [1]
Lớp thanh mạc: Chỉ được phúc mạc phủ ở phía trên (mặt trước và hai bên),
phía sau và dưới được bao bọc trong một tổ chức liên kết.
Lớp cơ: Hai lớp bao gồm lớp cơ dọc ở nông và cơ vòng ở sâu.

- Lớp cơ dọc: Không tụ thành các dải cơ dọc như ĐT mà tỏa thành các
giải nhỏ phân bố đều dặn trên mặt TT.
- Lớp cơ vòng: Càng xuống dưới càng dày, tới phần ống hậu môn tạo thành
cơ thắt trơn, cơ này dày 3-6mm, cao 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân
hậu môn.
13
Lớp dưới niêm mạc: Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Có
đám rối tĩnh mạch TT.
Lớp niêm mạc: Có những đặc tính sau:
- Lớp liên bào có hai phần rõ rệt, ở bóng TT là liên bào ruột (trụ đơn), ở
ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng)
- Các tuyến có lòng lớn, tương đối phát triển.
- Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt
- Lớp niêm mạc di động dễ dàng trên lớp cơ.
1.1.3. Chức năng sinh lý của đại trực tràng.
ĐT phân cách với ruột non bởi van hồi manh tràng, van này có chức
năng ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng khi quá trình tiêu
hóa chưa kết thúc, đồng thời cũng ngăn được sự trào ngược từ manh tràng trở
lại hồi tràng.
Những chức năng cơ bản của ĐT là: vận động, hấp thu nước, điện giải và
cô đặc phân, là khoang chứa tạm thời và bài tiết [1].
Sinh lý hấp thu nước và các chất tại ĐT
Hàng ngày khi sản phẩm tiêu hóa khi đến được manh tràng có khoảng
1 – 1.5 lít dịch, nhưng phân tạo thành chỉ chứa khoảng 100 – 150 ml nước. Vì
ở đại tràng có mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty
acids [SCFA]) và niêm mạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy,
bicarbonate, và KCl [9].
Có hai cơ chế hấp thụ Na
+
ở ĐT: cơ chế điện tích và cơ chế điện – thần

kinh. Sự hấp thụ Na
+
ở ĐT lên chủ yếu nhờ cơ chế hấp thu điện – thần kinh do
sự trao đổi song song Na
+
/H
+
và Cl
-
/HCO
3
-
từ lòng ruột (Hình 1). Ngược lại,
tế bào niêm mạc ruột tại phần ĐT xuống hấp thụ Na
+
nhờ cơ chế điện tích qua
các kênh Na nhạy cảm amiloride dưới tác động của aldosteron [9]. Sự hấp thu
chủ động K
+
được thực hiện ở vùng xa, nơi mà K
+
vận chuyển tới màng tế bào
từ phía lòng ruột bởi hai loại men H
+
-K
+
-ATPases khác nhau [10]. SCFA’s
được tế bào biểu mô ruột hấp thụ cùng với NaCl. Chúng được tạo ra từ quá
14
trình lên men các sợi cơ nhờ vi khuẩn sống trong ĐT. Sự hấp thu này cung

cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của ĐT qua cơ chế khuếch tán
và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần [11].
Sự bài tiết Cl
-
chủ yếu xảy ra tại các tế bào khe, nhưng cũng có thể ở các
tế bào bề mặt niêm mạc ruột ĐT. Sự bài tiết này được thực hiện qua các kênh
CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) do sự hoạt
hóa AMP vòng. Đồng thời, sự bài tiết Cl
-
cũng được thực hiện cùng với bài
tiết KCl qua kênh K
+
và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào. Cl
-
được
đưa ra màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na
+
K
+
2Cl
-
[12]. Sự bài tiết K
+
vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởi
aldosteron, glucocorticoid và các kênh Na
+
. Chức năng chính của các kênh K
+
màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lực
điện thế để bài tiết Cl

-
và hấp thụ Na
+
[9].
Bicarbonate được bào tiết vào lòng ruột cùng với KCl, gây kiềm hóa
nhẹ. Nó được vận chuyển ra màng đáy nhờ cơ chế điện – thần kinh phụ
thuộc Na
+
và nó cũng được tạo ra bên trong các tế bào ĐT nhờ có carbonic
anhydrase [13].
Sự bài tiết các chất điện giải cũng được thực hiện song song bởi các đại
phân tử và phần lớn các đại phân tử này là chất nhầy. Sự bài tiết chất nhầy tạo
ra một vi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột và hình thành hàng rào để
bảo vệ các tế bào khỏi sự ăn mòn và sự xâm nhập của các vi khuẩn [14]. Chất
nhầy được các tế bào hình đài và tế bào khe biểu mô ĐT tiết ra.
Chức năng cuối cùng của ĐT là sự hấp thu nước. Mặc dù ở đây có cả
sự hấp thu và sự bài tiết. Không rõ bao nhiêu lượng nước được hấp thu qua
con đường cạnh tế bào so với qua tế bào biểu mô [15]. Cũng không rõ bằng
cách nào để sự hấp thu nước vào ruột có thể thắng được áp lực thẩm thấu cao
tạo ra do phân trong lòng ruột. Có các kênh đặc biệt gọi là aquaporin vận
chuyển nước, mặc dù, hiện tại có rất ít bằng chứng về sự cần thiết của các
15
kênh này cho việc hấp thụ dịch và làm khô phân tại ĐT [16]. có thể các kênh
CFTR có vài trò quan trọng trong sự vận chuyển nước và ion tại biểu mô ĐT.
Hình 1.2. Phương thức trao đổi các chất ở đại tràng [9]
1.2. Nội soi đại tràng ống mềm.
Là kỹ thuật chủ yếu để phát hiện các tổn thương bệnh lý ở ĐT.
1.2.1. Lịch sử phát triển của nội soi đại tràng
Lịch sử của nội soi hiện đại [4,8]
Năm 1796, Lichtleiter, dụng cụ soi trực tràng đầu tiên được phát minh

bởi Phillip Bozzini (1773- 1809) ở Vienna, với cây nến được sử dụng làm
nguồn sáng. Dụng cụ nay tuy rất thô sơ nhưng đã mở đường cho ngành nội
soi hiện đại.
Năm 1932: Rudolf Schindler và Georg Wolf cho ra đời loại ống soi nửa
mềm dựa trên nguyên lý của Lang phát hiện năm 1917, “hình ảnh có thể truyền
giữ nguyên vẹn qua một hệ thống các thấu kính lồi xếp trên một trục công không
quá gấp góc”.
Năm 1957: Nhóm nghiên cứu ở Đại học Michigan chế tạo được ống
nội soi mềm. Hirschowitz và các cộng sự thiết kế ống soi dạ dày mềm đầu
tiên. Tuy vậy thiết bị này vẫn còn thô sơ.
Tháng 10 năm 1960 máy nội soi sợi mềm đầu tiên do công ty American
Cystoscope Maker sản xuất ra đời.
16
Soi ĐT chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện bởi Woll và Shinyh vào
tháng 6/1969 và soi ĐT can thiệp để cắt polyp vào tháng 9/1969.
Ở trẻ em, nội soi đường tiêu hóa cũng chỉ được thực hiện một cách hạn
chế trong thập kỷ 70. Tới năm 1981 các máy soi tiêu hóa trẻ em mới được
thiết kế và sản xuất và đến giữa thập kỷ 80 mới được sử dụng rộng rãi.
Soi ĐT toàn bộ ống soi mềm: Cho phép quan sát toàn bộ ĐT ở hầu hết
bệnh nhân, có thể làm sinh thiết hoặc lấy bệnh phẩm tế bào mắt nhìn trực tiếp.
Kỹ thuật video và số hóa đang dần thay thế hệ thống ống sợi quang học, cho
phép chẩn đoán bệnh, làm sinh thiết và có thể can thiệp điều trị cho một số
bệnh trong khi soi như cắt polyp, cầm máu (đốt điện, tiêm xơ qua nội soi), lấy
dị vật, tháo xoắn ruột, nong hẹp
Tại Việt Nam [3,5,6,48]
Năm 1992 Nguyễn Đình Hối, Vũ Xuân Tắc đã soi dạ dày tá tràng và
ĐT chẩn đoán và sau đó mổ điều trị cho BN mang hội chứng Peutz-Jeghers.
Năm 1995 Mai Thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân thông báo kết
quả cắt polyp của 27 BN từ 2-65 tuổi. Nghiên cứu này nói về vị trí, kích
thước, kết quả giải phẫu bệnh của polyp ĐTT và vấn đề soi ĐT.

Năm 2000 Nguyễn Ngọc khánh đưa ra kết quả nghiên cứu 106 BN từ
1- 15 tuổi được soi ĐTT, trong số đó có 82 BN có polyp. Tác giả đã đưa ra
nhận xét về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và tổn thương giải phẫu bệnh
của polyp ĐTT ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức.
Năm 2003 Trần Công Hòa Nhận xét giá trị của nội soi ĐT bằng ống soi
mềm trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh ĐT tại bệnh viện Bạch Mai.
Tại bệnh viện nhi trung ương hiện nay nội soi ĐT được ứng dụng rộng
dãi, tuy nhiên báo cáo về vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị một số
bệnh lý ĐT ở trẻ em còn hạn chế.
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định nội soi đại tràng ở trẻ em.
Chỉ định [31]
17
Chảy máu đường tiêu hóa dưới
- Đại tiện phân có máu
- Chảy máu vi thể (Fecal occult blood)
Bệnh lý viêm ruột
- Chẩn đoán
- Đánh giá mức độ nặng
- Đánh giá đáp ứng với điều trị
- Theo dõi nguy cơ ung thư ở bệnh lý viêm ruột mạn
Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân
Đánh giá các bất thường giải phẫu trên phim chụp barit
Tiền sử gia đình có bệnh polyp
Theo dõi ung thư
- Viêm loét đại tràng
- Bệnh polyp
- Polyp tuyến hoặc hỗn hợp
Đau bụng và tiêu chảy kéo dài ở bệnh nhân HIV hoặc có các bệnh rối loạn
miễn dịch khác
Dấu hiệu lâm sàng của thải ghép

Trong khi phẫu thuật
Để xác định tổn thương mà không thể phát hiện bằng sờ nắn và/ hoặc thăm
khám
Can thiệp
- Cắt polyp
- Điều trị chảy máu, loạn sản mạch
- Lấy dị vật
- Tháo lồng
- Nong chỗ hẹp
18
Chống chỉ định [31]
Chống chỉ định tuyệt đối
- Viêm phúc mạc
- Thủng ruột
- Viêm đại tràng kịch phát
- Giãn đại tràng nhiễm độc
Chống chỉ định tương đối
- Viêm đại tràng nặng
- Nghi tắc ruột
- Mới phẫu thuật
- Không thể nhìn rõ niêm mạc đại
tràng
- Chuẩn bị đại tràng kém
- Bệnh đông máu (không sinh
thiết)
- Có các dị tật kèm theo
- Bệnh nhân có các bệnh lý nặng
khác
1.2.3. Biến chứng soi đại tràng [7]
- Thủng ĐT: Thường gặp thủng ĐT sigma, biến chứng này gặp 0,14-0,2%

- Chướng hơi nặng: Phát hiện sớm và rút hết hơi
- Biến chứng liên quan đến tiền mê
- Chảy máu: thường gặp sau cắt polyp: 0,7 - 2,24%
- Kẹt thòng lọng trong khi cắt polyp.
1.2.4. Các phương pháp làm sạch đại tràng
Hiện nay nội soi ĐT được áp dụng rộng rãi đối với tất cả mọi nhóm tuổi.
Để có thể quan sát rõ ràng được các tổn thương của niêm mạc đại tràng trên
nội soi, quy trình chuẩn bị ĐT cần được thực hiện nghiêm ngặt.
19
Hình 1.3. Sự phát triển của các dung dịch làm sạch đại tràng.
Phương thức làm sạch ĐT đầu tiên được áp dụng trong những trường
hợp chụp ĐT hoặc phẫu thuật. Phương pháp này bao gồm thay đổi chế độ ăn
uống, nhuận tràng đường uống hoặc thụt hậu môn. Bệnh nhân cần phải thay
đổi chế độ ăn trong nhiều ngày với mục tiêu làm giảm lượng phân trong ĐT
[17]. Tuy nhiên người ta thấy rằng phương pháp này ít hiệu quả [18]. Phương
pháp thứ hai là sử dụng thuốc nhuận tràng trước một ngày và thuốc thụt hậu
môn ở ngày tiến hành thủ thuật. Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt
động hàng ngày của BN, gây mất nước, rối loạn điện giải và có thể gây suy
dinh dưỡng cho trẻ. Để tránh sự rối loạn điện giải và thiếu hụt caloric, bệnh
nhân đã được đưa thêm các thành phần dinh dưỡng vào chế độ ăn. Mặc dù có
hiệu quả, nhưng phương pháp này cần BN phải nhập viện nhiều ngày. Thuốc
thụt hậu môn cũng gây bất tiện và không thoải mái cho BN. Viêm niêm mạc
TT từ những thuốc thụt cũng được báo cáo trong một số nghiên cứu [19].
Các thuốc xổ đường uống thay thế cho các thuốc thụt hậu môn và được
thêm dung dịch muối hoặc dung dịch cân bằng điện giải ngày càng phổ biến.
Các thuốc này mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng nhanh, nhưng bệnh nhân
phải uống một lượng lớn dịch [7-12 L] [20]. Một số BN cần phải đặt sonde dạ
dày để có thể hoàn thành được toàn bộ lượng dịch cần thiết cho quá trình làm
sạch đại tràng. Trong một nghiên cứu thấy rằng, 11% BN không thể dung nạp
20

được hết được lượng dịch cần uống. Ngoài ra, sử dụng các thuốc xổ cũng là
nguyên nhân dẫn đến giảm cân và rối loạn nước điện giải [20].
Nhằm giải quyết nhược điểm trong các phương thức làm sạch ĐT ở
thời kỳ trước, sự ra đời của dung dịch cân bằng thẩm thấu. Đầu tiên là
manitol, một oligosaccarid không được hấp thu. Dung dịch 10% làm sạch
nhanh ĐT mà không làm rối loạn điện giải [21]. Nguy cơ gây cháy nổ, do
manitol được lên men bởi các vi khuẩn có trong ĐT tạo ra khí methane và
hydrogen được thông báo trong một số nghiên cứu, là rào cản cho việc sử
dụng dung dịch này trong chuẩn bị đại tràng [22].
Năm 1980, Davis và cộng sự, thông báo về sự ra đời của dung dịch
polyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), là một chất
không lên men, không hấp thu, bài tiết rất ít nước và điện giải [23,24]. Để cải
thiện vị muối và mùi khó chịu từ natri sulfate, dung dịch PEG không có
sulfate (SF- PEG) ra đời [25].
Năm 1990 Vanner et al đã cho ra đời dung dịch sodium phosphate (SP).
Dung dịch này có thể tích bé hơn nên khả năng dung nạp tốt hơn [26]. Sau đó là
sự ra đời của NaP dạng viên, tuy dung nạp tốt hơn dạng uống, nhưng lại có nguy
cơ gây suy thận. Hiện nay dung dịch uống có thể mua được tự do, nhưng thuốc
dạng viên cần được kê đơn và FDA (Tổ chức thực phẩm và dược phẩm Mỹ) đã
đưa vào danh mục “đen” [27,28].
1.2.5.Các phương thức làm sạch đại tràng ở trẻ em
Cho đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo chuẩn về cách thức làm sạch ĐT ở
trẻ em. Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có 3 phương pháp
làm sạch ĐT thường được sử dụng ở trẻ em [35].
- Phương pháp ít được dùng nhất là làm sạch ĐT bằng 2 tube Sodium
phosphate (Fleet) thụt hậu môn trẻ em.
21
- Phương pháp hay được sử dụng hơn là cho trẻ uống dung dịch PEG với
liều 1,25mg/kg/ngày trong 4 ngày trong đó ở ngày cuối cùng trẻ chỉ
được ăn súp. Phương pháp này được xem là nhẹ nhàng, dễ áp dụng và

có vẻ đơn giản nhất.
- Phương pháp đơn giản nhất là trẻ chỉ được sử dụng các dung dịch súp ít
chất xơ trong ngày hôm trước và 8 giờ trước khi làm thủ thuật. Phác đồ
này sử dụng sự kết hợp giữa chế độ ăn và Sodium phosphate (Fleet®
Phospho-soda®) với liều 1,5 thìa café cho trẻ có trọng lượng cơ thể
dưới 15kg và 3 thìa café cho trẻ có trọng lượng từ 15 kg trở lên vào
buổi chiều và tối trước khi tiến hành nội soi.
Cả 3 phương pháp này đều được đánh giá là an toàn và hiệu quả khi sử
dụng cho trẻ em để chuẩn bị ĐT (Mức độ khuyến cáo IA).
1.3. Dung dịch Sodium phosphate
Dung dịch sodium phosphate - thuốc nhuận tràng thẩm thấu với thể tích
nhỏ, được sử dụng đường uống là ưu thế để lựa chọn với mục đích làm sạch
đại tràng. Trong 100ml dung dịch có chứa 48g (400 mmol) monobasic sodium
phosphate [Na(PO
4
)2]và 18g (130mmol) disbasic sodium phosphate [NaPO
4
] tạo nên tính ưu trương. Hoạt động của muối phosphate này dựa trên cơ chế
thẩm thấu, làm tăng lượng nước bằng cách kéo dịch ngoài tế bào qua thành
ruột để duy trì lượng dịch có trong lòng đại tràng. Do đó, thuốc cần được hòa
loãng với một lượng nước thích hợp trước khi sử dụng để tránh gây nôn và
phòng mất nước [36,37].
Trong nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng SP đường uống được nhiều
bệnh nhân chấp nhận và có hiệu quả cao trong làm sạch đại tràng [37].
22
1.3.1. Đánh giá sự dung nạp và hiệu quả làm sạch đại tràng
Trong 25 nghiên cứu đánh giá sự dung nạp của SP so với PEG, có 14
nghiên cứu thấy rằng SP được dung nạp tốt hơn, 10 nghiên cứu thì không có
sự khác biệt và chỉ có 1 nghiên cứu ghi nhận PEG được dung nạp tốt hơn.
Nguyên nhân chính dẫn đến sự dung nạp kém của PEG là do mùi vị và thể

tích lớn cần phải tiêu thụ (3-4l PEG so với 1.5-2l NaP) [37].
Ở trẻ em, dung dịch NaP cũng được dung nạp tốt hơn PEG, theo ghi
nhận của Gremse và cộng sự [44].
Đánh giá hiệu quả làm sạch ĐT chuẩn bị cho nội soi dựa vào mức độ làm
sạch phân, lượng dịch còn lại trong ĐT sau khi cho BN dùng thuốc và khả
năng quan sát niêm mạc ĐT [29]. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả
trên thế giới, 3 thang điểm đánh giá mức độ làm sạch ĐT sử dụng ở người lớn
cũng được áp dụng ở trẻ em.
Thang điểm Aronchick [32]
- Kém: cần phải chuẩn bị ĐT lại, còn nhiều phân trong ĐT nên không
quan sát được niêm mạc.
- Trung bình: Quan sát không tốt do phân và dịch đục che hết niêm mạc
ĐT nhưng vẫn tiến hành được hết quy trình nội soi, chỉ có thể quan sát
được <90% bề mặt niêm mạc ĐT.
- Khá: Còn lại một lượng phân hoặc dịch đục trong ĐT, có thể hút để
quan sát niêm mạc được. Quan sát được > 90% niêm mạc ĐT.
- Tốt: Chỉ còn lại một lượng nhỏ dịch hoặc phân nhưng không cản trở đến
việc quan sát niêm mạc ĐT. Có thể quan sát được > 90% niêm mạc ĐT.
- Rất tốt: Trong ĐT còn lại dịch trong, niêm mạc ĐT có thể quan sát dễ
dàng. Có thể quan sát được > 95% niêm mạc ĐT.
23
Thang điểm Ottawa: Thang điểm Ottawa đánh giá mức độ làm sạch và lượng
dịch còn lại trong ĐT [34].
Mức độ làm sạch ở mỗi phần đại tràng
Rất tốt (0 điểm): Có thể quan sát tốt toàn bộ niêm mạc ĐT, dịch
còn lại trong đại tràng trong và không có phân.
Tốt (1 điểm): Trong ĐT còn lại một ít chất lỏng đục hoặc còn
dư lại ít phân nhưng vẫn có thể quan sát tốt niêm mạc. Không
cần thiết phải rửa hoặc hút vẫn quan sát được niêm mạc ĐT.
Trung bình (2 điểm): Trong ĐT còn phân làm che khuất làm

hạn chế khả năng quan sát niêm mạc. Phải hút hoặc rửa mới có
thể quan sát được niêm mạc ĐT.
Kém (3 điểm): Trong đại tràng còn phân che khuất làm hạn chế
khả năng quan sát niêm mạc, phải hút và rửa mới quan sát được.
Không đạt (4 điểm): Phân rắn che khuất niêm mạc, không thể
quan sát được niêm mạc ĐT ngay cả khi đã hút hoặc rửa.
Lượng dịch còn lại trong đại tràng
Ít (0) Trung bình (1) Nhiều (2)
Tổng điểm: R….+ M….+ RS… + Fluid = … /14
(R: ĐT phải, M: ĐT ngang, RS: ĐT sigma, Fluid: lượng dịch)
Thang điểm Broston [33]
- 0 = ĐT được chuẩn bị rất kém, không thể quan sát được niêm mạc ĐT
do còn nhiều phân rắn không thể rửa hoặc hút được.
- 1 = Chỉ một phần ĐT có thể quan sát được, các phần khác không thể
quan sát được do bám dính nhiều phân hoặc dịch đục.
- 2 = Còn lại các vệt phân, lượng nhỏ phân bám vào niêm mạc hoặc dịch
trong đại tràng đục nhưng vẫn quan sát được niêm mạc ĐT.
- 3 = Có thể quan sát toàn bộ niêm mạc ĐT dễ dàng, còn ít dịch trong ở
ĐT, không có sự bám dính của các vệt phân hay dịch đục trên niêm
mạc ĐT.
24
Mỗi vùng của ĐT đều được cho điểm từ 0 đến 3 với tổng điểm của
thang điểm Boston từ 0 đến 9. 0 điểm khi bác sỹ nội soi không thể quan sát
được niêm mạc ĐT và 9 điểm khi toàn bộ niêm mạc ĐT có thể quan sát tốt.
1.3.2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate
Tất cả các phương thức làm sạch đại tràng đều có thể có những bất lợi
nhất định, thường thấy là rối loạn điện giải, mất nước, đau bụng, buồn nôn,
nôn, chướng bụng và rối loạn giấc ngủ. Đây cũng là nguyên nhân gây cản trở
đến khả năng dung nạp và hoàn thành lượng thuốc theo phác đồ [29].
Ở người lớn, dung dịch SP khi sử dụng có thể gây ra các rối loạn

chuyển hóa như: tăng phosphate, hạ calci, tăng hoặc giảm natri, giảm kali
máu và toan chuyển hóa [39]. Các rối loạn này cũng có thể gặp khi dùng cho
trẻ em [40]. Cùng với đó là nguy cơ mất nước và tổn thương thận cấp (acute
kidney injury – AKI), đặc biệt là tổn thương ống thận [41]. Cơ chế bệnh sinh
của quá trình này chưa rõ, nhưng hình ảnh mô bệnh học cho thấy sự ứ đọng
các tinh thể calci-phosphat, là nguyên nhân gây bệnh nhiễm Calci ống thận [42].
Triệu chứng lâm sàng của hội chứng AKI có thể xuất hiện sớm hoặc muộn.
Các biểu hiện sớm là tình trạng bệnh cấp tính bao gồm rối loạn ý thức, cơn
tetany, trụy tim mạch xuất hiện trong vài giờ sau dùng thuốc. Những bệnh
nhân tăng phosphate máu và giảm canxi máu nặng cần được nhanh chóng hồi
sức, điều chỉnh rối loạn điện giải và thậm chí phải lọc máu. Ở một số bệnh
nhân, tuy xét nghiệm máu ban đầu cho thấy mức Calci & Phospho ở giới hạn
bình thường nhưng lại có tổn thương thứ phát của AKI, biểu hiện suy thận âm
thầm sau nội soi đại tràng vài ngày hoặc vài tháng. Chức năng thận của bệnh
nhân không bao giờ có thể hồi phục hoàn toàn, một số trường hợp tiến triển
đến bệnh thận giai đoạn cuối [43].
25
Dung dịch SP được sử dụng ở trẻ em cũng có thể gây tình trạng tăng
phospho máu, tuy nhiên không có biểu hiện lâm sàng [44]. Trong một nghiên
cứu, Da Silva và cộng sự nhận thấy, khi sử dụng dung dịch SP, Natri máu
tăng trong giới hạn cho phép, nhưng phospho tăng cao hơn mức bình thường
ở tất cả các bệnh nhân [45]. Dung dịch SP có thể gây biến đổi niêm mạc đại
tràng của bệnh nhân trên hình ảnh đại thể và vi thể, tổn thương dạng loét apter
tương tự như tổn thương niêm mạc ruột gặp trong bệnh lý hội chứng ruột kích
thích [46,47].
Do những bất lợi có thể gặp ở trên cần tránh dùng dung dịch SP để làm
sạch đại tràng cho những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như [36,38]:
Suy gan, suy thận
Suy tim xung huyết
Rối loạn nước, điện giải, toan chuyển hóa

Suy kiệt
Đang sử dụng thuốc mạn tính có thể ảnh hưởng tới chức năng thận
như: ức chế men chuyển, chống viêm non-steroid, lợi tiểu.