đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD-End Stage Renal Disease) đang ngày
càng gia tăng trên thế giới. Chỉ tính đến năm 2012 trên thế giới có trên
3.010.000 người bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối phải điều trị bằng các
phương pháp thay thế thận như lọc máu, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận
[1]. Tỷ lệ bệnh nhân ESRD gia tăng gần 7% mỗi năm [1]. Trong đó có
khoảng 2.358.000 người điểu trị bằng phương pháp lọc máu (thận nhân tạo và
lọc màng bụng). Tính đến cuối năm 2005 ước tính trên thế giới có trên 1,9
triệu bệnh nhân ESRD cần được điều trị thay thế thận [2].
Bệnh thận giai đoạn cuối đang đặt ra những thách thức lớn với ngành y
tế không chỉ với các nước đang phát triển mà còn là gánh nặng của các nước
phát triển. Tại Mỹ, trong năm 2008 có 362 bệnh nhân mới mắc bệnh thận giai
đoạn cuối trên một triệu dân, trong đó chỉ có 57,2 bệnh nhân trên 1 triệu dân
được ghép thận, còn lại 92% bệnh nhân lọc máu ở các trung tâm, 1% lọc máu
tại nhà, 7% thẩm phân phúc mạc [3]. Tại châu Á, ví dụ như Đài Loan và Nhật
bản là hai quốc gia có số bệnh nhân mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối cao
nhất. Hiện tại, Việt nam chưa có số liệu chính thức đăng tải trong thời gian
gần đây về tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối trong cả nước.
Đánh giá CLCS liên quan đến sức khỏe đối với các bệnh mạn tính là một
trong những lĩnh vực khoa học được quan tâm hiện nay [4]. Các nghiên cứu
này có thể cung cấp một cái nhìn toàn diện và nhậy cảm về gánh nặng của
bệnh tật và hiệu quả điều trị [5]. Chất lượng cuộc sống là sự hài lòng, thỏa
mãn của con người trong những lĩnh vực mà họ xem là quan trọng nhất trong
cuộc sống như tình trạng kinh tế, chỗ ở việc làm, tôn giáo chính sách chợ cấp
xã hội, mà đặc biệt là tình trạng sức khỏe [6]. Chất lượng cuộc sống khi xem
2
xét trên khía cạnh sức khỏe được gọi là chất lượng cuộc sống liên quan đến
sức khỏe (CLCS_SK), trong đó lĩnh vực được quan tâm là thể chất, tinh thần
và xã hội [7].
Đã có những tiến bộ trong việc điều trị và điều dưỡng đối với bệnh thận

mạn giai đoạn cuối, tuy nhiên CLCS liên quan đến sức khỏe đến đối tượng
này còn nhiều điều cần tìm hiểu. BN bệnh thận mạn chịu nhiều căng thẳng về
tâm lý và sinh lý, họ cũng bị thiệt hại về kinh tế do không có khả năng lao
động, và thay đổi lối sống do bệnh tật. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông
tin quan trọng về CLCS của bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính, từ đó xác định
mối quan tâm và nhu cầu chưa được đáp ứng của bệnh nhân. Điều này sẽ giúp
việc lên kế hoạch điều trị tốt hơn. Vì vậy chất lượng cuộc sống liên quan đến
sức khỏe là một trong những khía cạnh chính cần được xem xét khi đánh giá
hiệu quả điều trị. Nhiều thang đo chất lượng cuộc sống được các tác giả Châu
Âu xây dựng và được sử dụng trên nhiều bệnh lý khác nhau [6]. Tại Việt nam
đã có vài công trình nghiên cứu về CLCS-SK trên bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn, bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu về CLCS-SK trên bệnh lý Thận-Tiết
niệu cũng đã được thực hiện, tuy nhiên cũng chưa có nhiều số liệu được đăng
tải, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống ở nhóm
bệnh nhân nghiên cứu.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
BỆNH THẬN MẠN TÍNH (CKD)
Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính
Năm 2002, định nghĩa và phân loại hệ thống cho bệnh thận mạn tính đã
được trình bày bởi hiệp hội thận học quốc gia Mỹ (NKF KDOQI- The
National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative), năm 2004
định nghĩa và phân loại được bổ xung và trình lại bởi cộng đồng quốc tế
chuyên ngành thận và năm 2006 đã được hội đồng về cải thiện tiên lượng
bệnh lý thận toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes-KDIGO)
bổ xung và cùng chấp thuận , . Bệnh thận mạn tính được phân loại gồm 5 giai
đoạn căn cứ chủ yếu vào sự xuất hiện của protein niệu và mức lọc cầu thận

(GFR- glomerular filtration rate). Để ước tính mức lọc cầu thận (MLCT),
công thức có điều chỉnh trong bệnh lý thận (the modification of diet in renal
disease - MDRD) được áp dụng cho thấy sự chính xác khi tính MLCT ở
những đối tượng cao tuổi .
Định nghĩa bệnh thận mạn tính
Đó là sự bất bình thường về mặt cấu trúc hoặc chức năng thận trong thời
gian ≥ 3 tháng, được biểu hiện bằng:
•Tổn thương thận, có thể có hoặc không có giảm MLCT, biểu hiện bằng:
- Bất thường của mô bệnh học phát hiện qua sinh thiết thận.
- Dấu hiệu thận tổn thương: Bất thường nước tiểu (protein niệu). Bất
thường máu (hội chứng ống thận). Bất thường trên chẩn đoán hình ảnh.
4
- BN ghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn tính và được
thêm ký hiệu T (Transplantation) trong phân loại.
• MLCT<60ml/phút/1.73m
2
có thể có tìm thấy hoặc không thấy tổn
thương thận.
Phân loại bệnh thận mạn tính
• Giai đoạn 1:
Giai đoạn này được đặc trưng bởi tổn thương thận. MLCT ở mức bình
thường (≥90 ml/phút/1.73m
2
).
Áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn này bao gồm chẩn đoán xác định
và điều trị các bệnh nền phối hợp, làm chậm sự tiến triển của bệnh thận và
giảm nguy cơ tiến triển bệnh lý tim mạch.
• Giai đoạn 2:
Giai đoạn này được đặc trưng bởi tổn thương thận. MLCT giảm ở mức
độ nhẹ (60-90 ml/phút/1.73m

2
).
Áp dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn này tương tự như giai đoạn 1 và
ước tính của sự tiến triển của bệnh thận.
• Giai đoạn 3:
Được đặc trưng bởi sự suy giảm MLCT mức độ vừa phải (30-59
ml/phút/1.73m
2
).
Giai đoạn này cần đánh giá và tiến hành điều trị các biến chứng.
• Giai đoạn 4:
Được đặc trưng bởi sự suy giảm giảm nghiêm trọng MLCT (15-29
ml/phút/1.73m
2
).
5
Giai đoạn này cần chuẩn bị kiến thức cho bệnh nhân về vấn đề điều trị
thay thế thận.
• Giai đoạn 5:
Giai đoạn này MLCT suy giảm đến mức không thể đảm bảo chức năng
bệnh nhân có thể có các triệu chứng của hội chứng tăng urê máu.
Đây là giai đoạn điều trị thận thay thế. Bệnh nhân được áp dụng một
trong các biện pháp điều trị thay thế lâu dài như thẩm phân phúc mạc, lọc
máu chu kỳ hoặc ghép thận.
Dịch tễ học của bệnh thận mạn và suy thận mạn
Tỷ lệ bệnh thận mạn trong cộng đồng, theo nghiên cứu của NHANES-
III (the third national Health and Nutrition Examination Survey) của Mỹ công
bố tỷ lệ bệnh thận mạn giai đoạn 1-4 tăng 10% năm 1988-1994 lên 13,1%
năm 1999-2004. Tại Úc, tỷ lệ BN suy thận mạn giai đoạn cuối tăng từ 14.275
bệnh nhân trên một triệu dân năm 2004 lên 17.168 bệnh nhân trên một triệu

dân 2008. Tại Nhật Bản, tỷ lệ BN suy thận mạn giai đoạn cuối tăng từ
236.334 BN trên một triệu dân năm 2004 lên 271.471 BN năm 2008,. Sự gia
tăng này do sự gia tăng tỷ lệ bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp, hai
nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận mạn tính. Về dịch tễ học, theo
nghiên cứu NHANES-III, mỗi bệnh nhân suy thận mạn vào giai đoạn cuối
điều trị thay thế thận tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người
đang bị bệnh thận ở nhũng giai đoạn khác nhau.
Tại Việt Nam chưa có báo cáo quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh
thận mạn các báo cáo chủ yếu mang tính chất dịch tế của một vùng cụ thể.
Theo tác giả Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã tầm soát ngẫu nhiên 1966
người > 18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại
Hà Nội 3,3%, Bắc Giang 5,1%.
6
BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Chức năng thận được đánh giá bằng mức lọc cầu thận ước đoán theo
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Theo KDOQI 2002 chức
năng thận suy khi MLCT dưới 60 ml/ph/1,73m
2
.
Công thức tính mức lọc cầu thận theo MDRD:
MLCT (ml/ph/1,73m
2
) = 1,86 x creatinin máu
-1,154
x (tuổi)
-0,203
Nhân với 0,742 nếu là nữ.
Theo phân loại của hội thận học Mỹ và hội thận học quốc tế bệnh thận
mạn là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. Biểu hiện lâm sàng do hậu
quả của tình trạng tích tụ các độc chất, nước và rối loạn điện giải trong máu.

Các độc tố này khi thận bình thường được thải và điều chỉnh qua thận. Hậu
quả cuối cùng là hội chứng urê máu cao. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương
ứng MLCT < 15ml/phút/1.73m
2
da.
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trên toàn thế giới ngày nay vẫn được
xem như một trong những vấn đề trọng yếu của y tế và xã hội do chi phí lớn
của việc điều trị đồng thời ảnh hưởng đến khả năng làm việc cũng như chất
lượng cuộc sống của người bệnh và các thành viên trong gia đình. Tuy vậy,
ngay cả tại những nước phát triển , đã có nhiều biện pháp dự phòng mang tính
hệ thống thì hàng năm tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính tiến triển đều bắt
đầu phải tiến hành điều trị thận thay thế vẫn gia tăng, khoảng 9% tại Mỹ, 4%
tại các nước châu Âu. Do đó chiến lược tìm ra các yếu tố làm gia tăng tỷ lệ
bệnh thận mạn tính trong cộng đồng và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển
bệnh để từ đó có các biện pháp làm chậm quá trình tiến triển đến bệnh thận
giai đoạn cuối được đặt ra cấp thiết ở cả các nước phát triển cũng như các
nước đang phát triển.
7
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
Chỉ định điều trị thay thế thận.
Ngoại trừ bệnh nhân từ chối, mọi bệnh nhân đã đựợc chứng minh suy
thận mạn giai đoạn cuối đều có chỉ định điều trị thay thế thận. Lọc máu còn
được chỉ định ở những giai đoạn sớm hơn của suy thận khi bệnh nhân có
những chỉ định đe doạ tính mạng như:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Toan chuyển hoá (khi việc dùng HCO3 có thể gây quá tải tuần hoàn).
- Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Ure > 30mmol/l.
Các phương pháp điều trị thay thế thận
Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận.

• Lọc máu định kỳ: Máu của bệnh nhân được đưa qua một hệ thống
ngoài cơ thể, ở đó chất độc của cơ thể được thải loại theo cơ chế
khuếch tán giữa máu và dịch lọc xuyên qua một màng bán thấm. Bệnh
nhân được lọc máu định kỳ tại trung tâm lọc máu.
• Thẩm phân phúc mạc định kỳ: Trao đổi giữa dịch lọc được đưa vào ổ
bụng và máu thông qua màng bụng. Bệnh nhân có thể tự thực hiện tại
nhà hay nhờ vào máy tự động.
• Ghép thận: Ghép một thận của người khác vào cơ thể bệnh nhân kèm
theo việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để chống thải ghép
thận. Thận ghép có thể lấy từ người cho thận còn sống hoặc từ người
cho đã chết não.
8
TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ CHẤT LƯỢNG
CUỘC SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE
Khái niệm về chất lượng cuộc sống
Ngày nay, thế giới đang chứng kiến sự thay đổi của mô hình bệnh tật
trong dân số. Từ những năm 1950, bệnh nhiễm trùng vẫn là nỗi ám ảnh của
các nhà điều trị. Trong thập niên 50 của thế kỷ 20 là giai đoạn của bệnh ung
thư và sau đó là bệnh mạn tính kéo dài trong khoảng 30 năm tính từ năm 1950
đến năm1980. Vấn đề đặt ra lúc đó là làm sao cứu sống được bệnh nhân. Đến
thập niên 60 với thành tựu về kháng sinh điều trị bệnh nhiễm trùng và những
tiến bộ trong hóa trị liệu chống bệnh ung thư thì số bệnh nhân được cứu sống
tăng lên và thời gian sống của họ kéo dài hơn. Số lượng bệnh nhân sống
chung với bệnh mạn tính và các khiếm khuyết chức năng vẫn không ngừng
tăng lên và kết quả là trong khoảng thời gian từ năm 1980 đến nay được gọi là
thời kỳ của gánh nặng bệnh tật. Gánh nặng của việc sống sót mà không làm
được việc, không thoải mái, không có một đời sống xã hội bình thường làm
cho những ngày còn sống trở nên vô nghĩa. Vì vậy các nhà nghiên cứu quan
tâm đến một chỉ số khác bên cạnh tỷ lệ tử vong để đánh giá hiệu quả điều trị
và khái niệm “chất lượng cuộc sống” (CLCS) đã ra đời.

Chúng ta đã biết CLCS đã và đang là một mối quan tâm trong lĩnh vực
nghiên cứu y khoa từ hơn 20 năm qua. Gần đây đã có sự gia tăng đáng kể việc
sử dụng CLCS trong đánh giá kết quả các nghiên cứu lâm sàng cũng như
chăm sóc sức khỏe nói chung. Theo số liệu trên Medline các nghiên cứu về
chất lượng cuộc sống với từ khóa “quality of life” ngày càng tăng nhanh:
Năm 1973, chỉ có năm bài báo liên quan đến CLCS trên Medline, năm1993
có 1252 bài báo cáo về CLCS và con số này lên đến 16256 vào năm 1998.
9
Tuy thuật ngữ “chất lượng cuộc sống” ra đời khá lâu nhưng chưa có sự
thống nhất trong định nghĩa. Hiện tại có nhiều định nghĩa khác nhau về chất
lượng cuộc sống.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) :
“Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức của một cá nhân về tình trạng hiện tại
của cá nhân đó theo những chuẩn mực về văn hóa và sự thẩm định về giá trị
của xã hội mà cá nhân đó đang sống: những nhận thức này gắn liền với mục
tiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm của cá nhân đó”.
Theo từ điển văn hóa gia đình: “Chất lượng cuộc sống được xem là mức
sống thỏa mãn những nhu cầu cá nhân và lối sống phù hợp với quy luật sinh
học và quy luật xã hội”.
Theo tác giả Oleson M: Chất lượng cuộc sống là mức độ hài lòng, thỏa
mãn của con người trong lĩnh vực mà họ cho là quan trọng nhất trong cuộc
sống. Đây là một khái niệm rộng và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: Như
tình trạng kinh tế, chỗ ở, việc làm, tôn giáo, chính sách trợ cấp xã hội và tình
trạng sức khỏe…
Dù chưa có sự thống nhất nhưng qua một số định nghĩa vừa nêu, ta nhận
thấy rằng chất lượng cuộc sống là một khái niệm chủ quan, thay đổi với từng
cá nhân và môi trường sống của họ. Đó là cách sống, cách cảm nhận, đánh giá
cuộc sống hay nói cách khác, cách định cho cuộc sống một giá trị nào đó.
Nhìn chung, chất lượng cuộc sống là một tình trạng tinh thần hơn là sức khỏe
thể chất đơn thuần, phản ánh sự thoải mái, sảng khoái và những phản ứng chủ

quan đối với sức khỏe, phản ánh mối quan hệ gia đình, hoạt động xã hội, nghề
nghiệp, đời sống tinh thần, sự sáng tạo, niềm hy vọng, sự thành đạt…
10
Chất lượng cuộc sống là một khái niệm rộng và liên quan đến rất nhiều
lĩnh vực như tình trạng kinh tế, chỗ ở việc làm, tôn giáo, chính sách trợ cấp xã
hội, tình trạng sức khỏe…. Do đó, khi xem xét trên khía cạnh chăm sóc sức
khỏe, người ta thường có khuynh hướng giới hạn những ghi nhận về chất
lượng cuộc sống trên các khía cạnh thể chất tinh thần và xã hội. Chính vì thế
các nhà y học thấy cần phải tách riêng khái niệm chất lượng cuộc sống liên
quan đến sức khỏe, bởi vì không thể bao quát hết các vấn đề của định nghĩa
chất lượng cuộc sống vào những nghiên cứu của sức khỏe. Mặt khác đo lường
chất lượng cuộc sống sẽ có nhiều ý nghĩa hơn khi gắn liền với sức khỏe và
bệnh tật. Từ đó thuật ngữ “chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe”
(health related quality of life) (CLCS-SK) đã ra đời. CLCS-SK bao gồm
nhiều lĩnh vực liên quan đến những đánh giá khách quan cũng như chủ quan
về những tình trạng sức khỏe do bệnh tật, chấn thương hay một chế độ điều
trị… tạo ra. CLCS-SK đề cập đến những lĩnh vực của cuộc sống có ảnh
hưởng hoặc bị ảnh hưởng đến sức khỏe.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới chất lượng cuộc sống liên quan
đến sức khỏe là sự đo lường các mối quan hệ kết hợp về thể chất, tinh thần, sự
tự hài lòng và mức độ hoạt động độc lập của cá nhân cũng như sự tác động
của các mối quan hệ này lên hoàn cảnh sống của người đó”.
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Chất lượng cuộc sống (CLCS) là một tiêu chí quan trọng của chăm sóc
sức khỏe và phương pháp điều trị của nhiều loại bệnh mạn tính. Đánh giá chất
lượng cuộc sống trở thành bắt buộc như một biện pháp đánh giá hiệu quả điều
trị ở nhiều loại bệnh khác nhau, như bệnh thận giai đoạn cuối,, bệnh tim
mạch, bệnh ác tính, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và nhiễm virut gây suy
11
giảm miễn dịch. Ở bệnh nhân suy thận, CLCS không chỉ cung cấp các thông

tin quan trọng về cuộc sống hàng ngày mà còn cho biết các nhận thức về tình
trạng chức năng. Điểm số CLCS ở những bệnh nhân suy thận đã được chứng
minh thấp hơn so với dân số chung và chất lượng cuộc sống càng giảm ở bệnh
nhân suy thận có MLCT càng giảm.
Chất lượng cuộc sống có thể liên quan với tỷ lệ tử vong và sự sống còn
của bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và được xem là một yếu tố quan trọng
giúp đánh giá kết quả của bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính (CKD). Đã có
những nghiên cứu về mối liên hệ giữa chất lượng cuộc sống và nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và kết quả cho thấy rằng thể
chất, tâm lý và tổng số điểm của CLCS có tương quan đáng kể với tử vong ở
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. CLCS cần được xem xét như là một yếu tố
dự báo độc lập với nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong.
Những tiến bộ trong điều trị lọc máu đã góp phần cải thiện sự sống còn
của bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên , dù đã cải tiến trong
điều trị bệnh thận giai đoạn cuối, chất lượng cuốc sống liên quan đến sức
khỏe (CLCS-SK) vẫn thấp hơn nhiều so với dân số nói chung.
Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng sức khỏe thể chất là một yếu tố
quan trọng tiên lượng tử vong ở bệnh nhân lọc máu. De Oreo và cộng sự thấy
rằng sức khỏe thể chất của bảng câu hỏi SF-36 có vai trò tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân chạy thận nhân tạo chứ không phải sức khỏe tinh thần. Knight và
cộng sự đã báo cáo mối quan hệ rõ ràng giữa sức khỏe thể chất và tử vong ở
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối dưới 55 tuổi. Trong nghiên cứu (DOPPS),
sức khỏe thể chất (PCS) là thành phần có liên quan nhiều nhất đến tử vong và
bệnh nhân trong nhóm có sức khỏe thể chất kém nhất có nguy cơ tử vong cao
12
hơn 93%. Kết quả của Tsai Y cũng chứng minh rằng sức khỏe thể chất là một
yếu tố dự báo quan trọng về kết quả không tốt ở những bệnh nhân bệnh thận
mạn. Tuy nhiên cơ chế ảnh hưởng của sức khỏe thể chất lên kết quả lâm sàng
có thể là phức tạp và khó. Mặc dù sức khỏe thể chất tương quan với MLCT,
tuổi tác, giới tính, hoặc các thông số lâm sàng và sinh hóa khác ở bệnh nhân

suy thận nhưng nó quá rộng để biểu thị một hiện tượng của nhiều bệnh khác
nhau. Một số nghiên cứu cũng tập trung vào mối quan hệ giữa các lĩnh vực
tinh thần của chất lượng cuộc sống và kết quả lâm sàng của bệnh nhân lọc
máu. Kamyar và cộng sự đã phát hiện ra rằng sức khỏe tinh thần có mối liên
quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân thận nhân tạo. Trong nghiên cứu trước
đây, sức khỏe tinh thần kém gắn liền với trầm cảm ở bệnh nhân suy thận và
ESRD. Trầm cảm đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập về kết
quả lâm sàng ở bệnh nhân lọc máu mạn tính. Trong nghiên cứu của Tsai Y. sử
dụng điểm số Beck Depression Inventory-II để đánh giá tình trạng trầm cảm,
có đến 40 % bệnh nhân trầm cảm ở các mức độ khác nhau. Tuy nhiên trầm
cảm không có liên quan đáng kể với nguy cơ ESDR và tử vong ở CKD, có thể
ở nghiên cứu này các mức độ trầm cảm không đồng nhất, do đó cần nghiên
cứu hơn nữa để biết lý do tại sao sức khỏe tâm thần kém so tương quan với
nguy cơ cao ESRD và tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
Theo tác giả Chin và cộng sự nghiên cứu trong dân số Hàn Quốc cao
tuổi,điểm sức khỏe thể chất (PCS) ở những bệnh nhân MLCT<
45ml/min/1.73m
2
là thấp nhất, nhưng số điểm sức khỏe tinh thần MCS cho thấy
có sự khác biệt giữa các nhóm MLCT. Tương tự như vậy, số điểm sức khỏe thể
chất (PCS) thấp hơn so với điểm số sức khỏe tinh thần (MCS) trong người Mỹ
gốc Phi bị bệnh thận mạn. Suy giảm chức năng nhận thức đã được chứng minh ở
bệnh nhân suy thận, trong khi những bệnh nhân này sức khỏe thể chất kém có
13
thể ảnh hưởng không đáng kể đến hiệu suất của họ trong cuộc sống. Tuy nhiên
sức khỏe tâm thần thực sự đã có một ảnh hưởng độc lập về nguy cơ tử vong ở
bệnh nhân suy thận. Vì vậy ngoài Erythropoietin, chất gắn kết phốt pho và dinh
dưỡng, tâm lý can thiệp cũng đáng chú ý trong kế hoạch phát triển chăm sóc
bệnh thận mạn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy trợ cấp xã hội có thể ảnh hưởng đến kết quả

lâm sàng ở nhiều bệnh mạn tính, như bệnh tim mạch, viêm gan và các bệnh ác
tính , , , . Mối quan hệ giữa trợ cấp xã hội và sự sống còn ở bệnh nhân bệnh
thận mạn chưa được nghiên cứu rộng rãi. McClellan và cộng sự đã chứng
minh rằng bệnh nhân lọc máu có trợ cấp xã hội nhiều hơn có tiên lượng tốt
hơn so với những người không có trợ cấp xã hội.
Các lĩnh vực đánh giá khi khảo sát CLCS-SK
Người ta đã đề cập trên nhiều y văn rằng, CLCS-SK là một cấu chúc có
nhiều lĩnh vực, mỗi lĩnh vực có nhiều khía cạnh:
- Các khía cạnh của lĩnh vực thể chất là: triệu chứng, chức năng và tàn tật.
- Các khía cạnh của lĩnh vực tinh thần là: suy nghĩ tích cực, suy nghĩ tiêu
cực và hành vi.
- Các khía cạnh của lĩnh vực xã hội là: công việc, địa vị và quan hệ cá nhân.
Do tính chất trừu tượng và tổng quát của chất lượng cuộc sống sức khỏe
nên việc tiếp nhận CLCS-SK để nhận định và lượng giá không phải dễ dàng.
Giải pháp lý tưởng là tìm ra những biện pháp cự thể, khoa học và có độ tin
cậy cao để đo lường CLCS-SK. Từ những năm 60 thế kỷ 20, trong y văn thế
giới đã có nhiều thang đo ghi nhận các chỉ số về các lĩnh vực của CLCS-SK.
Các thang đo CLCS-SK ngày càng được nghiên cứu và phát triển.
14
Các kỹ thuật và các thang đo đánh giá chất lượng cuộc sống
Công cụ đo lường CLCS ,
Hầu hết các công cụ đánh giá CLCS đều được thiết kế dưới dạng bộ câu
hỏi. Cách xây dựng và đánh giá thang điểm tương ứng trong bộ câu hỏi CLCS
bao gồm nhiều phưởng diện (multidiménional) và nhiều cấp độ
(multilayered). Điều này có nghĩa là có một giá trị thực của chất lượng cuộc
sống nhưng không thể đo lường trực tiếp được mà có thể đo lường gián tiếp
bằng cách hỏi một loạt các câu hỏi đơn lẻ, sau đó nhóm lại thành đề mục
(sub-scale), nhiều đề mục gom lại thành thang đo (scale), nhiều thang đo kết
hợp lại thành lĩnh vực (domain) và cuối cùng các phần này kết hợp lại thành
thành phần (component) để phản ánh toàn bộ CLCS.

Các loại thang đo CLCS ,
Có nhiều cách phân loại thang đo CLCS-SK nhưng hiện nay các tác giả
thường chia ra hai loại thang đo chủ yếu là thang đo tổng quát và thang đo
chuyên biệt.
Thang đo tổng quát (generic instrument):
Thang đo tổng quát là thang đo những lĩnh vực của CLCS-SK thích hợp
với nhiều tình trạng sức khỏe khác nhau như: khỏe mạnh, bệnh lý cấp tính,
bệnh lý mãn tính… Thang đo tổng quát giúp đánh giá gánh nặng bệnh tật trên
dân số những người mắc bệnh nào đó so với dân số bệnh nhân mắc bệnh khác
hoặc so với dân số chung.
15
Một số loại thang đo tổng quát đã được sử dụng:
Một số loại thang đo tổng quát:
Tên thang
đo
Tên nguyên bản Tác giả
Năm
công bố
PAMIE
Physical and Mental Impairment
of Function Evaluation
Gurel 1972
QWB Quality of Well-Being Scale Bush và Kaplan 1973
SIP Sickness Impact Profile Bergner 1976
QL Index Quality of life index Spitzer 1980
NHP Nottingham Health Profile Hunt 1981
FAI Functional Assessment Inventory
Crewe và
Athelstan
1984

FSQ Function Status Questionnaire Lette 1986
SF- 36 Short Form - 36. Ware 1988
DUKE Duke Health Profile Parkerson 1990
WHOQOL WHO Quality of Life
Tổ chức y tế thế
giới
1994
16
Thang đo chuyên biệt (specific íntrument):
Thang đo chuyên biệt là thang đo khảo sát các lĩnh vực của CLCS-SK
chuyên biệt cho một bệnh (như suy tim, hen…), dân số bệnh nhân (chẳng hạn
như người già yếu), một chức năng nhất định (chẳng hạn như ngủ hoặc chức
năng tình dục), hoặc một vấn đề bệnh lý (chẳng hạn như đau). Hiện nay có nhiều
thang đo chuyên biệt được sử dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau như:
phổi học, ung thư học, phục hồi chức năng, tim mạch học, nội tiết học ……
Một số thang đo chuyên biệt được sử dụng như:
KDQOL- SF (Kidney disease and quality of life – Short form): phát
triển ở Mỹ bởi Ron Hays năm 1997 đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân bị bệnh thận mạn tính.
Self – Evaluation of Life Function Scale (SELF) được xây dựng bởi
Margaret Linn và Bernald Linn và năm 1984 dùng để đánh giá sức khỏe thể
chất, tâm lý, xã hội ở người trên 60 tuổi.
Comprehensive Assessment and Referral Evaluation (CARE) được
xây dựng bởi Gurland và cộng sự vào năm 1997 hiệu chỉnh năm 1983 dùng
để đánh giá các vấn đề sức khỏe, xã hội ở người trên 65 tuổi.
Functional Living Index Cancer (FLIC) được xây dựng bởi Shipper
và cộng sự vào năm 1984 dùng để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân ung thư
với những cơn đau.
Functional Assessement of Cancer Theraphy (FACT) được xây dựng
bởi Cella và cộng sự năm 1993 dùng để đánh giá kết quả các liệu pháp điều trị

bệnh ung thư.
17
EORTC Quality of life questionnaire QLQ – C30(EORTC) được xây
dựng bởi tổ chức Châu Âu nghiên cứu và điều trị bệnh ung thư năm 1993
dùng để đánh giá kết quả các thử nghiệm lâm sàng đối với chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân ung thư.
Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi KDQOL- SF (Kidney
disease and quality of life – Short form )
KDQOL-SF đã được phát triển ở Mỹ bởi Ron Hays và đã được dịch
sang tiếng Tây Ban Nha, Ý, Đức, Nhật, Pháp, Trung Quốc, và Hà Lan. Đây là
dụng cụ tự quản lý bao gồm các mẫu điều tra Y tế (SF-36) chung và những
câu hỏi nhắm vào các mối quan tâm đặc biệt liên quan đến sức khỏe cho bệnh
nhân lọc máu. Bảng câu hỏi đã được sử dụng trong hệ thống dữ liệu thận Hoa
Kỳ - dữ liệu báo cáo hàng năm và là một trong những công cụ đầy đủ nhất
hiện đang có sẵn để đánh giá CLCS của bệnh nhân vì nó bao gồm các khía
cạnh sức khỏe nói chung và cụ thể, cho phép đánh giá đầy đủ hơn về sức khỏe
bệnh nhân. Hơn nữa, nó đã được thử nghiệm trên các quần thể khác nhau với
giai đoạn cuối, .
Mô hình cấu trúc của KDQOL- SF 1.3, ,
KDQOL-SF TM phiên bản 1.3 là một công cụ kết hợp bộ câu hỏi về
chất lượng cuộc sống SF-36 và câu hỏi dành riêng cho bệnh nhân bị bệnh thận
mạn, nó bao gồm 80 câu hỏi chia thành 19 lĩnh vực.
• Mô hình cấu trúc SF-36 bao gồm 36 câu hỏi đo 8 lĩnh vực sức khỏe trên
thang điểm 100.
- Lĩnh vực 1:
Sức khỏe liên quan đến hoạt động thể chất: Physical Functioning (1.PF).
18
Gồm 10 câu 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3g, 3h, 3i, 3j.
Lĩnh vực này bao gồm các hoạt động thể chất bao gồm các hoạt động
trung bình, xách hàng hóa khi đi chợ, lên xuống cầu thang, cúi gập người hay

quỳ gối, đi bộ và tắm rửa hay thay quần áo cùng với các mức độ khó khăn
hoặc không khó khăn khi thực hiện.
- Lĩnh vực 2:
Hạn chế do vai trò của thể chất: Role-physical (2.RP).
Gồm 4 câu 4a, 4b, 4c, 4d.
Lĩnh vực này đánh giá các giới hạn hoạt động liên quan đến sức khỏe như
thời gian, hiệu quả, hạn chế công việc hàng ngày trong vòng một tháng qua.
- Lĩnh vực 3:
Sức khỏe liên quan đến cảm nhận đau đớn: Bodily Pain (3.BP).
Gồm câu 7, câu 8.
Lĩnh vực này đo tần suất xẩy ra sự đau đớn hay khó chịu cho BN cùng
với mức độ ảnh hưởng lên các hoạt động sinh hoạt hàng ngày gây ra do tình
trạng đau đớn trong vòng một tháng qua.
- Lĩnh vực 4
Tự đánh giá sức khỏe tổng quát: General Health (4.GH).
Gồm 5 câu: 1, 11a, 11b, 11c, 11d.
Lĩnh vực này phản ánh sức khỏe một cách toàn diện hơn và thích hợp
khi trả lời do cách thiết kế câu hỏi và phần trả lời ít rườm rà.
- Lĩnh vực 5
Sức khỏe liên quan đến cảm nhận cuộc sống: Vitality (5.VT).
19
Gồm 4 câu: 9a, 9e, 9g, 9i.
Lĩnh vực này đo lường khả năng cảm nhận cuộc sống của BN trong một
tháng qua bao gồm các mức năng lượng và sự mệt mỏi. Đo lường lĩnh vực
này có thể phát hiện sự khác biệt về sức khỏe cảm nhận chủ quan, nhất là trên
nhóm đối tượng chịu sự tác động của bệnh tật hoặc các biện pháp can thiệp
điều trị.
- Lĩnh vực 6
Sức khỏe liên quan đến hoạt động xã hội (2 câu): Social Functioning (6.SF)
Gồm câu 6, câu 10.

Lĩnh vực này đánh giá các tác động liên quan sức khỏe trong hoạt động
xã hội (với người thân, bạn bè hay hàng xóm) trong tháng qua. Lĩnh vực này
đòi hỏi người trả lời cần ghi nhận tần suất thực hiện các quan hệ xã hội và
mức thời gian tham gia vào các hoạt động đó của bệnh nhân.
- Lĩnh vực 7
Hạn chế do vai trò của tinh thần (3 câu): Role-Emotional (7.RE).
Gồm 3 câu 5a, 5b, 5c.
Lĩnh vực này mô tả giới hạn các hoạt động liên quan tâm lý của bệnh
nhân trong tháng qua tùy loại hình hay lượng công việc hàng ngày.
- Lĩnh vực 8
Sức khỏe tâm thần tổng quát: Mental Health (8.MH).
Gồm 5 câu: 9b, 9c, 9d, 9f, 9h.
Lĩnh vực này mô tả thay đổi sức khỏe tâm thần như sự lo âu, sự trầm
cảm, mất kiểm soát hành vi cảm xúc và rối loạn tâm lý trong tháng qua.
20
Kết quả SF-36 lại được tóm 2 thành phần sức khỏe: sức khỏe thể chất
(Physical component) và sức khỏe tinh thần (mental component). Các lĩnh
vực 1.PF, 2.RP, 3.BP, 4.GH góp phần nhiều vào sức khỏe thể chất. Các lĩnh
vực 5.VT, 6.SF, 7.RE, 8.MH góp phần nhiều vào sức khỏe tinh thần. Tuy
nhiên lĩnh vực 4.GH và 5.VT tương quan đáng kể với cả hai thành phần sức
khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần ,.
• Lĩnh vực dành riêng cho bệnh thận, bao gồm 11 mục:
- Lĩnh vực 1:
Các triệu chứng (Symptom/problem list).
Gồm câu 14. Trong đó có 12 câu hỏi về các triệu trứng hay gặp phải của
bệnh nhân bị bệnh thận như: đau cơ, đau ngực, chuột rút, ngứa, da khô, khó
thở, ngất chóng mặt, ăn không ngon, tê chân tay, buồn nôn đau thượng vị, vấn
đề với đường vào mạch máu (catheter).
- Lĩnh vực 2:
Ảnh hưởng của bệnh thận (Effects of kidney disease).

Gồm câu 15. Trong đó có 8 câu hỏi về ảnh hưởng của bệnh thận lên cuộc
sống hàng ngày như phải hạn chế nước, ăn kiêng, khả năng làm việc nhà, đi
lại, lo lắng, tình dục, ngoại hình, phụ thuộc vào y tế. Các vấn đề này được
phân vào các mức độ cụ thể.
- Lĩnh vực 3:
Gánh nặng của bệnh thận (Burden of kidney disease).
Gồm câu 12. Trong đó có 4 câu hỏi xem xét ảnh hưởng của bệnh thận
lên cuộc sống hàng ngày của ngươi bệnh, có mắt nhiều thời gian không, có
21
thất vọng trong việc điều trị không, có cảm thấy là một gánh nặng của gia
đình không.
- Lĩnh vực 4:
Chức năng nhận thức (Cognitive function).
Gồm câu 13 mục 13b, 13d, 13f. Trong đó tìm hiểu về khả năng phản ứng
với lời nói và hành động, khả năng tập trung, có hay bị lẫn lộn không.
- Lĩnh vực 5:
Chất lượng của tương tác xã hội (Quality of social interaction).
Gồm câu 13 mục 13a, 13c, 13e. Trong đó tìm hiểu xem bạn có thu mình
lại không, có cảm thấy khó chịu với nhũng người xung quanh không, có hợp
tác tốt với mọi người không.
- Lĩnh vực 6:
Chức năng tình dục (Sexual function).
Gồm câu 16. Trong đó tìm hiểu về suy nghĩ của người bệnh với vấn đề
tình dục.
- Lĩnh vực 7:
Giấc ngủ (Sleep).
Gồm câu 17, câu 18. Trong đó có mục tự cho điểm giấc ngủ của bản
thân với thang điểm 10 và các vấn đề cơ bản của giấc ngủ như tỉnh giấc, khó
ngủ, ngủ có sâu không.
- Lĩnh vực 8:

Hỗ trợ xã hội (Social support).
22
Gồm câu 19. Trong đó tìm hiểu sự hài lòng với số thời gian bạn dành
cho gia đình và bạn bè. Sự hỗ trợ nhận được từ gia đình và bạn bè.
- Lĩnh vực 9:
Tình trạng công việc (Work status).
Gồm 2 câu 20 và 21. Trong đó với 2 câu hỏi đơn giản là trong tháng qua
bạn có kiếm được tiền không và bạn có đủ sức khỏe để kiếm tiền không.
- Lĩnh vực 10:
Sự hài lòng của bệnh nhân (Patient satisfaction).
Gồm câu 23. Trong đó hỏi về cảm nhận của Bn về nhân viên lọc máu.
- Lĩnh vực 11:
Sự hỗ trợ của nhân viên lọc máu (Dialysis staff encouragement).
Gồm câu 24. Đánh giá sự hỗ trợ của nhân viên lọc máu với bệnh nhân.
- Câu 22: Tự đánh giá sức khỏe của họ trên thanh điểm 10 (Overall health).
Chương trình tính điểm chuẩn của KDQOL-SF TM 1.3 dựa trên Excel.
Thang điểm từ 0 đến 100, với điểm số cao hơn phản ánh HRQOL tốt hơn.
Riêng câu hỏi thứ 2 trong bảng câu hỏi SF-36 nói về việc tự đánh giá thay đổi
sức khỏe cá nhân và câu 22 tự đánh giá về tình trạng sức khỏe không được
đưa vào phương pháp tính điểm của lĩnh vực hay thành phần của sức khỏe mà
chỉ có ý nghĩa lượng giá sự thay đổi trung bình của tình trạng sức khỏe trong
vòng một năm .
Sơ đồ cấu trúc các thành phần sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần
của SF-36 , .
23
Lĩnh vực
Câu hỏi
tương ứng
Thành phần
Sức khỏe liên quan đến hoạt động thể chất

(1.PF).
Câu hỏi 3
SỨC
KHỎE
THỂ
CHẤT
Hạn chế do vai trò của thể chất (2.RP). Câu hỏi 4
Sức khỏe liên quan đến cảm nhận đau đớn
(3.BP).
Câu hỏi 7,8
Tự đánh giá sức khỏe tổng quát (4.GH). Câu hỏi 1, 11
SỨC
KHỎE
TINH
THẦN
Sức khỏe liên quan đến cảm nhận cuộc sống
(5.VT).
Câu hỏi 9a,
9e, 9g, 9i
Sức khỏe liên quan đến hoạt động xã hội
(6.SF)
Câu hỏi 6,10
Hạn chế do vai trò của tinh thần (7.RE). Câu 5
Sức khỏe tâm thần tổng quát(8.MH) Câu hỏi 9b,
9c, 9d, 9f, 9h.
24
Sơ đồ cấu trúc các thành phần liên quan đến bệnh thận.
Lĩnh vực Câu hỏi tương ứng
Các triệu chứng (Symptom/problem list) Câu hỏi 14
Ảnh hưởng của bệnh thận (Effects of kidney disease) Câu hỏi 15

Gánh nặng của bệnh thận (Burden of kidney disease) Câu hỏi 12
Chức năng nhận thức (Cognitive function) Câu hỏi 13b, 13d, 13f
Chất lượng của tương tác xã hội (Quality of social
interaction)
Câu hỏi 13a, 13c, 13e
Chức năng tình dục (Sexual function) Câu hỏi 16
Giấc ngủ (Sleep) Câu hỏi 17, 18
Hỗ trợ xã hội (Social support) Câu hỏi 19
Tình trạng công việc (Work status) Câu hỏi 20 và 21
Sự hài lòng của bệnh nhân (Patient satisfaction) Câu hỏi 23
Sự hỗ trợ của nhân viên lọc máu (Dialysis staff
encouragement)
Câu hỏi 24
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân tuổi ≥16.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh thận giai đoạn cuối
- Bệnh nhân chưa được lọc máu lần nào trước đó.
- Bệnh nhân tỉnh táo và đồng ý tham gia trả lời câu hỏi.
- Bệnh nhân có thể nói, hiểu, biết đọc tiếng Việt.
- Bệnh nhân đồng ý tình nguyện tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác từ chối phỏng vấn.
- Bệnh nhân đang ở tình trạng cấp cứu như: phù phổi cấp, suy hô hấp…
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Thời gian và địa điểm tiến hành
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2013 đến tháng 10/2013 tại khoa
Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
Số liệu thu thập được theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế riêng cho
bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.