đánh giá kết quả tái tạo xương con bằng trụ dẫn nhân tạo trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN THỊ THANH HOA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG
TRỤ DẪN NHÂN TẠO TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM
TAI GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN THỊ THANH HOA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO XƯƠNG CON BẰNG
TRỤ DẪN TỰ THÂN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TAI
GIỮA MẠN TÍNH ỔN ĐỊNH
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Lương Hồng Châu
Hà nội – 2013
2
CHỮ VIẾT TẮT
VTGMT : Viêm tai giữa mạn tính
ĐX : Đường xương
ĐK : Đường khí
A.B.G : Air Bone Gap
PTA : Pure tone Average (Ngưỡng nghe Trung bình)
ĐM : Động mạch
3
BỆNH ÁN MẪU

I. Phần hành chính.
1.1. Họ và tên ……………………………………………….
1.2. Giới.
1.3. Tuổi……
1.4. Địa chỉ………………………………………………………………
1.5. Điện thoại liên hệ……………………………………………………
1.6. Ngày vào viện…………………………………………………………
1.7. Ngày ra viện……………………….………………………………….
1.8. Ngày phẫu thuật……………………………………………………….
1.9. Cách thức phẫu thuật…………………………………………………
II. Lâm sàng.
2.1. Triệu chứng trước phẫu thuật.
2.1.1. Triệu chứng cơ năng.
2.1.2. Thời gian chảy tai.
2.1.3 Triệu chứng thực thể.
2.1.4. Vị trí lỗ thủng.
2.1.5. Tính chất lỗ thủng.
2.1.6. Thính lực đồ trước mổ.
2.1.6.1. Phân loại điếc.
4
Bờ không
nhẵn
Bờ nhẵn
Màng căng
Màng chùng
>10 năm
6-10 năm
1-5 năm
Chóng mặt
Đau tai

Ù tai
Nghe kém
Chảy mủ tai
Nữ
Nam
2.1.6.2. Ngưỡng nghe trước phẫu thuật
* Nhóm điếc dẫn truyền.
250 500 1000 2000 4000 8000
ĐK
ĐX
A.B.G
* Nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền
250 500 1000 2000 4000 8000
ĐK
ĐX
A.B.G
2.2. Đặc điểm hòm tai và xương con trong phẫu thuật.
2.2.1. Bệnh tích xương chũm trong phẫu thuật
2.2.2. Loại xương tổn thương trong phẫu thuật.

2.2.3. Số loại xương tổn thương trong phẫu thuật.

2.2.4. Phẫu thuật thì 1 hay thì 2.
Thì 1
2.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật.
2.3.1. Hình thái màng nhĩ.
2.3.2. Thính lực sau mổ > 2 năm
5
Màng nhĩ
thủng

Màng nhĩ
phẳng
Màng nhĩ lõm
3 Xương
2 xương
1 xương
Xương bàn
đạp
Xương đe
Xương búa
chỉ có sùi, vôi hoá
cholesteatoma
Túi co kéo
Điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền
Điếc dẫn
truyền
* Nhóm điếc dẫn truyền.
250 500 1000 2000 4000 8000
ĐK
ĐX
A.B.G
* Nhóm điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền.
250 500 1000 2000 4000 8000
ĐK
ĐX
A.B.G
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính (VTGMTT) là bệnh lý gặp phổ biến, chiếm
khoảng 40% các bệnh lý tai mũi họng. VTGMTT bao gồm viêm tai giữa

mạn không nguy hiểm và viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có
cholesteatoma), chính vì vậy mà trong viêm tai giữa mạn bệnh tích có khả
năng ăn mòn xương xung quanh đặc biệt là hệ thống xương con gây điếc
dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận nghiêng về dẫn truyền ở mức độ trung bình
đến nặng [11]. Theo Wullstein (năm 1968) 20-25% trường hợp VTGMTT
không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm (có cholestetome) là có tổn
thương xương con. [17]
VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại
tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu
thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định
chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1953, Wullstein và Zoller đã công bố
một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa [17], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà
còn ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái
tạo màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống
của bệnh nhân được cải thiện tốt hơn.
Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu
xương đe tự thân [17] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng
để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân
tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng
và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ
thống xương con bằng chất liệu tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có,
giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những
nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của
7
mảnh ghép là rất thấp. Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương
còn lại dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo hình xương con mất
thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật; khả năng di lệch ( đặc biệt là khi
không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn. Nhưng chính tính thải
loại thấp, giá thành thấp, có thể áp dụng được rộng rãi ở các tuyến tỉnh và duy

trì được tính bền vững của mảnh ghép mà xương tự thân luôn được các nhà
phẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong phẫu thuật.
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững của
mảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24
trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy
71% trường hợp có ABG sau mổ < 20 dB [17]. Tại Việt Nam cũng có nhiều
tác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác nhau,
nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm chưa
nhiều tác giả quan tâm. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này với
mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai
giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con.
2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa
sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân sau 2 năm.
8
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA.
1.1.1. Ngoài nước
- Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đã tìm ra 2 trong 3 xương của hệ thống
xương con và ông đặt tên xương là xương búa và xương đe. Vào năm 1546
Philippus Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 và đặt tên là xương bàn đạp [16]
- Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm tai
giữa. Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọi
người công nhận.
- Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ
(Myringoplasty) khi ông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944
khi Schulhof và Valdez đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này
mới chính thức được sử dụng rộng rãi [18].
- Năm1953, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa

(Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị
tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh
tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn
do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình
nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó
và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này[17].
- Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm
mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con.
- Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ.
- Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ.
9
- Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép
xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân
tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ
chuỗi xương con.
1.1.2. Trong nước.
- Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng
xương đồng chủng để tạo hình xương con.[1]
- Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng
chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai.
- Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản
xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật
bệnh xốp xơ tai.[9]
- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học
tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương
con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma.[13]
- Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống
xương con trong VTGMT bằng chất liệu tự thân sau 3 đến 6 tháng.[14]
10
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG

XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM.
1.2.1. Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm.[10]
1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa.
Hình 1: Giải phẫu tai
*Hòm nhĩ.
Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm. Bộ phận chủ
yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con). Hòm nhĩ được chia làm hai tầng:
tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là trung nhĩ là một cái
hang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ. Màng nhĩ và hệ thống xương con có
chức năng biến đổi sóng âm thanh thành sóng cơ học để truyền vào tai trong.
Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm. Đường kính trong
ngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm.
Hòm nhĩ gồm 6 thành:
11
+ Thành trên: liên quan với thuỳ thái dương của hố não giữa qua một lớp
xương mỏng.
+ Thành dưới: là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hố
tĩnh mạch cảnh.
+ Thành trước: là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch
cảnh trong, có lỗ nhĩ của vòi nhĩ phía dưới và ống cơ búa ở phía trên.
+ Thành sau gồm: lỗ sào đạo, tường dây VII, mỏm tháp (có gân cơ bàn đạp
thoát ra), lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ.
+ Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa sổ
bầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài.
+ Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ.
* Chức năng tai giữa.
+ Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ không
khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức
năng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi
trường của tai trong.

+ Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương
búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ.
+ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.
Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi
xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ…
1.2.1.2 Vòi nhĩ.
Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có
tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt
động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các
chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.
12
1.2.1.3 Xoang chũm:
Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương
mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có
chức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng
áp lực trong hòm tai.
1.2.2. Màng nhĩ và chức năng màng nhĩ trong truyền âm.
Hình 2: Cấu trúc màng nhĩ
Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai, chắc, ngăn cách tai ngoài và tai
giữa. Màng nhĩ có màu xám, sáng bóng, trong.
- Màng nhĩ có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục, lõm ở giữa có bề
dày 0,1mm gọi là rốn nhĩ. Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa. Chính
độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai
Người có thể tiếp nhận 1 dãy tần số âm rộng hơn so với các nhóm động vật có
cấu trúc màng nhĩ phẳng.
- Kích thước của màng nhĩ trên dưới 9 -10 mm ( 9,6 ± 0,25 ở người Việt
Nam), đường kính trước sau 8-9mm ( 8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiêng
hợp với thành trên ống tai ngoài là 150 và thành dưới là 45.
- Màng nhĩ gồm hai phần:
+ Màng trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng)

13
+ Phía dưới là màng căng chiếm khoảng ¾ diện tích màng nhĩ, được gắn
vào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach. Cấu trúc của
màng nhĩ có 3 lớp:
* Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây là
lớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ.
* Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào. Lớp sợi có cấu trúc
phức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.
Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,
phần màng trùng không có lớp sợi.
* Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của
hòm nhĩ.
- Màng nhĩ có hai chức năng:
Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành
chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục. Diện tích rung động của
màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục nhờ đó cường độ của
sóng âm tăng lên 20 lần. Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần.
Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa.
1.2.3. Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm.
Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.
Hình 3: Hệ thống xương con
* Xương búa:
14
Hình 4: Giải phẫu xương búa
+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp
với xương đe tạo nên khớp búa đe.
+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổ
xương búa liên quan đến màng chùng.
+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán
búa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này

không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này
của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
* Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang,
ngành xuống.
Hình 5: Giải phẫu xương đe
+ Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe.
15
+ Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe.
+ Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếp
khớp với xương bàn đạp.
* Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.
Hình 6: Giải phẫu xương bàn đạp
+ Chỏm tiếp khớp với xương đe.
+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nối giữa
chỏm và đế xương bàn đạp.
+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn đạp tiền đình.
* Sinh lý truyền âm của hệ thống xương con:
+ Kiểu chuyển động của hệ thống xương con:
- Dựa vào nguyên lý động học hình cầu. Hệ thống xương con như một
cái máy biến đổi năng lượng âm thanh hoạt động trên nguyên lý trọng lực
trung tâm và trục quay. Nếu trọng lực trung tâm rơi vào trục quay chuyển
động quán tính sẽ bằng không, và theo nguyên lý động lực học thì hệ thống
này sẽ biến đổi âm thanh hiệu quả nhất.
16
Hình 7: Chuyển động của hệ thống xương con
- Khối lượng trung tâm và trục quay của hệ thống xương con: trục quay
của hệ thống xương con nằm trên một đường thẳng nối hai điểm là đầu trên
của cán búa và ngành ngang xương đe. Điều này đã được chứng minh khi
trục quay của hệ thống xương con trùng khớp với khối lượng trung tâm của
toàn bộ hệ thống dẫn truyền âm thanh thị hệ thống này sẽ hoạt động hiệu quả

nhất với chuyển động quán tính nhỏ nhất.
- Khớp búa đe: Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của
khớp này như là một bánh xe răng cưa và nó hoạt động theo kiểu chuyển
17
động thẳng trục. Khớp này hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa.
Chỉ cường độ âm thanh vượt quá mức bình thường nó mới hoạt động, nhưng
biên độ rung của nó rất hạn chế. Đây cũng chính là cơ chế bảo vệ tai trong.
- Chuyển động của xương bàn đạp: rung động của xương bàn đạp theo
hai hướng tuỳ theo cường độ. Đối với âm cường độ nhỏ và vừa xương này di
động theo trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương giống như một cánh cửa bản lề
với bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng.
Đối với cường độ lớn, XBĐ di động theo lối nghiêng lên trên và xuống dưới
theo trục nằm ngang đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục.
Hình 8: Kiểu rung động của xương bàn đạp
* Cách rung động của xương bàn đạp không phải là do khớp búa đe mà
do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ với cửa sổ bầu dục. Sự di động của
XBĐ có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục.
18
+ Chức năng:
- Dẫn truyền rung động: Rung động cơ học được truyền từ xương
búa qua xương đe rối đến xương bàn đạp, qua cửa sổ bầu dục vào chất
dịch tai trong.
- Hệ thống xương con như làm một đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ của rung động cơ học. Tỷ lệ tăng cường của đòn bẩy ở đây là
1,3. Như vậy chúng ta thấy rằng ở tai giữa có hai yếu tố làm tăng cường độ,
đó là tỷ lệ thuỷ lực 17/1 và tỷ lệ đòn bẩy là 1,3. Tác dụng của hai yếu tố này
là 17/1 ×1,3 = 22/1.
- Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thống
màng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bị
mất do rung động từ không khí đi vào tai trong.

1.2.4. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con.
* Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa
trước, nhĩ búa sau.
* Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau
(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tới
trần thượng nhĩ), bên (gắn xương đe vào chỏm xương búa)
* Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): khi cơ co chỏm búa quay ra ngoài, cán búa
kéo vào trong nên căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa
quay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vào
trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nội
dịch tai trong.
* Cơ bàn đạp: khi cơ này co nó kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào
trong, làm cho mấu dài xương đe bị đẩy ra ngoài, làm cho màng nhĩ đỡ căng,
áp lực nội dịch và ngoại dịch giảm đi. Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm và âm
thanh nhỏ.
19
*** Tác dụng chủ yếu của cơ búa và cơ bàn đạp là làm thay đổi độ căng
của màng nhĩ và áp lực của tai trong, tuỳ theo tiếng động to hay nhỏ. Do vây
tai có thể nghe tiếng động rất nhỏ hoặc âm rất lớn, đó chính là chức năng bảo
vệ của hai cơ này.
1.2.5. Hệ thống mạch máu cho tai giữa và xương con.
Các động mạch cấp máu cho tai giữa là những nhánh của các động mạch
tách ra từ ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài. ĐM hàm trong là một nhánh tận
của ĐM cảnh ngoài, Đm này cho tất cả 14 nhánh bên, trong đó có hai nhánh
cấp máu cho hệ thống xương con và màng nhĩ đó là: động mạch hòm nhĩ
trước và động mạch hòm nhĩ sau.
* ĐM hòm nhĩ trước sau khi vào hòm nhĩ chia làm 3 nhánh: ĐM trên,
ĐM sau, ĐM xương con.
- ĐM trên cấp máu cho chỏm xương búa, xương và niêm mạc
thượng nhĩ.

- ĐM sau cấp máu cho xương và niêm mạc thượng nhĩ, ngoài ra còn cấp
máu cho ngành ngang xương đe.
- ĐM xương con cho các nhánh:
+ Nhánh xương búa: cấp máu cho cổ, cán, và chỏm búa, khớp búa – đe.
+ Nhánh xương đe: cấp máu cho thân, ngành xuống xương đe và khớp đe
đạp, đặc biệt nhánh cấp máu cho ngành xuống xương đe không có vòng nối
với các nhánh khác.
* Các nhánh ĐM nhĩ trên: tách ra từ ĐM màng não giữa ngay trên hố
gai, cấp máu cho cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sau
xương bàn đạp, ụ nhô, phần trước xương bàn đạp.
* ĐM đá nông: là một nhánh của ĐM màng não giữa, tách ra ngay cạnh
hố mỏm gai; cấp máu cho màng cứng và cho các nhánh nối với ĐM hòm nhĩ
20
trên tạo nên một mạng mạch cấp máu cho dây mặt phần cạnh hạch gối, mê
nhĩ, niêm mạc nằm trên cống Fallop, phần sau của xương bàn đạp.
* Màng nhĩ được cấp máu chủ yếu từ: Nhành sâu của ĐM tai ngoài cấp
máu cho vòng khung nhĩ, lớp ngoài và lớp giữa màng nhĩ; Nhánh ĐM màng
nhĩ trước, ĐM tai ngoài sau cấp máu cho lớp trong của màng nhĩ.
21
1.2.6. Sinh lý nghe. [10]
1.2.6.1. Sinh lý truyền âm.
Như phần giải phẫu đã mô tả: âm thanh đi qua một khối có tác dụng dẫn
truyền sóng âm. Trên đường đi âm thanh đã chuyển từ môi trường không khí
để đi vào môi trường nước ở tai trong. Chúng ta có thể áp dụng công thức sau
đây để tính năng lượng âm thanh còn lại khi vào môi trường nước.
T =
2
)1(
4
+

r
r
r =
1
2
R
R
Trong đó: R
1
: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M
1
.
R
2
: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M
2
Nếu: M
1
là môi trường không khí thì R
1
= 41,5gm/sec.
M
2
là môi trường nước, biểu thị R
2
= 161gm/sec
r= 161/41,5=3,88 T= (4×3,88)/ (3,88+1)
2
= 0,01
Như vậy khi đi từ môi trường không khí vào môi trường nước biển thì

năng lượng âm (T) còn lại là 0,01%.
Năng lượng âm mất đi là 99,9% tương đương với 30dB.
Như vậy phải chăng mỗi khi ta nghe một âm thanh nào đó trong cuộc
sống hàng ngày đều mất đi 30db. Thực tế lại không phải như vậy mà hàng
ngày chúng ta vẫn nghe được các âm thanh đúng với cường độ của nó. Sự bù
đắp năng lượng mất đó là do vai trò của tai giữa.
1.2.6.2 Dẫn truyền và tăng năng lượng âm của tai giữa.
* Màng nhĩ.
- Biến rung động âm ba trong không khí thành rung động cơ học và
chuyển các xung động đó cho xương con.
- Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa sổ bầu
dục, do đó cường độ sức ép của cửa sổ bầu dục cũng tăng 17 lần so với cường
độ ở màng nhĩ.
22
* Xương con.
- Tác dụng của xương con: như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ rung động cơ học. Một hiêu quả quan trong là khi sóng âm
chuyển qua dẫy xương con sẽ thay đổi phase.
- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi mà
cường độ tăng lên. Có hai yếu tố làm tăng cường độ: đó là tỷ số thuỷ lực
(17/1), tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương con (1,3). Tác dụng của hai yếu tố
này là:
(17/1) ×1,3=22/1
Như vậy hệ thống màng nhĩ, tiểu cốt giúp chúng ta phục hồi đượng 28dB
trong số 30dB bị mất đi từ không khí vào chất dịch của tai trong.
* Cửa sổ bầu dục.
Cửa sổ bầu dục có diện tích nhỏ hơn diện tích rung động của màng nhĩ
17 lần, cho nên khi sóng âm ở màng nhĩ có biên độ cao cường độ nhỏ, khi vào
đến cửa sổ bầu dục biên độ sóng âm giảm mà cường độ tăng.
Chính sự hoạt động lệch phase của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục mà làm

cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong chất dịch của tai trong.
* Chức năng bảo vệ của tai:
- Cơ búa.
- Cơ bàn đạp.
- Vòi eustachia.
- Khối không khí đệm trong tai.
- Sào bào và các tế bào chũm.
*** Như vậy ta rút ra được hai kết luận sau:
a. Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con:
- Hình dáng và kích thước: từ khi sinh ra đã có hình dáng và kích thước
như người trưởng thành.
- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.
23
- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và
tế bào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác.
- Các khớp của hệ thống xương con là khớp không trọng lượng.
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất và
cũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con.
b. Chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuếch đại các rung
động âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với 4
điều kiện sau:
- Màng nhĩ phải đóng kín và rung động tốt.
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng nhĩ với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm.
- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có
thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Thông khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi nhĩ để cân bằng áp
lực trong và ngoài hòm nhĩ.
Khi một trong 4 yếu tố này bị tổn thương thị xuất hiền điếc dẫn truyền,

hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong 4 nguyên tắc này không được
tôn trọng thì không thể tránh khỏi thất bại về chức năng.
1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON.
VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòi
nhĩ kéo dài trên 3 tháng. VTGMT chia làm hai loại: VTGMT nguy hiểm và
VTGMT không nguy hiểm. Trong VTGMT bệnh tích không chỉ khu trú ở niêm
mạc mà vượt khỏi niêm mạc làm tổn thương xương đặc biệt là hệ thống xương
con. Hiện nay trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp viêm tai xương
chũm mạn và VTGMT dưới một tên chung là VTGMT.
24
1.3.1. Nguyên nhân.
VTGMT có thể do viêm tai giữa cấp hoặc bán cấp không được điều trị
đúng chuyển thành. Bệnh có thể trở thành mạn tính ngay. Mức độ độc tính của
vi khuẩn, sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này.
1.3.1.1. Nhiễm khuẩn.
- Nhiễm khuẩn trong VTGMT luôn là sự kết hợp của cả vi khuẩn
Gram( - ) và Gram(+). Các vi khuẩn thường gặp nhất là: Pseudomonas
Aeruginosa, S. Aureus, H. Influenza… Nhiễm khuẩn là một trong những điều
kiện của sự tổn tại VTGMT, nhưng không phải là điều kiện duy nhất vì kháng
sinh chỉ có tác dụng trong những đợt viêm cấp chứ không giải quyết triệt để
loại viêm tai này.
1.3.1.2. Các nguyên nhân vùng mũi họng.
- Viêm VA và hiện tượng viêm quanh loa vòi là yếu tố quan trọng
trong sự phát sinh và diễn biến của bệnh kết hợp với yếu tố nhiễm khuẩn
ngược dòng.
- Bệnh lý của mũi xoang: như polyp mũi, viêm xoang cấp hoặc mạn, viêm
mũi dị ứng…
1.3.1.3. VTGMT có cholesteatoma.
VTGMT thường hay đi đôi với cholesteatoma, là một dạng bệnh tích đặc
biệt có tính chất ăn mòn xương rất mạnh. Cholesteatoma là một khối trắng,

mềm giống như bã đậu gồm có các tế bào biểu mô lẫn với chất mỡ và
cholesterin. Bên ngoài là lớp vỏ dai gồm có tổ chức biểu mô lát dính sát vào
tổ chức liên kết mỏng có men cholagenase, có tính phá huỷ xương mạnh. 80%
VTGMT có cholesteatome là có tổn thương xương con. Khối cholesteatoma là
một khối lóng lánh như ngọc trai nên còn có tên gọi khác là u lóng lánh. Bình
thường khối cholesteatome không mùi nhưng thường lẫn với mủ khi đó có mùi
thối khẳn.
25