đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến trong các bệnh
lý tai mũi họng. VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạn tính không nguy
hiểm và viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (có cholesteatoma). Trong
viêm tai giữa mạn tính, bệnh tích có khả năng ăn mòn xương đặc biệt là
hệ thống xương con gây nghe kém thể truyền âm hoặc nghe kém thể hỗn
hợp ở mức độ trung bình đến nặng [1]. Theo Wullstein (năm 1968) 20-
25% trường hợp VTGMT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm
(có cholestetoma) là có tổn thương xương con [2].
VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loại
tổn thương. Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫu
thuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác định
chính xác trong lúc phẫu thuật. Năm 1952, Wullstein và Zoller đã công bố
một số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà còn
ngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạo
màng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống của
bệnh nhân được cải thiện tốt hơn.
Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩu
xương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng
để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhân
tạo (titan, trụ gốm sinh học…). Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng
và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệ
thống xương con bằng trụ d10ẫn tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có,
giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là những
nơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của
1
mảnh ghép là rất thấp. Nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương con còn lại
để chỉnh hình xương con thì dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạo
hình xương con mất thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật, khả năng di
lệch (đặc biệt là khi không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn.

Nhưng chính tính thải loại thấp, và duy trì được tính bền vững của mảnh ghép
mà xương tự thân luôn được các nhà phẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sử
dụng trong phẫu thuật.
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững của
mảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24
trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy
71% trường hợp có ABG sau phẫu thuật < 20 dB [2]. Tại Việt Nam cũng có
nhiều tác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khác
nhau, nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 năm
chưa nhiều tác giả quan tâm. Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài này
với mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai
giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định tổn thương xương con.
2. Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa
sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT TAI GIỮA
1.1.1. Ngoài nước
- Vào thế kỷ 16, Adreas Vesalius đã tìm ra 2 xương của hệ thống xương
con và ông đặt tên là xương búa và xương đe. Vào năm 1546 Philippus
Ingrassia phát hiện ra xương thứ 3 và đặt tên là xương bàn đạp [3].
- Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm tai
giữa. Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọi
người công nhận [2].
- Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khi
ông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdez
đưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này mới chính thức được sử
dụng rộng rãi [4].

- Năm1952, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa
(Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bị
tổn thương do VTGMT. Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinh
tai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn
do bệnh tích viêm. Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa. Công trình
nghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó
và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này [2].
- Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làm
mảnh ghép tái tạo hệ thống xương con [2].
3
- Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ [2].
- Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ [2].
- Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghép
xương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhân
tạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộ
chuỗi xương con.
1.1.2. Trong nước
- Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng
xương đồng chủng để tạo hình xương con [5].
- Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng
chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai [6].
- Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất liệu gốm sinh học sản
xuất trong nước tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật
bệnh xốp xơ tai [6].
- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học
tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương
con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có cholesteatoma [7].
- Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thống
xương con trong VTGMT bằng trụ dẫn tự thân sau 3 đến 6 tháng [8].
- Năm 2008, Cao Minh Thành nghiên cứu cải thiện sức nghe sau phẫu

thuật giữa chất liệu gốm và xương tự thân nhận thấy rằng không có sự khác
biệt giữa hai nhóm [9].
4
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG
XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM
1.2.1. Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm
1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa
Hình 1.1. Giải phẫu tai [11]
* Hòm nhĩ [10].
Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm. Bộ phận chủ
yếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con). Hòm nhĩ được chia làm ba tầng:
tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là hạ nhĩ là một cái
hang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ, trung nhĩ là giữa tầng trên và tầng
dưới. Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng biến đổi sóng âm thanh
thành sóng cơ học để truyền vào tai trong.
5
Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm. Đường kính trong
ngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm.
Hòm nhĩ gồm 6 thành:
+ Thành trên: liên quan với thuỳ thái dương của hố não giữa qua một lớp
xương mỏng.
+ Thành dưới: là một mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm tai với hố
tĩnh mạch cảnh.
+ Thành trước: là một vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động
mạch cảnh trong, có lỗ nhĩ của vòi nhĩ phía dưới và ống cơ búa ở phía trên.
+ Thành sau gồm: lỗ sào đạo, tường dây VII, mỏm tháp (có gân cơ bàn
đạp thoát ra), lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ.
+ Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa
sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài.
+ Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ.

* Chức năng tai giữa.
+ Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ không
khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năng
biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường
của tai trong.
+ Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của
xương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ.
+ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.
Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ,
chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ…
1.2.1.2 Vòi nhĩ
Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng. Vòi nhĩ có
tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt
6
động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà các
chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.
1.2.1.3 Xoang chũm
Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xương
mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất. Các thông bào xương chũm có
chức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng
áp lực trong hòm tai.
1.2.2. Màng nhĩ và chức năng màng nhĩ trong truyền âm
Hình 1.2. Cấu trúc màng nhĩ [12]
Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai, chắc, ngăn cách ống tai ngoài
và hòm nhĩ. Màng nhĩ có màu xám, sáng bóng, trong.
- Màng nhĩ có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục, lõm ở giữa có bề
dày 0,1mm gọi là rốn nhĩ. Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa. Chính
độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai
Người có thể tiếp nhận 1 dãy tần số âm rộng hơn so với các nhóm động vật có
cấu trúc màng nhĩ phẳng.

7
- Kích thước của màng nhĩ trên dưới 9 -10 mm (9,6 ± 0,25 ở người Việt
Nam), đường kính trước sau 8-9mm (8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiêng
hợp với thành trên ống tai ngoài là 150 và thành dưới là 45 [32].
Màng nhĩ gồm hai phần:
+ Màng trên là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác (màng chùng).
Cấu tạo màng chùng có 3 lớp:
• Lớp ngoài cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế
bào biểu mô vảy của ống tai ngoài.
• Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun giãn,
mạch máu và thần kinh, không có lớp sợi như của màng căng.
• Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá.
+ Phía dưới là màng căng chiếm khoảng ¾ diện tích màng nhĩ, được gắn
vào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach. Cấu trúc của
màng nhĩ có 3 lớp:
* Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây là
lớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ.
* Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào. Lớp sợi có cấu trúc
phức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.
Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,
phần màng trùng không có lớp sợi.
* Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của
hòm nhĩ.
- Màng nhĩ có hai chức năng:
Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thành
chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục. Diện tích rung động của
màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục nhờ đó cường độ của
sóng âm tăng lên 20 lần. Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần [13].
Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa.
8

1.2.3. Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm
Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.
Hình 1.3. Hệ thống xương con [11]
* Xương búa:
Hình 1.4. Giải phẫu xương búa [11]
+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp
với xương đe tạo nên khớp búa đe.
9
+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổ
xương búa liên quan đến màng chùng.
+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán
búa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này
của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
+ Kích thước của xương búa (của người Việt Nam): độ dài 7,76±
0,33mm; dài chỏm 4,5±0,4mm; dài cán 4.33-5,67mm; đường kính trước
sau 0,65±0,06mm; đường kính trong ngoài 1,07±0,13mm; kích thước cổ
xương búa 1,3-2,45mm [32].
* Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang,
ngành xuống.
Hình 1.5. Giải phẫu xương đe [11]
+ Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe.
+ Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe.
+ Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếp
khớp với xương bàn đạp.
+ Kích thước (người Việt nam): chiều dài 6,21±0,41mm, chiều rộng
4,94±0,35mm; mỏm đậu chiều dài 0,6-0,7mm, đường kính 0,6-0,7mm [32].
+ Khối lượng: 26,68±3,02mm [32].
10
* Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.

Hình 1.6. Giải phẫu xương bàn đạp [11]
+ Chỏm tiếp khớp với xương đe.
+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nối giữa
chỏm và đế xương bàn đạp.
+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục chiều cong lồi về phía tiền đình, chiều
cong lõm về phía ốc tai tạo nên khớp bàn đạp tiền đình.
+ Kích thước (tính theo người Việt nam): chiều cao 3,33±0,21mm [32].
+ Chỏm xương bàn đạp: đường kính dọc 1,02±0,12mm; đường kính
ngang 0,76±0,07mm; chiều cao chỏm 0,82±0,16mm [32].
+ Đế xương bàn đạp: chiều dày 2,94±0,29mm; chiều ngang
1,46±0,11mm; độ dày đế giữa 0,26±0,04mm, phần trước 0,41±0,07mm, phần
sau 0,52±0,05mm [32].
* Sinh lý truyền âm của hệ thống xương con
+ Kiểu chuyển động của hệ thống xương con:
- Dựa vào nguyên lý động học hình cầu. Hệ thống xương con như một
cái máy biến đổi năng lượng âm thanh hoạt động trên nguyên lý trọng lực
trung tâm và trục quay. Nếu trọng lực trung tâm rơi vào trục quay chuyển
động quán tính sẽ bằng không, và theo nguyên lý động lực học thì hệ thống
này sẽ biến đổi âm thanh hiệu quả nhất [13] [20].
11
Hình 1.7. Chuyển động của hệ thống xương con [20]
- Khối lượng trung tâm và trục quay của hệ thống xương con: trục quay
của hệ thống xương con nằm trên một đường thẳng nối hai điểm là đầu trên
của cán búa và ngành ngang xương đe. Điều này đã được chứng minh khi trục
quay của hệ thống xương con trùng khớp với khối lượng trung tâm của toàn
bộ hệ thống dẫn truyền âm thanh thị hệ thống này sẽ hoạt động hiệu quả nhất
với chuyển động quán tính nhỏ nhất [20].
- Khớp búa đe: Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớp
này như là một bánh xe răng cưa và nó hoạt động theo kiểu chuyển động thẳng
trục. Khớp này hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa. Chỉ cường độ

âm thanh vượt quá mức bình thường nó mới hoạt động, nhưng biên độ rung của
nó rất hạn chế. Đây cũng chính là cơ chế bảo vệ tai trong [20].
- Chuyển động của xương bàn đạp: rung động của xương bàn đạp theo
hai hướng tuỳ theo cường độ. Đối với âm cường độ nhỏ và vừa xương này di
động theo trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương giống như một cánh cửa bản lề
với bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng.
Đối với cường độ lớn, XBĐ di động theo lối nghiêng lên trên và xuống dưới
theo trục nằm ngang đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục [20].
12
Hình 1.8. Kiểu rung động của xương bàn đạp [20]
* Cách rung động của xương bàn đạp không phải là do khớp búa đe mà
do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ với cửa sổ bầu dục. Sự di động của XBĐ
có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục.
+ Chức năng:
- Dẫn truyền rung động: Rung động cơ học được truyền từ xương búa qua
xương đe rối đến xương bàn đạp, qua cửa sổ bầu dục vào chất dịch tai trong.
- Hệ thống xương con như làm một đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ của rung động cơ học. Tỷ lệ tăng cường của đòn bẩy ở đây là
1,3. Như vậy chúng ta thấy rằng ở tai giữa có hai yếu tố làm tăng cường độ,
13
đó là tỷ lệ thuỷ lực 17/1 và tỷ lệ đòn bẩy là 1,3. Tác dụng của hai yếu tố này
là 17/1 ×1,3 = 22/1 [13] [20].
- Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thống
màng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bị
mất do rung động từ không khí đi vào tai trong.
1.2.4. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con
- Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa trước,
nhĩ búa sau.
- Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau
(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tới

trần thượng nhĩ), bên (gắn xương đe vào chỏm xương búa).
- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): khi cơ co chỏm búa quay ra ngoài, cán búa
kéo vào trong nên căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa
quay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vào
trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nội
dịch tai trong.
- Cơ bàn đạp: khi cơ này co nó kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào
trong, làm cho mấu dài xương đe bị đẩy ra ngoài, làm cho màng nhĩ đỡ căng,
áp lực nội dịch và ngoại dịch giảm đi. Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm và âm
thanh nhỏ.
*** Tác dụng chủ yếu của cơ búa và cơ bàn đạp là làm thay đổi độ căng
của màng nhĩ và áp lực của tai trong, tuỳ theo tiếng động to hay nhỏ. Do vậy
tai có thể nghe tiếng động rất nhỏ hoặc âm rất lớn, đó chính là chức năng bảo
vệ của hai cơ này.
1.2.5. Sinh lý nghe [13]
1.2.5.1. Sinh lý truyền âm
Như phần giải phẫu đã mô tả: âm thanh đi qua một khối có tác dụng dẫn
truyền sóng âm. Trên đường đi âm thanh đã chuyển từ môi trường không khí
14
để đi vào môi trường nước ở tai trong. Chúng ta có thể áp dụng công thức sau
đây để tính năng lượng âm thanh còn lại khi vào môi trường nước.
T =
2
)1(
4
+
r
r
r =
1

2
R
R
Trong đó: R
1
: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M
1
.
R
2
: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M
2
Nếu: M
1
là môi trường không khí thì R
1
= 41,5gm/sec.
M
2
là môi trường nước, biểu thị R
2
= 161gm/sec
r= 161/41,5=3,88 T= (4×3,88)/ (3,88+1)
2
= 0,01
Như vậy khi đi từ môi trường không khí vào môi trường nước biển thì
năng lượng âm (T) còn lại là 0,01%.
Năng lượng âm mất đi là 99,9% tương đương với 30dB.
Như vậy phải chăng mỗi khi ta nghe một âm thanh nào đó trong cuộc
sống hàng ngày đều mất đi 30db. Thực tế lại không phải như vậy mà hàng

ngày chúng ta vẫn nghe được các âm thanh đúng với cường độ của nó. Sự bù
đắp năng lượng mất đó là do vai trò của tai giữa [13].
1.2.5.2. Dẫn truyền và tăng năng lượng âm của tai giữa
* Màng nhĩ.
- Biến rung động âm ba trong không khí thành rung động cơ học và
chuyển các xung động đó cho xương con.
- Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa sổ bầu
dục, do đó cường độ sức ép của cửa sổ bầu dục cũng tăng 17 lần so với cường
độ ở màng nhĩ [13].
* Xương con.
- Tác dụng của xương con: như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ rung động cơ học. Một hiệu quả quan trọng là khi sóng âm
chuyển qua dẫy xương con sẽ thay đổi phase.
15
- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi mà
cường độ tăng lên. Có hai yếu tố làm tăng cường độ: đó là tỷ số thuỷ lực (17/1),
tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương con (1,3). Tác dụng của hai yếu tố này là:
(17/1) ×1,3=22/1
Như vậy hệ thống màng nhĩ, tiểu cốt giúp chúng ta phục hồi đượng 28dB
trong số 30dB bị mất đi từ không khí vào chất dịch của tai trong [13] [20].
* Cửa sổ bầu dục.
Cửa sổ bầu dục có diện tích nhỏ hơn diện tích rung động của màng nhĩ
17 lần, cho nên khi sóng âm ở màng nhĩ có biên độ cao cường độ nhỏ, khi vào
đến cửa sổ bầu dục biên độ sóng âm giảm mà cường độ tăng.
Chính sự hoạt động lệch phase của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục mà làm
cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong chất dịch của tai trong.
* Chức năng bảo vệ của tai:
- Cơ búa.
- Cơ bàn đạp.
- Vòi eustachia.

- Khối không khí đệm trong tai.
- Sào bào và các tế bào chũm.
*** Như vậy ta rút ra được hai kết luận sau:
a. Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con:
- Hình dáng và kích thước: từ khi sinh ra đã có hình dáng và kích thước
như người trưởng thành.
- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.
- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và
tế bào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác.
16
- Các khớp của hệ thống xương con là khớp không trọng lượng.
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất và
cũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con.
b. Chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuếch đại các rung
động âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với 4
điều kiện sau:
- Màng nhĩ phải đóng kín và rung động tốt.
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng nhĩ với dịch của tai trong. Đó là hiệu ứng trục dẫn âm.
- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có
thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Thông khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi nhĩ để cân bằng áp
lực trong và ngoài hòm nhĩ.
Khi một trong 4 yếu tố này bị tổn thương thị xuất hiền nghe kém thể
truyền âm, hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong 4 nguyên tắc này
không được tôn trọng thì không thể tránh khỏi thất bại về chức năng.
1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG
CON
VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòi

nhĩ kéo dài trên 3 tháng. VTGMT chia làm hai loại: VTGMT nguy hiểm và
VTGMT không nguy hiểm (viêm tai giữa mạn tính mủ). Trong VTGMT bệnh
tích không chỉ khu trú ở niêm mạc mà vượt khỏi niêm mạc làm tổn thương xương
đặc biệt là hệ thống xương con. Hiện nay trong y văn thế giới người ta đã thống
nhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGMT dưới một tên chung là VTGMT.
- Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu nhóm bệnh viêm tai giữa
mạn tính ổn định có tổn thương xương con bao gồm VTGMT không nguy
17
hiểm có tổn thương xương con và VTGMT nguy hiểm đã phẫu thuật thì 1 lấy
hết bệnh tích cholestetoma có tổn thương xương con nhưng chưa CHXC.
VTGMT không nguy hiểm có tổn thương xương con bao gồm: VTGMT
có thủng màng nhĩ tổn thương xương con; VTGMT di chứng xơ nhĩ gây cứng
khớp xương con; VTGMT sau chấn thương có tổn thương xương con; chấn
thương sau phẫu thuật VTGMT [9] [10].
1.3.1. Nguyên nhân
VTGMT có thể do viêm tai giữa cấp hoặc bán cấp không được điều trị
đúng chuyển thành. Bệnh có thể trở thành mạn tính ngay. Mức độ độc tính của
vi khuẩn, sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này.
1.3.1.1. Nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn trong VTGMT luôn là sự kết hợp của cả vi khuẩn Gram (-)
và Gram (+). Các vi khuẩn thường gặp nhất là: Pseudomonas Aeruginosa, S.
Aureus, H. Influenza… Nhiễm khuẩn là một trong những điều kiện của sự tổn tại
VTGMT, nhưng không phải là điều kiện duy nhất vì kháng sinh chỉ có tác dụng
trong những đợt viêm cấp chứ không giải quyết triệt để loại viêm tai này [10].
1.3.1.2. Các nguyên nhân vùng mũi họng
- Viêm VA và hiện tượng viêm quanh loa vòi là yếu tố quan trọng
trong sự phát sinh và diễn biến của bệnh kết hợp với yếu tố nhiễm khuẩn
ngược dòng.
- Bệnh lý của mũi xoang: như polyp mũi, viêm xoang cấp hoặc mạn, viêm
mũi dị ứng…

1.3.2. Bệnh sinh tổn thương xương con
1.3.2.1. Cơ chế tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính không
nguy hiểm
18
- Do thiểu dưỡng: là do lớp niêm mạc phù nề, thoái hoá làm cho lòng
mạch hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn, dẫn đến lượng máu nuôi xương giảm gây lên
tình trạng thiểu dưỡng, rối loạn chuyển hoá canxi, cuối cùng là hiện tượng teo
xương từ từ rồi gián đoạn xương. Ngành xuống xương đe ít mạch máu do đó bị
tổn thương nhiều nhất. Phần xương còn lại thường nhẵn, đầu thon nhỏ, màu sắc
xương không thay đổi [10].
- Do vi khuẩn: do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tiết ra hai loại enzym
protein kim loại có tính kiềm là protease và elastase gây lên phá huỷ cấu trúc
của xương, cả xương con và xương của tai giữa [9].
- Xơ nhĩ: xảy ra ở bệnh lý viêm tai giữa mạn, sau tính trạng nhiễm trùng
một lớp xương vẫn còn tích luỹ. Bình thường xương bàn đạp và xương đe được
phủ bởi một lớp xương xếp thành tầng có thể bóc được từng lớp, vì vậy xơ nhĩ
gây nghe kém bằng cách cố định xương bàn đạp và xương đe qua lớp xương
xốp này [10] [43].
1.3.2.2. Cơ chế tổn thương trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm
- Trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm xương con có thể bị tiêu huỷ
hết hoặc tiêu huỷ từng phần làm gián đoạn chuỗi xương con. Cơ chế bệnh học
là do lớp màng mái của cholesteatoma tiếp xúc trực tiếp với hệ thống xương
con, chính lớp màng mái này phá huỷ xương rất mạnh, hoặc xương con bị
vùi trong khối cholesteatoma. Phần xương còn lại thường nham nhở, không
đều và có mảnh nhỏ cholesteatoma còn dính ở xương [10].
1.3.2.3. Cơ chế tổn thương xương con sau chấn thương
- Viêm tai giữa mạn tính sau chấn thương: chấn thương tai gây thủng màng
nhĩ, nếu không được xử trí đúng thì màng nhĩ sẽ không liền được gây viêm tai
giữa do chấn thương. Xương con tổn thương vì: chấn thương làm trật khớp
xương con; chấn thương gây gẫy xương con [9].

19
- Chấn thương do phẫu thuật: khi phẫu thuật tai phẫu thuật viên có thể gây
trật khớp xương con. Thường gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp. Biểu
hiện là sau khi phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn [9].
1.3.3. Các hình thái tổn thương xương con
* Xương búa:
- Mất cán búa (hay gặp nhất): mất một phần hay toàn bộ cán búa.
- Mất toàn bộ xương búa (hiếm gặp trong tổn thương đơn độc xương búa).
* Xương đe:
- Mất ngành xuống xương đe: là vị trí hay gặp nhất
- Hà mỏm đậu xương đe, mất ngành ngang, mất toàn bộ xương đe.
* Xương bàn đạp:
- Mất chỏm xương bàn đạp.
- Tiêu huỷ một hay hai gọng xương bàn đạp.
- Mất toàn bộ xương bàn đạp.
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VTGMT ỔN ĐỊNH CÓ
TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON
Bao gồm VTGMT không nguy hiểm có tổn thương xương con và
VTGMT nguy hiểm (có cholesteatoma) nhưng đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết
bệnh tích cholestetoma sau đó được phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương
con. (Phân loại của Malagan 1982)
1.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính không nguy
hiểm có tổn thương xương con
* Triệu chứng cơ năng
- Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng, là lý do bệnh nhân đến khám
bệnh, bệnh nhân có tiền sử chảy mủ, mủ có đặc điểm sau:
+ Mủ thường có màu vàng nhạt, vàng xẫm, xanh.
+ Mùi mủ: mủ không có mùi hoặc hôi.
20
+ Tính chất mủ: nhày, loãng, thuần nhất.

- Nghe kém: là triệu chứng chính, thường xuyên có. Nghe kém tăng dần,
mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh tích. Thường VTGMT
có tổn thương xương con nghe kém trung bình đến nặng.
- Ù tai: tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm, thường tăng về đêm.
- Đau tai: chỉ gặp trong đợt viêm cấp.
- Chóng mặt: ít gặp.
* Triệu chứng thực thể
- Soi tai: mủ tai với tính chất như trên tuỳ thuộc loại VTGMT.
- Lỗ thủng màng nhĩ:
+ Lỗ thủng phần màng căng, bờ không sát xương, bờ nhẵn, lỗ thủng nhỏ
hoặc chiếm gần hết phần màng căng, lộ cả cán xương búa.
+ Đáy lỗ thủng: sạch, có thể có polyp.
* Cận lâm sàng
- Thính lực đồ:
+ Nghe kém thể truyền âm: biểu hiện là nghe kém thể truyền âm nặng.
ABG ≥40 dB.
+ Nghe kém thể hỗn hợp.
- Nhĩ lượng: Trong trường hợp viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín:
+ Chiều cao nhĩ đồ thấp: cố định chuỗi xương con.
+ Chiều cao nhĩ đồ tăng > 3cm
3
: nghĩ nhiều đến trật khớp xương
con.
- Nội soi:
+ Phải có ống nội soi chuyên dụng 1,7mm, loại 300.
21
+ Rất có giá trị chẩn đoán, chẩn đoán được mức độ và vị trí tổn thương
của xương con. Tuy nhiên khi lỗ thủng quá nhỏ thì không xác định
được tổn thương xương con.
- Phim CT – Scan: gồm hai mặt cắt: 2 mặt cắt ngang (axial) và 2 mặt cắt

đứng ngang (coronal). Đánh giá được mức độ tổn thương xương, bao gồm cả
hệ thống xương con và các thành xương của hòm nhĩ và xương chũm.
* Điều trị
* Nội khoa:
- Toàn thân: kháng sinh, giảm viêm.
- Làm thuốc tai.
* Ngoại khoa: lấy hết bệnh tích viêm, vá nhĩ, tái tạo hệ thống xương con,
phục hồi chức năng nghe nếu có thể.
Chú ý:
- VTGMT do chấn thương có tổn thương xương con: Bệnh nhân có tiền sử
chấn thương trước đó gây thủng màng nhĩ, không được điều trị đúng gây
VTGMT. Triệu chứng lâm sàng là VTGMT không nguy hiểm kết hợp tiền sử
chấn thương.
- Chấn thương do phẫu thuật: Là một VTGMT đã được phẫu thuật, nhưng
sau phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn.
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTGMT nguy hiểm (có
cholesteatoma) đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetoma sau đó
được phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương con
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó xác định là viêm tai giữa mạn
tính nguy hiểm với kết quả giải phẫu bệnh là cholestetoma, có tổn thương
xương con, đã được lấy hết bệnh tích và vá màng nhĩ nhưng chưa tái tạo lại hệ
thống xương con. Thời gian mổ lại thì hai tối thiểu từ 6 tháng đến 1 năm.
- Đặc điểm lâm sàng sau khi phẫu thuật thì 1.
* Triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân không còn chảy mủ tai
22
- Ù tai: bệnh nhân có ù tai liên tục, ù tiếng trầm, tăng về đêm.
- Nghe kém: Nghe kém thường xuyên, nghe kém trung bình đến nặng.
- Không đau tai, không chóng mặt.
* Triệu chứng thực thể

- Soi tai: màng nhĩ đóng kín hoặc thủng, màng nhĩ có thể mờ đục hoặc
trong, lõm nhẹ, không có cholestetoma ống tai ngoài.
* Cận lâm sàng
- Thính lực đồ:
+ Nghe kém thể truyền âm: Biểu hiện là nghe kém thể truyền âm nặng.
ABG ≥ 40 dB.
+ Nghe kém thể hỗn hợp.
- CT- Scanner:
+ Hòm tai, sào bào, sào đạo sáng, không còn tổ chức tăng tỷ trọng.
+ Có hình ảnh gián đoạn xương con.
* Trong phẫu thuật
- Xác định không còn tổ chức biểu bì hoá tái phát.
1.5. NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG CON
1.5.1. Chất liệu thay thế xương con bằng chất liệu tự thân
* Sử dụng mảnh xương con còn lại (xương búa, xương đe): đây là chất
liệu sẵn có, dễ khoan, dễ cắt, đáp ứng tốt, ít nguy cơ đào thải nhất. Nhược điểm
của chất liệu này là có khả năng di lệch (đặc biệt khi không còn xương búa) và
có thể dính vào cửa sổ bầu dục. Chỉ áp dụng trong các trường hợp sau: Ngành
xuống xương đe bị tổn thương còn thân xương đe còn nguyên vẹn; xương đe bị
tiêu huỷ gần như toàn bộ hoặc mất hẳn ta sử dụng đầu xương búa làm chất liệu
ghép; xương bàn đạp bị tổn thương xương đe còn nguyên vẹn thì lấy xương đe
23
làm chất liệu ghép; ngành xuống xương đe và chỏm xương bàn đạp bị tổn
thương thì ta dùng chính thân xương đe làm mảnh ghép [2] [24].
* Trụ dẫn lấy từ vỏ xương chũm: trong trường hợp không thể sử dụng
được những xương con của chính bệnh nhân ta có thể lấy mảnh xương nhỏ ở
vỏ xương chũm. Ưu điểm của loại ghép này là không bị hoại tử và không bị
tiêu xương. Tuy nhiên nhược điểm là việc tạo xương con mất nhiều thời gian
và chỉ được tạo trong thời gian phẫu thuật [2] [13].
* Mảnh sụn: là chất liệu sẵn có, dễ tạo hình, dễ đặt và đào thải ít. Tuy nhiên

nhược điểm căn bản là rất khó tạo được diện khớp chắc chắn nối chúng với
xương còn lại, hơn nữa theo thời gian nó thường thu nhỏ lại gây hiện tượng
lỏng khớp hoặc gián đoạn xương con. Chính vì vậy mà chất liệu này ngày nay
ít được sử dụng [2] [13].
1.5.3. Nguyên tắc tạo hình xương con [24]
- Đảm bảo rung động âm thanh được dẫn truyền từ màng nhĩ tới tai trong.
Muốn đạt được điều này trong khi phẫu thuật chúng ta phải đạt được hai
yêu cầu:
+ Đóng được lỗ thủng màng nhĩ.
+ Phải tạo hình hệ thống xương con để đảm bảo hệ thống xương con-
màng nhĩ phải liên tục để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong.
* Can thiệp tối thiểu để đạt được hiệu quả tối đa. Bảo tồn tối đa hệ
thống xương con và các cấu trúc tự nhiên của tai giữa.
* Các yếu tố tăng kết quả của tái tạo hệ thống xương con
Bao gồm:
- Lấy sạch bệnh tích tai xương chũm.
- Tai giữa và vòi tai thông khí tốt.
- Cấu trúc lại thành sau ống tai và tăng cường tường thượng nhĩ.
24
- Thì phẫu thuật: phẫu thuật thì hai tốt nhất là sau phẫu thuật thì một 6 tháng
đến 1 năm để đảm bảo kiểm soát tốt nhất sự tái phát của cholestetoma cũng như
sự liền kín của màng nhĩ, niêm mạc hòm tai ổn định và chức năng vòi tốt.
1.5.4. Các kỹ thuật chỉnh hình xương con [38]
* Kỹ thuật chỉnh hình xương con bán phần (PORP – partly ossicular
replacement protheses):
- Lần đầu tiên được giới thiệu bởi Brackmann và Sheehy.
- Là phẫu thuật thay thế xương con khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn và
di động tốt.
- Phân loại: kỹ thuật tạo hình xương con bán phần khi có tổn thương
xương đe và khi có tổn thương cả xương búa và đe.

* Kỹ thuật tạo hình xơng con toàn phần (TORP- total ossicular
replacement protheses):
- Được giới thiệu lần đầu bởi Shea và Emment vào năm 1974.
- Là kỹ thuật tạo hình thay thế hai hoặc cả ba xương con khi có tổn thương
cả xương đe và xương bàn đạp.
- Phân loại:
+ Loại thay thế xương con toàn phần xương búa còn nguyên vẹn, xương
đe gián đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế.
+ Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đó
xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế.
25