Đánh giá giá trị của các phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh xoang hang

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận
án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ
một công trình nào khác.
Hà nội, ngày 24 tháng 7 năm 2008
Tác giả luận án
Bùi Văn Giang
1
Mục lục
trang phụ bìa
lời cam đoan 1
mục lục 2
danh mục từ viết tắt 4
Danh mục hình, bảng, biểu đồ 5
danh mục từ viết tắt 2
Tổng quan tài liệu 7
1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng xoang hang. 7
1.2. Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh -
xoang hang 22
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh xoang hang 24
1.4. Điều trị thông động mạch cảnh xoang hang 35
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 44
2.1. Đối tợng nghiên cứu 44
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 45
Kết quả 59
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 59
3.2. Kết quả điều trị và biến chứng 67
3.3. Kỹ thuật và vật liệu nút mạch 70
Bàn luận 75
4.1. Nhận xét chung về mẫu nghiên cứu 75

4.2. Kết quả của điều trị bằng phơng pháp điện quang can thiệp 81
4.4. Phác đồ điều trị 94
Kết luận 100
danh mục từ viết tắt
BTR Bóng tách rời
ĐMCXH Động mạch cảnh xoang hang
2
§MCT §éng m¹ch c¶nh trong
CHT Céng hëng tõ
CLVT Chôp c¾t líp vi tÝnh
PLL (petro-lingual ligament)d©y ch»ng lìi ®¸
XTMH Xoang tÜnh m¹ch hang
VCKL Vßng cuén kim lo¹i (coil)
3
Danh mục hình, bảng, biểu đồ
danh mục từ viết tắt 2
Tổng quan tài liệu 7
1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng xoang hang. 7
1.2. Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh -
xoang hang 22
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh xoang hang 24
1.4. Điều trị thông động mạch cảnh xoang hang 35
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 44
2.1. Đối tợng nghiên cứu 44
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 45
Kết quả 59
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 59
3.2. Kết quả điều trị và biến chứng 67
3.3. Kỹ thuật và vật liệu nút mạch 70
Bàn luận 75

4.1. Nhận xét chung về mẫu nghiên cứu 75
4.2. Kết quả của điều trị bằng phơng pháp điện quang can thiệp 81
4.4. Phác đồ điều trị 94
Kết luận 100
4
Đặt vấn đề
Thông động mạch cảnh xoang hang (ĐMCXH) là một bệnh lý khá thờng
gặp ở các nớc đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp.
Bệnh gây ra các triệu chứng kinh điển nh ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnh
hởng nghiêm trọng tới cuộc sống của ngời bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị
triệt để, an toàn.
Có giai đoạn trong quá khứ phẫu thuật đợc coi là phơng pháp duy nhất
dùng để điều trị thông ĐMCXH. Các kỹ thuật ngoại khoa đợc dùng trong
bệnh lý này có những chi tiết khác nhau nhng đa phần đều dựa trên nguyên
tắc: ngăn chặn luồng thông bằng thắt động mạch hoặc dùng các miếng cơ tự
thân của bệnh nhân thả theo dòng máu với hy vọng lấp kín miệng thông giữa
động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang. Các kỹ thuật này bộc lộ nhiều nh-
ợc điểm nh: tính may rủi của cuộc phẫu thuật cao, có khả năng gây các biến
chứng thần kinh thậm chí tử vong , tỷ lệ thành công hạn chế [16, 35].
Các phơng pháp thắt động mạch cảnh không đem lại kết quả triệt để, các
triệu chứng của thông ĐMCXH quay lại nh cũ khi dòng tuần hoàn phụ (qua
các vòng nối) đợc tái lập với lu lợng lớn.
Từ những năm 1970, các kỹ thuật điện quang can thiệp đã đem lại các b-
ớc thay đổi quan trọng trong điều trị thông ĐMCXH và nhờ vậy đã thay đổi
tiên lợng của bệnh lý này.
ở Việt Nam, trớc năm 1999, phơng pháp điều trị duy nhất đối với các
thông ĐMCXH lu lợng lớn là phẫu thuật. Cũng nh các tác giả khác trên thế
giới, ở Việt nam các phơng pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biến
chứng do hạn chế của bản thân phơng pháp: khả năng thành công không cao,
5

có khả năng gây các biến chứng nặng nề
Từ tháng 11 năm 1999, các kỹ thuật nút mạch qua đờng điện quang can
thiệp đã đợc triển khai ở Việt Nam trong điều trị thông ĐMCXH. Mặc dù vật
liệu nút ban đầu còn nhiều hạn chế nhng các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khích
lệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố may rủi
trong thủ thuật
Kỹ thuật này đợc phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch mai, hiện nay
đã đợc áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trờng Đại học
Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh, Quân Y viện 108, bệnh viện 115, bệnh viện
Pháp Việt Hà nội Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã đợc
đa vào sử dụng.
Việc tìm hiểu giá trị của phơng pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích:
1. Đánh giá giá trị của các phơng pháp điện quang can thiệp trong điều trị
thông động mạch cảnh - xoang hang.
2. Xác định chỉ định điều trị các thể thông động mạch cảnh - xoang hang.
6
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh
vùng xoang hang
1.1.1.
Phôi thai xoang tĩnh mạch hang
[27]
Thuật ngữ xoang tĩnh mạch hang hay xoang hang đôi khi làm ngời đọc
hiểu đó chỉ là một đoạn của các xoang tĩnh mạch nội sọ. Với nghĩa đầy đủ
hơn, xoang tĩnh mạch hang đợc hiểu là phức hợp cấu trúc chạy hai bên hố yên
(cấu trúc khoang cạnh yên) [79, 86], bao gồm các xoang tĩnh mạch, dây thần
kinh sọ, thần kinh giao cảm và động mạch cảnh trong cùng các nhánh bên, đ-
ợc bao bọc bởi màng cứng và thành xơng.

Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang [54]:
+ Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa nhiều
vách, cột, trụ (trabeculations) trong lòng xoang.
+ XTMH là đám rối tĩnh mạch chứa nhiều phức hợp các nhánh tĩnh
mạch. Lớp màng cứng cấu tạo thành bên xoang hang đợc coi là lớp nông cách
biệt khỏi các lớp sâu chứa các dây thần kinh sọ và phức hợp tĩnh mạch Ranh
giới giữa hai lớp nông và sâu không đợc bộc lộ rõ về mặt vi thể.
Sự phát triển của khoang cạnh yên
ở tuần 13-15 của thời kỳ bào thai, tổ chức trung mô non bao bọc quanh
cấu trúc sụn của xơng bớm. Cấu trúc mầm của màng nhện và màng cứng bắt
đầu quan sát thấy trên bề mặt của khoang cạnh yên vào tuần 13-15. Trong thời
điểm này màng xơng dày bao bọc xơng bớm, cấu tạo thành trong của khoang
cạnh yên (hình 1.2). Màng não và lớp màng cứng gắn với màng xơng hợp với
nhau ở bờ ngoài của khoang cạnh yên rồi kéo dài ra hai bên che phủ mặt trong
của hố não giữa.
7
Trong thời kỳ bào thai, xoang tĩnh mạch hang là tập hợp nhiều ống tĩnh
mạch với một lớp nội mạc [27]. Các ống tĩnh mạch này ngày càng rộng trong
quá trình phát triển và hợp nhất. Từ tuần 13 của bào thai, hình ảnh chụp tĩnh
mạch cho thấy vùng xoang hang là một tập hợp các tĩnh mạch. Cấu trúc xoang
tĩnh mạch hang đợc hình thành qua sự phát triển của đám rối tĩnh mạch không
có lớp cơ trong thành mạch, đợc bao phủ bởi mạng lới các sợi collagen của tổ
chức liên kết trung mô. Các nhánh của thần kinh sọ vùng xoang hang đợc bao
bọc bởi các cấu trúc collagen từ tuần thứ 23.
Cùng với sự phát triển, các tĩnh mạch tiến sát gần nhau. ở thai tuần 28,
có thể thấy các tĩnh mạch với kích thớc lòng mạch lớn. Trong quá trình phát
triển, lớp nội mạc tĩnh mạch luôn giữ liên tục, không thấy cơ trong thành tĩnh
mạch. Khoang giữa các thành tĩnh mạch giảm dần và trở thành các vách
mỏng, kết quả là các tĩnh mạch nằm sát nhau và hợp nhất tạo thành các tĩnh
mạch lớn hơn (hình 1.2). Trong khoang giữa các tĩnh mạch đôi khi thấy một

số nhánh động mạch, các bó thần kinh. Cùng với sự trởng thành của màng
cứng, mạng lới các sợi collagen dần phát triển trong khoang giữa các thành
tĩnh mạch mỏng nhất là vùng trong các dây thần kinh sọ số III, IV, V1, V2 và
hạch dây V nh quan sát thấy ở ngời trởng thành.
ở tuần thứ 13, động mạch cảnh trong chạy thẳng qua đám rối xoang
hang, gấp khúc cùng với quá trình phát triển của thai nhi và có dạng ngoằn
ngoèo trớc khi sinh.
Phát triển các vòng nối: từ tuần 13, xoang tĩnh mạch hang (XTMH) kết
nối ở phía trớc với tĩnh mạch mắt, phía sau với đám rối tĩnh mạch nền, hai bên
với đám rối tĩnh mạch bớm. Khi chụp tĩnh mạch ở giai đoạn này, XTMH và
đám rối tĩnh mạch nền có hình ảnh một chùm mờ nhạt các mạch nhỏ kết nối
giữa tĩnh mạch mắt ở phía trớc và xoang tĩnh mạch đá dới ở phía sau và đám
rối tĩnh mạch chân bớm (pterygoid) ở phía dới (hình 7).
8
Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở
thai 15 tuần (hình của tác giả Hashimoto [27]): có tổ chức sụn trong thân xơng
bớm, lớp màng não của màng cứng nguyên phát (ml) tạo thành màng lỏng lẻo
ở thành bên và trên-bên của khoang cạnh yên (giai đoạn này cha phân biệt đợc
lớp màng nhện). Lớp màng não của màng cứng gấp nếp tạo thành hoành tuyến
yên. Lớp màng xơng (pl) của màng cứng đợc tạo thành trên bề mặt của xơng
bớm. Xoang tĩnh mạch hang đợc tạo thành từ nhiều nhánh tĩnh mạch hình thái
không đều nằm trong một nền chất trung mô cha trởng thành của khoang cạnh
yên. Dây vận nhãn III (3) đi vào khoang cạnh yên ở phía trong của nếp mỏm
đá trớc (petroclinoid). Các dây IV, VI chia thành vài bó thần kinh. Các dây
của đám rối giao cảm (sn) đi vào khoang cạnh yên dọc theo động mạch cảnh
trong.
* Lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch
cảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, LSC- khoang cạnh yên,
am- màng nhện, ds- hoành tuyến yên, pl- lớp màng xơng, vp- đám rối tĩnh
mạch, ap- nếp mỏm trớc xơng đá, ts- lều xoang, tg- hạch dây V, cp- mỏm yên

sau, pc- sụn xơng đá, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.
9
Hình 1.2: Hình vi thể lớp cắt
ngang qua tuyến yên ở thai 29
tuần (hình của tác giả
Hashimoto [27]). Thân xơng
bớm đã cốt hóa hoàn toàn,
nhô cao so với nền sọ giữa.
Lớp màng não (ml) và màng
xơng (pl) của màng cứng đợc
tạo thành. Các lòng tĩnh mạch
lớn lên, nằm cạnh nhau và
hợp nhất tạo thành các lòng mạch lớn hơn và giảm khoang giữa các tĩnh mạch
(đầu mũi tên). XTMH phát triển rõ ở phía trong của các cấu trúc thần kinh.
Mạng lới sợi collagen (mũi tên) phát triển đồng nhất trong khoang cạnh yên.
*- lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, -> mạng các sợi collagen, Pg- tuyến
yên, ICA- động mạch cảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, on-
thần kinh thị giác, mn-dây thần kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm,
LSC- khoang cạnh yên, am- màng nhện, pl- lớp màng xơng, 3+4+6- các dây
thần kinh sọ.
Hình 1.3: Hình vi thể phóng to
lớp cắt ngang qua cấu trúc
khoang cạnh tuyến yên ở thai
29 tuần trong hình 4 (của tác
giả Hashimoto [27]). Các
lòng tĩnh mạch dãn rộng.
Thành của các tĩnh mạch
không có cơ trơn và đợc phủ
một lớp nội mạc. Các bó thần kinh và các nhánh động mạch nhỏ đôi khi
nằm cùng nhau trong khoang giữa các tĩnh mạch (đầu mũi tên). Vài bó thần

kinh giao cảm hợp lại với dây vận nhãn, đợc bao bọc bởi bao collagen
10
chung. Mạng lới sợi collagen (mũi tên) đồng nhất quanh các tĩnh mạch và
các bó thần kinh.
* Lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, -> mạng các sợi collagen, sn-dây thần
kinh giao cảm, nf-hạch thần kinh, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.
Hình 1.4: Sự hợp lu của các nhánh tĩnh
mạch trong xoang hang trong thời kỳ bào
thai (của tác giả Hashimoto [27]).
Hình 1.5: Hình sơ đồ thành bên
của khoang cạnh yên và phần
nằm ngang của động mạch
cảnh trong (của tác giả
Hashimoto [27]) .
*- lòng các tĩnh mạch vùng
xoang hang, -> mạng các sợi
collagen, Pg- tuyến yên, ICA-
động mạch cảnh trong, Sb- thân xơng bớm, ml- lớp màng não, on-thần kinh
thị giác, mn-dây thần kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang
cạnh yên, am- màng nhện, pl- lớp màng xơng, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.
Nhìn chung về sự phát triển hình thái xoang hang
Thành bên XTMH có lớp màng não của màng cứng (gọi là lớp nông)
phân tách đợc khỏi lớp sâu chứa các dây thần kinh III, IV, V1, V2, nh vậy
động mạch cảnh trong, dây VI và các xoang tĩnh mạch hang nằm ở phía trong
của các dây thần kinh III, IV, V.
Quá trình phát triển và hợp nhất các tĩnh mạch trong khoang cạnh tuyến
yên rất đa dạng tạo nên hình thái XTMH khác nhau: có thể thành các xoang
tĩnh mạch lớn ngoằn ngoèo với các vách, cột, trụ hoặc thành đám rối tĩnh
11
mạch với rất nhiều nhánh tĩnh mạch. Các vách, cột, trụ trong XTMH là di tích

của các thành tĩnh mạch và tổ chức liên kết (đợc Marinkovic mô tả [50]).
Khoang chứa máu trong xoang hang tăng nhanh ở thai sau 25 tuần. Cơ
chế của hiện tợng này có thể do 3 yếu tố: 1- giảm đờng dẫn tĩnh mạch liên
quan nh xoang tĩnh mạch trớc xơng đá gây tăng luồng máu về xoang hang; 2-
tăng áp lực trong xoang do não tăng khối lợng, tăng lu lợng máu trong khi
xoang tĩnh mạch cảnh kém phát triển gây tăng áp lực trong tĩnh mạch, máu đ-
ợc dồn về XTMH qua đờng xoang tĩnh mạch đá dới, đám rối tĩnh mạch nền;
3- các nguồn tuần hoàn bàng hệ phát triển.
1.1.2.
Giải phẫu XTMH ở ngời trởng thành
[1-3, 50, 54,
78, 79, 81, 86, 88, 89]
Giới hạn xoang tĩnh mạch hang: XTMH có cấu trúc dạng phức hợp
chạy dọc hai bên bờ thân xơng bớm từ đỉnh xơng đá ở phía sau tới khe bớm ở
phía trớc, gồm có ba thành, một số dây chằng, phía ngoài màng cứng có liên
quan tới cấu trúc xơng và não [54].
Giới hạn của xoang tĩnh mạch hang [31, 86]:
- Phía trớc : khe bớm.
- Phía sau : hội lu đá - bớm ứng với vị trí đỉnh xơng đá.
- Thành trong : thân xơng bớm. Phía trên trong có dây chằng liên mỏm yên.
- Thành ngoài : là thành bên xoang hang.
- Thành dới : cánh lớn xơng bớm.
Ban đầu xoang tĩnh mạch hang đợc mô tả nh một xoang trong đó có động
mạch cảnh trong chạy qua. Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó là Henry
(1959) mô tả xoang hang nh một dạng đám rỗi tĩnh mạch.
Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo
thành (Stroobant) chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với
nhau và thông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang.
Trong các thành của xoang hang có các dây thần kinh sọ đi qua: dây vận nhãn
12

chung (III), dây số IV, các nhánh của dây số V và dây số VI, ngoài ra còn có
đám rối giao cảm vây quanh động mạch.
Mái của xoang tĩnh mạch hang có dạng hình thang, bờ phía trớc tơng ứng
với viền trớc của đoạn C2 của động mạch cảnh trong (ở phía trong) và khe thị
giác (ở phía ngoài), điểm sau trong ứng với mỏm yên sau, điểm sau ngoài là
điểm vào màng cứng của dây số IV. Mái của xoang tĩnh mạch hang đợc cấu
tạo bởi hai thành phần : phía trớc là cấu trúc xơng (nửa trong của cánh nhỏ x-
ơng bớm) và phía sau là lớp màng cứng. Mỏm yên trớc nằm ở trên của phía tr-
ớc mái xoang hang.
Nền đợc tạo bởi phần gốc cánh lớn, thân xơng bớm và cả lỗ tròn to ở phía
trớc, lỗ bầu dục ở phía sau ngoài.
Thành trong : đợc tạo bởi thành bên tuyến yên ở 1/3 trên và cánh lớn x-
ơng bớm, rãnh cảnh ở 2/3 dới. ở thành bên hố yên có mỏm nhô ra tạo thành
giới hạn trên của rãnh cảnh (mỏm này đôi khi còn đợc gọi là mỏm yên giữa),
động mạch cảnh trong chạy giữa mỏm yên trớc và sau.
Thành ngoài : đợc tạo thành bởi hai lớp màng : lớp màng cứng ở ngoài và
lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở phía trong bao bọc các dây III, IV và V. Tổ
chức liên kết bao bọc dây III dày và dễ bóc tách trong khi phần vây quanh dây
IV và các nhánh dây V mỏng và gắn chặt vào lớp màng cứng ở ngoài tạo
thành lớp thành dày, chắc đồng nhất. Dây III chạy xuyên qua mái xoang hang,
chếch trớc - trong qua vùng đi vào màng cứng của dây IV tạo thành góc sau
trên của thành bên xoang hang. ở phía trớc, hai lớp của thành xoang hang hợp
lại tạo thành một lớp thành dày ở khe thị giác và các dây III, IV và V1 cũng
tiến lại gần nhau trớc khi đi qua phần trên của khe thị giác. ở đoạn này, dây
IV chạy ở phía dới ngoài so với dây III và ngay dới mỏm yên trớc. Dây VI
xuyên qua màng cứng ở đoạn màng lng tuyến yên, chạy qua rãnh Dorello và
đi vào thành sau xoang hang, tiếp đó chạy giữa V1 và động mạch cảnh trong
trong đoạn xoang hang. Dây VI chạy trong lớp tổ chức lỏng lẻo và nằm sát
13
động mạch cảnh trong nhất nên dễ bị tổn thơng trong tình trạng bệnh lý thông

động mạch cảnh xoang hang gây triệu chứng lác trong. Dây III nằm trong lớp
màng cứng vững chắc nên thờng không bị tổn thơng trong tình trạng bệnh lý
này.
Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua xoang
hang, thành ngoài có 4 lớp. 5-dây dòng
dọc (IV), 6-dây III, 7- nhánh dây thị
giác, 8- dây vận nhãn ngoài (VI), 9-
động mạch cảnh trong, 10- các khoang
tĩnh mạch của xoang hang, 11- tuyến
yên, 12- xoang bớm.
Tác giả Marinkovic [50] phân thành bên của phức hợp xoang hang thành
4 lớp, từ ngoài vào trong gồm :
- Lớp 1, màng ngoài cùng chính là lớp màng cứng
- Sát trong là lớp 2, tổ chức liên kết đặc, có dây thần kinh IV.
- Lớp 3 là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa dây thần kinh vận nhãn, thần
kinh thị giác và dây hàm trên (V1).
- Lớp 4, lớp trong cùng của xoang hang, có dây vận nhãn ngoài.
Mặt trớc: có dạng hình vuông đợc tạo bởi phần trớc - trong cánh lớn xơng
bớm và cả phần trên khe thị giác và lỗ tròn lớn. Dây III, IV và V1 đi qua phần
trên khe thị giác còn dây V2 đi qua lỗ tròn lớn.
Mặt sau: đợc dây chằng đá-mỏm yên (ligament petroclinoidea) bao bọc
tạo thành bờ nằm giữa mỏm yên sau và bờ trên của đỉnh xơng đá. Bờ trên
ngoài của mỏm nền xơng chẩm nằm ngang 1/3 giữa bờ trong của mặt sau.
Hạch tam thoa che phủ hố Meckel của màng cứng, phía trong động mạch cảnh
trong và sau xoang hang, ứng với vị trí đỉnh xơng đá và lỗ rách.
Nhánh V1 và V2 chạy ra phía trớc vào thành bên xoang hang. Dây VI
chạy qua rãnh Dorello, xuyên thủng màng cứng ở bên ngoài mỏm nền xơng
14
chẩm (clivus) chạy vào xoang hang. Trong xoang hang, dây VI chạy dọc phía
ngoài động mạch cảnh trong.

Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang
Động mạch cảnh trong, sau khi thoát ra khỏi xơng đá ở trong sọ, chui vào
xoang tĩnh mạch hang chạy dọc theo bờ bên thân xơng bớm và thoát ra khỏi
xoang tĩnh mạch hang ở đoạn ngang mỏm yên trớc.
Phân đoạn động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh chạy qua xoang hang giữa hai điểm cố định: phía sau là
lỗ rách, nơi tận cùng của ống cảnh trong xơng đá; phía trớc là lỗ mỏm yên -
cảnh (orifice clino - carotidien), tơng ứng với vị trí mỏm yên trớc, nơi thoát ra
của động mạch cảnh khỏi xoang tĩnh mạch hang. Động mạch cảnh trong ở
đoạn này có đờng đi tạo thành hình chữ S, đợc gọi là xi-phông và đợc phân
chia tơng đối thành 5 đoạn kinh điển theo Fischer (1938):
- C5: thẳng đứng, đi từ lỗ rách sau tới gối sau của xi-phông. Đoạn này
còn đợc gọi là đoạn hạch vì có liên quan trực tiếp tới hạch GASSER.
- C4: chạy ngang, tiếp sau đoạn C5 tới chỗ tiếp nối với C3.
- C3: là phần gối trớc của xi-phông, đoạn cuối của C3 chạy thẳng lên,
xuyên qua phía dới mỏm yên trớc và xuyên qua thành của xoang tĩnh mạch
hang.
- C2 và C1 là đoạn ngoài xoang tĩnh mạch hang, trong sọ, chạy từ lỗ
thoát ra khỏi xoang tĩnh mạch hang tới chỗ phân chia động mạch cảnh thành
các động mạch não.
Theo kinh điển, động mạch cảnh trong chỉ có một nhánh bên duy
nhất xuất phát ở đoạn C2 - sau xoang tĩnh mạch hang. Ngày nay, có nhiều
nhánh bên của động mạch cảnh trong đoạn trong xoang tĩnh mạch hang đ-
ợc bộc lộ.
Bảng phân đoạn kinh điển của Fischer năm 1938 chia động mạch cảnh
đoạn trong sọ thành 5 đoạn đánh dấu ngợc chiều dòng chảy động mạch. Ng-
15
ợc lại, Bouthillier [12] chia động mạch cảnh trong thành 7 đoạn đánh dấu
theo chiều dòng chảy, bắt đầu từ phình cảnh và đoạn động mạch cảnh ngoài
sọ.

Bouthillier mô tả đoạn lỗ rách kết thúc ở ngang dây chằng lỡi đá (petro-
lingual ligament PLL). Dây chằng PLL là dây chằng hình cung, nối liền
giữa đỉnh xơng đá và mào xơng bớm (lingula of the sphenoid bone), liên tục
với bờ sau - trong của xoang tĩnh mạch hang [89]. Tác giả Ziyal [89] phân
đoạn động mạch cảnh bằng các mốc giải phẫu và dùng thuật ngữ đoạn tam
thoa để mô tả đoạn này vì có liên quan chặt chẽ với hạch dây V và các nhánh
của nó.
Các mốc giải phẫu chính để phân chia các đoạn động mạch cảnh trong:
lỗ động mạch cảnh, ống động mạch cảnh, xơng đá, dây chằng lỡi đá (PLL),
vòng màng cứng ở đầu gần và đầu xa. Động mạch cảnh trong đợc phân thành
5 đoạn:
C1- đoạn cổ: là đoạn ngoài sọ, ngoài màng cứng, đi từ phình cảnh (ngang
C3 - C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch đi vào nền sọ qua xơng đá.
C2- đoạn xơng đá: động mạch cảnh chạy trong xơng đá, ngoài màng
cứng, đi từ lỗ động mạch cảnh tới bờ trên dây chằng lỡi đá (PLL).
ống cảnh mở vào phía sau bên của lỗ rách. Lỗ rách đợc viền ở phía sau
bởi đỉnh xơng đá, phía trớc bởi thân và cánh xơng bớm, phía dới của lỗ rách
có tổ chức xơ, sụn và nhánh màng não của động mạch hầu lên và vài tĩnh
mạch nhỏ đi qua lỗ rách.
C3- đoạn xoang hang: là đoạn nằm trong màng cứng của động mạch
cảnh trong, đi từ bờ trên của dây chằng lỡi-đá (PLL) tới vòng màng cứng gần
(proximal dural ring). Động mạch mắt thờng đợc xuất phát ở đoạn C3.
C4- đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang. Đoạn
C4 kéo dài giữa lỗ gần và lỗ xa của màng cứng (proximal and distal dural
16
rings) bởi vòng cổ vây quanh động mạch. Vòng màng cứng trên (vòng xa) là
phần kéo dài của màng cứng từ bề mặt trên của mỏm yên trớc, vòng này
không kín ở phía trong, ứng với nơi động mạch cảnh trong bắt đầu đoạn trong
dịch não tủy. Vòng màng cứng dới (vòng gần hay vòng Perneczky) là phần
kéo dài màng cứng từ mặt dới của mỏm yên sau. Giữa hai vòng màng cứng,

phía ngoài động mạch cảnh trong tới màng cứng có một khoảng trong đó có
đám rối tĩnh mạch mỏm yên là phần kéo dài của xoang tĩnh mạch hang. ở
đoạn này, động mạch cảnh trong chạy bên cạnh XTMH.
Hình 1.7: Phân đoạn động mạch cảnh theo tác giả Ziyal [89] thành 5 đoạn trên
hình giải phẫu và hình ảnh chụp mạch (B-xoay ngợc để đối chiếu với hình ảnh
giải phẫu). C1-đoạn cổ, C2- đoạn xơng đá, C3- đoạn xoang hang, C4- đoạn
mỏm yên, C5- đoạn trong bể não; PLL- dây chằng lỡi-đá; V1, V2, V3: dây
tam thoa; II- dây thị giác, III- dây vận nhãn.
C5- đoạn trong bể não (trong dịch não tủy) : nằm trong màng cứng và
trong khoang dịch não tủy. C5 kéo dài từ vòng màng cứng trên tới chỗ chia
đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não trớc và giữa. Các nhánh
chính của C5 là nhánh hạ não trên (superior hypophyseal), mắt, thông sau và
đám rối mạch mạc trớc.
Tóm lại, theo cách phân chia trên, động mạch cảnh trong đợc chia thành
5 đoạn: C1- đoạn cổ, C2- đoạn xơng đá, C3 đoạn xoang hang, C4- đoạn mỏm
yên, C5 đoạn trong bể não.
1.1.3. Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang
Về vị trí, XTMH tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:
17
- Phía trớc dới với: tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch mắt dới (đôi
khi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dới) hai tĩnh mạch mắt trên và dới có thể hợp
nhất với nhau trớc khi đổ về xoang tĩnh mạch hang, tĩnh mạch bớm đỉnh
Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu dục (qua đó liên hệ với đám rối tĩnh
mạch chân bớm) và một phần của hệ thống tĩnh mạch đi kèm các nhánh của
động mạch cảnh trong.
- Phía sau trên với: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trớc, vành sau,
các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dới, chẩm ngang.
Các mạch nối giữa hai XTMH:
- Các xoang vành (gian hang) nằm quanh lều tuyến yên.
- Đám rối nền (hoặc xoang tĩnh mạch chẩm ngang)

- Đám rối dới yên (Trolard) thờng là rất nhỏ, đợc tạo bởi các tĩnh mạch
nhỏ ở nền của hố yên.
Các tĩnh mạch dẫn máu về XTMH
- Phía ngoài: xoang bớm - đỉnh (còn gọi là xoang Breschet) chạy dọc bờ
cánh nhỏ xơng bớm và hợp vào phía trớc của XTMH.
- Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bớm đặc biệt là các xoang vành
(gian hang).
- Phía dới: các tĩnh mạch mắt đổ vào XTMH dới nhiều dạng: các tĩnh
mạch mắt trên, dới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thành thân chung trớc khi đổ
vào XTMH.
Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang
Chiều dòng chảy trong XTMH phụ thuộc vào chênh áp tại chỗ, tuy nhiên,
thông thờng thấy chiều dòng chảy từ trớc ra sau. Các tĩnh mạch dẫn lu của
XTMH tập hợp tạo thành hội lu bớm - đá nằm ở phía sau XTMH. Hội lu này
bao gồm:
- Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền,
dẫn máu về đám rối lỗ chẩm.
18
- Phía dới: các tĩnh mạch bớm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục, lỗ
rách trớc rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bớm.
- Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh
mạch bên.
- Phía dới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dới, xoang này chạy theo rãnh đá
nền, dẫn lu về hội lu của tĩnh mạch cảnh trong.
- Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.4
. ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đờng
vào xoang hang để can thiệp nội mạch
[5, 6, 10, 11, 21, 22,
32, 33, 55, 56, 66]

Thông động mạch cảnh xoang hang có thể đợc nút theo đờng động mạch
hoặc tĩnh mạch tùy thuộc vào kiểu thông, lu lợng thông và đờng vào liên quan.
Theo bảng phân loại Barrow [10], có 4 kiểu thông động - tĩnh mạch vùng
xoang hang:
- Kiểu A: Thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
- Kiểu B: Luồng thông với xoang hang xuất phát từ một số nhánh nhỏ của
động mạch cảnh trong (từ các nhánh màng não) còn đợc gọi là thông động-
tĩnh mạch màng cứng (fistule durale).
- Kiểu C: Luồng thông với xoang hang xuất phát từ một số nhánh nhỏ của
động mạch cảnh ngoài (từ các nhánh màng não).
- Kiểu D: Thông động - tĩnh mạch màng cứng với xoang hang từ cả động
mạch cảnh trong và cảnh ngoài.
Do các kiểu B, C, D đều đợc gọi chung là thông động - tĩnh mạch màng
cứng (fistule durale) vùng xoang hang nên tên gọi kiểu A là thông động mạch
cảnh xoang hang (carotid cavernous fistula, fistule carotido - caverneuse) đã
đủ để phân biệt với các nhóm còn lại, tuy nhiên đôi khi thuật ngữ thông động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp đợc sử dụng để nhấn mạnh đặc điểm tổn th-
ơng của nhóm này.
19
Nút mạch qua đờng vào động mạch
Đợc áp dụng trong trờng hợp thông kiểu A trong bảng phân loại Barrow.
Với tổn thơng kiểu A, đờng vào nút luồng thông có thể theo đờng động mạch
hoặc tĩnh mạch, trong đó đờng động mạch hay đợc sử dụng hơn.
Khi lòng mạch không bị hẹp, động mạch cảnh trong là đờng dẫn trực tiếp
để đa vật liệu nút tới vị trí thông (đoạn động mạch cảnh trong qua xoang tĩnh
mạch hang): Đờng vào động mạch đợc đặt theo kỹ thuật Seldinger với điểm
chọc động mạch đùi, ống thông dẫn đờng đợc đa lên động mạch cảnh trong,
các vật liệu nút (bóng, vòng kim loại ) đều có thể đợc đa qua đờng này để nút
mạch.
Khi lòng động mạch cảnh trong bị hẹp, tắc, không thể đi qua đờng động

mạch cảnh trong để nút mạch nhng vẫn có thể sử dụng đờng vào động mạch
để nút mạch (qua các nhánh thông). Đờng phổ biến trong trờng hợp này là qua
động mạch thông sau. ống thông dẫn đờng sẽ đợc luồn từ động mạch đùi lên
động mạch sống, qua đó ống thông nhỏ (microcatheter) đợc luồn lên vào động
mạch thông sau để đi tới động mạch cảnh trong đoạn trong xoang tĩnh mạch
hang. Trong trờng hợp này, vật liệu nút mạch không thể là bóng mà phải là
cuộn kim loại (coils).
Ưu thế của đờng vào động mạch so với đờng vào tĩnh mạch là dễ đẩy
ống thông vào vị trí thông do di xuôi chiều dòng chảy và nếu muốn sử dụng
bóng để nút mạch thì đờng vào bắt buộc phải là đờng động mạch cảnh
trong.
Nút mạch qua đờng tĩnh mạch
Các kiểu thông B, C, D theo bảng phân loại Barrow đều là thông động-
tĩnh mạch màng cứng, có nghĩa là các nhánh cấp máu đều là các nhánh động
mạch nhỏ của màng cứng, luồng thông có lu lợng thấp và đờng vào nhỏ, lan
tỏa vùng thông. Các luồng thông này không cho phép đa vật liệu nút mạch nh
bóng, coils vào theo đờng động mạch bởi vậy các đờng vào tĩnh mạch thờng
20
đợc sử dụng để tiến tới vị trí cần nút mạch.
Xoang tĩnh mạch hang có thể đợc tiếp cận từ phía trớc (qua tĩnh mạch
mắt trên) hoặc từ phía sau (qua tĩnh mạch đá dới).
Đờng qua tĩnh mạch mắt trên: luồng thông động mạch cảnh xoang hang
gây tăng áp trong xoang và dãn tĩnh mạch mắt, đảo chiều dòng chảy và tĩnh
mạch mắt trở thành mạch dẫn lu máu khỏi xoang tĩnh mạch hang. Tới mi mắt,
tĩnh mạch mắt trên có thể tạo vòng nối với nhánh góc và nhánh tĩnh mạch hàm
dới rồi về tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc vòng lên trên nối với nhánh thái dơng
nông sau cùng cũng đổ về nhánh tĩnh mạch cảnh ngoài.
Có thể tiếp cận tĩnh mạch mắt trên bằng phơng pháp Seldinger với điểm
chọc mạch ở đùi và luồn ống thông ngợc dòng lên tĩnh mạch cảnh ngoài rồi
vào tĩnh mạch mắt. Trờng hợp các vòng nối này đều hẹp hoặc đờng đi quá

vòng vèo không cho phép luồn đợc ống thông nhỏ (microcatheter) vào xoang
hang, có thể bộc lộ tĩnh mạch mắt trên ở góc trong mi mắt trên và đặt ống
thông trực tiếp vào tĩnh mạch mắt trên, qua đó luồn microcatheter vào xoang
tĩnh mạch hang.
Đờng qua tĩnh mạch đá dới: đờng vào mạch máu qua điểm chọc tĩnh
mạch đùi, ống thông đợc luồn lên tĩnh mạch cảnh trong rồi đi ngợc dòng vào
xoang tĩnh mạch đá dới để đi tới xoang hang từ phía sau.
Việc chọn đờng trớc (qua tĩnh mạch mắt trên) hay đờng sau (qua tĩnh
mạch đá dới) phụ thuộc vào hình ảnh chụp mạch để đánh giá đờng tĩnh mạch
dẫn lu. Đờng dẫn lu nào lớn, liên tục với đờng đi thẳng đợc chọn làm đờng vào
nút mạch.
Các đờng vào qua tĩnh mạch đều có nhợc điểm chung: đờng đi vòng vèo
và ngợc chiều dòng chảy nên thủ thuật luồn ống thông tới xoang hang khó
khăn hơn so với luồn qua đờng động mạch vì vậy phải dùng các ống thông
nhỏ (microcatheter) và không thể dùng bóng để nút mạch mà phải dùng cuộn
kim loại.
21
1.2. Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông
động mạch cảnh - xoang hang
Hình 1.8: Sơ đồ dẫn lu tĩnh mạch
vùng xoang hang khi có thông động
tĩnh mach xoang hang
Vùng xoang hang có thể gặp hai hình thái thông động - tĩnh mạch:
Thông động - tĩnh mạch cảnh xoang hang (fistule carotido - caverneuse) đôi
khi còn đợc gọi là thông động-tĩnh mạch xoang hang trực tiếp và thông động
tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vào xoang hang.
A B
Hình 1.9: Thông động mạch cảnh xoang hang và thông động tĩnh
mạch màng cứng vùng xoang hang
A: Thông động mạch cảnh xoang hang, luồng thông đi trực tiếp từ động

mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang. B- thông động tĩnh mạch màng
cứng vùng xoang hang: luồng thông đi từ các nhánh động mạch màng não tới
xoang tĩnh mạch.
Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhng thông động tĩnh mạch
màng cứng có bản chất bệnh học và tổn thơng khác hẳn với thông ĐMCXH.
Thông động tĩnh mạch màng cứng có luồng thông nhỏ giữa các động mạch
22
cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch ở màng cứng. Dạng thông này
có thể gặp ở nhiều vị trí trong sọ nhng hai vị trí có thể gây triệu chứng là
thông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thông ĐMCXH) và vùng
quanh xơng đá (gây ù tai). Nguyên nhân của thông động tĩnh mạch màng
cứng thờng là tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc không rõ nguyên nhân.
Dạng thông này không thuộc phạm vi nghiên cứu của đề tài tuy nhiên có thể
là một tình trạng tổn thơng phối hợp cần có biện pháp điều trị tơng ứng để
đảm bảo kết quả tốt của thủ thuật nút thông ĐMCXH.
Trong thông động tĩnh mạch cảnh xoang hang, có luồng thông trực tiếp
từ động mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang. Nguyên nhân thờng do
chấn thơng, có thể gặp trờng hợp tự phát do vỡ phình động mạch cảnh đoạn
trong xoang tĩnh mạch hang [32, 73]. Các lớp áo của động mạch cảnh trong bị
tổn thơng trong khi bị tai nạn. Dới áp lực của dòng máu động mạch, các tổn
thơng này tiếp tục phát triển và gây ra lỗ thông động - tĩnh mạch khi toàn bộ
thành mạch bị thủng, vì vậy các triệu chứng thông động tĩnh mạch cảnh xoang
hang thờng xuất hiện một thời gian sau tai nạn.
Lu lợng dòng chảy trong thông ĐMCXH phụ thuộc vào hai yếu tố:
chênh áp động - tĩnh mạch và độ lớn của lỗ thông (lỗ rách trên thành động
mạch cảnh trong).
Luồng thông động tĩnh mạch làm áp lực tĩnh mạch trong xoang tăng,
cản trở và đảo chiều dòng máu về xoang gây dãn các tĩnh mạch liên quan
trong đó quan trọng nhất là các tĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng của bệnh:
tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có thể thấy đập theo nhịp tim), cơng tụ và phù nề

kết mạc.
Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông ĐMCXH còn gây giảm
áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trờng hợp luồng thông lớn, các động
mạch não sau tổn thơng không thấy hiện hình khi bơm thuốc vào động mạch
23
cảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyển sang tĩnh mạch. Tuy
nhiên tình trạng giảm tới máu này thờng đợc bù đắp bởi dòng tuần hoàn từ các
vòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giác Willis) đảm bảo cho bán
cầu đại não không bị thiếu máu.
Nhãn cầu mắt nằm trong một vùng chịu nhiều hậu quả của hiện tợng
thông ĐMCXH: lồi mắt, kết mạc phù nề, mạch máu cơng tụ. Luồng thông
động tĩnh mạch làm giảm lu lợng máu tới động mạch võng mạc. Kèm với
hiện tợng này là tình trạng tăng áp lực trong xoang tĩnh mạch mắt, cả hai
tham gia vào cơ chế giảm tới máu võng mạc, có thể là lý do chính gây giảm
thị lực nhanh chóng, thu hẹp trờng nhìn và các hậu quả loạn dỡng khó hồi
phục.
Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMCXH dẫn đến các triệu chứng nh:
tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cơng tụ kết mạc ảnh h ởng nặng nề đến cuộc sống
bệnh nhân.
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh xoang hang
1.3.1.
Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMCXH thờng rất điển hình, biểu hiện
bằng các triệu chứng: ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc [14, 57, 75].
Dấu hiệu cơ năng: ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi luồng thông
động - tĩnh mạch xoang hang. Vị trí này nằm không xa tai trong nên gây ra tiếng
ù. Do đặc điểm tổn thơng: thông ĐMCXH thờng chỉ xảy ra ở một bên nên tiếng
ù cũng chỉ thấy ở một bên. Về đêm, bệnh nhân có thể thấy tiếng ù tai rõ hơn. Khi
thăm khám, đặt ống nghe vào vùng xơng chũm, gò má hoặc góc hàm (nơi động
mạch cảnh đi qua) có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục. Nếu làm nghiệm pháp ép

động mạch cảnh, bệnh nhân có thể thấy hết tiếng ù tai.
Thăm khám thực thể: Lồi mắt là triệu chứng gặp muộn hơn so với ù tai.
Khi có thông ĐMCXH, áp lực tĩnh mạch tăng gây phù tổ chức đồng thời với
hiện tợng dãn mạch gây tăng thể tích các cấu trúc hậu nhãn cầu, đẩy lồi nhãn
24
cầu ra phía trớc. Thông thờng bên lồi mắt chính là bên có các triệu chứng ù
tai, cơng tụ kết mạc và thông ĐMCXH. Số ít trờng hợp có hiện tợng triệu
chứng đối bên [51]: cơng tụ kết mạc và lồi mắt ở đối bên với thông động mạch
cảnh xoang hang. Tình huống này gặp trong trờng hợp có biến thể tĩnh mạch:
tĩnh mạch mắt bên thông ĐMCXH hẹp trong khi các tĩnh mạch dẫn lu sang
bên đối diện lại phát triển mạnh gây dãn và tăng áp tĩnh mạch đối bên. Tuy
nhiên vị trí thông và bên ù tai luôn luôn ở cùng nhau, bởi vậy khi các triệu
chứng ù tai và cơng tụ kết mạc, lồi mắt ở đối bên thì vị trí thông đợc xác định
bằng dấu hiệu ù tai ở bên nào. Siêu âm Doppler có tác dụng tốt trong các tình
huống này để xác định bên tổn thơng.
Cơng tụ kết mạc là dấu hiệu thờng đợc chú ý nhiều nhất do dễ dàng đợc
nhận thấy bởi ngời bệnh và khi thăm khám. Mức độ cơng tụ kết mạc không
phải luôn luôn đi đôi với mức độ tổn thơng (lu lợng thông). Thờng những tr-
ờng hợp đến sớm có dấu hiệu cơng tụ kết mạc rõ, đôi khi kết mạc phù nề, c-
ơng tụ che lấp cả nhãn cầu (hình 1.10). Các trờng hợp thông ĐMCXH đã tiến
triển qua nhiều năm tháng, dấu hiệu cơng tụ kết mạc dần bớt đi trong khi dấu
hiệu lồi mắt ngày càng tiến triển.
Khi luồng thông động - tĩnh mạch lớn, có thể thấy dấu hiệu nhãn cầu đập
và lồi theo nhịp mạch.
Trong quá trình điều trị, khi bịt đợc luồng thông, dấu hiệu biến mất đầu
tiên là tiếng thổi liên tục, sau đó là dấu hiệu cơng tụ kết mạc và lồi mắt.
A
B
Hình 1.10: Các dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMCXH: lồi mắt, cơng tụ kết mạc
A: lồi mắt phải, lác trong (liệt dây VI); B: cơng tụ kết mạc

Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thờng gặp trong bệnh
cảnh thông động mạch cảnh xoang hang. Tổn thơng thần kinh có thể gặp ngay
sau chấn thơng do mảnh xơng vỡ, do hiện tợng giằng xé trong chấn thơng,
25