QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BN VIEM RUOT THỪA

CNĐD12A
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
( BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA)
KHOA: NGOẠI TỔNG HỢP
PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU
1.Hành Chánh.
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN DUỒNG
Tuổi : 83 Giới Tính : Nam
Nghề nghiệp : Già
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Ấp 2 – Xã Ba Sao – Cao Lãnh – Đồng Tháp.
Địa chỉ báo tin: Con: Nguyễn Thị Mưa Điện thoại: 01237559257
Vào viện khoa cấp cứu: 10h ngày 05/04/2014
Vào khoa CCTH: 13h ngày 05/04/2014
Vào khoa PTGMHS : 17h10’ ngày 05/04/14
Vào khoa Ngoại Tổng Hợp: 9h ngày 06/04/14
2.Lý do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải.
3.Chẩn đoán:
Ban đầu khoa cấp cứu: Viêm Ruột Thừa cấp
Chẩn đoán khoa PTGMHS: Viêm Ruột Thừa cấp
Chẩn đoán khoa Ngoại Tổng Quát: Hậu PhẩuViêm Ruột Thừa cấp.
 Phúc Trình Phẩu Thuật
Vào bụng 3 trocar
Ruột thừa nằm dưới gan, viêm nung mũ, viêm manh tràng.
Cắt ruột thừa gửi làm xét nghiệm giải phảu bệnh bằng phương pháp
nhượm HE.
Lau bụng kiểm tra khâu túi thừa meekey và các cơ quan vùng ruột
Khâu lại các lỗ trocar.
4.Bệnh sử.
Cách nhập viện khoảng 5 ngày, bệnh nhân thấy đau bụng âm ỉ vùng hố chậu
phải, đau tăng lên khi bệnh nhân đi lại nhiều và giảm đau khi bệnh nhân nằm

co người lại nên không dùng thuốc điều trị, sau đó cơn đau tăng lên dữ dội,
bệnh nhân nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Tháp.
5.Tiền sử:
Cá nhân:
+ Tăng huyết áp > 5 năm, HA cao nhất 140/… mmHg. BN không điều
trị thuốc liên tục
+ Tai biến mạch máu não # 5 năm. BN không điều trị thuốc liên tục
Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan.
6.Hướng điều trị.
Kháng sinh
Giảm đau, hạ sốt
Nâng tổng trạng
7.Tình trạng hiện tại.
Ngày 09/04/14
Page | 1
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
Lúc 5h
Bệnh nhân hậu phẩu 3 ngày
7.1. Toàn Thân
Nặng: 47kg , cao: 1,62m  BMI = 17.91
Tổng trạng gầy
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 120/80mmHg
+ Mạch: 70 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
+ Nhiệt độ 36,5
0
C.

Da niêm hồng.
Bệnh nhân ăn 4 buổi : sáng : 1 chén cháo -> Trưa: 1 chén cơm -> chiều:
1 chén cơm -> tối : 1 ly sữa 300ml
Bệnh nhân ngủ : đêm 4 tiếng, ngày 1 tiếng
Bụng mềm
Vết mổ khô, không dỉ dịch, không đỏ, vết mổ còn đau do vết mổ mới
Nước tiểu 1500 ml/24h, tiểu không đau rắt buốt, nước tiểu trong.
Bệnh nhân đi tiêu dễ
Vệ sinh cá nhân tốt, do người nhà thực hiện
Vận động hạn chế ( vì bệnh nhân bị di chứng TBMMN, đau do vết mổ mới)
7.2. Các cơ quan.
Tuần hoàn:
+ Tim đều, rõ; không nghe được âm thổi,
+ Tĩnh mạch cổ không nổi, mạch rõ.
Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú.
Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối.
+ Rì rào phế nang, ran rít
Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách sờ không chạm
Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-) .
Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý.
Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý.
Mắt: chưa phát hiện bệnh lý.
Cơ – xương – khớp:
+ Các khớp cử động được nhưng còn hạn chế do vết mổ còn đau
+ BN đi lại được nhưng yếu.
Vận động: chưa phát hiện bệnh lý.
Dinh dưỡng:cơm , cháo, sữa
Ngủ - nghĩ ngơi: 6 tiếng/ ngày
Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận tốt

Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh.
Tinh thần: thoải mái, yên tâm và tin tưởng vào đội ngũ cán bộ y tế trong
suốt quá trình điều trị
8.Y lệnh điều trị.
Page | 2
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
Thuốc:
1. Ceftazidime 1g ( 1 lọ x 3 TMC /6h)
2. Metronidazole 250 mg ( 2v x3/ 6h)
3. Paracetamol 500mg (1v x 3 )
Chăm sóc:
+ Thay Băng, rửa vết thương
+ Ngừa nhiễm trùng
+ Ăn cháo , uống sữa
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Xét nghiệm CLS
9.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2
PHẦN II. TRIỆU CHỨNG HỌC.
Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét
Đau bụng vùng hố chậu phải,
cũng có trường hợp xuất hiện ở
vùng thượng vị, quanh rốn sau
đó mới khu trú ở hố chậu phải
Đau bụng ở vùng hố chậu
phải
Triệu chứng lâm
sàng tương ứng
phù hợp với triệu
chứng học

Đau bụng âm ỉ liên tục và tăng
dần, có trường hợp bệnh đau
dữ dội
Đau âm ỉ và liên tục
Triệu chứng lâm sàng
tương ứng phù hợp
với triệu chứng học
Buồn nôn và nôn
Bí trung đại tiện
Triệu chứng lâm sàng
không phù hợp với
triệu chứng học
Sốt nhẹ 37
0
C – 38,5
0
C
Triệu chứng lâm sàng
không phù hợp với
triệu chứng học
Phản ứng vùng hố chậu phải
Điểm Mac – Burney đau nhói
Dấu hiệu Rowsing
Thăm khám ấn đau hố chậu
(P) điểm đau Muc - Burney
Triệu chứng lâm sàng
tương ứng phù hợp
với triệu chứng học
PHẦN III. CẬN LÂM SÀNG
Page | 3

Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
Cận lâm sàng Chỉ số bình thường Kết quả Nhận xét
1. Sinh hóa máu ngày 05/04/2014
Urea 2.5 – 7.5 mmol/l 5.0 Nằm trong giá trị
bình thường
Creatinine Nam: 62 – 120/ nữ: 53 –
100 µmol/l
85 Nằm trong giá trị
bình thường
Glucose 3,9 – 6.4 mmol/l 6,8 Tăng nhẹ
ALT (SGPT) <=40 U/L 10 Nằm trong giá trị
bình thường
AST (SGOT) <= 37 U/L 19 Nằm trong giá trị
bình thường
Định lượng
Ca
2+
máu
2,15 – 2,6 mmol/L 2,05 Giảm nhẹ
Phản ứng CRP <30 mg/L 67,3 Tăng cao  Nghi
đang xãy ra 1 hiện
tượng viêm trong cơ
thể
2. Xét nghiệm huyết học ngày 05/04/14
WBC 4 – 10 K/uL 10,83 Tăng không đáng kể
 Nghi có nhiễm
trùng
MONO 0 – 10 % 14,42 Tăng nhẹ  Nghi có
1 ổ nhiễm khuẩn mạn

xãy ra
LYM 20 – 35 % 16,1 Giảm nhẹ
HCT 37 – 50 % 36,2 Giảm không đáng kể
MCH 27 – 32 pg 32,6 Tăng không đáng kể
MCHC 32 – 35,5 g/l 36,8 Tăng không đáng kể
LPW 11,5 – 14,5 % 10,5 Giảm không đáng kể
MPW 7,2 – 11,1 fL 6,5 Giảm nhẹ
Page | 4
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
Nhóm máu AOB O
RH Dương
3. Siêu âm (07/04/14) Chưa phát hiện
bệnh lý trên siêu
âm
Điện tim (05/04/2014) Nhịp xoang
PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
Tên thuốc Liều –
đường
dùng
Tác dụng chính Tác dụng phụ Điều dưỡng thuốc
1. Ceftazidime
1g
( 1 lọ x 3
TMC /6h)
+ Chống nhiễm
khuẩn
+ điều trị nhiễm
trùng nặng
+ Điều trị nhiễm

độc huyết, nhiễm
khuẩn huyết, viêm
màng não, viêm
phổi, áp xe phổi ,
giãn phế quản,
viêm tiểu phế
quản, người bệnh
xơ nang tụy tạng bị
nhiễm trùng phổi,
viêm tai giữa, viêm
xương chủm, viêm
xoang cánh mũi,
nhiễm tùng các
bệnh nặng khác,
viêm thận bể thận,
viêm tuyến tiền
liệt, viêm bang
quang, viêm
đường tiết niệu…
các nhiễm trùng
thứ cấp trong
phỏng hay vết
thương ngoài da,
viêm vú, loét da,
+ Shock: có thể
xảy ra nhưng
hiếm gặp
+ quá mẫn cảm:
phát ban, nổi mề
đai, bản đỏ,

ngứa,, phù
mạch…
+ Da: hiếm gặp,
có thể xảy ra ban
đỏ, HC Lyell
( hoại tử biểu bì
nhiểm độc). HC
stevens –
Johnson.
+ Hệ TKW: gây
nhứt đầu, chóng
mặt, dị cảm và
giảm vị giác…
+ Thận: hiếm gặp
trường hợp suy
giảm chức năng
thận.
+ Huyết học:
hiếm gặp, gây
giảm tiểu cầu,
mất BC hạt, thiếu
máu tan máu,….
+ Gan: hiếm gặp,
+Thực hiện 5
đúng, 3 kiểm tra 5
đối chiếu
+ Theo dõi DHST
trước và sau khi
truyền 15’.
+ Test thử thuốc

+ Khai thác tiền sử
dị ứng thuốc
+ Thực hiện đúng
nguyên tắc vô
khuẩn
+ Theo dõi biến
chứng khi tiêm
+ Khuyên BN tuân
thủ điều trị
+ Hướng dẫn BN
triệu chứng của
shock: nặng ngực,
đau đầu, chóng
mặt , buồn nôn và
nôn ói, khó thở,
…. có gì bất
Page | 5
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
viêm đường mật,
viêm túi mật có
mủ, apxe trong
màng bụng, viêm
phúc mạc, viêm túi
thừa, viêm ruột –
đại tràng, viêm
xương
Ngoài ra thuốc còn
chỉ định dùng
trong:

+ Nhiễm trùng
nặng ở người bị
suy giảm chức
năng miễn dịch do
máu.
+ Các nhiễm trùng
nặng, như nhiễm
trùng trong bỏng.
+ Nhiễm trùng kết
hợp vs thẩm phân
phúc mạc hay
thẩm phân phúc
mạc liên tục ngoại
trú (CAPD)
thỉnh thoảng gây
vàng da, tăng
ALT, AST,
bilirubin, LDH,
GGT,
+ Dạ dày – ruột:
Hiếm gặp, viêm
kết tràng nặng,
kèm với phân có
máu của viêm đại
tràng giả mạc,…
+Hô hấp: hiếm
xảy ra viêm
phổi, , ho khó
thở, rối loạn
XQang ngực,…

+ Bội nhiễm:
Hiếm gặp gây
viêm miệng,,
nhiễm nấm
cadida.
+ Thiếu Vitamin:
hiếm gặp, có thể
gây thiếu
Vitamin K, và
thiếu Vitamin
nhóm B.
+ Ngoài ra còn
gây viêm tĩnh
mạch hay viêm
tĩnh mạch huyết
khối.
thường thì báo
ngay cho cán bộ y
tế.
Page | 6
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
2. Metronidazo
le 250mg
Uống
(2v x 3)
+ Bệnh do amip
+ Bệnh đường tiết
niệu sinh duc do
trichomonas.

+Viêm âm đạo
không đặc hiệu
+ Điều trị nhiễm
trùng do vi khuẩn
kỵ khí trong phẩu
thuật
+ Điều trị dự
phòng nhiễm
trùng do vi khuẩn
kỵ khí trong
trường hợp phẩu
thuật nguy cơ cao
Hiếm gặp:
+ Rối loạn đường
tiêu hóa: buồn
nôn, biếng ăn,
miệng có vị kim
loại, đau thượng
vị, ói mửa tiêu
chảy
Ngoại lệ:
+ nổi mề đai,
ngứa, viêm lưỡi
và có cảm giác
khô miệng
+ Nhứt đầu
chóng mặt, co
giật.
+ Viêm tụy, hồi
phục khi ngưng

điều trị
+ Bệnh thần kinh
cảm giác ngoại
biên, các triệu
chứng này luôn
luôn giảm rồi hết
hẳn trong khi
ngưng điều trị.
Ngoài ra nước
tiểu có thể
nhuộm màu nâu
đỏ.
+ Thực hiện 5
đúng, 3 kiểm tra 5
đối chiếu
+ Hỏi BN có bị dị
ứng với thuốc gì
không?
+ Cho BN uống
thuốc đúng giờ.
+ Dặn BN những
tác dụng phụ mà
thuốc gây ra cần
báo ngay cho thầy
thuốc.
+ Giải thích những
tác dụng phụ của
thuốc gây ra cho
người bệnh.
3. Paracetamol

500mg
Uống
(1v x3 )
Hạ sốt giảm đau,
dùng trong đau cơ
đau khớp, đau dây
thần kinh, đau đầu,
đau nhứt do cảm
cúm, đau tai, đau
rang, sốt cao khi
tiêm chủng, đau do
hành kinh.
Hiếm gặp:
Phản ứng dị ứng,
ngứa
Dùng liều cao có
thể gây ra mất
máu, đái ra máu
+ Thực hiện 5
đúng, 3 kiểm tra 5
đối chiếu
+ Hỏi BN có bị dị
ứng với thuốc gì
không?
+ Cho BN uống
thuốc đúng giờ
+ Dặn BN không
được uống rượu
bia trong quá tình
sử dụng thuốc

Page | 7
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
+ Khuyên bệnh
nhân dùng thuốc
sau khi ăn
PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1. Đau vết mổ do vết mổ mới
2. Thiếu ngủ do lo lắng về bệnh
3. Nguy cơ chảy máu vết mổ do bệnh nhân cử động mạnh
4. Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh do không được hướng dẫn
5. Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu.
Lâu dài:
6. Nguy cơ dính và tắc ruột sau phẩu thuật
PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán điều
dưỡng
Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Đau vết mổ do vết
mổ mới
+ Giảm đau vết mổ
+ Thực hiện y lệnh
thuốc.
+ Hướng dẫn BN nằm
tư thế giảm đau (đầu
cao 30
0
).
+ Thực hiện y lệnh
thay băng vết thương,

đúng quy trình kỹ
thuật và đảm bảo vô
trùng.
+ Hướng dẫn bệnh
nhân vệ sinh vùng mổ
tránh nhiễm trùng
+ Hạn chế những cử
động bất thình lình.
+ Cho BN vận động
nhẹ nhàng tại giường
+ Chăm sóc sonde tiểu
hằng ngày, quan sát
theo dõi số lượng,
màu sắc tính chất của
nước tiểu.
+ Bệnh nhân giảm đau
Page | 8
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
+ Rữa bang quang
theo y lệnh
+ Quan sát ống thông
có bị tuột ống hay
không. Hướng dẩn
người nhà mỗi lần đổ
bỏ nước tiểu phải chú
ý đến số lượng mỗi
lần thay.
+ Thiếu ngủ do lo
lắng về bệnh BN ngủ ngon giấc

đủ giấc
+ Dùng thái độ ân cần
giải thích tình trạng
bệnh cho BN, không
bàn luận bệnh trước
mặt bệnh nhân
+ Động viên BN an
tâm điều trị tránh căng
thẳng
+ VS phòng bệnh sạch
sẽ, thay drap
giường…
+ Thực hiện y lệnh
thuốc theo y lệnh
+ Hạn chế thời gian
thăm nuôi
+Hạn chế tiếng ồn
+ Giải thích tình trạng
bệnh cho BN bớt lo
lắng
+ BN ngủ ngon giấc
Page | 9
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
Nguy cơ chảy máu
vết mổ do bệnh nhân
cử động mạnh
Vết thương khô
không chảy máu
+ Đánh giá số lượng

máu mất (Hct)
+ Dùng gạc ấn ngay
điểm chảy máu.
+ Băng ép lại
+ Báo cáo BS khâu
lại (nếu cần)
Vết mổ không bị chảy
máu.
Bệnh nhân thiếu
kiến thức về bệnh do
không được hướng
dẫn
Cung cấp kiến thức
cho ngươi bệnh
- Hướng dẫn người
nhà bệnh nhân theo
dõi các dấu hiệu bất
thường: sốt, đau
nhiều, nhức đầu chóng
mặt.
- Giải thích tình trạng
bệnh trong giới hạn
cho phép
- Động viên an ủi
giúp BN và thân nhân
an tâm, tin tưởng vào
nhân viên y tế,và hợp
tác điều trị,giúp công
tác điều trị đạt hiệu
quả tốt

- Lưu ý sốlượng và
màu sắc dịch nơi vết
thương
Vệ sinh cá nhân: lau
người sạch sẽ, thay
quần áo
Người bệnh có kiến thức
về bệnh
Nguy cơ nhiễm
trùng bệnh viện do
nằm lâu.
Vết mổ không đau
không bị nhiễm
trùng
+ Thực hiện thay
băng, rữa vết thương
+ Rửa sonde tiểu sạch
+ Thực hiện y lệnh
thuốc
+ Thay quần áo sạch
sẽ
+ Hướng dẫn BN cách
vệ sinh vết mổ và
sonde
+ Vết mổ khô, sạch, đóng
mài, không còn rỉ dịch
+ Thông tiểu sạch, không
bị nhiểm trùng, quy đầu
không ứ động dịch và chất
nhầy.

Page | 10
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại
CNĐD12A
Nguy cơ dính và tắc
ruột sau phẩu thuật
BN được giáo dục
kiến thức về bệnh
+ Giải thích về tình
trạng bệnh và vết mổ.
+ Hướng dẫn BN tuân
thủ điều trị
+ Không đắp bất kỳ
thuốc gì khác vào vết
mổ
+ BN hiểu an tâm điều trị
+ BN biết cách chăm sóc
bản thân
PHẦN VII: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
1.Tại khoa điều trị
Hướng dẫn nội quy khoa phòng
Giải thích cho than nhân và bệnh nhân biết tình trạng bệnh và diễn biến
của bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị.
Giải thích cho bệnh nhân biết lợi ích của tuân thủ chế độ điều trị, nhằm
rút ngắn thời gian điều trị.
Giải thích việc kết hợp giữa điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả
quan hơn.
Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nguy hiểm: đau
bụng nhiều, mệt nhiều, vết mổ chảy máu… để người nhà phát hiện kịp
thời và báo lại cho NVYT.
Giữ vệ sinh thật tốt tránh bội nhiễm và mang lại thoải mái.

Giải thích cho BN tuân theo sự chỉ dẫn của BS, không được phép sử
dụng bất kỳ loại thuốc nào nếu không được sự chỉ dẫn của BS.
Khuyên bệnh nhân vận động tại giường, ăn uống thưc ăn nhẹ, dễ tiêu
Dặn BN báo ngay CBYT những dấu hiệu shock thuốc do tác dụng phụ:
mề đai, đau đầu, chóng mặt, nôn ói,….
2.Khi xuất viện
Dặn BN uống thuốc theo toa, đúng thời gian, đúng liều điều trị.
Khuyên bệnh nhân vận động, nghỉ ngơi hợp lý
Chế độ ăn phải đa dạng và đầy đủ thức ăn
Dặn BN tái khám đúng hẹn
Hướng dẫn bệnh nhân trở lại vào viện ngay khi có biến chứng xãy ra,
hoặc xuất hiện những triệu chứng bất thường; đau bụng, sốt cao, đau hố
chậu phải.
Vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh tình trạng bội nhiễm
Page | 11
Kế hoạch chăm sóc _ khoa Ngoại