tóm tắt luận án nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI
NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN
HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU

TRẦN VIẾT LUÂN
Chuyên ngành: Mũi Họng
Mã số: 62 72 53 05

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2013




Cơng trình được hồn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Dung
PGS.TS. Nhan Trừng Sơn

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi …… giờ………ngày…… tháng…….năm……….


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược


1



GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Phẫu thuật nội soi ngách trán được xem là khó do cấu
trúc giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, dễ
gây biến chứng. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba
chiều (IGS: image-guided system) rất hữu ích trong phẫu
thuật nội soi ngách trán: giúp định vị chính xác trong lúc
mổ, và tránh làm tổn thương các cấu trúc lân cận như
xương giấy, ổ mắt, sàn sọ. Với mục đích góp phần xây

dựng quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán một cách an
toàn và hiệu quả khi sử dụng IGS, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống
hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều” với mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định
tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của các TH viêm
xoang trán mạn tính trong mẫu nghiên cứu.
- Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống IGS,
và đánh giá sự thông thoáng của ngách trán sau mổ.
- Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử
dụng hệ thống IGS.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi mũi xoang và nội soi
ngách trán ngày càng phát triển rộng rãi, tuy nhiên cũng
gặp nhiều biến chứng, di chứng sau mổ nhiều hơn, đặc biệt
là sẹo dính bít tắc ngách trán, hoặc còn sót bệnh tích ngách
2



trán sau mổ, nguyên nhân thường là phẫu thuật ngách trán
chưa đúng mức: không phẫu tích hoặc phẫu tích không đầy
đủ các tế bào ngách trán; hoặc khi phải mổ lại ở các TH
này, phẫu thuật viên thường gặp nhiều khó khăn do sẹo
dính, xương tân sinh, mất các mốc giải phẫu, nên không
dám phẫu thuật triệt để, kết quả là bệnh vẫn tái phát.
Đây là yêu cầu bức thiết đặt ra cho nghiên cứu này với
mong muốn góp phần giải quyết các khó khăn, tồn tại của
phẫu thuật nội soi ngách trán, bằng cách sử dụng hệ thống
IGS lần đầu tiên tại Việt nam.

3. Những đóng góp mới của luận án:
- Lần đầu tiên sử dụng hệ thống IGS vào phẫu thuật nội
soi nội soi ngách trán ở Việt nam, đặc biệt là cho các
trường hợp khó, trong đó nổi bật là phẫu thuật các tế
bào ngách trán và các trường hợp mổ lại.
- Đề xuất được quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với
hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS một cách hiệu quả và
an toàn
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 145 trang, 33 bảng, 7 biểu đồ, 63 hình ảnh
minh họa, 105 tài liệu tham khảo. Phân bố tương đối
hợp lý với phần tổng quan 37 trang; đối tượng phương
pháp nghiên cứu 21 trang; kết quả 38 trang; bàn luận,
và kết luận 46 trang.
3



CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu ngách trán:
Ngách trán, có hình cái phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ
thông tự nhiên của xoang trán. Ngách trán có cấu trúc phức tạp,
và chịu trách nhiệm cho hầu hết trường hợp viêm xoang trán.
Giới hạn của ngách trán bao gồm: phía ngoài là xương
giấy ổ mắt; phía trong là phần trên cuốn mũi giữa, tế bào vách
liên xoang trán (nếu có); phía trên là sàn sọ trước; phía sau là
thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, tế bào trên
bóng hoặc bóng trán (nếu có); phía trước là tế bào Agger nasi,
các tế bào sàng trán K, K2, K3, K4 (nếu có).
1.2. Phân loại các tế bào ngách trán: bao gồm

- Tế bào Agger nasi
- Tế bào trên ổ mắt.
- Tế bào sàng trán (theo Kuhn): K1: một tế bào duy nhất nằm
trên tế bào Ager nasi; K2: ≥ 2 tế bào nằm trên Agger nasi;
K3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang
trán; K4: một tế bào nằm trong xoang trán.
- Tế bào trên bóng; tế bào bóng trán.
- Tế bào vách liên xoang trán.
1.3. Lịch sử phát triển hệ thống IGS trong PTNS mũi
xoang
- Năm 1993, Mosges and Klimek: báo cáo kết qủa sử dụng
hệ thống IGS của Aechen dành cho PT nội soi xoang sàng,
4



xoang trán, xoang bướm, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế.
- Năm 1995, Gunkel giới thiệu hệ thống IGS định vị điện từ.
Năm 1997 Hauser và Westermann giới thiệu hệ thống IGS
định vị quang học. Cả hai loại đều cho phép xoay đầu bệnh
nhân lúc mổ, đều có độ chính xác tương đương nhau.
1.4. Tình hình nghiên cứu sử dụng hệ thống IGS trong
PTNS mũi xoang và xoang trán trong và ngoài nƣớc
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước:
Chưa có công trình nghiên cứu nào về sử dụng hệ
thống IGS trong PTNS mũi xoang, và trong PTNS xoang trán.
1.42. Tình hình nghiên cứu ngoài nước:
Han và cộng sự (2003) đánh giá hiệu quả của hệ thống
IGS trong PTNS mũi xoang. Kết luận: hệ thống IGS giúp xác
định giới hạn của bệnh tích và các cấu trúc giải phẫu quan trọng

làm cho PTNS mũi xoang an toàn và ít xâm lấn hơn.
Tabaee và cộng sự (2003) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu
đánh giá hiệu quả và tỉ lệ biến chứng đối với sử dụng hệ thống
IGS trong PTNS mũi xoang, thực hiện trên 120 bệnh nhân cho
thấy: hệ thống IGS giúp tránh làm tổn thương ổ mắt và sàn sọ
trước và làm giảm thấp biến chứng.
Chiu và cộng sự (2004) nghiên cứu hồi cứu“Phẫu thuật
mổ lại xoang trán qua nội soi với IGS” trên 67 bệnh nhân với
thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng, với kết quả là 86%
ngách trán thông thoáng sau mổ và bệnh nhân cải thiện đáng kể
triệu chứng. Tác giả nhận thấy IGS giúp phẫu tích các tế bào
5



ngách trán và mô sẹo gây bít tắc được chính xác và an toàn
hơn.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Chọn bệnh nhân 16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai
Mũi Họng TP Hồ Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính không
đáp ứng với điều trị nội khoa, có chỉ định phẫu thuật, và là các
trường hợp phẫu thuật được dự đoán là khó.
 Phẫu thuật được dự đoán là khó khi thuộc các TH sau:
- Có tế bào ngách trán trên CT scan.
- Các trường hợp mổ lại bị mất mốc giải phẫu, sẹo dính, vách
xương bít tắc ngách trán.
- Các trường hợp có polyp vượt ngoài khe giữa làm thay đổi,

biến dạng cấu trúc giải phẫu xoang.
- Các trường hợp có đường kính trước sau ngách trán hẹp ≤
8mm trên phim CT scan mặt cắt sagittal.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Viêm xoang trán sau chấn thương xoang trán, u nhầy xoang
trán, u nhú ngược xoang trán; có tế bào K4.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
có can thiệp và theo dõi dọc.
6



2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu:
2.3.2. Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ: chụp
bằng máy MSCT 16, khoảng cách gữa các lát cắt là 0,7 mm,
được lưu vào đĩa CD để nạp vào máy.
2.3.3. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật:
- Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl
Storz.
- Máy cắt hút XPS 3000 của hãng Xomed.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang và xoang trán.
2.3.4. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều sử
dụng trong nghiên cứu: hệ thống định vị quang học của hãng
BrainLAB được đưa vào sử dụng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
TP. Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2007. Hệ thống này sử dụng
các quả cầu định vị, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng
ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng.
Cơ chế hoạt động của IGS: các quả cầu định vị được gắn trên
đầu bệnh nhân qua và gắn trên dụng cụ mổ sẽ phản xạ lại tia
hồng ngoại phát ra từ camera và được camera thu nhận trở lại.

Hai ống kính của camera sẽ “nhìn” mỗi quả cầu ở 1 góc khác
nhau, từ đó máy sẽ tính toán cho ra vị trí tương đối trong không
gian của các quả cầu gắn trên dụng cụ so với các quả cầu gắn
trên đầu bệnh nhân, và sau cùng là cho ra được vị trí của đầu
dụng cụ, hiện diện dưới dạng dấu thập cùng một lúc trên 3
bình diện CT scan: coronal, axial và sagittal trong lúc mổ với
thời gian thực.
7



2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu:
- Trước mổ: ghi nhận triệu chứng cơ năng, triệu chứng nội
soi, CT scan trước mổ, khảo sát ngách trán trên CT ba
chiều
- Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống IGS. Ghi nhận
độ chính xác của máy trong quá trình mổ, thời gian lắp đặt.
máy, thời gian đăng ký tương tác bệnh nhân, bệnh tích
ngách trán trong lúc mổ, tế bào ngách trán.
- Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng,
triệu chứng nội soi, CT scan sau mổ.
2.5. Thu thập và phân tích số liệu:
Số liệu được xử lý bằng phần mềm bằng Spss 16.0. Kết quả
được mô tả bằng tần số, tỉ lệ %, số trung bình ± độ lệch
chuẩn và trình bày dưới dạng bảng biểu. Dùng phép kiểm
chi bình phương để kiểm định sự khác biệt thống kê, với sự
khác biệt có ý nghĩa khi p<0,05.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
3.1.1. Tổng số ngách trán nghiên cứu:

Có 122 ngách trán của 78 bệnh nhân được phẫu thuật.
Trong đó có 44 bệnh nhân được mổ cả 2 bên, và 34 bệnh nhân
được mổ 1 bên.
3.1.2. Giới tính: tỉ lệ nam: 5 7,7%, và nữ là: 42,3%.
3.1.3. Tuổi: 16-63 tuổi, trung bình 37,6, độ lệch chuẩn 12,1.
8



3.1.4. Đặc điểm địa lý:
37,2% ở TP. Hồ Chí Minh, 62,8 % ở ngoài TP. HCM.
3.1.5. Cơ địa dị ứng:
26,9% bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng; 2,6% có
cơ địa vừa viêm mũi dị ứng, vừa bị suyễn.
3.1.6. Tiền căn phẫu thuật xoang trước đó:
Có 47 trường hợp ngách trán (38,5%) (30 bệnh nhân)
có tiền căn phẫu thuật xoang, bao gồm: 16 TH (13,1%) là phẫu
thuật kinh điển Caldwell Luc, 26 TH (21,3%) là phẫu thuật nội
soi mũi xoang, và 5 TH (4,1%) đã được phẫu thuật cả 2 loại.
3.1.7. Thời gian bệnh:
Thời gian bệnh trung bình là 5 năm, lâu nhất là 30 năm,
thấp nhất là 6 tháng, độ lệch chuẩn 5,96.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, tỉ lệ Agger nasi
và tế bào ngách trán của mẫu nghiên cứu:
3.2.1. Triệu chứng cơ năng trước mổ:
Tần suất bệnh nhân bị nhức trán/nhức đầu trước mổ là
91%, nghẹt mũi: 89,7%, chảy mũi trước: 87,2%, chảy mũi sau:
75,6%, giảm khứu giác: 43,6%.
3.2.2. Triệu chứng nội soi trước mổ:
- Dịch khe giữa: 100% có dịch khe giữa, trong đó dịch trong

loãng chiếm 21,3%, dịch nhầy đục chiếm 78,7%.
- Phù nề niêm mạc trước mổ: 100%, trong đó mức độ nhẹ
chiếm 27%, mức độ nặng chiếm 73%.
9



- Polyp mũi: 42 trường hợp có polyp khe giữa (34,4%), 50
trường hợp có polyp vượt ngoài khe giữa (41%).
- Sẹo dính trước mổ: có 46/47 trường hợp mổ lại có sẹo dính
trước mổ chiếm 97,9% các trường hợp mổ lại.
3.2.3. CT scan trước mổ:
a. CT scan xoang trán: 57 TH (46,7%) mờ không hoàn toàn,
65 TH (53,3%) mờ hoàn toàn. Lund-Mackay xoang trán
trung bình: 1,53 (độ lệch chuẩn: 0,5). 120 TH có viêm các
xoang khác kèm theo. Trung bình Lund-Mackay cho hệ
thống xoang bên mổ là: 8,5.
b. Hình ảnh sinh xương (new bone formation) ở ngách trán
trên CT scan: có ở 31 TH (25,5%), trong đó có 23 TH có
tiền căn phẫu thuật xoang nội soi hay kinh điển trước đó.
3.2.4. Tỉ lệ Agger nasi và các tế bào ngách trán
- Tế bào Agger nasi hiện diện ở 88.5% ngách trán
- 71,3% TH có ≥ 1 tế bào ngách trán, trong đó: tế bào trên ổ
mắt: 13,1%, tế bào K1: 22,1% , K2: 3,3%, K3: 9,0%, tế bào
trên bóng: 24,6%, tế bào bóng trán: 13,9%, tế bào vách liên
xoang trán: 2,5%.
3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS:
3.3.1. Các thông số sử dụng hệ thống IGS:
- Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt IGS và đăng ký bệnh nhân:
10-15 phút, trung bình: là 12 phút

- Độ chính xác cho phép của hệ thống IGS: ≤2mm. Thực tế,
đa số trường hợp có độ chính xác trong khoảng 0-1mm.
3.3.2. Ghi nhận trong lúc mổ:
10



- Tất cà các trường hợp đều mở thông được ngách trán, xác
định hệ với hệ thống IGS, và được chụp hình ghi nhận.
- Tất cả các tế bào ngách trán trong lô nghiên cứu đều được
phẫu tích và đạt được sự thông thoáng của ngách trán.
- Bệnh tích ở ngách trán: phù nề/thoái hóa niêm mạc: 98,4%,
nhầy đục: 72,9%, xương dày cứng ở ngách trán tương ứng
với hình ảnh sinh xương trên CT scan: 25,5%.
3.3.3. Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc :
Có 17 trường hợp (13,9%) được sử dụng kỹ thuật tạo
vạt niêm mạc vùng chân bám cuốn giữa và thành trước tế bào
Agger nasi: đây là các trường hợp khó, các tế bào ngách trán
nằm cao hoặc bít tắc nằm cao trong ngách trán. Tất cả 17 TH
này đều cho kết quả tốt sau mổ: vạt niêm mạc lành tốt, không
có hiện tượng co kéo cuốn giữa làm hẹp ngách trán.
3.3.4. Các trường hợp mổ lại
Có 47 TH (30 bệnh nhân) là phẫu thuật mổ lại, trong đó
có 31 TH đã được PTNSMX trước đó. Các nguyên nhân có thể
gây bít tắc ngách trán ở 31TH này gồm: sẹo dính vùng sàng
trước-khe giữa, cuốn giữa đi ra ngoài, xương bít tắc ngách trán,
nạo sàng còn sót tế bào sàng trước, còn Agger nasi, còn tế bào
ngách trán, bệnh lý niêm mạc. Đa số trường hợp có nhiều hơn 1
nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6 nguyên nhân.
3.3.5. Phẫu thuật các xoang khác cùng bên:

Hầu hết các trường hợp đều có kèm phẫu thuật nội soi
xoang hàm (96,7) và xoang sàng (97,5%); 47,5% TH có mở
11



xoang bướm. Có 2 trường hợp chỉ mở ngách trán đơn thuần đối
với viêm xoang trán tái phát do mô sẹo và xương bít tắc.
3.3.6. Tai biến, biến chứng:
Không có tai biến, biến chứng nào được ghi nhận.
3.4. Theo dõi sau mổ: triệu chứng lâm sàng, nội soi và
CT scan
Bệnh nhân được tái khám và theo dõi sau mổ tối thiểu
là 9 tháng, tối đa là 24 tháng, trung bình thời gian theo dõi sau
mổ của các bệnh nhân là 12,5 tháng, với kết quả như sau:
3.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Cải thiện triệu chứng nhức đầu/nhức trán sau mổ so với
trước mổ: giảm 94,4%.
- Cải thiện triệu chứng nghẹt mũi sau mổ so với trước mổ:
giảm 97,1%.
- Cải thiện triệu chứng chảy mũi trước-sau mổ so với trước
mổ: 76,5%, và chảy mũi sau-sau mổ là 69,5%.
- Cải thiện triệu chứng giảm/ mất khứu sau mổ so với trước
mổ: giảm 64,7%.
Các triệu chứng sau mổ đều giảm đáng kể so với trước mổ,
và có ý nghĩa thống kê với p = 0.001 theo phép kiểm Wilcoxon
3.4.2. Tình trạng ngách trán sau mổ qua nội soi:
- 105 ngách trán thông thoáng sau mổ chiếm tỉ lệ 86,1%. 16
ngách trán bị hẹp sau mổ chiếm tỉ lệ 13,1%, và 1 ngách trán
bị bít tắc hoàn toàn sau mổ chiếm tỉ lệ 0.8%.

12



- 16 ngách trán bị hẹp sau mổ với nguyên nhân: sẹo dính: 4
TH, polyp nhỏ ngách trán: 6 TH, vừa sẹo dính vừa polyp 6
TH. 1 ngách trán bị bít tắc hoàn toàn sau mổ do sẹo dính.
3.4.3. CT scan sau mổ:
Có 38 xoang trán được chụp CT scan sau mổ, với kết
quả: xoang trán sáng là 33 TH chiếm 86,5%, xoang trán mờ
không hoàn toàn là 4 TH chiếm 10,5%, xoang trán mờ hoàn
toàn là 1 TH chiếm 2,6%. Trung bình Lund-Mackay của xoang
trán sau mổ của 38 TH này là 0,16 (ĐLC: 0,437), so với trước
mổ là 1,39 ( ĐLC: 0,495). Khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p=0,001. Trung bình Lund-Mackay sau mổ của hệ thống
xoang bên mổ đối với 38 TH này là 0,53 so với trước mổ là
7,97. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0.001.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
3.5. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
Trong 78 bệnh nhân của lô nghiên cứu, giới tính được
phân bố cho hai nhóm nam và nữ với tỉ lệ gần như bằng nhau
(57,7% so với 42,3%). Về độ tuổi: sự phân bố giữa các lứa tuổi
tuân theo qui luật của mô hình bình thường.
29,5 % bệnh nhân có cơ địa viêm mũi dị ứng, 19,7%
vẹo vách ngăn. Điều này phù hợp vì viêm mũi dị ứng và bất
thường cấu trúc giải phẫu là các yếu tố thuận lợi nổi bật đối với
bệnh lý viêm xoang mạn.
13

Tỉ lệ có tiền căn phẫu thuật trước đó: 47 trường hợp
(38,5%), thậm chí có trường hợp mổ nhiều lần. Tỉ lệ có sẹo
dính trước mổ do các lần mổ trước là 46/47 trường hợp
(97,9%): đây là nhóm bệnh khó, rất thích hợp với sử dụng IGS
do mất mốc giải phẫu, do sẹo dính, xương dày và cứng, gây
khó khăn cho phẫu thuật nội soi ngách trán.
Đa số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài, thời
gian bệnh trung bình là 5 năm. Thời gian bệnh kéo dài, có
nhiều đợt cấp tái phát, kém đáp ứng với điều trị nội khoa phù
hợp với chỉ định phẫu thuật của nghiên cứu.
3.6. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan, và tỉ lệ Agger
nasi và tế bào ngách trán:
3.6.1. Triệu chứng lâm sàng, nội soi:
Đa số các bệnh nhân có triệu chứng là nhức trán/ nhức
đầu (91%) và nghẹt mũi (89,7%), và không đáp ứng với điều trị
nội khoa tích cực ít nhất trong 3 tuần. Điều này phù hợp vì
nhức đầu vùng trán là triệu chứng thường gặp nhất bệnh nhân
viêm xoang trán mạn tính, và đôi khi nhức đầu vùng trán là
triệu chứng cơ năng duy nhất.
Tỷ lệ polyp mũi 92/122 ngách trán (75,4%) trong đó 50
trường hợp (41%) có polyp vượt ngoài khe giữa. Bệnh polyp
mũi là một trong những chỉ định của IGS do gây biến dạng về
cấu trúc giải phẫu mũi xoang, khả năng chảy máu trong lúc mổ
nhiều dù đã được điều trị nội khoa tích cực bao gồm cả
corticoid uống trước đó.
14

Tất cả các trường hợp đều có dịch khe giữa và phù nề
niêm mạc ở các mức độ khác nhau, phù hợp với tình trạng viêm
mạn tính kéo dài của các bệnh nhân nghiên cứu.
3.6.2. CT scan trước mổ
Hình ảnh mờ xoang trán trên CT scan là 100%, với
trung bình Lund Mackay cho mỗi xoang trán là 1,53. Đa số BN
có viêm các xoang khác kèm theo, nổi bật là xoang sàng trước
(chiếm 97,5%, trong đó 62,3% mờ hoàn toàn) và tắc phức hợp
lổ thông khe (97,5%). Điều này cho thấy viêm xoang trán liên
quan mật thiết đến viêm xoang sàng trước và tắc nghẽn phức
hợp lỗ thông khe.
Trung bình Lund Mackay hệ thống xoang một bên mổ
là 8,5, cho thấy mức độ viêm nặng của hệ thống xoang nói
chung của bệnh nhân.
3.6.3. Tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của mẫu nghiên
cứu:
a. Tế bào Agger nasi
Tỉ lệ hiện diện của Agger nasi trong nghiên cứu của
chúng tôi ở 91 trường hợp chưa từng mổ ngách trán trước đó
khá cao 94,5%. Điều này có thể lý giải được vì Agger nasi là
yếu tố thuận lợi gây tắc nghẽn xoang trán, và đây là các trường
hợp trường hợp khó được chọn vào lô nghiên cứu. Tỷ lệ có tế
bào Agger nasi theo y văn khá cao, có thể trên 90%, thay đổi
theo từng nghiên cứu: Kennedy : gần 100%, Bolger: 98,5%.

15



b. Tế bào ngách trán:

Có 87 trường hợp có ≥1 tế bào ngách trán chiếm tỉ lệ
71,3%. Trong đó, tế bào trên bóng và K1 chiếm tỉ lệ cao nhất là
24,6% và 22,1%; kế tiếp là tế bào bóng trán:13,9%, tế bào trên
ổ mắt: 13,1% và K3: 9%. Các tế bào ít gặp nhất là K2 (3,3%),
và tế bào vách liên xoang trán (2,5%).
Tỉ lệ hiện diện tế bào ngách trán trong mẫu nghiên cứu
của chúng tôi khá cao do chúng tôi chủ động chọn các trường
hợp có tế bào ngách trán trên CT scan trước mổ để đưa vào lô
nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn bệnh, vì đây là các trường hợp
khó, rất thích hợp để phẫu thuật với hệ thống IGS.
3.7. Bàn luận về phẫu thuật
3.7.1. Sử dụng IGS đúng cách và hiệu quả:
Phẫu thuật viên sử dụng IGS trong những thời điểm
quan trọng: dùng để xác định các cấu trúc giải nguy hiểm cần
tránh như xương giấy, sàn sọ; thăm dò tìm đường dẫn lưu
xoang trán, xác định các tế bào ngách trán trong lúc mổ và xác
định đã mở thông vào được ngách trán và xoang trán. Khi
thông tin trên màn hình IGS không tương ứng với phẫu trường
thì cần dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Khi không
chắc chắn về độ chính xác của máy, phẫu thuật viên cần kiểm
tra lại, và đăng ký tương tác lại nếu cần.
IGS hệ thống quang học sử dụng trong nghiên cứu có
độ chính xác cao, sử dụng tương đối đơn giản, có thể kết hợp
với các dụng cụ mổ có sẵn thông qua bộ phận kết nối, mà
16



không cần phải trang bị thêm các dụng cụ có gắn sẵn các quả
cầu định vị khá mắc tiền Độ chính xác của IGS hiện nay nói

chung rất cao ≤ 2mm, đủ để thực hiện phẫu thuật nội soi mũi
xoang một cách an toàn.
* Vai trò của IGS trong phẫu thuật ngách trán:
IGS giúp xác định ngách trán và xoang trán chính xác;
giúp phân biệt lỗ thông xoang trán với lỗ thông của tế bào trên
ổ mắt, tế bào K3, tế bào bóng trán: các tế bào này rất giống
xoang trán khi quan sát từ bên dưới với nội soi, và khi mở vào
các tế bào này, nếu không được trang bị IGS, phẫu thuật viên
dễ nhầm lẫn đã mở được vào xoang trán, nên có thể bỏ sót bệnh
tích dẫn đến viêm xoang trán tái phát sau mổ.
Các trường các trường hợp mổ lại bị mất mốc giải
phẫu: IGS giúp định vị và tránh các cấu trúc nguy hiểm như sàn
sọ, ổ mắt, giúp mở thông ngách trán qua một lớp xương hay
mô sẹo gây bít tắc hoàn toàn xoang trán một cách khá an toàn.
3.7.2. Sử dụng thìa nạo chữ J có định vị:
Chúng tôi có sáng kiến sử dụng thìa nạo chữ J có gắn
các quả cầu định vị, loại kích thước nhỏ, với đầu của thìa nạo
hình bầu dục kích thước 1,5x3mm của Xomed, giúp ích nhiều
trong việc tìm ra đường dẫn lưu xoang trán và mở rộng ngách
trán được hiệu quả hơn, và an toàn hơn. Chúng tôi cũng sử
dụng thìa nạo này để phẫu tích các tế bào ngách trán rất hiệu
quả và có thể đưa lên cao vào trong xoag trán để phẫu tích các
tế bào nằm cao như tế bào K3 và tế bào bóng trán, tế bào vách
17



liên xoang trán mà vẫn kiểm soát được vị trí của nó nhờ hệ
thống hướng dẫn hình ảnh IGS. Thìa nạo chữ J cũng rất hiệu
quả để lấy bỏ các lớp xương dày và cứng gây bít tắc ngách trán

trong các trường hợp mổ lại.
3.7.3. Phẫu thuật mở ngách trán - phẫu tích tế bào Agger
nasi với IGS :
- Lấy bỏ thành trước Agger nasi trong trường hợp lỗ thông
xoang trán nằm cao, hoặc tế bào Agger nasi lớn, nhằm giúp
quan sát và phẫu tích ngách trán thuận lợi hơn. Đưa kềm
gặm xương hay citelli xoang trán song song với chân bám
cuốn giữa để lấy bỏ thành trước Agger nasi, tránh lấy
xương lên quá cao làm mất ổn định cuốn giữa và gây hiện
tượng cuốn giữa đi ra ngoài làm hẹp ngách trán. Có thể tạo
vạt niêm mạc trong trường hợp cần lấy xương lên cao hơn,
sau đó phủ lại những chỗ lộ xương để tránh hiện tượng co
kéo cuốn giữa ra ngoài.
- Thăm dò đường dẫn lưu xoang trán bằng thìa nạo chữ J có
định vị: sau khi đã xác định Agger nasi, cách tìm ra đường
dẫn lưu xoang trán là đưa thìa nạo chữ J ra phía sau hoặc
phía sau trong của Agger nasi, sẽ lọt vào đường dẫn lưu
xoang trán và có thể đưa thìa nạo lên cao vào trong xoang
trán. Mở rộng ngách trán bằng thìa nạo.
- Khi đã mở rộng ngách trán khoảng > 3 mm đường kính,
chúng tôi mở rộng thêm bằng dụng cụ cắt hút lưỡi cong ra
2 bên và ra trước
18



3.7.4. Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS:
Tế bào K1, K2: đưa thìa nạo chữ J vào đường dẫn lưu
xoang trán lên phía trên tế bào này và bẻ xương của tế bào
xuống dưới.

Tế bào K3: đường dẫn lưu xoang trán thường nằm
nằm phía trong tế bào hay phía sau tế bào K3. Đưa thìa nạo chữ
J có định vị vào trong đường dẫn lưu xoang trán để phẫu tích bẻ
gãy các thành của tế bào K3.
Một số trường hợp K3 rất to, chỉ cần lấy thành trong,
hay thành sau của K3 gây tắc nghẽn lỗ thông tự nhiên xoang
trán. Trần của tế bào K3 có thể để lại nếu không gây tắc nghẽn,
nhất là khi xương dày và cứng, hoặc khi tế bào K3 phát triển
quá cao lên phía trên, không thể lấy hết trần của nó qua nội soi.
Tế bào trên ổ mắt: cần lấy vách xương giữa ngách
trán và tế bào trên ổ mắt, tránh làm tổn thương động mạch sàng
trước nằm ngay phía sau dưới tế bào này. Tế bào trên ổ mắt
nằm phía sau và phía ngoài so với lỗ thông tự nhiên xoang trán.
Tế bào trên bóng: chúng tôi thường lấy bỏ tế bào trên
bóng để mở rộng ngách trán sau khi đã mở thông được ngách
trán vì an toàn hơn, ít nguy cơ làm tổn thương sàn sọ hơn.
Tế bào bóng trán: tế bào bóng trán nằm cao trong
xoang trán nên khó phẫu tích hơn nhiều, đòi hỏi phải sử dụng
dụng cụ góc như kềm giraffe,…. Trong trường hợp trần của tế
bào bóng trán nằm quá cao, có thể không cần phải lấy hết, chỉ
19



cần mở thông là đủ để dẫn lưu tế bào bóng trán và xoang trán bị
viêm và làm rộng đường kính trước sau của ngách trán.
Tế bào vách liên xoang trán: Đối tế bào vách liên
xoang trán nếu khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán, hoặc bị viêm:
lấy bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm giraffe để
làm rộng thêm ngách trán. Chỉ mở thông một bên vách tế bào

này vào ngách trán là đủ.
3.7.5. Phẫu thuật mổ lại:
- Chúng tôi xem xét kỹ phim CT scan trước mổ để tiên lượng
mức độ khó của phẫu thuật.
- Trong số các nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở 31
trường hợp có tiền căn PTNSMX, các nguyên nhân rất khó
để xử lý khi mổ lại là: sẹo hẹp, và xương gây bít tắc ngách
trán. Các nguyên nhân khác do lỗi của phẫu thuật viên, theo
quan sát của chúng tôi là: không lấy hết tế bào Agger nasi,
không lấy các tế bào ngách trán, cắt bán phần cuốn giữa
gây sẹo hẹp khe giữa, và dính cuốn giữa vào vách mũi
xoang, những lỗi này có thể sửa chữa được khi mổ lại.
- IGS giúp xác định các mốc quan trọng: sàn sọ, xương giấy,
động mạch sàn trước, vị trí đi vào ngách trán an toàn. IGS
giúp xác định và lấy bỏ các tế bào ngách trán hiệu quả và
an toàn. Nếu có dính cuốn giữa vào vách mũi xoang thì
tách dính, lấy bỏ toàn bộ mô xương và tế bào sàng trước
còn sót lại nhằm tránh dính tái phát. Lấy bỏ phần còn lại
của Agger nasi, các tế bào ngách trán nếu có, bảo tồn tối đa
20



niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ thông tự nhiên của
xoang trán.
3.7.6. Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc:
Chúng tôi sử dụng phương pháp tạo vạt niêm mạc cho
các trường hợp có các tế bào ngách trán nằm cao hay các
trường hợp mổ lại mà tắc nghẽn nằm cao trong ngách trán. Ưu
điểm của phương pháp này là:

- Sử dụng ống soi 0º trong hầu hết thời gian phẫu thuật
ngách trán nên dễ dàng, thuận lợi hơn khi mổ.
- Vạt niêm mạc giúp tránh co kéo cuốn giữa ra ngoài làm
hẹp ngách trán sau mổ
3.8. Triệu chứng lâm sàng, nội soi và CT scan sau mổ:
Cải thiện triệu chứng sau mổ: cải thiện nhức đầu/
nhức trán: 94,3%, cải thiện nghẹt mũi: 97,1%, gần với kết quả
của Friedman là 95,4% và 98,7%.
Kếtquả thông thoáng ngách trán sau mổ của chúng
tôi: tốt 86,1%, trung bình 13,1%, xấu 0,8%. Nguyên nhân gây
hẹp ngách trán sau mổ là sẹo dính, polyp hoặc cả hai. Tỉ lệ này
của Fiedman sau 1 năm là 90% và sau 54-72 tháng là 71,2%;
của Chiu là 86% sau 32 tháng. Tỉ lệ thành công sau mổ ngách
trán các tác giả khác trong khoảng từ 79-98%, nguyên nhân gây
tái phát chủ yếu là sẹo dính và polyp.
Trong số 11 trường hợp có sẹo dính sau mổ, có 8
trường hợp có sẹo dính trước mổ, và 3 trường hợp không có sẹo
21



dính trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,039 <0,05).
Như vậy sẹo dính trước mổ cũng là yếu tố thuận lợi gây sẹo
dính sau mổ, mà chúng ta gọi là cơ địa dễ bị sẹo dính.
Tất cả các TH có polyp ngách trán sau mổ đều ghi nhận
có polyp mũi trước mổ. Như vậy, polyp trước mổ có liên quan
đến polyp ngách trán sau mổ, đặc biệt mức độ polyp mũi nặng
vượt ngoài phạm vi khe giữa có liên quan rõ hơn so với mức độ
polyp ở khe giữa. Đây là tình trạng bệnh lý niêm mạc của bệnh
nhân gây tái phát, cần kiểm soát lâu dài bằng điều trị nội khoa.

Kết quả CT sau mổ: cải thiện khá tốt: 38 trường hợp
được chụp CT sau mổ với kết quả xoang trán sáng chiếm
86,8%, mờ không hoàn toàn 10,5%, và mờ hoàn toàn 2.6%.
3.9. Đề xuất quy trình PT nội soi ngách trán với IGS:
Từ 122 trường hợp được phẫu thuật trong nghiên cứu, chúng tôi
đề xuất quy trình PT nội soi ngách trán với IGS như sau:
3.9.1. Trường hợp mổ lần đầu:
Bước 1: Khảo sát ngách trán trên CT scan ba chiều, tiên lượng
trước cuộc mổ, và lên kế hoạch mổ thích hợp cho từng trường
hợp cụ thể.
Bước 2: Cắt polyp, mở lỗ thông xoang hàm ở khe giữa, nạo
sàng.
Bước 3: Mở tế bào Agger nasi, tìm đường dẫn lưu xoang trán
với IGS: gắn quả cầu định vị vào thìa nạo chữ J, đăng ký tương
tác thìa nạo chữ J. Dùng thìa nạo chữ J có định vị để xác định
và mở tế bào Agger nasi, tìm đường dẫn lưu xoang trán
22



Bước 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS:
- Xác định các tế bào ngách trán bằng thìa nạo chữ J có định
vị, mở thông thành dưới của nó. Sau đó đưa thìa nạo chữ J
vào trong lòng tế bào ngách trán và chạm vào trần của tế
bào. Rút thìa nạo ra, đưa vào đường dẫn lưu xoang trán và
bẻ gãy thành của tế bào ngách trán.
3.9.2. Trường hợp có tiền căn phẫu thuật mũi xoang:
Bước 1: Khảo sát ngách trán trên CT scan ba chiều, tiên lượng
trước cuộc mổ
Bước 2: Cắt polyp, mở lỗ thông xoang hàm ở khe giữa nếu lần

mổ trước chưa thực hiện hay bị bít tắc. Tách sẹo dính cuốn giữa
và vách mũi xoang (nếu có), lấy bỏ mỏm móc còn sót, lấy bỏ
mô sẹo gây bít tắc hốc sàng, nạo các tế bào sàng còn lại. Sử
dụng cây thăm dò hoặc ống hút thẳng có định vị.
Bước 3: Mở tế bào Agger nasi nếu lần mổ trước chưa thực
hiện hoặc chỉ mở một phần.
Bước 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS đối với các
trường hợp lần mổ trước bệnh nhân chưa được phẫu tích các tế
bào ngách trán hoặc phẫu tích còn sót.
Bước 5: Phẫu tích mô sẹo hay xƣơng gây bít tắc ngách trán.
dùng thìa nạo có định vị chạm vào bên dưới lớp xương cứng
hay mô sẹo, quan sát trên màn hình IGS thấy vị trí của đầu thìa
nạo đã được đặt vào đúng chỗ, ấn thìa nạo để đục thủng lớp
xương và mô sẹo để vào đường dẫn lưu xoang trán. Sau đó tiếp
tục nạo xương, lấy mô sẹo, mở rộng đường dẫn lưu xoang trán.
23



KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu phẫu thuật nôi soi ngách trán với hệ thống
IGS, thực hiện trên 122 ngách trán, chúng tôi rút ra kết luận
như sau:
1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu là các TH phẫu thuật nội soi
ngách trán có mức độ khó, cần sử dụng IGS: trong đó nổi
bật là các TH có tế bào ngách trán, các TH có tiền căn phẫu
thuật nội soi mũi xoang trước đó. Đặc điểm lâm sàng: nhức
trán/ nhức đầu (91%) và nghẹt mũi (89,7%); nội soi: 78,7%
có dịch nhầy đục ở khe giữa, 73% có phù nề niêm mạc
mức độ nặng, 75,4% có polyp mũi. CT scan: trung bình

Lund Mackay cho mỗi xoang trán là 1,53.
Tỉ lệ Agger nasi trong nghiên cứu là 88,5%; 71,3% TH
có một hay nhiều tế bào ngách trán với tỉ lệ: tb trên ổ mắt:
13,1%, K1: 22,1%, K2: 3,3%, K3: 9%, tb trên bóng:
24,6%, tb bóng trán: 13,9%, tb vách liên xoang trán: 2,5%.
2. Về kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS:
IGS giúp phẫu tích một cách chính xác, đặc biệt trong
việc xác định và lấy tế bào ngách trán, xác định đường dẫn
lưu ngách trán, và hữu ích cho các trường hợp mổ lại. Nhờ
vào IGS, chúng tôi mở thành công ngách trán tất cả các TH
nghiên cứu, mà không có biến chứng nào xảy ra.
Việc sử dụng thìa nạo chữ J có định vị rất hiệu quả và ít
gây sang chấn cho phẫu tích ngách trán. Kỹ thuật tạo vạt