tóm tắt luận án nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




LÊ THƯỢNG VŨ



NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP
NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI





TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp
Mã số: 62.72.20.05





Thành phố Hồ Chí Minh – 2013

2

Công trình được hoàn thành tại
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. TRẦN VĂN NGỌC


Phản biện 1: GS. TS. Đồng Khắc Hưng
Học Viện Quân Y
Phản biện 2: PGS. TS. Nguyễn Huy Lực
Bệnh Viên 103, Hà Nội
Phản biện 3: PGS. TS. Phạm Ngọc Hoa
Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch



Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp
tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào hồi…giờ…ngày…tháng…năm…



Có thể tìm hiểu luận án tại:
 Thư viện Quốc Gia Việt Nam
 Thư viện Đại học Tổng hợp
 Thư viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh

3

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp
trên thế giới. Tại Hoa kỳ, TTP là nguyên nhân gây tử vong 100 000
trường hợp hàng năm. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP
không được điều trị vì không được chẩn đoán kịp thời. Thật vậy,
theo một nghiên cứu tử thiết tại Thụy điển, 5/6 trường hợp TTP bị bỏ
sót. Để cải thiện được việc bỏ sót TTP, Hội Tim Châu Âu khuyến
cáo sử dụng các phác đồ chẩn đoán bao gồm việc lượng giá nguy cơ
mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), d-dimer và chụp cắt
lớp vi tính động mạch phổi đa đầu dò. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều
cách dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng như thang Wells, Geneva
cải tiến, PISA …cũng như nhiều xét nghiệm D-dimer với các điểm
cắt khác nhau có thể gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng.
TTP tại Việt Nam cũng thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ.
Hoàng Bùi Hải ghi nhận D-dimer ở điểm cắt 500ng/mL và thang
Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 (WellsNT4) có tỷ lệ bỏ sót TTP là
9,1%. Nghiên cứu này chưa cho biết làm sao để giảm được tỷ lệ bỏ
sót: chọn một thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng khác, một điểm
cắt D-dimer khác hoặc phát triển một thang dự đoán của Việt Nam
cho bệnh nhân Việt nam? Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng
trong chẩn đoán thuyên tắc phổi” nhằm vào các mục tiêu dưới
đây:
(1) Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc
thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong
chẩn đoán thuyên tắc phổi.

4
(2) Xác định giá trị của d-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
(3) Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các

thang dự đoán) và cận lâm sàng (d-dimer) trong chẩn đoán thuyên
tắc phổi.
(4) Đề nghị một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc
TTP lâm sàng
2. Tính cấp thiết của đề tài
TTP là bệnh nặng, dễ gây tử vong, nên là cấp cứu thường gặp, có thể
bắt gặp ở nhiều chuyên khoa. Mặc dầu huyết khối tĩnh mạch
(HKTM) sâu đã được chứng tỏ có tần suất cao tương tự phương Tây,
TTP và HKTM sâu vẫn chưa được y giới Việt nam quan tâm đúng
mức: hiện chưa có hướng dẫn quốc gia về tiếp cận chẩn đoán TTP.
Bệnh khó chẩn đoán, dễ bỏ sót và bỏ sót TTP là nguyên nhân chính
gây tử vong vì vậy nghiên cứu các phương tiện chẩn đoán nhằm
giảm thiểu bỏ sót là hết sức cấp thiết.
3. Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu chẩn đoán với số bệnh nhân TTP chẩn đoán xác định
bằng chụp cắt lớp đa dầu dò lớn nhất tại Việt nam:
- Lần đầu tiên cho thấy lợi ích của việc sử dụng các thang dự đoán
nguy cơ lâm sàng mắc TTP như Wells nguyên thủy điểm cắt 2,
Wells nguyên thủy điểm cắt 4, Wells đơn giản, Geneva cải tiến và
PISA; và lợi ích của D-dimer trong chẩn đoán TTP tại các cơ sở có
tần suất TTP khác nhau
- Cho biết các giá trị chẩn đoán: độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ
(likelihood ratio: LR) của các thang dự đoán nêu trên và của D-dimer
theo phương pháp latex định lượng trong chẩn đoán TTP

5
- Cho biết tỷ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP của kết hợp các thang
dự đoán âm (nguy cơ mắc TTP thấp/ít khả năng TTP) với D-dimer
âm tính và tỷ lệ bỏ sót TTP của kết hợp này
- Giới thiệu một thang dự đoán mới (TTP1) hình thành từ các yếu tố

tiên lượng độc lập cho chẩn đoán TTP và cho biết các giá trị chẩn
đoán của thang khi áp dụng trong (internal application)
4. Bố cục của luận án: Luận án gồm 117 trang. Ngoài phần Đặt vấn
đề, Kết luận, Kiến nghị gồm 6 trang còn có bốn chương, bao gồm:
Tổng quan tài liệu 34 trang, Đối tượng và Phương pháp Nghiên cứu
19 trang, Kết quả 27 trang, Bàn luận 32 trang. Có 42 bảng, 2 biểu đồ,
6 sơ đồ, 12 hình và 203 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 21, tiếng Anh
181, tiếng Pháp 1) và danh sách 197 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc
phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục
huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ
hệ tĩnh mạch sâu chi dưới. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh
mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh chung gọi là bệnh
thuyên tắc huyết khối (BTTHK).
1.6. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
1.6.2.2. Các phép dự đoán lâm sàng
Bảng 1.2: Thang Wells nguyên thủy (WellsNT) và đơn giản
(WellsĐG)

Wells nguyênthuỷ
Wells đơngiản
Triệu chứng cơ năng và thực thể của HKTM
3.0
1
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP
3.0
1
Nhịp tim > 100

1.5
1
Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần
trước
1.5
1

6
Tiền căn HKTM sâu/ TTP
1.5
1
Ho máu
1.0
1
Ung thư
1.0
1
Thang WellsNT = có giá trị định lượng từ 0-13,5. Wells nguyên thủy điểm cắt 2 (WellsNT2) là
biến nhị giá: dương (nguy cơ mắc TTP không thấp) khi thang WellsNT >=2; âm (nguy cơ mắc
TTP thấp). Wells nguyên thủy điểm cắt 4 (WellsNT4) là biến nhị giá: dương (nhiều khả năng
TTP) khi thang WellsNT >=4; âm (ít khả năng TTP). Thang WellsĐG = có giá trị định lượng
từ 0-7. WellsĐG là biến nhị giá: dương (nhiều khả năng TTP) khi thang WellsĐG >=2; âm (ít
khả năng TTP).
Các thang Wells: Gồm 7 biến, có thể sử dụng cho bn nội hoặc ngoại
trú. Khi sử dụng thang, thầy thuốc sử dụng bệnh sử, khám lâm sàng,
XQN, ĐTĐ và các xét nghiệm máu cần thiết để nhận định tiêu chí
“chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP”.
Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến
Biến
Điểm

Tuổi > 65
+1
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi
+3
Phẫu thuật hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng
+2
Ung thư tiến triển
+2
Đau chi dưới 1 bên
+3
Ho máu
+2
Nhịp tim 75-94l/phút
+3
Nhịp tim 95l/phút
+2
Đau tĩnh mạch chi dưới khi ấn chẩn và phù một bên
+4
Xác suất lâm sàng
Tổng
Thấp
0-3
Trung bình
4-10
Cao
≥ 11
Thang cũng có thể được phân loại thành 2 mức: nguy cơ thấp: 0-3; nguy cơ không thấp 4.
Thang Geneva cải tiến: Thang đơn giản, gồm những tiêu chí khách
quan (không ĐTĐ, XQN) có thể cộng điểm mà không cần thầy
thuốc. Guo, Ollenberger cho rằng thang có thế áp dụng cả trên bn nội

trú dù ban đầu phát triển cho bn ngoại trú.
Thang PISA của Miniati: (trang 5) sử dụng và nêu rõ các biến số
XQN và ĐTĐ. Thang có thể dùng trên bệnh nhân nội trú hoặc ngoại
trú. Thang PISA được biết là cho kết quả rất tốt nhưng cần phải dùng
máy tính để tính toán, cản trở việc áp dụng thang trên lâm sàng.

7
1.6.3. Các xét nghiệm giúp xác định/loại trừ TTP
1.6.3.1. D-Dimer có độ nhạy, giá trị tiên đoán âm cao giúp loại trừ
TTP; nhưng độ đặc hiệu thấp vì thế không hữu ích để xác nhận TTP.
Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati

Hệ số hồi quy
Nam
0,81
Tuổi 63-72 (năm)
0,59
Tuổi 73 (năm)
0,92
Bệnh tim trước
-0,56
Bệnh phổi trước
-0,97
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi
0,69
Khó thở (đột ngột)
1,29
Đau ngực
0,64
Ho máu

0,89
Sốt (nhiệt độ > 38oC)
-1,17
Tăng gánh thất phải trên điện tâm đồ
1,53
Giảm mạch máu khu trú trên X quang lồng ngực
3,86
Cắt cụt động mạch phổi trên X quang lồng ngực
3.92
Đông đặc kiểu nhồi máu trên X quang lồng ngực
3.55
Đông đặc không nhồi máu trên X quang lồng ngực
-1,23
Phù phổi trên X quang lồng ngực
-2,83
Hằng số
-3,26
Nguy cơ lâm sàng mắc TTP
Trong khoảng (%)
Thấp
0-10
Trung bình
11-50
Khá
51-80
Cao
81-100
Cách tính điểm: Đầu tiên tính tổng. Tổng = tổng tất cả các hệ số khi biến có hiện diện và cuối
cùng là cộng thêm hằng số. Nguy cơ lâm sàng mắc TTP ước lượng là 1/(1+ e
(- tổng)

). Thang
cũng có thể đươc phân loại thành 2 mức: nguy cơ thấp: 0-0,1; nguy cơ không thấp > 0,1.
Xét nghiệm định lượng D-dimer theo phương pháp miễn dịch gắn
men (ELISA) có độ nhạy khoảng 95% vì vậy các xét nghiệm này có
thể được dùng để loại trừ TTP ở những bệnh nhân có nguy cơ TTP
thấp đến trung bình. Các xét nghiệm ngưng kết vi hạt (latex
agglutination) định lượng và các xét nghiệm kết tụ máu toàn phần có
độ nhạy trung bình trong khoảng 85–90% giúp loại trừ TTP ở các
bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng mắc TTP thấp. Nhiều điểm cắt D-

8
dimer đã được sử dụng 243-500-1200ng/mL nhưng thường nhất là
điểm cắt 500ng/mL.
1.6.3.5. Chụp mạch máu cắt lớp
Chụp cắt lớp cho phép nhìn thấy được cục huyết khối trong động
mạch phổi. Chụp cắt lớp đơn đầu dò và siêu âm tĩnh mạch chi dưới
âm tính ở bệnh nhân nguy cơ lâm sàng mắc TTP không cao giúp loại
trừ an tòan TTP. Chụp mạch máu cắt lớp đa đầu dò với độ nhạy cao
hơn đã trở thành phương pháp được chọn lựa để chụp hệ mạch máu
phổi khi nghi TTP. Chụp cắt lớp phát hiện huyết khối ở động mạch
phân thùy trở lên giúp xác nhận chẩn đoán. Hiện không rõ có cần
làm thêm xét nghiệm trên những ca nguy cơ lâm sàng cao mà kết quả
chụp cắt lớp đa đầu dò âm tính hay không.
1.6.4 Các phác đồ chẩn đoán
Tóm lại, TTP là bệnh khó chẩn đoán. Năm 2008, Hội Tim Châu Âu
khuyến cáo sử dụng các phác đồ dùng chụp cắt lớp đa đầu dò cho cả
các bệnh nhân có TTP nguy cơ tử vong cao (khi kèm nếu kèm tụt
huyết áp hoặc choáng: TTP nặng) và TTP không nguy cơ tử vong
cao (TTP không nặng).
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, báo cáo hàng
loạt ca, có phân tích để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán thuyên
tắc phổi.
2.2 TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH Các bệnh nhân trên 15 tuổi khi có
đau ngực và/hoặc khó thở, được các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ TTP
và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3 và 2.4 PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU VÀ CỠ MẪU Chọn toàn bộ
các bệnh nhân nghi ngờ TTP liên tiếp tại khoa Phổi và khoa Tim
mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 8/2007 đến 10/2010.

9
2.5 TIÊU CHUẨN LOẠI BỆNH Dùng kháng đông ít nhất là 3 ngày
trước; Không thể chụp cắt lớp được do suy thận, dị ứng thuốc cản
quang, lâm sàng quá nặng không di chuyển được; Bệnh nhân không
thực hiện đủ các xét nghiệm, hoặc không tuân thủ chẩn đoán, điều trị
và theo dõi.
2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH:
2.6.1. Định nghĩa ca bệnh Chẩn đoán thuyên tắc phổi khi chụp cắt
lớp (tiêu chuẩn vàng) phát hiện có huyết khối trong động mạch phổi
2.6.2. Lượng giá nguy cơ lâm sàng Các bác sĩ lâm sàng sẽ ước
lượng nguy cơ mắc TTP lâm sàng là cao, trung bình hay thấp. Các
thành tố của các thang điểm dự đoán nguy cơ (Wells, Geneva, PISA)
được thu thập vào bảng thu thập số liệu tiền cứu trước chụp cắt lớp.
2.6.3. Chụp cắt lớp mạch máu phổi: cho mọi bệnh nhân
2.6.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định có thuyên tắc phổi: Theo
Hội Tim Châu Âu.
2.6.3.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp: thực hiện trong vòng 24 giờ, tại khoa
Chẩn đoán Hình ảnh, bệnh viện Chợ rẫy, với máy cắt lớp 4 đầu dò
Sensation 4, Siemens, Đức (hầu hết các bệnh nhân).
2.6.4. Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác: ĐTĐ

và XQN thực hiện trong 24-48 giờ tính từ thời điểm khởi phát triệu
chứng, được phân tích mà không có thông tin về chẩn đoán xác định.
D-dimer được chỉ định trên mọi bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng
thấp. D-dimer định lượng thực hiện tại khoa Sinh Hoá, Bệnh viện
Chợ rẫy với xét nghiệm HemosIL (turbidimetric latex immuno-
assay), hãng IL, máy ACL 7000 giá trị bình thường là <255ng/mL.
2.7. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán qua diện tích dưới đường cong
(AUC) của ROC (receiver operating characteristic) và tính các giá trị

10
chẩn đoán qua bảng 2x2. Giá trị tiên đoán dương nhỏ hơn 3% giúp
loại trừ bệnh. Vai trò của kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc thấp/ít khả
năng theo các thang dự đoán và d-dimer âm tính được khảo sát bằng
tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP và tỉ lệ bỏ sót trong nhóm này ( =
1- giá trị tiên đoán âm). Phân tích hồi quy logistic đơn và đa biến để
tìm các biến số có khả năng tiên lượng độc lập chẩn đoán TTP, qua
đó hình thành một bảng điểm (thang TTP1). p<0,05: có ý nghĩa
thống kê. Xử lý thống kê: SPSS 15.
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: có 197 bệnh
nhân nghi TTP. Tuổi trung vị (năm): 65 tuổi (18-92). Nam chiếm đa
số 122 (62%). 82% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nội khoa; 62% có
bệnh tim phổi trước; 15,2% có suy tim, suy hô hấp mãn; 88,3% có ít
nhất 1 yếu tố thuận lợi.
3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC BỆNH NHÂN CÓ TTP
3.2.1. Kết quả xét nghiệm chẩn đoán xác định TTP được phát hiện
trên 68 bệnh nhân (34,5%). Hầu hết 94% có huyết khối ở các động
mạch trung tâm.

Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định
3.4. GIÁ TRỊ CÁC THANG DỰ ĐOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC PHỔI
Bảng 3.12: AUC theo ROC với các thang dự đoán
Các thang dự đoán
AUC
Độ lệch chuẩn
p
KTC 95% của AUC
Nghi TTP: 197
Không TTP: 129
Chụp cắt lớp đa đầu dò: 197
TTP: 68

11
Wells nguyên thủy*
0,74
0,04
<0,0005
0,66-0,81
Wells đơn giản
0,69
0,04
<0,0005
0,61-0,77
Geneva cải tiến#

0,57
0,04
0,103
0,48-0,65
PISA*
0,78
0,04
<0,0005
0,67-0,82
(*):AUC của thang PISA, Wells nguyên thủy lớn hơn AUC thang Wells đơn giản có ý nghĩa
thống kê(P=0,011) (#): Thang Geneva cải tiến có AUC không khác biệt 0,5 có ý nghĩa thống
kê, không giúp chẩn đoán TTP trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu này.
Bảng 3.13: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức
Các thang dự
đoán*
Độ nhạy
(%,(KTC95%))
Độ đặc hiệu
(%,(KTC95%))
LR(+)
LR(-
)
WellsNT2
73,5(62-83)
54,8(45-63)
1,69
0,49
WellsNT4
57,4(45-69)
84,5(76-89)

3,70
0,50
WellsĐG
72,1(60-81)
55,8(47-64)
1,63
0,50
PISA <0,1
86,8(76-93)
39,5(30-47)
1,43
0,33
Ghi chú: LR(+): tỉ số khả dĩ dương; LR(-): tỉ số khả dĩ âm.
Bảng 3.14: Giátrị tiênđoándương của cácthang ở các nhóm bệnhnhân
Các thang dự đoán
Nguy cơ thấp/Ít khả
năng TTP
Nguy cơ không thấp/Nhiều khả
năng TTP
WellsNT2
20,2%
45,20%
WellsNT4
21,0%
66,10%
WellsĐG
20,8%
46,20%
PISA <0,1
15,0%

43,00%
Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ
lâm sàng khác nhau.
Các thang
điểm
Nguy cơ thấp/Ít khả năng
TTP
Nguy cơ không thấp/Nhiều khả
năng TTP
WellsNT2
45,2%
54,8%
WellsNT4
75,6%
24,4%
WellsĐG
53,8%
46,2%
PISA < 0,1
34,0%
76,0%
3.5. VAI TRÒ D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN TTP:
Bảng 3.17: Các giá trị chẩnđoán tương ứng các điểm cắt của D-dimer
Dương nếu d-
dimer ≥ (ng/mL)
Độ nhạy
(%)
Độ đặc hiệu
(%)
LR

(+)
LR
(-)
Giá trị tiên đoán
âm (%)
Giátrị tiên đoán
dương (%)
125
100,0
9,1
1,1
0,00
100,0
36,7

12
Dương nếu d-
dimer ≥ (ng/mL)
Độ nhạy
(%)
Độ đặc hiệu
(%)
LR
(+)
LR
(-)
Giá trị tiên đoán
âm (%)
Giátrị tiên đoán
dương (%)

243
98,2
16,7
1,2
0,11
94,6
38,3
500
94,6
47,0
1,7
0,12
94,1
47,8
620
92,9
56,1
2,1
0,13
93,8
52,7
D-dimer cũng giúp ích chẩn đoán TTP với diện tích dưới đường cong
0,766 (KTC 95%: 0,683-0,850).
3.6. GIÁ TRỊ CỦA VIỆC KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
(THEO CÁC THANG DỰ ĐOÁN) VÀ CẬN LÂM SÀNG (D-
DIMER) TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Bảng 3.19: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo
các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-
dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP.

Các mức d-dimer (ng/mL)
620
500
243
Các thang
Wells nguyên thủy điểm cắt 2
0/20
0/20
0/7
Wells nguyên thủy điểm cắt 4
2/37
2/37
0/7
Wells đơn giản
0/22
0/22
0/7
PISA (<0.1)
0/17
0/16
0/6
Ghi chú: Phân số = số ca bỏ sót/tổng số bệnh nhân có xét nghiệm âm tính = 1- giá trị tiên lượng
âm
3.7. ĐỀ XUẤT MỘT THANG ĐIỂM MỚI (TTP1) GIÚP DỰ
ĐOÁN NGUY CƠ MẮC TTP LÂM SÀNG Phép phân tích hồi quy
logistic cho phép giữ lại 6 biến có tương quan độc lập với chẩn đoán
TTP. Các biến đều có KTC 95% của OR (tỷ số chênh) không chứa 1.
Bảng 3.21: Thang TTP1
Các thành tố của thang điểm
VN đơn giản

Ho ra máu
1
Phù 1 chân
1
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP
1
Tổn thương đáy tựa vào màng phổi
1
Giảm mạch máu khu trú/XQN
1

13
T đảo V1-V3/ĐTĐ
1
Nguy cơ lâm sàng

Điểm cắt cho nhiều nguy cơ TTP
≥1
Thang TTP1 có AUC 0,87 cao hơn 0,5 có ý nghĩa thống kê
(p<0,0005). Độ nhạy TTP1 là 56% độ đặc hiệu rất cao 93%. Thang
giúp phân loại 68% bn vào nhóm ít khả năng TTP với tần suất TTP
trong nhóm (giá trị tiên đoán dương) là 20%; 32% vào nhóm nhiều
khả năng TTP với tần suất TTP trong nhóm là 81%.
Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo thang TTP1
âm tính (ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác
nhau loại trừ chẩn đoán TTP lần lượt là 2/35 (6%; khoảng tin cậy
(KTC) 95%: 2-19%) ở mức D-Dimer 620ng/mL; 1/29 (3%;
KTC95%: 1-17%) ở mức D-Dimer 500ng/mL; 0/11 (0%; KTC95%:
0-26%) ở mức D-Dimer 243ng/mL.
Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân trong nghiên cứu có các đặc điểm cơ bản tương tự y
văn: tuổi trung bình 62 (56-65); 61,9% nam (45-64%); 88,3% có yếu
tố nguy cơ (80-96%); 89,3% có khó thở (73-89%); 60% có đau ngực
(44,6-78%).
4.2. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN TTP Tần suất TTP ở giớ hạn
cao 34,5% tương tự y văn (10-35%).
4.4. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG DỰ ĐOÁN NGUY CƠ LÂM
SÀNG MẮC THUYÊN TẮC PHỔI GỒM CÁC THANG WELLS,
GENEVA CẢI TIẾN, PISA VÀ TTP1 TRONG CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC PHỔI
4.4.1. AUC
Kết quả AUC tương tự y văn của các thang Wells nguyên thủy,
PISA, Wells đơn giản giúp khẳng định giá trị chẩn đoán TTP của các

14
thang. AUC của thang Geneva cải tiến thấp hơn so với y văn và
không có ý nghĩa chẩn đoán TTP (tương tự Moores)! Lý do có thể là
(1) AUC luôn giảm ở những nghiên cứu ứng dụng (2) chúng tôi sử
dụng các bệnh nhân nội và ngoại trú trong khi Geneva được phát
triển trên các bệnh nhân ngoại trú. AUC của thang TTP1 cần kiểm
chứng ngoài, nhưng không khác biệt so với y văn.
Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán
nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn
Thang
Nghiên cứu
TTP/Tổng bn* (%)
AUC
Wells nguyên thủy
Klok

48/300 (16%)
0,79
Penaloza
64/339 (19%)
0,85
Hoàng Bùi Hải
18/40 (45%)
0,75
Ollenberger
397/1359 (29%)
0,68
Douma
186/807 (23%)
0,73
Ulukavak
63/85 (74%)
0,96
Miniati
93/215 (43%)
0,75
Chúng tôi
68/197 (34%)
0,74
Wells đơn giản
Gibson
674/3306 (20%)
0,74
Douma
186/807 (23%)
0,72

Chúng tôi
68/197 (34%)
0,69
Geneva cải tiến
Douma
186/807 (23%)
0,70
Ulukavak
63/85 (74%)
0,64
Chúng tôi
68/197 (34%)
0,57
PISA
Ulukavak
63/85 (74%)
0,70
Miniati
93/215 (43%)
0,94
Chúng tôi
68/197 (34%)
0,78
TTP1 đơn giản
Chúng tôi
68/197 (34%)
0,87
Ghi chú: (*): số bệnh nhân TTP trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu
4.4.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu
Độ nhạy, độ đặc hiệu của các thang qua nghiên cứu chúng tôi không

khác biệt so với y văn. Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 2
(WellsNT2), Wells đơn giản, PISA có độ nhạy cao và độ đặc hiệu
thấp. Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 4 (WellsNT4) và thang
TTP 1 có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao.


15

Bảng 4.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y
văn
Các thang dự đoán
Nghiên cứu
Độ nhạy
(KCT95%) (%)
Độ đặc hiệu (KCT95%) (%)
WellsNT2
Lucassen*
84(78-89)
58(52-65)
Chúng tôi
74(62-83)
55(45-63)
WellsNT4
Lucassen*
60(49-69)
80(75-84)
Chúng tôi
57(45-69)
84(76-89)
WellsĐG

Douma
65(58-72)
70(67-74)
Chúng tôi
72(60-81)
56(47-64)
PISA <0,1
Miniati
95
38
Chúng tôi
87(76-93)
39(30-47)
TTP1 đơn giản
Chúng tôi
56(44-67)
93(87-96)
Ghi chú: (*): kết quả của Lucassen là độ nhạy, độ chuyên với khoảng tin cậy 95% qua phân
tích gộp
4.4.3. Giá trị tiên đoán dương
Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TTP trong các nhóm) của các
thang qua các nghiên cứu
Thang
Nghiên cứu
Khả năng mắc TTP
Ít (%)
Nhiều (%)
WellsNT2
Wells[112]
2

23
Chagnon[35]
12
45
Chúng tôi
20
45
WellsNT4
Wells[112]
5
39
Gibson[34]
13
38
Hoàng Bùi Hải[3]
20
70
Ceriani[34]
8 (6-11)
34 (29-40)
Chúng tôi
21
66
Wells đơn giản
Gibson[50]
11
36
Douma[45]
13
39

Chúng tôi
21
46
PISA
Miniati[85]
4
42
Chúng tôi
15
43
TTP1 đơn giản
Chúng tôi
20
81
Các giá trị tiên đoán dương của các thang giao động từ 20-81%: các
thang dự đoán lâm sàng không thể một mình giúp xác nhận hoặc loại

16
trừ TTP tương tự y văn. Giá trị tiên đoán dương chúng tôi cao do tần
suất TTP trong nhóm nghiên cứu cao.
Tóm lại, các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng luôn có các triệu
chứng cơ năng, thực thể; nhưng có thang không dùng yếu tố nguy cơ,
có thang không dùng ĐTĐ, XQN. Các thang đều giúp phân tầng
bệnh nhân TTP. Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 4 và TTP1 có
độ đặc hiệu cao hơn hẳn các thang khác nhưng cũng không một mình
xác nhận TTP. Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 2, Wells đơn
giản và PISA có độ nhạy cao hơn những cũng không thể một mình
loại trừ TTP. Các thang có độ đặc hiệu cao như Wells nguyên thủy
điểm cắt 4 và TTP1 phân loại nhiều bệnh nhân vào nhóm ít nguy cơ
TTP hơn, tạo điều kiện giảm số bệnh nhân gửi đi làm xét nghiệm

chẩn đoán hình ảnh. Hầu hết các thang trong nghiên cứu này sử dụng
được trên cả bệnh nhân nội và ngoại trú, trừ Geneva cải tiến. Các
thang khác đã được kiểm chứng qua nhiều nghiên cứu còn thang
TTP1 đơn giản của chúng tôi cần phải kiểm chứng thêm.
4.5 VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN CỦA D-DIMER ĐƠN LẺ
4.5.1 AUC
Bảng 4.9: AUC của d-dimer chúng tôi tương tự y văn
Tác giả
Tần suất thuyên tắc phổi (%)
Bệnh nhân
AUC
Nordenholz
7,0
304
0.90
Courtney
4,7
529
0.87
Hoàng Bùi Hải
45,0
40
0.71
Chúng tôi
34,5
197
0,87
4.5.2 và 4.5.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu
Về độ nhạy, ở điểm cắt thông thường khuyến cáo trên thế giới, điểm
cắt tương ứng với nồng độ 500ng/mL, xét nghiệm D-dimer của

chúng tôi có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 47%. Với độ nhạy này, giá trị

17
tiên đoán âm là 94%, D-dimer một mình không giúp loại TTP. Với
độ đặc hiệu thấp, D-dimer không giúp chẩn đoán xác định TTP.
Các kết quả này tương tự Dinisio cho các xét nghiệm D-dimer theo
phương pháp kết tụ vi hạt định lượng thế hệ hai: trung vị độ nhạy
94% (71-99%) trung vị độ đặc hiệu 43% (16-88%).
4.5.4. Liệu có thể chọn lựa điểm cắt cho phép d-dimer một mình
có khả năng loại trừ TTP mà không cần tiến hành chụp cắt lớp?
Để loại trừ an toàn TTP, xét nghiệm cần có giá trị tiên đoán âm thấp
nhất là 97%. Trong nghiên cứu chúng tôi, hạ điểm cắt xuống
243ng/mL thấp hơn khuyến cáo của nhà sản suất vẫn cho giá trị tiên
đoán âm (94,6%) thấp hơn 97% khác với Courtney. Khác biệt này là
do Courtney nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ngoại trú vốn có tần
suất TTP thấp (4,7%) còn chúng tôi khảo sát nhóm bệnh nhân nội
ngoại trú có tần suất TTP cao (34,5%).
Hạ điểm cắt hơn nữa đến 125ng/mL có giá trị tiên đoán âm đến
100%, giúp D-dimer một mình có thể loại TTP nhưng chỉ trên số ít
bệnh nhân (4,9%) khiến rất nhiều bệnh nhân phải chụp cắt lớp. Như
vậy, không nên dùng d-dimer một mình để loại trừ TTP. Quan điểm
này phù hợp với chiến lược của Hội Tim Châu Âu: cần phối hợp
nguy cơ lâm sàng thấp để loại TTP.
4.6 GIÁ TRỊ CỦA VIỆC KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
(THEO CÁC THANG DỰ ĐOÁN KỂ CẢ THANG TTP1) VÀ CẬN
LÂM SÀNG (D-DIMER) TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC
PHỔI
4.6.2 Tỉ lệ bỏ sót (âm giả) của việc loại trừ TTP của sự phối hợp
nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP với d-dimer âm tính
4.6.2.1 So sánh với các nghiên cứu cùng kiểu thiết kế

18
Cùng sử dụng thang Wells nguyên thủy điểm cắt 4, d-dimer theo
phương pháp latex thế hệ hai, điểm cắt 500ng/mL và tiêu chuẩn vàng
chụp cắt lớp chủ yếu Somaton Sensation 4 nên chúng tôi chỉ khác
Hoàng Bùi Hải ở 2 điểm (1) hãng sản xuất test: IL của chúng tôi so
với Dade Behring của Hoàng Bùi Hải và (2) dân số nghiên cứu:
nội+ngoại trú của chúng tôi so với ngoại trú của Hoàng Bùi Hải. Kết
quả chúng tôi có tỉ lệ bỏ sót dường như thấp hơn tác giả này (lần lượt
5,4% so với 9,1%) nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4.11: Tỉ lệ bỏ sót TTP khi dùng kết hợp nguy cơ lâm sàng
thấp/ít khả năng TTP và d-dimer âm để loại trừ TTP
Nghiên cứu
Thang dự đoán
D-dimer*
TTP sót
KTC95%
Gupta
Geneva cải tiến <4
DB<1200
0/69 (0,0%)
0,0-5,3%
Gupta
Geneva cải tiến <11
DB<1200
0/172 (0,0%)
0,0-2,2%
Chúng tôi
WellsNT2
IL <500

0/20 (0,0%)
0,0-16,1%
HoàngBùiHải
WellsNT4
DB<500
1/11 (9,1%)
1,6-37,7%
Chúng tôi
WellsNT4
IL <500
2/37 (5,4%)
1,5-17,7%
Chúng tôi
WellsĐG
IL <500
0/22 (0,0%)
0,0-14,9%
Chúng tôi
PISA <0,1
IL <500
0/16 (0,0%)
0,0-19,4%
Chúng tôi
TTP1 đơn giản
IL <500
1/29 (3,4%)
0,6-17,2%
Ghi chú: (*): xét nghiệm d-dimer và điểm cắt được trình bày: DB: latex thế hệ 2 với kit hãng
Dade Berhing; IL: latex thế hệ 2 với kit hãng International Laboratory; điểm cắt là 1200ng/mL
hoặc 500ng/mL

Khi dùng kết hợp nguy cơ lâm sàng thấp + trung bình và d-dimer âm
tính (thậm chí với điểm cắt 1200ng/mL) loại trừ TTP, Gupta có thể
loại TTP cho 172 bn, với tỷ lệ bỏ sót 0%. Kết quả này tốt hơn chúng
tôi chỉ loại TTP được cho 22 bệnh nhân (khi sử dụng thang Wells
đơn giản), với cùng tỷ lệ bỏ sót 0%. Khác biệt này do tần suất TTP
trong nhóm nghiên cứu của Gupta là 26/627= 4,1% thấp hơn hẳn tần
suất TTP của chúng tôi 34,5%. Cũng với tỷ lệ bỏ sót 0%; do cỡ mẫu
lớn nên Gupta có giới hạn trên độ tin cậy 95% chỉ còn 2,2%; tốt hơn
chúng tôi. Để có kết luận tốt hơn về vai trò phối hợp d-dimer âm và
nguy cơ thấp/ít khả năng TTP, cần tăng thêm cỡ mẫu nghiên cứu.

19
Ưu điểm của thiết kế của các nghiên cứu độ chính xác (Gupta,
Hoàng Bùi Hải và chúng tôi) là khi chụp cắt lớp cả những bn kết hợp
nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP và d-dimer âm tính, TTP có
thể được phát hiện tránh bị bỏ sót. Tuy nhiên, khuyết điểm của
Gupta, Hoàng Bùi Hải có thể bỏ sót những trường hợp BTTHK tái
phát trong quá trình theo dõi. Chính vì vậy, chúng tôi có theo dõi
bệnh nhân sau 3 tháng.
4.6.2.2 So sánh với các nghiên cứu khác kiểu thiết kế: nghiên cứu
kết cục
Để chứng minh kết hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP và d-
dimer âm tính có thể loại trừ TTP với tần suất bỏ sót thấp, người ta
còn sử dụng nghiên cứu kết cục. Các nghiên cứu của Perrier, Kruip,
Leclercq, van Belle là các nghiên cứu kết cục chứng tỏ kết hợp này
có thể loại trừ an toàn TTP với tần suất BTTHK trong 3 tháng thấp.
Chúng tôi cũng có theo dõi bệnh nhân sau 3 tháng và ghi nhận tần
suất bỏ sót thấp 1% (0,3-3,7%).
Tóm lại, dù phương pháp nghiên cứu nào đi nữa (cắt ngang hay kết
cục) thì d-dimer âm phối hợp với nguy cơ lâm sàng thấp có thể loại

trừ an toàn, không bỏ sót TTP trong khi nằm viện (nhờ chụp cắt lớp
ngay cả cho nhóm bệnh nhân này) hoặc sau quá trình theo dõi trong
3 tháng.
4.6.3. Chọn lựa các thang dự đoán và các điểm cắt d-dimer cho
kết hợp thang điểm nguy cơ lâm sàng - xét nghiệm d-dimer
nhằm giảm thiểu bỏ sót
4.6.3.1. Chọn lựa các thang dự đoán
Trong nghiên cứu này, sự phối hợp hai thang Wells nguyên thủy
điểm cắt 4 và TTP1 đơn giản “ít khả năng TTP” và d-dimer theo
latex ở điểm cắt 500ng/ml có độ đặc hiệu cao hơn, nhận diện các

20
bệnh nhân TTP đúng hơn, phân loại nhiều bệnh nhân vào nhóm ít
khả năng TTP hơn (mẫu số lớn), vì vậy giảm thiếu số bệnh nhân cần
chụp cắt lớp nhưng loại trừ kém hơn dẫn đến có sót bệnh nhân (âm
giả) (bảng 4.12). Như vậy, trong các dân số có tần suất TTP cao như
chúng tôi và Hoàng Bùi Hải, muốn sử dụng ưu điểm độ đặc hiệu
thang cao để tránh quá nhiều bệnh nhân phải chụp cắt lớp mà vẫn
giảm thiểu bỏ sót, hai thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 hoặc
TTP1 đơn giản nên được sử dụng chung với hoặc (1) xét nghiệm d-
dimer nhưng với điểm cắt thấp hơn ví dụ 243 (sẽ giúp đạt tỷ lệ bỏ sót
0%) hoặc (2) xét nghiệm d-dimer có độ nhạy cao hơn ví dụ ELISA.
Các thang PISA, Wells nguyên thủy có điểm cắt 2, Wells đơn giản
có độ nhạy cao vì vậy không bỏ sót ca TTP nào (âm giả bằng không)
nhưng cần gửi nhiều bệnh nhân đi chụp cắt lớp đa đầu dò hơn. Vì
vậy, trong điều kiện của nhóm nghiên cứu có tần suất TTP cao, các
thang này rõ ràng hiệu quả hơn Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 và
TTP1 đơn giản. Nhưng nếu áp dụng thang này trên nhóm bệnh nhân
tần suất thấp hơn như ở tuyến đầu, ở bệnh nhân cấp cứu hoặc ngoại
trú, với tần suất TTP khoảng 5% chẳng hạn sẽ dẫn đến việc gửi quá

nhiều bệnh nhân đi chụp cắt lớp không cần thiết.
Bảng 4.12: Kết quả bỏ sót TTP tương ứng với các điểm cắt D-dimer
khác nhau và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP khác nhau.

Các mức D-dimer (ng/mL)
620
500
243
Các thang
Wells nguyên thủy điểm cắt 2
0/20
0/20
0/7
Wells nguyên thủy điểm cắt 4
2/37
2/37
0/7
Wells đơn giản
0/22
0/22
0/7
PISA (<0.1)
0/17
0/16
0/6
TTP1 đơn giản
2/35
1/29
0/11
Ghi chú: Phân số = số ca âm giả/tổng số bệnh nhân có xét nghiệm âm tính

4.6.3.2 Chọn lựa các điểm cắt d-dimer

21
Xét nghiệm D-dimer ở điểm cắt 243ng/mL có độ nhạy 98%, LR (-) =
0,11. Khi tỉ lệ TTP sau phân loại bởi thang dự đoán (nguy cơ lâm
sàng mắc TTP trước D-dimer) < 30%, D-dimer với điểm cắt này âm
tính sẽ giúp đạt giá trị tiên đoán dương < 3% theo Fagan nomogram;
đủ thấp để loại trừ TTP theo Ceriani. Tất cả các thang khảo sát đều
có tỷ lệ TTP trong nhóm nguy cơ thấp/ít khả năng TTP < 30% nên
chọn điểm cắt 243ng/mL đồng nghĩa với việc sử dụng thang dự đoán
nào cũng được. Kết quả này phù hợp với bảng 4.12, nếu chọn d-
dimer theo latex với điểm cắt 243ng/mL thì kết hợp với nguy cơ
thấp/ít khả năng TTP dù phân loại theo thang nào vẫn loại trừ an toàn
TTP: tỉ lệ bỏ sót 0%. Nhưng chọn điểm cắt này làm tăng số lượng
bệnh nhân cần thực hiện xét nghiệm hình ảnh rất nhiều: chỉ tránh
được 4,9-5,7% bệnh nhân không cần; còn hầu hết phải thực hiện xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
Xét nghiệm D-dimer ở điểm cắt 620ng/mL có độ nhạy 92%, LR (-) =
0,13. Khi tỉ lệ TTP sau phân loại bởi thang dự đoán (nguy cơ lâm
sàng mắc TTP trước D-dimer) < 15%, D-dimer với điểm cắt này âm
tính sẽ giúp đạt giá trị tiên đoán dương < 3% theo Fagan nomogram;
đủ thấp để loại trừ TTP theo Ceriani. Như vậy khi đó phải dùng
thang PISA mới giúp đạt được tần suất TTP khoảng 15% trong nhóm
bệnh nhân nguy cơ thấp mới có thể loại trừ TTP với tần suất bỏ sót
thấp. Thang chỉ có thể ứng dụng trên thực tế lâm sàng nếu cơ sở điều
trị cài đặt thang vào máy tính, sẵn có ở mọi khoa phòng chăm sóc
bệnh nhân nghi TTP. Vậy điểm cắt 620ng/mL sẽ hạn chế nhiều việc
lựa chọn các thang điểm, phụ thuộc nhiều vào thang PISA mà khi áp
dụng cần một số điều kiện nhất định.
Xét nghiệm D-dimer ở điểm cắt 500ng/mL có độ nhạy 95%, LR (-) =

0,12. Khi tỉ lệ TTP sau phân loại bởi thang dự đoán (nguy cơ lâm

22
sàng mắc TTP trước D-dimer) < 22%, D-dimer với điểm cắt này âm
tính sẽ giúp đạt giá trị tiên đoán dương < 3% theo biểu đồ Fagan; đủ
thấp để loại trừ TTP theo Ceriani. Ba thang Wells đơn giản, Wells
nguyên thủy điểm cắt 2 và PISA đều có tỷ lệ TTP trong nhóm nguy
cơ thấp/ít khả năng <22%. Như vậy d-dimer âm ở điểm cắt này có
thể kết hợp với nguy cơ thấp/ít khả năng TTP phân loại theo các
thang Wells đơn giản, Wells nguyên thủy điểm cắt 2 và PISA để loại
trừ an toàn TTP. Kết quả cũng phù hợp bảng 4.12. Điểm cắt d-dimer
500ng/mL cho phép lựa chọn thang điểm linh hoạt hơn, không quá lệ
thuộc vào thang PISA phức tạp đồng thời không làm tăng quá số
bệnh nhân cần chụp cắt lớp.
4.6.3.3.Về hướng ứng dụng trong thực tế
Cụ thể, tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai hoặc Chợ rẫy,
nơi tần suất TTP trên những bệnh nhân nghi ngờ cao, gồm những
bệnh nhân ngoại trú và nội trú, các bệnh viện này đã có sẵn xét
nghiệm d-dimer theo phương pháp latex với điểm cắt quen dùng là
500ng/mL và chụp cắt lớp đa đầu dò. Với mục tiêu tránh bỏ sót TTP
quan trọng hơn là tránh chẩn đoán dương sai chúng tôi cho rằng nên
sử dụng: các thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 2, Wells đơn
giản hoặc PISA đơn giản. Thang Wells đơn giản được ưu tiên nhất vì
đơn giản hơn, giúp hạn chế số bệnh nhân cần gửi đi chụp cắt lớp
nhiều hơn.
Tại các bệnh viện tuyến đầu, nơi tần suất TTP thấp hơn ví dụ dưới
5%, nơi các bác sĩ có ít phương tiện tiếp cận với TTP ngoài X quang
và ECG thì thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 4, thang TTP1 đơn
giản với độ đặc hiệu cao có thể là bước tiếp cận đầu tiên. Vì nếu
thang phân loại âm, tỷ lệ TTP ở nhóm này rất thấp nên đôi khi có thể

loại trừ bệnh mà không làm xét nghiệm thêm kể cả xét nghiệm D-

23
dimer (tương tự như các thang PERC, Charlotte). Kiểu áp dụng như
vậy lẽ dĩ nhiên cần phải được kiểm chứng tại Việt Nam. Hiện tại, khi
chưa có bằng chứng, có lẽ các bác sĩ sẽ cần thêm một xét nghiệm cận
lâm sàng khách quan. D-dimer có thể loại trừ TTP trên các nhóm
nguy cơ mắc TTP thấp, nên có thể được chỉ định, mà không cần làm
thêm xét nghiệm hình ảnh học ngay. Vì nguy cơ mắc trước test D-
dimer là rất thấp, nếu ngại D-dimer dương giả làm tăng số bn cần
chụp cắt lớp, có thể chọn điểm cắt D-dimer cao hơn 500ng/mL khi
tiếp cận nhóm bệnh nhân này. Còn khi các thang dự đoán này dương
hoặc D-dimer dương, bệnh nhân cần được gửi lên tuyến trên chụp cắt
lớp. Sử dụng các thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 2, Wells đơn
giản và PISA ở tuyến đầu sẽ dẫn đến gửi quá nhiều bệnh nhân xét
nghiệm d-dimer và chụp cắt lớp.
4.7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
4.7.1. Cỡ mẫu và khoảng tin cậy
Với cỡ mẫu lớn gồm 68 bệnh nhân TTP là số lượng bệnh nhân TTP
cao hàng đầu khi so trong các nghiên cứu trong nước, chẩn đoán xác
định bằng chụp cắt lớp[3],[7],[19]. Số liệu này có kém hơn Phan
Thanh Lan và Nguyễn thị Hậu do các tác giả này báo cáo tất cả các
trường hợp chẩn đoán TTP xác định không những bằng chụp cắt lớp
mà còn bằng siêu âm tĩnh mạch chi dưới, siêu âm tim, xạ hình tưới
máu phổi [8]. Tuy nhiên, một số khoảng tin cậy 95% còn rộng vì đã
được tính toán dựa trên những dưới nhóm bệnh nhân. Nghiên cứu
tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn sẽ cải thiện hạn chế này.
4.7.3. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
Máy Somaton Sensation 4 (4 dãy đầu dò) được sử dụng là thế hệ đầu
tiên của các máy đa đầu dò. Máy 4 dãy đầu dò cũng đã được sử dụng

trong nhiều nghiên cứu trên thế giới trên hàng ngàn bệnh nhân và đã

24
được xác nhận giá trị[106],[188]. Tuy vậy, khi có những ca không
tương xứng lâm sàng và hình ảnh học ví dụ nguy cơ cao mắc TTP
trên lâm sàng và chụp cắt lớp đa đầu dò âm tính, chúng tôi vẫn theo
dõi các xét nghiệm thêm yêu cầu bởi bác sĩ điều trị (xem Kết quả
3.2.2.1). Bên cạnh đó, chúng tôi còn tiến hành theo dõi tất cả bệnh
nhân trong ít nhất 3 tháng dù được chẩn đoán TTP và có điều trị
kháng đông hay đã chẩn đoán không TTP và không điều trị kháng
đông (xem Kết quả 3.2.2.2). Theo dõi các bệnh nhân giúp xác nhận
tần suất BTTHK tái phát trong 3 tháng là thấp: 1% (0,3-3,7%) ở mức
chấp nhận được theo y văn[29]. Điều này xác nhận hiệu quả của
phác đồ chẩn đoán nói chung và tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nói
riêng.
Tuy máy chụp cắt lớp 64 dãy đầu dò có cho thấy một số ưu điểm
nhưng do chỉ sử dụng trên một số ít bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi
chưa thể phân tích được các ưu điểm này liệu có mang lại ích lợi gì
trên lâm sàng hay không. Douma 2010[58] ghi nhận các máy chụp
cắt lớp 64 dãy đầu dò phát hiện TTP nhiều hơn không ý nghĩa thống
kê so với máy 4 dãy đầu dò. Ngược lại, Pesavento ghi nhận máy 64
dãy đầu dò một mình giúp loại trừ an toàn TTP[147] mà không cần
làm thêm xét nghiệm ngay cả trên các bệnh nhân có khả năng mắc
TTP lâm sàng cao khác với các máy đa dãy đầu dò thế hệ đầu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 197 bệnh nhân nghi ngờ TTP tuổi trung bình 62,
nam 62%, 82,7% có yếu tố thuận lợi nội khoa, gồm cả bệnh nhân nội
và ngoại trú mà trong đó 34,5% bệnh nhân TTP xác nhận bằng tiêu
chuẩn vàng chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò, chúng tôi rút ra các kết
luận sau:

25
(1) Giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc
thuyên tắc phổi hiện có: Thang Geneva cải tiến không giúp chẩn
đoán. Thang Wells nguyên thủy điểm cắt 2, Wells đơn giản, PISA ở
điểm cắt 0,1 giúp chẩn đoán TTP với độ nhạy cao 72-87%, độ đặc
hiệu thấp 39-56%, LR(+) 1,4-1,7, nhận diện 34-53% bệnh nhân vào
nhóm nguy cơ thấp/ít khả năng TTP. Các thang này hiệu quả ở dân
số có tần suất TTP cao. Thang Wells nguyên thủy điểm cắt 4 giúp
chẩn đoán TTP với độ nhạy 57%, độ đặc hiệu 84%, LR(+) 3,7, nhận
diện 75% bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp/ít khả năng TTP. Wells
nguyên thủy điểm cắt 4 hiệu quả ở dân số có tần suất TTP thấp.
(2) Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi: D-dimer
theo phương pháp latex định lượng ở điểm cắt 500ng/mL có độ nhạy
95%, độ đặc hiệu 47%, LR(-) 0,12, giá trị tiên đoán âm 94%. D-
dimer một mình chỉ giúp loại trừ TTP một cách an toàn (giá trị tiên
đoán âm 100%) nếu chọn điểm cắt 125ng/mL. Điểm cắt này giúp
loại TTP trên một số rất ít (4,9%) bệnh nhân khiến cần gửi hầu hết
bệnh nhân đi làm xét nghiệm hình ảnh học.
(3) Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự
đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi:
D-dimer theo latex định lượng < 500ng/mL và nguy cơ lâm sàng
thấp/ít khả năng TTP theo Wells đơn giản, Wells nguyên thuỷ điểm
cắt 2, PISA giúp loại trừ TTP với tỉ lệ bỏ sót thấp 0% (giới hạn trên
độ tin cậy dao động 15-19%). Các thang giúp loại trừ TTP cho 13-
18% bệnh nhân, với kết quả tốt nhất là của thang Wells đơn giản
giúp giảm tỉ lệ bệnh nhân cần chụp cắt lớp nhiều nhất.
(4) Thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm
sàng: Thang điểm TTP1 có 6 biến, gồm ho máu, phù một chân, tổn
thương đáy tựa vào màng phổi và giảm mạch máu khu trú trên X