Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA
KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG
CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA
KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG
CHẨN ĐỐN THUN TẮC PHỔI
Chun ngành: Nội – Hơ Hấp
Mã số: 62.72.20.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. TRẦN VĂN NGỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2013


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Lê Thượng Vũ


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

TRANG

LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC ..............................................................................................................ii
BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT......................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................xii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ..................................................................................xii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1 Giải phẫu Sinh lý Hệ Động mạch Phổi ........................................................ 4
1.2 Định nghĩa Thuyên tắc phổi ......................................................................... 4
1.3. Sinh lý bệnh Thuyên tắc phổi ...................................................................... 5
1.4. Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của Thuyên tắc phổi ..................... 5
1.5. Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các các xét nghiệm chẩn đoán
trong Thuyên tắc phổi ........................................................................................ 6
1.6. Các phương tiện chẩn đoán Thuyên tắc phổi ........................................... 12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 38
2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh ................................................................................. 38
2.3 Phương pháp lấy mẫu ................................................................................. 38
2.4 Cỡ mẫu ........................................................................................................ 38


2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh ................................................................................... 38
2.6 Phương pháp tiến hành: .............................................................................. 39
2.7. Phương pháp Phân tích Kết quả ................................................................ 52
Chương 3: KẾT QUẢ .......................................................................................... 57
3.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu ...................................................... 57
3.2. Đặc điểm các bệnh nhân TTP .................................................................... 59
3.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện
tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đốn TTP: phân tích đơn biến ........... 67
3.4. Giá trị các thang dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng gồm các thang
Wells, Geneva cải tiến, PISA ........................................................................... 69
3.5. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP ................................................. 73
3.6. Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự
đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi................. 75
3.7. Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán khả năng mắc TTP lâm
sàng ................................................................................................................... 78

Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 84
4.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu ....................................................... 84
4.2. Đặc điểm các bệnh nhân TTP .................................................................... 86
4.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện
tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đốn TTP: phân tích đơn biến: .......... 88
4.4. Giá trị các thang dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng gồm các thang
Wells, Geneva cải tiến, PISA ........................................................................... 92
4.5 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP ................................................. 99
4.6 Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự
đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi............... 103


4.7. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................... 112
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 116
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 118
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .................................................................................... 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 121
Tiếng Việt ....................................................................................................... 121
Tiếng Anh ......................................................... Error! Bookmark not defined.
Tiếng Pháp ........................................................ Error! Bookmark not defined.
PHỤ LỤC ........................................................................................................... 138
Phụ lục 1: Biểu đố Fagan ................................................................................ 138
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiến cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi ................................................ 139
Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu.............................. 143
Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp Thuyên tắc phổi ...................................... 144
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
ANH-VIỆT
Từviết

Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật

ngữ

tiếng

Anh

tắt
AUC

Diện tích dưới đường cong

Area under curve

BTTHK

Bệnh thuyên tắc huyết khối

Thrombo-embolic
disease

ĐTĐ

Điện tâm đồ

Electrocardiography

HKTM

Huyết khối tĩnh mạch

Venous thrombosis

KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

95%

confidence

interval
LR

Tỉ số khả dĩ

Likelihood ratio

LR(-)

Tỉ số khả dĩ âm

Negative likelihood
ratio

LR(+)

Tỉ số khả dĩ dương

Positive

likelihood

ratio
ROC

Đường cong ROC

ROC

(receiver

operating
characteristic) curve


Test

Các phương pháp chẩn đốn TTP (số đo Test
sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều
thơng số…)trong luận án này

TTP

Thuyên tắc phổi hoặc tắc động mạch phổi

Pulmonary
embolism

TTP1

Tên thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng
mắc thuyên tắc phổi được đề nghị qua
nghiên cứu

WellsĐG

Thang Wells đơn giản có điểm cắt bằng 2 Simplified

Wells

nghĩa là có 2 kết quả với tổng điểm Wells score
nguyên thủy: “ít khả năng mắc TTP” (kết
quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc
TTP” (kết quả dương tính): 2
WellsNT2 Thang Wells ngun thủy 2 mức có điểm cắt Original Wells score
bằng 2 nghĩa là hai kết quả “nguy cơ thấp
mắc TTP” (kết quả âm tính) với tổng điểm
Wells nguyên thủy < 2; “nguy cơ không
thấp mắc TTP” 2 (kết quả dương tính)
WellsNT4 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt Original Wells score
bằng 4 nghĩa là hai kết quả “ít khả năng mắc
TTP” với tổng điểm Wells nguyên thủy <4
(kết quả âm tính); “nhiều khả năng mắc
TTP”: 4 (kết quả dương tính)

XQN

X quang lồng ngực

Chest X ray


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng

Trang

1.
Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng chẩn đoán
TTP của các biểu hiện lâm sàng[200] .................................................................. 13
Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[71] ................................... 20
Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến [107] ............................................................... 22
Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati[106],[108] ................................................... 24
Bảng 1.5: Vai trò chẩn đoán D-dimer trong loại trừ TTP ở các bệnh nhân có xác
suất lâm sàng thấp đến trung bình ........................................................................ 28
Bảng 2.1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) [40]
.............................................................................................................................. 55
Bảng 2.2: Lý giải kết quả của tỉ số khả dĩ ............................................................ 56
Bảng 3.1: Phân bố biểu hiện lâm sàng chính ở các bệnh nhân nghiên cứu ......... 59
Bảng 3.2: Vị trí cục huyết khối gần nhất trên chụp cắt lớp đa đầu dò ................. 60
Bảng 3.3: Xét nghiệm thêm dành cho các bệnh nhân nguy cơ lâm sàng cao và
chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị âm tính ................................................................. 61
Bảng 3.4: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các
bệnh nhân có TTP và khơng TTP trong nhóm nghiên cứu .................................. 63
Bảng 3.5: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TTP ........................................... 64

Bảng 3.6: So sánh các biến định lượng ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả
D-dimer ................................................................................................................ 65
Bảng 3.7: So sánh các biến định tính ở 2 nhóm bệnh nhân có và khơng kết quả
D-dimer ................................................................................................................ 66
Bảng 3.8: Giá trị chẩn đốn của các đặc điểm lâm sàng...................................... 67


Bảng 3.9: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu ĐTĐ............................................. 68
Bảng 3.10: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu X quang lồng ngực .................... 68
Bảng 3.11: Các phép dự đốn lâm sàng có kết quả khác biệt đáng kể ở bệnh nhân
có và khơng TTP .................................................................................................. 69
Bảng 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) theo ROC với các thang dự đoán
.............................................................................................................................. 70
Bảng 3.13: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức ......................... 71
Bảng 3.14: Giá trị tiên đoán dương của các thang ở các nhóm bệnh nhân.......... 72
Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác
nhau. ..................................................................................................................... 73
Bảng 3.16: D-dimer và log10(D-dimer) ở các nhóm bệnh nhân có và khơng TTP
.............................................................................................................................. 73
Bảng 3.17: Các điểm cắt của D-dimer và các giá trị chẩn đoán khác nhau......... 74
Bảng 3.18: Số và tỉ lệ bệnh nhân (n (%)) được loại trừ TTP khi sử dụng kết hợp
nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đốn âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng
TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau. .......................................... 76
Bảng 3.19: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự
đốn âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt
khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP. ...................................................................... 77
Bảng 3.20: Tỉ lệ bỏ sót(%) và khoảng tin cậy 95% khi sử dụng kết hợp nguy cơ
lâm sàng theo các thang dự đốn âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và Ddimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đốn TTP........................ 77
Bảng 3.21: Mơ hình hồi quy logistic rút ra từ nghiên cứu ................................... 78
Bảng 3.22: Hệ số điểm các biến và các điểm cắt của các thang TTP1 cho phép

chẩn đoán TTP ..................................................................................................... 80


Bảng 4.1: Tuổi trung bình và giới ở các nhóm nghiên cứu ................................. 84
Bảng 4.2: Vị trí cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch phổi* ....................... 87
Bảng 4.3: Các giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng ............................... 89
Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán nguy cơ lâm
sàng so sánh với y văn.......................................................................................... 93
Bảng 4.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y văn .......... 94
Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TTP trong các nhóm) của các thang qua
các nghiên cứu ...................................................................................................... 95
Bảng 4.7: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác
nhau. ..................................................................................................................... 96
Bảng 4.8: So sánh các đặc tính của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP . 98
Bảng 4.9: So sánh diện tích dưới đường cong của D-dimer qua các nghiên cứu
............................................................................................................................ 100
Bảng 4.10: Tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp nguy cơ mắc TTP
thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm tính qua các thang ở điểm cắt 500ng/mL
............................................................................................................................ 104
Bảng 4.11: Tỉ lệ bỏ sót TTP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng
TTP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa đầu dị ............................. 105
Bảng 4.12: Kết quả bỏ sót TTP tương ứng với các điểm cắt D-dimer khác nhau
và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP khác nhau.................................. 110


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình

Trang

1.
Hình 1.1: Xẹp phổi dạng đĩa ................................................................................ 15
Hình 1.2: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3) ......................................... 16
Hình 1.3: Quá trình hình thành D-dimer. ............................................................. 27
Hình 1.4: Xạ hình tưới máu phổi với kết quả “nguy cơ cao có TTP” ................. 29
Hình 1.5: Tắc bán phần TM đùi chân trái do huyết khối trên 1 bệnh nhân TTP. 31
Hình 1.6: Chụp mạch máu cắt lớp cho phép nhìn thấy cục huyết khối ............... 32
Hình 1.7: Hình tái tạo mặt phẳng trán cho thấy tắc các nhánh phân thùy hai bên
.............................................................................................................................. 33
Hình 1.8: Hình ảnh giúp chẩn đốn xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với
động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh vùng khuyết thuốc trong
lịng mạch ............................................................................................................. 34
Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dị Somaton Sensation 4, Siemens ................ 40
Hình 3.1: Đường cong ROC của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm
sàng....................................................................................................................... 71
Hình 3.2: Đường cong ROC của D-dimer ........................................................... 74
Hình 3.3: Đường cong ROC của thang TTP1 dự đốn khả năng mắc TTP lâm
sàng....................................................................................................................... 82
Hình PL4.1: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với
động mạch thùy dưới trái có tắc hồn tồn một nhánh động mạch phổi do một
cấu trúc đậm độ cản quang thấp ......................................................................... 144


Hình PL4.2: Hình ảnh giúp chẩn đốn xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với
động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh một phần vùng khuyết
thuốc tạo một góc nhọn ...................................................................................... 144
Hình PL4.3: Hình ảnh thun tắc động mạch phổi thấy rõ qua các hình tái tạo
coronal và sagital................................................................................................ 145
Hình PL4.4: Phân tích kết quả so sánh cửa số trung thất có cản quang và cửa số
nhu mô tương ứng thấy động mạch tháp đáy trái nằm cận phế quản tháp đáy

không bắt cản quang do thuyên tắc (phân biệt với tĩnh mạch phổi không bắt cản
quang gần bên). .................................................................................................. 146
Hình PL4.5: Cục huyết khối trung tâm .............................................................. 146


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ

Trang

1.
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo các nhóm tuổi. .................................................... 57
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu .............................................. 58
Biểu đồ 2.1: Biểu đồ Fagan. ............................................................................... 138

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT Tên sơ đồ

Trang

1.
Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đốn
nguy cơ mắc TTP và D-dimer .............................................................................. 11
Sơ đồ 1.2: Phác đồ đề nghị chẩn đốn TTP khơng nguy cơ tử vong cao (khơng
tụt huyết áp và khơng chống). ............................................................................ 35
Sơ đồ 1.3: Phác đồ chẩn đoán được đề nghị cho bệnh nhân nghi TTP nguy cơ tử
vong cao (TTP có tụt huyết áp hoặc choáng). ..................................................... 36
Sơ đồ 2.1: Các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong nghiên cứu ................ 51
Sơ đồ 2.2: Tiếp cận chẩn đoán TTP theo định lý Bayes ...................................... 53
Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định ................................................................... 59

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp trên
thế giới[54]. Tại Hoa kỳ, thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ ba trong các tử vong tim mạch: mỗi năm có 100 000 trường hợp tử vong[57].
Thuyên tắc phổi có tử suất cao (26-58%) nhưng có thể giảm đáng kể (2-15%)
sau điều trị[173]. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP không phải do điều
trị không hiệu quả mà do khơng được điều trị vì khơng được chẩn đốn trước
đó[56]. Chính vì vậy, chẩn đốn chính xác để tiến hành điều trị là hết sức quan
trọng.
Trong thực tế lâm sàng, thuyên tắc phổi lại là bệnh khó chẩn đốn do triệu
chứng lâm sàng khơng đặc hiệu[110]. Tại Thụy điển, trên 2356 ca tử thiết được
thực hiện năm 1987, thuyên tắc phổi được coi là nguyên nhân chính hoặc góp
phần gây tử vong cho 13,1% trường hợp trong khi chỉ có 2% trường hợp được
chẩn đốn trên lâm sàng[137]. Như vậy 5/6 các trường hợp thuyên tắc phổi đã bị
bỏ sót trên lâm sàng. Mặc dầu gần đây độ nhạy của chẩn đoán đã được cải thiện
đáng kể, thuyên tắc phổi cũng vẫn là một trong 3 bệnh bị bỏ sót thường nhất trên
các bệnh nhân được tử thiết trong khoảng thời gian 1997-2006 tại Thụy sĩ[186].
Dù ngày nay đã có nhiều phương tiện chẩn đốn khác nhau có thể được sử dụng,
người ta thường khuyến cáo dùng các phác đồ chẩn đốn sử dụng chụp cắt lớp vi
tính động mạch phổi vì phương pháp này sẵn có, nhanh chóng và cải thiện được
việc bỏ sót TTP[154]. Các phác đồ này thường bao gồm việc lượng giá nguy cơ
mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), D-dimer và chụp cắt lớp vi tính


2

hệ động mạch phổi để chẩn đoán TTP[23],[32]. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều
thang điểm tiếp cận nguy cơ lâm sàng khác nhau[51],[115]: như thang điểm
Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa một trong những
cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh
nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer được sử dụng cũng như tần suất
TTP tại địa phương[51],[115].
Tại Việt Nam, mới đây bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM), một thể khác
của bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK: gồm cả thuyên tắc phổi và huyết khối
tĩnh mạch ngoại biên) đã được chứng minh là có tần suất khơng khác các nước
phương Tây[5],[20]. TTP vốn trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng
được chẩn đốn ngày càng nhiều hơn[6],[9],[10],[12],[16],[22],[24]. Tuy nhiên,
cũng như trên thế giới, TTP tại Việt Nam thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn
đốn trễ[1],[8],[13],[17],[24]. Các báo cáo về TTP được chẩn đoán ở Việt Nam
cho đến hiện tại chủ yếu là các báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại các bệnh viện,
trung tâm lớn[7],[13],[21]. Về vai trị xét nghiệm chẩn đốn TTP, chỉ mới một
nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với
thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4) trên một số ít bệnh
nhân[3]. Nghiên cứu này vì thế chưa cho biết liệu cịn thang điểm dự đốn nguy
cơ lâm sàng nào tốt hơn không, thang điểm nào phù hợp với các tuyến chăm sóc
bệnh nhân TTP khác nhau tại Việt Nam cũng như điểm cắt D-dimer nào nên
được sử dụng[3]. Thêm vào đó, hướng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đốn
TTP tại Việt Nam là chưa có[2],[4],[11],[15]. Người bác sĩ lâm sàng tiếp cận
bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm
trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt Ddimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và D-dimer có hiệu quả chẩn


3

đốn tốt nhất[171],[205]. Vì vậy một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán
bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy cơ lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng là

cần thiết. Trong bối cảnh đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả
của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc
phổi”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc

thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn
đoán thuyên tắc phổi.
2.

Xác định giá trị của D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.

3.

Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang

dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
4.

Đề nghị một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc

TTP lâm sàng


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ ĐỘNG MẠCH PHỔI

Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế
quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực
hiện q trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu
thùy[131]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trị trao đổi
khí cho hệ tuần hồn phổi cịn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét
nghiệm hình ảnh học[206]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên
nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên
và ngoài các phế quản tương ứng[206].
1.2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi
dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di
chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi
dưới[56]. Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác khơng do huyết khối
gồm: thun tắc mỡ, thun tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra
trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu
này[126]. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm
sàng

của

một

bệnh

(BTTHK)[110],[173].

gọi

chung

là

bệnh

thuyên

tắc

huyết

khối


5

1.3. SINH LÝ BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI
1.3.1. Nguồn gốc cục huyết khối
Khoảng 65-90% TTP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch (TM) chi
dưới[72]. Phần cịn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc
từ tim phải[57]. Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây thuyên tắc phổi là
huyết khối TM chậu đùi[56]. Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy
chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi. Khoảng 50 tới 80% huyết
khối TM chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới TM khoeo (TM cẵng chân) và to
dần lên trên[57]. Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối TM cẵng chân tiến triển
lên trên, đa phần còn lại tự tan[110]. Huyết khối tĩnh mạch gần khơng điều trị có
10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc
phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[36]. Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi
siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên
phổi[36].
1.3.2 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc

Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố
chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên tắc phổi[38],[57]. Ở các
bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm
cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hố chất trung
gian[57]. Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy
ra với mức tắc thấp hơn[57].
1.4. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN VÀ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA THUYÊN
TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi nói riêng và bệnh thuyên tắc huyết khối nói chung thường
tái phát và có khả năng gây tử vong[172]. Trong một tổng quan viết năm 1975,


6

Dalen ghi nhận tần suất tử vong và tần suất TTP tái phát do nếu TTP không điều
trị là 30%[58]. Kết quả này dựa trên báo cáo của Barritt và Jordan cộng với bốn
nghiên cứu khác. Trong báo cáo của Barritt và Jordan[35], khơng bệnh nhân nào
trong nhóm điều trị kháng đơng tử vong trong khi nhóm khơng điều trị có 26%
bệnh nhân tử vong do TTP và thêm 26% bệnh nhân nữa tái phát TTP (tổng cộng
52% bệnh nhân). Calder cho rằng các tần suất này có thể thấp hơn trên các bệnh
nhân ngoại trú đến khám cấp cứu[48]. Tuy nhiên, Calder cũng xác nhận là TTP
có khuynh hướng tái phát và gây tử vong, dù tần suất này có thể khác biệt trên
những dưới nhóm bệnh nhân khác nhau[48]. Huyết khối tĩnh mạch gần khơng
điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ
thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[84],[100]. Có thể nói, tái phát
và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[108].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT
NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI
1.5.1. Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương
tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi

Trong đánh giá các xét nghiệm chẩn đốn, nghiên cứu độ chính xác được
sử dụng thường nhất[167],[189]. Các nghiên cứu độ chính xác được thiết kể để
xác định các đặc tính của một xét nghiệm chẩn đoán (độ nhạy và độ đặc hiệu)
bằng cách so sánh xét nghiệm này với các tiêu chí chẩn đốn tham khảo (còn
được gọi là tiêu chuẩn vàng)[32]. Từ những năm 1960, tiêu chuẩn vàng xâm lấn
trong chẩn đoán TTP là chụp mạch máu phổi cản quang[120],[135].Vì xét
nghiệm này xâm lấn, năm 2006, nghiên cứu Prospective Investigation of
Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) II sử dụng một bộ tiêu chuẩn chẩn
đoán tham khảo (tiêu chuẩn vàng) với xét nghiệm nòng cốt là xạ hình thơng khí


7

tưới máu để đánh giá chụp cắt lớp mạch máu phổi[176]. Năm 2007, Hội Chẩn
đốn Hình ảnh Fleischner và năm 2008, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng
chụp cắt lớp đa đầu dị làm xét nghiệm khơng xâm lấn nịng cốt chẩn đốn
TTP[32],[154]. Nhiều nghiên cứu từ 2007 đến nay đã sử dụng chụp cắt lớp vi
tính làm tiêu chuẩn vàng khơng xâm lấn chẩn đốn TTP[118],[68],[78],[77],[3]
,[128]. Các phương tiện chẩn đoán TTP đã được đánh giá qua các nghiên cứu
này gồm các thang Wells, thang Geneva nguyên thủy, thang Geneva cải tiến…;
D-dimer; kết hợp các thang với D-dimer…v.v [3],[118],[68],[78],[77],
[25],[105],[128].
Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, nghiên cứu độ chính xác cịn cho phép xác
địnhtỉ số khả dĩ (likelihood ratio), giá trị tiên đoán âm (negative predictive
value), giá trị tiên đốn dương (positive predictive value)[117]. Trong đó, các
đặc tính của xét nghiệm chẩn đốn khơng phụ thuộc vào tần suất TTP là độ nhạy
và độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương (likelihood ratio positive hay LR(+)) và tỉ số
khả dĩ âm (likelihood ratio negative hay LR(-))[159]. Giá trị tiên đoán dương và
giá trị tiên đoán âm ngược lại phụ thuộc vào tần suất TTP trong nhóm nghiên
cứu[159].

Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác là số bệnh nhân có TTP
theo tiêu chuẩn vàng chẩn đốn (âm giả) trong số bệnh nhân được phân loại là
không TTP (âm tính) theo phương tiện chẩn đốn được khảo sát. Tỉ lệ bỏ sót
trong các nghiên cứu độ chính xác = 1 – giá trị tiên đoán âm[171].
1.5.2. Nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phương tiện
chẩn đốn thun tắc phổi
Thun tắc phổi khó chẩn đốn nên ban đầu được chẩn đoán hầu hết qua
tử thiết[56]. Từ 1963, chụp mạch máu phổi quy ước được xem là tiêu chuẩn


8

vàng chẩn đốn TTP[56]. Để biết các xét nghiệm có có cịn bỏ sót TTP, người ta
khơng thể dựa chỉ vào nghiên cứu tử thiết vì nghiên cứu kiểu này khơng cho
thơng tin về TTP bỏ sót ở những bệnh nhân chưa tử vong. Một hướng nghiên
cứu được áp dụng rộng rãi trong TTP là nghiên cứu kết cục (outcome study)[20].
Dựa vào đặc điểm hay tái phát của bệnh (lên đến 52% nếu không điều trị)[56],
các biến cố BTTHK (gồm cả TTP và HKTM) sau thời điểm khảo sát trong vòng
1 năm được xem là biến cố BTTHK tái phát[81]. Trên những bệnh nhân trước đó
khơng được chẩn đốn TTP và vì vậy khơng được điều trị, biến cố BTTHK tái
phát trong thời gian này được xem là bằng chứng của bỏ sót TTP[39]. Lẽ dĩ
nhiên, biến cố BTTHK tái phát xảy ra càng gần sau thời điểm khảo sát càng giúp
nghĩ nhiều đến bỏ sót[81]. Vì vậy, các nghiên cứu kết cục thường được thực hiện
bằng cách theo dõi tần suất BTTHK trong 3 tháng ở bệnh nhân không điều
trị[147],[148]. Tóm lại, theo dõi kết cục bệnh nhân có thể cho biết liệu phương
pháp chẩn đốn bỏ sót nhiều hay ít[19].
Ngay cả tiêu chuẩn vàng chụp mạch máu quy ước cũng có bỏ sót. Xét
nghiệm này đã được chứng minh là ít bỏ sót với một phân tích gộp trên 1050
bệnh nhân cho thấy tỉ lệ bỏ sót là 1,7% (giới hạn trên độ tin cậy 95% là
2,7%)[190]. Kể từ đó, các phương tiện chẩn đốn nào được chứng minh là có tần

suất BTTHK sau 3 tháng theo dõi không quá 1-2% (giới hạn trên độ tin cậy 34%) được coi là bỏ sót chấp nhận được, tương tự chụp mạch máu quy
ước[19],[155],[126],[127]. Phương tiện phác đồ chẩn đoán này qua đó sẽ được
kết luận là phương tiện tốt để chẩn đốn TTP: ít bỏ sót TTP hay nói cách khác
là thuyên tắc phổi được loại trừ một cách an toàn.


9

1.5.3. Các phương pháp nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán TTP của kết hợp
giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer
Các xét nghiệm chẩn đoán riêng rẽ như các thang dự đoán nguy cơ mắc
TTP lâm sàng [63],[121] hoặc D-dimer [68] đều có các nghiên cứu độ chính xác
và nghiên cứu kết cục chứng minh hiệu quả chẩn đoán TTP.
Kết hợp của 2 phương tiện chẩn đoán này cũng từng được đánh giá qua 2
phương pháp. Gupta, Yin và Hoàng Bùi Hải sử dụng nghiên cứu độ chính xác
[3],[79],[205].

Các

tác

giả

khác

sử

dụng

nghiên

cứu

kết

cục

[111],[144],[148],[204].
Tuy kết hợp 2 phương tiện chẩn đốn nhị giá sẽ cho 4 kết quả, nhưng các
tác giả chỉ quan tâm kết quả 2 phương tiện chẩn đoán này cùng âm (thang dự
đốn cho kết quả âm tính tức “nguy cơ thấp/ít khả năng TTP” và D-dimer âm
tính) [111],[144],[148],[204] (Sơ đồ 1.1). Kết quả này có thể giúp loại trừ TTP
khi cho nguy cơ mắc TTP sau test đủ thấp (<3%) [51]. Hoặc, nói cách khác, để
có thể loại trừ TTP, giá trị tiên đoán âm khi 2 phương tiện cùng âm cần lớn hơn
97% [99]. Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác bằng 1- giá trị tiên
đốn âm vì vậy cần thấp hơn 3%[46]. Vì vậy, khi đánh giá kết hợp thang dự
đốn và D-dimer, người ta quan tâm đến tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng 2 phương tiện
cùng âm để loại trừ TTP và mong tỉ lệ bỏ sót này < 3%[89].
Ba kết quả cịn lại của kết hợp khơng giúp chẩn đốn xác định và địi hỏi
phải làm thêm xét nghiệm hình ảnh học [144]. Việc sử dụng chụp cắt lớp như
một xét nghiệm hình ảnh học thay thế chụp mạch máu phổi quy ước đã giúp các
bệnh nhân tránh khỏi bị xét nghiệm xâm lấn[19].


10

Tuy nhiên, chụp cắt lớp cũng có các ảnh hưởng khơng mong muốn như
phí tổn cao, có liều chiếu xạ cao và phơi nhiễm cản quang iốt (có thể gây các
biến chứng có tần suất thấp như phản ứng dị ứng và suy thận do thuốc cản
quang)[147]. Như vậy, nhìn chung, càng phải gửi ít bệnh nhân đi làm xét nghiệm

hình ảnh học càng tốt[150]. Muốn gửi ít bệnh nhân đi làm xét nghiệm hình ảnh
học, số bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp các thang dự đoán âm tính
(nguy cơ mắc TTP lâm sàng thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính phải
càng cao[116]. Như vậy bên cạnh tỉ lệ bỏ sót, người ta thường quan tâm đến số
bệnh nhân được loại trừ nhờ phối hợp này[129]. Số bệnh nhân được loại trừ
bằng 2 phương tiện cùng âm càng lớn, càng tốt[192].
Tóm lại, để đánh giá hiệu quả chẩn đoán loại trừ TTP của kết hợp thang
dự đoán và D-dimer người ta khảo sát tỉ lệ bỏ sót và tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ
TTP khi hai phương tiện này có kết quả cùng âm (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP
và D-dimer âm tính)[171].


11

Nghi TTP
Lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test theo các thang dự đoán
Nguy cơ mắc TTP lâm sàng
trước test âm tính (nguy cơ
thấp/ít khả năng TTP)

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước
test dương tính (nguy cơ khơng
thấp/nhiều khả năng TTP)

D-dimer dương tính

D-dimer âm tính

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng
trước test âm tính (nguy cơ

thấp / ít khả năng TTP) và Ddimer âm tính = nguy cơ mắc
TTP sau test rất thấp

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước
test dương tính (nguy cơ khơng
thấp/ nhiều khả năng TTP) hoặc
D-dimer dương tính = nguy cơ
mắc TTP sau test khơng thấp
nghĩ đến TTP: Cần xét
nghiệm thêm để chẩn đoán

loại trừ TTP

Liệu có bỏ sót?
Nghiên cứu độ chính xác

Nghiên cứu kết cục

So sánh tiêu chuẩn vàng chụp cắt lớp

BTTHK tái phát trong 3 tháng

Khơng
huyết
khối: Âm thậtKhơng bỏ sót

Khơng BTTHK:
Khơng bỏ sót

Có huyết khối:

Âm giả
-Bỏ sót TTP

Có BTTHK:
Bỏ sót TTP

Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán
nguy cơ mắc TTP và D-dimer