tóm tắt luận án tiên sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bướu diệp thể vú

1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Bướu diệp thể (BDT) là một dạng bệnh lý khá đặc biệt và
hiếm gặp của vú, đã được Johannes Muller mô tả lần đầu tiên vào
năm 1838. Bướu diệp thể có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng
thường nhất ở trong khoảng 40-50 tuổi, chiếm tỷ lệ 2,2% đến 4%
trong các loại bướu lành tuyến vú. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn
Sào Trung ghi nhận tỉ lệ này là 4,6%. Các bướu diệp thể được phân
độ mô học như sau: bướu diệp thể lành (60-70%), bướu diệp thể ác
(20%) và bướu diệp thể giáp biên (10%). Bướu thường diễn tiến
chậm nhưng có thể tăng kích thước nhanh chóng trong vài tuần.
Trên lâm sàng những bướu diệp thể kích thước nhỏ, khó
phân biệt được với các bướu sợi tuyến. Khi bướu có kích thước lớn,
việc chẩn đoán là bướu diệp thể thường được đặt ra nhưng lại khó
phân biệt được lành, ác hoặc giáp biên.
Về điều trò trước đây có khuynh hướng lấy bướu hoặc cắt
rộng vài milimet cho bướu diệp thể lành và đoạn nhũ đơn giản cho
bướu diệp thể ác và giáp biên ác ngay cả khi bướu có kích thước
nhỏ. Gần đây nhiều công trình cho thấy đối với bướu diệp thể kích
thước nhỏ, phẫu thuật cắt đủ rộng với diện cắt an toàn cũng có thể
kiểm soát được tỷ lệ tái phát .
Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh nhiều
năm qua đã áp dụng điều trò phẫu thuật cắt rộng, bảo tồn cho các
trường hợp bướu diệp thể có kích thước nhỏ, đoạn nhũ có hoặc
không kèm tái tạo vú cho các trường hợp bướu lớn và đối với bướu
diệp thể ác thì có thể xạ trò bổ túc sau mổ
Công trình này tổng kết lại kinh nghiệm chẩn đoán và kết
quả điều trò các bướu diệp thể tại Bệnh viện Ung Bướu trong thời
gian 2007-2010.

2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên cơ sở tiếp tục góp phần vào việc chẩn đoán xác đònh bướu
diệp thể và đưa ra mức độ rộng của phẫu thuật nhằm hoàn thiện
phương pháp điều trò cho một loại bệnh lý đặc biệt nhưng tương đối
hiếm của tuyến vú, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các
mục tiêu sau:
1. Khảo sát các phương tiện chẩn đoán bướu diệp thể vú.
2. Khảo sát các loại phẫu thuật bướu diệp thể vú.
3. Đánh giá kết quả điều trò bướu diệp thể vú: Biến chứng –
Tái phát – Sống còn – Thẩm mỹ.
2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Hiện tại vẫn còn nhiều khó khăn trong chẩn đoán và điều
trò bướu diệp thể vú, nếu việc chẩn đoán ban đầu không chính xác
dẫn đến việc điều trò không đúng mức. Mục đích của nghiên cứu là
giúp cho nhà lâm sàng có được những kinh quý báu trong việc chân
đoán bướu diệp thể nhằm đưa ra những quyết đònh điều trò phù hợp.

3. NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
Những kết quả có được từ nghiên cứu giúp cho nhà lâm
sàng biết được giá trò của các phương pháp chẩn đoán trước mổ như
siêu âm, nhũ ảnh, FNA và sinh thiết lõi kim.
Về điều trò, nghiên cứu đã cho thấy cho thấy phẫu trò đúng
mức với diện cắt an toàn là phương pháp điều trò thích hợp cho
bướu diệp thể vú.

4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 117 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận,
luận án có 4 chương gồm: tổng quan 32 trang, đối tượng và phương

3
pháp nghiên cứu 7 trang, kết quả 33 trang, bàn luận 41 trang, có 37
bảng, 5 biểu đồ, 14 hình ảnh, có 93 tài liệu tham khảo (15 tiếng
Việt, 78 tiếng Anh).
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. ĐỊNH NGHĨA
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bướu diệp thể được
đònh nghóa như sau: Bướu diệp thể là một bướu có giới hạn rõ, có
cấu trúc giống như chiếc lá cây bao gồm các thành phần mô liên
kết và biểu mô, tương tự như bướu sợi – tuyến nhưng có đặc điểm
là có thành phần mô liên kết nhiều hơn.

1.8. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bướu diệp thể là một bướu hiếm chiếm khoảng 2% đến
4,4% trong bệnh lý tuyến vú. Tuổi trung bình mắc bệnh là 40. Tuổi
trung bình của bướu diệp thể lành trẻ hơn người mắc bệnh bướu
diệp thể ác. Trong hầu hết trường hợp, một bướu diệp thể lành,
hoặc ác của vú được phát hiện như là một khối bướu không đau,
nhẵn, tròn. Hầu hết bướu có sự phát triển liên tục, mặc dù trong vài
trường hợp có sự phát triển nhanh từ một bướu ổn đònh một thời
gian dài trước đó. Khi bướu lớn, nó thường phát triển nhanh, và đặc
điểm đó không là biểu hiện sự ác tính. Da bóng, căng mỏng với
những tónh mạch giãn trên một bướu diệp thể có thể xảy ra. Trong
trường hợp này loét da có thể xảy ra do căng và chèn ép gây thiếu
máu thứ phát hoàn toàn không phải do bướu xâm nhiễm. Núm vú
có thể bò ảnh hưởng nhưng rất ít khi bò xâm lấn và thụt vào. Một
đặc điểm ghi nhận được của bướu diệp thể là hiếm thấy hạch nách
nghi ngờ di căn bất chấp kích thước bướu.

4
Thành phần biểu mô ác tính của bướu diệp thể hiếm gặp,
người ta chỉ ghi nhận một vài trường hợp có ung thư trong ống
tuyến, ung thư ống tuyến vú xâm lấn, ung thư tiểu thùy tại chỗ, ung
thư tế bào gai.
1.10. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.10.1. Nhũ ảnh
Bướu là những khối mờ cản quang có đậm độ từ thấp tới
cao kích thước lớn thay đổi > 3cm; dạng tròn, bầu dục hay nhiều
thùy; giới hạn rõ, bờ đều không thấy có đóng vôi. Trong trường hợp
bướu < 3cm, hình ảnh giống như bướu sợi – tuyến. Trong trường
hợp bướu có kích thước lớn cho gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể và
phân biệt với bướu sợi – tuyến khổng lồ (ở người trẻ). Không có
dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bướu diệp thể lành hay ác. Khó phân biệt
giữa bướu diệp thể vú với các bươu ác tính dạng bờ đều.
1.10.2. Siêu âm vú
Ngoài hình ảnh đặc trưng cho độ phản âm đồng nhất khi
bướu nhỏ, còn cho thấy hình ảnh các khoảng dạng nang nhỏ thành
phần các khe mảnh ở ngoại vi có chứa dòch khi bướu to. Tuy nhiên,
nếu có tình trạng hoại tử hay xuất huyết trong bướu sẽ cho hình ảnh
độ phản âm không đồng nhất. Trên siêu âm Doppler màu, thấy
hình ảnh tăng sinh mạch máu trong và ngoài bướu. Trong trường
hợp này giúp phân biệt bướu sợi – tuyến có kích thước nhỏ không
có phân bố mạch máu nhưng không áp dụng được với bướu sợi –
tuyến khổng lồ do có tăng sinh mạch máu. Ngoài ra còn giúp phân
biệt với ung thư vú biệt hóa cao ít có tăng sinh mạch máu.

5
1.11. CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ

Chẩn đoán bướu diệp thể trên lam phải đủ hai thành phần
tế bào mô đệm và tế bào biểu mô lành. Biểu mô có thể là một
mảng mô hay là những tế bào hình thoi của tế bào cơ biểu mô.
Srtanley M.W. và Salvadori (1989) báo cáo CHBKN có tỉ lệ thất
bại là 22% và 86%.
1.12. SINH THIẾT LÕI KIM (CORE NEEDLE BIOPSY)

Theo tác giả Nath-Me năm 1995 với kim sinh thiết số 14-
16-18, trong đó kim số 14 cho kết quả chính xác cao, độ nhạy
100%, độ đặc hiệu 100%.

1.15. CHẨN ĐOÁN
Vì chẩn đoán lâm sàng, nhũ ảnh và trong lúc mổ cho thấy
bướu diệp thể giống bướu sợi – tuyến nên lấy bướu thường là cách
điều trò cho những bướu vú nghó lành. Vì thế 20% bướu diệp thể sẽ
tái phát nếu ta chỉ lấy bướu hay lấy bướu với vài mm mô vú xung
quanh. Tỉ lệ tái phát này có thể hơi cao hơn ở bướu diệp thể ác,
giáp biên và thấp ở bướu diệp thể lành. Tỉ lệ tái phát tại chỗ 20%,
28%, 33% tùy theo tác giả.
Các tác giả còn bàn luận nhau ở điểm có cần mổ cắt rộng
lại nền sẹo mổ > 1 cm lại ngay hay không cho những trường hợp
lấy bướu mà giải phẫu bệnh sau mổ là bướu diệp thể. Tại Milan,
các tác giả ghi nhận đối với các phẫu thuật bảo tồn vú 7,9% bướu
diệp thể lành tái phát. Tác giả không tìm ra sự khác biệt giữa tái
phát do lấy bướu (5/55 trường hợp) và tái phát do cắt không đủ

rộng (2/52 trường hợp). Bướu diệp thể ác tái phát 23,3%, bướu diệp
thể giáp biên tái phát 19,6%. Điều này hợp lý vì bướu diệp thể giáp

6
biên và ác tái phát sớm hơn, có thể do phát triển nhanh hơn, mặc
dù tỉ lệ tái phát bướu diệp thể lành tương tự.

1.16. ĐIỀU TRỊ
1.16.1. Điều trò lần đầu
Hầu hết các tác giả đồng ý cắt rộng cho bướu diệp thể lành.
Với bướu diệp thể ác vài tác giả đề nghò đoạn nhũ như là thường
qui. Haagensen là người đầu tiên ủng hộ cắt rộng thay thế cho
đoạn nhũ với những bướu diệp thể ác mà kích thước vú cho phép,
vì mục tiêu của phẫu thuật là kiểm soát tại chỗ
Di căn hạch nách ít gặp nên không cần nạo hạch, lâm sàng
có hạch nghi ngờ nên sinh thiết hạch, và thường là hạch viêm.

1.16.2. Tạo hình
Tạo hình vú là lựa chọn quan trọng cho bệnh nhân ung thư
vú đã đoạn nhũ và nên bàn bạc với bệnh nhân trước khi điều trò tận
gốc. Kỹ thuật này cũng được áp dụng cho điều trò bướu diệp thể.
Chống chỉ đònh của tạo hình: những bệnh lý đi kèm không
cho phép bệnh nhân chòu đựng cuộc mổ kéo dài trong trường hợp
một thì hoặc những kỹ thuật bổ sung trong trường hợp hai thì. Các
bệnh nhân cần xạ trò thành ngực sau mổ, tạo hình bằng mảnh ghép
nên tránh do nguy cơ tổn thương mảnh ghép cao sau xạ trò. Tạo
hình bằng vạt TRAM có khả năng dung nạp tốt với xạ trò sau mổ.

1.16.3. Điều trò tái phát tại chỗ
Tái phát tại chỗ với bướu diệp thể lành nên cắt rộng cách

bờ bướu 2cm-3cm. Hầu hết tái phát đều có giải phẫu bệnh như cũ,
cho nên không cần điều trò quá rộng cho lần tái phát. Nếu bướu lớn

7
trên một vú có kích thước nhỏ cắt rộng có thể là đoạn nhũ. Chỉ đònh
cắt rộng hay đoạn nhũ có thể bao gồm cân cơ hay một phần cơ
ngực lớn. Tái phát tại chỗ của bướu diệp thể ác nên đoạn nhũ.
Ifosfamide, doxorubicin có thể giúp ích cho trường hợp di căn xa.
Di căn phổi đơn độc có thể được lấy đi bằng phẫu thuật.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
151 bệnh nhân bướu diệp thể vú đã được chẩn đoán và điều
trò tại khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ năm
2007 đến năm 2010.
Tiêu chí chọn bệnh
- Có giải phẫu bệnh xác đònh là bướu diệp thể.
- Chẩn đoán và điều trò theo quy trình đã được đề xuất.
Tiêu chí loại trừ
- Không có giải phẫu bệnh.
- Không điều trò đúng phác đồ.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo loạt ca.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
Trong vòng 4 năm, từ 1/1/2007 đến 31/12/2010 chúng tôi
ghi nhận có 151 bệnh nhân được chẩn đoán là bướu diệp thể vú tại
khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP.HCM, thỏa tiêu chuẩn vàø
được đưa vào nghiên cứu. Thời điểm chấm dứt theo dõi là

30/10/2010. Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận các đặc
điểm sau:

8
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1. Tuổi
Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 15 - 66; tuổi trung bình 43,2 10,3.
Đa số bệnh nhân ở độ tuổi trên 40 là 98 trường hợp, chiếm 65,9%.
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là bướu vú lớn nhanh,
không kèm triệu chứng khác là 132/151 trường hợp, chiếm 87,4%.
3.1.7. Vò trí của bướu nguyên phát
Tỉ lệ bướu bên vú phải và trái gần tương đương nhau.
Có 35,8% bướu ở vò trí ¼ trên ngoài. Bướu chiếm trọn vú là
21,9%.
3.1.8. Kích thước bướu
Kích thước bướu trung bình 8,7 ± 5,9 cm (dao động trong khoảng 1-
30 cm), trung vò kích thước là 6 cm.

3.2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh học
3.2.1.1 Siêu âm tuyến vú
Bảng 3.2 Kết quả siêu âm tuyến vú

Số ca
Tỉ lệ (%)
Sang thương lành tính
3
2
Bướu sợi tuyến

36
23,8
Bướu diệp thể
86
57
Nghi ngờ carcinôm
26
17,2
Bướu diệp thể là 86 trường hợp, chiếm 57%.
Có 17,2% siêu âm nghi ngờ carcinôm vú.



9
3.2.1.1.2 Kết quả siêu âm vú theo độ tuổi bệnh nhân
Bảng 3.4 Kết quả siêu âm theo độ tuổi bệnh nhân

≤ 40 tuổi (%)
> 40 tuổi (%)
P
Sang thương lành tính
1 (33,3)
2 (66,7)
0,000
Bướu sợi tuyến
20 (55,6)
16 (44,4)
Bướu diệp thể
30 (34,9)
56 (65,1)

Nghi ngờ carcinôm
2 (7,7)
24 (92,3)
Kết quả siêu âm là bướu diệp thể ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổâi
chiếm 65,1% so với nhóm ≤ 40 tuổâi là 34,9%, với p=0,000.
Kết quả siêu âm vú nghó ác tính chiếm 92,3% trên nhóm >40 tuổi.
Kết quả siêu âm bướu sợi tuyến trên 2 nhóm tuổi này có tỉ lệ gần
tương tự.
3.2.1.2 Nhũ ảnh
Có 71/151 trường hợp (chiếm 47%) có chụp nhũ ảnh vú phía bệnh.
Kết quả nhũ ảnh chủ yếu là BIRADS III, chiếm 60,6%. Kết quả
BIRADS IV-V là 18 ca, chiếm 25,3%.
Bảng 3.5 Kết quả nhũ ảnh vú có tổn thương

Số ca
Tỉ lệ (%)
BIRADS I
3
4,2
BIRADS II
7
9,9
BIRADS III
43
60,6
BIRADS IV
16
22,5
BIRADS V
2

2,8
3.2.2. Khảo sát tổn thương trên kết quả FNA
Có 5 ca không thực hiện FNA bướu, chiếm 3,3%.



10
3.2.2.1. Kết quả FNA so với bướu nguyên phát
Bảng 3.7 Kết quả FNA bướu

Số ca
Tỉ lệ (%)
Sang thương lành tính
29
19,9
Bướu sợi tuyến
28
19,2
Bướu diệp thể
81
55,5
Nghi ngờ carcinôm
8
5,5
Kết quả FNA bướu là bướu diệp thể chiếm 55,5%. Có
19,2% FNA cho kết quả là bướu sợi tuyến và 19,9% cho kết quả là
sang thương lành tính.
3.2.2.2. Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu nguyên
phát:
Bảng 3.8 Kết quả sang thương FNA theo tính chất bướu

GPB
FNA
BDT lành
(%)
BDT giáp
biên (%)
BDT ác
(%)
P
Sang thương lành tính
12 (14)
13 (31,7)
4 (21,1)
0,193
Bướu sợi tuyến
16 (18,6)
7 (17,1)
5 (26,3)
Bướu diệp thể
54 (62,8)
20 (48,8)
7 (36,8)
Nghi ngờ carcinôm
4 (4,7)
1 (2,4)
3 (15,8)
Theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ BDT lành, BDT giáp biên
và BDT ác thì kết quả FNA bướu vú kết luận là bướu biệp thể với tỉ
lệ thấp gần tương tự nhau; lần lượt là 62,8%, 48,8% và 36,8%; với
p=0,193.

11
3.2.2.3. Kết quả sang thương FNA theo nhóm kích thước bướu
nguyên phát:
+ Kết quả FNA là sang thương lành tính và bướu sợi tuyến chiếm
tỉ lệ cao ở nhóm bướu ≤ 5cm (52,5%) so với nhóm bướu >10 cm
(chiếm 16,6%).
+ Kết quả FNA là bướu diệp thể chiếm tỉ lệ cao khi bướu có kích
thước càng to, sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p=0,000.
Bảng 3.9 Kết quả sang thương FNA bướu theo kích thước bướu
KT bướu
FNA
≤5cm
(%)
>5–10cm
(%)
>10cm
(%)
P
Sang thương lành tính
16 (27,1)
10 (19,6)
3 (8,3)
0,000
Bướu sợi tuyến
15 (25,4)
10 (19,6)

3 (8,3)
Bướu diệp thể
28 (47,5)
27 (52,9)
26 (72,2)
Nghi ngờ carcinôm
0
4 (7,8)
4 (11,1)
3.2.3. Khảo sát tổn thương trên kết quả sinh thiết lõi kim:
Bảng 3.10 Kết quả sang thương sinh thiết lõi kim theo kết quả GPB
GPB
FNA
BDT lành
(%)
BDT giáp biên
(%)
BDT ác
(%)
BDT lành
5 (62,5)
1 (12,5)
2 (25)
BDT giáp biên
0 (0)
14(100)
0(0)
BDT ác
0 (0)
0 (0)

7 (100)
Kết quả: độ nhạy và độ chính xác của sinh thiết lõi kim trong chẩn
đoán bướu diệp thể lần lượt là 100% và 89,6%





12
3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Đặc điểm điều trò phẫu thuật:
+Tổng số 151 bệnh nhân, trong đó có 69 trường hợp đã phẫu thuật
trước đó (48 ca lấy bướu từ tuyến trước và 21 ca lấy bướu tại Bệnh
viện Ung bướu), 82 trường hợp được phẫu thuật lần đầu (50 trường
hợp cắt rộng và 32 trường hợp đoạn nhũ)
+ 69 trường hợp đã lấy bướu, sau đó tái phát được phẫu thuật lại
với 28 trường hợp đoạn nhũ và 41 trường hợp cắt rộng lại
+ Tỉ lệ cắt rộng bướu và đoạn nhũ tính chung lần lượt là 60,3% và
39,7%.
3.3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ của bướu nguyên phát
Bảng 3.11 Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nguyên phát

Số ca
Tỉ lệ (%)
BDT lành
89
58,9
BDT giáp biên
42
27,8

BDT ác
20
13,2
Bướu diệp thể lành chiếm 58,9%, BDT giáp biên chiếm
27,8% và BDT ác chiếm 13,2%.
3.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nguyên phát theo các
yếu tố lâm sàng và bệnh học:
Bảng 3.12 Đặc điểm GPB của bướu nguyên phát theo các yếu tố
Đặc điểm lâm sàng
BDT lành
(%)
BDT giáp
biên (%)
BDT ác
(%)
P
Tuổi bệnh nhân
≤40
>40

30 (56,6)
59 (60,2)

12 (22,6)
30 (30,6)

11 (20,8)
9 (9,2)
0,216
Kích thước bướu

0,392

13
Đặc điểm lâm sàng
BDT lành
(%)
BDT giáp
biên (%)
BDT ác
(%)
P
≤5cm
>5-10 cm
>10 cm
27 (30,3)
39 (43,8)
23 (25,8)
26(61,9)
8 (19)
8 (19)
8 (40)
4 (20)
8 (40)
Đánh giá đại thể
BDT
Bướu lành
Nghó BDT ác

77 (86,5)
12 (13,5)
0

38 (90,5)
2 (4,8)
2 (4,8)

13 (65)
0
7 (35)
0,986
Siêu âm:
Sang thương lành tính
Bướu sợi tuyến
Bướu diệp thể
Nghi ngờ carcinôm

0
23 (25,8)
54 (60,7)
12 (13,5)

2 (4,8)
7 (16,7)
23 (54,8)
10 (23,8)

1 (5)

6 (16,7)
9 (45)
4 (20)
0,959
FNA
Sang thương lành tính
Bướu sợi tuyến
Bướu diệp thể
Nghi ngờ carcinôm

12 (14)
16 (18,6)
54 (62,8)
4 (4,7)

13 (31,7)
7 (17,1)
20 (48,8)
1 (2,4)

4 (21,1)
5 (26,3)
7 (36,8)
3 (15,8)
0,193

3.4. PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN
ĐOÁN
3.4.1. Lâm sàng:
Khám lâm sàng dựa trên tính chất bướu to, giới hạn rõ, bờ

đa cung, mật độ không đồng nhất kết hợp bướu to nhanh.
Trong tổng số 151 ca, có 99 ca (65,6%) được chẩn đoán
lâm sàng trước mổ là BDT
3.4.2. Siêu âm:

14
Siêu âm nghó đến BDT là 86 trường hợp, chiếm 57%
3.4.3. FNA:
Bảng 3.13 Mối tương quan giữa FNA và GPB
GPB
FNA
BDT lành
(%)
BDT giáp
biên (%)
BDT ác
(%)
P
Sang thương lành tính
12 (14)
13 (31,7)
4 (21,1)
0,193
Bướu sợi tuyến
16 (18,6)
7 (17,1)
5 (26,3)
Bướu diệp thể
54 (62,8)
20 (48,8)

7 (36,8)
Nghi ngờ carcinôm
4 (4,7)
1 (2,4)
3 (15,8)

3.5. PHÂN TÍCH ĐIỀU TRỊ:
3.5.1. Phẫu thuật
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm chỉ được
mổ lấy bướu từ đầu:
Kích thước trung bình: 7,6 ± 5,6 cm
Chẩn đoán trước mổ có 28/69 (40,6%) trường hợp được ghi nhận,
trong đó có 25/28 trường hợp chẩn đoán BST, chiếm 89,3%
Có 36/69 trường hợp (chiếm 52,2%) trong số này có siêu âm trước
mổ, trong đó có 33 trường hợp (chiếm 91,7%) không nghó đến bướu
diệp thể
Có 18/69 trường hợp (chiếm 26,1%) thực hiện FNA trước mổ, tất cả
là sang thương lành, không ca nào chẩn đoán là bướu diệp thể
Tất cả các trường hợp trên sau đó đều được điều trò lại bằng
phương pháp cắt rộng bướu hoặc đoạn nhũ. Trong 151 ca, có 91
trường hợp (chiếm 60,3%) được điều trò cắt rộng bướu với kích
thước bướu trung bình là: 5,9±2,6 cm.
Còn 60 trường hợp (chiếm 39,7%) được đoạn nhũ với kich thước
bướu trung bình là 12,3 ± 7,2 cm

15
Có 3/60 trường hợp đoạn nhũ có nạo hạch nách do hạch nghó di căn
trên lâm sàng và đại thể, chiếm 5%, chủ yếu trong nhóm BDT giáp
biên và BDT ác. Tuy nhiên kết quả giái phẫu bệnh sau mổ 3 trường
hợp này là hạch viêm.

Trong lô nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 20 trường hợp được tạo
hình sau cắt rộng hoặc đoạn nhũ. Trong 20 trường hợp tái tạo này
có 6 trường hợp được tái tạo bằng vạt tại chỗ và 14 trường hợp dùng
vạt cơ lưng rộng mở rộng

3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chúng tôi ghi nhận có 5/151 bệnh nhân phẫu thuật triệt để
đúng mức có tái phát, chiếm 3,3%.
- Trong các trường hợp tái phát, có 3 trường hợp (chiếm
3,3%) được phẫu thuật cắt rộng trước đó
Bảng 3.14 Đặc điểm tái phát tại chỗ ở nhóm bệnh nhân cắt rộng
Đặc điểm
BN 1
BN 2
BN 3
Tuổi
42
46
23
Kích thước bướu (cm)
3
6
14
GPB ban đầu
Lành
Lành
c
Xạ trò hỗ trợ
Không
Không

Có
Thời gian tới khi tái phát
(tháng)
13
12
6
Chuyển grad
Có
Có
Không

Ác
Giáp biên
c
Sống còn sau tái phát
sống khỏe
sống khỏe
sống khỏe
2 trường hợp còn lại (chiếm 3%) được phẫu thuật đoạn nhũ trước đó


16
Bảng 3.15 Đặc điểm tái phát tại chỗ ở nhóm bệnh nhân đoạn nhũ
Đặc điểm
BN 1
BN 2
Tuổi
63
22
Kích thước bướu (cm)

5
15
GPB ban đầu
giáp biên
c
Xạ trò hỗ trợ
không
Có
Thời gian tới khi tái phát (tháng)
6
1
Chuyển grad
có
Không

ác
c
Sống còn sau tái phát
sống khỏe
sống khỏe
- Chúng tôi cũng ghi nhận 1/151 trường hợp (chiếm 0,6%) tử vong
do di căn phổi 2 bên
3.7. TÌNH TRẠNG SỐNG CÒN
Cho tới ngày chấm dứt nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có
135/151 bệnh nhân có theo dõi, chiếm 89,4%.
Thời gian theo dõi trung bình là 29,9 ± 11,6 tháng, trung vò
30,5 tháng. Theo dõi dài nhất 59 tháng và ít nhất 8 tháng.
Chỉ có một bệnh nhân chết vì di căn phổi, số bệnh nhân
còn lại sống không bệnh, khỏe.
Xác suất sống còn toàn bộ sau 3 năm là 99,3%.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.3. CẬN LÂM SÀNG
4.3.1. Siêu âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp đều
được làm siêu âm. Nhưng chỉ có 57,2% kết quả siêu âm phù hợp
với GPB. Điều này tương đối phù hợp với nhận đònh của các tác giả

17
nước ngoài, khả năng chẩn đoán bệnh bằng siêu âm khá hạn chế.
Nếu so sánh với các tác giả trong nước thì tỉ lệ này có vẻ cải thiện
hơn, tuy nhiên, tỉ lệ này tăng không đáng kể.
Nếu phân tích đa biến siêu âm và yếu tố mô học cho kết
quả tương tự nhau giữa BDT lành, BDT giáp biên ác và BDT ác với
tỉ lệ lần lượt là 60,7%, 50% và 53,3% với p= 0,192.
4.3.2. Nhũ ảnh
Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, có 71/151 trường hợp,
chiếm tỉ lệ 47%, được chụp nhũ ảnh. Trong số này, có 43 trường
hợp (60,6%) được chẩn đoán là BIRADS III và BIRADS IV là
22,5%. Như vậy nhũ ảnh chẩn đoán BIRADS III và IV là 83,1%, lẽ
dó nhiên nhũ ảnh không thể chẩn đoán mô học của BDT.
4.3.3. Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA = fine needle aspiration):
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 146 trường hợp được làm
FNA trước điều trò (chiếm 96,7%). Kết quả cho thấy độ nhạy của
xét nghiệm này là 55,5%. Tỉ lệ này tương tự với nghiên cứu của
Jacklin và cộng sự thực hiện ở Anh nhưng lại cao hơn nhiều so với
tỉ lệ 28% trong nghiên cứu của Foxcroft ở Úc. Điều này càng cho
thấy vai trò của FNA trong chẩn đoán bướu diệp thể là không cao
và chưa rõ ràng vì trong những nghiên cứu trên thế giới thì độ nhạy
cao nhất cũng chỉ khoảng 60-70%. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy

FNA thường chẩn đoán nhầm bướu diệp thể với các bướu sợi tuyến
vú. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ này là 39,1%.Trong
nghiên cứu của Alex và Foxcroft thì tỉ lệ này lầm lượt là 40%và
26,1%.
4.3.4. Sinh thiết lõi kim:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sinh thiết lõi kim là một
xét nghiệm đầy hứa hẹn trong chẩn đoán bướu diệp thể vú với độ

18
nhạy cũng như độ chính xác rất cao lần lượt là 100% và 89,6%.
Theo các nghiên cứu trên thế giới, sinh thiết lõi kim có độ nhạy và
độ đặc hiệu là 83% và 92%; còn tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả
là 8-39% và 0-17%. Qua đó cho thấy đây là phương tiện chẩn
đoán rất có giá trò; đặc biệt trong trường hợp mà các triệu chứng
lâm sàng cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng đều có giá trò
không cao như đã phân tích ở trên.

4.4. CHẨN ĐOÁN
4.4.1. Chẩn đoán lâm sàng

Trong chẩn đoán lâm sàng, tuỳ theo từng tình huống có khi
chẩn đoán BDT rất dễ và ngược lại có lúc lắm khó khăn. Tình
huống bướu nhỏ: trên lâm sàng và ngay cả với các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh cũng không thể chẩn đoán chính xác là BDT.
Khi bướu lớn 5 - 10cm hay hơn nữa thì lúc này chẩn đoán
BDT tỷ lệ chính xác cao, nhưng chính xác hơn nữa để chẩn đoán
BDT lành, BDT giáp biên hay BDT ác thì lại rất khó .
Sau khi có chẩn đoán trước mổ, chúng tôi tiến hành phẫu
thuật cắt rộng bướu, quan sát đại thể bệnh phẩm và có chẩn đoán
sau mổ là BDT 128/151 (84,8%) ca. Có 9/151 (6%) nghi ngờ ác

tính, nghi ngờ carcinôm vú hay sarcôm vú và có 14/151 chẩn đoán
với mức độ sang thương lành tính.
Vậy trong quá trình chẩn đoán để đến quyết đònh điều trò
với các phương tiện chẩn đoán có được tại cơ sở điều trò của chúng
tôi thì nghiên cứu này phù hợp với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh
là 84,8% - một tỷ lệ đáng khích lệ.



19
4.4.2. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Thực tế lâm sàng của chúng tôi chỉ có 29/151 (19,2%)
trường hợp có giải phẫu bệnh trước mổ, trong đó 3/29 (10,3%) được
là sinh thiết lõi kim và 26/29 (89,7%) trường hợp sinh thiết một
phần hay sinh thiết trọn bướu. các trường hợp này là do không
tương hợp về khám lâm sàng, siêu âm, nhũ ảnh, FNA.

4.5. ĐIỀU TRỊ
4.5.1. Phẫu trò lần đầu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 91/151 trường hợp
(60,3%) là cắt rộng và 60/151 trường hợp (39,7%) là đoạn nhũ. Tỷ
lệ bướu diệp thể lành được cắt rộng là 73%, còn lại 20% là bướu
diệp thể ác và sự khác biệt này có ý nghóa thống kê với p=0,000.
Kết quả này bướu diệp thể ác thường có kích thước lớn hơn bướu
diệp thể lành, và dường như diễn tiến nhanh hơn bướu diệp thể
lành. Các trường hợp bướu diệp thể giáp biên ác của chúng tôi có
tỷ lệ cắt rộng và đoạn nhũ tương đối ngang nhau.
4.5.2. Phẫu trò sau khi đã sinh thiết trọn bướu
Chúng tôi ủng hộ quan điểm mổ lại sau 4 tuần cắt rộng nền

sẹo với bờ an toàn trên 1cm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 2
TH sau khi sinh thiết trọn bướu, kết quả GPB là bướu diệp thể lành
và chúng tôi đã tiến hành cắt rộng nền bướu. Sở dó số trường hợp
này ít vì có lẽ các đồng nghiệp nghó là bướu lành nên theo dõi đến
khi tái phát mới nhập viện trở lại. Trong khi bướu diệp thể giáp
biên và bướu diệp thể ác sau khi sinh thiết trọn thì nhập lại ngay có
4 TH tiến hành cắt rộng lại và có 1 TH bướu diệp thể ác phải đoạn
nhũ.

20
Theo hướng dẫn của NCCN (2006 và 2009) để chẩn đoán
chính xác trước khi điều trò có hai tình huống. Thứ nhất, đối với
bướu kích thước nhỏ, sinh thiết trọn bướu khi có kết quả GPB là
bướu diệp thể thì cắt rộng lại nền sẹo với bờ diện cắt trên 1cm.
Tình huống còn lại, đối với bướu có kích thước lớn (trên 2cm) thì
phải sinh thiết lõi kim, nếu làm nhiều vò trí càng tốt vì kết quả sinh
thiết này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và có báo cáo kết quả độ
chính xác lên đến 95-100%. Và khi có kết quả là bướu diệp thể thì
cắt rộng bướu với bờ an toàn trên 1cm.
Trong hướng dẫn của NCCN năm 2009 cũng đã hướng dẫn
rõ cắt rộng bướu diệp thể bao gồm cả bướu diệp thể lành, bướu
diệp thể giáp biên ác và bướu diệp thể ác. Như vậy, tỷ lệ đoạn nhũ
dần dần sẽ giảm đi. Nhưng đối với chúng ta cũng cần thời gian vì
phải nên nhớ rằng đối với thế giới kích thước trên 2cm được coi là
kích thước lớn còn chúng ta kích thước bướu đa số trong khoảng 5-
10 cm.
4.5.3. Phẫu trò trường hợp tái phát
Phẫu trò bướu tái phát ở đây bao gồm các trường hợp đã có
tiền căn mổ lấy bướu vú trước đó có hoặc không có GPB. Sau đó
tái phát và đến chúng tôi được chẩn đoán và điều trò mổ lại như

bướu diệp thể.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 69 TH (44,2%) đã
có tiền căn mổ vú trước đó bao gồm 21 TH mổ tại BVUB và 48 TH
mổ tại các BV khác. Tất cả những trường hợp này chúng tôi đều cắt
rộng bướu tái phát với bờ diện cắt an toàn trên 1 cm.
Chúng tôi tập trung đánh giá 21 trường hợp này ghi nhận
được một số kết quả. Thời gian tái phát trung bình là từ 5 đến 8
tháng. Trong 21 TH này có 01 TH đã được mổ bướu vú 1 năm trước

21
có GPB là bướu diệp thể lành bây giờ tái phát bướu 10 cm đã được
cắt rộng, GPB là bướu diệp thể ác. Ngoài ra chúng tôi có 01 TH đã
được mổ lấy trọn bướu và kết quả GPB là bướu diệp thể lành, hai
năm sau, bướu tái phát có kích thước là 6cm, bệnh nhân được cắt
rộng bờ an toàn trên 1cm, kết quả GPB sau cùng là bướu diệp thể
giáp biên ác.
Đa số các tác giả kể cả lâm sàng lẫn GPB đều cho rằng
bướu diệp thể vú là loại bướu cho tỷ lệ tái phát cao, nhưng qua
nhiều lần tái phát đều không có gia tăng độ mô học. Hai trường hợp
trên chúng tôi ghi nhận là có gia tăng độ mô học, nhưng chỉ ghi
nhận và không có kết luận.
4.5.4. Phẫu trò tái tạo
Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 20 TH có
phối hợp với cắt rộng hoặc đoạn nhũ và sau đó có tạo hình tuyến vú
trở lại. Hầu hết chúng tôi chọn tái tạo tức thì tức là cùng lúc với lại
cắt rộng bướu, trong đó có 6 trường hợp cắt rộng bướu rồi dùng vạt
tại chỗ để tái tạo, 10 trường hợp đoạn nhũ và tái tạo bằng vạt lưng
rộng mở rộng, 5 trường hợp cắt rộng và tái tạo bằng một phần cơ
lưng rộng.
Tùy theo kích thước bướu lớn hay nhỏ và tùy theo thể tích

mô tuyến vú còn lại, phân tích khuyết hổng mà chúng tôi chọn
phương pháp tái tạo. Đối với những trường hợp cắt rộng bướu diệp
thể có làm biến dạng vú (do bướu quá to so với tuyến vú) hay
những trường hợp đoạn nhũ và được tái tạo tuyến vú sau đó sẽ
mang lại kết quả thẩm mỹ và chất lượng sống tốt, giúp bệnh nhân
tự tin hơn.
Chúng tôi có 6 TH bướu tương đối nhỏ nên khuyết hổng ít
và kèm theo vò trí thuận lợi là ¼ trên ngoài nên chúng tôi dùng vạt

22
da cân tại chỗ và xoay mô tuyến vú tại chỗ để che lấp khuyết hổng
tạo hình lại tuyến vú.
Tác giả Lai trong loạt nghiên cứu 6 bệnh nhân của mình thì
cũng chủ trương là nên tái tạo tức thì ngay sau khi đoạn nhũ. Các
bệnh nhân của tác giả này dùng túi độn, tuy nhiên, ông cũng đề
nghò dùng vạt tự thân nếu được.
Trong các trường hợp cần phải đoạn nhũ, chúng tôi đều
chọn vạt tự thân là vạt lưng rộng mở rộng, vì với kích thước tuyến
vú của phụ nữ Việt Nam thì vạt này cung cấp đủ mô để tái tạo một
tuyến vú cân xứng với bên lành, hơn nữa, vạt này lại không gây tổn
thương thành bụng như vạt TRAM. Thời gian phục hồi của bệnh
nhân khi hậu phẫu lại nhanh hơn.
Trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi chọn phương pháp
đánh giá kết quả theo thang điểm của HAPRTS vì đây là phương
pháp đơn giản, thực dụng và được nhiều tác giả sử dụng. Kết quả
chúng tôi ghi nhận được trong loạt này là không có trường hợp nào
có điểm kém; trong đó có 18/20 TH có kết quả thẩm mỹ xuất sắc
và tốt là điều đáng khích lệ.
Với thời gian theo dõi trung bình khá lâu 36 tháng (tính
riêng cho các trường hợp tạo hình), vẫn chưa có trường hợp nào tái

phát, cho thấy độ an toàn về mặt ung bướu của kỹ thuật điều trò
này.
4.5.4. Tái phát
Chúng tôi ghi nhận có 5/151 bệnh nhân phẫu thuật triệt để
đúng mức có tái phát chiếm tỉ lệ (3,3%). Thời gian tái phát trung
bình là 7,6 ± 4,9 tháng (khoảng 1-13 tháng), trung vò thời gian tái
phát 6 tháng. Qua khảo sát cụ thể 5 trường hợp tái phát tại chỗ ta
thấy không có khác biệt về tỷ lệ tái phát theo các nhóm tuổi bệnh

23
nhân trên và dưới 40 tuổi (p=0,640). không có sự khác biệt về tỷ lệ
tái phát theo các nhóm các bệnh nhân có mổ vú trước đó hay không
(p=0,655), không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát theo các nhóm
các bệnh nhân có kích thước bướu to hay nhỏ (p=0,776), không có
sự khác biệt về tỷ lệ tái phát theo các nhóm các bệnh nhân phẫu
thuật cắt rộng hay đoạn nhũ (p=6,12), lhông có sự khác biệt về tỷ
lệ tái phát theo các nhóm các bệnh nhân có giải phẫu bệnh là BDT
lành hay BDT giáp biên. Nhóm bệnh nhân BDT ác tỷ lệ tái phát tại
chỗ cao (13,3%) so với hai nhóm còn lại rất rõ (2,2% và 2,9%). Tuy
nhiên sự khác biệt chưa có ý nghóa thống kê với p=0,075.
Tóm lại, nhóm bệnh nhân tái phát tại chỗ không có đặc tính
nào nổi trội để chúng ta rút ra những kinh nghiệm hữu hiệu trong
chẩn đoán và điều trò bướu diệp thể vú. Tuy nhiên, nếu xem xét hai
trường hợp thứ 4 và thứ 5 có các yếu tố tuổi trẻ (22 và 23 tuổi), kích
thước bướu lớn (14 và 15 cm) và cả hai đều là BDT ác nên chúng ta
phẫu thuật thận trọng trong nhóm bệnh nhân có những yếu tố này.
4.7. Di căn
Chúng tôi ghi nhận không có trường hợp di căn hạch sau
mổ cho tới thời điểm chấm dứt nghiên cứu. Có 1 trường hợp xuất
hiện di căn phổi trong thời gian chờ xạ trò bổ túc. Tại chỗ không tái

phát nhưng di căn phổi 2 bên. Hóa trò không hiệu quả và bệnh nhân
tử vong sau 4 tháng.
4.8. Tình trạng sống còn
Chúng tôi ghi nhận 135/151 bệnh nhân có theo dõi chiếm
95,7%. Thời gian theo dõi trung bình 29,9 ± 11,6 tháng, trung vò
30,5 tháng. Theo dõi dài nhất 59 tháng và ngắn nhất là 8 tháng. Chỉ
có 1 bệnh nhân tử vong vì di căn phổi, số còn lại sống không bệnh
và khỏe mạnh. Xác suất sống còn toàn bộ sau 3 năm là 99,3%.

24

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 151 trường hợp bướu diệp thể vú được điều trò
tại Bệnh viện Ung bướu từ năm 2007 đến năm 2010, chúng tôi rút
ra được một số kết luận như sau:
1. Các phương tiện chẩn đoán bướu diệp thể vú như siêu âm,
chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có độ tin cậy không cao lần lượt là
57,2% và 56,4%. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với độ tuổi
thường gặp 40 - 49 tuổi, bướu kích thước lớn và dễ tái phát.
2. Bướu diệp thể lành kích thước nhỏ (2-3cm) chỉ cần cắt rộng
bướu với rìa diện cắt ít nhất 1 cm. Đoạn nhũ đơn giản chỉ đònh
trong trường hợp bướu diệp thể ác hoặc bướu diệp thể lành kích
thước lớn (>10cm). Tái tạo vú có thể kết hợp sau đoạn nhũ để đạt
kết quả thẩm mỹ cao.
3. Biến chứng phẫu thuật thấp bao gồm chảy máu (0,7%) và
tụ dòch sau mổ (2%). Tỉ lệ tái phát thấp (3,3%). Tỉ lệ tử vong rất
thấp (0,7%). Tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm là 99,3%.

KIẾN NGHỊ
1. Triển khai SINH THIẾT LÕI KIM để chẩn đoán bướu diệp thể.

2. Sau khi sinh thiết trọn bướu vú, có kết quả giải phẫu bệnh là bướu
diệp thể: cắt rộng lại ngay với bờ an toàn > 1cm không “chờ” và
“xem”.
3. Nên nâng cao tỷ lệ tái tạo tuyến vú sau phẫu thuật, có thể xoay mô
vú tại chổ hay sử dụng vạt LD vì kỷ thuật này đảm bảo về mặt ung
bướu học tốt, đạt kết quả thẩm mỹ cao, cải thiện chất lượng sống và
giúp cho bệnh nhân tự tin hơn.