nhận xét tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ - sản trung ương 6 tháng đầu năm 2011

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***.
V HNG HUYN
NHậN XéT TìNH HìNH ĐIềU TRị NộI KHOA
CHửA NGOàI Tử CUNG TạI BệNH VIệN PHụ
SảN
TRUNG ƯƠNG 6 THáNG ĐầU NĂM 2011
KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2006-2012
H Ni 2012
1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
βhCG β human Chorionic Gonadotrpin
BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
CNTC Chửa ngoài tử cung
MTX Methotrexat
VTC Vòi tử cung
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng thụ tinh và làm tổ ngoài buồng
tử cung. Đây là một bệnh phổ biến trong cấp cứu sản khoa với tỷ lệ 1/250-
1/200 phụ nữ mang thai[1], và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ
trong 3 tháng đầu thai kỳ (4-10%). Theo thống kê WHO (2007) chửa ngoài tử
cung chiếm 5% trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ ở các nước đang phát
triển[22].
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung có xu hướng ngày càng gia tăng. Tại Mỹ
trong 12 năm ( 1980-1992) tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng lên gấp 4 lần, tuy
nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm từ 9,1/10000 xuống còn 2,9/10000 do được chẩn
đoán và xử trí sớm[22]. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2000 tỷ lệ
CNTC/ đẻ thường là 26.79%, năm 2004 là 39,1%.

Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung là mục tiêu quan trọng của ngành
sản phụ khoa giúp phẫu thuật đơn giản, phục hồi nhanh, ngoài ra còn có cơ
hội để điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexat (MTX). Đây là phương
pháp điều trị tiên tiến được tác giả Tanaka công bố lần đầu tiên năm 1982. Từ
đó nhanh chóng được các nhà sản khoa trên thế giới chấp nhận và đưa vào áp
dụng. Do không phải mở bụng nên tránh được các tai biến do gây mê và phẫu
thuật gây ra và điều đặc biệt là bảo tồn được nguyên vẹn vòi tử cung với tỷ lệ
thông vòi tử cung cùng bên khối chửa là 56,2% đến 82,3%[25][26].
Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, năm 2000 Tạ Thị
Thanh Thủy đã tiến hành điều trị MTX cho 95 bệnh nhân với tỷ lệ thành công
là 90,9 %[16]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học tại bệnh viện phụ sản
Hải Phòng điều trị cho 103 bênh nhân trong 3 năm và tỷ lệ thành công là 83,5
%[11]. Bệnh viện Phụ sản trung ương đã báo cáo 5 trường hợp điều trị thành
công chửa ống cổ tử cung bằng cách tiêm trực tiếp MTX và KCl vào khối
3
chửa và áp dụng điều trị MTX cho CNTC tại các vị trí khác từ năm 2005
nhưng còn chưa rộng rãi. Nghiên cứu của Vũ Thanh Vân về điều trị CNTC
bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 3/2005 đến tháng
7/2006 trên 105 bệnh nhân đạt tỷ lệ thành công 91 ,4 %[19]. Từ đó đến nay
phương pháp này được áp dụng ngày càng rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Nhận xét tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung
tại bệnh viện Phụ - Sản trung ương 6 tháng đầu năm 2011” sau 5 năm áp
dụng điều trị với mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh
nhân điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung .
2. Nhận xét kết quả phương pháp điều trị nội khoa chửa ngoài tử
cung tại bênh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung
1.1.1. Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung dài
khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng
giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi một lỗ khoảng 3mm,
và lỗ thông với ổ bụng có kích thước khoảng 7-8mm. [3]
Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thành hay đoạn kẽ nằm trong thành tử cung. Đây là đoạn có lòng
ống hẹp nhất, đường kính 0,1cm. Tỷ lệ CNTC ở đoạn này 2-3%
- Đoạn eo tiếp theo đoạn thành. Vì đoạn này hẹp, nằm gần thành tử cung,
lớp cơ dày nên khó giãn nở, khi trứng làm tổ ở đây sẽ vỡ rất sớm. Tỷ lệ
CNTC ở đây khoảng 12%.
- Đoạn bóng được coi như một buồng để trứng và tinh trùng gặp nhau
tạo nên hiện tượng thụ tinh. Tuy nhiên đây cũng là nơi có tỷ lệ CNTC cao
nhất khoảng 70%
- Đoạn loa vòi có hình phễu, mở vào khoang ổ bụng, có khoảng 10-12
tua, mỗi tua dài 1-1,5cmTua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng
buồng trứng, có tác dụng hứng noãn vào vòi. Tỷ lệ CNTC ở đoạn này khoảng
11%[3],[2]
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào trong:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng phúc mạc.
- Lớp thứ 2 là lớp mô liên kết mỏng có chứa mạch máu và thần kinh.
5
- Thứ 3 là lớp cơ gồm 2 lớp: cơ dọc ở ngoai và cơ vòng ở trong, giúp
cho vòi tử cung nhu động theo hướng buồng tử cung hay buồng trứng tùy thời
điểm thích hợp như vận chuyển trứng, phôi hoặc tinh trùng.
- Trong cùng là lớp niêm mạc có nếp gấp, cấu tạo bởi 3 loại tế bào: tế
bào hình trụ, tế bào chế tiết, và tế bào hình thoi.
1.1.2.Sinh lý, chức năng vòi tử cung
Sự hoạt động vòi tử cung chịu tác động của hai hormone estrogen và

progesterone. Estrogen có tác dụng làm tăng sinh mô tuyến, tăng sinh các tế
bào biểu mô lông chuyển và làm tăng hoạt động của các tế bào này, nhằm giúp
trứng đã thụ tinh di chuyển dễ dàng vào buồng tử cung. Còn progesterone lại làm
tăng bài tiết dịch chứa chất dinh dưỡng và làm giảm thúc tính vòi tử cung. Hai nội
tiết tố này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử
cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian di chuyển.
Sự thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng, sau đó trứng tiếp tục di
chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung. Trứng đã thụ tinh mất
khoảng 6-7 ngày để di chuyển về buồng tử cung nhờ cơ chế sau:
• Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trò của lớp cơ dọc.
• Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung.
• Tác dụng của dòng dịch trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thống mạch
máu và hệ bạch huyết phong phú trong lớp đệm, VTC đã hấp thụ
dịch trong ổ bụng vào lòng vòi tử cung. Dòng dịch này chảy về
buồng tử cung cuốn theo cả trứng và phôi khi nằm trong vòi tử
cung.
Những cản trở trong thời gian này có thể dẫn đến hậu quả là trứng ngừng di
chuyển và làm tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài tử cung. [2],[4], [14], [20]
6
1.2. Nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung
Các nguyên nhân của chửa ngoài tử cung được chia thành 2 nhóm:
1.2.1. Nguyên nhân cơ học
• Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm là nguyên nhân thường gặp
nhất: Theo Westrom, khoảng 45% các trường hợp chửa ngoài tử cung có tiền
sử viêm vòi tử cung. Hậu quả của viêm vòi tử cung làm cho thành VTC dày,
cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu
tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn
tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC,
cuối cùng dẫn tới CNTC. [35]
• Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính,

chèn ép hoặc phát triển vào lòng vòi tử cung gây hẹp lòng VTC. Có thể do lạc
nội mạc tử cung ở lớp thanh mạc, trong lớp cơ hoặc trong niêm mạc vòi tử
cung, làm hẹp lòng VTC. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung
gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC. [24]
• Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử
cung không hoàn chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp
phần gây CNTC[3],[4],[15].
1.2.2. Nguyên nhân cơ năng
• Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi
vòng qua vòi tử cung bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và
quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung thì
đã làm tổ tại VTC. Khoảng 16% chửa ở vòi tử cung là kết quả của rụng trứng
bên đối diện. [6]
7
• Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm
thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào
lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây ra chửa
ngoài tử cung. [4]
• Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân
bào hoặc do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong
lòng vòi tử cung, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC. [4] [13]
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
1.2.3.1. Viêm vòi tử cung
Viêm vòi tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất. Tác nhân gây viêm gây
hiện tượng dính, hủy hoại lớp niêm mạc vòi tử cung làm hẹp tắc hoàn toàn
hay không hoàn toàn lòng vòi.
Berenson đã chứng minh bằng nội soi có gần 11,3% số bệnh nhân sau
điều trị nhiễm trùng vòi tử cung lần đầu sẽ bị tắc, những bệnh nhân bị viêm
lần 2 nguy cơ tắc vòi tử cung là 35% và viêm lần 3 nguy cơ tắc là 75%. Tỷ lệ
chửa ngoài tử cung ở những bệnh nhân này từ 4% đến 5% .

1.2.3.2. Viêm vùng tiểu khung:
Theo Dulin và Aker (2003), tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ nữ
mắc viêm nhiễm vùng tiểu khung, hậu quả là 10% gây vô sinh và 5% gây
chửa ngoài tử cung trong nhóm này.
1.2.3.3. Nhiễm Chlamydia:
Nhiễm Chlamydia sẽ gây tổn thương vòi tử cung dẫn đến chửa ngoài tử
cung. Berenson tiến hành nuôi cấy 27 khối chửa ngoài tử cung được cắt hay
mở thông, kết quả 6 trường hợp bị viêm, 2 trường hợp nhiễm Chlamydia và
17 trường hợp có kháng thể huyết thanh dương tính. [31]
8
1.2.3.4. Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật vòi tử cung:
Nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật tiểu khung có liên quan chặt chẽ
với CNTC. Nghiên cứu ở Việt Nam(1995) cho thấy phẫu thuật tiểu khung
tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung từ 3-4 lần so với nhóm chứng. Hơn nữa nếu
bệnh nhân có tiền sử viêm phúc mạc ruột thừa thì nguy cơ chửa ngoài tử cung
tăng gấp 9 lần. [20]
Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung cũng được coi là yếu tố nguy cơ với
chửa ngoài tử cung. Theo Phan Viết Tâm, tỷ lệ chửa ngoài tử cung có tiền sử
mổ CNTC tại BVPSTW năm 1999- 2000 là 14,83%.[16]
1.2.3.5. Sử dụng các biện pháp tránh thai:
• Đặt DCTC: Người mang dụng cụ tử cung vẫn có nguy cơ chửa ngoài
tử cung do DCTC chỉ ngăn trứng làm tổ trong buồng tử cung. Tỷ lệ này theo
nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền (1998) BVPSTW là 3%, và ở thành phố Hồ
Chí Minh là 17% theo nghiên cứu củaTạ Thanh Thủy (1997). Tuy nhiên cũng
có những nghiên cứu trên thế giới cho thấy tiền sử mang DCTC không có mối
liên hệ rõ ràng với CNTC. [8],[18],[19].
• Thuốc tránh thai: Sử dụng viên tránh thai kết hợp đã làm giảm thực sự
bệnh lý CNTC, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhất định khi dùng viên tránh thai
đơn thuần chứa progesteron liều thấp ( ức chế co thắt vòi tử cung), và thuốc
viên tránh thai sau giao hợp ( Estrogen liều cao). Tatum, Schmid cảnh báo

CNTC có thể xảy ra ở những phụ nữ dùng viên tránh thai chỉ có progesteron
hay oestrogen đơn thuần ( gây co thắt cơ vùng eo vòi tử cung).
• Đình sản: CNTC tử thường xuất hiện muộn 4-5 năm sau đình sản,
nguyên nhân là do hình thành lỗ rò vòi tử cung ổ bụng.
1.2.3.6. Tiền sử nạo hút thai và sảy thai tự nhiên:
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm
gia tăng chửa ngoài tử cung,theo Tạ Thanh Thủy yếu tố nguy cơ là 3,1 lần.
9
Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện đặc biệt trên
phụ nữa có viêm cổ tử cung do Chlamydia có thể dẫn đến nhiễm khuẩn ngược
dòng lên đường sinh dục trên là yếu tố nguy cơ CNTC. [18]
Theo Vương Tiến Hòa, “Nghiên cứu mối quan hệ của chửa ngoài tử
cung và tiền sử nạo hút thai” tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng
12/1995-4/1996 trên 38 bệnh nhân chửa ngoài tử cung có tiền sử nạo hút thai,
kết quả giải phẫu bệnh trả lời có 73,7% viêm vòi tử cung mạn tính. [11]
Nạo hút thai càng nhiều lần tỷ lệ chửa ngoài tử cung càng cao. Tại
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng thì tỷ lệ
chửa ngoài tử cung có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, nạo hút thai từ 2
lần trở lên chiếm 25,9%. Theo Phan Viết Tâm, chửa ngoài tử cung có tiền sử
nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hút thai từ 2 lần là 33,07%.[16]
Không có bằng chứng liên quan giữa sảy thai tự nhiên với CNTC,
nhưng sảy thai liên tiếp nhiều lần tái phát thì nguy cơ này tăng từ 2-4 lần. Sự
liên quan này theo tác giả là do nhiễm khuẩn sau sảy thai. Đặc biệt với những
trường hợp phá thai bất hợp pháp thì nguy cơ tăng gấp 10 lần so với những
trường hợp bình thường.
1.2.3.7. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng nguy cơ CNTC như thụ tinh
trong ống nghiệm, chuyển phôi qua vòi tử cung, sử dụng thuốc kích thích
phóng noãn. [6]
Trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới là CNTC.

Chửa ngoài tử cung chiếm 2-11% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm
và nguyên nhân thì không rõ, có thể do bơm trực tiếp phôi vào VTC; tử cung
co bóp đẩy phôi vào VTC.
10
Theo Tummon và cộng sự, tỷ lệ vừa có thai trong tử cung vừa CNTC ở
nhóm làm thụ tinh ống nghiệm cao gấp 100 - 200 lần so với các chu kỳ có
thai tự nhiên.
1.2.3.8. Các yếu tố khác:
• Tuổi: tuổi quan hệ tình dục lần đầu sớm ( dưới 18 tuổi) làm tăng
nguy cơ chửa ngoài tử cung. Ngoài ra chửa ngoài tử cung cũng tăng nguy cơ
ở nhóm phụ nữ độ tuổ lớn hơn. Ở Nauy, một nghiên cứu cho biết tỷ lệ chung
CNTC trong dân số là 1,8%, tuy nhiên phụ nữ độ tuổi trên 35 có tỷ lệ lầ 4,1%,
cao gấp 8 lần so với độ tuổi trẻ hơn. [24]
• Hút thuốc lá: Nguy cơ chửa ngoài tử cung ở nhóm hút thuốc lá cao
gấp 1,9 - 4,2 lần so với nhóm không hút thuốc lá. Nguy cơ CNTC tăng từ 2 -
4 lần ở nhóm hút trên 10 điếu thuốc/ngày. [24]
1.3. Methotrexat:
1.3.1. Cơ chế tác dụng:
Methotrexat là một dẫn xuất của acid folic, trong quá trình tổng hợp
MTX người ta thay nhóm 4 – hydroxyl của acid folic bởi nhóm amino và thay
nguyên tử hydro ở vị trí 10 bằng nhóm methyl. MTX tác dụng ở pha S của
quá trình phân chia tế bào , bằng cách cạnh tranh với men hydrofolate
reductase và làm giảm quá trình vận chuyển dihydrofolic (FH2) thành
tetrahydrofolic acid. Các dẫn chất folate đã được hoạt hóa là rất cần thiết cho
sự chuyển dạng của đơn vị C1 và tổng hợp pyrimudine, purine và các amino
acid. Vì vậy MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, làm gián đoạn quá trình
phân bào từ đó gây chết tế bào. Những tế bào tăng trưởng mạnh thì nhạy cảm
hơn các tế bào bình thường. MTX có thể tiêu diệt các tế bào ung thư mà ít ảnh
hưởng đến mô lành.
11

Tương tự như cơ chế diệt các tế bào ung thư, MTX ngăn chặn quá trình
tổng hợp các acid nhân ở trứng đã thụ tinh, làm gián đoạn quá trình phân bào
dẫn tới trứng đó chết và bị phân hủy.
1.3.2. Dược động học:
Với liều cao sau khi truyền, nồng độ MTX trong huyết tương đạt tối đa
ngay lập tức . Sau tiêm, quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời
gian bán thải trung bình là 0,75h; 3.39h, 26.9h. 80-95% MTX sẽ được đào
thải qua thận trong vòng 24-30h với điều kiện chức năng thận bình thường.
Trong những trường hợp chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hóa, và nếu
như có dịch màng phổi, dịch màng bụng thì MTX sẽ bị ứ lại trong cơ thể. Khi
đó MTX sẽ kéo dài thời gian và tăng mức độ tác dụng. [23],[26],[32].
1.3.3. Chỉ định:
Ung thư vú, ung thư rau, ung thư buồng trứng, u thần kinh trung ương,
ung thư phổi, ung thư xương chậu và chửa ngoài tử cung.
1.3.4. Chống chỉ định:
Bệnh nhân suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu,
suy tủy, đang nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hóa
1.3.5. Tương tác thuốc:
Trong khi dùng MTX không được dùng kém những thuốc sau:
salicylat, sulfonamid, tetracyclin, cloramphenicol, para-aminobenzoic acid vì
sẽ làm tăng độc tính của MTX với cơ thể. Không dùng kèm các vitamine có
chứa acid folic vì làm giảm hiệu lực thuốc.
1.3.6. Tác dụng phụ và độc tính:
- Buồn nôn, nôn khan, mệt mỏi mẩn ngứa, có thể gây xuất huyết dưới da.
- Hệ tạo máu: gây suy tủy, giảm ba dòng, giảm gamaglobulin khi dùng
kéo dài.
12
- Hệ thống tiêu hóa: viêm dạ dày, ỉa chảy, loét đường tiêu hóa và chảy
máu, độc với tế bào gan khi dùng kéo dài.
- Hệ tiết niệu: gây suy thận, viêm bàng quang, đái máu.

- Hệ thần kinh; đau đầu, nhìn mờ, co giật, tăng áp lực dịch não tủy.
1.3.7 .Chế phẩm và đường dùng:
- Đường uống: tác dụng sau 1h, khả năng hấp thụ chỉ còn 1/3 và chỉ tác
dụng khi dùng liều thấp (5-10mg). Liều 30mg trở lên tác dụng của thuốc
không tăng mà tăng độc tính. vì vậy, với liều cao phải dùng đường tiêm.
- Đường tiêm: có loại 5mg, 10mg, và 50mg, có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh
mạch, tiêm động mạch, tiêm khoang dưới nhện và tiêm vào não thất.
- Đường truyền: có loại 500mg, 1000mg và 5000mg truyền tĩnh mạch.
Dung dịch MTX có thể giữ ở nhiệt độ phòng dưới 25°C. Liều cao hơn
100mg/m² da được chỉ định truyền tĩnh mạch. Chỉ được dùng dung dịch mới
pha, trong suốt, dùng một lấn. tránh tiếp xúc với da và niêm mạc.
1.4. Triệu chứng điển hình của chửa ngoài tử cung:
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng:
* Triệu chứng cơ năng:
Bộ 3 triệu chứng kinh điển gồm:
- Chậm kinh: khoảng 1/3 bệnh nhân không có hay không rã dấu hiệu
chậm kinh [10]
- Ra máu: là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau khi chậm kinh ít ngày
đã thấy ra máu. Máu ra màu nâu đen, có khi lẫn màng. Khối lượng, màu sắc
không giống như hành kinh. Theo Vương Tiến Hòa, 92% bệnh nhân chửa
ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo ( độ nhạy 76,6% và giá trị
chẩn đoán dương tính là 92%).[11]
13
- Đau bụng: cũng là triệu chứng hay gặp. Đặc điểm đau bụng của chửa
ngoài tử cung đau âm ỉ vùng hạ vị, có khi thành cơn, mỗi cơn lại ra ít huyết.
Đau bụng có độ nhạy cao( 90,2%) nhưng độ đặc hiệu thấp (65%).[10],[11]
* Triệu chứng thực thể:
Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:
- Cổ tử cung , thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương
xứng với tuổi thai.

- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm,ranh giới không rõ, ấn đau.
Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán
dương tính 90%.[11]
- Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu
có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi
thăm khám.
1.4.2. Các xét nghiệm, thăm dò:
1.4.2.1. Siêu âm đường âm đạo
* Dấu hiệu trực tiếp: thấy hình ảnh túi thai bên ngoài tử cung, có thể
thấy âm vang thai, hoạt động của tim thai.
* Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường
đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp
niêm mạc mỏng cũng không loại trừ chửa ngoài tử cung.
+ Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có
thể gặp: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh tình
trạng khối chửa căng rỉ máu, rỉ máu qua loa vòi tử cung, sẩy qua loa vòi tử
cung và có thể là vỡ khối chửa. [5]
14
1.4.2.2. Nồng độ βhCG:
Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi điều trị chửa
ngoài tử cung. Bản chất hCG là một glycoprotein có cấu trúc giống hormone
của tuyến yên như FSH,LH,TSH. Phân tử hCG được cấu tạo gồm hai chuỗi α
và β, được gắn kết với nhau bằng liên kết không đồng hóa trị, kỵ nước và tĩnh
điện. chuỗi α của hCG giống chuỗi α của các hormone FSH, LH, TSH. Chuỗi
β của hCG có trọng lượng phân tử 22200 daltons và giống chuỗi β của LH
80%, chỉ khác là có thêm đoạn peptide tận cùng gồm 24 acid amin. Chính
đoạn pepetid tận cùng này quyết định tính đặc hiệu của hCG. Do đó định
lượng βhCG chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. βhCG
xuất hiện trong máu mẹ từ ngày thứ 8 sau khi thụ tinh, tăng cao nhánh chóng

từ tuần thứ 5 tới tuần thứ 9, và sau đó duy trì dạng bình nguyên trong suốt giai
đoạn sau của thai kì [24]. Trong thai nghén bình thường , thời gian tăng gấp
đôi của βhCG trng huyết tương là 24h, tăng ít nhất là 66%[10]. Nếu tăng quá
cao hay quá thấp đều là biểu hiện của thai nghén bất thường. Pittaway khẳng
định quy luật tăng gấp đôi chỉ đúng ki thai ≤ 6 tuần, khi thia trên 6 tuần và
nồng độ βhCG lớn hơn 6000 – 10000 UI/L thì βhCG tăng chậm hơn và không
ổn định. Theo Kadar, Pittaway nhận thấy trong chửa ngoài tử cung nồng độ
βhCG tăng hoặc giảm ít hoặc bình nguyê, thời gian tăng gấp đôi kéo dài trên
7 ngày. Theo Vương Tiến Hòa (2003) nồng độ βhCG trong huyết thanh rất
tahy đổi, không phân bó theo quy luật chuẩn. Mối lien hệ giữa nồng đọ βhCG
và kích thước khối thai rất lỏng lẻo với r <0,1. Nồng độ βhCG ≥ 700 IU/L rất
có giá trị trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ đặc hiệu 75% và giá
trị chẩn đoán dương tính là 91,3%.[11]
15
1.4.2.3. Kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm βhCG
- Ngưỡng phân biệt của βhCG (discriminatory zone serum βhCG titre)
là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn
thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung.
- Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung khi
nồng độ βhCG ≥ 1000 - 1500 mIU/ml. Khi nồng độ βhCG ≥ 1000-1500
mIU/ml, mà không nhìn thấy túi thai thì giá trị tiên đoán chửa ngoài tử cung
cao với độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95%.
- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG ±
ngưỡng phân biệt của βhCG: Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng
gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình sau 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và
tăng ít nhất là 66%. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như :
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng
dưới 66% sau 48 giờ. Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thường
hay thai nghén bất thường.
+ Khoảng 17% chửa ngoài tử cung có biểu hiện tăng nồng độ βhCG

sau 48 giờ giống như thai trong tử cung.
Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợp
ngoại lệ như trên. Như vậy việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc giảm
bất thường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG
đạt tới ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định
lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán chửa
ngoài tử cung với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%.[5], [11], [24], [30]
1.4.2.4. Soi ổ bụng
Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị chửa ngoài tử cung. Ngoài ra
nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử
16
cung) cũng như đánh giá được tình trạng vòi tử cung bên đối diện. Tất cả các
thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này .
1.4.2.5. Các xét nghiệm và thăm dò khác chẩn đoán chửa ngoài tử cung
* Định lượng progesteron
Năm 1992, Stovall và cộng sự đã định lượng nồng độ progesteron cho
1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng đầu thấy, nồng độ progesteron thấp
nhất liên quan với thai sống là 5,1 ng/ml, do đó các nhà nghiên cứu đã thiết
lập được ngưỡng giới hạn của nồng độ progesteron. Nồng độ progesteron >
25 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ chửa ngoài tử cung
với độ nhạy 97,5% trong khi nồng độ progesteron < 5 ng/ml có giá trị chẩn
đoán thai chết (có thể thai trong tử cung hoặc chửa ngoài tử cung) với độ nhạy
100%. [9],[33]
* Hút buồng tử cung
- Theo Stovall và cộng sự, nếu sau hút buồng tử cung 8 -12 tiếng, nồng
độ βhCG không giảm trên 15% thì phải nghi ngờ chửa ngoài tử cung. [32]
- Nếu βhCG giảm > 50% sau hút buồng tử cung 24 giờ có giá trị tiên
đoán thai trong tử cung bất thường và có thể loại trừ được CNTC.
* Chọc dò cùng đồ: thủ thuật này ngày càng ít làm do hiệu quả của các biện pháp
cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ có biến

chứng. Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính cũng không loại trừ được CNTC.
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung:
1.5.1. Phân loại CNTC theo các thể lâm sàng:
1.5.1.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau âm ỉ vùng hạ vị, toàn trạng
tốt mạch huyết áp ổn định.
17
- Thăm âm đạo: cổ tử cung kín, tử cung mềm, di động không đau. Hai
phần phụ không đau và ít sờ thấy khối chửa.
- Siêu âm: buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không
đồng nhất, cùng đồ không có dịch. thử Quick Stick hCG dương tính.
Theo Dương Thị Cương (1991) tỷ lệ chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung
ở bệnh viện Phụ Sản trung ương là 69%, nhưng theo Vương Tiến Hòa (2003)
là 69% [2] ,[11]
1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung thể rỉ máu:
- Triệu chứng chính là ra huyết âm đạo một ít kèm theo đau hạ vị âm ỉ.
- Khám toàn trạng tốt, mạch hơi nhanh, huyết áp ổn định.
- Thăm âm dạo có ít máu đen, tử cung to hơn bình thường, phần phụ bên
khối chửa chạm vào có thể đau.
- Siêu âm buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang không
đồng nhất, cùng đồ có ít dịch. Thử QuickStick hCG dương tính.
Theo Dương Thị Cương (1991) thể này có tỷ lệ gặp là 60 %, Theo
Vương Tiến Hòa (2003) tỷ lệ là 31% [2],[11].
1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sảy:
- Triệu chứng là đau bụng hạ vị âm ỉ từng cơn, kèm theo rong huyết âm
đạo ít một, sau đó sảy ra mảnh màng rụng giống như tổ chức rau thai.
- Khám toàn trạng mệt mỏi, da hơi xanh, thiếu máu nhẹ.
- Thăm âm đạo có ít huyết đen, cũng có khi thấy tổ chức màng rụng đang
sảy thập thò ở cổ tử cung. Tử cung to hơn bình thường, phần phụ bên khối
chửa đau khi khám.

- Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất xen kẽ dịch do
rau bong gây chảy máu, cùng đồ có ít dịch, thử Quick stick dương tính. [10],
[20]
18
1.5.1.4. Chửa ngoài tử cung thể lụt máu ổ bụng:
- Toàn thân trong tình trạng choáng, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch
nhanh huyết áp tụt, đau bụng hạ vị dữ dội.
- Khám có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, thăm âm đạo tử cung
bập bềnh trong dịch, túi cùng Douglas đầy đau chói.
- Xét nghiệm thấy tình trạng mất máu [10],[20].
Theo Dương Thị Cương tỷ lệ gặp là 40%, theo Vương Tiến Hòa (2003)
tỷ lệ là 6-8%.[2], [11]
1.5.1.5. Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang:
- Toàn thân có tình trạng thiếu máu nhẹ.
- Thăm âm đạo tử cung khó xác định vì tạo thành khối dính bờ không rõ,
ấn đau tức, không di động,
- Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới
không rõ, kích thước phụ thuộc khối máu tụ to hay nhỏ. hCG nước tiểu dương
tính [10],[20].
1.5.2. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa:
Hình 1. Các vị trí làm tổ của phôi
19
- Vị trí hay gặp nhất là ở vòi tử cung chiếm 95-98%. Có thể gặp nhiều giai
đoạn lâm sàng, và tùy từng giai đoạn có thể áp dụng những phương pháp điều
trị khác nhau như phẫu thuật nội soi bảo tồn, mổ mở hay điều trị nội khoa
bằng MTX. [1]
Trong đó:
+ ở loa vòi:5%
+ chửa ở bóng vòi: 78%
+ chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 12 – 15%, khối chửa thường vỡ sớm do

lòng vòi tử cung hẹp tại vị trí này.
- Chửa ở buồng trứng: 0,7 – 1 %
- Chửa ở ống cổ tử cung theo Dees (1993) tỷ lệ khoảng 1/18.000 trường hợp
có thai tự nhiên nhưng chửa ống cổ tử cung tăng nhiều trong thụ tinh ống
nghiệm [25]. Về vi thể các gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung, các mạch máu
tăng sản, đan xen giữa các gai rau tạo nên hình ảnh rau cài răng lược. Điều
này giải thích tại sao sau khi nạo sảy ống cổ tử cung mà chảy máu vẫn không
cầm, mặc dù đã chèn gạc hay bơm bóng ép. Xử trí thường là cắt tử cung hoàn
toàn hay dùng MTX toàn thân hay tại chỗ đều cho kết quả tốt kể cả khi thai
12 tuần tuổi.
- Chửa trong ổ bụng: hiếm gặp. Phôi thai thường không đủ điều kiện
phát triển và chết tiêu đi hoặc bị canxi hóa. Tại vị trí này thường gặp thể chảy
máu cấp. [2],[10],[13], [24]
1.5.3 Phân loại chửa ngoài tử cung theo diễn biến của bệnh:
Theo “ Hội thảo quốc tế chuyên đề về thai ngoài tử cung và vô sinh do
nguyên nhân ống đẫn trứng”, các tác giả như Lindlom, Risquez, Manhes,
Darai, Cammus, Pouly đề nghị 3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của
chửa ngoài tử cung dựa vào βhCG và progesteron trong máu mẹ:
20
• Chửa ngoài tử cung có hoạt tính sinh học cao: nồng độ βhCG tăng
đáng kể trong vòng 48h, hoặc nồng độ βhCG >10.000mUI/ml và
progesteron >10ng/ml, chứng tỏ CNTC đang tiến triển mạnh và có
nguy cơ thất bại cao khi người ta điều trị bảo tồn. Những trường hợp
này đòi hỏi điều trị triệt để như cắt vòi tử cung hoặc mở vòi lấy khối
chửa kết hợp điều trị bổ sung bằng MTX.
• Chửa ngoài tử cung không có hoạt năng sinh học: βhCG giảm, nồng độ
progesteron< 5ng/ml, chứng tỏ CNTC không tiến triển. Những trường
hợp này khối chửa có thể tự thoái triển, không cần can thiệp.
• Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh học trung bình: ngoài những
trường hợp CNTC có hoạt tính sinh học cao và những trường hợp

không có hoạt tính sinh học, những trường hợp còn lại đều có hoạt tính
trung bình. những trường hợp này có thể điều trị bảo tồn qua nội soi ổ
bụng hoặc bằng MTX.
1.6. Sự tiến triển của chửa ngoài tử cung:
• Khi trứng làm tổ ở vòi trứng, gai rau không gặp ngoại sản mạc,
không tạo thành hồ huyết, không được cấp máu đầy đủ, do đó có 2 biến
chứng có thể xảy ra:
_Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc
do vòi trứng căng to rồi vỡ, đồng thời các mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu
trong ổ bụng. Chảy máu có thể ở các mức độ khác nhau:
+ Chảy ồ ạt gây lụt máu ổ bụng
+ Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp ổ bụng và được khu trú lại tạo ra
túi máu khu trú.
_ Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong gây sảy, chảy
máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sảy thai tự nhiên khi thai nằm
trong buồng tử cung.
21
+ Nếu máu được khu trú trong vòi trứng thì gọi là ứ máu vòi trứng. Bọc
thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi.
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas
hoặc ở cạnh tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo, mạc nối
đến khu trú sẽ thành khối máu tụ, gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sảy chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng.
• Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường bị vỡ hay
sảy gây chảy máu; một số ít trường hợp thai tự chết và tiêu đi.
• Chửa trong ổ bụng là rất hiếm gặp, vì phôi thai không có đủ điều
kiện để làm tổ và phát triển, thường là chết sớm, tiêu đi hay canxi hóa. Trong
một số trường hợp, gai rau có thể phát triển cắm sâu vào ruột, bàng quang, tử
cung, mạc nối và như vậy sẽ có đủ khả năng để nuôi dưỡng thai phát triển,
thậm chí thai sống đến khi đủ tháng . Vì gai rau cắm sâu vào các tạng trong ổ

bụng nên thường gây biến chứng nghiêm trọng. [2], [10], [24], [25].
1.7. Điều trị chửa ngoài tử cung:
Mục đích điều trị:
- Giải quyết khối chửa.
- Hạn chế tỷ lệ tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho bệnh nhân còn nhu cầu sinh con.
Các phương pháp bao gồm:
- Theo dõi chửa ngoài tử cung thoái triển.
- Điều trị ngoại khoa:
 phẫu thuật mở bụng, phẫu thuật nội soi.
 Điều trị bảo tồn, điều trị triệt căn.
- Điều trị nội khoa.
22
1.7.1. Phương pháp phẫu thuật mở bụng :
Cắt bỏ vòi tử cung tận gốc la phẫu thuật truyền thống trong CNTC nhất
là những trường hợp đã vỡ vòi tử cung gây chảy máu trong ổ bụng.
• Phương pháp phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung:
-Chỉ định: CNTC chưa vỡ
Toàn trạng ổn định.
Bệnh nhân còn trẻ có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai.
Khối chửa KT < 4cm.
βhCG<20.000 mUI/ml.
• Phương pháp phẫu thuật triệt căn:
Chỉ định
- Bệnh nhân không có nguyện vọng sinh đẻ trong tương lai.
- Chửa ngoài tử cung tái phát, chửa ở kẽ, eo vòi tử cung.
- Khối chửa đã vỡ, huyết áp dao động.
- βhCG>20.000mUI/ml, đường kính khối chửa >4cm. [10]
1.7.2. Phương pháp phẫu thuật nội soi (Laparoscopy):
Ngày nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộng

trong điều trị CNTC do vết mổ nhỏ, khả năng phục hồi nhanh và bảo tồn VTC
cao. Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã được áp dung tại
Bệnh viện Từ Dũ năm 1993. BVPSTW áp dụng phương pháp này từ năm
1998 và đã trở thành phương pháp điều trị chính cho CNTC. Bên cạnh điều trị
, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác đinh trong những trường hợp khó,
không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay bảo tồn
VTC. [10]
So với phẫu thuật mở bụng, PTNS có nhiều ưu điểm như:
- Thời gian nằm viện ngắn, trung bình 2-3 ngày, quá trình hồi phục nhanh.
23
- Tỷ lệ dính tắc sau mổ thấp, ít đau hơn.
- Sẹo nhỏ, tính thẩm mỹ cao.
- Tỷ lệ biến chứng chung thấp khoảng 0,6%.
* Chỉ định:
- Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, trọng lượng không quá 70kg.
_ Khối chửa chưa vỡ hay đã vỡ nhưng toàn trạng ổn định, huyết áp tối
đa phải trên 100mmHg.
* Chống chỉ đinh bảo tồn:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức, bệnh nhân có sốc.
- Kích thước khối chửa >6cm, βhCG >20.000mUI/ml.
* Chống chỉ định tương đối:
- Có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung.
- Kích thước khối chửa >4cm.
1.7.3. Phương pháp điều trị nội khoa:
1.7.3.1. Các cách sử dụng MTX điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
Hiện nay có 3 phương pháp sử dụng MTX cho điều trị chửa ngoài tử cung:
* Sử dụng MTX liều 50mg/m² da, tiêm bắp:
Năm 1982 Tanaka thông báo điều trị một trường hợp chửa ngoài tử cung
chưa vỡ thành công bằng MTX liều 50mg/m² da. [36]
Sau đó phương pháp này được nghiên cứu và đưa vào áp dụng nhiều nơi.

Năm 1992, Stovall và Ling chỉ định tiêm bắp MTX liều 50mg/m² da cho 120
trường hợp. Kết quả 113 trường hợp thành công (94,2%), 4 trường hợp phải
tiêm lần hai, 7 trường hợp phải phẫu thuật (5,8%). Trong đó không có trường
hợp nào ngộ độc thuốc. Sau đó có 41 trường hợp có thai trở lại với 87,2% có
thai trong tử cung và 12,8% chửa ngoài tử cung. [34]
24
Năm 2000, Tạ Thanh Thủy đã triển khai áp dụng tại bệnh viện phụ sản
Hùng Vương. Nồng độ βhCG đưa vào điều trị là ≥40mUI/ml đến ≤
2.000mUI/ml, với liều 50mg/m² da cho tất cả các đối tượng, tối đa không quá
3 liều. Đánh giá kết quả dựa vào định lượng βhCG ngày thứ 5 trong tuần đầu
tiên, liều thứ hai được chỉ định nếu theo dõi sau một tuần mức βhCG không
giảm hơn 15% hoặc tăng lên. Kết quả, 110 tường hợp tham gia có 61 trường
hợp tiêm một mũi, 40 trường hợp tiêm hai mũi và 9 trường hợp tiêm ba mũi.
Tỷ lệ thành công đạt 90,9 %. Tỷ lệ có thai lại là 47,8% sau 12 tháng, chửa
ngoài tử cung tái phát là 9,9%. Không có ngộ độc thuốc. [18]
Trong báo cáo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học năm 2005 trên 103
trường hợp tự nguyện tham gia điều trị, tỷ lệ thành công đạt 83,5% và thất bại
16,5%. Trong 50 trường hợp đầu tiên đã phải phẫu thuật cho 10 trường hợp ,
trong đó có hai trường hợp vỡ khối chửa rất sớm trong 24h sau tiêm thuốc,
hai trường hợp bệnh nhân xin về khi nồng độ βhCG giảm nhưng vẫn cao trên
1000mUI/ml, sau đó cả hai trường hợp này đều bị vỡ khỗi chửa tại nhà. Trong
số 57 trường hợp về sau chỉ có 7 trường hợp phải phẫu thuật, không có trường
hợp nào bị vỡ khối chửa khi cho về theo dõi ngoại trú và không có trường hợp
nào vỡ sớm trong 24h đầu sau tiêm thuốc[12].
Một nghiên cứu của Vũ Thanh Vân tại BVPSTW năm 2006 trên 105 bệnh
nhân, cho kết quả thành công là 91,4%, với chỉ định tối đa 3 liều MTX [21].
Ưu điểm :
- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện.
- Giá thành điều trị thấp, ít phải theo đõi, người bệnh dễ chấp nhận.
- Tỷ lệ thành công cao.

Nhược điểm: liều lượng thuốc cao mà chỉ tiêm một lần duy nhất, về lý
thuyết vẫn có thể gây độc.
25