phân loại mô bệnh học ung thư thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC LỢI
PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ THỰC QUẢN
Cán bộ hướng dẫn: PGS TS TẠ VĂN TỜ
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Hà Nội - Năm 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC LỢI
PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ THỰC QUẢN
Cán bộ hướng dẫn: PGS TS TẠ VĂN TỜ
Cho đề tài:
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN III – IV TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số : 62 72 01 49
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
Hà Nội - Năm 2013
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: MÔ HỌC THỰC QUẢN 2
1.1. Cấu trúc mô học: 2
1.1.1. Tầng niêm mạc 2
1.1.1.1 Lớp biểu mô 2
1.1.1.2. Lớp đệm 2
1.1.1.3 Lớp cơ niêm 2
1.1.2 Tầng dưới niêm mạc 2

1.1.3 Tầng cơ 3
1.1.4 Tầng vỏ ngoài 3
CHƯƠNG II: CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ Ở THỰC QUẢN 4
2.1 Tân sản nội biểu mô 4
2.2 Quá sản tế bào đáy 4
2.3 Barret thực quản 5
2.3.1 Không có tân sản nội biểu mô 5
2.3.2 Tổn thương không xác định, không điển hình của tân sản nội biểu mô 5
2.3.3 Tân sản nội biểu mô độ thấp và độ cao 5
CHƯƠNG III: PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U THỰC QUẢN 9
MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ TÝP UNG THƯ THỰC QUẢN THƯỜNG GẶP 10
3.1. Ung thư biểu mô vảy thực quản 10
3.1.1 Định nghĩa: 10
3.1.2 Đại thể 10
3.1.3. Vi thể 11
3.2 Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm 15
3.3 Ung thư biểu mô (vảy) tế bào hình thoi 16
3.4. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy 17
3.5. Ung thư biểu mô tuyến của thực quản 18
3.5.1 Định nghĩa 18
3.5.2 Đại thể 18
3.5.3 Vi thể 19
3.6. Các biểu mô khác 20
3.6.1 Ung thư biểu mô tuyến vảy 20
3.6.2 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày 21
3.6.3 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang 21
3.6.4 Các u nội tiết của thực quản 22
3.6.5 U lympho của thực quản 23
3.6.6. Các u trung mô 24
3.6.6.1 Đại thể 24

3.6.6. 2 Vi thể 24
3.6.7 U hắc tố ác tính 25
3.7 Phân giai đoạn UTTQ 25
KẾT LUẬN 27
TÀI LIỆU THAM KHẢO 28
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản là UT chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực
quản phần lớn là từ tế bào biểu mô vẩy (90%) phần còn lại là từ tế bào biểu mô
tuyến. Tỷ lệ UT biểu mô tuyến đang có xu hướng gia tăng ở các nước Âu- Mỹ
trong vài thập kỷ gần đây [1]. Thực quản được chia làm 3 đoạn: thực quản cổ
(đoạn thực quản nằm trước cột sống cổ sau khí quản từ hạ họng đến bờ trên
xương ức dài 5-6 cm). Thực quản ngực: (đoạn thực quản nằm trong lồng ngực
dài 16-18cm) và thực quản bụng (dài khoảng 2-3cm) [2]. Các UT khác xuất phát
từ thực quản (Sarcoma cơ trơn, u tế bào Schwann ác tính ) chỉ chiếm < 1%.
Thực quản ngực và bụng thường được hợp lại với nhau để phân chia thành UT
1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. UT biểu mô tuyến chủ yếu gặp ở 1/3 dưới.
Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới và tuổi từ 50 – 60. Theo nghiên cứu của
Phạm Đức Huấn tỷ lệ nam/ nữ là 15,8 [5].
Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc UTTQ. Ngoài ra
còn các yếu tố nguy cơ khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống,
bệnh trào ngược thực quản, nhiễm vi rút HP…[27]
Do vậy việc phân loại mô bệnh học chi tiết có giá trị trong tiên lượng
cũng như giúp cho lâm sàng có thái độ điều trị đúng đắn. Để tìm hiểu sâu thêm
về mô bệnh học nhằm nâng cao chất lượng điều trị chúng tôi tiến hành thực hiện
chuyên đề này nhằm phục vụ cho luận án “Đánh giá hiệu quả của hoá - xạ trị
đồng thời và một số yếu tố tiên lượng trong điều trị ung thư biểu mô thực quản
giai đoạn III, IV tại bệnh viện K “.
2
CHƯƠNG I: MÔ HỌC THỰC QUẢN

1.1. Cấu trúc mô học:
Thành TQ bao gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp áo
ngoài (hình 1.3) [3].
1.1.1. Tầng niêm mạc
Niêm mạc thực quản có độ dầy 500-8000 micromet, được phân làm 3 lớp.
1.1.1.1 Lớp biểu mô
Biểu mô lợp niêm mạc thực quản là loại biểu mô lát tầng không sừng hóa.
Những tế bào nằm trên cùng chứa những hạt sừng nhưng không xảy ra quá trình
sừng hóa thực sự, nghĩa là những tế bào nằm trên cùng vẫn còn nhân và không
biến thành những vẩy sừng.
Biểu mô loại này lợp niêm mạc suốt từ họng đến dạ dày. Ở vùng nối tiếp
giữa thực quản và tâm vị của dạ dày, có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát
tầng sang biểu mô trụ đơn. Quan sát sát đại thể thất biên giới giữa niêm mạc
nhẵn, màu nhợt nhạ của thực quản với niêm mạc màu hồng của dạ dày là một
đường lồi lõm.
1.1.1.2. Lớp đệm
Được tạo thành bởi mô liên kết thừa trong đó có những sợi tạo keo nhỏm
lưới sợi chun mỏng, những tế bào liên kết. Trong lớp đệm còn có những tuyến
gọi là tuyến thực quản- vị. Phần chế tiết của tuyến thực quản – vị được tạo thành
bởi những tế bào khối vuông, trong bào tương của chúng có chứa những hạt chất
nhầy (muci-carmin âm tính). Đường bài xuất của tuyến đổ ra mặt tự do của các
niêm mạc và được vây quanh bởi các tế bào lympho, các điểm lympho.
1.1.1.3 Lớp cơ niêm
Lớp cơ niêm của thực quản khác dày, được tạo thành bởi những bó sợi cơ
trơn. Xuống gần dạ dày, lớp cơ niêm có thể có độ dày 200-400 micromet.
1.1.2 Tầng dưới niêm mạc
Tầng dưới niêm mạc được tạo thành bởi mô liên kết thưa, cách với tầng
niêm mạc bởi lớp cơ niêm. Tầng dưới niêm mạc cùng với cơ niêm tạo ra nhiều
nếp gấp dọc làm cho lòng thực quản lồi lõm không đều. Khi nuốt thức ăn, những
nếp gấp đó trở nên mỏng.

3
Trong tầng dưới niêm mạc có những tuyến thực quản chính thức. Những
tuyến này nhỏ, thuộc loại tuyến kiểu chùm nho. Phần chế tiết do các tế bào nhầy
tạo thành. Những ống bài xuất ngắn họp lại với nhau thành ống bào xuất chính,
vượt qua lớp cơ niêm để mở ra mặt tự do của niêm mạc bởi một lỗ nhỏ. Biểu mô
lợp các ống bài xuất lớn (ống bài xuất chính) là biểu mô lát tầng.
Những tuyến thực quản – vị giống tuyến tâm vị của dạ dày, nhưng người ta
vẫn có thể phân biệt 2 loại: một loại (thực quản vị) nằm ở phía trên của thực
quản ngang với độ cao của sụn nhân (cricoide) và vòng sụn khí quản thứ năm,
còn loại thứ hai, nằm ở phần dưới thực quản, gần tâm vị. Khác với tuyến thực
quản chính, những tuyến thực quản vị - thường chỉ khu trú ở lớp đệm của niêm
1.1.3 Tầng cơ
Tầng cơ của thành thực quản dày khoảng 0,5-2,2 mm. 1/4 trên tầng gồm
những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp ngoài. 3/4 dưới những sợi cơ trơn dần
dần thay thế những sợi cơ vân. Ở đoạn 1/3 dưới của thực quản, tân cơ được hoàn
toàn tạo bởi những sợi cơ trơn. Hai lớp của tầng cơ, lớp trong và lớp ngoài
không hoàn toàn là những lớp cơ hướng vòng và hướng dọc mà lớp cơ trong
người ta có nhiều bó cơ có hướng chéo hay hướng xoắn ốc. Những bó cơ có
hướng dọc của lớp ngoài ở nhiều chỗ có hướng bất thường. Giữa hai lớp của
tầng cơ có thần kinh Auertbach
1.1.4 Tầng vỏ ngoài
Diện tích mặt ngoài của thành thực quản được nối với những phần xung
quanh bởi mô liên kết thưa, tạo thành tầng vỏ bọc ngoài.
Hình 1.1. Cấu trúc mô học thực quản bình thường
4
CHƯƠNG II: CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ Ở THỰC QUẢN
Sự phát triển thành ung thư biểu mô vảy thực quản trải quan rất nhiều giai
đoạn, từ sự biến đổi của biểu mô vảy bình thường tới quá sản tế bào đáy, tân sản
nội biểu mô (loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ), và cuối cùng thành ung thư
biểu mô xâm nhập [25,31].

2.1 Tân sản nội biểu mô
Tổn thương này nhiều gấp tám lần ở khu vực nguy cơ ung thư cao so với
vùng nguy cơ thấp và thường gặp ở vùng mô liền kề với ung thư biểu mô vảy
xâm nhập trên mẫu thực quản phẫu thuật. Đặc điểm hình thái học của tân sản nội
biểu mô bao gồm cả bất thường cấu trúc và tế bào. Cấu trúc bất thường biểu
hiện ở sự rối loạn cấu trúc biểu mô và mất cực tính tế bào bình thường. Về mặt
tế bào học, các tế bào có nhân không đều, tăng sắc, tăng tỉ lệ nhân/bào tương và
tăng hoạt động nhân chia.
Loạn sản chia từ độ thấp đến độ cao. Ở loạn sản độ thấp, các tế bào bất
thường giới hạn ở ½ trên của biểu mô; trong khi ở loạn sản độ cao, các tế bào
này xuất hiện cả ở ½ dưới biểu mô và không điển hình ở mức độ cao hơn. Ung
thư biểu mô tại chỗ, các tế bào có mặt ở hầu hết chiều dày biểu mô và không còn
dấu hiệu biệt hóa của biểu mô bề mặt. Loạn sản nặng và ung thư biểu mô tại chỗ
đều là giai đoạn sau của u nội biểu mô độ cao, và có thể có quan hệ lâm sàng
mật thiết với nhau.
Các nghiên cứu theo dịch tễ học chỉ ra nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu
mô vảy xâm nhập ở những bệnh nhân quá sản tế bào đáy , loạn sản độ thấp ,
loạn sản mức độ trung bình , loạn sản độ cao, và ung thư biểu mô tại chỗ [25].
2.2 Quá sản tế bào đáy
Tổn thương được xác định về mặt mô học khác loại biểu mô vảy bình
thường với bề dày vùng đáy lớn hơn 15% so với tổng chiều dày biểu mô. Phần
lớn các trường hợp, quá sản tế bào đáy là một tổn thương phản ứng tăng sinh do
viêm thực quản, thường thấy ở những vùng nguy cơ cao ung thư thực quản.
5
2.3 Barret thực quản
Tổn thương biểu mô trong Barret thường đươc đánh giá theo phân loại của
bệnh viêm đại tràng loét: không có, có hoặc không xác định tân sản nội biểu mô.
Nếu có tân sản nội biểu mô, cần phân biệt thành độ thấp (tương ứng với loạn sản
nhẹ và trung bình), độ cao (tương ứng loạn sản nặng và ung thư biểu mô tại
chỗ). Tiêu chuẩn phân độ bao gồm đặc điểm tế bào học và đặc điểm cấu trúc

[10,24].
2.3.1 Không có tân sản nội biểu mô
Biểu mô vùng Barret thường kèm theo xâm nhập viêm nhẹ với các tế bào
đơn nhân. Biến đổi tế bào mức độ nhẹ với tế bào tăng kích thước, nhân tăng sắc,
hạt nhân rõ, có thể gặp sự phân tầng nhẹ ở phần dưới các tuyến. Tuy nhiên, ở
phía bề mặt biểu mô có sự thành thục, ít hoặc không có bất thường. Sự thay đổi
này đáp ứng những tiêu chuẩn của không có tân sản nội tiểu mô và có thể tách
khỏi tân sản nội biểu mô độ thấp.
2.3.2 Tổn thương không xác định, không điển hình của tân sản nội biểu mô
Có thử thách cho các nhà giải phẫu bệnh trong chẩn đoán Barret thực quản
là sự biệt hóa của tân sản nội biểu mô trong sự biến đổi của biểu mô tái tạo. Sự
phân biệt khó khăn, đôi khi không thể làm được nếu như có tổn thương ăn mòn
hoặc loét kèm theo. Tại vùng liền kề với vùng ăn mòn hoặc loét, biểu mô dị sản
có thể có quá sản dạng nhung mao lõm bề mặt với các tế bào không điển hình và
rối loạn cấu trúc. Sự bất thường này thường nhẹ hơn ở tân sản nội biểu mô.
Nếu không phân biệt chắc chắn loại nào là biến đổi do tái tạo biểu mô hay
tân sản nội biểu mô trên mảnh sinh thiết, chẩn đoán tân sản nội biểu mô không
điển hình là phù hợp. Cần sinh thiết lại sau điều trị chống trào ngược.
2.3.3 Tân sản nội biểu mô độ thấp và độ cao
Tân sản nội biểu mô trong Barret thực quản được xác định là một quá trình
phát triển của khối u giới hạn ở lớp biểu mô. Phổ biến ở vùng biểu mô Barret
với khoảng 10%, thường chỉ gặp dị sản biểu mô týp ruột. Tế bào bất thường đặc
trưng trải dài trên bề mặt của lớp biểu mô. Trong tân sản nội biểu mô độ thấp;
6
các tế bào chế tiết nhày giảm, nhân giả tầng thường giới hạn ở nửa dưới của biểu
mô tuyến, nhân chia, nhân đa hình, và thay đổi cấu trúc ở mức độ nhẹ.
Tân sản nội biểu mô độ cao gồm các tế bào nhân đa hình, giảm chế tiết chất
nhày, thường gặp nhân chia, nhân xếp tầng lan rộng cả lên phần trên của tế bào
và tuyến tạo nên cấu trúc khác thường. Phần lớn những thay đổi cấu trúc mức độ
nặng gồm có cấu trúc dạng mắt sàng là một đặc điểm của tân sản nội biểu mô độ

cao, màng đáy của các tuyến tân sản không bị phá vỡ [10,24].
* Chẩn đoán lâm sàng Barrett thực quản: thường khá khó khăn, do triệu chứng
lâm sang thường nghèo nàn và không đặc hiệu, cho nên dựa vào tiền sử có bệnh
lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản.
+ Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nọi soi thực quản- dạ dày và
sinh thiết làm giải phẫu bệnh.
* Điều trị Barrett thực quản: Có thể Barrett thực quản kèm theo loạn sản nặng
hoặc ung thư sẽ được điều trị qua nội soi hoặc qua phẫu thuật.
Nội soi
Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để điều trị loạn sản
hoặc ung thư. Lớp niêm mạc Barrett sẽ bị phá hủy hoặc phần niêm mạc bị loạn
sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ.
Liệu pháp quang động học (PDT - Photodynamic Therapy): phương pháp
này sử dụng một chất nhạy sáng có tên là Photofrin và tia laser để tiêu diệt
những tế bào tiền ung thư và tế bào ung thư.
+ Cắt niêm mạc qua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection): là
phương pháp nâng lớp niêm mạc Barrett lên và bơm một loại dung dịch vào bên
dưới hoặc để ống hút vào đó sau đó cắt bỏ nó đi. Sau đó lớp niêm mạc này sẽ
được lấy ra ngoài qua nội soi.
+ Phẫu thuật cắt bỏ gần như toàn bộ thực quản được thực hiện ở những
bệnh nhân Barrett bị loạn sản nặng hoặc ung thư. Phẫu thuật sớm sau khi được
chẩn đoán bị loạn sản nặng hoặc ung thư cho cơ hội được chữa khỏi cao.
7
Hình 2.1 Đại thể ung thư biểu mô tuyến thực quản / Barret TQ
8
Hình 2.2 Vi thể ung thư biểu mô tuyến xâm nhập/ Barret TQ
9
CHƯƠNG III: PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC U THỰC QUẢN
Cách xếp loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2000 được coi là phù hợp
nhất hiện nay và được nhiều nhà giải phẫu bệnh chấp nhận với các typ mô học

sau [31].
Các u biểu mô
U nhú tế bào vảy 8052/0
Loạn sản nội biểu mô
Dạng vảy
Dạng ống (tuyến)
Ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô vảy 8070/3
Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm 8051/3
Ung thư biểu mô vảy dạng tế bào đáy 8083/3
Ung thư biểu mô vảy týp tế bào hình thoi 8074/3
Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày 8430/3
Ung thư biểu mô dạng tuyến nang 8200/3
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 8041/3
Ung thư biểu mô không biệt hoá 8020/3
Loại khác
U carcinoid 8240/3
Các u không thuộc biểu mô
U cơ trơn 8890/0
U mỡ 8850/0
U tế bào hạt 9580/0
U mô đệm dạ dày-ruột
Lành tính 8936/0
Có tiềm năng ác tính 8936/1
Ác tính 8936/3
10
Sarcôm cơ trơn 8890/3
Sarcôm cơ vân 8900/3

Sarcôm Kaposi 9140/3
U hắc tố ác tính 8720/3
Loại khác
1. Code: /0 cho các u lành, /1 cho u không đặc hiệu giáp biên hoặc không
chắc chắn, 0/2 cho ung thư biểu mô tại chỗ và tân sản nội biểu mô độ III
và /3 cho các u ác tính.
2. Tân sảm nội biểu mô này không có code, chỉ có code cho tân sản nội biểu
mô dạng tuyến độ III (8148/2) tân sản nội biểu mô vảy độ III (8077/2) và
ung thư biểu mô vảy tại chỗ (8070/2)
MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ TÝP UNG THƯ THỰC QUẢN THƯỜNG GẶP
3.1. Ung thư biểu mô vảy thực quản
3.1.1 Định nghĩa:
Ung thư biểu mô vảy thực quản (SCC) là khối u biểu mô ác tính với các tế
bào biệt hoá dạng vảy, hình ảnh vi thể đặc trưng bởi các tế bào giống tế bào vảy
sừng hoá với cầu nối gian bào và biệt hoá sừng.
3.1.2 Đại thể
Hình ảnh đại thể của ung thư biểu mô vảy thực quản thay đổi tuỳ theo bề
dày sự xâm nhập của khối u. Hiệp hội Thực quản Nhật Bản đã phân loại gồm
týp bề mặt (giai đoạn sớm) và týp tiến triển ( ung th ư x âm nh ập).
+ Týp bề mặt (týp 0) chỉ ra rằng khối còn giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm
mạc, bao gồm các dưới týp sau:
UTTQ sớm bao gồm các tổn thương ung thư chưa vượt qua lớp dưới niêm
mạc, tương ứng với giai đoạn Tis và T1 của phân loại theo giai đoạn TNM [ 31].
Về đại thể, UTTQ sớm bao gồm:
- Loại I - thể lồi: U lồi nhẹ trên bề mặt niêm mạc hoặc có dạng giống pôlíp.
- Loại II - thể phẳng bao gồm các thể nhô ít: IIa, phẳng: IIb, lõm nông: IIc.
- Loại III - thể loét: Tổn thương loét rõ, ổ loét nông, rộng
Týp tiến triển : (ung thư xâm nhập) bao gồm 3 thể chính:
11
 Thể sùi: chiếm trên 60% các trường hợp. Trên diện cắt u có màu trắng

ngà. Khối u thường sùi vào lòng TQ, bề mặt nham nhở, không đều. Có thể
kèm theo loét hoại tử ở trung tâm khối, bờ ổ loét cứng, rộng, cao, dễ chảy
máu.
 Thể loét: chiếm 20% - 30% các trường hợp, loét thường rất sâu có hoại tử
không đều, xâm lấn sâu vào thành TQ và các cấu trúc lân cận.
 Thể thâm nhiễm: ít gặp, chiếm khoảng 10% các UTTQ. Mô ung thư xâm
lấn lan toả vào thành TQ gây dầy thành, cứng chắc, hẹp lòng TQ trên một
đoạn dài, thường là chiếm toàn bộ chu vi.
UTTQ 3 thể phối hợp, khó phân định cụ thể từng loại [7, 31, 35].
(a) (b)
(c)
Hình 3.1: Hình ảnh đại thể UTTQ: u sùi (a), thể loét ( b), thể thâm nhiễm (c)
3.1.3. Vi thể
Ung thư biểu mô vảy thực quản là sự xâm nhập các tế bào u qua màng
đáy tới các lớp mô ở sâu. Sự xâm nhập bắt đầu từ các ung thư tại chỗ với sự tăng
sinh các tế bào bất thường theo chiều dày thành thực quản hoặc lan rộng theo
chiều ngang tới vùng biểu mô lành kế cận.
12
Ung thư có thể xâm nhập tĩnh mạch và hạch bạch huyết khi ở giai đoạn
sớm.
Các tế bào u nhân lớn, không đều, bào tương hẹp, ưa kiềm sắp xếp gợi
cấu trúc vảy. Tuỳ mức độ phản ứng của mô đệm u, biến đổi hình thái nhân, biệt
hoá sừng mà phân chia ung thư biểu mô vảy thành các mức độ biệt hoá [7,35].
Ngoài ra, trong ung thư biểu mô vảy thực quản có thể gặp từng ổ nhỏ biệt hoá
dạng tuyến, biểu hiện bởi sự hình thành cấu trúc ống tuyến hoặc các tế bào u tiết
chất nhày.
a. Biệt hoá cao
Đặc điểm tế bào u và cấu trúc mô học giống như biểu mô thực quản bình
thường. Trong loại này có một tỉ lệ khá cao các tế bào lớn, biệt hoá và tế bào
sừng giống biểu mô vảy cùng với một tỉ lệ thấp các tế bào nhỏ dạng đáy nằm ở

ngoại vi các ổ tế bào u. Sự có mặt của cầu sừng là dấu hiệu chứng tỏ ung thư
biểu mô vảy biệt hoá cao, mặc dù biểu mô vảy thực quản bình thường không
sừng hoá.
b. Kém biệt hoá
Khối u chủ yếu gồm các tế bào nhỏ dạng đáy với tỉ lệ nhân chia cao.
c. Biệt hoá vừa
Là týp trung gian giữa biệt hoá cao và kém biệt hoá, phổ biến nhất, chiếm đếm
2/3 các ung thư biểu mô vảy ở thực quản.
d. Không biệt hoá
Ung thư biểu mô vảy không biệt hoá không thấy các đặc điểm và sự biệt hoá vảy
khi nhìn trên kính hiển vi. Tuy nhiên, siêu cấu trúc và hoá mô miễn dịch có thể
có thể giúp bộc lộ những đặc điểm biệt hoá vảy.
Các tế bào u xâm nhập qua lớp cơ, lớp thanh mạc và lan rộng tới các cơ quan
xung quanh, đặc biệt là khí quản và phế quản, hậu quả là có thể gây ra rò thực
quản, rò thực quản-phế quản.
Nhuộm đặc biệt và HMMD
- Hầu hết các trường hợp đều dương tính với CK,
13
- Khoảng 50% dương tính trong ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa (ung
thư tế bào hình thoi giống sarcom), vùng giống sarcom có thể dương tính toàn
bộ với vimentin, từng ổ với CK, desmin và actin đặc hiệu cơ.

Hình 3.2: Vi thể ung thư biểu mô vảy
Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét thực quản
- Tổn thương nông và thường lan rộng khi quan sát trên nội soi
- Hình ảnh mô bệnh học cho thấy biểu mô vảy tăng sinh, đặc biệt là lớp tế
bào đáy. Tế bào vảy hình đa diện, nhân nhỏ, không có biểu hiện đa hình thái,
bào tương rộng và không có cầu sừng.
- Sự xâm nhập bạch cầu đa nhân cùng với dịch rỉ viêm, tổ chức hoại tử

hay mô hạt cho biết mức độ tổn thương loét
Viêm thực quản nhiễm khuẩn
Hình ảnh mô học khá giống với viêm loét thực quản nhưng có những đặc
điểm hay hình ảnh gợi ý cho biết vi sinh vật gây bệnh.
Thực quản Barrett
- Biểu mô vảy bị thay thế bởi những tế bào biểu mô hình trụ trông giống
tế bào biểu mô của dạ dày.
14
- Trong số các tế bào hình trụ này có nhiều tế bào có hốc sáng trong bào
tương khi nhuộm HE, dương tính khi nhuộm xanh Alcian, đó là những tế bào dị
sản ruột.
- Có thể gặp loạn sản biểu mô với nhân lớn, tăng sắc và được xếp độ: loạn
sản độ thấp, độ cao.
Các nghiên cứu trong và ngoài nước về týp ung thư biểu mô vẩy thực quản:
Nói chung UTBM vẩy hay gặp nhiều nhất ở 1/3 trên, giữa. Theo Phạm Đức
Huấn: ung thư biểu mô vẩy chiếm tỉ lệ 63,1% và tỷ lệ các vị trí 1/3 trên , giữa,
dưới là 4,8 %, 56 % và 39,2 % . Còn nghiên cứu của Hàn Thanh Bình tỉ lệ ung
thư biểu mô vảy là 92,6% và phân bố ở mọi vị trí của thực quản. Thật vậy, trong
2642 trường hợp UTBM vẩy của toàn nước Pháp năm 1987, H Richelme và J
Baulieux thấy rằng 3% ở miệng thực quản, 15% ở 1/3 trên, 58% ở 1/3 giữa và
23,5% ở 1/3 dưới.
- Theo báo cáo mới đây của Kuai (2003) và cộng sự điều trị cho 56 bệnh
nhân ung thư biểu mô vẩy giai đoạn T1- T2 từ 1994 – 2001 bằng phương pháp
đa phân liều gia tốc chặng hai. Chặng đầu tia 41,4 Gy chia 23 lần tia/ 4-5 tuần.
Chặng hai liều 27 Gy phân liều 1,5 Gy X 2lần/ ngày, chia 18 lần tia. Tổng liều
67- 70 Gy. Kết quả sống thêm 1, 3, 5 năm là 90,9 %, 54,6%, 48,6 %.
- Theo Teniere và cộng sự (1991) thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo
dõi trên 221 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy so sánh phẫu thuật đơn thuần với
xạ trị hậu phẫu 45-55 Gy trong 3 năm. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt
có ý nghĩa về sống thêm giữa hai nhóm. Nhưng lại có giảm tái phát tại chỗ có ý

nghĩa đối với những bệnh nhân hạch âm tính ở nhóm có xạ trị hậu phẫu 10% so
với 30% ở nhóm phẫu thuật đơn thuần.
- Theo Walsh và cộng sự (1999) trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
của Ireland so sánh 55 bệnh nhân ung thư biểu mô vẩy phẫu thuật đơn thuần với
58 bệnh nhân điều trị tân bổ trợ Cisplatin – 5 FU và xạ trị 40 Gy. Thời gian
sống thêm trung bình và sống thêm toàn bộ 3 năm ở nhóm hoá xạ trị tân bổ trợ
là 16 tháng và 32%, so với nhóm phẫu thuật đơn thuần là 11 tháng và 6%, p =
0,01.
15
- Bedenne (2002) nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên 259 bệnh nhân ung thư
biểu mô vẩy thực quản tiến triển tại chỗ, chia hai nhóm điều trị hoá xạ trị tân bổ
trợ 46 Gy + 2 chu kỳ 5 FU- Cisplatin sau đó phẫu thuật và nhóm điều trị hoá xạ
trị đơn thuần 5 chu kỳ 5 FU- Cisplatin. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa
hai nhóm sống thêm trung bình và sống thêm 2 năm, 17,7 tháng và 34% so với
19,3 tháng và 40%.
- Thử nghiệm lâm sàng mới đây của Nhật bản trên 200 bệnh nhân ung thư
biểu mô vẩy thực quản ở tất cả các giai đoạn được điều trị 3 đợt Cisplatin -
Vindesin hậu phẫu cho tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ 48,1% không cải thiện gì
so với nhóm phẫu thuật đơn thuần 44,9 %. Nghiên cứu đa trung tâm của Pháp đã
không chỉ ra được sự khác biệt về thời gian sống thêm trung bình 14 tháng trên
120 bệnh nhân được cắt đoạn thực quản triệu chứng ở hai nhóm có hoá trị 5 FU-
Cisplatin hậu phẫu và không .
- Al- Sarraf và cộng sự (1992) có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh
hoá xạ trị và xạ trị đơn thuần tỷ lệ sống thêm 2, 3 năm lần lượt là 37%, 31% và
10%, 0%.
3.2 Ung thư biểu mô (vảy) týp mụn cơm
Là một biến thể hiếm gặp của ung thư biểu mô vảy, có hình ảnh mô bệnh
học giống với ung thư biểu mô mụn cơm ở các cơ quan khác [25,29].
Đại thể, là khối lồi ra, dạng mụn cơm, hình hoa súp lơ hay dạng nhú, nó có
thể thấy ở bất cứ phần nào của thực quản.

Mô bệnh học là khối u dạng nhú ác tính với các tế bào biệt hoá cao, sừng
hoá và nhân tế bào không điển hình ở mức độ thấp. Các tế bào u phát triển đẩy
lồi lên hơn là xâm nhập ra xung quanh.
Ung thư biểu mô mụn cơm thường phát triển chậm và xâm nhập tại chỗ, tỉ
lệ di căn xa thấp.
16
Hình 3.3: Vi thể ung thư biểu mô dạng mụn cơm
3.3 Ung thư biểu mô (vảy) tế bào hình thoi
Là loại ung thư biểu mô vảy ít gặp với thành phần tế bào hình thoi giống
sarcôm. Nó có thể được biết đến với những tên gọi khác như; ung thư biểu mô
dạng sarcôm, ung thư biểu mô vảy giả sarcôm, ung thư biểu mô dạng políp, ung
thư biểu mô vảy với thành phần tế bào hình thoi [11,14 ].
Đại thể: khối u thường phát triển thành khối lồi giống như políp.
Vi thể: ngoài tế bào hình thoi có thể gặp các thành phần khác rất biệt hoá như:
chất căn bản xương, sụn, mô xương, tế bào cơ Các tế bào u có thể đa hình thái
giống như u mô bào xơ ác tính. Đa số các trường hợp quan sát được là dạng
chuyển tiếp dần từ dạng biểu mô sang dạng sarcoma. Hóa mô miễn dịch và kính
hiển vi điện tử cho thấy các tế bào hình thoi dạng sarcoma thể hiện các mức độ
biệt hóa khác nhau của biểu mô. Vì vậy, các thành phần dạng sarcoma cũng có
thể dị sản. Tuy nhiên, một nghiên cứu về phân tử một trường hợp ung thư biểu
mô tế bào hinh thoi cho thấy sự khác nhau trong phân chia bộ gen giữa dạng
biểu mô và các u có thành phần sarcôm, điều này gợi ý đến hai dòng tế bào ác
tính độc lập.
17
Hình 3.4: Vi thể ung thư biểu mô vảy typ tế bào hình thoi
3.4. Ung thư biểu mô vảy dạng đáy.
Là biến thể hiếm nhưng khác biệt của thực quản, nó đồng nhất với các ung
thư biểu mô vảy dạng đáy của đường tiêu hóa trên [26,34].
Đặc điểm vi thể bao gồm những đám khít đăc tế bào nhân tăng sắc, bào
tương ưa kiềm nhẹ, chúng tạo thành những cấu trúc đặc với khoảng trống nhỏ

giống hình tuyến và ổ hoại tử ở giữa như mụn trứng cá.
Ung thư biểu mô vảy dạng đáy thường kết hợp với loạn sản nội biểu mô,
xâm nhập ung thư biểu mô vảy hoặc có những đám biệt hóa vảy giữa những tế
bào dạng đáy.
Hoạt động tăng sinh mạnh hơn nhưng tiên lượng không khác biệt đáng kể
so với týp ung thư biểu mô vảy thông thường.
18
HÌnh 3.5: Vi thể ung thư biểu mô vảy dạng đáy
3.5. Ung thư biểu mô tuyến của thực quản
3.5.1 Định nghĩa
Là khối u biểu mô ác tính với sự biệt hóa cấu trúc tuyến, phần lớn xuất hiện trên
nền tổn thương biểu mô của bệnh Barrett ở 1/3 dưới thực quản. Rất hiếm khi
ung thư biểu mô tuyến có nguồn gốc từ biểu mô dị sản ruột ở phần thực quản
trên hoặc các tuyến niêm mạc, dưới niêm mạc [16,24 ].
3.5.2 Đại thể
Phần lớn các ung thư biểu mô tuyến thực quản xuất hiện ở 1/3 dưới thực quản,
tương ứng với vùng biểu mô thực quản Barrett. Giai đoạn sớm, tổn thương khó
nhận thấy, thường biểu mô biến đổi hơi gồ lên hoặc thành mảng nhỏ. Ở thời
điểm chẩn đoán, hầu hết các khối u đều ở giai đoạn tiến triển và xâm nhập sâu
vào vách thực quản. Tổn thương phần lớn ở dạng phẳng hoặc loét, chỉ khoảng
1/3 có dạng políp hoặc như vết “săng” nấm. Đôi khi gặp tổn thương đa ổ [24 ].
19
3.5.3 Vi thể
Phần lớn ung thư biểu mô tuyến thực quản phát triển trên nền Barrett gồm các
cấu trúc tuyến hoặc nhú điển hình. Có thể gặp týp lan tỏa, hiếm thấy cấu trúc
ống, và đôi khi gặp các tế bào hình nhẫn.
Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao có thể khó chẩn đoán trên các mảnh sinh
thiết nội soi do thành phần xâm nhập khó nhận thấy hay khó phân biệt với các
tuyến biểu mô của bệnh Barrett phân tán trong mô đệm. Cấu trúc tuyến có thể
gặp với tỉ lệ nhỏ trong týp kém biệt hóa và không thấy trong týp không biệt hóa.

Theo R. C. Haggit, F. Potet và cộng sự tổn thương ung thư trên bệnh nhân có
Barett TQ thường có niêm mạc biểu mô trụ hoặc lát tầng bao quanh. Ung thư
biểu mô tuyến có thể là ung thư tuyến nhú, tuyến nang. Tế bào có hình trụ hoặc
vuông. Nang tuyến giãn rộng chứa nhầy với các tế bào bị ép dẹt. U hay xâm
nhập sâu, di căn lan tràn sớm. Các ung thư biểu mô tuyến nhầy hiếm gặp hơn.
Ngoài ra còn gặp ung thư tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tuyến – vảy[38].
Hình 3.6 : Vi thể ung thư tuyến ống
Ung thư biểu mô không biệt hoá với các tế bào ung thư xếp thành đám
hoặc bè, với hình thái đa dạng, có nhân quái nhân chia. Đôi khi có cấu trúc là
các tế bào nhỏ giống tế bào lymphô [21].
Các nghiên cứu trong và ngoài nước về týp ung thư biểu mô tuyến thực quản:
UTBM tuyến lại thường gặp ở 1/3 dưới thực quản. Theo Phạm Đức Huấn
tỷ lệ ung th ư biểu mô tuyến là 32,1%, còn theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình
là 7,4% và chủ yếu gặp ở 1/3 dưới với tỉ lệ là 85,7%. Thật vậy trong 297 UTBM
20
tuyến của toàn nước Pháp năm 1987, H Richelme và J Baulieux thấy rằng ung
thư 1/3 trên là 2,6%, 1/3 giữa là 15,8% và 1/3 dưới là 81%.
- Nhưng nghiên cứu mới nhất của MRC (2000) trên 802 bệnh nhân trong
đó có 2/3 ung thư biểu mô tuyến lại cho kết quả 45 % sống thêm 2 năm trong
nhóm hoá trị tiền phẫu 2 đợt 5- FU- Platin so với 35% của nhóm phẫu thuật đơn
thuần với p = 0,002. Do vậy quan điểm hiện nay về điều trị hoá chất tân bổ trợ là
có thể tuy nhiên phải chờ kết quả công bố chính thức của MRC ngoài ra còn
nghiên cứu thêm một số các phân tử P53, bcl2, egf-r để tìm ra những phân nhóm
có đáp ứng với tân hoá bổ trợ.
- Safran (2001) nghiên cứu 41 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thực quản
điều trị hoá xạ trị tân bổ trợ phân tử mới Taxol 60 mg/m
2
– Cisplatin 25
mg/m
2

ngày 1,8,15 và 22 + xạ trị 40 Gy, sau đó 4-7 tuần phẫu thuật. Có 31 bệnh
nhân đựơc điều trị đủ phác đồ cho 29% đáp ứng hoàn toàn và 14% đáp ứng một
phần.
3.6. Các biểu mô khác
3.6.1 Ung thư biểu mô tuyến vảy
Là loại ung thư cấu tạo bới tỉ lệ đáng kể thành phần ung thư biểu mô vảy trộn
lẫn với cấu trúc ống của ung thư biểu mô tuyến [24].
Hình 3.7: Vi thể ung thư biểu mô tuyến vảy
21
3.6.2 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày
Là một týp ung thư biểu mô hiếm gặp, gồm hỗn hợp các tế bào vảy, tế bào tiết
chất nhày và tế bào biệt hóa trung gian.
Hình 3.8: Vi thể ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày
3.6.3 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Là tổn thương hiếm gặp và thường nghĩ nguồn gốc từ các tuyến thực quản, hoặc
từ tuyến dạ dày lạc chỗ giống như biến thể dạng biểu bì nhày. Cả hai biến thể
này đều gợi hình ảnh của u tuyến nước bọt, các u thường nhỏ, có thể giới hạn ở
lớp dưới niêm mạc [19].
Hình 3.9: Vi thể ung thư biểu mô dạng tuyến nang