đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu
phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không
phải do trực khuẩn lao [1]
Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theo
nguyên nhân gây bệnh,theo cỏ chế bệnh sinh,theo diễn biến của bệnh nhưng
có thể phân loại một cách tổng quan nhất tác nhân gây bệnh như:Viêm phổi
mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ), viêm phổi mắc phải bệnh viện(VPBV),
viêm phổi do hít
Viêm phổi là bệnh lý có tỉ lệ mắc phải và tử vong cao trên thế giới mặc
dù, đã có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị.Tại Mỹ hàng năm có từ 2
triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,trong đó khoảng 20%các bệnh nhân
phải nhập viện.Tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%,với bệnh nhân
nằn điều trị nội trú là từ 15-30% [2,3,4].Tại nhật bản,hàng năm có từ 57-
70/100.000 người tử vong do viêm phổi,là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ tư [5]. VPMPCĐ đã và đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu.
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [6]. Trong số 3606
bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345
bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân
gây tử vong [7].
Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức
tạp hơn vì sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của những tác
nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự kháng thuốc của vi khuẩn.
Hiện tại, nhiều nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong nhiễn trùng nói
chung, và viêm phổi nói riêng nhằm hỗ trợ, bên cạnh lâm sàng, hình ảnh học và
2
vi sinh, để chẩn đoán đúng và sớm tác nhân vi khuẩn; độ nặng và nguy cơ tử
vong do viêm phổi. Procalcitonin (PCT) gần đây được xem như là một dấu ấn
sinh học nhiễm trùng lý tưởng.

Để tìm hiểu thêm về vấn đề Procalcitonin trong viêm phổi chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số
Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại trung tâm hô
hấp bệnh viện bạch mai”.
Đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
viêm phổi điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ
01/2013 đến 07/2013.
2. Nhận xét sơ bộ chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi
nằm điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ
01/2013 đến 07/2013.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
Viêm phổi đã được nhắc đến từ rất lâu. Từ trước công nguyên, Hypocrat
đã dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán. Đến đầu thế kỷ XIX, bác sỹ
người Pháp Laennec (1781−1826) đã phân biệt viêm phổi với viêm màng
phổi. Năm 1882−1883, Friedlande là người đầu tiên xác định viêm phổi do
vi khuẩn. Sau đó Fraenkel và Weichselbaum đã nghiên cứu toàn diện hơn vi
sinh vật gây viêm phổi. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, năm
1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
(Computed Tomography Scanner) để chẩn đoán bệnh. Năm 1938−1939 đánh
dấu sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
[8]. Từ đó đến nay đã có nhiều sự kiện mới làm thay đổi hình thái và tiên
lượng bệnh. Sự xuất hiện viêm phổi do virus có tính chất riêng biệt bên cạnh
viêm phổi do vi khuẩn, ngoài vi khuẩn gram dương thì các vi khuẩn gram âm
ngày càng đóng vai trò quan trọng, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sự
kháng kháng sinh cũng tăng lên, vấn đề viêm phổi với các tác nhân gây bệnh
mới nổi lên cũng rất đáng phải quan tâm. Tất cả những điều này làm cho tỷ lệ

viêm phổi tiếp tục gia tăng.
1.2. Dịch tễ học
Viêm phổi đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tại Mỹ hàng năm có
khoảng 2 đến 3 triệu trường hợp viêm phổi và cứ 10.000.000 người được
khám bệnh thì có 500.000 người phải vào viện và 45.000 người chết, tỷ lệ tử
vong do VPMPCĐ phải nhập viện điều trị là 14%, đứng hàng thứ sáu trong
các nguyên nhân gây tử vong, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước
tính khoảng 9.7 tỷ Dollar [1]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ
4
học của đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như sự thay đổi dân số, điều kiện
kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết,
bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường,
suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) và
do sự xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi độ nhạy
cảm của những vi khuẩn thường gặp.
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [6].Trong số 3606
bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có
345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số các nguyên
nhân gây tử vong.[9]
1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi
1.3.1. Nguyên nhân gây VPCĐ
VPMPCĐ bao gồm các trường hợp nhiến khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh
viện trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện.Biểu hiện chung là hội chứng
đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi.
Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất của VPMPCĐ và được chia
thành hai nhóm "điển hình" và "không điển hình":
- Vi khuẩn "Điển hình" bao gồm: S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella
catarrhalis, vi khuẩn yếm khí, và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.
pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp,

P. aeruginosa, Acinetobacter spp).
Vi khuẩn "Không điển hình" bao gồm Legionella spp, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila trước đây là Chlamydia pneumonia và C. psittaci.
5
Ở nước ta tỷ lệ vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi qua từng nghiên cứu:
Theo Bùi Xuân Tám (1999) có 5 nguyên nhân chính gây VPMPCĐ ở
80-90% các trường hợp đó là: S. pneumoniae, H.influenzae, Legionella, M.
pneumoniae và virus cúm [10].
- Theo Hoàng Long Phát và cs (1991) trong tổng số 64 bệnh nhân viêm
phổi cấp có kết quả vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất là liên cầu tan máu
43,7%, sau đó là tụ cầu vàng 23,4%, Neisseria 12,5%, Proteus 4,6%, H.
influenzae 1,6%, K. pneumoniae 1,6%, P. aeruginosa 1,6% [11].
Theo các tác giả nước ngoài Streptococcus pneumoniae vẫn là mầm
bệnh phổ biến nhất được xác định trong VPMPCĐ.
Theo Mandell LA và cs (2003) có bảng thống kê các vi sinh vật gây
VPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [12]: Streptococcus pneumoniae 20-
60%,Streptococcus pneumonia 3-10%,Staphylococcus aureus 3-5%,Trực
khuẩn Gram âm 3-10%,Legionella 2-8%,Mycoplasma pneumonia 1-6%,
Chlamydia pneumonia 4-6%,Virus 2-15%.
Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S.pneumoniae;
H.influence và virus cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông.
Trong khi C.pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm. Những
vụ dịch do Legionella thường xảy ra vào mùa hè, những trường hợp lẻ tẻ của
bệnh xảy ra với tỷ lệ tương tự ở tất cả các mùa còn lại trong năm.
Viêm phổi do hít phải: xuất hiện sau hít phải các vi khuẩn cư trú ở vùng
miệng họng, hay gặp ở những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, thường
hay do bị sặc thức ăn hoặc những bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở
máy,có dùng an thần.
Virus được ước tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11.9% các
trường hợp ở người lớn

6
Hầu hết các virus đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng
virus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial virus) và virus cúm là
thường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp những nguyên nhân khác như
virus sởi, á cúm, virus Herpes…
Ở Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một dịch viêm phổi do virus Muerto
Canyon có bệnh cảnh giống viêm phổi do virus cúm theo sau là tình trạng suy
hô hấp không giải thích được nguyên nhân
Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là
Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8.096 trường hợp mắc bệnh với
774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%.
Gần đây,WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trên
con người ở xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, Trung
Quốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Djibouti, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Pakistan,
Myanmar. Theo báo cáo của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắc
bệnh và tỷ lệ tử vong khoảng 60% .
Virus cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009. Theo
thông báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213
quốc gia và vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với vi rus cúm
A(H1N1), trong đó có ít nhất 16.226 trường hợp tử vong.
Viêm phổi do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch
HIV/AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh
bạch cầu, lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễn
dịch sau khi cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài.
Loại nấm gây viêm phổi có tên gọi là Pneumocystis jirovecii (trước đây là
Pneumocystis carinii).
7
Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, thay đổi
theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của
bệnh và việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy

và độ đặc hiệu của xét nghiệm.
1.3.2. Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện(VPMPBV)
VPMPBV theoATS(2005): là viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân
(BN)nhập viện ít nhất 48 giờ hoặc hơn mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời
điểm nhập viện[13]. Một số định nghĩa mở rộng: Viêm phổi ở các BN mới
vừa xuất viện trong vòng 5-7 ngày, thậm chí một số trường hợp khác trong
vòng 30 ngày sau khi xuất viện cũng xem là viêm phổi bệnh viện.[14,15]
Các tác nhân gây bệnh thay đổi tùy từng bệnh viện,ngay cả cùng một
bệnh viện tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy từng khoa phòng,thay đổi tùy
từng giai đoạn nghiên cứu.Do đó cần có những khảo sát thường xuyên những
dặc điểm vi sinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh
mà có những biện pháp điều trị hợp lý VPMPBV.
Tại Mỹ, Những vi khuẩn gây VPMPBV thường gặp do nhiều tác nhân,
phần lớn là vi khuẩn. Tác nhân hay gặp là trực trùng gram âm hiếu khí
như :Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiella pneumoniea
Acimetobacter spp Echerichia coli…[13,16] Hầu hết các vi khuẩn này thường
kháng nhiều kháng sinh nên viêc điều trị gặp nhiều khó khăn tỉ lệ tử vong cao.
Bên cạnh các trực khuẩn gram âm,các vi khuẩn khác cùng gây VPMPBV
được nhắc đến nhiều là : S.aureus;H.imfluenzae.
Trong một nghiên cứu tiến hành 104 BN ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng,
El-Solh phát hiện 29% S. aureus, trực khuẩn gram âm đường ruột 15%, S.
pneumonia 9% và Pseudomonas species 4% là những tác nhân thường gặp
nhất trong VPMP trong viện điều dưỡng.
8
Tại Việt Nam theo tổng kết của bộ Y Tế về tình hình nhiễm trùng bệnh
viện cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng kháng nhiều thuốc đặc biệt
tại những BV lớn.
Tại BV Chợ Rẫy, nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành
những vi khuẩn thường gặp trong BV là P. aeruginosa 26 – 40%,
Acinetobacter baumannii 37 – 46%, K. pneumonia 11 – 26%, E. Coli 5,9 –

265%, S. aureus 5,9 – 17,6% [17,18,19].
1.4. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi
1.4.1. Cách bảo vệ bộ máy hô hấp
1.4.1.1. Bảo vệ cơ học
Lông chuyển :gặp khắp đường thở,trừ vùng trước mũi,sau họng, và mặt
trên dây thanh âm. Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có 200 lông
chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động lông chuyển ở đường hô
hấp dưới từ thấp lên cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần
trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên. Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn
của bộ lông chuyển giúp thường xuyên làm sạch đường hô hấp.
Chất nhầy: được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến chế nhầy, cấu trúc
bởi mucin và protein. Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferrin, globulin miễn
dịch…chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus…và tạo môi trường
thuận lợi cho transferrin, globulin…hoạt động. Ngoài ra chúng còn ngăn cản
sự tiếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp.
1.4.1.2. Bảo vệ dịch thể
Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai
trò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường hô hấp.
Lysozym: được tiết ra 10-20 mg/ngày trong đường thở, chống lại sự
xâm nhập của vi khuẩn và nấm. Đặc biệt, lysozym trong đờm của người có
9
khả năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồm
Cryptococcus neoformans và Coccidioides immitis.Nhưng có một số chủng vi
khuẩn không nhạy cảm với ảnh hưởng của lysozym.
Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và
bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra.
Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất.
Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang,
vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozym,
tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn.

Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin…góp phần vào việc bất hoạt,
làm tan các tác nhân gây bệnh [20].
1.4.1.3. Bảo vệ tế bào
Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4, T-
CD8,tế bào diệt tự nhiên…
Kháng nguyên vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào đường thở, bị các đại
thực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T-CD4, đồng thời tiết
IL1 kích thích sản xuất T-CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch
thể và miễn dịch tế bào.
Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạng
thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên. Một số
tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có
sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh hơn
và mạnh hơn.
T-CD4 và T-CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B, T
độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên.
10
Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vô
khuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn bị rối loạn thì nhiễm khuẩn phát triển
gây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp [21].
1.4.2. Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh
1.4.2.1. Đường hô hấp
Các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng khi gặp điều kiện thuận lợi chúng
được hít vào đường thở. Ở người lớn khỏe mạnh 1ml dịch hầu họng có chứa
khoảng 10

vi khuẩn kỵ khí và 10

vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩn gram
dương chiếm đa số [22], đứng hàng đầu là phế cầu khuẩn chiếm 40% các loại,

sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K. pneumoniae [23,24,25].
Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóng
mất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2 µm. Khi người lành hít
phải chúng, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang [26,27].
Các vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi sẽ vượt
qua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi.
1.4.2.2. Đường máu
Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng xảy ra ở
người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hoặc ở những bệnh
nhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn…
1.4.2.3. Đường bạch huyết
Một số vi khuẩn như Pseudomonas, K. pneumoniae, S. aereus có thể tới phổi
theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi.
Ngoài ra vi khuẩn vào phổi theo con đường nhiễm khuẩn trực tiếp
qua đặt nội khí quản hoặc qua vết thương ngực nhiễm khuẩn theo con
đường kế cận.
11
1.4.3. Cơ chế sinh bệnh
- Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp có thể gây
viêm phổi.
- Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus,
đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, dễ dàng xâm nhập
gây viêm phổi.
- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bị
mắc viêm phổi do gram âm. Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh
dưỡng, cấy ghép cơ quan,sử dụng thuốc ức chế miễn dịch …làm tăng nguy cơ
viêm phổi do Mycobacterium Tuberculois hoặc Legionella pneumophila,
- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan
máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức
năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn

đến nhiễm khuẩn phổi.
- Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đến
khả năng viêm phổi. Số lượng vi khuẩn quá lớn vượt quá khả năng làm sạch
của phổi sẽ dẫn đến viêm phổi.
1.5. Chẩn đoán xác định viêm phổi
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng toàn thân
Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ
- Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41°C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra
ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn
tính kèm theo.
12
- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô
hấp. Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanh
tái, lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Một số có Herpes hoặc ban xuất huyết trên da.
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người… nặng có khi
có rối loạn ý thức.
1.5.1.2. Triệu chứng cơ năng
-Ho: thường xuất hiện sớm, ho thúng thắng hoặc ho thành cơn, thường
ho có đờm, một số trường hợp ho khan. Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ
sắt, một số trường hợp đờm màu vàng, màu xanh, có khi khạc ra mủ; đờm có
mùi hôi, thối hoặc không.
- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít.
- Khó thở: tùy vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở
nhanh nông, co kéo các cơ hô hấp.
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Hô hấp:

+ Tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không.
+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào
phế nang giảm); ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương.
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có
sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
- Tiêu hóa: có thể chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thể thấy
gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn.
13
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1.Chẩn đoán hình ảnh
− Xquang phổi thường quy (trên phim chụp thẳng và chụp nghiêng) xuất hiện:
+ Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài
đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
− Chụp cắt lớp vi tính:
+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, trong có hình
phế quản hơi; không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ.
+ Tràn dịch màng phổi.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
Nếu chụp có tiêm thuốc cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém.
1.5.2.2. Chức năng hô hấp: bình thường hoặc có rối loạn thông khí kiểu hạn
chế: VC giảm, FEV1 và Tiffneau bình thường.
1.5.2.3. Khí máu: không hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có SaO2
giảm < 90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc không.
1.5.2.4. Xét nghiệm bạch cầu: thường số lượng bạch cầu tăng >10G/l hoặc
giảm < 4,5G/l, hoặc BCĐNTT tăng > 85% hoặc tăng bạch cầu non >15%
hoặc tăng bạch cầu ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng

như sán lá gan, hội chứng Loeffler.
1.5.2.5. CRP: thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn. Theo Clyne B
(1999), đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanh
chia ra 3 mức độ là mức độ nhẹ (0.5−4 mg/dL), mức độ trung bình (4−20
mg/dL), mức độ nặng (trên 20 mg/dL) [27].
14
1.5.2.6. Các xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác: ure máu, creatinin
máu, glucosemáu, natrimáu; hemoglobin, hematocrit, số lượng tiểu cầu, PT%.
Sự thay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng và
tiên lượng bệnh.
1.5.3. Chẩn đoán vi sinh vật: Gồm các phương pháp
- Xét nghiệm đờm:
+ Nhuộm gram là xét nghiệm hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng
sinh tuy nhiên độ tin cậy chưa cao.
+ Cấy đờm có độ tin cậy cao hơn, cần cấy đờm trước khi sử dụng
kháng sinh, đờm phải được cấy trong vòng 1-2h sau khi lấy.
- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế
quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnh
nhân thở máy.
- Cấy máu: máu được cấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập
viện vì viêm phổi.
- Cấy dịch màng phổi: ở bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.
- Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sát
dịch tễ, hoặc trong nghiên cứu.
- Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịch,
ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang…Thử nghiệm tìm kháng nguyên
trong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng
70%, phát hiện kháng nguyên S. pneumoniae đạt 60%.
- Kỹ thuật phân tử: Các kỹ thuật phân tử đang được áp dụng cho việc
chẩn đoán sớm bệnh viêm phổi. Thăm dò DNA đã được sử dụng để phát hiện

Legionella, M.pneumoniae trong đờm.
15
1.6. Procalcitonin[28], [29], [30], [31]
1.6.1. Nguồn gôc, cấu trúc, đặc tính sinh học của procalcitonin(PCT)
PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, là tiền chất của hormone
calcitonin, gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13kDa và hình thành từ
gen CALCs-1 thuộc nhiễm sắc thể 11. Sau khi phiên mã từ CT-DNA thành
mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre-PCT, sản phẩm này qua nhiều biến đổi
16
thành PCT. PCT tiếp tục biến đổi thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn
như calcitonin, katacalcin. Tất cả các tiền tố từ PCT đến các hormone,
peptid đều tìm thấy trong máu người khỏe mạnh.
Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT
khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải
là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của
các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:
− Hướng thần kinh-nội tiết: PCT được tổng hợp ở các tế bào C của
tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội
tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy
ra ở túi Golgi. Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan
trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphat trong xương.
17
− Hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn: Các tác nhân khởi phát
sự tổng hợp PCT là các cytokin tiền viêm IL-1, TNF- α hoặc những
thành tố của màng tế bào vi khuẩn như peptidoglycan. Hướng tổng
hợp này được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Sau
khi được tạo thành lượng mRNA của PCT có thể thấy ở tất cả các
mô. Các nhà nghiên cứu cho rằng các bạch cầu đơn nhân gắn kết
được kích thích bởi cytokin sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trong
vòng 2 giờ).

Tuy nhiên đây là giai đoạn quan trọng tạo ra một lượng lớn PCT trong
tất cả các mô. Trong nhiễm khuẩn PCT được tạo ra ở hướng thay thế tất cả
các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Hơn nữa, các tế bào nhu
mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra
một nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lý). Quá
trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của nhiễm khuẩn.
Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa
cả IL-1 và INF-α cho thấy, khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợp
PCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF- α. Kết quả
này chứng tỏ INF- α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị
nhiễm virút luôn giải phóng INF- α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCT
như một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virút.
1.6.2. Động học của PCT
− PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận.
− PCT tăng sau 2-3 giờ nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6-12 giờ. Thời gian
bán hủy 20-24giờ.
− Giá trị PCT bình thường <0,05 ng/ml, NKN có thể lên đến hàng nghìn ng/ml.
18
Hỡnh 1.3. ng hc ca PCT so sỏnh vi CRP v cytokine [7]
Trong nhim khun, nng PCT s tng v cú th phỏt hin c sau 2
gi, trong khi CRP bt u tng sau khong 6 gi. Cỏc cytokin cú th tng
sm hn song thi gian bỏn hy nhanh, k thut nh lng phc tp nờn hin
nay ớt c s dng. Khi tỡnh trng nhim khun c hi phc, PCT s quay
tr li giỏ tr sinh lý.
1.6.3. Vai trũ ca procalcitonin trong chn oỏn v iu tr [7], [26]
Theo bỏo cỏo ca Hi ngh bn trũn v nhim khun huyt ti Canada
ln th 5( thỏng 10 nm 2000), ngi ta phõn loi cỏc marker sinh hc c
s dng trong chn oỏn nhim khun huyt nh sau:
Bảng 1.1. Giá trị chẩn đoán, theo dõi và điều trị của procalcitonin và các
marker khác

STT Marker Chẩn đoán Tiên lợng Theo dõi
1 Procalcitonin(PCT) +++ +++ +++
2 Interleukin 6(IL-6) ++ ++ ++
3 Số lợng bạch cầu ++ + ++
4 Endotoxin ++ ++ ++
5 C- Reactive Protein ++ ++ ++
6 HLA-DR + ++ ++
7 Protein C + ++ +
8 Interleukin 10 + ++ +
9 HMG-1 ++ ++ ++
Trong số những marker trên ngời ta nhận thấy: IL-6, CRP có thể tăng
thoáng qua bởi nhiều kích thích khác hơn là nhiễm khuẩn, mặt khác endotoxin
19
không cho biết mức độ nặng của quá trình viêm trong khi procalcitonin có
nhiều u điểm hơn hẳn so với các marker khác. Đây là một marker đặc hiệu
cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó đợc sản xuất chuyên biệt bởi
nhiễm trùng không do virus, có phạm vi định lợng rất rộng ( từ 0,01ng/ml đến
1000ng/ml trong huyết tơng), không bị ảnh hởng bởi nhiễm virus hoặc các
đáp ứng tự miễn khác, thời gian bán hủy dài (24h), nồng độ trong máu độc lập
với chức năng thận, điều này đặc biệt quan trọng khi biện luận, đánh giá kết
quả. Những nghiên cứu về lâm sàng cho thấy procalcitonin giúp phân biệt đợc
có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn. Nồng độ procalcitonin thấp có giá
trị tiên lợng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn huyết và ngợc lại, nồng độ
procalcitonin cao có giá trị cho chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết,
sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan, hậu quả của
quá trình viêm toàn thân, suy đa tạng. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy
procalcitonin có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt đợc nhiễm
khuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và
kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác. Chỉ tính riêng từ năm
1980, xuất bản ấn phẩm đầu tiên về procalcitonin đến năm 1995 có 10 ấn

phẩm thì đến năm 2004 số ấn phẩm về procalcitonin đã lên tới hơn 400 ấn
phẩm, đã phần nào khẳng định vai trò của procalcitonin trong nghiên cứu và
ứng dụng lâm sàng.
1.6.4. ng dng lõm sng ca PCT [32], [33]
Nm 2006 Hip hi nhim khun c a ra cỏc hng dn cho
chn oỏn v iu tr nhim khun. Giỏ tr nng PCT c khuyn cỏo
s dng nh sau:
20
Hình 1.4: Giá trị của Procalcitonin
− Giá trị bình thường: PCT < 0.05 ng/ml.
− Giá trị PCT > 0.50 ng/ml: Nhiễm khuẩn tại chỗ.
− Giá trị PCT 0.50-2.0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống
tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn
thương, sốc tim
− Giá trị PCT 2.0-10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng
(SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống và NKN
− Giá trị PCT >10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do NKN/ SNK.
Với những ưu điểm trên của PCT chứng tỏ PCT là một marker đáng
tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và dựa
vào đó phân biệt được các mức độ nhiễm khuẩn, đồng thời sử dụng động
học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi diễn
biến, liệu pháp sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị, qua đó làm giảm
thời gian sử dụng kháng sinh, giảm sự kháng thuốc của vi khuẩn và quan
trọng là giảm chi phí điều trị.
21
1.6.4. Các nghiên cứu về Procalcitonin.
Khi nghiên cứu hơn 200 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới
(2004), tác giả Christ Crain và cộng sự nhận thấy 73% bệnh nhân trong nhóm
chuẩn được chỉ định dùng kháng sinh, trong khi chỉ có 23% bệnh nhân trong
nhóm điều trị theo nồng độ PCT dùng kháng sinh cho kết quả tương đương.

Dựa theo trị số của PCT có 10% bệnh nhân viêm phổi không có chỉ định dùng
kháng sinh. Điều này gợi ý cho sự cần thiết tìm những nguyên nhân viêm
phổi không do vi khuẩn( VD: viêm phổi do virus, tắc mạch phổi, khối u ).
Tại Việt nam, theo một số tác giả Vũ nguyễn nhân Aí,Nguyễn thị tố
Như (2011) khi nghiên cứu vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán,tiên
lượng,đánh giá điều trị viêm phổi thấy PCR hiệu quả trong chẩn đoán biến
chứng, độ nặng nhưng không có vai trò vai trò chẩn đoán tác nhân vi khuẩn.
Động học PCR hữu ích trong đánh giá điều trị ,và tiên lượng tử vong.
1.7. Điều trị
1.7.1. Nguyên tắc điều trị
- Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn.
- Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình
trạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương.
- Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một số
trường hợp đặc biệt.
- Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của các
kháng sinh. Đối với các kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời gian
nồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn.
22
1.7.2. Lựa chọn kháng sinh khi chưa xác định được căn nguyên
Theo Antoni Torses và cs (2010)
1.7.2.1. Bệnh nhân điều trị ngoại trú
− Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, kinh nghiệm lâm
sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm
theo và tác dụng phụ của thuốc.
− Kháng sinh lựa chọn: doxycycline, macrolide hoặc Quinolone II
(levofloxacin, moxifloxacin hoặc 1 quinolone II có khả năng diệt phế cầu khác).
− Lựa chọn thay thế: Amoxicillin − clavulanic và một số cephalosporin
thế hệ 2 (cofactor, cefuroxime, cepodoxim) thíchhợp để diệt phế cầu hoặc H.I.

− Một số tác giả khuyên dùng macrolide với bệnh nhân dưới 50 tuổi,
không có bệnh kèm theo, và dùng Quinolone II cho những bệnh nhân trên 50
tuổi hoặc có bệnh kèm theo.
1.7.2.2. Bệnh nhân điều trị nội trú
− Trước khi điều trị cần lấy bệnh phẩm hô hấp, máu và các bệnh phẩm
khác làm chẩn đoán vi sinh và kháng sinh đồ.
− Kết hợp nhóm β-lactam (cefotaxime hoặc ceftriaxone) với nhóm
macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) hoặc nhóm Quinolone
(levofloxacin, moxifloxacin hoặc một quinolone khác có khả năng diệt phế cầu).
− Lưu ý: với bệnh nhân có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng trực khuẩn
mủ xanh Pseudomonas aeruginosa (piperacillin, piperacillin − tazobactam,
carbapenem hay cefepim, aminoside, ciprofloxacin). Khi dị ứng với β-lactam
thì dùng Quinolone II có hoặc không kèm clindamycin. Khi nghi ngờ viêm
phổi do hít phải nên dùng fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin,
metronidazole, hay ß-lactam/ức chế men ß-lactamase.
23
− Bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực: cephalosporin phổ rộng
hoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặc
fluoroquinolone.
24
1.7.3. Lựa chọn kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ
Theo Antoni Torses và cs (2010)
Chủng Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế
Streptococcus pneumonia
Nhạy
penicillin
Penicillin G,
amoxicillin
Cephalosporin viên hay tiêm; macrolide;
clindamycin; fluoroquinolone; doxycyclin;

ampicillin ± sulbactam
Kháng
penicillin
Dựa theo kháng sinh đồ: cefotaxime, ceftriaxone;
fluoroquinolone; vancomycin
Haemophilus influenza
Cephalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycline;
ß- lactam/ức chế men ß-lactamase; azithromycin;
cotrimoxazol
Fluoroquinolone;
clarithromycin
Moraxella catarrhalis
Cephalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycline;
ß-lactam/ức chế men ß-lactamase; cotrimoxazol
fluoroquinolone
Staphylococcus aereus
Nhạy
methicillin
Nafcillin/oaxcillin ± rifampin
hay gentamycin
Cefazolin hay cefuoxim;
vancomycin; clindamycin;
cotrimoxazol
Kháng
methicillin
Vancomycin ± rifampin hay gentamycin
Pseudomonas aeruginosa
Aminoside + β-lactam kháng pseudomonas;
ticarcillin; piperacillin; mezlocillin;
ceftazidime, cefepime; aztreonam;

carbapenem
Aminoside + ciprofloxacin;
ciprofloxacin + β-lactam
kháng pseudomonas
25
1.7.4. Điều trị viêm phổi do virus
− Tuỳ theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng virus thích hợp.
Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các bệnh nhân viêm phổi nặng
phải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập.
− Các thuốc chống virus:
+ Amantadin và dẫn xuất rimantadin 200mg/ngày điều trị cúm A.
+ Aciclovir 10mg/kg×3 lần/ngày từ 5-10 ngày. Điều trị herpes, zona,
thủy đậu.
+ Oseltamivir: người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg×2 lần/ngày,uống
trong 7 ngày điều trị viêm phổi do virus cúm.