mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hồng ban nút tại khoa cơ xương khớp, bệnh viện bạch mai năm 2012 - 2014

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồng ban nút (erythema nodosum) là bệnh lý do quá trình phản ứng quá
mẫn với nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Tổn thương cơ bản là tình
trạng viêm cấp tính ở trung và hạ bì của da tạo nên các nút (nodule). Biểu
hiện lâm sàng phức tạp với những tổn thương ngoài da, sốt, viêm khớp…[1]
[2]. Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi 20-30 tuổi với tần suất mắc bệnh
khoảng 1 -5 trường hợp/ 100.000 người[1] [3] [4] [5].
Tổn thương ngoài da và viêm khớp là những triệu chứng thường gặp của
bệnh và cũng là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh, trong đó viêm
khớp biểu hiện không đặc hiệu rất rễ nhầm chẩn đoán với các bệnh lý viêm
khớp khác.
Nguyên nhân gây bệnh rất phong phú như: sarcoidosis, bệnh hệ thống,
do lao, viêm do liên cầu, do thuốc hoặc không rõ nguyên nhân tùy bệnh
cảnh lâm sàng với mỗi loại nguyên nhân mà người bệnh có thể đến khám tại
các chuyên khoa khác nhau như Cơ xương khớp, Da liễu, Dị ứng, Hô hấp…
Bệnh tiến triển trong khoảng 3-6 tuần, có thể khỏi hoặc tái phát nhiều lần nếu
không điều trị đúng nguyên nhân. Do đó, việc tìm nguyên nhân gây bệnh và
phát hiện những triệu chứng liên quan đến bệnh sẽ giúp cho điều trị bệnh đạt
kết quả cao hơn.
Trên thế giới và tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh,
đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh lý hồng ban nút ở chuyên khoa Dị ứng, Da
liễu[4] [5]. Tuy nhiên, đặc điểm của bệnh lý hồng ban nút đến khám và điều
trị tại chuyên khoa Cơ xương khớp chưa được thống kê nghiên cứu cụ thể.
2
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của hồng ban nút tại khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai
năm 2012 - 2014” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút.
2. Bước đầu đánh giá một số nguyên nhân gây bệnh.
3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ HỒNG BAN NÚT
Năm 1807, HBN được mô tả và đặt tên lần đầu tiên bởi một bác sĩ da
liễu người Anh tên là Willan. Sau này bệnh hồng ban nút được bổ sung bởi
Erasnus Wilson vào năm 1842.
Theo Wolcott năm 1848 Danielssen và Boeck đã đề cập đến những biểu
hiện lạ ở bệnh nhân bị phong: đó là những cục, nốt xuất hiện từng đợt tái đi
tái lại nhiều lần [6].
Năm 1860, Hebra đã bổ sung và tách HBN ra khỏi nhóm bệnh hồng ban
đa dạng (EM) và ông cho rằng HBN là một bệnh thể đặc biệt mà nguyên nhân
chưa biết rõ.
Năm 1984, theo Ricardo, Hansen và Loof cũng có nhận xét tương tự như
Danielssen và họ đặt tên là hồng ban nút[6] . Mãi đến năm 1912 Mutara mô tả
đợt cấp phát của các nốt đỏ ở bệnh nhân phong thể L kèm theo viêm dây thần
kinh, sốt. Ông gọi là “ hồng ban nút do phong “ (ENL : erythema nodosum
leprosum) theo ông đây là bệnh cảnh của HBN (do nhiều căn nguyên).
Vào những thập kỉ 40 đến 70 của thế kỉ trước rất nhiều nguyên nhân của
HBN đã được đề cập, cơ chế bệnh sinh cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh
HBN đã được làm sáng tỏ hơn. Đáng lưu ý phải kể đến các tác giả : Lofgren,
Wahlgren, Gordon, Pautrier
1.2 DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT
1.2.1 Tỉ lệ mắc bệnh
Hồng ban nút là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ bệnh rất khác nhau giữa các quốc gia
và vùng địa lý. Tại Anh tỉ lệ gặp HBN khoảng 2,4 trường hợp/10000/năm [7].
Tại bệnh viện ở Anh tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhân da liễu.
4
Ở Slovenia, quan sát trong 4 năm, bệnh chiếm 1% tất cả các bệnh nhân
của viện, mà phần lớn căn nguyên là do liên cầu [6].
1.2.2 Tần số phân bố theo tuổi

HBN có thể gặp ở trẻ em và bệnh nhân lớn tuổi trên 70, tuy nhiên bệnh
thường gặp ở lứa tuối 18 đến 34 [3] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnh
sarcoidois). Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp là 20 đến
39[4] [5] . Ở Mỹ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50[6].
1.2.3. Tần số theo giới
Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giới nữ.
Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận HBN là bệnh liên quan đến giới, với
giới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 4/1 [1] [3] [5]. Một số tác giả giải
thích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò của oetrogen đối với sự xuất hiện
của HBN [8] . Ở Việt Nam một số nghiên cứu cho kết quả nữ nhiều hơn nam
với tỉ số đến 6-7/1[4] .
1.2.4. Tần số theo mùa, xã hội
Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnh
nhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùa
khác trong năm [4] [5]. Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn
và thành thị [5].
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH [1] [3] [2]
HBN được xác nhận là thuộc typ phản ứng chậm đối với các loại dị
nguyên khác nhau. Các loại dị nguyên đó có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng
(lao, các mycobacteria, liên cầu ), không nhiễm trùng (viêm đại trực tràng
chảy máu, bệnh Crohn, sarcoidosis, hay hội chứng Behcet ), các dị nguyên
có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, các chế phẩm có
chứa nhóm halogen ). Hình thái phù, cần phải được xem xét đến việc xuất
hiện kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu của da. Ở 24 giờ đầu, sự kết
5
hợp giữa kháng thể và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nó
giống như viêm mạch dị ứug, muộn hơn là sự kết hợp của kháng thể dịch thể
và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân.
1.3.1 Căn nguyên do lao[9]
Sự liên quan giữa HBN và nhiễm vi khuẩn lao được Wallgren năm 1938

công bố trong 670 trẻ em với biểu hiện HBN thì chỉ có 20 trẻ không nhiễm
lao (chiếm khoảng 3%). Phần lớn bệnh nhân mắc lao phổi nguyên phát[10].
Trẻ em nhiễm lao có biểu hiện HBN thì không có phản ứng tuberculin trước
khi ban xuất hiện, thậm chí với liều lớn. Nhưng sau khi phát ban thì phản ứng
tuberculin lại phản ứng mạnh ngay cả với liều nhỏ. Thời kì từ khi bệnh nhân
bị nhiễm lao cho đến lúc ban xuất hiện được cho rằng phù hợp với thời kì ủ
bệnh (3 tuần rưỡi đến 5 tuần). Vì vậy có thể cho rằng HBN xuất hiện khi sự
đáp ứng của cơ thể đã ổn định trở lại.
Năm 1955, Pautrier coi nhiễm lao có kèm theo biểu hiện HBN là một thể
nguyên phát, loại trừ những trường hợp sự tái nhiễm lao ồ ạt gây ra nhiễm
trùng máu.
Sự bùng nổ của HBN sau khi các hạch lao được phẫu thuật, khi có một
lượng lớn các kháng nguyên được giải phóng vào máu từ chính các hạch
lao (Hellerstrom, 1966). Ở trẻ phản ứng tuberculin âm tính, HBN xuất hiện
vào thời điểm nhiễm trùng cấp tính tiến triển và nó sẽ không xuất hiện sau
khi hết nhiễm trùng.
Ở Mỹ và Tây Âu, căn nguyên này hiếm và không thấy ở bệnh nhân dưới
30 tuổi, còn trên 30 tuổi vẫn còn gặp căn nguyên này[6].
Trong một số nghiên cứu ở Việt Nam căn nguyên do lao chiếm tỉ lệ
khoảng 15,4%[5] .
6
1.3.2 Nhiễm khuẩn liên cầu
Nhiễm khuẩn liên cầu là nguyên nhân thường gặp nhất [5], chiếm
khoảng 44% ở người lớn và 48% ở trẻ em[3] [11]. HBN thường xuất hiện 2-3
tuần sau đợt viêm họng do liên cầu tan máu nhóm β .Trước đó bệnh nhân có
biểu hiện viêm amydal, viêm đường hô hấp cấp, sâu răng.
1.3.3. Sarcoidosis
Nguyên nhân gây bệnh do sarcoidosis và lao ngày càng ít gặp tại các
nước phương Tây. Ngày nay, phần lớn các tác giả thừa nhận HBN là một biến
dạng của sarcoidosis[11] [12]. Tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kveim

dương tính đã chứng minh được điều đó. Sự phân bố HBN do sarcoidosis có
sự khác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ở
Anh và ít gặp ở Mỹ.
1.3.4. Do virus, độc chất
Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất và
virus gây ra HBN[6] . Các virus hiện nay thường gặp như herpes, Epstein-
Barr virus, viêm gan B và C, HIV[3] [13].
1.3.5 Các loại nhiễm trùng khác
Các loại giả lao (Mycobacteria khác) [6]. Bệnh mèo cào, giang mai, lậu,
bệnh Hột xoài, các nhiễm trùng Chlamydia [14]
1.3.6 Do nấm
HBN liên quan đến nhiễm trùng nấm sâu như coccidioidomycosis,
blastomycosis, T.verucosum. Đối với coccidioidomycosis thì HBN hoặc hồng
ban đa dạng xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau nhiễm và gặp khoảng 30% ở phụ nữ
da trắng, 2% ở đàn ông da màu[9] .
7
1.3.7 Do thuốc
Phản ứng nhạy cảm với thuốc được phát hiện từ 3- 10% ở bệnh nhân bị
HBN [15] [16]. Trong đó sulfanamide đã được biết đến là một nguyên nhân
gây bệnh HBN, đặc biệt ở trẻ em bị lao điều trị bằng sulfanamide rất dễ bị HBN.
Tuy nhiên nguyên nhân do thuốc không phải là nguyên nhân phổ biến. Hầu hết
các báo cáo về HBN do thuốc liên quan đến i ốt, brom Ngoài ra thuốc tránh thai
có chứa ethynyl estradion và norethynodrel cũng là nguyên nhân gây ra HBN.
Sự phát ban sẽ tái diễn khi thuốc gây ra nó được sử dụng lại.
1.3.8. Do kí sinh trùng đường ruột
HBN do kí sinh trùng đường ruột cũng được ghi nhận với tỉ lệ 14/625,
8/465, 8/415[6] .
1.3.9. Bệnh lý viêm mạn tính hoặc các bệnh tự miễn
Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn[17], hội chứng Behcet cũng
là một trong những nguyên nhân gây bệnh HBN và có liên quan đến vị trí tổn

thương. Sự xuất hiện của hồng ban nút chỉ ra rằng bệnh đang hoạt động, có
thể kèm theo đau và viêm khớp.
1.3.10. Hồng ban nút trong phong[18]
HBN hay gặp trong bệnh phong ác tính. Biểu hiện chung là trạng thái
suy sụp, sốt rét Tổn thương rải rác khắp nơi, sẩn có thể trở thành teo hoặc
loét với giả mạc màu vàng. Năm 1969, Wemambu và cộng sự đã thông báo
kết quả nghiên cứu xác định được kháng thể IgG tại thành mạch nơi có tổn
thương của hồng ban nút do phong (Erythema nodosum Leprosum). Vi khuẩn
phong dạng thoái hoá có thể được tìm thấy ở ban nút.
8
1.3.11 Căn nguyên khác:
- Hồng ban nút còn gặp ở phụ nữ mang thai[8]. Có tới 4.6% phụ nữ có
thai có thể bị HBN Estrogen được ghi nhận là một trong những yếu tố tham
gia vào nguyên nhân gây bênh HBN. Những người uống thuốc tránh thai
dạng viên phối hợp giữa estrogen và progesterone có tỉ lệ mắc HBN cao[19].
Các bệnh lý ác tính như bệnh Leucemia, Hodgkin hay ung thư tụy cũng là
nguyên nhân gây bệnh HBN.
- Vô căn: Ngoài hồng ban nút có nguyên nhân, người ta còn gặp hồng
ban nút vô căn (không nguyên nhân) [4] [3] . Tỉ lệ này chiếm gần 50% trong
số các nguyên nhân gây HBN[20] . Tổn thương HBN vô căn thường kéo dài
và có xu hướng trở thành mạn tính.
1.4. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC[21] [9]
Tổn thương mô bệnh học của HBN có thể được phân chia thành 3 giai
đoạn: sớm, trung gian và muộn [22]. Tuy nhiên giai đoạn trung gian thường
không rõ ràng. Sự khác biệt giữa giai đoạn sớm và muộn như sau:
1.4.1 Giai đoạn sớm
Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sự thay
đổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâm nhập
của các tế bào viêm là bạch cầu đa nhân trung tính có thể có ít bạch cầu
lympho và bạch cầu ưa axit. Các tiểu thùy mỡ có thể bị xâm nhập của các tế

bào viêm, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ không bị ảnh hưởng nhiều.
1.4.2 Giai đoạn muộn
Tổn thương muộn thường thấy ở vách xơ là sự dày đặc các tế bào một
nhân và lympho. Khi đó sự xâm lấn của các tế bào viêm vào trong các tiểu
thuỳ mỡ sẽ lớn hơn. Trong giai đoạn này, thường bắt đầu là sự bắt gặp các tế
9
bào đơn nhân được sắp xếp thành những vòng tròn và muộn hơn một chút là
sự xuất hiện của các tế bào đa nhân khổng lồ dày đặc trong các bè xơ, vì vậy
được gọi là u hạt Miecher. Tổn thương muộn có tác dụng gợi ý chẩn đoán
HBN. Phản ứng u hạt Miecher bao gồm các bó sợi fibrin giống như một phản
ứng đền bù không đặc hiệu liên quan đến sự thực bào collagen và các cấu trúc
hữu hình khác.
Với sự tiến triển của tổn thương , các tế bào dày đặc hơn, các sợi xơ ở
vách nhiều hơn. Sự xâm nhập tạo thành nhiều u hạt hơn, và ở đó khuynh
hướng phổ biến là các u hạt sẽ gồm nhiều tiểu thuỳ hơn[22] [9]. Theo thời
gian các tiểu thuỳ mỡ bị phá huỷ dần dần thay thế bằng các vách xơ. Mặc dù
một số tế bào mỡ bị hoại tử nhưng đây không phải là điển hình của HBN.
Quy mô tổn thương được biểu hiện bao gồm: tế bào mỡ có thể bị hoại tử, các
tiểu thuỳ mỡ thu hẹp và sự hình thành các u hạt.
Cùng với tổn thương HBN là 2 phản ứng được quan sát bao gồm: viêm
mỡ dưới da cấp tính biểu hiện hình ảnh thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung
tính (neutrophil panniculitis) và viêm mỡ dưới da biểu hiện chủ yếu bằng
bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis). Tổn thương viêm mỡ với biểu
hiện mô bệnh học ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN.
Viêm mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thương
lớp nội mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN.
HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có tổn thương mô bệnh
học giống nhưng có sự khác biệt về lâm sàng. HBN mạn tính đã được mô tả
bằng hình ảnh thâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và thiếu
vắng sự dày đặc của các sợi xơ trong bè xơ.Tuy nhiên, HBN migrans có thể

có hình ảnh dày đặc các sợi xơ ở vách, u hạt biểu mô, và sự tăng sinh mạch
máu giống biểu mô hạt.
10
1.5. LÂM SÀNG [3] [9] [23]
Khởi phát bệnh từ 1 cho đến 3 tuần với các tiền triệu : sốt nhẹ, gầy sút
cân, mệt mỏi, ho. Sau 3 tuần triệu chứng triệu chứng da và khớp gặp chủ yếu:
Tổn thương da: bắt đầu bằng những phát ban dạng nốt sẩn, ấn đau,
thường dễ xác định, kích thước tổn thương từ 1 – 10 cm. Trong tuần đầu tiên
các tổn thương này thường không có mủ hay loét. Mỗi tổn thương riêng rẽ
thường thoái lui sau 2 tuần. Những tổn thương mới có thể xuất hiện trong
vòng 3 – 6 tuần.
11
- Vị trí tổn thương : các nốt sẩn thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặc
biệt hay gặp nhất ở mặt trước xương chày[3] [5]. Tuy nhiên cũng có thể
xuất hiện ở những nơi khác như mặt, bụng, mông, đùi và ở cẳng tay.
- Màu sắc: tổn thương trên da thường thay đổi màu sắc trong vòng 2 tuần
từ đỏ tươi, đỏ đậm sang vàng rồi có thể chuyển sang màu xanh tím. Tại
vùng da tổn thương có thể có xuất huyết kèm theo. Sau khi lành bệnh
tổn thương thường không để lại di chứng hoặc dấu vết, nhưng cũng có
thể bị teo da hoặc thay đổi sắc tố.
Tại khớp[24] [9]:
- Đau khớp thường gặp trong hơn 50% số bệnh nhân, có thể xuất hiện
trong giai đoạn phát ban hoặc trước đó 2-4 tuần.
- Tính chất : Khớp đau kiểu viêm có thể kèm theo sưng, nóng, đỏ hoặc
có tràn dịch khớp.
- Vị trí thường gặp : là khớp cổ chân, khớp gối.
Giảm vận động và cứng khớp buổi sáng có thể xuất hiện. Viêm khớp
thường hết trong vòng một vài tuần, nhưng đau và cứng khớp có thể kéo dài
tới 6 tháng. Cấu trúc khớp không bị biến đổi. Làm xét nghiệm trong dịch
khớp thường không có tế bào và không tìm thấy yếu tố dạng thấp.

12
Do đó viêm khớp trong HBN không đặc hiệu, có những biểu hiện giống
VKDT hoặc gút nên cần khảo sát thêm những triệu chứng ngoài da và các xét
nghiệm lâm sàng khác.
Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi
hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom). Hội chứng này hay gặp trong
bệnh sarcoidois.
Các thể lâm sàng thường gặp:
1.5.1 Hồng ban nút do lao (erythema tuberculeux) [10] [3]
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh của bệnh khó xác định chẩn
đoán. Nếu chỉ căn cứ vào màu sắc của tổn thương thì thường hay nhầm với
bệnh cảnh của dị ứng thuốc.
Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, các nút hồng ban
thường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên. Đôi khi ban cũng xuất hiện ở
chi trên. Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích thước
khoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn hơi
đau. Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10
– 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng. Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặn
không để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím. Có thể kèm theo các triệu
chứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá.
Chẩn đoán dựa vào : diễn biến lâm sàng, chụp XQ tim phổi hoặc CT
phổi, phản ứng Mantoux, nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm BK,
CPR lao
1.5.2 Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin)
Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855. Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì, tiến
triển ban cấp xuất hiện thành những mảng đỏ tím ở phía ngoài và phần dưới hai
cẳng chân, có thể nắn thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thành mảng cộm lan
toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì tạo thành cục. Da trên mặt sẩn căng, nhẵn
13
hoặc có vẩy da, màu đỏ tím, nhiệt độ trên da vùng tổn thương thường thấp hơn

trên vùng da lành. Bệnh thường hay gặp ở bé gái từ 12 – 13 tuổi.
Bệnh tát phát theo mùa hoặc từng đợt do cơ thể suy nhược hoặc ốm
yếu. Một số trường hợp ở giữa sẩn có vết loét, bờ nham nhở, xu hướng lâu
lành kiểu vết loét lao, khi lành để lại sẹo trắng. Đây là những bước tiến triển
như một gôm lao. Thể này gọi là thể loét Futchinson.
Có thể kèm theo rối loạn thần kinh giao cảm như tím tái đầu chi
dermocyanose (đầu chi tím lạnh, ra mồ hôi nhiều)
Chẩn đoán dương tính dựa vào lâm sàng và xét nghiệm như hồng ban
nút do lao.
1.5.3 Hồng ban nút do liên cầu ( erytheme streptococique)
Gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Vị trí tổn thương
thường ở chi dưới hai bên, hình ảnh lâm sàng giống như hồng ban nút do lao
nhưng khác ở một vài điểm như:
- Tính chất viêm mạnh hơn.
- Có xu hướng thành mảng lan toả, dày cộm màu đỏ chói, nóng, ấn đau.
- Hay tái phát
- Một số trường hợp có viêm biểu bì hoặc có vảy nến kiểu á sừng.
- Thường kèm theo sốt cao, sẩn đỏ thâm, bạch cầu tăng cao, đôi khi có
viêm đường bạch huyết tương ứng.
- Các phản ứng xét nghiệm lao đều âm tính.
- Phản ứng ASLO dương tính ở mức độ cao
- Phản ứng với vắcxin liên cầu dương tính
- Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim.
1.5.4 Hồng ban nút trong một số bệnh
14
Một số bệnh nhân nhiễm khuẩn toàn thân như lao màng não, thương hàn,
cúm, hoặc một số bệnh nhiễm kí sinh trùng (giun đũa).
Một số bệnh ngoài da như:
- Gặp trong bệnh phong ác tính đang điều trị. Tổn thương là các
hồng ban nút kèm theo sốt, đau khớp, ấn vào các ban rất đau. Xét

nghiệm BH dương tính mạnh ở các nút phong, điều trị bằng
corticoid có kết quả tốt.
- Trong dị ứng với một số thuốc như aspirin, APC, axit salysilic, nhất là
sulfamide có nhân thiazon. Trường hợp này HBN xuất hiện trong
khoảng ngày 4 – 10, nắn vào các nút rất đau, kèm theo sốt cao 39- 40
độ C, đau khớp. Ngừng thuốc sau một thời gian các nút sẽ lặn. Đề
phòng biến chứng ở thận, và máu (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu).
- Bệnh Hột Xoàn (Nicolas – Favre), HBN có trong khoảng 10%
trường hợp
- Nấm da mạn tính do trichotiphie.
- Giang mai.
Ngoài ra còn có thấy mối liên quan giữa hồng ban nút và viêm gan[13].
1.5.5 Hồng ban nút trong viêm quanh động mạch hoặc viêm đa động
mạch (perialterits hay poliateriteosnoueux còn gọi là bệnh Kusmaul Meier).
Bệnh được Meier mô tả năm 1866. Là một bệnh hệ thống gây tổn thương
ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính, tử
vong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm.
Bệnh được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bệnh của tổ chức tạo
keo, tổ chức liên kết, tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng: thường gặp ở đàn
ông đứng tuổi.
1.5.5.1 Triệu chứng ngoài da:
15
Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: biện tiến triển nhiều đợt, sẩn nút hoặc
nút ở hạ bì. Tổn thương gờ trên mặt da, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, ấn đau.
Các nút sẩn có khi nổi dọc theo đường mạch máu. Trường hợp đặc biệt trên
mặt sẩn có thể có phỏng nước hoặc loét hoại tử. Ở vùng mông, lưng, hai bên
hông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím
(màng livedo) kèm theo có giãn các mạch máu dưới da tạo thành những mảng
bầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể loét niêm mạc.
1.5.5.2 Triệu chứng thần kinh, cơ:

Có thể tổn thương thần kinh trung ương gây bệnh động kinh, liệt hai
hoặc bốn chi, có thể liệt nửa người, hôn mê. Tổn thương thần kinh ngoại vi:
viêm một hoặc nhiều dây thần kinh, nhất là thần kinh chi dưới, có thể kèm
theo tổn thương cơ, co cứng hoặc liệt cơ, viêm đa cơ (polymyosis), nắn cơ
bệnh nhân thấy đau, có thể kèm theo đau các khớp.
1.5.5.3 Triệu chứng toàn thân và nội tạng:
Bệnh nhân thấy mệt mỏi, sốt dai dẳng, số lượng bạch cầu tăng cao, bạch
cầu ái toan tăng cao đến 70%, tốc độ máu lắng tăng. Có thể có những triệu
chứng kèm theo như đi ngoài ra máu, nôn, đau bụng cấp, tắc mạch máu mạc
treo hay viêm tuỵ cấp, viêm cơ tim, truỵ mạch.
Tóm lại đây là một bệnh hệ thống hay tái phát, biểu hiện ngoài da chỉ là
một triệu chứng.
1.6 CHẨN ĐOÁN HỒNG BAN NÚT
1.6.1 Chẩn đoán xác định
Hồng ban nút được chẩn đoán xác định theo các hội chứng và triệu
chứng sau:
- Tổn thương da: các ban dạng sẩn, ấn đau, kích thước từ 1 – 10 cm,
thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặc biệt là trước xương chày. Màu sắc
thay đổi trong 2 tuần từ đỏ, hồng sang nâu tím.
16
- Tổn thương khớp : Khớp đau kiểu viêm có thể sưng nóng và có tràn dịch
khớp. Các khớp thường gặp là cổ chân và khớp gối có đối xứng hoặc không.
- Sinh thiết da tại vùng tổn thương là tiêu chuẩn giúp chẩn đoán xác định.
Nếu trên lâm sàng hướng tới hồng ban nút do liên cầu hoặc HBN có
nguyên nhân từ các bệnh mạn tính ( như sarcoidois, lao ) thì phải làm thêm
các xét nghiệm thử máu, ASLO, chụp XQ tim phổi cấy phân tìm kí sinh
trùng ở bệnh nhân bị tiêu chảy hoặc có các triệu chứng đường tiêu hoá, làm
các xét nghiệm đánh giá về viêm ruột.
1.6.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT[9] [2]:
Hồng ban nút được chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện tổn thương

tương tự trong bệnh cảnh của viêm mô mỡ dưới da:
Thường gặp trong các trường hợp:
- Thiếu men α
1
–antitrypsin.
- Bệnh mô liên kết
- Lupus ban đỏ hệ thống.
Hiếm gặp trong các trường hợp:
- Nhiễm trùng
- Viêm mạch
- Neutrophic dermatois : hội chứng Sweet
- Xơ cứng bì ở trẻ sơ sinh
- Hoại tử tế bào mỡ dưới da ở trẻ sơ sinh
- U hạt dưới da
- Thâm nhiễm bạch cầu chất béo.
Sự khác nhau trên lâm sàng chủ yếu là vị trí xuất hiện ban đỏ nổi sẩn,
kích thước to hay nhỏ, có loét hay không, các thương tổn kèm theo và
quan trọng nhất là thời gian tồn tại của tổn thương cũng như mức độ dễ
tái phát.
1.7 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT [9] [3]
17
Nếu xác định được nguyên nhân của hồng ban nút thì lựa chọn tối ưu
là điều trị theo nguyên nhân. Khi có phản ứng tuberculin mạnh và nghi ngờ
mắc lao, thì phương pháp điều trị dung thuốc kháng lao sẽ được chỉ định.
Thậm chí không có dấu hiệu tổn thương lao trên XQ. Không cần sử dụng
thuốc ngoài da.
Nếu do nhiễm liên cầu hay một loại nhiễm trùng nào khác thì điều trị
bằng kháng sinh.
Nên cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt trong suốt giai đoạn đầu
của bệnh.

Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid được ưu tiên trong các trường
hợp bệnh nhân thấy đau và có viêm khớp.
Hiện nay, cortisteroid đã được ủng hộ như một điều trị an toàn. Tuy
nhiên phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng tiềm ẩn, nhiễm khuẩn huyết,
lao…Liều dùng là 1mg/kg/ngày, theo đường uống thì bệnh nhân dùng khoảng
60mg prednisone 1 liều vào buổi sang.
Những trường hợp viêm ruột liên quan đến bệnh hồng ban nút: steroid
kết hợp cùng hydroxycloroquin, cyclosporin A, hoặc thalidomide (Thalomid)
NSAID nên tránh sử dụng để điều trị hồng ban nút thứ phát trong bệnh
Crohn vì có thể làm cho bệnh diễn biến nặng lên.
Colchicin cũng được sử dụng trong một số đợt viêm cấp tính.
1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH:
Hồng ban nút là một bệnh cấp tính và tự thoái lui. Thời gian bệnh tồn tại
trung bình vài ba tuần. Nếu tổn thương nút riêng rẽ thì bệnh tiến triển ngắn
hơn. Trong hầu hết các trường hợp ban sẩn mất đi trong vòng từ 3- 6 tuần.
Bệnh dễ tái phát đặc biệt khi bệnh hoạt động trở lại quá sớm.
Hồng ban nút xuất hiện trong bệnh cảnh liên quan đến nhiễm lao thì tiên
lượng không tốt. Nhiễm trùng lao nguyên phát với biểu hiện hồng ban nút
18
kèm theo thường có tràn dịch màng phổi, lao phổi tiến triển hay lao toàn thể.
Trái ngược với nhiễm lao, HBN do nấm coccodioidosis lại có tiên lượng tốt
hơn không có biểu hiện HBN. Bệnh nhân có HBN sẽ hồi phục nhanh hơn và
hồi phục hoàn toàn (Wilson và Plunket, 1965). Giai đoạn sớm của sarcoidosis
thường không có biểu hiện HBN thậm chí nếu có HBN tiên lượng có thể tốt
hơn (Vesey và Wilkison, 1959).
1.9 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Tại Việt Nam, từ năm 2007 trở lại đây đã có hai đề tài nghiên cứu về
hồng ban nút nổi bật là của Nguyễn Văn Đĩnh và Nguyễn Thu Hương. Hai đề
tài này được thực hiện ở trung tâm Dị ứng bệnh viện Bạch Mai và viện da liễu
trung ương. Tuy nhiên ở hai nghiên cứu này số lượng bệnh nhân tham gia

nghiên cứu còn ít, và những đặc điểm lâm sàng về cơ xương khớp của bệnh
nhân hồng ban nút ở những nghiên cứu này còn sơ sài.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về HBN đã được tiến hành nhằm
khảo sát nguyên nhân gây bệnh. Mỗi khu vực, mỗi nước cho kết quả khác
nhau về các nguyên nhân gây bệnh.
Theo nghiên cứu của Mert và cộng sự, tại Thổ Nhĩ Kỳ - năm 1993 –
2002, quan sát trên 50 bệnh nhân HBN, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh
nữ:nam là 6:1, nguyên nhân do lao chiếm 18%; do nhiễm liên cầu16%; do
sarcoidosis12%; do bệnh lý viêm ruột 4%, do bệnh Behçet 2%, có thai 2% và
46% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [20]
Năm 1998, Cribier B và cộng sự quan sát trên 129 bệnh nhân người
Pháp bị HBN do các nguyên nhân nhiễm khuẩn nhằm mục đích tìm mối liên
quan giữu HBN và các bệnh lý kém theo. Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh
nữ:nam là 5:1, 28% trường hợp có nhiễm liên cầu, 11% bị sarcoidosis, 1,5%
có bệnh lý đường ruột, 1,5% nhiễm Chlamydia, 0,8% nhiễm Mycoplasma,
19
0,8% nhiễm Yersinia, 0,8% nhiễm viêm gan B, 0,8% nhiễm lao và 55%
trường hợp không tìm thấy nguyên [1]
Năm 1998 – 2000 Sarveswari KN và cộng sự nghiên cứu trên 15 bệnh
nhân khám ngoại trú ở vùng nam Ấn độ, tác giả ghi nhận có tới 7 trường hợp
có nhiễm lao, 3 trường hợp HBN do bệnh lý tự miễn, 1 trường hợp do nhiễm
liên cầu, 1 trường hợp do dùng thuốc sulfonamid để điều trị nhiễm khuẩn tiết
niệu và 3 trường hợp không tìm được nguyên nhân[25]
Năm 1997 -2007, Anastasia P và cộng sự nghiên cứu trên 124 bệnh nhân
người Ý bị HBN tuổi từ 4 – 90, kết quả cho thấy 58,8% trường hợp bị HBN
do nguyên nhân nhiễm khuẩn, 15,5% trường hợp do thuốc (chủ yếu là thuốc
tránh thai), 11,2% do bệnh tự miễn, 6,5% trường hợp do có thai [26]
Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy đặc điểm bệnh lý của HBN
khác nhau theo mỗi quốc gia. Tại những nước phát triển, nguyên nhân gây
HBN chủ yếu la do các bệnh lý tự miễn hoặc do tình trạng sử dụng thuốc. Tại

những nước kém phát triển nguyên nhân hàng đầu gây nên HBN là lao. Như
vậy việc tiến hành một nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân để tìm ra đặc
điểm của bệnh và căn nguyên gây bệnh ở Việt nam, giúp cho việc điều trị
bệnh đạt hiệu quả cao là rất cần thiết.


20
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm nghiên cứu : Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian nghiên cứu : Từ tháng 08/2012 đến tháng 08/2014
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán hồng ban nút theo các hội chứng và triệu
chứng sau:
+ Tổn thương da : các ban dạng sẩn, ấn đau, kích thước từ 1 – 10 cm,
thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặc biệt là trước xương chày. Màu
sắc thay đổi trong 2 tuần từ đỏ, hồng sang nâu tím.
+ Tổn thương khớp : Khớp đau kiểu viêm có thể sưng nóng và có tràn
dịch khớp. Các khớp thường gặp là cổ chân và khớp gối có đối xứng
hoặc không.
+ Sinh thiết da : tổn thương điển hình của
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân đến khám tại phòng khám và điều trị nội trú
tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2012 đến
tháng 8 năm 2014 và đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu.

Dự kiến 60 bệnh nhân
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2 Nội dung nghiên cứu
Những đối tượng đã được chẩn đoán HBN đều được hỏi bệnh, thăm
khám và làm các xét nghiệm theo một bệnh án mẫu thống nhất ( theo phụ lục
mẫu bệnh án nghiên cứu ).
Quy trình cụ thể như sau:
2.3.2.1 Khám lâm sàng
- Thông tin về nhân khẩu học : tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ liên lạc.
- Khai thác về tiền sử :
+ Bản thân:
• Tiền sử bệnh lý: lao, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn,
sarcoidois, thai kỳ, viêm gan
• Tiền sử dung thuốc: sulfornamide, sulfonylureas, thuốc tránh thai…
• Lối sống: hút thuốc lá, uống rượu…
+ Gia đình: có người bị mắc lao không?
- Khai thác bệnh sử:
+ Thời gian phát ban, vị trí và màu sắc ban đầu của ban
+ Có kèm theo sốt không, nhiệt độ cụ thể và thời gian sốt trong ngày,
sốt có đỉnh hay không?
+ Có ho khạc đờm ( thời gian ho và màu sắc đờm)
+ Có sưng khớp không ( vị trí và mức độ đau)
+ Có hạch không ( vị trí)
+ Có rối loạn tiêu hoá không.
- Thời gian mắc bệnh tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tiến
hành nghiên cứu.
- Khám toàn thân : Chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
22

- Khám tổn thương da :
+ Vị trí phát ban
• Cẳng chân : mặt trước hay mặt sau, có đối xứng hay không
• Có ở vị trí khác không
• Màu sắc và tính chất:
T/gian
T/chất
Tuần1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Tuần 5 Tuần 6
Ghi
chú
Màu sắc(Đỏ,
tím,nâu,vàng)
Mật độ
(nhiều,thưa,ít
)
Đau
Loét
- Khám hạch : vị trí, kích thước, mật độ, tính chất.
- Khám khớp:
+ Vị trí khớp tổn thương :
• Gối, cổ chân, cổ tay, hay vị trí khác
• Đối xứng hay không
+ Thời gian:
• Tuần thứ bao nhiêu của bệnh
• Xuất hiện :
o Trước thời gian phát ban
o Cùng thời gian phát ban
o Sau thời gian phát ban
+ Mức độ đau: mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS (thang
điểm VAS – Visual Analog Scale)

23
• Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm
giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân
nhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ
đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 30 (mm) : đau nhẹ
Từ 40 đến 60 (mm) : đau vừa
Từ 70 đến 100 (mm) : đau nặng
- Đánh giá tính chất đau : các khớp có sưng nóng, tràn dịch
2.3.2.3 Chụp X- quang
- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang phổi ở tư thế thẳng.
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
- Kỹ thuật : máy Shimazu của Nhật, kích thước phim 18x24 cm, tiêu
điểm phim ở khoảng cách 100cm, 50 – 60 Kv, 4,5 – 8mAs.
- Kết quả do bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đọc
kết quả.
2.3.2.4 Chụp CT ngực
24
- Tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm phản ứng Mantoux dương tính
hoặc có nghi ngờ trên phim Xquang phổi thường sẽ được chụp CT scanner
ngực với tiêu chuẩn lớp mỏng độ phân giải cao 1mm
- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai và kết quả
do các bác sĩ ở đây đọc.
2.3.2.5 Xét nghiệm:
Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học, Khoa Hóa sinh, Vi
sinh - Bệnh viện Bạch mai.
- Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:
+ Bạch cầu: tăng khi số lượng bạch cầu > 10 G/l, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính tăng > 75%

+ Tốc độ lắng máu: đo tốc độ lắng máu sau 1 giờ, sau 2 giờ bằng
phương pháp Westergren, được coi là tăng tốc độ lắng máu khi lắng
máu giờ đầu trên 15mm ở nam giới và trên 20mm ở nữ
+ Protein C phản ứng (CRP): tăng khi > 0,5 mg/dl.
+ ASLO (antistrptolysin O): được đo bằng phương pháp định lượng
của máy xét nghiệm, dương tính khi > 160 đơn vị Todd.
+ Phản ứng Mantoux: Phản ứng Mantoux là test da dùng để phát hiện
một người đã từng bị nhiễm trực khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis), tình trạng này có thể gây ra bệnh lao hoặc không.
Phản ứng Mantoux được thực hiện bằng cách tiêm 0,1ml dung dịch
chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao (được gọi là
tuberculin), vào bên dưới lớp thượng bì da ở mặt trước của cẳng tay
bằng kim cỡ 27-gauge. Khi thuốc thử tuberculin được tiêm vào
trong da, sẽ kích thích và gây ra phản ứng dương tính ở những
người có tiếp xúc vi khuẩn lao trước đây. Kết quả được đọc sau 48
25
đến 72 giờ thông qua việc đo đường kính quầng đỏ xung quanh vết
tiêm thuốc thử tuberculin.
+ Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cục
cứng ở da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần
quầng đỏ xung quanh không quan trọng. Phản ứng dương tính khi
đường kính cục phản ứng > 10 mm, âm tính <5mm; không có ý
nghĩa 5-9mm.
+ AFB đờm : tất cả các bệnh nhân ho có đờm sẽ được làm xét nghiệm
AFB đờm.
2.3.3.2. Sinh thiết da: sinh thiết da vùng tổn thương được tiến hành lấy bệnh
phẩm và đọc kết quả tại viện Da liễu Trung ương
Tiêu chuẩn đọc tổn thương da gồm :
- Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sự
thay đổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâm

nhập của các tế bào viêm là bạch cầu đa nhân trung tính có thể có ít bạch cầu
lympho và bạch cầu ưa axit. Các tiểu thùy mỡ có thể bị xâm nhập của các tế
bào viêm, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ không bị ảnh hưởng nhiều.
- Giai đoạn muộn biểu hiện thường thấy ở vách xơ là sự dày đặc các tế
bào một nhân và lympho. Khi đó sự xâm lấn của các tế bào viêm vào trong
các tiểu thuỳ mỡ sẽ lớn hơn. Trong giai đoạn này, thường bắt đầu là sự bắt
gặp các tế bào đơn nhân được sắp xếp thành những vòng tròn và muộn hơn
một chút là sự xuất hiện của các tế bào đa nhân khổng lồ dày đặc trong các bè
xơ, vì vậy được gọi là u hạt Miecher.