thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh hình răng mặt

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuôn mặt đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển cá nhân ,những
người có khuôn mặt hài hòa có xu hướng tự tin hơn những người có khuôn mặt
không hài hòa .Răng là thành phần chính góp phần vào sự không hài của khuôn
mặt đặc biệt là khoảng cách giữa các răng,răng chen chúc,răng xoay
Với sự hiểu biết hiện nay về cơ sinh học trong chỉnh hình răng mặt ,
ứng dụng các thành tựu của các ngành khoa học vào việc tạo ra vật liệu và khí
cụ chỉnh nha đã giải quyết phần lớn các vấn đề về răng và mặt trong khoảng
15-22 tháng và cải thiện tính thẩm mỹ của khuôn mặt.
Cũng như mọi điều trị y khoa khác ,chỉnh hình răng mặt ngoài mục
đích chính cũng có một số nguy cơ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị chỉnh
hình răng mặt đó là ,, :
-Mất khoáng hoá men răng hay tổn thương đốm trắng
-Phản ứng của mô nha chu :Viêm lợi và viêm nha chu
-Sang chấn men răng: gãy vỡ men răng
-Phản ứng tuỷ răng
-Tiêu chân răng
-Tái phát sau chỉnh hình răng mặt
-Dị ứng với các thành phần của khí cụ chỉnh hình răng mặt
-Phản ứng của khớp thái dương hàm.
Mất khoáng men răng là một trong những nguy cơ phổ biến nhất trên
bệnh nhân chỉnh nha đặc biệt trên nhóm bệnh nhân sử dụng khí cụ chỉnh nha
cố định.Theo tác giả Leonard Gorelick và cộng sự,1982 trong một nghiên
cho kết quả 49.6% bệnh nhân xuất hiện tổn thương đốm trắng sau quá trình
điều trị chỉnh hình. Theo tác giả Sagarika và cộng sự 2012 Tỷ lệ hiện mắc của
bệnh nhân chỉnh nha là 75,6% trong khi tỷ lệ của nhóm bệnh nhân trước khi
điều trị là 15,6%.
2
Biểu hiện của nguy cơ này là những đốm màu trắng sữa xuất hiện trên
bề mặt men răng có màu trắng trong làm cho bề mặt men răng không đồng

nhất mất tính tự nhiên ,nếu không điều trị có thể dẫn tới sâu răng và ảnh
hưởng đến kết quả điều trị chỉnh hình răng.
Những tổn thương đốm trắng là do sự mất khoáng của men răng bởi
axit hữu cơ là sản phẩm của vi khuẩn gây sâu răng . Các khí cụ chỉnh hình
răng làm cho việc đánh răng , dùng chỉ nha khoa gặp khó khăn vì vậy số
lượng mảng bám vi khuẩn và thức ăn dư tăng lên .
Ở Việt Nam hiện nay chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn đề tổn
thương đốm trắng xung quanh mắc cài .Qua điều tra sơ bộ tình trạng chỉnh
nha ở khoa chỉnh nha viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội ,bộ môn chỉnh
nha viện đào tạo răng hàm mặt ,khoa răng hàm mặt bệnh viện đại học y Hà
Nội chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đang mang khí cụ chỉnh nha cố định
cũng xuất hiện các tổn thương đốm trắng xung quanh khí cụ chỉnh nha.Chính vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên
quan đến tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh
hình răng mặt” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương đốm trắng quanh khí cụ mắc cài
trên răng vĩnh viễn.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương đốm trắng quanh
khí cụ mắc cài trên răng vĩnh viễn.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học men răng
1.1.1. Giải phẫu răng
Răng gồm 2 phần: thân răng và chân răng. Thân răng được bao bọc bởi
men răng, chân răng được xê măng bao bọc.Đường cổ răng (cổ răng giải
phẫu) là một đường cong nằm giữa thân và chân răng còn gọi là đường nối
men - xê măng. Vùng quanh răng gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và
xương ổ răng.
Hình 1.1. Giải phẫu răng

1.1.2. Tổ chức học của men răng .
Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là mô
cứng nhất trong cơ thể, có tỷ lệ chất vô cơ cao nhất (khoảng 96%). Men răng dày
mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và mỏng nhất ở vùng
cổ răng. Hình dáng và bề dày của men được xác định từ trước khi răng mọc ra,
4
trong đời sống, men răng không có sự bồi đắp thêm mà chỉ mòn dần theo tuổi
nhưng có sự trao đổi về vật lý và hóa học với môi trường trong miệng.
Về mặt hóa học, chất vô cơ chiếm 96%, chủ yếu là 3[(PO
4
)
2
Ca
3
]
Ca(OH)
2
còn lại là các muối cacbonat của magiê và một lượng nhỏ clorua,
fluorua và muối sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng
1% trong đó chủ yếu là protit.
Về mặt lý học, men răng trong, cứng, ròn và cản tia X với tỷ trọng từ
2,3- 3 so với ngà răng.
Cấu trúc học của men răng: quan sát qua kính hiển vi thấy hai loại
đường vân:
- Đường Retzius: trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song
với nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường
ranh giới men ngà ở phía trong. Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đường
Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như với mặt ngoài của men
thành một góc nhọn.
- Đường trụ men: chạy suốt chiều dày men răng và hướng thẳng góc

với đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi
hướng đi của trụ men. Trụ men có đường kính từ 3 - 6µm, khi cắt ngang
qua trụ men ta thấy tiết diện có các loại hình thể: vẩy cá 57%, lăng trụ
30%, không rõ ràng 10%, hướng đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen
kẽ chính là dải Hunter-Schrenge.
Cấu trúc siêu vi của men: thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp
xếp dọc theo trụ men, có vùng hợp với trụ men góc 40
o
, thành phần vô cơ
là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1µm rộng 0,04 - 0,1 µm, các tinh
thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá đôi khi theo hình lốc. Cấu tạo
của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men là các giả tinh thể
apatit (thay PO
4
bằng CaCO
3
, Mg CO
3
).
5
1.2 Quá trình hủy khoáng và tái khoáng
1.2.1. Sự huỷ khoáng
Các hydroxyapatite (Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2

) và Fluorapatite - thành phần
chính của men, ngà - bị hoà tan khi pH giảm dưới mức pH tới hạn, pH tới hạn
của hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của fluorapatite là 4,5.
1.2.2. Sự tái khoáng
Quá trình tái khoáng ngược với quá trình huỷ khoáng, xảy ra khi pH
trung tính, có đủ ion Ca
2+
và PO4
3-
trong môi trường. Nước bọt có vai trò
cung cấp các ion Ca
2+
vàP0
4
3-
để khoáng hoá.
Huỷ khoáng và tái khoáng là 2 hiện tượng sinh lý luôn diễn ra bình
thường trong tổ chức cứng của răng, nếu huỷ khoáng > tái khoáng thì sẽ sinh
ra bệnh sâu răng,mà biểu hiện đầu tiên của sâu răng là tổn thương đốm trắng.
1.3. Khái niệm về chỉnh nha ,,
Theo hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ ,chỉnh hình răng mặt được định nghĩa
là một lĩnh vực khoa học liên quan đến sự theo dõi ,hướng dẫn và điều chỉnh
sự phát triển và trưởng thành của các cấu trúc hàm -mặt ,bao gồm : Di chuyển
răng ,điều chỉnh các sai lệch tương quan hay sai lệch hình thể của những cấu
trúc liên quan thông qua mối tương quan giữa các răng và với xương mặt
bằng việc áp dụng các lực cơ học đơn thuần hay phối hợp với việc kích thích
hoặc tái định hướng lực chức năng trong phức hợp sọ mặt
Nhiệm vụ chính của điều trị chỉnh hình gồm chẩn đoán ,phòng ngừa
,can thiệp và điều trị tất cả các dạng lệch lạc khớp cắn và những thay đổi liên
quan đến các cấu trúc xung quanh ,thiết kế ,áp dụng và kiểm soát các khí cụ

,hướng dẫn bộ răng và cấu trúc nâng đỡ đạt được và duy trì tương quan tối ưu
để đảm bảo cho sự hài hòa thẩm mỹ và chức năng giữa các cấu trúc sọ -mặt .
6
Do vậy chỉnh hình răng mặt được chia thành bốn loại như sau:
+Chỉnh hình răng mặt phòng ngừa.
+Chỉnh hình răng mặt can thiệp.
+Chỉnh hình răng mặt hỗ trợ.
+Chỉnh hình răng mặt toàn diện
Nhu cầu chỉnh hình răng mặt khác nhau giữa các bệnh nhân ,một số
bệnh nhân chỉnh nha vì lệch lạc khớp cắn ảnh hưởng tới chức năng ăn , còn
lại phần lớn bệnh nhân đến chỉnh hình răng mặt vì lý do thẩm mỹ .
1.4. Khí cụ chỉnh hình răng mặt cố định ,
Khí cụ cố định là loại khí cụ gắn trực tiếp cố định lên răng gồm band,
mắc cài,dây cung được phát minh năm 1915 bởi Edward H. Angle (1855-
1930 ) từ đó đến nay đã được cải tiến rất nhiều
1.4.1. Mắc cài: là vật gắn dính lên bề mặt răng
Cấu tạo chính gồm: nền mắc cài, cánh mắc cài, rãnh mắc cài, đường trục
dọc, điểm đánh dấu hướng về phía xa và phía lợi, móc dành cho các phụ kiện.
(hình 1.21)
Các chỉ số về góc chìa , góc nghiêng , góc xoay đã được chỉnh sẵn trên
mắc cài.
Rãnh mắc cài có tiết diện chữ nhật sẽ khớp với tiết diện chữ nhật của
dây cung và dây cung sẽ chỉnh góc chìa và chân răng theo chiều môi-lưỡi đối
với răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm. Tương quan của nền
rãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặt răng sẽ qui định độ xoay
theo trục của răng.
Rãnh mắc cài theo chiều ngang cùng với dây cung tiết diện hình chữ nhật
sẽ qui định góc nghiêng của răng theo chiều gần xa
7
Có nhiều loại mắc cài: mắc cài 6 cánh, mắc cài 4 cánh. Mắc cài làm

bằng thép, titan, vàng hay mắc cài sứ. Mắc cài gắn mặt ngoài, mắc cài gắn
mặt lưỡi. Mắc cài tự buộc.
Hình 1.2: Cấu tạo mắc cài
• Khâu (Band )
Là phần gắn vào răng hàm ôm vòng quanh đường vòng lớn nhất của
răng hàm.Thường gắn vào răng hàm lớn

Hình 1.3: Cấu tạo khâu
Thành phần:
- Có ống chính để dây cung đi qua.
- Có móc nằm về phía lợi và phía xa
- Có thể có ống phụ để mang Headgear
8
• Dây cung:
Dây cung được dùng trong chỉnh hình răng có thiết diện tròn, vuông
hay hình chữ nhật.
Hình 1.4: Dây cung môi có thiết diên tròn, vuông hay hình chữ nhật
- Hình dạng dây cung : dây cung phải được lựa chọn phù hợp với cung
hàm của bệnh nhân để đảm bảo tính ổn định kết quả điều trị. Trên thị trường
có nhiều dạng dây cung uốn sẵn :
+ Hình thuôn (Tapered)
+ Hình oval (ovoid)
+ Hình vuông (square)
- Vật liệu làm dây cung:
+ Steainles steel (SS)
+ Hợp kim niken- titanium (niti)
+ Hợp kim titan – molybden (TMA)
Mỗi loại vật liệu có đặc tính cơ học riêng về độ cứng, độ đàn hồi, độ
dẻo được sử dụng cho mục đích khác nhau tùy giai đoạn điều trị
- Kích thước dây cung: mỗi loại dây cung có nhiều kích thước

khác nhau. Tùy từng giai đoạn điều trị mà ta chọn kích thước dây cung
cho phù hợp:
+ Dây tròn 012 ; 014 ; 016; 018 ;020
+ Dây vuông 16 ×16
+ Dây chữ nhật 16×22, 17×25, 19×25
9
1.4.2.Vật liệu dán
- Khâu được gắn với răng bằng cement GIC.
- Mắc cài,ống răng 6,7 được dán với răng bằng composite lưỡng trùng hợp.
1.4.3. Kỹ thuật dán mắc cài
Gắn trực tiếp trên răng qua các bước sau:
-Tách khe răng ở vùng răng hàm lớn trong thời gian từ 5 đến 7 ngày nếu
dùng ống thì không tách khe.
Gắn mắc cài và khâu:
+ Gắn khâu (band) vào răng hàm lớn: Khâu được lựa chọn phù hợp với
kích cỡ của từng răng và được gắn vào răng bằng xi măng Fuzi I.
+ Etching bề mặt men răng
+ Rửa sạch, thổi khô và chặn nước bọt
+ Bonding vào răng
+ Dán mắc cài trực tiếp lên răng bằng keo dán hóa trùng hợp hoặc quang
trùng hợp
+Lấy chất gắn thừa xung quanh mắc cài .
+ Chiếu đèn trong vòng 20 giây
1.5. Tổn thương đốm trắng xung quanh mắc cài
1.5.1. Định Nghĩa
-Thuật ngữ "đốm trắng tổn thương" được xác định bởi Fejerskov và cộng
sự “Tổn thương đốm trắng là dấu hiệu đầu tiên của sâu răng tương đương với tổn
thương trên men răng mà có thể phát hiện bằng mắt thường” ,.
10
-Tổn thương đốm trắng cũng được định nghĩa là lớp dưới bề mặt men

răng xốp do sự hủy khoáng mà biểu hiện là vùng trắng đục trên bề mặt men
răng nhẵn
Hình 1.5. Tổn thương đốm trắng
- Tổn thương đốm trắng là giai đoạn đầu của bệnh sâu răng ,là sự hủy
khoáng và hòa tan cấu trúc răng do giảm pH khu trú của mảng bám răng và
hủy khoáng men răng .Các tổn thương này giới hạn ở men răng được đặc
trưng bởi một bề mặt men răng còn nguyên vẹn ảo,nhưng lớp dưới bề mặt xốp
,trên lâm sàng có thể phát hiện được khi thổi khô bề mặt răng ,.
1.5.2. Cơ chế bệnh sinh tổn thương đốm trắng trong chỉnh nha
- Khí cụ chỉnh nha được đặt vào trong khoang miệng sẽ tạo ra những
vùng lắng đọng mới với sự hiện diện của thức ăn carbonhydrate và giảm sự
thâm nhập của nước bọt vào vùng đó. Những vùng lắng đọng đó là nơi cư trú
của vi khuẩn S. mutans và Lactobacilli .Người ta đã chứng minh được sự
lắng đọng mảng bám trên bề mặt vật liệu dán bằng nhựa nhiều hơn trên bề
mặt men răng .Thậm chí sự lắng đọng mảng bám nhiều hơn trên bờ lợi cạnh
mắc cài. Những răng được buộc bằng ligature elastic có lượng vi khuẩn nhiều
hơn so với những răng được buộc bằng dây steel ligature.
- Một số nghiên cứu cho thấy ,khi nghỉ ngơi có sự tăng dòng chảy nước bọt
ở một số bệnh nhân mang khí cụ chỉnh nha vì vậy có sự tái khoáng hóa men
11
răng ,điều này có thể lý giải tại sao những bệnh nhân này có ít tổn thương đốm
trắng xung quanh mắc cài mặc dù sự tích tụ mảng bám ở mức độ vừa phải .
-Vì vậy khi bắt đầu điều trị bệnh nhân chỉnh nha cố định cần đánh giá
sự nhạy cảm của bệnh nhân với sự mất khoáng hóa men răng .Nhiều tác giả
đề nghị kiểm tra một loạt các yếu tố để xác định bệnh nhân có nguy cơ bị mất
khoáng hóa .Những yếu tố được đánh giá bao gồm:tốc độ dòng chảy nước
bọt, tiền sử sâu men răng, tỷ lệ sâu răng trong năm trước, chỉ số mảng bám,
kiểm tra sâu răng đang hoạt động, kiểu ăn uống ,nơi cư trú , có sử dụng một
phần hoặc không sử dụng fluoride trong cộng đồng .
1.5.3.Tỷ lệ hiện mắc

-Năm 1982 Leonard Gorelick và cộng sự công bố tỷ lệ mắc tổn thương
đốm trắng xung quanh mắc cài sau khi chỉnh nha là 49.6%
- Một nghiên cứu khác gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc tổn thương đốm
trắng xung quanh mắc cài trong quá trình chỉnh nha 75% và 15% bị tổn
thương đốm trắng trên bề mặt men răng phía má ,môi ở bệnh nhân trước khi
gắn mắc cài chỉnh nha .
1.5.4. Các yếu tố góp phần vào sự hình thành tổn thương đốm trắng trên
bệnh nhân mang khí cụ cố định
1.5.4.1.Vai trò của vi khuẩn
- Marsh PD, Bradshaw năm 1995 thấy trên bệnh nhân mang khí cụ
chỉnh nha cố định có sự gia tăng mảng bám vi khuẩn gần khí cụ .
- Lundstrom 1987 và Scheie năm 1984 kết luận thấy có sự gia tăng số
lượng vi khuẩn Streptococcus mutans ,Lactobacillus tại vị trí mảng bám mới
xuất hiện xung quanh vùng tiếp xúc của khí cụ chỉnh nha với bề mặt men răng
.
- Vi khuẩn Streptococcus mutans và Lactobacillus có khả năng thực
hiện quá trình chuyển hóa đường trong môi trường pH thấp, trong khi các vi
12
sinh vật khác không hoạt động trong môi trương pH thấp. Streptococcus
mutans ,Lactobacillus có khả năng sản xuất ra axit trong môi trường acid, là
nguyên nhân quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của sâu răng.
1.5.4.2. Yếu tố nước bọt
Nước bọt đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ răng khỏi các acid gây
sâu răng nhờ các yếu tố sau :
- Dòng chảy, tốc độ dòng chảy của nước bọt là yếu tố làm sạch tự nhiên để
loại bỏ các mảnh vụn thức ăn còn sót lại sau ăn và vi khuẩn trên bề mặt răng.
- Cung cấp các ion Ca2+, P043- và fluor để tái khoáng hoá men răng,
các Bicarbonate tham gia vào quá trình đệm.
- Tạo một lớp màng mỏng (pellicle) từ nước bọt có vai trò như một hàng
rào bảo vệ men răng khỏi pH nguy cơ. Hàng rào này ngăn cản sự khuếch tán

của các ion acid vào răng và sự di chuyển của các sản phẩm hoà tan từ apatite
ra khỏi mô răng. Nó có thể ức chế sự khoáng hoá để hình thành cao răng từ
các ion calci và phosphate quá bão hoà trong nước bọt.
- Cung cấp các kháng thể IgG, IgM đề kháng vi khuẩn.
-Trên bệnh nhân mang khí cụ cố định số lượng mảng bám gần khí cụ
tăng lên .Mảng bám vi khuẩn làm chậm quá trình tiếp xúc của nước bọt với bề
mặt răng làm bề mặt răng tiếp xúc với pH thấp (dưới mảng bám vi khuẩn )
lâu hơn dẫn tới mất khoáng hóa men răng .
-Các bờ,góc của mắc cài,bend,chất gắn dư là những nơi dễ lắng đọng các
mảnh vụn thức ăn mà dòng chảy nước bọt khó làm sạch .
1.5.4.3. Vệ sinh răng miệng và chế độ ăn
- Các khí cụ chỉnh nha cố định như band, mắc cài,dây cung ,chun tại
chỗ làm cho việc làm sạch răng khó khăn ,và những khí cụ này cũng làm
hạn chế sự hoạt động tự làm sạch của môi,má,lưỡi .Do đó tăng sự tích lũy các
mảnh vụn thức ăn đặc biệt là các vi khuẩn lên men đã được tìm thấy trên bệnh
nhân đang chỉnh nha , .
13
- Sự liên quan trực tiếp giữa chế độ ăn đường và tỷ lệ bệnh sâu răng
phụ thuộc vào cách thức và tần suất ăn đường hơn là tổng lượng đường tiêu
thụ của mỗi cá thể. Nguy cơ sâu răng sẽ cao hơn ở những cá thể ăn đường
giữa các bữa ăn, cung cấp carbonhydrate dự trữ cho sự chuyển hoá của vi
khuẩn trên mảng bám (thói quen ăn vặt) và ở những cá thể hay ăn các loại
đường dính trên bề mặt rang .
1.5.4.4.Bổ sung fluoride trong khi điều trị chỉnh hình răng :
- Florua giúp tăng cường tái khoáng hóa men răng ,tác dụng của
fluoride tại chỗ là hình thành calcium fluoride (CaF2) .Vì vậy nếu trong quá
trình chỉnh nha không bổ xung thì mất khoáng hóa men răng sẽ tăng lên.
-Geiger và cs 1988, , Benson và cs 2005 cho thấy có hiệu quả giảm tỷ
lệ tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân chỉnh nha khi sử dụng thêm các liệu
pháp fluoride ngoài chải răng thông thường với kem chải răng có fluoride

1.5.5.Các phương pháp phát hiện và đánh giá tổn thương đốm trắng
1.5.5.1 Phương pháp trực quan
-Được giới thiệu bởi Gorelick và cộng sự năm 1982 và đã trở thành một
phương pháp tiêu chuẩn đánh giá trực quan .Trong phương pháp trực quan
bác sỹ sử dụng mắt của mình là công cụ chẩn đoán chính. Sự mất khoáng hóa
được phát hiện và đánh giá sự đổi màu trên bề mặt răng (trắng, nâu), những
thay đổi cấu trúc bề mặt men răng (mịn hoặc thô) và phản xạ ánh sáng (sáng
bóng hay không).Quan sát những thay đổi trên bề mặt phía môi ,má của răng
ở tình trạng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khô
5 giây để quan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khô. các tổn
thương đã được ghi như sau:
1. Không hình thành đốm trắng.
2. Hình thành đốm trắng nhẹ
3. Hình thành đốm trắng rõ.
4. Hình thành đốm trắng với lỗ sâu.
-Ekstrand và cs năm 1995 đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương sâu
răng trên lâm sàng với độ mất khoáng trên mô học. Với tổn thương đốm trắng
14
sau thổi khô chỉ giới hạn ở 1/2 ngoài lớp men. Đốm trắng không cần thổi khô
giới hạn 1/2 trong men hoặc 1/3 ngoài ngà. Vỡ men, chưa thấy ngà giới hạn ở
1/3 giữa ngà. Bóng mờ ánh lên men giới hạn ở 1/3 giữa ngà. Sâu răng lan
rộng giới hạn ở 1/3 trong ngà .
-Nhược điểm của phương pháp định tính này là ít nhạy cảm với những
thay đổi nhỏ và vừa của tổn thương đốm trắng do đó khó có thể sử dụng
trong nghiên cứu so sánh, đặc biệt là trong nghiên cứu theo dõi dọc .
1.5.5.2 Phương pháp phát hiện qua ảnh:
-Chụp ảnh ở các tư thế khác nhau sau đó quan sát trực tiếp hoặc đưa
vào phần mềm để tính diện tích tổn thương đốm trắng.
-Chụp ảnh là phương pháp thường xuyên được sử dụng trong thực hành
lâm sàng và có nhiều ưu điểm trong việc đánh giá đổi màu men răng của các

nghiên cứu dịch tễ và trong mô tả tổn thương đốm trắng sau khi điều trị chỉnh
hình răng
1.5.5.3 Phương pháp quang học:
 Định lượng ánh sáng tạo ra từ sự phát quang (Quantitative light-
induced fluorescence - QLF)
-Huỳnh quang là một hiện tượng khi một vật được kích thích bằng một
chiều dài bước sóng riêng biệt của ánh sáng. Khi ánh sáng kích thích ở trong
quang phổ có thể nhìn thấy thì huỳnh quang sẽ ở một màu khác. Do đó
nguyên lý của QLF, ánh sáng có thể nhìn thấy được có chiều dài bước sóng là
370 nm, nằm trong vùng xanh dương của quang phổ. Sau đó, tổng hợp huỳnh
quang tự động của men răng người được tìm ra nhờ cách lọc ra ánh sáng kích
thích sử dụng bộ lọc dải thông ở chiều dài bước sóng >540 nm bằng một máy
quay nhỏ ngoài miệng; máy cho một hình ảnh, được kết hợp chỉ từ các kênh
màu xanh lá cây và đỏ, màu chiếm ưu thế là màu xanh lá cây. Sự khử khoáng
ở men răng dẫn đến sự giảm bớt của huỳnh quang tự động.
-Ứng dụng :
15
• Phát hiện sớm tổn thương sâu răng ở mặt nhai, mặt ngoài, mặt
trong của răng, xác định kích thước tổn thương (độ sâu, rộng).
• Đánh giá được sự thay đổi mức độ mất khoáng, tiến triển hay tái
khoáng của tổn thương, do đó được dùng để kiểm soát sự phục
hồi của tổn thương trong điều trị dự phòng.
• Phát hiện và định lượng được mảng bám răng, cao răng.
• Hạn chế trong việc phát hiện và đánh giá tổn thương mặt bên
 Laser huỳnh quang (DIAGNOdent )
-DIAGNOdent và dựa trên nguyên tắc quang phổ của men răng mất
khoáng hóa tạo ra ánh sáng huỳnh quang màu đỏ khác biệt đáng kể với quang
phổ tạo ra từ từ men răng tốt.
- Giá trị được chẩn đoán là có tổn thương sâu răng khi con số hiển thị
trên màn hình từ 14 (14 < DD > 25: sâu men; 25 < DD > 35: sâu men hoặc

sâu ngà; DD > 35: sâu ngà). Người ta cho rằng các sản phẩm chuyển hoá của
vi khuẩn là tác nhân gây phát huỳnh quang.
- Thiết bị laser huỳnh quang có thể phát hiện được mức độ hoạt động
của tổn thương sâu răng với độ chính xác trên 90% nhưng không xác định
được độ rộng, sâu của tổn thương. Kết quả cũng có thể bi ảnh hưởnh; bởi một
số yếu tố như mức độ huỷ khoáag của tổn thương, mảng bám răng và các chất
khác còn dính trên bề mặt hố rãnh.
1.5.5.4 Phương pháp không quang học:
Men răng mất khoáng có thể tán xạ ánh sáng ,người ta dùng nguồn
ánh sáng trắng có công suất 100w chiếu vào bề mặt men ráng ,phần ánh sáng
bị tán xạ có thể đo được bằng quang kế ,dụng cụ quang học phát hiện sâu
răng (OCM).
1.5.5.5. Phương pháp giải phẫu bệnh :cắt lát soi trên kính hiển vi lập thể:
-Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương đốm trắng cả về định
tính và định lượng , nhưng phương pháp này đòi hỏi phải nhổ răng, vì thế chỉ
16
phù hợp trong các nghiên cứu thực nghiệm mà không thể sử dụng trong phần
lớn các nghiên cứu .
1.5.6.Các biện pháp dự phòng tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân chỉnh nha
1.5.6.1. Kiểm soát mảng bám bằng cơ học
-Forsberg 1992 Kiểm soát mảng bám bằng chải răng đúng rất quan
trọng đối với bệnh nhân chỉnh nha .Sử dụng lực ấn của bàn chải kết hợp với
xịt nước khi chải răng sẽ giảm mảng bám vi khuẩn hơn so với chải răng và
súc miệng thông thường. Sử dụng chỉ tơ nha khoa để làm sạch vùng tiếp xúc
giữa các răng.
-Havey và Powell năm 1981. qua nghiên cứu thấy rằng đánh răng kỹ
lưỡng với kem chải răng có fluoride phương pháp dễ thực hiện để kiểm soát
mảng bám trên bệnh nhân chỉnh nha .
1.5.6.2. Tăng cường sự tái khoáng hóa bằng cách sử dụng Fluoride tại chỗ:
*Kem chải răng có fluoride:

Todd, Staley, Kanellis, Donly, Wefel năm 1999 cho thấy rằng mặc dù
các nha sỹ thường khuyên bệnh nhân chỉnh nha chải răng hàng ngày với kem
chải răng có fluoride nhưng vẫn không ngăn được tổn thương đốm trắng xung
quanh mắc cài.
*Fluoride súc miệng:
Geiger AM, Gorelick L, Gwinnett AJ, Benson BJ năm 1990 nhận thấy
súc miệng hàng ngày với dung dịch fluoride (NaF0,05% hoặc 0,2%),súc
miệng tuần một lần với dung dịch phosphate fluoride1,2% cho thấy làm giảm
25% tỷ lệ tổn thương đốm trắng trong suốt quá trình mang khí cụ chỉnh nha
cố định.
Boyd năm 1993 báo cáo rằng sau 2 tuần xúc miệng hàng ngày với NaF
thì lượng fluoride trong nước bọt tăng lên.
*Gel fluoride:
17
Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ZnF2 dạng gel giảm tỷ lệ tổn
thương đốm trắng ,năm 1993 tác giả Boyd thử nghiệm nhóm chỉ chải răng với
kem chải răng có fluoride nồng độ 1100 ppm và nhóm thứ 2 chải răng kết hợp
xúc miệng dung dịch NaF 0.05%, và nhóm 3 chải răng kết hợp sử dụng gel
ZnF2 thấy nhóm 2 và 3 chống được mất khoáng hóa trên men răng cao hơn
nhóm 1 .
* Varnish fluoride:
- Trong nghiên cứu dọc sau 3 năm theo dõi Azarpazhooh năm 2008 kết
luận sử dụng fluoride vanish 6 tháng 1 lần là tốt nhất và đạt hiệu quả cao
chóm nhóm nguy cơ cao bị mất khoáng hóa .
-Demito và cộng sự năm 2011 cho thấy nếu không dùng fluoride
vanish thì có sự tăng mất khoáng hóa 32% so với nhóm sử dụng 2 lần 1 năm
giảm 30-50% WSL.
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa chỉnh nha viện rămg hàm mặt quốc gia Hà Nội ,Khoa
răng hàm mặt bệnh viện Đại Học Y Hà Nội,Trung tâm kỹ thuật cao- Viện đào
tạo răng hàm mặt .
-Thời gian: Từ 6-2014 đến 9-2014
2.2.Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đã được gắn mắc cài trên răng vĩnh viễn và bệnh nhân đến
khám chỉnh hình răng mặt
2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:
-Bệnh nhân đến khám chỉnh nha có hàm răng vĩnh viễn .
-Bệnh nhân có hàm răng vĩnh đã mang khí cụ chỉnh nha được 6 tháng .
-Bệnh nhân có hàm răng vĩnh đã mang khí cụ chỉnh nha được 12 tháng.
-Bệnh nhân không sử dụng phương pháp dự phòng tổn thương đốm
trắng ngoài chải răng với kem chải răng có fluoride hàm lượng 1.500 ppm.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân đã được điều trị chỉnh hình trước đó
-Bệnh nhân có sử dụng biện pháp dự phòng tổn thương đốm trắng như:
Súc miệng với dung dịch fluoride,gel fluoride
- Bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh khe hở môi –vòm miệng,u,nang xương
hàm,chậm phát triển trí tuệ, bệnh tự kỷ,trầm cảm
- Bệnh nhân không hợp tác khám.
- Mắc cài gắn trên răng sữa
- Mắc cài gắn trên răng giả
24
2.3. Phương pháp nghiên cứu
-Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4 Thiết kế nghiên cứu
2.4.1. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu cho điều tra tìm tỉ lệ tổn thương đốm trắng xung quanh mắc cài:
n= Z²(1-α/2)

2
)1(
∆
−
PP
+n: là cỡ mẫu
+P: là tỷ lệ đốm trắng trên bệnh nhân chỉnh hình trên 6 tháng , với p
=0,75 .
+∆: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của
quần thể. Chúng tôi chọn ∆ =0,08
+α: Là mức ý nghĩa thống kê, chúng tôi chọn α =0,05;
+ Giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn.Z²(1-
α/2) = (1.96)²
Sau khi tính toán chúng tôi được n = 113 bệnh nhân.Lấy thêm 37 bệnh
nhân (32%) phòng trường hợp sai lệch vậy tổng số n=150 bệnh nhân
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu:
- Chọn mẫu thuận tiện gồm 03 nhóm :
Nhóm 1:Gồm 50 bệnh nhân ( 25 nam và 25 nữ ) tuổi 12-20 là những
bệnh nhân trước khi mang khí cụ chỉnh hình răng mặt.
Nhóm 2: Gồm 50 bệnh nhân ( 25 nam và 25 nữ ) tuổi 12-20 là những
bệnh nhân mang mắc cài chỉnh nha được 6 tháng (± 3 tuần).
Nhóm 3:Gồm 50 bệnh nhân ( 25 nam và 25 nữ ) tuổi 12-20 là những
bệnh nhân mang mắc cài chỉnh nha được 12 tháng (± 3 tuần).
25
2.4.3. Các biến số nghiên cứu
2.4.3.1. Các biến số độc lập
+Tuổi: Tính theo năm
+Giới: Nam, Nữ
+Lý do khám và điều trị : Thẩm mỹ; Chức năng; Lý do khác
+Tiền sử chỉnh nha : Không chỉnh nha; Có gắn khí cụ chỉnh nha cố định.

+Tình trạng răng trước chỉnh hình: Đều; Lệch lạc,xoay,chen chúc.
+Nhổ răng : không nhổ răng; Có nhổ răng; Răng nhổ
+Thời gian mang khí cụ : Trước khi chỉnh hình răng mặt; Mang khí cụ 6
tháng; Mang khí cụ 12 tháng
+Loại mắc cài sử dụng: Mắc cài thường; Mắc cài tự buộc
+Loại vật liệu làm mắc cài: Kim loại; Sứ;Nhựa
+Loại khí cụ cho răng 6: bend; Ống
+Loại khí cụ cho răng 7: bend; Ống
+Số lần chải răng : Không chải; Chải 1 lần; Chải 2 lần; Chải >=3 lần
+ Sử dụng bàn chải kẽ răng: Không dùng; có dùng
+ Sử dụng chỉ tơ nha khoa làm sạch kẽ răng: không sử dụng; Có sử dụng
+Sử dụng biện pháp phòng tổn thương đốm trắng khác:không; có.
+ Mức độ ăn vặt: không ăn; Thỉnh thoảng; thường xuyên
+Vệ sinh răng miệng sau ăn vặt: Không chải răng; Chải răng sau ăn vặt
+ Chất gắn dư xung quanh mắc cài: Không có chất gắn dư; có chất gắn dư.
2.4.3.2. Các biến số phụ thuộc
+Mức độ tổn thương đốm trắng:
Không có tổn thương đốm trắng
Có tổn thương đốm trắng với diện tích nhỏ hơn 1/3 bề mặt răng
Có tổn thương đốm trắng với diện tích lớn hơn 1/3 bề mặt răng
Tổn thương đốm trắng đã phát triển thành lỗ sâu
26
+Vị trí tổn thương đốm trắng :
Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng phía lợi.
Vị trí tổn thương ở 1/3 giữa thân răng
Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng về phía rìa cắn hoặc mặt nhai
2.4.4 Kỹ thuật thu thập thông tin
- Tra cứu bệnh án: Lấy đầy đủ các thông tin sau (Dùng cho bệnh nhân
đang điều trị chỉnh nha)
I.Hành chính:

+Họ và tên bệnh nhân
+Tuổi:Tính theo năm sinh
+Giới Nam; Nữ
+Nghề nghiệp:
+Dân tộc:
+ Địa chỉ: Ghi theo địa giới: Tỉnh
II.Lý do khám và điều trị:
1.Thẩm mỹ:Răng lệch lạc, xoay,chen chúc,nhô hàm ,lùi hàm
2.Chức năng: Đau khớp thái dương hàm,khó ăn nhai
3.Lý do khác:
III.Tiền sử chỉnh nha
0:Không chỉnh nha
1:Có gắn khí cụ chỉnh nha cố định
IV.Quá trình chỉnh nha:
+Tình trạng răng trước chỉnh hình: 1:Đều ;2:Lệch lạc,xoay,chen chúc
+Nhổ răng:0: không nhổ răng;1: Có nhổ răng; Răng nhổ:
+Thời gian bắt đầu gắn khí cụ: Ngày Tháng năm
27
+Loại mắc cài sử dụng:1:Mắc cài thường ;2:Mắc cài tự buộc
+Vật liệu mắc cài:1:Kim loại ; 2:Sứ; 3:Nhựa
+Răng 6: 1:bend; 2:Ống
+Răng 7: 1:bend; 2:Ống
- Phỏng vấn: Tiến hành hỏi, ghi đầy đủ theo bộ câu hỏi đã được chuẩn bị
sẵn về các đặc trưng cá nhân:Tuổi ,giới,lý do đi chỉnh hình,số lần chải răng trong
ngày , có dùng bàn chải kẽ hay không,có dùng thêm nước xúc miệng không
,phiếu thu thập thông tin (phụ lục kèm theo).
*Phần dành cho bệnh nhân trước khi gắn khí cụ chỉnh nha
I.Hành chính:
+Họ và tên bệnh nhân
+Tuổi :Tính theo năm sinh

+Giới : 1:Nam ; 2: Nữ
+Nghề nghiệp:
+Dân tộc :
+ Địa chỉ: Ghi theo địa giới : Tỉnh
II.Lý do khám và điều trị:
1.Thẩm mỹ:Răng lệch lạc, xoay,chen chúc,nhô hàm ,lùi hàm
2.Chức năng: Đau khớp thái dương hàm,khó ăn nhai
3.Lý do khác :
*Phần chung:Dùng cho cả 3 nhóm
+Số lần chải răng với kem chải răng trong ngày:0:Không chải ;1:Chải 1
lần; 2:Chải 2 lần ;3:Chải >=3 lần
+ Sử dụng bàn chải kẽ răng :0 :Không dùng;1:Có dùng
+ Sử dụng chỉ tơ nha khoa làm sạch kẽ răng :0:không sử dụng;1:Có sử dụng
28
+Sử dụng biện pháp phòng tổn thương đốm trắng khác :0:không;1:có
+ Ăn vặt ngoài bữa ăn chính: 0:không ăn ;1:Thỉnh thoảng;2:Thường xuyên
+Vệ sinh răng miệng sau ăn vặt:0:Không chải răng;1: Chải răng sau ăn vặt
- Khám lâm sàng:
+ Dụng cụ:
* Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám châm, gắp.
* Dụng cụ để khử khuẩn: Cồn, bông, dung dịch khử trùng dụng cụ…
* Phiếu khám răng bệnh nhân (phụ lục kèm theo).
+ Biện pháp vô khuẩn:
Trang phục bảo vệ: Áo Bluse, mũ, khẩu trang, găng khám vô khuẩn.
Từng loại dụng cụ được tiệt trùng và bảo quản trong hộp kim loại.
+ Người khám:
Bác sỹ răng hàm mặt
+Khám lâm sàng:
Khám dưới ánh sáng đèn nghế nha: Làm sạch bề mặt răng bằng chổi
cước ,bột đánh bóng pumic với tay khoan khuỷu tốc độ chậm, quan sát kết

hợp thổi khô để phát hiện tổn thương đốm trắng.
*Tổn thương đốm trắng:
Khám từ răng 1 đến răng 6 trên mỗi cung hàm, phát hiện tổn thương
đốm trắng bằng phương pháp trực quan. Quan sát những thay đổi trên bề mặt
phía môi ,má của răng ở tình trạng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thì
dùng tay xịt hơi thổi khô 5 giây để quan sát những thay đổi trên bề mặt răng
khô. Trên mỗi răng các tổn thương đã được ghi như sau
0. Không có tổn thương đốm trắng
1. Có tổn thương đốm trắng với diện tích nhỏ hơn 1/3 bề mặt răng
2. Có tổn thương đốm trắng với diện tích lớn hơn 1/3 bề mặt răng
3. Tổn thương đốm trắng đã phát triển thành lỗ sâu
Ngoài ra ghi vị trí tổn thương trên bề mặt răng như sau :
1.Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng phía lợi.
29
2.Vị trí tổn thương ở 1/3 giữa thân răng
3.Vị trí tổn thương ở 1/3 thân răng về phía rìa cắn hoặc mặt nhai
* Chất gắn dư xung quanh mắc cài hoặc bend:
Quan sát bằng mắt hoặc dùng thám châm kiểm tra xung quanh mắc cài
hoặc bend của từng răng và được ghi như sau :
0:Không có chất gắn dư
1:Có chất gắn dư
* Phần dành cho nhóm bệnh nhân trước khi chỉnh nha:
+Tình trạng cung răng: 1: Đều
2: Lệch lạc, xoay, chen chúc
2.4.5.Xử lý và phân tích số liệu :
Bằng thuật toán thống kê theo chương trình SPSS 16.0 của trường Đại
học y Hà Nội.
2.4.6. Hạn chế sai số
Huấn luyện kỹ, rút kinh nghiệm, bổ sung kiến thức và kỹ năng cho học
viên trước khi tiến hành nghiên cứu.

Giám sát quá trình điều tra, tiến hành điều tra lại ngẫu nhiên 5% số bệnh
nhân để đánh giá độ tin cậy của học viên.
2.4.7 Đạo đức nghiên cứu:
- Trước khi thực hiện nghiên cứu, thông báo trước cho bệnh nhân và
thân nhân bệnh nhân mục tiêu, phương pháp nghiên cứu.
- Trong khi thực hiện nghiên cứu, nếu bệnh nhân không hợp tác hoặc thân
nhân bệnh nhân không đồng ý thì có thể từ chối không tham gia nghiên cứu.
- Trong khi khám lâm sàng nếu phát hiện bệnh nhân xuất hiện tổn
thương đốm trắng từ nhẹ đến trung bình tư vấn cho bệnh nhân tăng cường vệ
sinh răng miệng ,sử dụng gel fluoride tại chỗ như Amfluo.Nếu tổn thương
đốm trắng đã hình thành lỗ sâu cần chỉ định cho bệnh nhân hàn phục hồi .
30
- Sau khi thực hiện xong nghiên cứu, gửi thông báo lại cho khoa chỉnh
nha viện răng hàm mặt quốc gia Hà Nội .