Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quang mắc cài trong điều trị nắn chỉnh răng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuôn mặt đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển cá nhân, những
người có khuôn mặt hài hòa có xu hướng tự tin hơn những người có khuôn mặt
không hài hòa. Răng là thành phần chính góp phần vào sự không hài của khuôn
mặt đặc biệt là khoảng cách giữa các răng, răng chen chúc, răng xoay... [1].
Với sự hiểu biết hiện nay về cơ sinh học trong nắn chỉnh răng, ứng
dụng các thành tựu của các ngành khoa học vào việc tạo ra vật liệu và khí cụ
nắn chỉnh răng đã giải quyết phần lớn các vấn đề về răng, mặt để cải thiện
tính thẩm mỹ của khuôn mặt.
Cũng như mọi điều trị y khoa khác, khí cụ chỉnh răng ngoài tác dụng
điều trị cũng có một số nguy cơ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị nắn chỉnh
răng [2], [3], [4] đó là:
- Mất khoáng hoá men răng hay tổn thương đốm trắng.
- Phản ứng của mô quanh răng: viêm lợi, tiêu xương ổ răng, tụt lợi.
- Gãy vỡ men răng.
- Phản ứng tuỷ răng.
- Tiêu chân răng.
Mất khoáng men răng là một trong những nguy cơ phổ biến nhất trên
bệnh nhân nắn chỉnh răng đặc biệt trên nhóm bệnh nhân sử dụng khí cụ nắn
chỉnh răng cố định. Theo tác giả Gorelick và cộng sự (1982), 49,6% bệnh
nhân xuất hiện TTĐT sau quá trình điều trị nắn chỉnh răng [5]. Theo tác giả
Sagarika và cộng sự (2012), tỷ lệ mắc TTĐT trên bệnh nhân nắn chỉnh răng là
75,6%, trong khi tỷ lệ mắc TTĐT trên bệnh nhân trước khi điều trị chỉnh răng
là 15,6% [6].


2

Các khí cụ nắn chỉnh răng làm cho việc chải răng, dùng chỉ nha khoa

gặp khó khăn vì vậy số lượng mảng bám vi khuẩn và thức ăn dư tăng lên.
Men răng sẽ bị mất khoáng bởi axit hữu cơ, một sản phẩm của vi khuẩn gây
sâu răng [7].
Biểu hiện của sự mất khoáng là những đốm màu trắng sữa xuất hiện
trên bề mặt men răng, làm cho bề mặt men răng không đồng nhất. Nếu không
điều trị có thể dẫn tới sâu răng làm ảnh hưởng đến sức khỏe và thẩm mỹ của
hàm răng.
Qua điều tra sơ bộ các bệnh nhân đang điều trị chỉnh răng ở khoa nắn
chỉnh răng Viện răng hàm mặt trung ương Hà Nội, bộ môn nắn chỉnh răng Viện đào tạo răng hàm mặt, khoa răng hàm mặt - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,
tôi nhận thấy có sự xuất hiện các TTĐT xung quanh mắc cài, đặc biệt những
bệnh nhân được nắn chỉnh răng từ 3 tháng trở lên. Tuy nhiên, thực trạng TTĐT
của những bệnh nhân này như thế nào, những yếu tố nào liên quan tới sự xuất
hiện các TTĐT ở họ vẫn là một câu hỏi chưa có lời đáp, bởi tính đến nay, tại
Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về các vấn đề này trên nhóm bệnh
nhân gắn khí cụ nắn chỉnh răng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quanh mắc
cài trong điều trị nắn chỉnh răng” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ mắc tổn thương đốm trắng quanh mắc cài trên răng vĩnh
viễn ở các bệnh nhân nắn chỉnh răng sau 3 tháng điều trị.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tổn thương đốm trắng quanh mắc cài
trong điều trị nắn chỉnh răng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học men răng trưởng thành
1.1.1 Trụ men: Là đơn vị cấu trúc của men răng có thể quan sát được dưới
kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử, được định nghĩa là một trụ tạo

bởi các tinh thể và được bao bọc ở phía nhai (của mỗi trụ) bởi bao trụ. Trụ
men chạy liên tục từ đường nối men ngà đến mặt ngoài của răng. Trên lát cắt
ngang trụ men có nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, hình lỗ khóa [8].

Hình 1.1 B: Lát cắt dọc trụ men; A: Lát cắt ngang trụ men

Hình 1.2 Cấu trúc tổng quát của men răng


4

- Tinh thể của trụ men: Các tinh thể của men răng trưởng thành hình
trụ dẹt, rộng 30-90 nm, dày 20-60 nm, dài thay đổi từ vài đến hang chục µm.
Thành phần hóa học của các tinh thể chủ yếu là những canxi, phốtpho loại
apatite (Ca10[PO4]6[OH]2), trong đó Fluor hoặc Clo thay thế nhóm hydroxyl
(OH), một lượng nhỏ Mg, Clo, Na, K, F…..Tỷ lệ Ca/P = 1,8:1-2:1.
- Bao trụ: Toàn bộ các tinh thể bị vùi trong một khuôn hữu cơ vô định
hình dạng gel. Khuôn hữu cơ bao đầu trụ men, ở phía tiếp xúc môi trường
miệng gọi là bao trụ. Khuôn này chiếm 1-2% thể tích của của men trưởng
thành. Bao trụ dày 0,1-0,2 µm và có thể thấy được dưới kính hiển vi điện tử.
1.1.2 Kích thước và mật độ trụ men
Chiều dài trụ men theo chiều từ đường nối men ngà đến mặt ngoài răng
khoảng 9 µm. Chiều ngang trụ trung bình khoảng 5µm, nhỏ hơn ở phía ngà
răng. Số lượng trung bình khoảng 20.000-30.000 /mm2. Ở ranh giới men ngà
mật độ trụ cao hơn khoảng 10%.
1.1.3 Thành phần hóa học của men răng
Chất vô cơ chiếm 96%, chủ yếu là (Ca10 [PO4]6 [OH]2), 4% còn lại là
nước và các muối cacbonat của magiê và một lượng nhỏ clo, fluor và muối
sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% trong đó chủ
yếu là protein. Fluor có mặt trong men răng với một lượng thay đổi, hàm

lượng cao nhất ở 50µm của lớp men bề mặt ngoài cùng khoảng 300-1200
ppm. Những lớp men sâu hơn có hàm lượng fluor thấp hơn 20 lần. Hàm
lượng fluor thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố: Fluor trong nước uống, thức
ăn, kem chải răng…
1.1.4 Tính chất vật lý của men răng
- Men răng là bộ phận cứng nhất và giòn nhất trong cơ thể (260-360 độ
cứng Knoop). Lớp men răng bề mặt cứng hơn men răng ở lớp trong do sự
khoáng hóa lớp men răng bề mặt lớp hơn.


5

- Màu của men trong hơi có ánh xanh xám - vàng nhạt. Màu răng được
quyết định bởi chiều dày lớp men, màu vàng nhạt của ngà, mức độ trong, tính
đồng nhất của men. Mức độ trong và tính đồng nhất của men phụ thuộc vào
mức độ khoáng hóa và độ chắc của men răng.
- Men răng có tính thấm và trao đổi ion, vì vậy những thay đổi hóa học
có thể diễn ra ở men răng.
1.2 Khí cụ nắn chỉnh răng cố định
Khí cụ cố định là loại khí cụ gắn trực tiếp cố định lên răng gồm band,
mắc cài, dây cung được phát minh năm 1915 bởi Edward H. Angle, từ đó đến
nay đã được cải tiến rất nhiều [2], [9], [10].
1.2.1 Mắc cài: Là vật gắn dính lên bề mặt răng
Cấu tạo chính gồm: Nền mắc cài, cánh mắc cài, rãnh mắc cài, đường trục
dọc, điểm đánh dấu hướng về phía xa và phía lợi, móc dành cho các phụ kiện.

Hình 1.3 Cấu tạo mắc cài
Các chỉ số về góc chìa, góc nghiêng, góc xoay đã được chỉnh sẵn trên mắc cài.
Rãnh mắc cài có tiết diện chữ nhật sẽ khớp với tiết diện chữ nhật của
dây cung và dây cung sẽ chỉnh góc chìa và chân răng theo chiều môi - lưỡi

đối với răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm. Tương quan của nền
rãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặt răng sẽ qui định độ xoay
theo trục của răng.


6

Rãnh mắc cài theo chiều ngang cùng với dây cung tiết diện hình chữ nhật
sẽ qui định góc nghiêng của răng theo chiều gần xa.
1.2.1.1 Phân loại mắc cài: Có nhiều cách phân loại mắc cài: mắc cài 6 cánh,
mắc cài 4 cánh. Mắc cài làm bằng thép, titan, vàng hay mắc cài sứ. Mắc cài
gắn mặt ngoài, mắc cài gắn mặt lưỡi, mắc cài tự buộc, mắc cài thường.
Mắc cài thường:

Hình 1.4 Mắc cài thường

Mắc cài tự buộc:

Hình 1.5 Mắc cài tự buộc


7

- Phân loại theo vật liệu:
Mắc cài kim loại:

Hình 1.6 Mắc cài kim loại
Mắc cài sứ:

Hình 1.7 Mắc cài sứ

1.2.2 Dây cung
Dây cung được dùng trong nắn chỉnh răng có thiết diện tròn, vuông hay
hình chữ nhật, đơn sợi hay đa sợi.

Hình 1.8 Dây cung môi có thiết diên tròn, vuông hay hình chữ nhật


8

- Hình dạng dây cung: dây cung phải được lựa chọn phù hợp với cung
hàm của bệnh nhân để đảm bảo tính ổn định kết quả điều trị. Trên thị trường
có nhiều dạng dây cung uốn sẵn:
+ Hình thuôn (Tapered)
+ Hình oval (ovoid)
+ Hình vuông (square)
- Vật liệu làm dây cung:
+ Steainles steel (SS)
+ Hợp kim niken - titanium (niti)
+ Hợp kim titan - molybden (TMA)
Mỗi loại vật liệu có đặc tính cơ học riêng về độ cứng, độ đàn hồi, độ
dẻo được sử dụng cho mục đích khác nhau tùy giai đoạn điều trị.
- Kích thước dây cung: mỗi loại dây cung có nhiều kích thước
khác nhau. Tùy từng giai đoạn điều trị mà ta chọn kích thước dây cung
cho phù hợp:
+ Dây tròn 012; 014; 016; 018; 020
+ Dây vuông 16 ×16...
+ Dây chữ nhật 16×22, 17×25, 19×25...
1.2.3 Vật liệu dán

Hình 1.9 Bộ vật liệu gắn mắc cài của 3M

- Mắc cài được dán với răng bằng composite lưỡng trùng hợp, hoặc hóa
trùng hợp.


9

1.2.4 Kỹ thuật dán mắc cài
Gắn trực tiếp trên răng qua các bước sau:

Hình 1.10 Quy trình gắn mắc cài
+ Soi mòn bề mặt men răng.
+ Rửa sạch, thổi khô và chặn nước bọt.
+ Dán mắc cài trực tiếp lên răng bằng nhựa dán hóa trùng hợp hoặc
quang trùng hợp.
+ Lấy chất gắn thừa xung quanh mắc cài.
+ Chiếu đèn trong vòng 20 giây.
1.3 Tổn thương đốm trắng
Định nghĩa: tổn thương đốm trắng là dấu hiệu đầu tiên của sâu răng, giới
hạn trên bề mặt men răng và có thể trực quan (mắt thường). Hay nói cách
khác sự mất khoáng làm cho lớp men răng dưới bề mặt bị xốp và biểu hiện là
màu trắng đục như sữa trên bề mặt men răng [11], [12].
Các khí cụ chỉnh răng gây khó khăn trong việc làm sạch, làm tăng nguy
cơ tích tụ mảng bám trên men răng quanh mắc cài, cộng với việc vệ sinh răng


10

miệng kém làm tăng nguy cơ mất khoáng men răng dẫn đến TTĐT. TTĐT có
thể cản trở quá trình nắn chỉnh răng, ảnh hưởng đến sức khỏe và thẩm mỹ của
hàm răng sau điều trị nắn chỉnh răng.

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của tổn thương đốm trắng
Có nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của TTĐT như thuyết hóa
học của Miller, thuyết Davies, thuyết tiêu protein của Gottlieb, thuyết protein
phức vòng càng của Martin, Gần đây thuyết động học ra đời và được chấp
nhận rộng rãi [13].
Theo thuyết động học thì huỷ khoáng và tái khoáng là 2 hiện tượng
sinh lý luôn diễn ra cân bằng trên bề mặt men răng, nếu huỷ khoáng lớn hơn
tái khoáng thì bệnh sâu răng sẽ hình thành. Biểu hiện đầu tiên của sâu răng là
TTĐT. Các vi khuẩn trong mảng bám chuyển hóa carbohydrate tạo ra các axit
hữu cơ làm môi trường xung quanh mảng bám có pH thấp, axit khuếch tán vào
men răng, hòa tan các lớp tinh thể canxi và phốtpho của hydroxyapatite dẫn
đến tổn thương trên bề mặt men răng. Các tổn thương được tạo ra bởi khử
khoáng có thể hồi phục bằng cách hấp thụ canxi, phốtpho và fluor trong nước
bọt, tạo thành lớp mới trên bề mặt men răng, quá trình này gọi là sự tái khoáng.
Sự cân bằng giữa hủy khoáng và tái khoáng diễn ra tự nhiên liên tục trong
khoang miệng [14], [15], [16].

Tổn thương
đốm trắng

Hình 1.11 Band nắn chỉnh răng thiết kế để duy trì mảng bám và tháo band
sau 7 tuần tổn thương đốm trắng xuất hiện [17]


11

Nếu sự cân bằng bị phá vỡ nghiêng về phía hủy khoáng sẽ hình thành
các vùng mất khoáng và biểu hiện trên lâm sàng là TTĐT [17]. Trong trường
hợp nghiêng cán cân cân bằng về phía tái khoáng vùng mất khoáng sẽ được
tái khoáng.

Mắc cài gắn trên mặt răng tạo ra những vùng lắng đọng thức ăn
carbonhydrate đồng thời giảm sự thâm nhập của nước bọt vào vùng đó.
Những vùng lắng đọng là nơi cư trú của vi khuẩn Streptococus mutans và
Lactobacilli. Smale (1981), báo cáo sự lắng đọng mảng bám trên bề mặt chất
gắn thừa xung quanh mắc cài nhiều hơn trên bề mặt men răng, vị trí men răng
phía bờ lợi có nhiều mảng bám hơn các vị trí khác, những bệnh nhân mang
ligature bằng chun có lượng vi khuẩn Streptococus mutans, Lactobacilli nhiều
hơn những bệnh nhân mang ligature bằng thép. Vì vậy răng gắn mắc cài có
nguy cơ bị hủy khoáng nhiều hơn răng bình thường [18].
Forsberg (1992), báo cáo ở một số bệnh nhân mang khí cụ chỉnh răng
có sự tăng dòng chảy nước bọt khi nghỉ ngơi. Những bệnh nhân này có tỷ lệ
TTĐT thấp mặc dù sự tích tụ mảng bám ở mức độ vừa phải, điều này chứng
tỏ nước bọt giúp tăng tái khoáng men răng [19].
Để tạo sự cân bằng giữa hủy khoáng và mất khoáng trên bệnh nhân
chỉnh răng, cần xác định các yếu tố nguy cơ bị hủy khoáng như: Vệ sinh răng
miệng kém, có tiền sử sâu răng nhiều, có chỉ số mảng bám cao, hay ăn vặt và
uống nhiều nước có gas.... Sau đó hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng,
thay đổi thói quen ăn uống, rồi mới tiến hành chỉnh răng. Trong quá trình
chỉnh răng có thể cần sử dụng các chế phẩm có fluor, canxi, photpho [20].


12

1.3.2 Mô bệnh học tổn thương đốm trắng trên bề mặt men răng

Tổn thương
đốm trắng

Hình 1.12 TTĐT
- Đại thể: tổn thương dạng hình nón, đáy quay về phía mặt răng, đỉnh về

phía đường ranh giới men ngà.
- Vi thể: từ trong ra ngoài có 4 lớp do mức độ hủy khoáng mỗi vùng
khác nhau làm cho tính chất quang học khác nhau [13].
+ Vùng 1 trong mờ: các lỗ trên men răng chiếm khoảng 1% thể tích men,
nhiều hơn 10 lần so với men lành.
+ Vùng 2 tối: số lượng lỗ chiếm 2-4% thể tích men.
+ Vùng 3 trung tâm: số lượng lỗ chiếm 5-25% thể tích men.
+ Vùng 4 bề mặt: ít có sự thay đổi ở các tổn thương sớm.

Hình 1.13 Hình ảnh tổn thương men
răng trên kính hiển vi điện tử quét
(SEM), lát cắt ngâm trong nước
1.4 Tỷ lệ hiện mắc

Hình 1.14 Hình ảnh tổn thương men
răng trên kính hiển vi phân cực, lát
cắt ngâm trong quinolone

Đã có nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ TTĐT trên bệnh nhân chỉnh
răng với khí cụ cố định. Tỷ lệ TTĐT được báo cáo dao động từ 36% đến


13

97% [5], [21]. Sự khác biệt trong các nghiên cứu là do phương pháp phát
hiện TTĐT khác nhau như: Phương pháp trực quan (mắt thường), QLF,
phát hiện qua ảnh.
1.5 Một số yếu tố nguy cơ góp phần vào sự hình thành tổn thương đốm
trắng trên bệnh nhân chỉnh răng
Một vài nghiên cứu đã báo cáo một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến

sự hình thành và phát triển TTĐT. Nhưng cho đến nay vẫn chưa đánh giá
được tất cả các yếu tố nguy cơ [22], [23], [24], [25]. Sau đây tôi xin trình bày
một số yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến TTĐT trên bệnh nhân chỉnh răng.
- Vệ sinh răng miệng khó: các khí cụ nắn chỉnh răng cố định như, mắc
cài, dây cung, ligature... làm cho việc làm sạch răng khó khăn, đồng thời
những khí cụ này cũng hạn chế sự hoạt động tự làm sạch của môi, má, lưỡi.
Do đó tăng sự tích lũy các mảnh vụn thức ăn trên bề mặt men răng cuối cùng
tăng mảng bám vi khuẩn [26], [18].
- Giảm hiệu quả tái khoáng, tăng khả năng hủy khoáng của nước bọt:
Hủy khoáng và tái khoáng men răng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố của nước bọt
như pH, tốc độ dòng chảy, khả năng đệm, khả năng cung cấp các ion F-, Ca2+,
(PO4)3- vào men răng và mảng bám. Mắc cài làm ảnh hưởng đến sự tiếp xúc
của niêm má và bề mặt răng, làm giảm khả năng xâm nhập của nước bọt vào
bề mặt răng xung quanh mắc cài đặc biệt là các răng cửa hàm trên. Vì vậy các
bề mặt răng mang mắc cài dễ bị hủy khoáng và hơn các răng không mang
mắc cài [27].
- Tăng khả năng bám cặn trên bề mặt men răng: khi gắn mắc cài trên bề
mặt răng, chu vi đế mắc cài gồ cao hơn bề mặt men răng, vùng ranh giới
giữa đế mắc cài và men răng tạo thành các bẫy lưu giữ cặn thức ăn, các
chất gắn thừa xung quanh đế mắc cài nếu không lấy bỏ cũng tạo thành các
bẫy lưu giữ cặn thức ăn. Làm tăng mảng bám vi khuẩn trên bề mặt men


14

răng. Ngoài ra các khe, cánh mắc cài, bề mặt dây cung, ligature, bề mặt
chất gắn thừa cũng là nơi lưu giữ cặn thức ăn và hình thành mảng bám vi
khuẩn làm cho số lượng vi khuẩn Streptococcus mutans, Lactobacillus
trong khoang miệng tăng lên [28], [29], [23].
1.6 Các phương pháp phát hiện tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân

chỉnh răng
1.6.1 Phương pháp trực quan (mắt thường)
Là phương pháp phát hiện tổn thương đốm trắng trên bề mặt men răng
bằng mắt thường dưới ánh sáng đèn nha khoa. Goreclick (1982), người đầu
tiên sử dụng phương pháp trực quan (mắt thường) để xác định và đánh giá tổn
thương đốm trắng trên bệnh nhân chỉnh răng sau khi đã thổi khô răng. Tổn
thương được chia 3 mức độ theo diện tích và độ xâm lấn men răng theo chiều
sâu [5]:
+ 1: Tổn thương đốm trắng nhẹ với diện tích < 1/3 bề mặt thân răng
phía ngoài.
+ 2: Tổn thương đốm trắng nặng với diện tích ≥ 1/3 bề mặt thân răng
phía ngoài.
+ 3: Tổn thương đốm trắng đã hình thành lỗ sâu.
Tổn thương đốm trắng nhìn rõ hay không phụ thuộc vào độ xốp của
men răng và sự khác biệt về chỉ số chiết suất giữa men răng, không khí, nước.
Chiết suất của men 1.62, nước 1.33, không khí 1. Men răng trở nên xốp khi
mất khoáng, nước hoặc không khí sẽ thay thế vùng mất khoáng. Sự khác biệt
chiết suất giữa 2 vật chất ảnh hưởng đến tán xạ ánh sáng và các tổn thương
mất khoáng nhìn có màu trắng. Sự khác biệt về chỉ số chiết suất giữa men và
không khí lớn hơn giữa men và nước. Vì vậy khi thổi khô răng chúng ta có
thể phát hiện được TTĐT rõ hơn [30], [13].


15

Ưu điểm của phương pháp trực quan (mắt thường) là đơn giản, dễ thực
hiện trên lâm sàng và nghiên cứu định tính. Nhược điểm của phương pháp
trực quan (mắt thường) là ít nhạy cảm với những thay đổi nhỏ và vừa của
TTĐT do đó khó có thể sử dụng trong nghiên cứu định lượng, đặc biệt là
trong nghiên cứu theo dõi dọc.

Hình 1.15 Tổn thương đốm trắng trên lâm sàng
1.6.2 Phương pháp phát hiện qua ảnh
Chụp ảnh là phương pháp sử dụng máy ảnh, chụp bề mặt men răng ở
các thời điểm khác nhau, sau đó quan sát trực tiếp trên ảnh hoặc đưa vào phần
mềm để xác định và tính diện tích TTĐT. Là phương pháp được sử dụng
thường xuyên trong thực hành lâm sàng.
Ưu điểm của phương pháp chụp ảnh: lưu giữ dữ liệu được lâu, trung
thực khách quan. Được sử dụng trong nhiều loại nghiên cứu như: định tính,
định lượng, theo dõi dọc đặc biệt mô tả TTĐT trước và sau khi điều trị chỉnh


16

răng. Nhược điểm của phương pháp chụp ảnh: kém hiệu quả khi bệnh nhân
đang chỉnh răng vì tổn thương bị mắc cài, dây cung che lấp [31].
1.6.3 Định lượng ánh sáng huỳnh quang (Quantitative light fluorescence – QLF)
QLF là phương pháp định lượng ánh sáng tạo ra từ sự phát quang men
răng, khi men răng bị kích thích bởi ánh sáng có bước sóng 370 nm. Phát
quang là hiện tượng vật lý khi một vật chất bị kích thích bởi ánh sáng có bước
sóng nhất định sẽ tạo ra ánh sáng có bước sóng khác. Ánh sáng tạo ra từ sự
phát quang gọi là ánh sáng huỳnh quang. Mất khoáng men răng sẽ giảm bớt
ánh sáng huỳnh quang so với men răng bình thường [32].
Phương pháp QLF có thể xác định được độ sâu, độ rộng, mức độ mất
khoáng, tái khoáng của men răng. Vì vậy phương pháp này được sử dụng
trong nhiều loại nghiên cứu như: định định, định lượng và đặc biệt được sử
dụng khi nghiên cứu sự tái khoáng của TTĐT sau điều trị nắn chỉnh răng.
1.6.4 Laser huỳnh quang
Là phương pháp phân tích quang phổ của ánh sáng huỳnh quang phát ra
từ men răng. Phương pháp này có thể phát hiện được tổn thương sâu răng với

độ chính xác trên 90%.
Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện.
Nhược điểm: không xác định được độ rộng, độ sâu của tổn thương. Kết
quả không chính xác khi mất khoáng ít. Mảng bám răng, các chất gắn thừa
còn dính trên bề mặt men răng làm sai lệch kết quả [33].
1.6.5 Phương pháp giải phẫu bệnh: cắt lát soi trên kính hiển vi lập thể
Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá TTĐT cả về định tính và định
lượng. Phương pháp này đòi hỏi phải nhổ răng, vì thế chỉ phù hợp trong


17

các nghiên cứu thực nghiệm mà không thể sử dụng trong phần lớn các
nghiên cứu [34].
1.7 Dự phòng tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân chỉnh răng
Nguy cơ mất khoáng trong khi nắn chỉnh răng cố định có thể được
ngăn ngừa bằng cách:
- Cải thiện vệ sinh răng miệng, sử dụng phối hợp các phương pháp vệ
sinh răng miệng khác nhau để kiểm soát mảng bám răng.
- Tăng cường sức đề kháng của men răng với các axit của vi khuẩn
bằng cách sử dụng fluor tại chỗ.
- Các biện pháp hỗ trợ khác.
1.7.1 Kiểm soát mảng bám bằng cơ học
Kiểm soát mảng bám bằng chải răng với bàn chải thích hợp kết hợp với
chỉ tơ nha khoa là biện pháp quan trọng và phù hợp với bệnh nhân chỉnh răng để
đạt được vệ sinh răng miệng tốt [35]. Sử dụng bàn chải điện hoặc bàn chải nước
kết hợp với chải răng bằng tay có hiệu quả hơn chỉ sử dụng bằng tay. Sử dụng
chỉ tơ nha khoa để làm sạch vùng tiếp xúc giữa các răng hoặc bàn chải kẽ răng
được dùng phối hợp với chải răng để kiểm soát mảng bám răng tốt hơn [36].
1.7.2 Tăng cường sự tái khoáng bằng cách sử dụng Fluor tại chỗ

* Cơ chế
- Fluor ức chế sự khử khoáng: thành phần hóa học chính của men răng
là Hydroxyapatite và fluorapatite, bị hòa tan khi pH giảm dưới mức pH tới
hạn, pH tới hạn của Hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của Fluorapatite là
4,5. Fluor thâm nhập vào bề mặt men bảo vệ sự phá hủy các apatite bằng cách
tạo thành các tinh thể fluorapatite trên bề mặt men răng, như vậy Fluor đảm
bảo không có sự khử khoáng diễn ra cho đến khi môi trường xung quanh răng
đạt được pH tới hạn 4,5. Nguồn fluor trong men răng không đủ để chống lại


18

sự mất khoáng, các nguồn cung cấp khác: Như thức ăn, nước uống, kem chải
răng [8], [37], [38], [39].
- Fluor giúp tăng cường tái khoáng: khi pH từ 5,5 trở lên, nước bọt bão
hòa với ion Ca2+ và (PO4)3-, sự tái khoáng xảy ra, Fluor hấp thụ lên bề mặt của
các tinh thể bị mất khoáng một phần và kéo theo các ion Ca2+, (PO4)3 cuối
cùng tạo ra bề mặt tái khoáng mới và bề mặt này kháng axit hơn [39].
- Fluor có thể ức chế hoạt động của vi khuẩn: Fluor không thể vượt qua
màng tế bào vi khuẩn ở dạng ion hóa của nó, trong môi trường axit, ion F- kết
hợp với ion H+ tạo thành HF dễ dàng khuếch qua màng tế bào vi khuẩn.
Trong tế bào HF bị phá vỡ giải phóng các ion F-, các ion này gây cản trở các
hoạt động chuyển hóa cần thiết của vi khuẩn [40].
- Fluor có thể được lưu giữ lại trong khoang miệng và giải phóng từ từ
sau khi sử dụng các chế phẩm có fluor như Kem chải răng có fluor, vecni
fluor, vật liệu hàn răng, nước súc miệng có fluor, chun tại chỗ có tẩm fluor
[41]. Fluor lưu giữ trên mô cứng của răng, niêm mạc miệng hoặc trong mảng
bám răng sẽ giải phóng chậm làm giảm sự mất khoáng và tăng tái khoáng trên
men răng [42].
* Các dạng sử dụng:

- Kem chải răng có fluor: Todd và cộng sự (1999), cho thấy rằng bệnh
nhân chỉnh răng nếu chỉ chải răng hàng ngày với kem chải răng có fluor hàm
lượng thông thường < 1500 ppm sẽ không ngăn được sự hình thành TTĐT
xung quanh mắc cài [43].
- Dung dịch súc miệng Fluor: Geiger và cộng sự (1990) nhận thấy súc
miệng hàng ngày với dung dịch fluor (NaF 0,05% hoặc 0,2%), làm giảm 25%
tỷ lệ TTĐT trong suốt quá trình mang khí cụ chỉnh răng cố định [44]. Boyd


19

(1993) báo cáo sau 2 tuần xúc miệng hàng ngày với NaF thì lượng fluor trong
nước bọt tăng lên [45].
- Gel fluor: nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ZnF2, APF 1,23%
dạng gel giảm tỷ lệ TTĐT, năm 1993 tác giả Boyd thử nghiệm nhóm chỉ chải
răng với kem chải răng có fluor nồng độ 1100 ppm và nhóm thứ 2 chải răng
kết hợp xúc miệng dung dịch NaF 0,05%, và nhóm 3 chải răng kết hợp sử
dụng gel ZnF2 thấy nhóm 2 và 3 chống được mất khoáng hóa trên men răng
cao hơn nhóm 1 [45].
- Vecni fluor: trong nghiên cứu dọc sau 3 năm theo dõi Azarpazhooh
(2008) kết luận sử dụng fluor vanish 6 tháng 1 lần là tốt nhất và đạt hiệu quả
cao cho nhóm nguy cơ cao bị mất khoáng hóa [46]. Demito và cộng sự (2011)
cho thấy nếu không dùng fluor vanish thì có sự tăng mất khoáng hóa 32% so
với nhóm sử dụng 2 lần 1 năm giảm 30-50% TTĐT [47].
- Các cách sử dụng khác: ngoài ra fluor còn được sử dụng trong xi
măng gắn band, bonding, chun chuỗi hoặc chun tại chỗ, chun liên hàm với
mục đích giải phóng fluor từ từ để phòng TTĐT.
1.7.3 Các biện pháp hỗ trợ khác để dự phòng tổn thương đốm trắng

- Sử dụng hiệu ứng Hawthorne: theo hiệu ứng này ý nghĩa của việc

tham gia và thực hiện các yêu cầu của một nghiên cứu có thể thay đổi hành vi
của đối tượng. Feil (2002), thấy rằng giảm điểm số mảng bám sau 3 tháng sử
dụng hiệu ứng Hawthorne trên bệnh nhân chỉnh răng [48].

- Sử dụng nước súc miệng diệt khuẩn: theo Tufekci và cộng sự (2008),
sử dụng Listerine cùng chế độ vệ sinh răng miệng hàng ngày làm giảm mảng
bám, giảm tỷ lệ viêm lợi ở những bệnh nhân chỉnh răng so với chỉ chải răng
và dùng chỉ tơ nha khoa [49].


20

- Laser Argon: Laser Argon thay đổi cấu trúc tinh thể của men răng vì
vậy giảm sự mất khoáng hóa khi chỉnh răng. Blankenau và cộng sự (1999),
bằng thực nghiệm cho thấy chiều sâu bề mặt men răng giảm 29,1% so với
nhóm chứng khi cho mất khoáng [50].
- Sử dụng mắc cài tự buộc: khi sử dụng mắc cài tự buộc lượng vi khuẩn
trong mảng bám răng ít hơn so với dùng loại mắc cài thường [25].
- Nhai kẹo cao su có chứa Xylitol: Xylitol là một carbohydrate có hàm
lượng calo thấp, Streptococus mutans không thể chuyển hóa, khi nhai kẹo làm
tăng lượng nước bọt có tính chất làm sạch mảng bám răng, tăng nồng độ
canxi và phot phát trong môi trường miệng [51].
- Sử dụng CPP-ACP (Casein phosphopeptides Amorphous calcium
phosphate): CPP là peptide có nguồn gốc sữa được tạo phức với canxi và
phốtpho. CPP liên kết với bề mặt mảng bám, vi khuẩn, mô mềm và ngà răng (do
tính chất dính của nó), tạo nguồn cung cấp canxi và phốtpho trong nước bọt và
trên bề mặt của răng. ACP được giải phóng từ phức hợp CPP-ACP khi môi
trường miệng có tính axit, đặc biệt axit được tạo ra dưới mảng bám do hoạt động
của vi khuẩn, vì vậy CPP-ACP là chất đệm dưới mảng bám và giải phóng ra các
ion Ca2+ và (PO4)3-. Cuối cùng làm tăng pH dưới mảng bám và giảm hủy

khoáng, tăng ion Ca2+, (PO4)3- dưới mảng bám duy trì tình trạng bão hòa của
các ion tạo điều kiện cho sự tái khoáng [52]. CPP-ACP có hiệu quả tái khoáng
cao hơn so với dùng dung dịch fluor [53], [54].
1.8 Điều trị tổn thương đốm trắng
- Liệu pháp tái khoáng: nếu tổn thương đốm trắng xuất hiện trong khi
điều trị chỉnh răng được khuyên nên để tái khoáng tự nhiên. Willmot (2004),
báo cáo gần một nửa trong số các TTĐT ban đầu sẽ tái khoáng sau 6 tháng
mà không cần điều trị; Fluor không được sử dụng ở nồng độ cao vì nó vừa tái
khoáng vừa làm răng xỉn màu; ở nồng độ thấp fluor có thể hỗ trợ tái khoáng


21

[55]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy CPP-ACP cũng có hiệu quả tái khoáng
thậm chí còn cao hơn sử dụng fluor [54], [53].
- Tẩy trắng răng bề mặt: được chỉ định khi liệu pháp tái khoáng không
kết quả và TTĐT không hoạt động, tẩy trắng để ngụy trang làm giảm bớt sự
tương phản giữa TTĐT và phần còn lại của bề mặt men răng là bước tiếp
theo. Khi tẩy trắng răng, vùng men răng bình thường thay đổi độ trắng nhiều
hơn sự thay đổi ở vùng men răng bị TTĐT. Vì vậy sau tẩy trắng vùng TTĐT
và men răng bình thường có độ chiết quang gần như nhau do đó độ tương
phản giữa TTĐT và men răng bình thường giảm [56].
- Mài mòn men răng vi thể: phương pháp này được chỉ định sau khi tẩy
trắng răng không thành công. Sử dụng axit Clohydric 18% trộn với bột đá mịn
dùng đài cao su và tay khoan chậm mài mòn bề mặt tổn thương 30 giây sau đó
rửa sạch với nước, chu trình mài mòn và rửa được lặp đi lặp lại 3-4 lần trên
TTĐT. Là phương pháp hiệu quả nhất được Akin và Basciftci (2012), báo cáo
giảm 97% TTĐT sau điều trị, là phương pháp hiệu quả nhất so với nhóm chải
răng với kem có fluor giảm 45% TTĐT, xúc miệng với dung dịch fluor 0,025%
giảm 48%, dùng CPP-ACP giảm 58% [53].

- Phục hồi có xâm lấn bằng veneer trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc chụp
toàn phần là giải pháp cuối cùng nếu bệnh nhân thấy cần thiết phải tiếp tục cải
thiện thẩm mỹ khi TTĐT không thể bị loại bỏ hoàn toàn.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa răng hàm mặt bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Trung
tâm kỹ thuật cao - Viện đào tạo răng hàm mặt.
-Thời gian: Từ 2-2014 đến 12-2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đang điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định từ 3 tháng
trở lên trên hàm răng vĩnh viễn.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đang điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định từ 3 tháng
trở lên trên hàm răng vĩnh viễn.
- Bệnh nhân chỉ sử dụng biện pháp vệ sinh răng miệng thông thường.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tiền sử nắn chỉnh răng trước đây.
- Bệnh nhân có sử dụng biện pháp dự phòng TTĐT như: súc miệng với
dung dịch fluor, gel fluor, vecni fluor, chải răng với kem chải răng có hàm
lượng > 1.500 ppm, các chế phẩm CPP – ACP ….
- Bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh khe hở môi - vòm miệng, u, nang xương
hàm, chậm phát triển trí tuệ, bệnh tự kỷ, trầm cảm.
- Bệnh nhân không hợp tác khám, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

23

2.4 Thiết kế nghiên cứu
Lựa chọn bệnh nhân từ
hồ sơ đến tái khám

Điều trị < 3 tháng

Bệnh nhân gắn mắc cài từ ≥ 3
tháng trên hàm răng vĩnh viễn
phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn.

Loại bỏ
Phỏng vấn

Không đồng ý tham
gia nghiên cứu

Đồng ý tham gia
nghiên cứu

Loại bỏ

Trả lời bảng câu hỏi
và khám

Có TTĐT

Không
TTĐT

Đánh giá tổn thương

Tư vấn
điều trị

Tư vấn
dự phòng


24

2.4.1

Cỡ mẫu
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu [57] cho nghiên cứu cắt ngang như sau:
n= Z²(1-α/2)

P(1  P)
2

+ n: Là cỡ mẫu
+ P: Là tỷ lệ đốm trắng trên bệnh nhân nắn chỉnh răng, được xác định
từ nghiên cứu của Fida và Khan (2010), với p =0,75 [58].
+ ∆: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ
của quần thể, chúng tôi chọn ∆ = 0,07.
+ α: Là mức ý nghĩa thống kê, chúng tôi chọn α =0,05.
+ Giá trị Z thu được từ bảng Z, với α = 0,05  Z²(1-α/2) = (1.96)²

Từ công thức trên chúng tôi tính được n = 147, làm tròn thành 150 bệnh nhân.
2.4.2 Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện [57]: chọn bệnh nhân đang điều trị nắn chỉnh
răng bằng khí cụ cố định được trên 3 tháng tại trung tâm khám chữa bệnh kỹ
thuật cao - Viện đào tạo Răng Hàm mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa
Răng Hàm Mặt bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.


25

2.4.3 Các biến số nghiên cứu
2.4.3.1 Các biến số về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tên biến

Tuổi
Giới
Thời gian
điều trị

Phương pháp thu

Định nghĩa

thập

Tính theo năm sinh tính
tới lúc bắt đầu điều trị
Phân biệt nam và nữ

Tính từ khi bắt đầu gắn
mắc cài tới lúc khám

Lý do nắn

Phân 2 loại: thẩm mỹ và

chỉnh răng

lý do khác

Loại mắc cài

Phân

loại:

tự

buộc,

thường, kim loại, sứ.

Tra cứu bệnh án
Quan sát
Tra cứu bệnh án

Phỏng vấn

Quan sát

Công cụ
Bệnh án của
khoa
Phiếu khám
Bệnh án của
khoa
Phiếu phỏng vấn

Phiếu khám