nhận xét đặc điểm lâm sàng, xquang và di truyền phân tử ở một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ PHÒNG
NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, XQUANG
Vµ DI TRUYÒN PH¢N Tö ë MéT NHãM BÖNH NH¢N
THIÕU R¡NG BÈM SINH

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 60.72.07.01
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. VÕ TRƯƠNG NHƯ NGỌC
TS. NGUYỄN THÙY DƯƠNG
HÀ NỘI – 2014
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
2
HD : Hàm dưới
HT : Hàm trên
KHMVM : Khe hở môi vòm miệng
RC : Răng cửa
RCB : Răng cửa bên
RHN : Răng hàm nhỏ
TRBS : Thiếu răng bẩm sinh
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nụ cười là một biểu hiện độc đáo trên khuôn mặt chỉ riêng có ở con
người. Thành phần chính của nụ cười là bộ răng, một bộ răng đẹp sẽ khiến nụ
cười trở nên hấp dẫn hơn. Nhưng những bất thường về răng sẽ ảnh hưởng tới
sự toàn vẹn của bộ răng, ảnh hưởng tới nụ cười của chúng ta. Một trong
những bất thường về răng thường gặp nhất là hiện tượng TRBS. Đây là hiện

tượng bất thường của quá trình hình thành và phát triển răng. Có thể một hoặc
nhiều răng không mọc trên cung hàm, đồng thời không thấy răng hay mầm
răng nằm trong xương hàm trên phim x- quang, và cũng không có dấu hiệu
nào cho thấy răng đó bị nhổ hay mất vì các lý do khác.
Trên thế giới đã có nhiều công trình ngiên cứu về tỉ lệ TRBS với các kết
quả khác nhau, giữa các vùng địa lý và chủng tộc như: Nhật Bản 8,5% [1],
Malysia 2,8% [2], NaUy 4,5% [3], Úc 6,3% [4], Hàn Quốc 11,3 % [5]. Các
nghiên cứu đều cho thấy hiện tượng TRBS biểu hiện rất đa dạng từ số lượng,
vị trí, hình thái…TRBS còn được phân loại thành thiếu răng đơn độc và thiếu
răng nằm trong hội chứng. Bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi là loại
bệnh TRBS trong hội chứng thường gặp nhất.
Nguyên nhân gây ra hiện tượng TRBS có thể là do yếu tố môi trường,
do di truyền, nhưng cũng có thể là do các đột biến gen xảy ra trong quá trình
phát triển của phôi thai. Để tìm hiều nguyên nhân của hiện tượng TRBS,
các nhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt trên thế giới đã tiến
hành rất nhiều công trình nghiên cứu khác nhau [6,7,8]. Qua các công trình
nghiên cứu này, các tác giả đã thống nhất rằng đột biến gen là nguyên nhân
chủ yếu gây ra hiện tượng TRBS. Các đột biến biểu hiện ra kiểu hình ở các
mức độ nặng nhẹ khác nhau.
4
TRBS gây sai khớp cắn, ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm, từ
đó dẫn đến mất thẩm mỹ, chức năng nhai bị giảm sút, ảnh hưởng tới tâm lý và
khả năng giao tiếp của bệnh nhân. Vì vậy việc tìm hiểu nguyên nhân gây hiện
tượng TRBS để có thể phòng ngừa, đồng thời tư vấn cho bố mẹ của bệnh
nhân là việc rất quan trọng. Vấn đề này đang ngày càng nhận được sự quan
tâm nghiên cứu nhiều hơn của các nhà khoa học trên thế giới.
Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu
nào về nguyên nhân, cũng như đặc điểm di truyền phân tử gây nên hiện tượng
TRBS. Để tìm hiểu sâu hơn nữa về đặc điểm và nguyên nhân của hiện tượng
này, chúng tôi chọn đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, xquang và di

truyền phân tử ở một nhóm bệnh nhân thiếu răng bẩm sinh”, với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, xquang của một nhóm bệnh nhân
thiếu răng bẩm sinh
2. Nhận xét một số đặc điểm di truyền phân tử ảnh hưởng tới hiện
tượng thiếu răng bẩm sinh
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
5
1.1. Các giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng
1.1.1. Nguồn gốc của mầm răng
Về mặt tổ chức học, răng có hai nguồn gốc:
Nguồn gốc biểu mô: ở đây là biểu mô niêm mạc miệng (thuộc ngoại bì
hoặc nội bì) ví dụ như: lá răng, cơ quan tạo men.
- Nguồn gốc trung mô: như hành răng, túi răng.
Ở phôi người mầm răng bắt đầu hình thành từ ngày thứ 28 đến 40 sau
khi thụ tinh.
Nguồn gốc của ngoại trung mô: Ở phôi, trong quá trình hình thành ống
thần kinh từ máng thần kinh, một nhóm nhỏ tế bào ngoại bì ở vùng cạnh của
máng thần kinh sẽ tách ra khỏi máng để đi đến nằm song song hai bên cạnh
ống thần kinh và hình thành nên mào thần kinh. Tế bào của mào thần kinh tuy
có nguồn gốc ngoại bì nhưng nó vẫn phát triển lỏng lẻo kết hợp với trung mô
tạo thành một tổ chức gọi là ngoại trung mô. Tế bào của ngoại trung mô có
khả năng di cư và tham gia một cách rộng rãi vào sự phát triển của phôi, vì
vậy một số tác giả coi nó như lá thai thứ tư.
Vai trò của ngoại trung mô:
- Cảm ứng biểu mô niêm mạc miệng để tổ chức này phát triển thành lá
răng và sau đó là cơ quan tạo men.
- Hình thành hành răng
- Khi cơ quan tạo men đã hình thành thì nó có tác dụng cảm ứng ngược

trở lại đối với tế bào của ngoại trung mô (khi đó là hành răng) để biệt hóa
thành tạo ngà bào, tham gia vào sự tạo ngà răng.
6
1.1.2. Sự hình thành lá răng và các biểu hiện đầu tiên của quá trình phát
triển răng
Theo những công trình nghiên cứu mới đây, hiện tượng đầu tiên của
quá trình hình thành răng là sự tụ tập của ngoại trung mô ở ngay sát dưới biểu
mô niêm mạc miệng, dọc theo vùng sau này sẽ là cung răng ở mỗi hàm. Sự tụ
đặc của ngoại trung mô xuất hiện đầu tiên ở vùng trước, gần đường giữa của
vùng sẽ là cung răng, sau đó lan dần ra sau dọc theo mỗi nửa bên cung hàm
tương lai, trong đó ở hàm dưới sự phát tiển bao giờ cũng đi trước một trước
so với hàm trên. Khi ngoại trung mô xuất hiện thì nó có tác dụng gây cảm ứng
đối với biểu mô niêm mạc miệng, tổ chức này sẽ phát triển và có những biểu
hiện đầu tiên về hình thái mà ta có thể nhận thấy được trong bước đầu của sự
hình thành răng.
Bên cạnh sự tụ đặc của ngoại trung mô người ta còn thấy sự tụ tập
tương tự của mạch máu ở vùng sẽ hình thành răng.
Sự hình thành lá răng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển dày
lên, nó tiến sâu vào trung mô ở dưới để hình thành bức tường lặn biểu bì.
Trước đây người ta cho răng bức tường lặn hình thành đầu tiên, bức tường
này có hình móng ngựa, tương ứng với cung răng sau này. Sau đó ở mặt lưỡi
của bức tường lặn biểu bì này sẽ hình thành một lá biểu bì tế bào thoái hóa
dần từ trên xuống để hình thành một khe, khe này về sau trở thành ngách lợi.
Gần đây nhiều tác giả cho rằng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển đi sâu
xuống trung mô ở dưới sẽ hình thành 2 lá biểu bì song song, lá biểu bì ở phía
trước sẽ hình thành ngách lợi, còn lá biểu bì ở phía sau là lá răng tiên phát.
Mỗi nửa cung hàm có một lá răng, và đầu trước của hai lá răng ở hai
bên sau này mới nối với nhau ở đường giữa.
7
1.1.3. Các giai đoạn hình thành và cấu tạo của mầm răng

Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, căn cứ vào những diễn biến
hình thái người ta phân chia sự phát triển của mầm răng thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn nụ
- Giai đoạn mũ
- Giai đoạn chuông
1.1.3.1. Giai đoạn nụ (còn gọi là giai đoạn tăng sinh):
Đặc trưng của giai đoạn này là có một đám tế bào biểu mô hình cầu phát
triển từ các tế bào biểu mô của lá răng hình thành nên “cơ quan men hình nụ”.
• Sự hình thành các nụ biểu bì răng sữa
Lá răng phát triển xuống phía dưới, vào trong. Vào giai đoạn phôi 16-
25mm (phôi tuần thứ 6-8) ở gần bờ tự do của lá răng xuất hiện 10 nụ biểu bì
cách đều nhau phát triển về phía ngách lợi. Đó là những nụ biểu bì của mầm
răng sữa. Các nụ biểu bì phát triển rất nhanh và có xu hướng tách khỏi lá răng
sinh sản nó. Thời gian xuất hiện và chi tiết về sự tiến triển có khác nhau theo
từng loại răng và hàm trên hay hàm dưới. Nhìn chung, nụ mầm răng hàm dưới
xuất hiện sớm hơn nụ mầm răng hàm trên một chút, đặc biệt là đối với nhóm
răng cửa. Nụ mầm răng cửa dưới xuất hiện lúc phôi 17mm hay tuần thứ 7,
sớm hơn nụ mầm răng cửa trên (phôi 24mm hay tuần thứ 8). Sự tiến triển của
nụ mầm răng nanh hàm dưới gần như song song ở cả hai lá răng. Nụ của răng
hàm sữa thứ nhất xuất hiện lúc phôi 25-30mm (tuần thứ 8-9), nụ của răng
hàm sữa thứ hai thì vào lúc phôi 45-50mm (tuần thứ 10-11).
Mỗi một mầm răng trong khi phát triển hình thể của nó có thay đổi đôi
chút, chúng đều có xu hướng tách rời khỏi lá răng, dây biểu bì nối giữa lá
răng và nụ biểu bì của mầm răng bị kéo dài ra rồi bị đứt do nụ biểu bì càng
ngày càng tách xa lá răng và về phía ngách lợi. Bản thân lá răng cũng bị kéo
8
căng lên và mỏng đi. Ở một vài chỗ trong lá răng, tế bào ngừng phát triển,
tiêu đi làm cho lá răng có những chỗ khuyết trông như bị rách.
• Sự hình thành các nụ biểu bì răng vĩnh viễn
Ngay khi lá răng bắt đầu có hiện tượng thoái hóa thì đồng thời ở một số

chỗ khác của lá răng cũng thấy có hiện tượng có những bè biểu bì phát triển về
phía lưỡi và hình thành nên lá răng thay thế. Lá răng này xuất hiện khi phôi 8-9cm
(tháng thứ 3-4) dưới hình thái một diềm biểu bì lồi lõm không đều (giống như
diềm ăng-ten lượn sóng). Lá răng thứ phát hay lá răng thay thế này không phải là
một lá biểu bì liên tục như ta thấy ở lá răng tiên phát, mà là một loạt các dải biểu
bì như hình lưới nối với nhau bởi những vùng kém phát triển.
Vào tháng thứ 4 của phôi, ở đầu của những dải biểu bì đó sinh ra những
nụ biểu bì của mầm răng nanh và răng cửa vĩnh viễn. Nụ biểu bì của mầm răng
thay thế răng hàm sữa thứ nhất thì hình thành sau khi đẻ, còn nụ biểu bì của mầm
răng thay thế răng hàm sữa thứ hai được hình thành khi trẻ được khoảng 8 tháng.
Vị trí của mầm răng vĩnh viễn đầu tiên ở phía lưỡi hay phía vòm miệng
so với mầm răng sữa, sau đó trong quá trình phát triển, nó di chuyển và nằm
ngay dưới các răng sữa. Đối với mầm răng hàm nhỏ vĩnh viễn thì cuối cùng
sẽ nằm ở giữa các chân răng sữa về phía ngách lợi.
• Sự hình thành các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn
Khác với các nụ biểu bì của các răng vĩnh viễn khác, các nụ biểu bì của
răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ lá răng mà hình thành từ
đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó.
Từ bờ tự do của các đầu xa của lá răng xuất hiện một dây biểu bì phát
triển về phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn
vĩnh viễn.
9
Vào lúc phôi được 9cm (phôi tháng thứ 3 hoặc 4) nụ biểu bì mầm răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của mầm răng hàm
sữa thứ hai. Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ
biểu bì của mầm răng hàm lớn thứ hai vào lúc trẻ được khoảng 9 tháng, cuối cùng
nó cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 4 tuổi.
Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất hiện ở vị
trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên xương hàm dưới
(đối với xương hàm dưới). Cành lên của xương hàm dưới sẽ lùi dần về phía

xa cùng với sự phát triển của hàm và hốc miệng. Khoảng giữa của cành lên
xương hàm dưới và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ cho sự mọc răng
bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai, nhưng với răng
khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ do vậy rất hay bị mọc lệch.
1.1.3.2.Giai đoạn mũ
Các tế bào trung mô hình thành một nhú đồng thời cơ quan men lõm
xuống tạo nên một mũ trên nhú răng (gai liên kết). Các tế nào xung quanh cơ
quan men và nhú răng phân chia và tạo thành một lớp tế bào ngoại trung mô
tụ đặc gọi là bao răng hay túi răng. Đến giai đoạn này mầm răng bao gồm: cơ
quan men, nhú răng và bao răng.
Mầm răng khi hình thành gồm hai thành phần: phần biểu bì và phần
trung mô. Phần biểu bì lúc đầu chỉ là một nụ biểu bì. Người ta thấy liên bào ở
phần giữa nụ, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của mầm răng là phát
triển hơn cả để hình thành nên nhân men. Tế bào của nhú răng chỗ tiếp giáp với
nhân men cũng phát triển mạnh, tiếp theo đó các liên bào ở ngoại vi nụ biểu bì
cũng đến lượt sinh sản một cách tích cực. Kết quả của sự phát triển đó dẫn đến sự
thay đổi dần dần về hình thể của hai thành phần nói trên của mầm răng.
Cùng với sự thay đổi dần dần về hình thể, các tế bào trong các thành phần
của mầm răng cũng dần dần có sự biệt hóa để chuyển sang giai đoạn chuông.
10
1.1.3.3.Giai đoạn chuông
Đây là giai đoạn biệt hóa của mầm răng (khác với hai giai đoạn trước là
mầm răng chỉ tiếp tục lớn lên về kích thước). Trong giai đoạn này mầm răng
có hai đặc điểm chính là:
Sự tiếp xúc giữa biểu mô men lớp trong với tế bào của nhú răng (kết
quả của quá trình phát triển từ giai đoạn mũ sang giai đoạn chuông) xác định
hình thể tương lai của thân răng.
Sự biệt hóa để tạo thành nguyên bào men, nguyên bào ngà cũng như
một chuỗi biệt hóa của các tế bào khác của mầm răng.
Hình 1.1. Các giai đoạn hình thành và phát triển răng [9]

1. Sự dày lên của ngoại bì; 2. Giai đoạn nụ
3. Giai đoạn mũ 4. Giai đoạn chuông; 5.Răng mọc
11
1.2. Tổng quan về thiếu răng bẩm sinh
1.2.1. Định nghĩa
Một răng được chẩn đoán là thiếu bẩm sinh khi răng đó không mọc
trong khoang miệng và không biểu hiện trên xquang, đồng thời không có
bằng chứng gì cho thấy nó bị mất do các nguyên nhân khác như: nhổ răng,
mất răng do tai nạn, sâu răng…
Khoảng 3 tuổi các răng sữa sẽ mọc đầy đủ và các răng vĩnh viễn mọc
đầy đủ (ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba) vào khoảng 12 tới 14 tuổi. Vì vậy, nếu
chỉ bằng việc khám lâm sàng thì trẻ em 3- 4 tuổi phù hợp để chẩn đoán thiếu
răng sữa bẩm sinh, và trẻ từ 12 – 14 tuổi phù hợp để chẩn đoán thiếu răng
vĩnh viễn bẩm sinh (ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba). Tùy thuộc vào từng nhóm
răng, phim xquang có thể chẩn đoán TRBS sớm hơn. Nên sử dụng phim
panorama kết hợp với thăm khám lâm sàng để chẩn đoán các bất thường trong
quá trình phát triển răng [10]. Tất cả các răng sữa và mầm răng hàm lớn thứ
nhất vĩnh viễn sẽ được nhìn thấy trên xquang lúc mới sinh. Thân RHN nhỏ
thứ nhất, RHN thứ hai và hàm lớn vĩnh viễn thứ hai bắt đầu khoáng hóa lúc
gần 2 tuổi, và tất cả các thân răng vĩnh viễn ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba bắt
đầu khoáng hóa lúc 6 tuổi. Sự hình thành răng hàm lớn thứ ba rất thay đổi.
Thường khoảng 8 – 10 tuổi bắt đầu xuất hiện hình ảnh răng hàm lớn thứ ba
trên xquang, đôi khi xuất hiện rất muộn (14 tới 18 tuổi) [10]. Sự hình thành
bộ răng kéo dài trong nhiều năm, giai đoạn khoáng hóa khác nhau phụ thuộc
vào chủng tộc, giới, gia đình và từng cá nhân. Đặc biệt, RHN thứ hai có thể
bắt đầu khoáng hóa rất chậm, và có thể chẩn đoán sai thiếu răng trên xquang.
Vì vậy, chẩn đoán thiếu răng ở bộ răng vĩnh viễn nên được thực hiện sau 6
tuổi [10] ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba, và sau 10 tuổi nếu cần nghiên cứu
răng hàm lớn thứ ba.
12

1.2.2. Phân loại thiếu răng
Một số nhà nghiên cứu đã phân loại thiếu răng thành thiếu răng đơn độc
và thiếu răng trong hội chứng.
Phân loại khác là phân loại theo số lượng răng thiếu và mức độ thiếu
răng. Rất ít khi gặp thiếu răng ở bộ răng sữa, trong khi hiện tượng thiếu răng
ở bộ răng vĩnh viễn khác nhau ở các chủng tộc và các giới.
Theo phân loại mã bệnh của tổ chức Y tế thế giới WHO, TRBS có mã
ICD-10 K00.0 (WHO 2010) và được chia thành ba loại như sau:
• Không răng (Anodontia): Hoàn toàn không có sự phát triển của răng ở một
hoặc hai hàm. Thường rất hiếm khi xảy ra ở cả hai hệ răng, có thể chỉ xảy
ra ở hệ răng vĩnh viễn
• Thiếu ít răng (Hypodontia): Số răng bị thiếu ít hơn 6 răng. Đây là loại
thường gặp nhất và ít liên quan đến các hội chứng.
• Thiếu nhiều răng (Oligodontia): Số răng bị thiếu nhiều hơn 6 răng.
Thường kết hợp với các rối loạn hệ thống: như bệnh loạn sản ngoại bì, hội
chứng Down…
Hình 1.2: Hình minh họa hiện tượng thiếu ít răng [11].
Hình 1.3: Hình minh họa hiện tượng thiếu nhiều răng [11]
13
Hình 1.4: Hình minh họa hiện tượng không răng [11]
1.2.3. Nguyên nhân gây thiếu răng bẩm sinh
1.1.1.1.Các yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường gây TRBS theo nhiều cách khác nhau [13], có
thể chia thành hai nhóm: xâm nhập và không xâm nhập. Các yếu tố này có thể
tác động độc lập hoặc tăng thêm ảnh hưởng tới vị trí và sự phát triển tự nhiên
của răng.
Các yếu tố xâm nhập bao gồm: gãy xương hàm, các phẫu thuật ở xương
hàm, nhổ răng sữa sớm, thay đổi áp lực cơ ở má hay lưỡi. Những yếu tố này
gây ảnh hưởng tới sự phát triển và vị trí của mầm răng dẫn tới thiếu răng,
răng ngầm [14,15].

Sự phát triển răng bị tác động không thể hồi phục bởi các tác nhân hóa
học và tia xạ, phụ thuộc vào tuổi tác và liều lượng, càng về sau càng cho thấy
sẽ gây ra những hậu quả nặng nề [16,17]. Ngoài ra, sự phát triển răng cũng bị
ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu dinh dưỡng, ốm nặng của bà mẹ mang thai và
trẻ nhỏ [15].
Có sự phát triển tương đồng giữa thần kinh và mô cứng [18], hiện
tượng thiếu răng kết hợp với sự phát triển của các đường phân bố thần kinh
chính [20, 21], những vùng thường hay bị thiếu răng nhất là những vùng nằm
ở tận cùng của thần kinh chi phối. Bất thường ở thân não không ảnh hưởng tới
sự phát triển của răng [21], điều này chứng tỏ rằng hiện tượng thiếu răng bị
ảnh hưởng bởi sự phát triển của thần kinh tại chỗ nhiều hơn là sự phát triển
thần kinh trung ương.
14
1.1.1.2. Các yếu tố di truyền
Thiếu răng đơn độc hoặc theo gia đình và thường được báo cáo nhiều
nhất là do di truyền theo gen trội [22, 23], nó biểu hiện thành các kiểu hình
khác nhau như số lượng và vị trí răng mất hay các thay đổi khác ở răng. Tuy
nhiên, di truyền theo gen lặn [24], liên kết trên nhiễm sắc thể giới tính X [25]
và di truyền đa gen cũng được báo cáo.
Thiếu răng theo dòng họ chủ yếu di truyền trội nhiễm sắc thể thường,
với các mức độ biểu hiện khác nhau [26, 27]. Tuy nhiên, thiếu răng di truyền
lặn nhiễm sắc thể thường (trên nhiễm sắc thể 16q12.1) cũng được báo cáo
trong một dòng họ ở Pakistani [24] và một báo cáo khác về các bệnh nhân
người Phần Lan có kiểu thiếu răng đặc biệt (di truyền lặn thiếu răng cửa).
Đáng chú ý là bệnh nhân thiếu cả răng cửa sữa và răng cửa vĩnh viễn [28].
Thiếu răng có thể di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính [29,30] hoặc
kiểu di truyền đa gen [31].
Gần đây, bằng việc sử dụng phương pháp phân tích liên kết trên bản đồ
gen bệnh ở người; sau đó là phân tích hiện tượng đột biến của các gen dự
tuyển (gen ứng viên), vị trí biểu hiện trong khoảng dự tuyển. Các phương

pháp này đã xác định được những bằng chứng trực tiếp làm cơ sở di truyền
của hiện tượng thiếu răng. Nhờ bản đồ gen người đã xác định được ít nhất ba
locus trên nhiễm sắc thường có thể gây thiếu răng là : MSX1 [32], PAX9 [33]
và một locus chưa xác định được trên nhiễm sắc thể số 10 [34]. Ngoài ra, trên
nhiễm sắc thể giới tính X là gen EDA, EDAR hoặc EDARADD.
1.2.4. Đặc điểm của hiện tượng thiếu răng
Ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba, các răng vĩnh viễn thường bị thiếu bẩm
sinh là: RHN thứ hai hàm dưới (41%), RCB hàm trên (23%), RHN thứ hai
hàm trên (21%) và RC hàm dưới (6%) [4]. Chủ yếu thường gặp thiếu răng
15
đơn độc. Tuy nhiên, thiếu răng cũng thường kết hợp với các bất thường khác
và việc điều trị nắn chỉnh răng sẽ trở nên phức tạp.
1.1.1.3. Thiếu răng kết hợp với các bất thường răng khác
• Chậm hình thành và mọc răng
Thiếu răng thường kết hợp với hiện tượng chậm hình thành và mọc
RHN và hàm lớn. Rune và Sarnas [35] đã báo cáo rằng: ở những bệnh nhân
thiếu từ 6-7 răng (bao gồm cả răng hàm lớn thứ ba), răng hình thành chậm
hơn trung bình 1,8 năm với nam và 2,0 năm với nữ so tuổi thực. Thường có
hiện tượng chậm hình thành răng ở bên cung hàm đối diện với bên cung hàm
bị thiếu răng.
• Giảm kích thước và hình dạng răng
Những bệnh nhân bị TRBS có hiện tượng giảm kích thước gần-xa
thân răng của những răng còn lại [36]. Mối liên quan giữa thiếu răng và
hình thái học thân răng hàm lớn cũng được chứng minh. Điển hình nhất
của hiện tượng giảm kích thước thân răng kết hợp với TRBS là RCB hàm
trên nhỏ hoặc hình chêm.
• Răng mọc lệch lạc
Khoảng 2% người da trắng có răng nanh hàm trên lệch lạc. Báo cáo của
Becker [37] đã chứng tỏ rằng răng nanh lạc chỗ và RCB hàm trên thiếu hoặc
hình chêm xuất hiện đồng thời.

Ngoài ra, còn gặp các răng khác mọc lệch lạc. Biểu hiện thường gặp
nhất của thiếu răng là thiếu RHN thứ hai và giảm kích thước răng cửa bên
hàm trên kết hớp với lệch lạc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất [38].
• Răng hàm sữa mọc không đủ chiều cao
16
Có sự tác động qua lại giữa hiện tượng mọc không đủ chiều cao của
răng hàm sữa và ngừng phát triển của RHN vĩnh viễn [38]. Từ 18 – 22% đối
tượng nghiên cứu có sự ngừng phát triển của RHN thứ hai kết hợp với hiện
tượng mọc không đủ chiều cao của răng hàm sữa [38], trong khi tỉ lệ mọc
không đủ chiều cao trong dân số là 10% [39].
• Chân răng ngắn
Thiếu răng gặp ở 46% bệnh nhân có chân răng ngắn ở một số răng vĩnh
viễn, bất thường chân răng ngắn thường hay gặp nhất là RC giữa và RHN
hàm trên [40].
• Xoay răng hàm nhỏ hay răng cửa bên hàm trên
Baccetti [38] đã thực hiện một nghiên cứu với 1620 đối tượng nghiên
cứu và nhóm chứng là 1000 để tìm tỉ lệ răng xoay kêt hớp với thiếu các răng
đó ở nửa cung hàm đối diện. Nghiên cứu này kết luận rằng xoay RHN thường
kết hớp với thiếu RCB hàm trên bẩm sinh. Sự kết hợp giữa thiếu răng cửa bên
hàm trên một bên và xoay răng cửa bên ở cung hàm đối diện, giữa thiếu răng
hàm nhỏ một bên và xoay răng hàm nhỏ ở nửa cung hàm bên kia.
1.1.1.4. Thiếu răng trong hội chứng
Có một số hội chứng gây bất thường ở răng và các cơ quan khác. Trong
các tài liệu về dị tật ở Anh có 150 hội chứng gây thiếu răng [41]. Sau đây là
một số hội chứng thường gặp nhất được miêu tả.
• Khe hở môi – vòm miệng
TRBS là bất thường về răng thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị
KHMVM. Tỉ lệ TRBS tăng lên khi bệnh nhân bị KHMVM nặng hơn. Tỉ lệ
TRBS tăng lên khi bệnh nhân bị KHMVM nặng hơn và thay đổi giữa các
17

nhóm dân số. Tỉ lệ của TRBS chiếm 10% đến 68% trong số các bệnh nhân bị
các loại KHMVM ở Phần Lan, 10% ở khe hở môi, 33% khe hở vòm miệng,
49% khe hở một bên và 68% ở bệnh nhân bị KHMVM hai bên [42]. RCB
hàm trên thường hay bị thiếu nhất ở những bệnh nhân bị khe hở, gặp ở cả bộ
răng sữa và răng vĩnh viễn.
• Hội chứng Pierre Robin
Hội chứng Piere Robin gồm khe hở vòm miệng, cằm nhỏ, sa lưỡi (lưỡi
đặt ở vị trí phía sau và xuống dưới), 50% bị TRBS (ngoại trừ răng hàm lớn
thứ ba). Những bệnh nhân bị mắc hội chứng Pierre Robin thường gặp TRBS ở
hàm dưới hơn những bệnh nhân bị KHMVM [43].
• Hội chứng Van der Woude
Bệnh nhân mắc hội chứng Van der Woude di tryền trội nhiễm sắc thể
thường kết hợp kết hợp với KHMVM và vết lõm ở môi dưới có tỉ lệ thiếu
răng rất cao (69%) [44].
• Hội chứng Rieger
Nguyên nhân gây ra hội chứng Rieger là do đột biến gen RIEG nằm
trên nhiễm sắc thể 4 ở đoạn q25-q26. Đây là một bệnh hiếm gặp với tỉ lệ thấp
hơn 1/200000 tổng dân số [45].
Hội chứng này ảnh hưởng chính là đến mắt của bệnh nhân. Bên cạnh đó
còn có các thiểu sản về cung hàm, bộ xương, sụn Merckel, dị tật cơ quan sinh
dục ngoài.
Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng này có có các biểu hiện về bất
thường răng như thiếu ít răng, thường thiếu các răng như răng cửa sữa và răng
cửa vĩnh viễn, răng hàm nhỏ, bất thường về hình dáng răng như các răng cửa
hình hạt gạo.
• Hội chứng Down [46]
18
Là một bệnh thường gặp do đột biến gen tác động lên nhiễm sắc thể số
21 làm tăng thêm một chiếc của nhiễm sắc thể này. Hội chứng này còn có tên
gọi khác là tam bội nhiễm sắc thế 21.

Bệnh nhân mắc hội chứng này thường có gương mặt giống nhau, gáy
phẳng, mũi bé, gương mặt tròn. Bên cạnh đó, các bệnh nhân mắc hội chứng
tam bội nhiễm sắc thể 21 còn có các dị tật bẩm sinh như dị tật về tim, tiêu
hóa, các cơn động kinh, bệnh bạch cầu, chứng ngừng thở khi ngủ, trí tuệ kém
phát triển.
Ngoài ra, xét trên phương diện về bất thường răng thì các bệnh nhân
này thường bị thiếu các răng với tỉ lệ 23-47% như răng cửa bên hàm trên, các
răng cửa hàm dưới, các răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ ba.
Theo các nghiên cứu thì 50% bệnh nhân mắc hội chứng này đều có ba
thể bất thường hình dạng răng kèm theo như răng cửa hình cáng cuốc, răng bò
và răng sinh đôi.
• Hội chứng Wolf-Hirshhorn [47]
Cũng là một hội chứng thuộc đột biến gen với tỉ lệ 1/50000 trong dân
số, Wolf được đặc trưng bởi kiểu hình bất thường sọ mặt. Các bệnh nhân mắc
hội chứng này thường có hộp sọ bé, nhân trung ngắn, cằm bé, góc hàm thấp,
tai dị dạng.
Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng Wolf còn có các triệu chứng toàn
thân khác như thiểu năng trí tuệ, cơn động kinh, dị tật tim bẩm sinh, các vấn
đề về thận và cơ quan sinh dục.
Bên cạnh đó, một nửa số bệnh nhân mắc hội chứng này còn có các biểu
hiện về hàm mặt như khe hở hàm ếch, các bất thường về hình dạng răng như
răng cực bé, thiếu các răng vĩnh viễn.
• Di truyền lặn thiếu răng cửa (Hội chứng RIH - Recessive incisor
hypodontia)[28]
Dạng thiếu răng đặc biệt này di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Các
bệnh nhân mắc hội chứng này thường có các biểu hiện toàn thân như hen
suyễn, dị ứng và các vấn đề về da (chàm).
19
Bên cạnh đó, bệnh nhân còn biểu hiện thiếu răng, thường thiếu các RC
hàm dưới và RC bên hàm trên

• Loạn sản ngoại bì
Thuật ngữ loạn sản ngoại bì (Ectodermal dysplasias - EDs) để chỉ một
nhóm không đồng nhất các bệnh ảnh hưởng tới tổ chức ngoại bì như: tóc,
răng, móng và các tuyến. Tình trạng bệnh chỉ có các đặc điểm của các tổ chức
ngoại bì đơn thuần thì được gọi là loạn sản ngoại bì (ED). Tình trạng bệnh có
các triệu chứng của ngoại bì kết hợp với cá dị dạng khác được gọi là hội
chứng loạn sản ngoại bì. Có hơn 150 bệnh loạn sản ngoại bì được miêu tả và
được phân loại trong 11 phân nhóm lâm sàng [48], với các bằng chứng về sự
thay đổi trong kiểu di truyền cũng như tính di truyền không đồng nhất.
Bệnh loạn sản ngoại bì bao gồm các dạng sau: liên kết với nhiễm sắc thể
giới tính, di truyền trội nhiễm sắc thể thường, di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.
Bệnh loạn sản ngoại bì gồm nhiều hội chứng khác nhau gây ảnh hưởng
tới các tổ chức ngoại bì và gây thiếu răng [49], bao gồm:
- Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (HED hay EDA)
- Hội chứng loạn sản ngoại bì có KHM/VM và thiếu ngón (EEC)
- Hội chứng loạn sản ngoại bì kết hợp với KHM/VM (CLPED1)
- Hội chứng Bloch-Sulberger (Nhiễm sắc tố khắp nơi – Incontinentia
pigmenti: IP)
- Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi và thiếu hụt miễn dịch (HED-ID)
- Hội chứng miệng – mặt – ngón chân loại 1(OFD1)
- Hội chứng răng – móng Witkop
- Hội chứng Book (PHC)
20
- Loạn sản tóc – móng – da – răng.
1.3. Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (Hypohidrotic ectodermal
dysplasia - EDA hoặc HED)
Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (hay EDA) là thể bệnh loạn sản
ngoại bì thường gặp nhất và được biết rõ nhất. Bệnh di truyền lặn liên kết với
nhiễm sắc thể giới tính X, hiếm khi tồn tại kiểu di truyền trội và lặn nhiễm sắc
thể thường.

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Nam giới bị bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi biểu hiện bằng ba
triệu chứng điển hình [50] sau:
- Lông, tóc mỏng và thưa. Tóc thường có màu sáng, dễ gãy và mọc rất
chậm.
- Giảm tiết mồ hôi. Hầu hết bệnh nhân bị bệnh loạn sản ngoại bì giảm
tiết mồ hôi sẽ có ít tuyến mồ hôi hơn người bình thường hoặc giảm hoạt động
chức năng của tuyến mồ hôi. Tiết mồ hôi là phương pháp chủ yếu để cơ thể
kiểm soát thân nhiệt; vì khi mồ hôi bốc hơi từ da nó sẽ làm mát cơ thể. Không
thể tiết mồ hôi có thể dẫn đến thân nhiệt cao gây nguy hiểm cho cơ thể.
- TRBS, thường thiếu nhiều răng hoặc không răng. Những răng còn lại
thường có kích thước nhỏ hơn bình thường và hình dạng thay đổi, các răng
trước thường có thân răng hình nón. Buồng tủy răng hàm lớn thường bị kéo
dài ra.
Nữ giới mang gen EDA biểu hiện kiểu hình nhẹ hơn, mức độ phụ thuộc
vào kết quả của hiện tượng khử hoạt tính của nhiễm sắc thể X. Di truyền lặn
liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, nữ giới là người mang gen bệnh.
Khoảng 70% các trường hợp người mang gen bệnh loạn sản ngoại bì di
truyền giảm tiết mồ hôi biểu hiện một số đặc điểm của bệnh. Những triệu
21
chứng này thường nhẹ và thường biểu hiện là thiếu một vài răng hay răng bất
thường, tóc thưa, giảm nhẹ chức năng của tuyến mồ hôi. Tuy nhiên, cũng có
những người mang gen bệnh có triệu chứng nặng hơn [50].
Bệnh nhân bị loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi có kiểu mặt đặc trưng
gồm: trán nhô, môi dày và mũi tẹt. Các đặc điểm khác bao gồm: da quanh mắt
có màu tối, nhăn và mỏng; các bệnh về da mạn tính như eczema; mũi giảm
khả năng ngửi.
Hình 1.5. Hình ảnh bệnh nhân bị loản sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi [51]
1.3.2. Đặc điểm đi truyền phân tử
Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi là bệnh di truyền lặn liên kết với

nhiễm sắc thể giới tính X, do đột biến gen EDA, EDAR và EDARADD.
Những gen này điều hòa hoạt động tổng hợp các protein, những protein cùng
hoạt động trong sự phát triển ba tháng đầu của phôi thai. Những protein này
kích thích hoạt động phối hợp giữa hai lớp tế bào: ngoại bì và trung bì. Khi
phôi thai ở giai đoạn sớm, nhiều cơ quan và mô của cơ thể hình thành chủ yếu
từ các tế bào này. Sự phối hợp hoạt động giữa ngoại bì- trung bì là rất cần
thiết đề hình thành nên các cấu trúc xuất phát từ ngoại bì, bao gồm: da, tóc,
móng, răng, và tuyến mồ hôi.
22
Đột biến gen EDA, EDAR hoặc EDARADD ngăn ngừa sự phối hợp
hoạt động bình thường giữa ngoại bì và trung bì, làm suy giảm sự phát triển
bình thường của tóc, tuyến mồ hôi và răng. Các tổ chức ngoại bì này hình
thành không đầy đủ dẫn tới các đặc điểm đặc trưng của bệnh loạn sản ngoại bì
giảm tiết mồ hôi.
Đã xác định được vị trí đột biến trên gen EDA là Xq12-q13.1[52]. Sản
phầm protein của gen EDA là ectodysplasin, đó là một thành phần nằm trong
nhóm yếu tố hoại tử u (TNF) và có chức năng như một phân tử dẫn truyền tín
hiệu trong quá trình tạo hình thái biểu mô [53].
Bệnh loạn sản ngoại bì có thể do đột biến gen trên nhiễm sắc thể
thường, được xác định ở nhiễm sắc thể số 2 (2q11-q13), nó mã hóa receptor
TNF (TNFR) gọi là Edar [52]. Loạn sản ngoại bì di truyền lặn trên nhiễm sắc
thể thường, những người mang gen dị hợp tử không có các đặc trựng của
bệnh, không giống như di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, bệnh
nhân nữ mang gen bệnh có các biểu hiện nhẹ của bệnh [50].
23
Hình 1.6: Phả hệ của một dòng họ ở Trung Quốc bị loạn sản ngoại bì [54]
+ Hình vuông: Nam giới
+ Hình tròn: Nữ giới
+ Những bệnh nhân bị bệnh biểu thị bằng hình đen
+ Những bệnh nhân không bệnh biểu thị bằng hình trắng

+ Hinh tròn có chấm đen ở giữa biểu thị cho người mang gen bệnh
1.4. Điều trị cho bệnh nhân bị thiếu răng bẩm sinh
Điều trị cho những bệnh nhân bị TRBS, đặc biệt là những bệnh nhân bị
mắc bệnh loạn sản ngoại bì là một kệ hoạch điều trị phức tạp, phối hợp
nhiều chuyên khoa. Cần có sự hợp tác tốt của các bác sỹ chỉnh hình răng
mặt, bác sỹ phục hình răng, bác sỹ da liễu và bác sỹ tâm lý. Trong khuôn
khổ của đề tài chúng tôi chỉ bàn luận về kế hoạch điều trị trong răng hàm
mặt cho bệnh nhân.
Với những bệnh nhân bị thiếu răng ít có thể nắn chỉnh răng để đóng
khoảng hoặc làm phục hình răng.
Với những bệnh nhân bị thiếu răng nhiều hay không răng có thể làm
hàm giả tháo lắp, cấy ghép implant cho bệnh nhân.
1.5. Dịch tễ học
1.5.1. Các nghiên cứu về tỉ lệ và phân bố của hiện tượng thiếu răng vĩnh
viễn bẩm sinh
Các nước trên thế giới đã quan tâm nghiên cứu đến vấn đề TRBS từ rất
lâu. Dưới đây là một số nghiên cứu về tỉ lệ thiếu răng của các khu vực khác
nhau trên thế giới:
Bảng 1.1. Tổng hợp tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh ở một số nước
Quốc gia Tỉ lệ (%) Răng thường bị thiếu nhiều nhất TLTK
Nhật Bản 8,5 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [1]
24
Malaysia 2,8 Răng cửa bên hàm trên [2]
Na Uy 4,5 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [55]
Châu Âu 5,5 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [4]
Úc 6,3 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [4]
Kenya 6,3 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [56]
Trung Quốc 6,9 Răng cửa giữa hàm dưới [4]
Thụy Điển 7,4 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [57]
Ailen 7,9 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [58]

Hàn Quốc 11,3 Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới [5]
Từ các nghiên cứu trên có thể rằng các chủng tộc khác nhau thì có tỉ
lệ thiếu răng khác nhau. Kết quả khác nhau có thể do sự thay đổi trong
phương pháp chọn mẫu, phương pháp thu thập số liệu và tuổi của đối tượng
nghiên cứu.
1.5.2. Lịch sử nghiên cứu hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh
Từ lâu các nhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt đã cố gắng
để giải thích hiện tượng thiếu răng. Các tác giả đã giải thích nguyên nhân của
thiếu răng theo kiểu tiến hóa và giải phẫu như học thuyết vùng của Butler, tính
phân cực của răng hoặc kiểu tác động bù trừ kích thước răng của Sofaer’s.
Thuyết của Butler’s (1939) cố gắng giải thích tại sao có những răng
chắc chắn không thể hình thành được hơn những răng khác. Theo học thuyết
này, bộ răng của động vật có vú được chia làm ba vùng theo hình thái: vùng
răng cửa, vùng răng nanh và vùng răng hàm (hàm lớn, hàm nhỏ). Trong mỗi
vùng, một răng chìa khóa được cho là ổn đinh; các răng ở bên cạnh trong
vùng tăng dần sự kém ổn định. Ở mỗi bên của cung hàm, răng chìa khóa ở
vùng răng hàm luôn là răng hàm lớn thứ nhất. Theo vị trí trên giản đồ này,
răng hàm lớn thứ ba và thứ hai ở phần kết thúc phía xa của vùng, rang hàm
25
nhỏ thứ nhất và thứ hia ở phần kết thúc phía gần của vùng. Dựa trên học
thuyết của Butler, răng hàm lớn thứ ba và răng hàm nhỏ thứ nhất sẽ được dự
đoán là có nguy cơ cao nhất thay đổi về kích thước và hỉnh dạng. Dịch tễ học
lâm sàng đã ủng hộ quan điểm này đối với trường hợp của răng hàm lớn thứ
ba, nhưng không đúng với trường hợp răng hàm nhỏ thứ nhất. Tuy nhiên, ở
những loài động vật có vú sớm nhất có 4 răng hàm nhỏ, trong khi ở các loài
linh trưởng cao hơn (bao gồm cả con người) đã mất hai răng hàm nhỏ đầu
tiên. Những răng bị mất là những răng nằm xa nhất so với răng chìa khóa và
trong có thể được xem là không ổn định [59].
Clayton [60] đã quan sát thấy rằng những răng nằm ở sau nhất của
nhóm răng (răng cửa, hàm nhỏ và hàm lớn) thường bị thiếu nhất trong một

nghiên cứ gồm 3357 bệnh nhân bị thiếu răng. Ông đưa ra giả thuyết rằng
những răng thường bị thiếu nhất là những “cơ quan vết tích”, ít có giá trị
trong cuộc sống của người hiện đại. Trong quá trình tiến hóa, những răng này
không tạo ra được những ưu điểm chọn lọc cho loài và vì vậy bị mất đi [61].
Kajaer [62] đã giải thích rằng vị trí thường bị thiếu răng là do vùng phát
triển của thần kinh trong xương hàm (vùng răng cửa, răng nanh/răng hàm nhỏ
và vùng răng hàm lớn). Trong mỗi vùng đó răng nằm ở tận cùng của sự phân
bố thần kinh có nguy cơ bị thiếu cao nhất.
Các bằng chứng về di truyền đã chứng minh rằng nguyên nhân và hiện
tượng thiếu răng hay xảy ra ở những cá nhân có họ hàng với những bệnh nhân
bị thiếu răng hơn là người bình thường [63]. Trên thế giới, đã có nhiều công
trình nghiên cứu khác nhau về các bệnh di truyền liên quan tới bất thường ở
răng, đặc biệt là thiếu răng. Các nghiên cứu này đã phân loại nguyên nhân gây
thiếu răng theo kiểu di truyền: đột biến trội, đột biến lặn, di truyền lặn liên kết
trên nhiễm sắc thể giới tính. Grahnen đã nghiên cứu một dòng họ bị thiếu