Tìm hiểu các kiểu đột biến liên quan đến sự kháng fluoroquinolone ở vi khuẩn lao và xác định nhanh vi khuẩn lao kháng fluoroquinolone bằng kỹ thuật real time pcr thông qua đột biến gene gyr

- Trang 1 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lao
Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm gây ra bởi tác nhân gây bệnh thuộc phức hợp
Mycobacterium tuberculosis, bao gồm: vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis),
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum và Mycobacterium microti (22). Để
xác định chính xác một ca lao, một trong những tác nhân trên phải được phân lập từ cơ
quan hay các cơ quan bị nhiễm. Tuy nhiên, việc định nghĩa một ca lao lại phụ thuộc
vào mức độ chính xác của chẩn đoán và có thể khác nhau tùy theo từng quốc gia. Ở
Việt Nam, việc chẩ
n đoán bệnh lao được thực hiện theo hướng dẫn của tổ chức Y tế
thế giới (WHO) và Bộ Y tế Việt Nam.
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên Thế giới và Việt Nam
Bệnh lao là bệnh phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới, đặc biệt là
ở Châu Á và Châu Phi. WHO ước tính có 9,2 triệu ca lao mới phát hiện (incidence,
139/100.000 dân/năm) trong năm 2006, trong đó, bao gồm 4,1 triệu (44% tổng số ca
lao mới phát hiện) ca smear-dương mới (new smear-positive cases) và 0,7 triệ
u ca
HIV-dương tính (chiếm 8% tổng số) (68). Hình 1.1 trình bày tỷ lệ các ca lao mới phát
hiện trên toàn cầu theo số liệu thu nhận từ năm 2007.

Hình 1.1. Tỷ
lệ các ca lao mới phát hiện trên toàn cầu năm 2007 (67)
- Trang 2 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
Cũng theo số liệu năm 2006, số ca lao lưu hành trên thế giới ước tính khoảng
14,4 triệu ca và có 1,7 triệu ca tử vong do lao trên toàn cầu (68). Trong 1,7 triệu ca tử
vong thì có 0,2 triệu ca là những bệnh nhân đồng nhiễm HIV. Ngoài ra, có khoảng 0,5
triệu ca lao đa kháng thuốc (multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) được ước tính
dựa trên số liệu từ 202 quốc gia và các vùng lãnh thổ năm 2006. (68)

Việt Nam xếp hạng thứ 12 trong 22 nước có dịch tễ lao cao theo báo cáo của
WHO năm 2008 (68). Theo đó, tỷ lệ lao mới ở Việt Nam ước tính là 173/100.000
dân/năm; tỷ lệ lao lưu hành ước tính là 225/100.000 dân/năm; tỷ lệ tử vong do lao ước
tính là 23/100.000 dân/năm với dân số là 86.206.000. Tỷ lệ lao đa kháng thuốc ước
tính là 2,7% trong các ca lao mới và 19% trong các ca lao tái trị.
Tuy nhiên, VOVNews/VNA đưa tin rằng Thứ trưởng bộ Y tế, bác sỹ Nguyễn
Thị Xuyến đã phát biểu trong một hội nghị diễn ra tại Hà Nội ngày 16/01/2009 rằng số
bệnh nhân lao mới ở Vi
ệt Nam thực tế cao hơn ước tính của WHO đến 60%, nghĩa là
xấp xỉ 277/100.000 dân/năm.
Bên cạnh đó, lao đa kháng thuốc và bệnh lao trong các bệnh nhân HIV cũng
đang gia tăng ở Việt Nam (67-69). Đây là thách thức to lớn trong lĩnh vực y tế của
nước ta hiện nay.

1.1.2. Các thể lao
Biểu hiện lâm sàng của việc nhiễm vi khuẩn lao rất đa dạng và phụ thuộc vào
nhiều yếu tố xuất phát t
ừ ký chủ, vi khuẩn và sự tương tác giữa ký chủ và vi khuẩn.

Đối với những cá thể khỏe mạnh thì việc nhiễm khuẩn lao thường không có
triệu chứng. Dữ liệu từ nhiều nguồn khác nhau cho thấy nguy cơ trọn đời của việc phát
triển thành bệnh lao sau khi nhiễm trùng chỉ xấp xỉ 10% (20). Tuy nhiên, tỷ lệ này tăng
lên trong những cá thể có hệ miễn dịch suy yếu hay trẻ sơ sinh.
- Trang 3 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
Các yếu tố có thể có ảnh hưởng đến sự biểu hiện của việc nhiễm trùng lao bao
gồm: tuổi tác, tình trạng đáp ứng miễn dịch, suy dinh dưỡng, yếu tố di truyền, bệnh
cùng tồn tại, chủng ngừa BCG (Bacillus of Calmette and Guérin), độc lực của vi
khuẩn, tính đặc hiệu cơ quan của vi khuẩn, các vị trí bệnh. (11)
Tiêm chủng với vaccine BCG ở những người có hệ miễn dịch qua tế bào bình
thường có thể giúp hạn chế nguy cơ đối với bệnh lao lan tỏa sớm, đặc biệt là ở trẻ em.
Yếu tố độc lực hay tính hướng đến cơ quan chuyên biệt của vi khuẩn lao có thể gây
ảnh hướng đến biểu hiện lâm sàng nhưng chúng chưa được xác định rõ.
Một yếu tố ảnh hưởng đến sự biểu hiện lâm sàng của việc nhiễm trùng lao một
cách rõ ràng và quan trọng là vị
trí bị bệnh. Trước đại dịch HIV, ở Mỹ, khoảng 85%
các ca lao được giới hạn trong phổi và 15% các ca lao còn lại có liên quan đến các ca
lao ngoài phổi hay kết hợp cả hai (27). Trong các bệnh nhân nhiễm HIV, sự phân bố
các tỷ lệ này rất khác biệt, cụ thể là tỷ lệ mắc lao ngoài phổi và lao kết hợp trong-ngoài
phổi tăng cao (22).

1.1.2.1. Diễn tiến sau khi tiếp xúc với vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao lây chủ yếu qua đường hô hấp. Tuy nhiên, chỉ khoảng 30% những
người tiếp xúc với vi khuẩn lao bị nhiễm trùng, đây là điều kiện tiên quyết để bị bệnh
lao khởi phát hay tiềm ẩn (50).
Sau khi vi khuẩn lao đi vào cơ thể do sự hô hấp trong môi trường có vi khuẩn

lao, chúng bị các đại thực bào ở phế nang phổi bắt lấy và phân hủy. Tuy nhiên, một số
vi khuẩn lao có thể tồn t
ại và nhân lên trong các đại thực bào này nhờ vào khả năng
ngăn cản sự acid hóa các túi thực bào (phagosome) cũng như là chặn đứng sự dung
hợp của phagosome và lysosome của các đại thực bào.
Quá trình nhiễm sơ khởi (initial infection) kể trên có thể kéo dài khoảng 2-4
tuần. Trong giai đoạn này, đáp ứng miễn dịch của cơ thể có thể không đủ mạnh nên
các vi khuẩn lao có thể thoát ra khỏi các đại thực bào bị nhiễm và gây ra một giai đo
ạn
- Trang 4 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
nhiễm trùng máu chuyển tiếp (transient bacteremia) với các vi khuẩn lao phân tán
khắp cơ thể (50). Tuy vậy, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng trong cả hai giai
đoạn trên.
Trong hầu hết các cá thể có hệ miễn dịch bình thường, các tế bào T và đại thực
bào sẽ được kêu gọi đến để tạo ra một đáp ứng miễn dịch thứ cấp nhằm kiểm soát sự
nhiễm trùng. Theo ước tính thì sự nhiễm trùng sẽ được kiể
m soát ở khoảng 60% những
người bị nhiễm trùng và chỉ khoảng 40% bệnh nhân phát bệnh do đáp ứng miễn dịch
thứ cấp trong giai đoạn này không đủ để kiểm soát vi khuẩn lao xâm nhập và phân
chia (50).
Những cá thể kiểm soát được nhiễm trùng thì sẽ không bị bệnh lao khởi phát
dưới các hình thức lao phổi hay/và lao ngoài phổi. Tuy nhiên, trong cơ thể họ thường
có những dấu vết đánh dấu sự nhiễm trùng (d
ấu vết trên phim Xquang) và có sự tồn tại
của trí nhớ miễn dịch dưới dạng phản ứng quá mẫn đối với lao tố (purified protein
derivative – PPD). Đây là những bằng chứng của bệnh lao tiềm ẩn.

1.1.2.2. Lao tiềm ẩn

Bệnh lao tiềm ẩn (latent tuberculosis) được định nghĩa là một hội chứng lâm
sàng xảy ra sau khi bị phơi nhiễm với vi khuẩn lao mà khi sự xâm nhiễm diễn ra thì
đáp ứng miễn dịch của cơ thể kiểm soát được vi khuẩn lao và đưa chúng vào tình trạng
tiềm tàng (22).
Không giống như bệnh lao đang hoạt động, bệnh lao tiềm ẩn không có các triệu
chứng lâm sàng và cũng không có khả năng lây lan cho người khác. Bởi vì không có
tri
ệu chứng lâm sàng nên bệnh lao tiềm ẩn chỉ được xác định bởi kết quả dương tính
với lao tố tiêm dưới da hoặc có vết sẹo chỉ thị bệnh lao cũ trên phim Xquang phổi.
Vi khuẩn lao tiềm ẩn trong các bệnh nhân mắc bệnh lao tiềm ẩn có thể tồn tại
trong các mô của cơ thể hàng năm, thậm chí hàng thập kỷ, trước khi gây ra bệnh lao
hoạt động. Có vài yếu tố có thể ả
nh hưởng đến thời gian tồn tại của bệnh lao tiềm ẩn
- Trang 5 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
cũng như ảnh hưởng đến sự chuyển từ lao tiềm ẩn thành bệnh lao khởi phát. Các yếu
tố đó bao gồm: nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, sử dụng ma túy, bệnh ung thư, bệnh tiểu
đường, suy chức năng thận mãn tính và đang điều trị với thuốc kìm miễn dịch (50).
Các khảo sát trên mẫu mô (từ phẫu thuật và sinh thiết) từ những người không
có triệu chứng nhưng có bằ
ng chứng bị lao tiềm ẩn cho thấy rằng các mẫu mô này có
chứa vi khuẩn lao (quan sát thấy nhờ cấy chuyền vào động vật). Tuy nhiên, khi nhuộm
soi để tìm vi khuẩn lao bằng kính hiển vi lại không tìm thấy các trực khuẩn kháng cồn,
kháng toan (acid fast bacilli, AFB) như trong trường hợp bệnh lao khởi phát (active
tuberculosis) (50). Có hai giả thuyết được đưa ra để giải thích hiện tượng này. Giả
thuyết thứ nhất cho rằng các vi khuẩn lao dạng tiềm ẩn thu đượ

c từ bệnh nhân lao thể
tiểm ẩn đã đi vào một giai đoạn phát triển đặc biệt làm cho nó không còn khả năng
kháng acid nữa. Giả thuyết thứ hai lại cho rằng các vi khuẩn này vẫn kháng acid
nhưng hiện diện với nồng độ cực thấp, đến mức không thể phát hiện được bằng
phương pháp nhuộm soi thông thường. (50)

1.1.2.3. Bệnh lao phổi

Bệnh lao phổi là bệnh gây ra bởi sự nhiễm trùng lao phổ biến nhất (22). Trong
đó, triệu chứng phổ biến nhất của bệnh lao phổi chính là ho. Trong giai đoạn sớm của
bệnh, ho thường không nhiều nhưng khi viêm và hoại tử mô xảy ra thì ho thường
nhiều hơn và kèm theo đàm. Nếu bị viêm ở nhu mô phổi cạnh màng phổi thì sẽ có
triệu chứng đau ở màng phổi. Tràn khí lồng ngực tự phát có th
ể xảy ra và thường gây
đau ngực, đôi khi gây khó thở. Ho ra máu cũng có thể xảy ra nhưng không chuyên biệt
cho bệnh lao đang hoạt động (22).
Lao phổi thường gây ra các bất thường biểu hiện trên phim Xquang chụp lồng
ngực và các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh chuyên khoa lao có thể phân biệt được lao
phổi nguyên phát, tái phát hay vết thương lao đã lành. Tuy nhiên, các bệnh nhân lao
đồng nhiễm HIV trong giai đoạn trễ thường có biểu hiện trên phim Xquang không
- Trang 6 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
chuyên biệt nên gây khó khăn cho việc chẩn đoán lao ở các bệnh nhân này nếu chỉ căn
cứ vào biểu hiện trên phim Xquang.
Chẩn đoán lao phổi có thể được thực hiện thông qua nuôi cấy hay nhuộm soi
trực tiếp trên mẫu đàm. Các mẫu đàm đơn, thu vào sáng sớm thường cho hiệu quả cao
và giảm mức độ tạp nhiễm so với việc thu mẫu đàm vào nhiều buổi trong ngày rồi trộn
các mẫu thu đượ

c với nhau để làm xét nghiệm (22).
Độ nhạy của việc kiểm tra đàm tăng lên theo số lượng mẫu bệnh phẩm thu
được. Tuy nhiên, độ nhạy này không tăng khi số lượng mẫu thu lớn hơn 5 và sự chênh
lệch giữa 3 và 5 mẫu đàm là không nhiều. Trong trường hợp bệnh nhân không thể
cung cấp mẫu đàm cho chẩn đoán, việc cảm ứng tạo đàm bằng cách cho hít thở trong
làn hơi từ dung dị
ch muối ưu trương (3-5%) có thể được áp dụng. Một vài loại bệnh
phẩm khác có thể được sử dụng để chẩn đoán lao là dịch dạ dày hay mẫu sinh thiết
cuống phổi. (22)

1.1.2.4. Bệnh lao ngoài phổi

Lao ngoài phổi là tên gọi chung của các bệnh lao biểu hiện ở các cơ quan khác
phổi. Các bệnh này bao gồm: lao kê (bệnh lao lan tỏa, đa cơ quan), lao hạch, lao màng
phổi, lao sinh dục – niệu, lao xương, lao hệ thần kinh trung ương gồm lao màng não và
u lao não, lao ổ bụng, lao màng tim. (22)
Theo số liệu của Hoa Kỳ, lao ngoài phổi chỉ chiếm khoảng 15% trong các bệnh
nhân lao nhưng lại gây ra nhiều vấn đề phức tạp trong chẩn đoán và trị liệu hơn so v
ới
lao phổi (11). Một phần của những vấn đề này là do tính kém phổ biến của bệnh nên
các bác sĩ ít quen thuộc với bệnh. Ngoài ra, lao ngoài phổi thường liên quan đến những
vị trí khó tiếp cận như não, màng não, tim, thận, … Bên cạnh đó, do đặc thù cơ quan
mà ít vi khuẩn hơn lại gây tổn thương lớn hơn so với lao phổi. Sự kết hợp của hai yếu
tố này làm cho việc chẩn đoán cận lâm sàng c
ủa bệnh trở nên khó khăn và đòi hỏi
- Trang 7 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
nhiều thủ thuật xâm nhập để thu nhận mẫu bệnh phẩm (ví dụ như cần chọc dịch não

tủy để chẩn đoán lao màng não).

1.1.3. Quy trình chẩn đoán bệnh lao phổi
Quy trình chẩn đoán lao phổi trong những bệnh nhân không nhiễm HIV và soi
đàm ban đầu không phát hiện AFB được trình bày trong Hình 1.2.















Hình 1.2: Quy trình chẩn đoán lao phổi có AFB (-) trong những bệnh nhân
không nhiễm HIV
Quy trình chẩn đoán lao ph
ổi bắt đầu bằng việc xác định người nghi lao phổi.
Có thể xác định được những đối tượng này thông qua các triệu chứng như:
 Ho khạc đàm kéo dài trên 2 tuần. Đây là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
 Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
Lao phổi AFB(+)
Xquang phổi và Hội chẩn bác sĩ
Chu

y
ên khoa
,
các xét n
g
hi
ệ
m hỗ tr
ợ

Tất cả các bệnh nhân n
g
hi lao
Xét n
g
hi
ệ
m đàm tìm AFB
Kết quả âm tính cả 3 mẫu đàm, chụp Xquang phổi
Có triệu chứng nghi lao Æ điều trị kháng sinh phổ rộng,
(
khôn
g
dùn
g
thuốc chốn
g
lao và nhóm
Q
uinolone

)

Triệu chứng
khôn
g
thu
y
ên
g
iả
m

Triệu chứng
thu
y
ên
g
iả
m
Xét nghiệm lại 3 mẫu
đ
à
m

≥ 1 mẫu dương tính
Cả 3 mẫu đ
ề
u vẫn âm
t
ính

Lao phổi AFB(-)
Bệnh hô hấp không lao
- Trang 8 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
 Sốt nhẹ về chiều.
 Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
 Đau ngực, đôi khi khó thở.
 Ho ra máu, v.v…
Người nghi lao cần được xét nghiệm đàm tìm AFB. Đặc biệt, cần đặc biệt chú ý
để phát hiện sớm khi có các triệu chứng nghi lao trong các nhóm nguy cơ cao như:
người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt là trẻ em, người nhiễm HIV/AIDS,
người suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính (loét dạ dày, đái tháo đường, …), người
nghiện ma túy, rượu, tiếp xúc với các chất độc, người sử dụng các thuốc giảm miễn
dịch kéo dài, người vô gia cư, và các cán bộ quản giáo, tù nhân, học viên trong các
trung tâm cai nghiện.
Nếu xét nghiệm đàm cho kết quả AFB dương tính với tối thiểu 2 mẫu đàm khác
nhau; hoặc 1 tiêu bản đàm AFB (+) và có hình ảnh trên phim Xquang phổi nghĩ đến
lao tiến triển; hoặc 1 tiêu bản đàm AFB (+) và nuôi cấy dương tính thì k
ết luận bệnh
nhân bị lao phổi AFB (+) và cần đưa vào chương trình điều trị bệnh lao ngay.
Trong trường hợp xét nghiệm đàm và cho kết quả âm tính với AFB thì tiến
hành điều trị thử với kháng sinh phổ rộng, không dùng các thuốc có tác dụng trên vi
khuẩn lao như kháng sinh thuộc họ fluoroquinolone. Nếu triệu chứng nghi lao thuyên
giảm thì kết luận là bệnh đường hô hấp nhưng không phải do lao. Nếu các triệu chứng
này vẫ
n kéo dài thì cần xét nghiệm lại các mẫu đàm và thực hiện tiếp các đánh giá
khác để chẩn đoán bệnh một cách chính xác nhằm điều trị có hiệu quả.

1.2. Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis
Vi khuẩn lao được phân lập và phát hiện bởi bác sĩ và đồng thời là một nhà
khoa học lỗi lạc người Đức, Robert Koch, vào năm 1882 từ những bệnh nhân lao.
Robert Koch đã chứng minh được nguyên nhân của bệnh lao là do vi khuẩn lao và đặt
- Trang 9 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
nền tảng quan trọng trong vi khuẩn học nói chung và các nghiên cứu về bệnh lao nói
riêng (14).
1.2.1. Khóa phân loại của vi khuẩn lao
Giới (superkingdom) Vi khuẩn (bacteria)
Ngành (phylum) Actinobacteria
Lớp (class) Actinobacteria
Phụ lớp (subclass) Actinobacteridae
Bộ (order) Actinomycetales
Phụ bộ (suborder) Corynebacterineae
Họ (family) Mycobacteriaceae
Chi (genus) Mycobacterium
Nhóm (species group) Mycobacterium tuberculosis complex
Loài (species) Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
1.2.2. Đặc điểm cơ bản của vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao hiếu khí, có hình que nên còn gọi là trực khuẩn lao hay trực khuẩn
Koch để ghi công của người phát hiện. Vi khuẩn lao không di động, có chiề
u dài
khoảng 1-4µm. Hình 1.3 thể hiện hình dạng của vi khuẩn lao dưới kính hiển vi điện
tử.
a
Hình 1.3. Vi khuẩn lao dưới kính hiển vi điện tử quét.
- Trang 10 -

Chương 1 – TỔNG QUAN
Về mặt phân loại, vi khuẩn lao được xếp vào nhóm vi khuẩn Gram dương (vì
không có lớp vỏ ngoài trong cấu trúc vách). Tuy nhiên, vách tế bào của vi khuẩn lao
lại đặc biệt giàu lipid, chủ yếu là các mycolic acid, khác hẳn với cấu trúc vách của vi
khuẩn Gram âm và Gram dương.
Ngoài ra, vi khuẩn lao có tốc độ tăng trưởng rất chậm, thông thường, cần tới
khoảng 20 giờ cho mỗi chu kỳ nhân đôi. Nhiệt độ tối ưu cho sự phát triển của chúng
t
ương ứng với nhiệt độ cơ thể người bình thường: 37
o
C.

1.2.3. Bộ gene của vi khuẩn lao
Năm 1998 Cole và cộng sự đã giải mã và công bố trình tự bộ gene của vi khuẩn
lao chủng H37Rv (NC 000962) (34). Chủng vi khuẩn lao H37Rv được phân lập lần
đầu tiên vào năm 1905 và được sử dụng rộng rãi nhất trong các nghiên cứu về bệnh lao
(17).

Hình 1.4. Ảnh minh họa bộ gene của chủng vi khuẩn lao H37Rv
- Trang 11 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
Một số đặc điểm cơ bản của bộ gene của chủng H37Rv (34):
- Chiều dài bộ gene: 4.411.532 nucleotide
- Dạng tồn tại: DNA mạch kép, dạng vòng.
- Tổng hàm lượng GC của bộ gene: 65,6%. Một số vùng trong bộ gene còn có
hàm lượng GC cao hơn, dao động từ 46,6% đến 85,8%.

- Chỉ khoảng 59% các gene của vi khuẩn lao được phiên mã theo cùng chiều
tiến của chẻ ba sao chép và vị trí của operon rRNA, rrn, cách oriC đến 1.500 kilobase
(kb) góp phần giải thích sự phát triển chậm của vi khuẩn lao. Trong khi đó, vi khuẩn
Bacillus subtilis có 75% các gene nằm trên mạch tiến trong sao chép, điều này được
cho là giúp tăng cường mức độ biểu hiện của gene ở B. subtilis.
- Bộ gene của vi khuẩn lao cũng có mật độ gene đặc trưng của giới vi khuẩn: cứ
mỗi 1,1 kb thì có khoảng 1 gene. Hơn 91% các vùng mã hóa tiềm năng trong bộ gene
đã được sử dụng.
- Các gene mã hóa cho protein đã được xác định bằng nhi
ều hướng khác nhau
bao gồm sử dụng codon, việc lựa chọn base ưa thích theo vị trí (positional base
preference) và dò tìm trên ngân hàng dữ liệu (57). Tất cả các trình tự mã hóa đều được
đặt tên theo Rv (ví dụ: Rv0001) và có tên chuyên biệt khi có thể (ví dụ: dnaA). Sơ
khởi, 3924 gene có thể mã hóa cho protein đã được dự đoán và thêm 13 gene nhỏ (mã
hóa cho protein <80 amino acid) nhờ proteomics và so sánh bộ gene (34).

1.3. Điều trị bệnh lao và sự kháng thuốc ở vi khuẩn lao
1.3.1. Điều trị bệnh lao
1.3.1.1. Thuốc kháng lao

Các thuốc kháng lao được chia làm nhiều nhóm. Hoạt tính, liều dùng và đã
được đánh giá trên lâm sàng hay chưa của một số loại thuốc kháng lao được tóm tắt
trong Bảng 1.1.

- Trang 12 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
Bảng 1.1. Một số loại thuốc kháng lao hiện nay (33)
Thuốc Liều dùng

hàng ngày
Kiểu hoạt tính kháng lao Nghiên cứu đánh
giá lâm sàng
Isoniazid 5mg/kg (tối đa
300mg)
Diệt khuẩn (đối với vi
khuẩn lao đang phân chia),
kìm khuẩn (đối với vi
khuẩn lao phát triển chậm)
+
Rifampicin 10mg/kg (tối
đa 600mg)
Diệt khuẩn và kìm khuẩn
(hiệu quả tốt trên cả vi
khuẩn lao không hoạt
động)
+
Pyrazimamide 15-30mg/kg
(tối đa
2000mg)
Diệt khuẩn ở pH acid +
Ethambutol

15-30mg/kg
(tối đa
1800mg)
Kìm khuẩn +
Streptomycin 20-40mg/kg
(tối đa 1g)
Diệt khuẩn (đối với vi

khuẩn lao đang phân chia)
+
Amikacin/
Kanamycin
15-30mg/kg
(tối đa 1g)
Diệt khuẩn (đối với vi
khuẩn lao đang phân chia)
+
Capreomycin 15-30mg/kg
(tối đa 1g)
Diệt khuẩn (đối với vi
khuẩn lao đang phân chia)
+

p-amino
salicylic acid
8-12mg/kg Kìm khuẩn +
Cycloserine 10-15mg/kg Kìm khuẩn +
- Trang 13 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
Thuốc Liều dùng
hàng ngày
Kiểu hoạt tính kháng lao Nghiên cứu đánh
giá lâm sàng
Ethionamide/
Prothionamide
15-20mg/kg

(tối đa 750mg)
Diệt khuẩn +
Ciprofloxacin 500-1000mg Diệt khuẩn yếu +
Ofloxacin 400-800mg Diệt khuẩn yếu +
Levofloxacin 500-1000mg Diệt khuẩn +
Gatifloxacin 400mg Diệt khuẩn Đang tiến hành
Moxifloxacin 400mg Diệt khuẩn Đang tiến hành
Co-amoxiclav 3000/750mg Diệt khuẩn (đối với vi
khuẩn lao đang phân chia)
+/-
Clarithromycin 1000mg Kìm khuẩn -
Linezolid 1200mg Kìm khuẩn Đang tiến hành

Các thuốc kháng lao hàng thứ nhất bao gồm isoniazid (INH hay H), rifampicin
(RMP hay R), pyrazinamide (PZA hay Z), ethambutol (EMB hay E) và streptomycin
(STM hay S). Các thuốc này đều đã qua các đánh giá trên lâm sàng và là các loại thuốc
được sử dụng trong phác đồ điều trị lao phổ biến nhất hiện nay ( 2HRZE/4HR) (44).
Có 6 nhóm thuốc kháng lao hàng thứ hai được WHO công nhận là: (1)
aminoglycoside (ví dụ như amikacin, kanamycin), (2) polypeptide (ví dụ như
capreomycin, viomycin, enviomycin), (3) fluoroquinolone (ví dụ như ciprofloxacin,
levofloxacin, moxifloxacin), (4) thioamide (ví dụ như ethionamide, prothionamide),
(5) cycloserine và (6) para-aminosalicylic acid.
Các thuốc được xếp vào nhóm kháng lao hàng thứ hai vì một trong các lý do
sau: kém hiệu quả hơn so với thuốc hàng thứ nhất (trường hợp của para-aminosalicylic
acid), hay có những tác dụng phụ nguy hiểm hơn (trường hợp của cycloserine), hay
chưa có ở nhiều nước đang phát triển (trường hợp của một số loại fluoroquinolone).
- Trang 14 -


Chương 1 – TỔNG QUAN

Một số loại thuốc khác có thể có tác dụng trong điều trị lao nhưng không nằm
trong danh sách thuốc kháng lao hàng hai của WHO như rifabutin, macrolide (như
clarithromycin), linezolid, thioridazine … Các thuốc này thường kém hiệu quả hơn
(trường hợp clarithromycin) hay tính hiệu quả chưa được chứng minh (trường hợp
linezolid) hay có hiệu quả nhưng cực kỳ đắt trong trường hợp của rifabutin. Ngoài ra,
hiện nay cũng có một số thuốc mới đang được nghiên cứu v
ề hiệu quả kháng lao như
diarylquinoline TMC207 (trước đây được biết dưới tên R207910), nitroimidazopyran
PA-824, pyrrole LL-3858.
Hiện nay, các nghiên cứu lâm sàng đang được triển khai trên một số thuốc
kháng lao hàng thứ hai như moxifloxacin, gatifloxacin và linezolid …Tham khảo thêm
thông tin về các nghiên cứu lâm sàng này trên website /> . Các
nghiên cứu này rất cần thiết để xác định hiệu quả, mức độ an toàn cũng như liều dùng
và phác đồ phối hợp của chúng với các thuốc kháng lao khác.

1.3.1.2. Phác đồ điều trị lao

Phác đồ điều trị và chỉ định điều trị của chương trình chống lao Việt Nam (NTP
– national tuberculosis control program) hiện nay tuân theo chương trình chống lao
của WHO với chiến lược hóa trị liệu ngắn hạn có giám sát (directly observed therapy,
short-course, DOTS).
Phác đồ điều trị lao chuẩn theo NTP Việt Nam hiện nay là 2 tháng đầu với 4
loại thuốc kháng lao hàng thứ nhất (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin
(hoặc ethambutol)) và 6 tháng với isoniazid và ethambutol dùng hàng ngày (2HRZS
(E)/6HE) đối với các bệnh nhân lao mới (mới phát hi
ện lao và chưa từng được điều trị
lao). Ngoài ra, phác đồ 2HRZS (E)/4HR cũng được sử dụng cho các bệnh nhân này
khi Việt Nam đủ nguồn lực để thực hiện việc giám sát toàn bộ quá trình hóa trị liệu.
Cả hai phác đồ này được xếp là phác đồ I
, chỉ định cho tất cả các trường hợp người

- Trang 15 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
bệnh lao mới. Nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đàm AFB vẫn dương tính thì kéo
dài thời gian tấn công thêm 1 tháng bằng H,R,Z sau đó chuyển điều trị duy trì. Nếu
tháng thứ 5 xét nghiệm đàm AFB âm tính thì tiếp tục điều trị duy trì, nếu dương tính
coi là thất bại phải chuyển sang công thức tái trị (phác đồ II).
Trong trường hợp bệnh nhân được tái trị (do thất bại điều trị hay tái phát) thì
phác đồ II
(2SHREZ/HREZ/5R
3
H
3
E
3
) được áp dụng. Nghĩa là sẽ sử dụng 5 loại
thuốc liên tục trong 2 tháng đầu, tháng thứ 3 dùng 4 loại H,R,Z,E hàng ngày; 5 tháng
tiếp theo dùng 3 lần một tuần với 3 loại H,R,E. Cần lưu ý rằng chỉ tấn công thêm 1
tháng bằng RHZE sau đó chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì dù kết quả xét nghiệm
đàm AFB âm hay dương. Tổng thời gian điều trị vẫn là 8 tháng. Nếu hết 8 tháng điều
trị mà xét nghiệm
đàm AFB(+), chuyển người bệnh đến cơ sở lao kháng thuốc (1).
Trẻ em khi bị mắc lao sẽ được điều trị theo phác đồ III
: 2HRZ/4HR. Đối với
những thể lao nặng ở trẻ em như lao màng não, lao kê, lao xương khớp, có thể bổ xung
streptomycin trong 2 tháng tấn công.
Hiện tại, để điều trị lao đa kháng thuốc (MDR-TB), chương trình chống lao sử
dụng hai phác đồ chuẩn cho 2 nhóm đối tượng bệnh nhân: bệnh nhân thất bại phác đồ I
và II (dùng phác đồ IV-a) và bệnh nhân lao mạn tính (dùng phác đồ IV-b).

Phác đồ IV-a
: 6 ZE Km Ofx Pto Cs / 12 ZE Ofx Pto Cs. Phác đồ này dùng 6
loại thuốc bao gồm pyrazinamide (Z), ethambutol (E), kanamycin (Km), ofloxacin
(Ofx), prothionamide (Pto) và cysloserine (Cs) trong 6 tháng đầu (giai đoạn tấn công).
Sang giai đoạn duy trì kéo dài 12 tháng, bệnh nhân được điều trị với 5 loại thuốc trên
(loại trừ thuốc tiêm).
Phác đồ IV-b
: 6 ZE Cm (Km) Mfx (Ofx) Pto Cs / 12 ZE Mfx (Ofx) Pto Cs.
Phác đồ này cũng tương tự phác đồ IV-a nhưng dùng capreomycin thay cho
kanamycin và dùng moxifloxacin (Mfx) thay cho ofloxacin.
- Trang 16 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
Tuy nhiên, việc áp dụng chương trình điều trị bệnh nhân lao MDR-TB còn
nhiều phức tạp nên chưa triển khai (1).

1.3.2. Sự kháng thuốc ở vi khuẩn lao
1.3.2.1. Lao đa kháng thuốc

Sự kháng thuốc ở vi khuẩn lao đã và đang ngày càng tăng kể từ sau khi loại
thuốc điều trị lao đầu tiên được sử dụng vào năm 1943 (25). Các chủng lao đa kháng
thuốc (MDR-TB), được định nghĩa là kháng với ít nhất 2 loại thuốc chống lao hữu
hiệu nhất là isoniazid và rifampicin, đã xuất hiện ngay sau khi rifampicin được đưa
vào sử dụng rộng rãi vào những năm 1970 (33).
WHO ước tính số ca lao đa kháng thuốc m
ới mắc trong năm 2003 bao gồm cả
các bệnh nhân lao mới và lao đã qua điều trị là 458000 ca (khoảng tin cậy 95%:
321000-689000) (70). Số ca lao đa kháng thuốc hiện mắc trên toàn thế giới có thể cao
hơn số ca lao đa kháng thuốc mới mắc từ 2 đến 3 lần (12).

Cuộc khảo sát về sự kháng thuốc ở vi khuẩn lao toàn cầu lần thứ 3 đã hoàn tất
và công bố vào năm 2004 (66). Dữ liệu được thu thậ
p từ 109 vùng lãnh thổ và quốc
gia trên toàn cầu cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc lao đa kháng thuốc trung bình là 1,2%
(khoảng 0-14,2%), trong đó, 11 nơi có tỷ lệ vượt quá chỉ số ngưỡng 6,5% (chỉ số báo
động). Trong những bệnh nhân đã được điều trị lao thì tỷ lệ lao kháng thuốc là rất cao:
trung bình 23,3% (khoảng 0-82.1%) ca kháng với bất kỳ loại thuốc kháng lao hàng thứ
nhất nào (H, R, E, S) và 7,7% (khoảng 0-58,3%) ca lao đa kháng thuốc.
Tuy nhiên, mức độ kháng thuố
c ở một số khu vực có tình hình dịch tễ lao cao
như nhiều vùng của Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Nigeria và các quốc gia thuộc
Liên Bang Xô-viết cũ vẫn chưa được biết đến qua cuộc khảo sát trên. Dù vậy, kết quả
từ cuộc khảo sát đã khẳng định sự kháng thuốc ở vi khuẩn lao đang là một vấn đề
nghiêm trọng toàn cầu. Trong đó, nhiều nơi đang đối diện với dịch lao đa kháng thuốc,
đặc biệt, nhiều vùng có tỷ lệ lao đa kháng thuốc cao đến mức báo động (25).
- Trang 17 -


Chương 1 – TỔNG QUAN
Trên bình diện vi sinh học, sự kháng gây ra bởi các đột biến di truyền của vi
khuẩn lao làm mất tính hiệu quả của thuốc kháng lao. Sau đó, một phác đồ điều trị
không đầy đủ, phân phát kém sẽ cho phép một dòng vi khuẩn lao kháng trở thành dòng
ưu thế trong cơ thể bệnh nhân. Hóa trị lao ngắn hạn đối với bệnh nhân bị nhiễm bởi
những dòng vi khuẩn lao đã kháng với một vài loại thuốc nhất đị
nh có thể làm gia tăng
sự kháng đối với những loại thuốc còn nhạy đang được sử dụng. Điều này được biết
đến với thuật ngữ “hiệu ứng khuếch đại” (amplifier effect) của hóa trị lao ngắn hạn.
Ngoài ra, sự lây truyền của các chủng kháng thuốc trong cộng đồng chính là một
nguồn đáng kể gây ra lao kháng và đa kháng thuốc (70).
Như vậy, mặc dù nguyên nhân gây ra lao kháng thuốc có nguồn gốc t

ừ chính
bản thân vi khuẩn lao, thực tế lâm sàng và mang tính hệ thống nhưng bệnh lao kháng
thuốc chủ yếu là một hiện tượng do con người gây ra.

1.3.2.2. Lao siêu kháng thuốc

Hiểm họa từ bệnh lao kháng thuốc thật sự được nhận ra từ một trận bùng phát
của lao siêu kháng thuốc (extensively drug-resistant tuberculosis – XDR-TB) xảy ra
vào khoảng tháng một năm 2005 đến tháng ba năm 2006 tại một bệnh viện ở Tugela
Ferry, KwaZulu-Natal, Nam Phi (49) . Mẫu đàm từ 1539 bệnh nhân được thu nhận và
lao đa kháng thuốc (MDR-TB) được tìm thấy trong 221 người bệnh. Trong đó, 53
người được xác định là bị lao siêu kháng thuốc (XDR-TB) theo định nghĩa của
CDC/WHO công bố
ngày 24 tháng 3, 2006 (XDR-TB là thể lao kháng đồng thời với
isoniazid, rifampicin và ít nhất 3 trong 6 lớp thuốc kháng lao hàng thứ hai (bao gồm:
các aminoglycoside, các polypeptide, các fluoroquinolone, các thionamide, cycloserine
và para-aminosalicylic acid)). Điều đáng lo ngại nhất là 52/53 bệnh nhân này bị tử
vong trung bình trong 16 ngày (khoảng dao động: từ 6 đến 37 ngày). Ngoài ra, 44/53
bệnh nhân này có làm xét nghiệm HIV và đều cho kết quả dương tính với HIV.