Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

`

1
đặt vấn đề


Răng hàm lớn thứ 3 còn được gọi là Răng khôn. Răng khôn có thời
gian hình thành, phát triển, mọc lên kéo dài và muộn nhất so với tất cả các
răng trên cung hàm. Răng khôn có vị trí đặc biệt, liên quan nhiều với cấu trúc
giải phẫu, tổ chức phần mềm, phần xương, răng, cung hàm ở góc hàm.
Do có thời gian hình thành, phát triển và mọc lên muộn so với các răng
khác, ở trong vùng góc hàm chật hẹp nên RKHD luôn có xu hưíng thiếu chỗ,
thường có hiện tượng mọc lệch, ngầm; Đó là mét trong những nguyên nhân
chính làm răng gây các tai biến. Các tai biến này có thể ở xa vùng hàm mặt
như tai biến cho tim,thận, khớp; Có thể ở ngay tại chỗ như viêm túi quanh
thân răng,viêm mô tế bào vùng hàm mặt, viêm xương hàm với các thể cấp
hoặc mạn tính hoặc tai biến cho răng7, thay đổi khớp cắn v.v. [20].
Các tai biến do răng gây nên, đặc biệt là do RKHD, nếu không được xử trí
kịp thời, hợp lý sẽ có thể gây ra hậu quả ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe. Vì vậy
cần phải khám phát hiện tình trạng bất thường của răng khôn, xác định mức độ
nguy cơ của các tai biến và có những quyết định hợp lý phụ thuộc vào đặc điểm
về hình thể, vị trí, tư thế mọc và những liên quan về giải phẫu, tổ chức phần
mềm vùng góc hàm, với xương hàm, với răng kế bên và răng đối diện.
Những nghiên cứu về tình trạng răng khôn của Archer, Parant cho thấy
tỷ lệ thanh niên ở Pháp, Mỹ có răng khôn mọc ngầm khoảng10%- 20%.
Ở Việt nam theo kết quả của các tác giả: Phạm Như Hải năm (1999) ở
sinh viên lứa tuổi 20-25 có RKHD lệch, ngầm khoảng 30-40%, Nguyễn Anh
Tùng (2007) ở bệnh nhân tại Viện RHM Quốc gia tỷ lệ có RKHD mọc lệch,
ngầm khoảng 42, 73%[5].
`

2
Các RKHD có thể gây nên những tai biến, trong số đó tai biến nhiễm
trùng chiếm tới 96%-98% [21]. Theo Phạm thái Hà (2007) tai biến tại
chỗ(TBTC) do RKHD mọc lệch, ngầm như: Viêm quanh thân răng (VQTR)
66%; Viêm tấy vùng cơ cắn là 3,97%; Ap xe vùng cơ mút là 1,98%; Sâu cổ
răng 7 là 51,68%; Lóet niêm mạc là 7,35%; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7
là 66,29% [4].
Vấn đề răng khôn mọc lệch, ngầm, các tai biến xảy ra đã được nhiều
tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và có nhiều kết quả phụ thuộc vào
từng thời gian, đối tượng nghiên cứu khác nhau[3], nhưng giữa tình trạng mọc
RKHD và TBTC có sù liên quan thế nào? Cách xử trí RKHD và các TBTC có
những khó khăn, tai biến có thể gặp phải vẫn còn là vấn đề cần có những hiểu
biết rõ ràng hơn. Với những mong muốn có thêm những hiểu biết về vấn đề
này, tìm hiểu các bằng chứng trong việc xác định sự liên quan giữa tình trạng
mọc RKHD và các nguy cơ gây TBTC gặp phải trong thực tế lâm sàng, nhằm
nâng cao hiệu quả của việc ra các chỉ định, lập kế hoạch theo dõi , xử trí ,điều
trị thích hợp cho mỗi loại răng khôn và các TBTC, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
"Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh
nhân răng khôn hàm dưới tại Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà nội".
Với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm tình trạng mọc RKHD ở B/n đến khám tại B/v
RHM TW HN (Trong thời gian tháng 4/2010 đến 7/2010).
2. Nhận xét sự liên quan giữa tình trạng mọc RKHD với các TBTC và
kết quả xử trí ở những B/n nói trên.



`

3
`

4
Chương 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm sù mọc răng, sù phát triển và giải phẫu của RKHD
Răng hàm lớn thứ 3 - Răng khôn hàm dưới (RKHD) rất khác nhau giữa
các cá thể, thậm chÝ trong cùng một cá thể. Do có nhiều bất thường cả về
hình thể và vị trí, không có sự mô tả cố định cho các chân RKHD nên việc
xác định tình trạng của RKHD trong xử trí RKHD là rất quan trọng.
Mọc răng là quá trình trong đó răng đang phát triển, di chuyển từ vị trí
ban đầu của nó trong xương hàm tới vị trí chức năng trong miệng và những
thay đổi vị trí của nã trong cuộc sống. Những dấu hiệu quan sát thấy được
trên lâm sàng chỉ là một phần nhỏ trong quá trình mọc răng. Các răng mọc
bình thường trải qua các giai đoạn:
- Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc
- Giai đoạn mọc về phía mặt phẳng nhai
- Giai đoạn dịch chuyÓn sau khi mọc
Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc là quá trình thay đổi vị trí của
mầm răng trong thời gian mầm răng đang phát triển ở giai đoan hình
chuông.Tiếp theo đó là giai đoạn các chân răng bắt đầu hình thành và kết thúc
khi răng mọc đến mặt phẳng nhai; Đây là giai đoạn răng mọc tiền chức năng;
Sau đó răng thực hiện chức năng của nó và chịu các tác động tại chỗ, răng di
chuyển về phía mặt nhai gọi là giai đoạn mọc chức năng.
Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ
3 có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ
hai, [30]. Vào khoảng tuần thứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía
xa ở bê tự do của lá răng nguyên thủy răng hàm sữa thứ hai phát triển và thay

`

5
thế cho mầm răng hàm lớn thứ nhất, thứ 2 và thứ 3. Mầm răng hàm lớn thứ 3
xuất hiện vào khoảng thời gian 4 đền 5 tuổi [1].
Mầm răng khôn nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 nó có dây nang
nối với lợi và nối với dây nang của mầm răng 6 và 7; Nhưng do răng khôn
mọc muộn nhất so với các răng khác trên cung hàm (vào khoảng 18-25 tuổi)
nên nã có xu hướng mọc theo chiều từ dưới lên trên, từ sau ra trước theo một
đường cong lâm ra sau ; Đồng thời vùng góc hàm xương hàm dưới có xu
hướng phát triển về phía sau làm cho răng khôn luôn luôn có xu hướng
nghiêng về phía gần [30]. Điều này có lẽ cho phép giải thích tình trạng mọc
lệch gần của RKHD có tỷ lệ cao trong các nghiên cứu của các tác giả trong và
ngoài nước như Peter Testh và Wilfried Wagner (1985) là >58%; Mai Đình
Hưng (1972) là 80,6%; Nguyễn Văn Dỹ (1995) là 97%.
Trong quá trình mọc răng khôn sự canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi,
sự hoàn tất việc canxi hóa thân răng xảy ra vào khoảng 12-15 tuổi và sau đó
là việc hoàn tất phát triển chân răng vào khoảng 18-25 tuổi [27].
Quá trình mọc răng có 2 giai đoạn quan trọng: Chuyển động ở sâu và
chuyển động mọc lên. Mầm răng di chuyển ở sâu theo trục của nó cùng với sự
phát triển của xương hàm trong giai đoạn hình thành chân răng vào khoảng
tuần thứ 4 đến tuần thứ 13 và chuyển động mọc lên bắt đầu từ khi hình thành
chân răng, răng chuyển dịch xoay từ hướng ngang sang đứng dần, hướng theo
khoảng hậu hàm với mặt trượt là mặt xa răng 7 ở khoảng thời gian 16-20
tuổi[35] [38].
Quá trình mọc RKHD phụ thuộc vào mét số các yếu tố tại chỗ hoặc
toàn thân; Các yếu tè bất thường tại chỗ của mầm răng, xương ổ răng, lợi, sự
phát triển sọ mặt đều có thể gây nên các trạng thái bất thường của răng [32].
Theo Bordaiss P (1980) trong trường hợp sự phát triển của túi răng, sự
khoáng hóa không đầy đủ sẽ làm cho răng mọc bất thường về vị trí.

`

6
Sự phát triển của thành xương ổ răng là quá trình liên tục, sự phát triển
cuả túi răng làm tiêu xương ổ răng ở xung quanh, làm tiêu xương ở mặt trước
và trong của xương hàm dưới (vùng góc hàm), bồi xương ở phía sau làm cho
xương hàm dưới phát triển về phía sau. Vùng chãp răng là vùng sinh trưởng
chính, nếu thân răng không phát triển bình thường được thì vùng chãp sẽ bị
cản trở sự hoàn chỉnh, răng bị cản trở sự mọc lên và sẽ bị mọc lệch, hoặc
ngầm [34] [38].
Những răng mọc bất thường là các răng bị kẹt lại, bao gồm các răng
mọc ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần và những răng có vị trí bất
thường mà bản thân nó không thực hiện được những chức năng sau thời gian
mọc bình thường của nó.
Về mặt giải phẫu và tổ chức học: Răng ngầm là các răng có bao mầm
không thông với môi trường miệng; Răng kẹt là các răng có sự thông với môi
trường miệng một phần hay toàn bộ.
Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và
lớp thượng bì của lợi hòa nhập với nhau, thân răng phải xuyên qua lớp lợi này
đÓ phát triển về vị trí của nó trong khoang miệng với sự định hướng của dây
nang; NÕu quá trình này diễn ra không bình thường và thân răng còn kẹt lại
gây nên răng ngầm hay răng kẹt [37]; Nếu lợi bị xơ hóa còng sẽ gây cản trở
sự mọc răng[1]
Sự kém phát triển sọ mặt còng là mét trong những nguyên nhân gây
cho răng khôn mọc muộn bị thiếu chỗ gây nên tình trạng mọc lệch, mọc ngầm
[25]; Các yếu tố toàn thân như yếu tè di truyền, bẩm sinh, bệnh lý mắc phải
(Rối loạn chuyển hóa, hooc môn, còi xương) đều có thể gây nên những ảnh
hưởng cho sự mọc lên của răng khôn[17].
RKHD có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng hàm
lớn thứ 2 ( răng7), gồm có 5 mặt: Ngoài, trong, gần, xa và mặt nhai; RKHD

`

7
có chiều cao toàn thể là 18,0 mm, chiều cao thân răng là 7,0 mm, chiều gần-
xa thân răng là 10,0 mm, chiều ngoài - trong thân răng là 9,5 mm. Riêng
chân RKHD thường có độ nghiêng xa so với mặt phẳng cắn lớn hơn, hình
thái, số lượng chân răng khôn cũng không cố định. Khi RKHD mọc thẳng
trên cung hàm đúng vị trí giải phẫu, khoảng sau răng khôn đủ rộng, nã có vai
trò hỗ trợ răng 7 hoạt động chức năng rất tốt.
1.2. Liên quan giưã RKHD và thành phần giải phẫu lân cận:
1.2.1. Liên quan trực tiếp:
RKHD thường đứng ở cuối cung hàm dưới, sát với mặt xa của răng 7 ở
phía trước; Liên quan ở sâu với bờ trước của cành lên xương hàm dưới ; Ở
nông có khoảng tam giác hậu hàm (Phía sau). Tam giác hậu hàm còn gọi là hố
phía sau xương ổ răng, đây là vùng gồ gề đôi khi có hướng cong lõm lên trên,
được tổ chức biểu mô lợi có nhiều collagen che phủ; Đáy tam giác hậu hàm
tạo bởi xương ổ răng và răng hàm lớn thứ 2, đỉnh tam giác hậu hàm tạo bởi sự
kéo dài của gờ chéo trong và chéo ngoài của XHD chập lại tạo thành bờ trước
cành lên của XHD; Điểm đáng chó ý là chỗ giao nhau của cành lên XHD,
thân XHD với mặt xa của răng hàm lớn thứ 2, tam giác hậu hàm ở đây có xu
hướng hẹp lại do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lên XHD; Nếu
khoảng tam giác hậu hàm này đủ rộng RKHD có thể mọc lên mà không bị kẹt
[37]. Như vậy khoảng cách từ mật xa răng hàm lờn thứ 2 tới bờ trước cành
lên XHD(tính theo chiều trước - sau) là một yếu tố quan trọng(khoảng chấp
nhận) trọng việc mọc và xác lập tình trạng của RKHD; Đây cũng là một trong
những tiêu chí hàng đầu để xem xét đánh giá việc bảo tồn hay nhổ RKHD khi
nó bị lợi che phủ và gây TBTC.
Liên quan với khoang miệng, răng hàm lớn thứ 2 và răng khôn hàm
trên (Phía trên); Liên quan với xương ổ răng, ống răng dưới trong đó có dây
`

8
thần kinh chi phối cảm giác cho toàn bộ hàm dưới(Phía dưới); Liên quan với
lưỡi ở phía trong, niêm mạc má, mô lỏng lẻo ở phía ngoài.
`

9
1.2.2. Liên quan gián tiếp:
Những bó sợi chun, những tế bào liên kết tự do xen kẽ nhau, những tổ
chức mỡ được ngăn cách bởi các tổ chức xơ, những mạch máu nhỏ và hệ
thống bạch huyết tạo thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh. Hệ thống bám của
cân- cơ vào mặt ngoài, mặt trong xương hàm dưới và hàm trên tạo thành
những vùng, trong đó có các khoang tổ chức tế bào do đó viêm nhiễm từ vị trí
của RKHD dễ lan ra xung quanh và từ vùng này sang vùng khác; Vì vậy sự
bất thường của RKHD về hình thể, vị trí ảnh hưởng đến không gian xung
quanh trong mối liên quan với XHD, mặt xa răng hàm lớn thứ 2, phần mềm
bao quanh đều có thể gây nên những tai biến ở các mức độ và tỷ lệ khác
nhau[37].
1.3. Một sè tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng RKHD [20] [21]:
Các tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng của RKHD đã được nhiều
tác giả mô tả cụ thể theo từng tai biến. Để tìm hiểu dịch tÔ học các loại tai
biến tại chỗ của RKHD, có một sè nghiên cứu đã mô tả các tai biến tại chỗ
này theo đặc điểm chung của nhóm [4]:
+ Nhóm các tai biến nhiễm trùng:
Trong nhóm này thường gặp nhất là viêm túi răng (còn được gọi là
viêm quanh thân răng); Viêm mô tế bào (còn được gọi là viêm mô lỏng lẻo
quanh xương hàm) và Ýt gặp hơn là viêm xương, viêm hạch.v.v…
+ Nhóm các tai biến cho răng 7:
Tai biến sâu cổ răng 7; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7.
+ Nhóm các tai biến khác:

Tai biến đau nửa mặt; Tai biến thay đổi, rối loạn tình trạng khớp
cắn v.v
`

10
1.3.1. Các tai biến nhiễm trùng [ 20] [21]:
Bệnh nhiễm trùng vùng hàm mặt có thể gặp ở bất cứ tuổi nào, nguyên
nhân có thể do răng hoặc không do răng; Trong đó nguyên nhân do răng
chiếm đa số: 96%- 98%, đặc biệt là các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ở răng
miệng được coi là điểm xuất phát của bệnh lý nhiễm trùng dị ứng ở xa và đã
được nhiều tác giả quan tâm như tai biến cho tim, thận, khớp; Hoặc các viêm
nhiễm ở ngay tại chỗ như viêm túi răng, viêm mô tế bào, viêm xương với
các thể cấp hoặc mạn tính liên quan với những vị trí, tư thế khác nhau của
RKHD, nhất là các RKHD mọc bất thường tạo ra các túi răng thông với
khoang miệng và có nhiều biểu hiện khác nhau cả về hình thức và mức độ.
Các tai biến do nhiễm trùng với các hệ lụy mà nó gây nên thường là
nguyên nhân bức bách buộc bệnh nhân phải cần tới sự chăm sóc y tế:
1.3.1.1 Viêm tói răng (VTR):
Tùy theo các mức độ che phủ của tổ chức niêm mạc lên thân răng hay
cả mặt nhai của RKHD tạo nên những khoảng trống quanh thân răng làm cặn
thức ăn dễ bị ứ đọng, khó được làm sạch, vi khuẩn dễ dàng cư trú, phát triển
đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides forsythus và Porphyromonas
gigivalis;
Trên lâm sàng có thể gặp viêm túi răng ở các giai đoạn:
+ Giai đoạn cấp tính xung huyết:
Là mét trong những dạng VTR hay xảy ra khi mọc răng khôn, thường
gặp ở bệnh nhân độ tuổi 17 -25.
`

11

Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng hậu hàm, đau có cảm giác căng tức liên
tục, đau tăng khi cử động nhai , có thể làm bệnh nhân không thể cắn khít hai
hàm.
Khám thấy niêm mạc tấy đỏ, phù nề che lấp một phần thân răng hoặc
cả mặt nhai, có thể có in dấu răng đối diện, Ên có cảm giác căng, đau và có
thể có Ýt dịch đục có mùi hôi thối chẩy ra; Có thể có kèm theo hạch góc hàm
viêm phản ứng sưng, đau.
+ Giai đoạn cấp tính làm mủ: Viêm túi răng cấp tính xung huyết nếu không
được điều trị kịp thời sẽ có diễn tiến làm mủ tại chỗ: Viêm túi răng mủ; Đây cũng
thường là khởi đầu cho các biến chứng viêm nhiễm khác ở ngoài túi răng.
Biểu hiện lâm sàng: Tương tự như VTR cấp tính xung huyết nhưng
bệnh nhân thường thấy đau hơn, đau cảm giác căng tức ở vùng góc hàm, đau
liên tục, đau lan vào phía trong họng, lan lên phía đầu, phía tai, đau tăng lên
do bị chèn Ðp, căng co kéo cơ khi hoạt động há, ngậm miệng.
Niêm mạc vùng quanh thân răng phù nề, tấy đỏ, căng; Sưng nề lan ra
xung quanh, lan vào phía trong tới vùng trụ trước Amydal, Ên nhẹ cũng rất
đau, có thể có dịch mủ chẩy ra; Thường kèm theo có hạch viêm phản ứng
sưng đau ở vùng góc hàm.
+ Giai đoạn viêm mạn tính:
Dạng viêm nhiễm này thường gặp nhất trong các trường hợp bị VTR,
do bị lặp lại nhiều lần, không được xử lý triệt để.
Biểu hiện lâm sàng: Đau Ýt, niêm mạc vùng sát răng 7 có thể có chỗ
loét, lợi xơ hóa, túi lợi sâu, có nhiều cặn thức ăn và cặn mủ.
`

12

Hình 1.1: Hinh ảnh lợi trùm RKHD
1.3.1.2 Viêm tổ chức liên kết:
Viêm mủ là giai đoạn tiếp theo của viêm thanh dịch cấp nếu không xử

trí kịp thời; Vi khuẩn từ túi mủ quanh thân răng xâm nhập, khuếch tán vào các
vùng xung quanh; Nhất là phần mô có cấu trúc lỏng lẻo quanh xương hàm.
Viêm nhiễm có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau: Mức độ nhẹ gây rối loạn
tuần hoàn, phù nề tại chỗ gây đau , kích thích co cơ, khít hàm. Hiện tượng
làm mủ rải rác sau đó là tụ mủ tạo thành các ổ apxe có thể ở vùng nông hoặc
sâu. Vùng viêm tụ mủ, có thể viêm nhiễm lan tới phía trước ngoài gây apxe
cơ mút hoặc lan tới phía sau ngoài gây apxe cơ cắn; Lan tới phía trên ngoài
gây viêm mô tế bào vùng thái dương; Lan xuống phiá dưới, vào trong gây
viêm mô tế bào hoặc ap xe vùng trên móng hoặc vùng dưới móng; Lan vào
phía trong và lên trên có thể gây nên viêm nhiễm xung quanh và phía trên trụ
Amydal, vùng bướm hàm:
+ Viêm mô tế bào quanh xương hàm:
`

13
Viêm cấp tÝnh: Gặp nhiều hơn thể mạn tính, khởi đầu là viêm mô tế
bào thanh dịch cấp với đặc điểm là giãn mạch + tăng tính thấm thành mạch có
bạch cầu thoát mạch.


Mặt trong cành ngang
1. Mặt trước cành lên
2. Hố dưới lưỡi
3. Hố dưới hàm

Mặt trong cành lên
1. Khoang tế bào quanh hạnh nhân
2. Cơ chân bướm trong
3. Khoang chân bướm hàm
4. Khoang cạnh hầu
5. Rãnh lưỡi hàm



g


Mặt ngoài cành ngang
1. Cơ mút
2. Cơ cắn
3. Đường
4. Hạch tam giác dưới hàm

Hình1.2: Sơ đồ đường lan viêm nhiễm từ RKHD(Theo G.D Zinnis)
`

14
Biểu hiện lâm sàng: Tói quanh răng viêm, sưng nề xung quanh thân
răng, đau tại chỗ, luôn luôn là nguyên nhân và cũng là tổn thương khởi đầu.
Biểu hiện toàn thân với phản ứng sốt nhẹ. Giai đoạn này sẽ hết nếu được xử
trí kịp thời và hợp lý.
Viêm mô tế bào hoại thư (viêm tấy lan tỏa) là thể bệnh Ýt gặp, chủ yếu
do biến chứng tủy hoại tử của RKHD gây viêm tổ chức tế bào lan tỏa, không
có ranh giới giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh, bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt
nặng nề do ngoài tổn thương nhiễm trùng ở sâu và lan rộng còn có hiện tượng

nhiễm độc tố của vi khuẩn.
- Viêm mạn tính: Quá trình viêm nhiễm kéo dài, các tổn thương nhiễm
khuẩn khu trú ở quanh thân răng, dưới da hoặc trong khoảng quanh xương
hàm tạo thành các chỗ tổ chức phần mềm bị thâm nhiễm, có thể tạo thành các
đường rò từ ổ viêm mạn tính quanh thân răng qua da hoặc niêm mạc.
+ Viêm hạch: Viêm hạch cấp tính thường gặp cùng với viêm tói quanh
thân răng khôn cấp tính , gây nên các hạch viêm phản ứng: Hạch sưng thường
là 1 hạch ở nông, độc lập và gần ngay ổ viêm nhiễm; Sờ nắn có cảm giác
chắc, di động dễ, thường gặp là các hạch dưới hàm, hạch cạnh cổ.
+ Viêm xương hàm: có thể gặp do nhiễm trùng túi thân răng khôn hàm
dưới mạn tính gây viêm xương, màng xương.
+ Viêm, loét niêm mạc má hoặc lưỡi do cọ sát cơ học của các cạnh mặt
nhai, các núm răng, thường gây nên các tổn thương loét tổ chức niêm mạc
má, hoặc gây nên các tổn thương viêm sùi, tăng sừng hóa.
1.3.2. Tai biến cho răng 7 [4] [18]
RKHD tiếp giáp với phía xa của răng7: Khi mọc lệch tạo thành
khoảng trống giữa 2 răng: Răng 7 và răng 8. Khoảng trống này làm lợi dễ
bị sang chấn khi ăn nhai, cặn thức ăn dễ lắng đọng, khó được làm sạch, vi
khuẩn dễ khu trú và phát triển; Điều đó thuận lợi cho sâu răng xảy ra đơn
`

15
thuần đối với răng 7 (Đặc biệt là vùng cổ răng ở mặt xa của răng7, tai biến
loại này chiếm tỷ lệ 51,68%)và có khi với cả răng khôn(Mặt gần và cả mặt
nhai của răng khôn). Chèn Ðp cơ học của RKHD vào mặt xa răng 7 không
chỉ dễ gây sâu răng mà có thể gây viêm kẽ, tiêu xương ổ răng phía xa răng
7 (chiếm tỷ lệ 66,29%).
Trên lâm sàng tùy theo lứa tuổi, tình trạng vệ sinh răng miệng của
bệnh nhân, có thể gặp các tai biến: sâu mặt xa răng 7 đơn thuần, hoặc tiêu
xương ổ răng ở mặt xa , hoặc cả 2 tổn thương đồng thời ở các mức độ khác

nhau; Thậm chí là các tổn thương của tủy răng, cuống răng, tổ chức nâng
đỡ răng ở mức độ không thể cho phép bảo tồn răng 7 và cả răng khôn.
Những tai biến đối với răng 7 thường xảy ra muộn hơn so với các tai
biến nhiễm trùng khi mọc răng và Ýt gây sự cấp bách đòi hỏi phải châm sóc y
tế sớm như các tai biến nhiễm trùng. Trong thăm khám, phát hiện các tổn
thương đối với răng 7 cũng thường được phát hiện muộn khi các tổn thương
sâu răng đã quá rõ trên lâm sàng và có thể là các biến chứng của nó, chúng
khó được phát hiện sớm do chưa thể giám sát chi tiết tình trạng sức khỏe răng
miệng của cộng đồng và nó khó được phát hiện bằng thăm khám lâm sàng,
thậm chí nếu có phát hiện được sớm cũng rất khó tiến hành điều trị hiệu quả
vì thường bị tình trạng RKHD che lấp, hoặc tổ chức cứng của răng đã bị phá
hủy quá nhiều, biến chứng gây bệnh lý tủy răng, hoặc cuống răng.


`

16

Hình 1.3: Hinh ảnh tai biến R7
1.3.3. Tai biến đau:
Đau là dấu hiệu của đa số các bệnh lý viêm nhiễm, nhưng đau trong các
tai biến do RKHD lại là những tai biến thực sự đăc biệt làm cho đa số các
bệnh nhân phải vật vã chịu đựng.Do vùng hàm mặt được chi phối bởi các
nhánh của một hệ thần kinh cảm giác chằng chịt, khi RKHD bị viêm nhiễm,
chèn Ðp kích thích gây đau, đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, có thể gây đau
lên tai, đau cùng với làm giảm thính lực, ù tai, có thể chóng mặt, đau vùng
chẩm cổ. Đau còn có thể gặp trong trường hợp RKHD mọc lệch bị sâu răng
và biên chứng viêm tủy cấp còn gây liệt dây III, IV, VII thoáng qua [ 21]
1.3.4. Tai biến rối loạn khớp cắn: [21] [31]
Răng khôn mọc lệch, mọc ngầm làm thay đổi tình trạng cắn khít vùng

góc hàm . RKHD mọc lệch, ngầm có thể bị răng khôn hàm trên mọc thòng
xuống cản trở hoạt đông nhai, làm tổn thương phần lợi trùm trên RKHD, làm
thay đổi sự tiếp xúc của các núm răng, làm thay đổi tình trạng khớp cắn của 2
hàm.
1.3.5. Tai biến u, nang [21]:
`

17
Là những tai biến Ýt gặp hơn so với các tai biến nhiễm trùng, tai biến
răng 7; Có thÓ gặp các tổn thương mạn tính là u hạt ở túi quanh thân răng,
hoặc có thể là nang bên thân răng.
1.4 . Phân loại RKHD
1.4.1. Về thuật ngữ:
Răng mọc lệch, mọc ngầm là những thuật ngữ đã được nhiều tác giả sử
dụng để chỉ các trạng thái bất thường của răng. Tác giả Fave A(1989) cho rằng:
+ Răng ngầm trong xương: Là tình trạng răng nằm hoàn toàn trong
xương.
+ Răng ngầm dưới niêm mạc: Là tình trạng thân răng đã mọc thoát ra
khỏi phần xương nhưng bị niêm mạc bao phủ ở các mức độ khác nhau có thể
là toàn bộ hoặc một phần.
+ Răng kẹt: Là tình trạng thân răng đã mọc thoát ra khỏi phần xương
một phần nhưng đã quá tuổi mọc[36] [38].
Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) đã thống nhất [28 ]:
+ Răng mọc ngầm (Impacted teeth): Là răng không mọc một phần hoặc
toàn bộ, có thể do các yếu tố cản trở như bị răng khác, xương hoặc mô mềm
ở trong khoảng thời gian đã quá tuổi mọc, chóp răng đã ngấm vôi.
+ Răng mọc lệch (Malposed teeth): Là răng đã mọc một phần hoặc
không mọc nhưng ở tư thế không bình thường trên cung hàm.
+ Răng không mọc (Unerupted teeth): Là răng không thấy khi đã quá thời
kỳ mọc.

Như vậy răng mọc lệch có thể là 1 răng ngầm (Răng ngầm có lệch);
Răng không mọc có thể đủ điều kiện để gọi là răng ngầm.
`

18
1.4.2. Phân loại RKHD của Pell, Gregory và Winter [17].
Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tác
giả đã đưa ra cách phân loại:
1.4.2.1. Theo tương quan RKHD với cành lên xương hàm dưới và răng kề bên:
+ Loại I: Khoảng cách gần- xa của RKHD < Khoảng cách giữa bờ
trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên.
+ Loại II: Khoảng cách gần- xa của RKHD >Khoảng cách giữa bờ
trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên.
+ Loại III: RKHD ở trong cành lên XHD.
Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành lên xương hàm dưới
là một yếu tố quan trọng để đánh giá sự mọc của RKHD theo chiều ngang và
là tiêu chuẩn cho chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định xử trí đối với RKHD.

Hình 1.4. Sơ đồ tương quan RKHD với cành lên XHD và răng kề bên.
`

19
1.4.2.2. Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương so với răng 7
(theo chiều thẳng đứng):
+ Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai răng 7
kế bên.
- Vị trí A1: Cạnh gần của RKHD nằm trên đường vòng lớn nhất của
răng 7.
- Vị trí A2: Cạnh gần của RKHD nằm dưới đường vòng lớn nhất của
răng 7.

+ Vị trí B: Phần cao nhất của RKHD ở dưới mặt nhai và ở trên cổ răng 7
kế bên
+ Vị trí C: Phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng 7 kế bên

Hình 1.5 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan chiều sâu tương đối
trong xương (chiều thẳng đứng).

1.4.2.3. Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên:
+ Lệch gần
+ Lệch xa
+ Lệch lưỡi
+ Lệch má
+ Ngầm đứng
+ Ngầm ngang
`

20


+ Ngầm ngược
1.4.3. Phân loại RKHD lệch, ngầm theo mức độ yêu cầu PT của Parant [11]
Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà Ýt bị sang chấn nhất,
tránh làm ảnh hưởng tới răng bên cạnh phải mở xương để giải phóng tối đa
các điểm cản và chia cắt răng thành các phần để chỉ phải dùng lực can thiệp
tối thiểu. Tác giả Parant đã đưa ra cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của
phẫu thuật nhổ răng:
Loại 1: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm bẩy ở rãnh
ngoài gần.
Loại 2: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt ở cổ răng.
Loại 3: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và phải tiến hành cắt

thân răng và chân răng.
Loại 4: Nhổ răng khó cần cắt chia thân răng và cắt chia chân răng.
1.5. Hướng chẩn đoán, xử trí RKHD và TBTC:
1.5.1 Chẩn đoán [19][33][38].
Chẩn đoán TBTC và tình trạng mọc của RKHD chủ yếu dựa vào thăm
khám lâm sàng và xem xét hình ảnh trên phim X-quang.
Trên lâm sàng có thể thăm khám, xác định các tính chất tổn thương:
Cấp tính hay mạn tính? Khu trú hay lan tỏa? Viêm hay u? Viêm xung huyết
hay làm mủ hoại tử ? v. v Đối với RKHD có thể xác định một phần tình
trạng của thân răng về độ chìm, độ lệch. Tuy nhiên còn nhiều vấn đề không
thể xác định được bằng khám lâm sàng đơn thuần, mà buộc phải dùng đến các
hình ảnh trên phim chụp X-quang: Tình trạng của chân răng, tình trạng của
xương hàm, xương ổ răng, mức độ kẹt trên cơ sở đó lựa chọn chỉ định can
thiệp cho phù hợp.
+ Chụp phim sau ổ răng:
`

21
Phim sau ổ răng cho hình ảnh thương tổn ở răng, cuống răng, quanh
răng; Kiểm tra kết quả điều trị nội nha, kiểm tra ổ răng sau khi nhổ răng,cho
phép xem chi tiết tình trạng của 1 hoặc 2 răng liền kề cùng với tổ chức quanh
răng của nó.
+ Chụp phim hàm chếch dưới
Phim hàm chếch dưới cho phép xem các chi tiết răng, xương ổ răng,
toàn bộ vùng cành ngang và cành lên 1 bên xương hàm dưới xương hàm dưới,
phát hiện RKHD mọc ngầm, lệch và các thương tổn của răng; Kiểm tra kết
quả sau điều trị như hàn ống tủy, kiểm tra vùng cuống răng sau nhổ, các
thương tổn vùng cuống răng, quanh răng, implant .Hình ảnh chụp cho biết rất
rõ các chi tiết tình trạng của một nhãm răng và tổ chức xung quanh.
+ Chụp phim Panorama:

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của những cấu
tróc không gian ba chiều. Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc và
ngang. Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay của
đÌn quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Phim
cho biết được toàn bộ tình trạng xương hàm trên, hàm dưới, răng mọc thừa,
mọc lệch, mọc ngầm, nang chân răng. Tuy nhiên cũng như phim hàm dưới
chếch còn có chỗ có nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh
chồng trên phim.
`

22


Hình 1.6. Hình ảnh phim Panorama
+ Chụp phim CT scanner.
Xác định chính xác những bất thường của tổ chức phần mềm, xương,
răng. Đặc biệt khác với các phim khác là hình ảnh không gian 3 chiều được
tái dựng, nó cho phép đánh gíá được chính xác số lượng, hình thể chân răng
đặc biệt là chiều cong của chân răng theo chiều vuông góc với mặt phẳng của
phim chụp.Tuy nhiên việc sử dụng kết quả chụp CT scanner để phục vụ chẩn
đoán, điều trị trong nha khoa còn rất hạn chế trong điều kiện thực tế hiện nay.

1.5.2. Hướng xử trí các TBTC và RKHD
Dùa trên kết quả chẩn đoán các tai biến và tình trạng của RKHD qua
khám lâm sàng, chụp phim x-quang để đưa ra các chỉ định, kế hoạch điều trị
phù hợp cho từng trường hợp cụ thể[20] [37] [29]:
+ Giai đoạn có viêm nhễm cấp tính:
- Phải vệ sinh răng miệng, chống viêm tại chỗ: Bơm rửa lợi, làm sạch
các chất cặn bẩn, dẫn lưu dịch viêm, mủ nếu có. Đây là biện pháp cơ bản và
quyết định kết quả điều trị.

`

23
- Dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề, giảm đau.
- Không can thiệp phẫu thuật trong khi có viêm cấp tính.
+ Giai đoạn không có viêm nhiễm cấp tính:
Chăm sóc vệ sinh tại chỗ, cắt lợi trùm khi RKHD mọc thẳngvà có
khoảng cách đủ rộng để tránh không bị tạo ra các túi lợi, hoặc có thể sử dụng
làm trụ cho phục hình trong trường hợp phải nhổ bỏ răng hàm lớn kế bên do
các nguyên nhân khác (không nhổ bỏ RKHD đó mà chỉ xử trí, điều trị phần
tai biến).
Trong số các nhóm TBTC do RKHD gây nên, các tai biến nhiễm
trùng tại chỗ như: viêm túi răng, viêm mô tế bào là xảy ra nhiều hơn các tai
biến khác, đặc biệt hơn cả là xảy ra sớm ngay khi răng đang mọc và thường
là bệnh nhân tự nhận thấy khó chịu, đau đớn khiến họ phải đi khám, chữa
bệnh. Các TBTC khác như tai biến sâu mặt xa răng 7, tiêu xương ổ răng mặt
xa R7 xảy ra có phần lặng lẽ và muộn hơn, chúng thường được phát hiện bởi
các sự thăm khám chuyên khoa do yêu cầu cấp thiết của các trường hợp
viêm nhiễm khác, hoặc do thăm khám định kỳ.Việc xử trí các tai biến này
đơn thuần thường khó khăn do sự cản trở của RKHD. Vì vậy trong đa số các
trường hợp khi phát hiện được các biến chứng này, ngoài việc xử lý các tổn
thương, biến chứng ở răng 7 thì việc phải quyết định nhổ bỏ răng khôn tai
gây biến là điều khó tránh khỏi.
Nhổ răng theo các chỉ định là một trong những phương pháp điều trị
nha khoa: Loại bỏ răng nguyên nhân gây bệnh. Việc nhổ bá RKHD có chỉ
định chỉ có thể thực hiện sau khi đã xử trí tai biến nhiễm trùng tại chỗ[21]. Đã
có nhiều nghiên cứu với mục đích tìm hiểu nguyên nhân, thời điểm đưa đến
việc nhổ 1 hay nhiều răng khôn. Tổ chức” National Institude of Health”
(NIH) của Mỹ trong hội nghị quốc tế năm 1979, khi chưa có sự đồng thuận về
thời điểm nhổ răng khôn đưa ra khuyến cáo chỉ định nhổ răng khôn:

`

24
- Khi có sự tăng sinh nang, u ở túi răng;
- Khi viêm quanh thân răng khôn tái đi tái lại nhiều lần.
- Khi làm tổn hại mô nha chu răng 7, hoặc sâu mặt xa răng 7.
Các răng khôn thường gây ra các tai biến, nhất là răng khôn mọc lệch,
mọc ngầm nên có nhiều ý kiến tranh cãi: Khi chưa có các tai biến xảy ra nên
nhổ hay không nhổ? Nhiều ý kiến cho rằng nên sớm nhổ các này để tránh tai
biến xảy ra, để Ýt bị khó khăn trong nhổ răng và tốt nhất nên nhổ lúc chân
răng phát triển được 1/3 đền 2/3 (Khoảng 18-20 tuổi) [29].
1.5.3. Chỉ định và chống chỉ định nhổ RKHD:
1.5.3.1. Chỉ định nhổ RKHD:
+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây tai biến:
- Nhiễm trùng quanh thân răng
- Viêm mô tế bào
- Viêm xương
- Viêm hạch
- Gâyviêm loét niêm mạc lưỡi hoặc má.
+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây tai biến cho răng7: Sâu mặt xa, sâu
cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa.
+ RKHD bị gãy vỡ quá lớn không thể điều trị phục hồi, răng bị bệnh lý
tủy, cuống răng không thể điều trị nội nha.
+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây thay đổi khớp cắn, cản trở ăn nhai.
+ RKHD mọc lệch mọc, ngầm cần nhổ để nắn chỉnh răng- hàm, điều trị
phục hình, dự phòng các tai biến có thể xảy ra khi sắp phải điều trị tia xạ.
1.5.3.2. Chống chỉ định nhổ RKHD
`

25

+ Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho
phép tiến hành phẫu thuật như: Các bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, bệnh về
máu, bệnh hô hấp, bệnh động kinh, tâm thần, đang hoặc mới điều trị tia xạ.
+ Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém
+ Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân
1.5.4. Kỹ thuật và những khó khăn của phÉu thuật RKHD lệch, ngầm [11]:
1.5.4.1. Kỹ thuật nhổ RKHD lệch, ngầm bằng phẫu thuật [11]:
+ Thì 1: Tạo vạt để có phẫu trường tốt; Vạt tạo ra phải đủ rộng để
được nuôi dưỡng tốt, can thiệp không làm tổn thương xung quanh, khi khâu
mép khâu nằm trên bề mặt xương lành. Các vạt cơ bản có 2 đường giảm căng
phía trước và phía sau, một đường nối giữa. Các loại vạt được nhiều tác giả
áp dụng như: Vạt hình thang; Vạt đứng tam giác.
+ Thì 2: Mở xương để giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của
thân răng, tạo được điểm bẩy ở phần thấp nhất của cổ răng.Trong trường hợp
răng ngầm càn mở tấm xương phải khoan lỗ định vị sau đó nối liền các lỗ, tạo
thành đường cắt hoàn chỉnh mở tấm xương bộc lộ răng, giải phóng tối đa các
điểm cản.
+ Thì 3: Cắt thân, chia chân răng nếu cần thiết và tiến hành lấy răng ra,
kiểm soát răng đã nhổ và tình trạng ổ xương.
+ Thì 4: Khâu đóng vạt.


1.5.4.2. Những khó khăn và cản trở của việc nhổ bỏ RKHD [11]:
+ Tâm lý lo sợ : Bệnh nhân thường có tâm lý sợ hãi khi phải nhổ răng,
nhất là phải nhổ răng khôn. Do lo sợ và thiếu hiểu biết về sức khỏe răng
miệng nh- đa số bệnh nhân hiện nay, để tạo được sự yên tâm, hợp tác tốt của
bệnh nhân cần sự chuẩn bị rất tỷ mỷ, khoa học của người thầy thuốc.