tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viên bạch mai giai đoạn 2009-2011

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
PHNG C TM
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG CủA
CáC BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG VàO ĐIềU TRị
TạI KHOA CƠ XƯƠNG KHớP GIAI ĐOạN 2009-2011
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s :
TI TT NGHIP BC S A KHOA
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Trn Th Minh Hoa
TS.BS Nguyn Vn Hựng
H NI - 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu,
Phòng đào tạo đại học và Bộ môn nội tổng hợp - Trường Đại Học Y Hà Nội; tôi xin chân
thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và khoa Cơ xương khớp -
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập va hoàn thành đề tài
này.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS
Trần Thị Minh Hoa - Phó trưởng khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, đến TS.BS
Nguyễn Văn Hùng - giảng viên chính bộ môn nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã
hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp bác sỹ
đa khoa đã cho tôi những ý kiến quý báu để đề tài củ tôi được hoàn thiện hơn.
Tôi cũng xin cảm ơn các thầy cô của bộ môn Nội tổng hợp - trường Đại Học Y Hà
Nội đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin dành tình cảm sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những
người bạn thân thiết đã luôn động viên giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá

trình học tập và hoàn thành đề tài này.
Hà nội, ngày 6 tháng 4 năm 2013
Phùng Đức Tâm
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong đề tài là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.
Hà nội, ngày 6 tháng 4 năm 2013
Tác giả đề tài
Phùng Đức Tâm
4
QUY ƯỚC VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
ACR American College of Rheumatology
SLE Systemic Lupus Erythmatosus
SLEDAI Systemic Lupus Erythmatosus Disease Activity Index
CRP C Reactive Protein (Protein C phản ứng)
SLHC Số lượng hồng cầu
SLBC Số lượng bạch cầu
SLTC Số lượng tiểu cẩu
TĐML Tốc độ máu lắng giờ thứ nhất
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Luput ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythmatosus-SLE) là
bệnh tự miễn dịch hệ thống điển hình nhất, hay gặp nhất và tổ thương nội tạng
nhiều nhất trong nhóm các bệnh lý tự miễn. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng
viêm tại nhiều tổ chức do sự lắng đọng các phức hợp tự miễn dịch và bổ thể
gây phá hủy mô.
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Nhiều
yếu tố như gen, nội tiết, môi trường sống (thuốc, tia cực tím, nhiễm trùng,

virus nội sinh…) có thể góp phần vào khởi phát cũng như làm kéo dài bệnh.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh là sự mất kiểm soát miến dịch của cơ thể với chính
các thành phần của bản thân, các thành phần này trở thành các tự kháng
nguyên kích thích cơ thể sinh ra các tự kháng thể chống lại chính nó. Các
phức hợp tự miễn dịch này và bổ thể lưu hành trong tuần hoàn và lắng đọng ở
tất cả các tổ chức liên kết trong cơ thể, hậu quả là xuất hiện tổn thương nhiều
cơ quan trong cơ thể.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhất là trong độ tuổi sinh đẻ, nữ giới
chiếm ưu thế (tỷ lệ 9/1 hoặc 8/1) [11]. Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự
miễn hệ thống mạn tính. Biểu hiện của bệnh rất đa dạng, có thể ở khớp, da,
niêm mạc, thận, thần kinh-tâm thần, tim mạch, phổi-màng phổi với nhiều
mức độ khác nhau [2], [16], có khi biểu hiện rất nhẹ nhưng cũng có khi bệnh
tiến triển nặng dẫn tới tử vong.
Do biểu hiện đa dạng tại nhiều cơ quan trong cơ thể và sự diễn biến,
tiến triển khác nhau của bệnh nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với mục tiêu:
“Tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Lupus
ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa cơ xương khớp Bệnh viên Bạch Mai
giai đoạn 2009-2011”
6
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
Thuật ngữ “Lupus” được nhắc đến đầu tiên bởi St.Martin, theo tiếng
Latinh có nghĩa là con sói để chỉ tổn thương ở da mặt của bệnh nhân giống
vết cắn của con sói.
Năm 1937, Keil khẳng định các dạng lan toả và dạng đĩa có liên quan
với nhau: ở 1- 5% trường hợp lupus dạng đĩa mạn tính có thể chuyển thành
lupus hệ thống sau nhiều năm [3].
Năm 1942, Klumperer và Buchs đã nghiên cứu bệnh lupus theo hướng

của các bệnh collagenose. Đây là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh có những triệu chứng
tại tổ chức liên kết nói chung như bệnh thấp tim, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu
thận bán cấp và mạn, lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ và xơ cứng bì [3].
Năm 1950, Hassik tìm ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan
trọng trong sự hình thành tế bào Hargraves.
Năm 1957, Coombs và Frion phát hiện ra kháng thể kháng nhân đã
đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh tự miễn [3].
Năm 1972, Kaposi đã tách riêng hai thể lâm sàng là lupus lan tỏa (còn
gọi là lupus ban đỏ hệ thống) và lupus dạng đĩa. Lupus ban đỏ hệ thống được
mô tả với tổn thương da, khớp và nội tạng trong đó quan trọng nhất là tổn
thương ở hệ thần kinh, viêm nội tâm mạc, ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp
và xuất huyết niêm mạc miệng. Lupus dạng đĩa mô tả các tổn thương ở da với
các ban đỏ dạng đĩa, tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực [3].
7
1.2. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.
- Biểu hiện toàn thân: sốt là triệu chứng thường gặp nhất (50-80% các
trường hợp). Sốt bao giờ cũng đi kèm mệt mỏi và gầy sút.
- Biểu hiện cơ xương khớp: gặp ở 90-100% các trường hợp [8], [10].
Cơ: viêm cơ, gây đau cơ, giảm cơ lực, tăng enzym cơ, sinh thiết cơ có
thâm nhiễm mô kẽ, có thể có loạn dưỡng cơ.
Xương: hoại tử đầu xương biểu hiện ở 2,5-52% các trường hợp tùy
nghiên cứu. Thường gặp với trật tự giảm dần như sau: đầu và lồi cầu xương
đùi, mâm xương chày, đầu và lồi cầu xương cánh tay, xương gót, đầu xương
bàn ngón chân và tay, khối xương cổ tay. Có thể hai bên hoặc nhiều vị trí [8].
Ở Việt Nam thì hiếm gặp hoại tử đầu xương trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ
thống kể cả bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài [8].
Khớp: đau khớp, viêm khớp rất thường gặp và có thể là biểu hiện sớm
nhất của bệnh, thường gặp ở các khớp nhỏ nhỡ đối xứng hai bên tương tự như
viêm khớp dạng thấp nhưng hiếm có dấu hiệu bào mòn xương. “Bàn tay

Jaccoud” đó là một dạng biến dạng khớp song không có hủy hoại khớp, gặp ở
10% bệnh nhân [8], [10].
- Biểu hiện da và niêm mạc: biểu hiện ở 70% trường hợp [8], [10].
Ban cánh bướm: thường xuất hiện trong các đợt tiến triển. Ban phẳng,
màu hồng, dạng chấm, tập trung thành đám. Ban nhạy cảm với corticoid, có
thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các dát thâm sau điều trị và có thể xuất
hiện lại trong các đợt tiến triển [8], [10].
Nhạy cảm với ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông thường
bị “bỏng nắng” như sau khi đi tắm biển.
Ban dạng đĩa: chủ yếu gặp trong lupus mạn tính.
Loét miệng, mũi: các vết loét, hoại tử vô khuẩn vùng mũi họng.
8
Rụng tóc
Hội chứng Raynaud hay viêm mao mạch biểu hiện bằng các chấm hoại
tử vô khuẩn ở đầu chi, có thể gây biến chứng loét đầu ngón.
- Biểu hiện tại thận: các biểu hiện thận đa dạng, có thể là viêm cầu thận, hội
chứng thận hư, suy thận. Biểu hiện thận là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnhvà
là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống [10].
- Biểu hiện thần kinh - tâm thần: rất đa dạng, là nguyên nhân gây tử vong
thứ ba sau biến chứng nhiễm trùng và tổn thương thận ở bệnh nhân lupus ban
đỏ hệ thống [10].
Có thể gặp cơn động kinh toàn thể, đau đầu, cơn migraine, rối loạn tâm
thần… Hiếm gặp tổn thương thần kinh sọ, thần kinh ngoại biên, liệt do viêm
tủy cắt ngang, múa vờn.
- Biểu hiện tim mạch: bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có thể biểu hiện
viêm các bộ phận khác nhau của tim như viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim
và viêm nội tâm mạc. Viêm nội tâm mạc của bệnh đặc trưng là viêm nội tâm
mạc vô khuẩn Libman-Sacks có liên quan đến van hai lá hoặc van ba lá. Xơ
vữa động mạch ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có xu hướng xảy ra
thường xuyên và sớm hơn so với trong dân số nói chung. [21], [35], [38].

Viêm tắc tĩnh mạch chi, viêm tắc động mạch cũng có thể xảy ra ở bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống, đôi khi có kèm theo chất chống đông lưu hành
(xét nghiệm anti prothrombinase hoặc phản ứng huyết thanh giang mai dương
tính giả) đây là một trong các triệu chứng thuộc hội chứng antiphospholipid
[13], [16], [17].
Tăng huyết áp gặp trong 15-70% bệnh nhân. Tăng huyết áp là do suy
thận hay do điều trị bằng corticoid [10].
- Biểu hiện phổi – màng phổi: tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên,
tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát, chảy máu phế nang thành mảng, xơ
phổi kẽ lan tỏa, xẹp phổi [17], [18], [16].
9
- Biểu hiện máu: thường có thiếu máu, giảm tiểu cầu gây ban xuất huyết,
thậm chí gây hội chứng xuất huyết. Rối loạn đông máu có nguy cơ tăng đông
gây huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối động mạch, có thể có gan, lách,
hạch to.
- Các biểu hiện khác: Tăng men gan, rối loạn chức năng gan, cổ chướng, rối
loạn tiêu hóa. Viêm võng mạc hoặc viêm kết mạc, hội chứng Gougerot-Sjogren (xơ
teo các tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, nước bọt, sinh dục) [17], [18], [16].
1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng.
- Rối loạn huyết học:
Thiếu máu là một trong các biểu hiện huyết học thường gặp nhất, thường
là thiếu máu kiểu viêm (thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu bình
thường), thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính. Giảm bạch cầu:
thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, chủ yếu là giảm Lympho bào.
Đây là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Giảm tiểu cầu ở mức độ
vừa phải, từ 50 000-100 000/mm³ [10].
Ngoài ra có thể gặp các rối loạn đông máu, yếu tố chống đông lưu hành
và kháng thể anti-phospholipid với biểu hiện huyết khối tĩnh mạch hoặc động
mạch gây biến chứng tắc mạch [17], [5], [4].
- Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng cao trong các đợt cấp của bệnh (80-

100% các trường hợp). Protein phản ứng C (CRP) tăng ít trong các đợt tiến
triển, nếu tăng nhiều phải nghĩ đến biến chứng nhiễm khuẩn.
- Hội chứng miễn dịch:
Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính có độ nhạy cao nhưng độ đặc
hiệu không cao. Kháng thể kháng chuỗi xoắn kép (dsDNA) đặc hiệu với bệnh
lupus ban đỏ hệ thống.
Kháng thể kháng Sm đặc hiệu cho lupus ban đỏ hệ thống nhưng không
thường xuyên liên quan với hoạt động bệnh và biểu hiện lâm sàng.
10
Các kháng thể kháng phospholipid: 10% bệnh nhân có huyết thanh giang
mai (BW) dương tính giả, 20% có lưu hành yếu tố chống đông lupus
(antiprothrombinase). 30% có các kháng thể kháng cardiolipin và kháng β2
glycoprotein I [10].
Kháng thể kháng Ro (SS-A), xác định nguy cơ cao mắc lupus sơ sinh,
hội chứng khô (Gougerot-Sjogren).
Yếu tố dạng thấp (RF) có mặt trong 30% số trường hợp, tỷ giá bổ thể
giảm, thường giảm C3, C4 [17], [18], [16].
1.2.3. Chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Hiện nay chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống dựa tiêu
chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) năm 1997 với độ
nhạy 96%, độ đặc hiệu 96%. Bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ
thống khi có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn, bao gồm:
1- Ban cánh bướm ở mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da ở
gò má ít lan đến rãnh mũi má.
2- Ban dạng đĩa: các vết đỏ nổi trên mặt da, có vẩy sừng bám chắc và
nút sừng nang lông, có thể thấy các sẹo teo da trên các tổn thương cũ.
3- Nhậy cảm ánh sáng: ban ở da có phản ứng không bình thường với
ánh sáng mặt trời, biểu hiện này có thể ở trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc
nhận xét.
4- Loét niêm mạc: loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng, không đau,

biểu hiện này do thầy thuốc quan sát.
5- Viêm khớp: ít nhất hai khớp ngoại vi, đặc trưng bới đau, sưng và tràn
dịch khớp nhưng không có hình bào mòn và huỷ khớp trên phim X. quang.
6- Viêm thanh mạc: bao gồm:
+ Viêm màng phổi: trong tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi hoặc
nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi.
11
+ Viêm màng ngoài tim: xác định trên điện tâm đồ hay có tiếng cọ
màng tim hoặc có bằng chứng tràn dịch màng tim.
7- Tổn thương thận:
+ Protein niệu thường xuyên > 0,5 g/24h hoặc trên (+++).
+ Trụ tế bào: có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp.
8- Rối loạn thần kinh- tâm thần: động kinh hoặc loạn thần, không phải
do dùng thuốc hoặc các rối loạn chuyển hoá khác như: tăng ure máu, toan
ceton hoặc mất cân bằng điện giải.
9- Rối loạn huyết học:
+ Thiếu máu huyết tán với tăng hồng cầu lưới.
+ Hoặc BC < 4000/ mm³ ở ít nhất hai lần xét nghiệm.
+ Hoặc lympho bào < 1500/mm³
+ Hoặc TC < 100 000/ mm³ không phải do thuốc.
10- Rối loạn miễn dịch học: anti-DNA hoặc anti-Sm hoặc anti-
phospholipid như anticardiolipin, anticoagulant lupus.
11- Kháng thể kháng nhân: ANA ở hiệu giá bất thường bằng phương pháp
miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tương đương tại bất cứ thời điểm nào
và không dùng các thuốc được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”.
1.3. Chỉ số đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Trong điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống giai đoạn tiến triển, diễn biến
bệnh phải được đánh giá và theo dõi thường xuyên tránh nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh.
Có nhiều cách đánh giá mức độ tiến triển của bệnh lupus ban đỏ hệ

thống nhưng chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992
[24] được ứng dụng nhiều nhất cả trong lâm sàng cũng như nghiên cứu khoa
học. Đây là chỉ số đánh giá 24 đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm. Công cụ này
đã được khẳng định là có giá trị, hữu hiệu với độ nhậy cao. Khi điểm số
12
SLEDAI càng cao thì bệnh hoạt động càng mạnh [30], [31], [32]. Trên thực
hành lâm sàng chỉ số SLEDAI phân loại mức độ tiến triển của bệnh lupus ban
đỏ thành 3 mức độ:
- Bệnh không tiến triển khi chỉ số SLEDAI tăng < 3 điểm.
- Bệnh tiến triển ở mức độ nhẹ và trung bình:
+ Bệnh tiến triển khi chỉ số SLEDAI tăng từ 3 điểm đến 12 điểm hoặc.
+ Một số đặc điểm mới xuất hiện thêm hoặc bị nặng hơn:
• Có ban dạng đĩa, da nhạy cảm ánh sáng.
• Có tổn thương mạch máu dưới da, có nốt phỏng lupus.
• Loét niêm mạc mũi, họng.
• Viêm màng phổi.
• Viêm màng ngoài tim.
• Viêm khớp.
• Sốt.
+ Điều trị phải tăng liều Prednisolon nhưng < 0,5 mg/kg/ngày hoặc.
+ Phải thêm non-steroid hoặc Plaquinil trong điều trị.
- Bệnh tiến triển mức độ nặng:
+ Chỉ số SLEDAI tăng > 12 điểm hoặc.
+ Mới xuất hiện thêm hoặc tổn thương nặng hơn ở một số cơ quan sau:
• Viêm mạch.
• Viêm thận.
• Viêm cơ.
• Số lượng tiểu cầu < 60 000 TC/ml.
• Thiếu máu : nồng độ hemoglobin < 7g/l hoặc giảm > 3g/l.
+ Điều trị với liều Prednisolon > 0,5mg/kg/ngày hoặc.

+ Phải thêm Cytoxan, Azathioprin, Methotrexat .
13
Thang điểm SLEDAI: Cho điểm dựa vào dấu hiệu tổn thương của 9
hệ thống cơ quan và mức độ cho điểm được tính theo bảng sau:
Bảng 1.1. Cách cho điểm theo chỉ số SLEDAI.
Hệ cơ quan tổn thương Dấu hiệu
Điểm
số
Điểm số
tối đa
1.Hệ thần kinh
1. Co giật
8 8 x 7 = 56
2. Triệu chứng tâm thần
3. Hội chứng thực thể
4. Triệu chứng mắt
5. Thần kinh sọ
6. Đau đầu
7. Tai biến mạch máu não
2.Mạch máu 1. Viêm mạch 8 8 x 1 = 8
3.Thận
1. Trụ niệu
4 4 x 4 = 16
2. Protein niệu
3. Đái máu
4. Đái mủ
4.Cơ quan vận động
1. Viêm khớp
4 4 x 2 = 8
2. Viêm cơ

5.Da
1. Ban hình cánh bướm mới xuất
hiện
2 2 x 3 = 6
2. Rụng tóc
3. Loét niêm mạc
6.Viêm thanh mạc
1. Viêm màng tim
2 2 x 2 = 4
2. Viêm màng phổi
7.Các bất thường miễn dịch
1. Giảm bổ thể
2 2 x 2 = 4
2.Tăng các kháng thể kháng nhân
8.Các bất thường huyết học
1. Giảm tiểu cầu
1 1 x 2 = 2
2. Giảm bạch cầu
9.Triệu chứng toàn thân 1. Sốt 1 1
Chỉ số SLEDAI đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc có trước 10 ngày.
Điểm số thấp nhất là 0 điểm.
Điểm số cao nhất là 105 điểm.
1.4. Điều trị lupus ban đỏ hệ thống.
Cho tới nay vẫn chưa có phương pháp và thuốc điều trị đặc hiệu đối với
14
bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Việc điểu trị hiên nay chủ yếu nhằm mục đích:
kiểm soát các đợt tiến triển của bệnh, khống chế các triệu chứng ở mức độ
nhẹ nhất, duy trì chức năng của các cơ quan nội tạng, dự phòng các đợt cấp tái
phát mới.
Hiện nay, điều trị lupus ban đỏ hệ thống bao gồm các thuốc sau:

- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID’s): có thể dùng mọi thuốc
của nhóm này.
- Corticoid: liều tùy mức đọ nặng nhẹ của bệnh, cho phép cải thiện
đáng kể tiên lượng của bệnh.
- Các thuốc chống sốt rét tổng hợp: được coi là thuốc điều trị cơ bản
của bệnh.
-Thuốc ức chế miễn dịch: chỉ định trong các thể nặng. Bao gồm:
cyclophosphamid, azathioprin, mycophenolate mofetil, cyclosporin A.
- Thuốc sinh học: Rituximab (MabThera), là kháng thể đơn dòng chống
lại protein CD20 trên bề mặt tế bào lympho B, có tác dungjhuyr hoại tế bào
B.
- Một số thuốc khác: Dapson, Danazol, globulin miễn dịch… Có thể
lọc huyết tương.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
15
Nghiên cứu được tiến hành trên các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lupus
ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa Cơ xương khớp được lưu trữ tại kho lưu
trữ hồ sơ- Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án lupus ban đỏ hệ
thống điều trị tại khoa Cơ xương khớp từ năm 2009 đến năm 2011.
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành trên 247 hồ sơ bệnh án lupus vào điều trị
nội trú tại khoa Cơ xương khớp từ năm 2009 đến năm 2011.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án: Mô tả cắt ngang.
2.3.2. Nội dung nghiên cứu:
Bệnh nhân được chuẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống trên hồ sơ bệnh

án được thu thập số liệu ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Nội dung nghiên cứu cụ thể như sau:
2.3.2.1. Lâm sàng và cận lâm sàng.
- Lâm sàng: tất cả các triệu chứng lâm sàng có được thông qua hồ sơ
lưu trữ được ghi chép tỉ mỉ vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Cận lâm sàng:
Xét nghiêm huyết học: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng.
Xét nghiệm sinh hóa: xét nghiệm máu (chức năng gan, thận, đường
máu, điện giải đồ, CRP,…), nước tiểu (protein niệu mẫu bất kì, protein niệu
24h, BC, HC, trụ niệu…).
Xét nghiệm thăm dò chức năng: chụp XQ tim phổi, siêu âm tim, siêu
âm ổ bụng, điện tâm đồ, chụp CTscannes phổi, đo mật độ xương,… nếu cần.
Xét nghiệm miễn dịch: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng
Ds_DNA.
16
- Mẫu bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục)
2.3.2.2. Đánh giá kết quả xét nghiệm:\
- CRP coi là tăng khi hàm lượng trên 0.5mg/dl.
- Xét nghiệm anti ANA
Âm tính: 0.7
Nghi ngờ: 0.7-1.0
Dương tính: > 10
- Xét nghiệm anti Ds- DNA
Âm tính: < 40
Nghi ngờ: 40-50
Dương tính: > 50
Xét nghiệm Anti-ANA có độ nhạy cao (95%) nhưng độ đặc hiệu không
cao do có thể dương tính ở một số bệnh tự miễn khác hoặc bệnh nhân sử dụng
thuốc Hydralazin, Procainamid.
Xét nghiệm anti-dsDNA có độ nhạy không cao nhưng đặc hiệu cho

bệnh luput hơn xét nghiệm anti-ANA. Hiệu giá cao của kháng thể kháng
chuỗi kép có giá trị gợi ý đợt tiến triển bệnh lupus, đặc biệt các trường hợp có
tổn thương thận.
- Tốc độ máu lắng được coi là tăng khi TĐML giờ đầu trên 15mm ở
nam giới và trên 20mm ở nữ giới.
Đánh giá kết quả các xét nghiệm khác dựa trên những thông số xét
nghiệm bình thường của người Việt Nam (Theo mẫu xét nghiệm có đối chiếu
tài liệu tham khảo) [13], [22].
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu.
• Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
- Tuổi.
- Giới.
17
- Thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng của
bệnh đến thời điểm nghiên cứu.
• Biểu biện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ
thống của hai nhóm nghiên cứu.
• Giai đoạn bệnh tại thời điểm nghiên cứu (đánh giá theo chỉ số SLEDAI).
2.4. Xử lí kết quả nghiên cứu
- Các số liệu thu thập được xử lí theo thuật toán thống kê y học, sử
dụng phần mềm SPSS 16.0
- Kết quả nghiên cứu được thể hiện dưới dạng:
+ Tỉ lệ phần trăm (%).
+ Giá trị trung bình (x).
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài.
- Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu không ảnh hưởng đến tiến trình điều
trị của bệnh nhân.
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại kho lưu trữ hồ sơ bệnh án với sự
đồng ý của ban chủ nhiệm khoa cơ xương khớp, phòng kế hoạch tổng hợp và
phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai.

- Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ
bí mật thông tin về bệnh nhân.
18
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.
3.1.1 Đặc điểm về tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu:
Độ tuổi Số bệnh nhân (n) Tần suất (%)
< 16 5 2,0
16 – 25 68 27,5
26 – 35 79 32,0
36 – 45 46 18,6
46 – 55 30 12,2
56 – 65 19 7,7
> 65 0 0
Tổng số bệnh nhân (N) 247 100
Tuổi trung bình
( X ± SD )
33,35 ± 12,08
(từ 12 tuổi đến 64 tuổi)
Nhận xét: Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu
trong độ tuổi 16 đến 45 (193 trường hợp, chiếm 78,1%). Tuổi trung bình của
nghiên cứu là 33,35 ± 12,08 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 12 tuổi và
lớn tuổi nhất là 64 tuổi.
19
3.1.2. Đặc điểm về giới.
Phân bố bệnh nhân theo giới, tính theo tỷ lệ phần trăm:
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu.
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 247 hồ sơ bệnh án

lupus ban đỏ hệ thống, trong đó có 232 bệnh án nữ giới chiếm tỷ lệ 94% và
15 bệnh án nam giới chiếm tỷ lệ 6%.
3.1.3. Thời gian mắc bệnh.
Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh.
Thời gian
(từ mới được chẩn đoán
lần đầu đến 20 năm)
Số bệnh nhân (n) Tần suất (%)
Mới được chẩn đoán lần
đầu
83 33,6
0 < t ≤ 3 92 37,2
3 < t ≤ 10 59 23,9
t > 10 13 5,3
Tổng số bệnh nhân (N) 247 100
Nhận xét: Thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu trải từ 0 đến 20
năm. Trong đó, nhóm có thời gian bị bệnh ≤ 3 năm và nhóm mới được chẩn
20
đoán chiếm tỷ lệ cao nhất (175 trường hợp, chiếm 70,8%), nhóm có thời gian
bị bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ thấp (chỉ có 13 trường hợp, chiếm 5,3%).
3.2. Đặc điểm biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lupus
ban đỏ hệ thống trong nhóm nghiên cứu.
3.2.1. Lý do vào viện.
Bảng 3.3: Bảng phân bố lý do vào viện (N = 247)
Lý do vào viện Số bệnh nhân (n) Tần suất (%)
Đau khớp 105 42,5
Sốt 25 10,1
Nổi ban đỏ 19 7,7
Phù 10 4,0
HC Raynaud 5 2,0

Vào truyền Endoxan
theo hẹn
41 16,6
Khám theo hẹn 18 7,3
Khác (mệt mỏi, tức
ngực, ho, khó thở…)
24 9,7
Tổng số bệnh nhân (N) 247 100
Nhận xét: Trong số 247 bệnh án nghiên cứu thấy lý do vào viện nhiều
nhất của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa Cơ xương
khớp là đau khớp (105 trường hợp, chiếm 42,5%), sau đó là nhóm bệnh nhân
cũ của khoa vào điều trị Endoxan theo hẹn hoặc khám lại theo hẹn mà không
có triệu chứng rõ ràng (59 trường hợp, chiếm 23,9%). Số còn lại có lý do vào
viện rải rác như phân bố ở trên.
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng của nhóm nghiên cứu
STT Biểu hiện lâm sàng Số bệnh nhân (n) %
1 Sốt 63 25,5
2 Ban cánh bướm 94 38,1
3 Nhạy cảm ánh sáng 105 42,5
21
4 Ban dạng đĩa 26 10,5
5 Loét miệng 19 7,7
6 Rụng tóc 19 7,7
7 Viêm khớp 152 61,5
8 Viêm cơ, đau cơ 17 6,9
9 Thiếu máu 43 17,4
10 Tràn dịch màng tim 45 18,2
11 Tràn dịch màng phổi 11 4,5
12 Cổ trướng 11 4,5

13 Phù 38 15,4
14 HC Raynaud 23 9,3
15 Rối loạn tâm-thần kinh 1 0,4
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi trên 247 hồ sơ bệnh án cho thấy
các biểu hiện của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa Cơ
xương khớp như ban cánh bướm (38,1%), nhạy cảm ánh sáng (42,5%), viêm
khớp (61,5%), thiếu máu trên lâm sàng (51%) là các biểu hiện thường gặp.
22
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.5: Biểu hiện cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.
STT Các xét nghiệm
Số bệnh
nhân
Tổng số bệnh
nhân được làm
Tần suất
(%)
1
Đánh giá viêm:
Máu lắng tăng
CRP tăng
200
110
229
230
87,3
47,8
2
Rối loạn về huyết học:
Thiếu máu:

+ Nhẹ
+ Vừa
+ Nặng
Bạch cầu < 4 G/l
Lympho < 1,5 G/l
Tiểu cầu < 100 G/l
184
140
42
2
59
147
18
247
247
247
247
74,5
76,1
22,8
1,1
23,9
59,5
7,3
3
Rối loạn thận – tiết niệu:
Protein niệu (> 0,5g/24h)
Hồng cầu niệu
Bạch cầu niệu
117

121
102
239
239
239
49
50,6
42,7
4
Rối loạn miễn dịch:
ANA:
+ Dương tính
+ Nghi nghờ
+ Âm tính
Ds-DNA:
+ Dương tính
+ Nghi ngờ
+ Âm tính
97
1
7
84
3
18
105
105
92,4
0,9
6,7
80

2,9
17,1
3.3. Giai đoạn tiến triển bệnh theo chỉ số SLEDAI.
23
Bảng 3.6: Phân bố giai đoạn tiến triển theo thang điểm SLEDAI.
Giai đoạn bệnh
Đợt tiến triển nặng
( SLEDAI > 12)
Đợt tiến triển nhẹ - vừa
hoặc không tiến triển
( SLEDAI ≤ 12)
Số bệnh nhân 112 135
SLEDAI trung bình 18,58 ± 4,36 điểm 7,27 ± 3,56 điểm
SLEDAI trung bình cả
2 nhóm
12,4 ± 6,88 điểm
Nhận xét: Có 112 trường hợp vào điều trị nội trú tại khoa Cơ xương
khớp trong đợt tiến triển nặng với điểm SLEDAI trung bình là 18,58 ± 4,36
điểm và 135 trường hợp có đợt tiến triển nhẹ - vừa hoặc không tiến triển với
điểm SLEDAI trung bình là 7,27 ± 3,56 điểm.
Chương 4
BÀN LUẬN
24
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn dịch hệ thống mạn
tính, bệnh diễn biến âm thầm, xen lẫn các thời kỳ ổn định là những đợt tiến triển
của bệnh. Bệnh có nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rất đa dạng, biểu
hiện trên nhiều hệ thống cơ quan với các mức độ khác nhau, có khi biểu hiện rất
nhẹ nhưng cũng có khi bệnh tiến triển rất nhanh dẫn đến tử vong. Do vậy việc
xác định giai đoạn bệnh là rất quan trọng trong việc quyết định thái độ điều trị và
tiên lượng cụ thể cho từng bệnh nhân. Để đánh giá đợt tiến triển hay lui bệnh,

hiện nay chỉ số SLEDAI được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng do tính hữu
dụng, tiện lợi và chính xác của nó [1], [23], [24], [25], [26].
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
4.1.1. Tuổi.
Nghiên cứu trên 247 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị nội
trú tại khoa Cơ xương khớp từ năm 2009 đến năm 2011, qua bảng 3.1 chúng
tôi nhận thấy: độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,35 ± 12,08 tuổi,
trong đó bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 12 tuổi, lớn tuổi nhất là 64 tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 16 đến 45 tuổi
chiếm tỷ lệ 78,1%. Độ tuổi dưới 16 và trên 45 chiếm tỷ lệ thấp, lần lượt là
2,0% và 19,9%. Các kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả trong nước
đã nghiên cứu trước đây như: Nguyễn Xuân Sơn (1995, 15 – 39 tuổi chiếm
82%) [12], Trần Văn Vũ (2008, 16 – 45 tuổi chiếm 90%) [19], Nguyễn Thị
Thu Hương (2010, 16 – 47 tuổi chiếm 85,9%) [9], Nguyễn Thị Hiền (2011,
16 – 45 tuổi chiếm 79%) [7] và các tác giả nước ngoài như Narayanan [27],
Gladman [29], Hamker [34]. Độ tuổi từ 16 – 45 là độ tuổi trong thời kỳ sinh
sản, các tuyến nội tiết hướng sinh dục phát triển mạnh làm tăng tiết estrogen,
hormon này đóng cai trò quan trọng trong điều hòa phát triển bệnh tự miễn
[10]. Điều này phù hợp với giả thuyết về sự vượt trội của estrogen (có tác
25
dụng kích thích miễn dịch) và sự thiếu hụt androgen ( có xu hướng ức chế
miễn dịch). Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân
trên 65 tuổi, điều này nói lên rằng tuổi thọ của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ
thống bị giảm đi đáng kể.
4.1.2. Giới.
Trong 247 hồ sơ nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nữ giới chiếm tỷ lệ
rất cao so với nam giới: 94% so với 6% (biểu đồ 3.1). Kết quả này cũng phù
hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới như: Nguyễn Quốc Tuấn
(1991: 95%) [6], Nguyễn Xuân Sơn (1995: 91,7%) [12], các tác giả nước
ngoài Narayanan [27], Gladman [30], Hahn BH [33], Schur Peter H [36] đều

nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm trên 90%. Điều này nói lên sự khác biệt
về giới của bệnh.
4.1.3. Thời gian mắc bệnh.
Thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu gặp chủ yếu là nhóm mắc bệnh
dưới 3 năm chiếm tới 70,8%, trong khi đó nhóm mắc bệnh trên 10 năm chiếm
tỷ lệ thấp 5,3%. Bệnh nhân có thời gian bị bệnh lâu nhất là 20 năm (bảng 3.2).
Điều này có thể giải thích là những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn
chưa có sự hiểu biết nhiều về bệnh của bản thân nên việc tuân thủ điều trị
không được tốt do đó bệnh có nhiều đợt tiến triển nặng phải nhập viện nhiều
hơn. Ngoài ra, cũng có thể do thời gian mắc bệnh kéo dài gây tổn thương các
cơ quan ngày càng nặng và làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân.
4.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
4.2.1. Lý do vào viện.
Trong 247 bệnh án nghiên cứu (bảng 3.3) cho thấy lý do vào viện nhiều
nhất của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa Cơ xương
khớp là đau khớp (chiếm 42,5%), sau đó là nhóm bệnh nhân cũ của khoa vào
điều trị Endoxan theo hẹn hoặc khám lại theo hẹn mà không có triệu chứng