đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai hội chứng down và edwards

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH TUYT
Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc
trớc sinh để phát hiện thai hội chứng
Down và Edwards
Chuyờn ngnh: Y sinh hc Di truyn
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
Ngi hng dn:
TS. Hong Th Ngc Lan
H NI - 2013
2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFP Alpha Feto Protein
βhCG Beta Human Chorionic Gonadotropin
uE
3
unconjugated estriol- Estriol không liên hợp
PAPP-A Prenancy-asociated plasma protein A
DTBSDị tật bẩm sinh.
HC Hội chứng
NST Nhiễm sắc thể
HTM Huyết thanh mẹ
SA Siêu âm
KSSS Khoảng sáng sau gáy
NCC Nguy cơ cao
NCT Nguy cơ thấp
FISH Fluorescent in situ hibridization
CĐTS Chẩn đoán trước sinh

BVPSHN Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơ
sinh. Nhiều nghiên cứu thống kê đã xác định DTBS là một trong những nguyên
nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu tiên của
cuộc sống.
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) dị tật bẩm sinh chiếm
khoảng 3-4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh
[1]. Theo nghiên cứu Phan Thị Hoan (2001) ở nhóm dân cư thuộc 4 tỉnh đồng
bằng Sông Cửu Long thấy DTBS là 1.96% dân số điều tra [2].
Dị tật bẩm sinh tùy theo mức nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng đến khả năng
sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hòa nhập cồng đồng của
trẻ bị dị tật. Sinh ra một đứa trẻ dị tật là gánh nặng về cả vật chất và tinh thần
cho gia đình đồng thời là nỗi băn khoăn day dứt của toàn xã hội. Trong những
năm gần đây với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh tỷ lệ trẻ
bị dị tật bẩm sinh đã giảm dần nhưng với những gánh nặng mà nó để lại cho
gia đình và xã hội đòi hỏi cần phải quan tâm và giảm thấp hơn nữa trẻ bị dị tật
bẩm sinh.
Như chúng ta đã biết để chẩn đoán xác định thai nhi bị dị tật bẩm sinh
phải phân tích di truyền các tế bào có nguồn gốc từ thai như tế bào ối, tế bào
tua rau, tế bào máu cuống rốn. Hầu hết các kỹ thuật lấy các tế bào này đều
xâm phạm đến thai có thể gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ như sảy thai,
thai chết lưu, rỉ ối…. Để giảm bớt những rủi ro trên trước khi thực hiện test
xâm phạm chúng ta nên tiến hành sàng lọc để loại bớt những thai có nguy cơ
thấp bị dị tật bẩm sinh như vậy sẽ giảm đáng kể số thai phụ phải tham gia các
test xâm phạm thai.
4
Người ta đã sử dụng các yếu tố để sàng lọc như tuổi mẹ, siêu âm, kết

hợp với sàng lọc huyết thanh mẹ để phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ
cao. Đối với các trường hợp này sẽ được tư vấn chọc ối hoặc sinh thiết gai rau
để phát hiện các bất thường về NST của thai.
Các test sàng lọc dễ dàng được thực hiên bởi quy trình lấy mẫu máu
đơn giản, an toàn cho thai và mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sàng
lọc có giá trị, giá thành phù hợp được cộng đồng chấp nhận. Sàng lọc bằng
tuổi mẹ, sàng lọc bằng siêu âm thai cũng như sàng lọc bằng định lượng các
sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ là những pháp đơn giản, phát hiện
sớm thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh.
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện
thai hội chứng Down và Edwards”
Với 2 mục tiêu :
1. Đánh giá giá trị của tuổi mẹ để phát hiện thai hội chứng Down và
thai hội chứng Edwards.
2. Đánh giá giá trị của sàng lọc ở huyết thanh mẹ để phát hiện thai hội
chứng Down và thai hội chứng Edwards.
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và
ở Việt Nam.
Trong gần hai thập niên qua sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở Việt
Nam đã đạt được nhiều bước tiến bộ quan trọng. Từ những năm 1980 các test
sàng lọc trước sinh đã được thực hiện ở nhiều thai phụ tuổi trên 35.
Năm 1984 Cuckle H.S., Wald N.J. và cs nghiên cứu thấy mức AFP
thấp có liên quan với thai hội chứng Down[3].
Năm 1987 Bogart và cs nghiên cứu thấy ở thai hội chứng Down thì
mức hCG nhìn chung cao hơn ngưỡng bình thường và uE
3

giảm [4].
Năm 1988 Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W[5] thấy rằng sàng lọc qua
định lượng AFP, hCG, uE
3
đã hình thành nên test bộ ba (triple test) có kết hợp
với tuổi mẹ. Từ đó sàng lọc trước sinh thai Down trở nên phổ biến. Ở Mỹ và
hầu hết các nước châu Âu triple test hầu hết đã được sử dụng rộng rãi, nhưng
ở Anh người ta sử dụng phổ biến nhất là test bộ hai (gồm AFP và hCG) có kết
hợp tuổi mẹ. Năm 1989-1990 Szabo J và Gellen J [6].nhận thấy rằng có dấu
hiệu tăng khoảng mờ da gáy 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa
PAPP-A và βhCG tự do (Double test) liên quan với thai Down. Những test
này thực hiện có hiệu quả ở tuần thai 10-13 tuần, sớm hơn 2-5 tuần so với
triple test.
Năm 1977 Wenstrom K.D., Owen J.,Chu D.C và Boots L[7] thấy một
dấu hiệu mới ở 3 tháng giữa là Inhibin A được kết hợp với triple test làm
thành test bộ bốn (quadruple test). Năm 1999 test hợp nhất ra đời, đó là sự kết
hợp sàng lọc 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ.
Ngày nay, ở một số nước phát triển người ta tiến hành sàng lọc cả ba
tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ, nhằm làm tăng khả năng phát hiện thai bất
thường.
6
Tại Việt Nam hiện nay một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện
Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, bệnh viện
Đại học Y Hà Nội hiện đang tiến hành sàng lọc trước sinh bằng phân tích kết
quả triple test và double test để tính nguy cơ sàng lọc các bệnh lý di truyền và
dị tật ống thần kinh trong vài năm gần đây. Cùng với đó đã có rất nhiều
nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh của các tác giả Việt Nam như: Trần Thị
Thanh Hương và cs (2002) : “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của
phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường”[8]; Hoàng Thị
Ngọc Lan “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [9] ; Nguyễn

Quỳnh Thơ “ Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner” [10] ;Trần
Danh Cường “Một số nhận xét về dấu hiệu gợi ý của siêu âm ở những trường
hợp thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể” [11]
1.2.Một số bất thường số lượng NST.
Trong thực tế lâm sàng bất thường NST gặp ở 50% sảy thai, 10% các
trường hợp đẻ non. Trong đó có các bất thường hay gặp và gây ảnh hưởng
nặng nề đến cuộc sống của trẻ đó là các hội chứng: Down, Patau, Edwards,
hội chứng Turner Klinefelter, trisomy X…
1.2.1. Hội chứng Down [12].
Là một hội chứng thường gặp nhất trong số các hội chứng rối loạn
NST. Tỷ lệ trung bình mắc bệnh Down trong dân cư là 1/700 lần sinh.
Trong trường hợp trisomy 21 giản đơn có tới 94% các bệnh nhân có
kiểu gen 47,XX,+21(ở nam) và 47,XX,+21 (ở nữ); 2.7% khảm. 80% trường
hợp do không phân ly của cặp NST 21 xảy ra ở lần phân chia thứ nhất của quá
trình giảm phân, trong đó sự không phân ly của trứng chiếm 66,2%, của tinh
trùng chiếm 13,8%. Còn 20% trường hợp không phân ly của các cặp NST 21
là xảy ra ở lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân trong đó xảy ra ở
trứng tỷ lệ khoảng 11%, ở tinh trùng khoảng 9%. Cũng có trường hợp cặp
7
NST 21 không phân ly xảy ra ở những lần nguyên phân đầu tiên của hợp tử
tạo thành thể khảm.
Tiên lượng phụ thuộc vào dị dạng nội tạng. Tỷ lệ chết trong 5 năm đầu
là 50%. Có 8% sống đến 40 và 2.6% sống trên 50. Sàng lọc trước sinh giúp
giảm trẻ Down ra đời.
1.2.2. Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12].
Lần đầu tiên được Edward mô tả đầy đủ vào năm 1960. Tần số xuất
hiện của bệnh khoảng 1/7000 lần sinh. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng này khá đa dạng, các tổn thương ở
mặt và hệ thống cơ xương là hay gặp ở các trường hợp kinh điển như: sọ não
có dạng kéo dài và nghiêng dần từ xương trán tới vùng thóp, hàm dưới và lỗ

miệng bé các khe mắt hẹp và ngắn, vành tai bị biến dạng, tai ở vị trí thấp, sự
sắp xếp lộn xộn của xương bàn chân. Các trường hợp, xẻ môi gặp ở 50%,
thường xẻ môi một bên. Bất thường tim và mạch máu lớn gặp ở 90% các
trường hợp, ngoài ra còn có dị tật bẩm sinh ở một loạt các cơ quan khác như:
Thần kinh, tiêu hóa, hô hấp, sinh dục, bài tiết. Do nhiều dị tật ở nhiều hệ
thống cơ quan nên thời gian sống của trẻ trisomy18 thường hạn chế, có tới
60% các trường hợp chết trước 3 tháng, chỉ có 10% trẻ bị bệnh là sống được
trên 1 tuổi.
1.2.3. Hội chứng Patau (trisomy 13) [12].
Lần đầu tiên được Patau và cộng sự mô tả vào năm 1960. Tỷ lệ xuất
hiện của bệnh vào khoảng 1/5000 lần sinh, tỷ lệ con trai và con gái bị bệnh
như nhau.
Trọng lượng khi sinh thường thấp và thường sinh thiếu tháng. Các dấu
hiệu lâm sàng của hội chứng này rất điển hình:
8
Vùng sọ mặt: chu vi hộp sọ giảm, đầu bé, trán thấp và nghiêng, khe mắt
hẹp, gốc mũi rộng tai mọc thấp với vành tai biến dạng, khoảng cách giữa hai
mắt giảm, trên da đầu thường có các mảng lột da đường kính đến 1cm, xẻ môi
trên và vòm miệng các rãnh xẻ thường ở cả hai phía.
Tật nhiều ngón tay, tổn thương hệ thống thần kinh có thể vô não các dị
tật tim, dị tật hệ thống sinh dục.
Trẻ với hội chứng trisomy 13 thì có đến 90% bệnh nhân chết trong vòng
1 tuổi, trong đó 40% chết chu sinh.
1.2.4. Hội chứng monosomy X (Turner) [12].
Tần số 7/10000 lần sinh con gái. 90% các thai Turner bị sảy thai sớm.
Kiểu gen: 50% kiểu gen 45,X; số còn lại ở dạng thể khảm là:
45,X/46,XX hoặc 45,X/47,XXX, ngoài ra có thể gặp 45,X/46,XY.
Cơ chế phát sinh: 75% 45, X là do rối loạn phân bào xảy ra trong giảm
phân tạo trứng, số còn lại xảy ra do bất thường phân bào xảy ra trong quá trình tạo
tinh trùng.

Trẻ Turner sinh ra có thể có trọng lượng thấp, phù bạch huyết ở mu bàn
tay, bàn chân, phù cứng không viêm và thường đến tuổi thứ 2 thì hết phù, tai
vểnh ra phía sau. Ở trẻ em gái và thanh niên: tóc mọc thấp kín cổ, hai bên còn
có nếp da thừa chạy từ phía sau tai kéo xuống đến tai gọi là nếp da hình cánh
bướm. Người trưởng thành chỉ cao từ 135-138cm.
Bất thường các cơ quan nội tạng khác như: dị tật tim, hẹp động mạch
chủ, dị tật thận. Cơ quan sinh dục: buồng trứng không phát triển, siêu âm chỉ
thấy dải xơ, tử cung có thể chẻ đôi, không có kinh nguyệt, vòi trứng tuyến vú
kém phát triển, thường không có khả năng sinh con, lông mu ít, không có
lông nách, âm vật có thể phì đại. Ngoài ra còn có thể biến dạng xương đầu,
phần mặt và các xương chi…. Trí tuệ trung bình hoặc thấp hơn bình thường.
9
1.2.5 Hội chứng Klinefelter [12].
Là hội chứng bất thường ở NST giới tính, hay gặp nhất ở nam giới với
tỷ lệ khoảng 1,5/1000 lần sinh con trai và thường được gặp trong các trường
hợp mẹ lớn tuổi. Thường có kiểu gen: 47, XXY.
Thời niên thiếu người với hội chứng Klinefelter chỉ nhận thấy sự giảm
trí tuệ nhẹ, học đọc viết khó khăn, người yếu nhưng lại cao hơn so với tuổi do
chân dài. Ở tuổi trưởng thành, ở cơ quan sinh dục mới thấy rõ sự lệch lạc của
giới tính đàn ông như tinh hoàn bé, mào tinh đôi khi lớn hơn tinh hoàn, mềm
bóp không đau, không có tinh trùng trong tinh dịch nên thường vô sinh. Ngoài
ra còn thấy bất thường của sự phát triển các dấu hiệu sinh dục phụ như: lông
thưa, tuyến vú phát triển ở 25-50% trường hợp, lớp mỡ dưới da dầy, vai hẹp,
mông rộng.
1.2.6. Hội chứng trisomy X [12].
Hội chứng trisomy X được gặp trong dân cư với tần số chung là
1.4/1000 lần sinh con gái. Kiểu gen: 47,XXX hoặc dạng khảm 47,XXX/46XX,
thừa ra một NST X so với người bình thường.
Biểu hiện bên ngoài khó phân biệt với người bình thường do không có
sự khác biệt rõ ràng về hình thái, trí tuệ và thể lực. Tuy nhiên ở những người

này có thể gặp những bất thường về chức năng sinh sản như: vô kinh, rối loạn
kinh nguyệt, tắt kinh sớm, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt cao. Những phụ
nữ trisomy X vẫn có khả năng sinh đẻ như người bình thường, nhưng tỷ lệ bất
thường các NST ở con thường cao hơn những người khác.
10
1.3. Tỷ lệ một số dị tật bẩm sinh [12].
Ngày nay tỷ lệ DTBS ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường, mất an
toàn thực phẩm, di chứng chất độc hóa học Theo thống kê, tỷ lệ trẻ bị dị tật
bẩm sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ trong hai năm 2001-2002
khoảng 3,5%. Theo nghiên cứu của Marden và cộng sự năm 1964 tỷ lệ này
khoảng 2- 4%.
Tỷ lệ DTBS cũng được ghi nhận khá cao, chiếm khoảng 25% tử vong
chu sinh trên thế giới. Tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ năm 2002,
tỷ lệ này là 27,93%. Riêng đối với trẻ đủ tháng DTBS là nguyên nhân của hơn
50% trường hợp tử vong, tại khoa sơ sinh năm 2002 tỷ lệ này là 67,16%. Tỷ
lệ tử vong và tàn tật ở trẻ DTBS ngày càng cao, nhất là khi tỷ lệ sinh non
tháng và trẻ suy dinh dưỡng bào thai ngày càng giảm nhờ vào việc quản lý
thai nghén và các chương trình bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em ngày càng thực
hiện tốt.
Người ta thấy, bất thường NST gặp ở 50% các trường hợp sảy thai,
10% các trường hợp đẻ sống. Trong đó các bất thường thường gặp và ảnh
hưởng nặng nề tới cuộc sống và chất lượng cuộc sống của trẻ như người mắc
hội chứng Down, Patau, Edward, Klinefelter, Turner, trisomy X….
1.4. Các phương pháp sàng lọc trước sinh.
1.4.1. Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ.
Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem là phương pháp đầu tiên để phát hiện
thai nhi bất thường NST. Năm 1970 trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh ra
do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đầu những năm 1990 tỷ lệ này
là 10% và những năm gần đây là 20% [13,14]
Theo Andrew M và cs (2008) [15] số trẻ bị Down do bà mẹ trên 35 tuổi

11
sinh ra là 30-40% tổng số trẻ Down được sinh ra. Theo Ken S. (2007) [16] khi
tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định chọc ối người ta thấy rằng tỷ lệ phát hiện
được chỉ khoảng 30-40% với thai Down và 5% với thai Edwards.
Qua nhiều công trình nghiên cứu người ta thấy rối loạn số lượng NST
tăng lên theo tuổi mẹ. Theo Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) [17] tuổi mẹ từ
36-40 có nguy cơ sinh con Down gấp 4 lần so với nhóm chứng. Tuổi mẹ trên
40 có nguy cơ sinh con Down tăng gấp 6 lần.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa [18] sàng lọc thai hội chứng
Down và Edwards dựa vào tuổi mẹ :
Bảng1.1: Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards.
Tuổi mẹ
Thai Down Thai Edwards
Tỷ lệ phát
hiện %
Tỷ lệ dương
tính giả %
Tỷ lệ phát
hiện %
Tỷ lệ dương
tính giả %
<20 6,45 0,14 5,56 0.2
20-35 61,29 76,71 50 76,72
≥35 32,26 23,14 44,44 23,80
≥40 22,58 4,79 22,78 5,06
≥ 45 6,45 0,27 5,56 0,34
Khi mẹ trên 35 tuổi khả năng điều chỉnh các quá trình sinh học có thể bị sai
lệch, trong đó có quá trình tạo trứng. Tế bào cơ thể giảm dần khả năng thực
hiện phân chia chính sác chức năng phân bào, cho nên người mẹ lớn tuổi tỷ lệ
sinh con lệch bội NST hay xảy ra hơn.

Như vậy dựa vào tuổi mẹ có thể xác định bà mẹ có NCC sinh con
Down, cho nên người ta coi xác định tuổi mẹ là phương pháp sàng lọc để xác
định những thai phụ có nguy cơ sinh con bất thường NST, đặc biệt là thai hội
chứng Down. Ưu điểm của phương pháp này là an toàn tuyệt đối cho sản phụ,
12
không tốn kém, nhưng nhược điểm là tỷ lệ dương tính giả lớn. Do vậy ta
không nên chỉ sàng lọc bằng tuổi mẹ mà phải kết hợp với các phương pháp
sàng lọc khác.
1.4.2. Siêu âm thai.
Siêu âm thai có thể thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, mặc dù vậy để sàng
lọc trước sinh thì có 3 thời điểm siêu âm quan trọng không nên bỏ qua: Siêu âm
quý 1 được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, quý 2 khi
thai 18 - 22 tuần, quý 3 khi thai 30 - 32 tuần [19].
Mặc dù siêu âm không chẩn đoán xác định được các bất thường NST
nhưng thông qua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm,
chúng ta có thể hướng đến một số hội chứng bất thường NST như hội chứng
Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau và hội chứng Turner [20].
Đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) ở siêu âm quý đầu là một chỉ tiêu
quan trọng của sàng lọc trước sinh. Tăng KSSG được coi là dấu hiệu gợi ý
của một số bất thường hình thái thai nhi. Đầu những năm 1990, liên quan giữa
tăng KSSG và thai bất thường NST đã được ghi nhận. Tỷ lệ bất thường NST từ
19 - 88% tương ứng với kết quả đo KSSG từ 2 - 10mm. KSSG ≥ 3,0mm gặp
trong 90% thai nhi bị trisomy 13 hoặc 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5%
thai nhi bình thường. Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khi KSSG đo
được là 3,0mm. Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0mm và gấp 28 lần
khi KSSG là 5,0mm.
1.4.3. Định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ.
Một số sản phẩm do thai hoặc rau thai tiết ra lưu hành trong huyết
thanh mẹ được sử dụng để sàng lọc các thai bất thường, phổ biến là các
chất [21]:

- PAPP-A
- hCG (Human Chorionic Gonadotropin)
13
- uE
3
(unconjugated estriol): Estriol không liên hợp
- AFP (Alpha Feto Protein)
- Inhibin A
* PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) [22].
PAPP-A là một glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau. PAPP-A được
sử dụng trong ba tháng đầu của thai, để thay thế cho định lượng AFP. Trong
hội chứng Down và hội chứng Edwards, PAPP-A thường giảm.
*βhCG (human Chorionic Gonadotropi) [21].
Nồng độ βhCG tăng nhanh và đạt nồng độ đỉnh vào hai tuần thứ 8 -9
sau đó giảm dần đến tuần 11-12 và giữ xung quanh nồng độ này cho tới khi
sinh [22].
* uE
3
(unconjugated estriol: Estriol không liên hợp) [21]
Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4
chỉ còn do rau thai bài tiết. Nồng độ uE
3
tăng dần trong máu mẹ trong suốt quá
trình thai nghén, cao nhất vào tháng thứ 9 (khoảng 8 - 39ng/ml) đến gần ngày
sinh thì giảm xuống. Nồng độ uE
3
thấp kéo dài hoặc giảm đột ngột gợi ý đến
thai bệnh lý. Trong hội chứng Down và hội chứng Edwards, uE
3
thường giảm.

* AFP (Alpha feto protein) [21].
AFP trong HTM có nguồn gốc từ thai tăng từ tuần thai thứ 10, đạt nồng
độ đỉnh vào tuần thai 28 - 32, sau đó giảm dần đến khi đẻ. Nồng độ AFP
thường ổn định từ tuần thai 15 - 18 [23]. AFP tăng trong các thai nguy cơ cao
dị tật ống thần kinh, giảm trong hội chứng Down và hội chứng Edwards.
* Inhibin A: Protein có nguồn gốc thai nhi
Inhibin A là một glycoprotein, do buồng trứng sản xuất khi không có
thai, khi có thai thì do bánh rau và màng rau thai là nguồn bài tiết chủ yếu.
14
Trong hội chứng Down, Inhibin A thường tăng.
Các chất trên thường được phối hợp với nhau và kết hợp với KSSG
trên siêu âm thành bộ xét nghiệm:
- Giai đoạn ba tháng đầu (thai 10 - 14 tuần): kết hợp định lượng PAPP-
A, free βhCG và KSSG thành bộ Combined test [24].
- Giai đoạn ba tháng giữa (thai 15 - 22 tuần): các bộ xét nghiệm Triple
test (AFP, hCG, uE
3
) và Quadruple test (AFP, hCG, uE
3
, Inhibin A) [25].
- Kết hợp ba tháng đầu và ba tháng giữa thành bộ Intergrated test [26].
1.5. Các phương pháp chẩn đoán trước sinh.
1.5.1. Các phương pháp lấy mẫu trong chẩn đoán trước sinh.
1.5.1.1. Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi.
* Chọc hút dịch ối
Chọc hút dịch ối là phương pháp lấy tế bào thai bằng cách đưa kim
vào buồng ối để hút dịch ối. Chọc hút dịch ối ở tuần thai 15 - 18 là lý tưởng
nhất cho chẩn đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao
(99,4%-99,8%) và tỷ lệ sẩy thai là 0,5 - 1% [27]. Ngày nay chọc hút dịch ối
là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất.

* Sinh thiết tua rau
Chọc hút tua rau thường làm ở tuần thai thứ 10-12 qua cổ tử cung hoặc
qua thành bụng, cũng có thể làm qua đường âm đạo. Vì vậy, kết quả thu được ở
tuổi thai sớm hơn so với chọc ối và cho đình chỉ thai sớm hơn nếu có kết quả
bất thường.
Hạn chế của sinh thiết tua rau là tỷ lệ sẩy thai cao, tăng 0,8% so với
chọc hút ối kinh điển. Theo Dunn và Godmilow, tỷ lệ này là 1,9 - 2,1% [28].
15
* Chọc hút máu cuống rốn
Chọc hút máu cuống rốn được thực hiện từ tuần thai 18. Ưu điểm lớn
nhất của kỹ thuật này là cho kết quả trong vòng 48 - 72h. Tuy nhiên, những chỉ
định cho kỹ thuật này ngày càng hạn chế vì có tai biến cao như: Sẩy thai (1,4%),
chết trước sinh (1,4%), chảy máu kéo dài, chảy máu từ thai sang mẹ…
* Sinh thiết mô thai và nội soi phôi thai
Tỷ lệ tai biến của kỹ thuật nội soi thai vẫn ở mức cao: Sẩy thai 5 - 7%, đẻ
non khoảng 10%, rỉ ối, nhiễm trùng ối, chảy máu, tổn thương bàng quang,
ruột… Vì vậy chỉ áp dụng kỹ thuật này khi cần sinh thiết thai lấy mẫu cho những
xét nghiệm đặc biệt như bệnh ngoài da [19].
1.5.1.2. Phương pháp lấy gián tiếp tế bào và ADN của thai từ máu mẹ.
Bằng phương pháp phân biệt tính kháng nguyên giữa mẹ và thai đã
phân lập được một số loại tế bào của thai lưu hành trong máu mẹ.
Tỷ lệ các tế bào thai và ADN nguồn gốc từ thai rất ít, mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật nhằm làm giàu tế bào con trong máu mẹ
nhưng hiệu quả của các phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế.
1.5.2. Một số phương pháp để chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể.
1.5.2.1. Kỹ thuật di truyền tế bào
Chủ yếu là phân tích NST để xác định các bất thường về số lượng chỉ cần
dùng phương pháp nhuộm thường, nhưng muốn xác định các bất thường về
cấu trúc thì phải dùng phương pháp nhuộm băng. Cơ sở của mọi kỹ thuật
nhuộm băng là dựa vào cấu trúc và hoạt động của ADN trong NST, trên NST

có những vùng nhiễm sắc thực và vùng dị nhiễm sắc. Khi nhuộm bằng những
phương pháp khác nhau, các vùng sẽ bắt màu thuốc nhuộm khác nhau và thể
hiện bằng những băng sẫm và băng nhạt ở từng đoạn của NST.
16
1.5.2.2. Kỹ thuật FISH (Fluorenscence In Situ Hybridization).
FISH là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật tế bào và kỹ thuật phân tử, dùng một
trình tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dò được đánh
dấu bằng các đồng vị phóng xạ. Các mẫu ADN dò này được lai với trình tự
của ADN trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ. Qua đó ta có thể
phát hiện, định vị được vị trí chuỗi ADN đặc hiệu qua phân tích dưới kính
hiển vi huỳnh quang để xác định các bất thường của NST.
Ưu điểm của phương pháp này là phát hiện nhanh chóng những bất
thường NST trong vòng 24 - 48 giờ do sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào gai
rau không cần qua nuôi cấy. FISH có thể phát hiện các rối loạn NST nhỏ, các
đột biến gen mà phương pháp phân tích NST không phát hiện được.
Hạn chế của FISH là giá thành của mẫu xét nghiệm cao hơn nhiều so
với giá thành của các mẫu nuôi cấy thông thường (cấy ối, gai rau…) vì vậy
không phù hợp cho mọi đối tượng xét nghiệm.
1.5.2.3. Kỹ thuật QF- PCR
Năm 1993, Manfield lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật QF – PCR
(Quantitative fluorescence – polymerase chain reaction) để xác định bất
thường số lượng NST. Từ năm 1998 đến năm 2001 một số phòng thí nghiệm
ở Anh và Châu Âu đã thực hiện thành công kỹ thuật này trong chẩn đoán
trước sinh bất thường số lượng NST. Hiện nay người ta thường dùng để phát
hiện các dạng lệch bội của NST 13, 18, 21, X, Y. Cho kết quả nhanh chóng
trong khoảng 4 – 5 giờ kể từ khi lấy mẫu, và độ chính xác của kỹ thuật cao.
17
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 4300 thai phụ đã tham gia xét
nghiệm sàng lọc và chọc ối từ năm 2007 đến 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Là những thai phụ đã tham gia nghiên cứu phù hợp những tiêu chuẩn sau:
Tuổi thai từ 11 tuần trở đi.
Có chu kỳ kinh nguyệt đều và nhớ chính xác ngày đầu chu kì kinh cuối.
Một thai, thai sống.
Có kết quả phân tích NST từ tế bào dịch ối.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Bộ môn Y Sinh học – Di truyền trường Đại học Y Hà Nội.
2.3. Thời gian nghiên cứu.
Từ tháng 6/2012 đến 5/2013
2.4. Phương pháp nghiên cứu.
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu – mô tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
- Tính theo công thức tính ước tính một tỷ lệ trong quần thể.
2
2
2/1
).p(
)p1(p
Zn
ε
−
=
α−
(*)
- Trong đó:
18

•n: cỡ mẫu
•Z
(1-
α
/2)
: Độ tin cậy ở mức xác xuất 95% (≈ 1,96).
•p: Tỷ lệ bất thường NST ở các mẫu TB ối nuôi cấy 7%
•ε: Sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được của mẫu nghiên cứu với tỷ lệ của
quần thể được chọn, chọn ε = 0,15.
- Thay vào công thức (*) ta được: n = 1.96
2
×(0,07×0,93) / (0,15×0,07)
2
=2268
- Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy mẫu là 4300 thai phụ.
2.4.3. Cách thức nghiên cứu.
- Tập hợp hồ sơ bệnh án phụ nữ mang thai được nuôi cấy và phân tích NST
từ tế bào ối tại bộ môn Y Sinh học - Di truyền trường Đại học Y Hà Nội.
- Chọn những bệnh án có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, loại bỏ
những bệnh án trong tiêu chuẩn loại trừ.
- Thu thập thông tin trong bệnh án theo một mẫu thống nhất.
2.4.3.1. Thu thập trong bệnh án.
- Phần hành chính: ghi nhận họ tên sản phụ, tuổi, địa chỉ.
- Phần chuuyên môn:
- Thông tin sản phụ: tuần thai làm xét nghiệm.
- Tiền sử của sản phụ: sảy thai, thai lưu, thai bất thường, con Down,
………
- Kết quả xét nghiệm:
- Nguy cơ sinh con Down, trisomy18, dị tật ống thần kinh, dựa trên kết
quả định lượng AFP, hCG, uE

3
bằng phương pháp miễn dịch phát
quang trên máy miễn dịch tự động immulite 1000, 2000 tại trung tâm
19
sàng lọc chẩn đoán trước sinh bộ môn Y Sinh học – Di truyền trường
Đại học Y Hà Nội.
- Kết quả chọc ối phân tích NST
- Những thai phụ có nguy cơ cao: nguy cơ về tuổi, nguy cơ cao trên test
huyết thanh, siêu âm bất thường sẽ được tư vấn chọc hút dịch ối tại
TTCĐTS – BVPSTW, BVPSHN.
- Nuôi cấy tế bào ối và phân tích nhiễm sắc thể đọc kết quả tại Bộ môn Y
Sinh học- Di truyền trường đại học Y Hà Nội, NST được phân tích theo
tiêu chuẩn của hội nghị quốc tế về Di truyền người 2005 (ISCN).
- Trên các bệnh án hồi cứu thông tin được quản lý một cách hệ thống từ
khi thai phụ đến được xét nghiệm huyết thanh, siêu âm, tư vấn cho đến
khi có kết quả phân tích nhiễm sắc thể.
2.4.4. Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu.
- Sử dụng phần mềm prisca Vesion 4.02 để tính toán nguy cơ.
- Dương tính: thai thuộc nhóm nguy cơ cao đối với thai có bất thường
NST hội chứng Down, hội chứng Edwards.
- Thai thuộc nhóm nguy cơ cao khi nằm trong các ngưỡng cut- off sau:
- Hội chứng Down theo sinh hóa ≥ 1/250.
- Hội chứng Edwards và Patau ≥ 1/100.
- Thai phụ có xét nghiệm sàng lọc dương tính khi có từ một nguy cơ cao trở lên.
- Âm tính (nguy cơ thấp): quy định kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơ dương tính.
2.4.5. Tổng hợp phân tích số liệu:
- Dựa vào phần mềm SPSS.
20
2.4.6. Đánh giá giá trị của các test sàng lọc:
Đánh giá giá trị của các test sàng lọc bằng các thông số: Độ nhạy (tỷ lệ

phát hiện), tỷ lệ dương tính giả, giá trị tiên đoán dương tính
Kết quả Kết quả NST tế bào ối
Tổng số
Bất thường Bình thường
Dương tính a b a+b
Âm tính c d c+d
Tổng số a+c b+d a+b+c+d
- Độ nhạy (tỷ lệ phát hiện) là số thai thai bất thường có kết quả sàng lọc
dương tính trên tổng số thai bất thường = a/a+c
- Tỷ lệ dương tính giả là tỷ lệ những thai bình thường nhưng có kết quả
test sàng lọc dương tính trong nhóm thai bình thường = b/b+d.
- Tỷ lệ này càng cao thì độ đặc hiệu càng giảm.
- Giá trị tiên đoán dương tính: số thai bất thường trong số những thai
sàng lọc dương tính = a/a+b
2.5 Sử lý và phân tích số liệu.
- Các số liệu được nhập và sử lý theo chương trình SPSS của tổ chức
Y tế thế giới.
2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng về mục đích nghiên cứu, giải thích
các ưu nhược điểm của xét nghiệm cũng như các rủi ro trong chọc ối.
- Đối tượng phải tự nguyện tham gia xét nghiệm, nếu thai phụ tham gia
chọc hút dịch ối thì phải có đơn xin làm xét nghiệm.
- Đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ kín bí mật khi cung cấp thông tin.
- Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo phản hồi kết quả nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được phép của hội đồng đạo
đức trường Đại học Y Hà Nội.
21
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Kết quả phân tích NST tế bào ối trong cộng đồng tham gia sàng lọc.

Bảng 3.1: Bảng kết quả phân tích NST tế bào ối
Kết quả phân tích NST tế bào ối N Tỷ lệ %
N
Tỷ lệ % Tỷ lệ %
Bất thường
số lượng
Thai HC Down 102 2.37 206 4.79 6.16
Thai HC Ewards 37 0.86
Thai HC Patau 13
Thai HC Turner 35
Thai HC Klinerfelter 6
Bất thường số lượng khác 13
Bất thường
cấu trúc
Thai Down 13 0.30 59 1.37
Thai Edwards 1 0.02
Bất thường khác 45
Thai bình thường 4035 4035 93.84 93.84
Tổng 4300 4300 100% 100%
Nhận xét: Số thai bất thường NST chiếm tỷ lệ 6.16%. Trong đó nhiều
nhất là thai Down 115 trường hợp chiếm 2.67%, thai Edwards 38 trường hợp
chiếm 0,88%.
3.2 Kết quả sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ.
3.2.1 Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ.
Bảng 3.2: Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ.
22
Tuổi mẹ
Tổng số
thai phụ
Số thai bất

thường NST
Tỷ lệ
phát hiện
Tỷ lệ dương
tính giả
Giá trị của tiên
đoán dương tính
≥ 35 1682 60 22.64 % 40.2% 1/28
< 35 2618 205 77.36 % 59,8% 1/13
TỔNG 4300 265 100 % 100%
Nhận xét:
Tỷ lệ phát hiện bất thường NST nói chung dựa vào tuổi mẹ là 22,64%, giá
trị tiên đoán dương tính là 1/28
3.2.2 Kết quả sàng lọc thai Down dựa vào tuổi mẹ.
Bảng 3.3: Kết quả sàng lọc thai Down dựa vào tuổi mẹ
Tuổi mẹ
Số lượng
thai phụ
Số thai
Down
Tỷ lệ phát
hiện
Tỷ lệ dương
tính giả
Giá trị
tiên đoán
≥ 35 1682 39 33.91 % 39,25% 1/43
< 35 2618 76 66,09% 60.75% 1/34
Tổng 4300 115 100 % 100 %
Nhận xét:

Dựa vào tuổi mẹ tỷ lệ phát hiện thai Down là 33,91%, giá trị tiên đoán
dương tính là 1/43.
Trong 39 trường hợp thai Down có tuổi mẹ NCC chỉ có một trường hợp
dựa vào tuổi mẹ đơn thuần (có siêu âm bình thường và không làm sàng lọc
huyết thanh mẹ).
3.2.3 Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ.
Trong 4300 thai phụ tham gia chọc ối có 38 thai Edwards, trong đó có
8 thai phụ có tuổi ≥ 35 , và 30 trường hợp thai phụ dưới 35 tuổi.
Bảng 3.4: Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ
23
Ngưỡng
tuổi mẹ
Số lượng
thai phụ
Thai
HCEwards
Tỷ lệ
phát hiện
Tỷ lê
dương tính giả
Giá trị
tiên đoán
≥ 35 1682 8 21.05% 39.51% 1/210
< 35 2618 30 78,95% 60.72% 1/87
Tổng 4300 38 100%
Nhận xét:
Tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Edward là 21,05%.
Giá trị tiên đoán dương tính là 1/210.
3.3. Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm huyết thanh.
3.3.1 Kết quả sàng lọc triple test.

Bảng 3.5 Kết quả sàng lọc triple test.
Kết quả xét nghiệm
huyết thanh mẹ N Tỷ lệ
Thai bất
thường
NST
Tỷ lệ
phát hiện
%
Giá trị
tiên
đoán
NCC
HC Down 2387 78.8%
87 85.29 1/30
Down+Edward
s
109 3.6%
HC Edwards 108 3.6%
NCT Down,Edward 426 14.0% 15 14.71 1/28
Tổng 3030 100% 102 100
24
Nhận xét:
Trong 4300 thai phụ tiến hành tham gia chọc ối có 3030 thai phụ được
sàng lọc huyết thanh.Trong đó sàng lọc huyết thanh nguy cơ cao với hội
chứng Down chiếm tỷ lệ cao nhất 82,4% , nguy cơ cao hội chứng Edwards là
7,2%, bao gồm cả 3,6% nguy cơ cao với đồng thời hai hội chứng trên.
Số thai bất thường NST trong các thai được sàng lọc huyết thanh là 102
trường hợp, trong đó có 87 thai bất thường NST có nguy cơ cao cho hội
chứng Down và (hoặc) Edwards, tỷ lệ phát hiện thai bất thường NST nói

chung là 85,29%, giá trị tiên đoán là 1/30.
3.3.2. Giá trị của xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down.
Trong 3030 thai phụ tham gia chọc ối có sàng lọc huyết thanh mẹ có 61
trường hợp thai Down trong đó có 56 thai Down có sàng lọc huyết thanh
NCC với hội chứng Down.
Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down
Nguy cơ Down
Kết quả phân tích NST
tế bào ối
Tỷ lệ
phát hiện
Giá trị
tiên đoán
dương tính
Thai
HC Down
Thai không
HC Down
NCC Down 2387 54
2333
(2 thai Edward)
91,80%
1/44
NCC
Down+Edwards
109 2
107
(2 thai Edwards)
NCT 534 5 529 8,20% 1/107
Tổng 3030 61 2969 100%

25
Nhận xét:
- Tỷ lệ phát hiện thai Down dựa sàng lọc huyết thanh mẹ là 91,80%, giá
trị tiên đoán dương tính là 1/44
- Trong nhóm NCC thai Down đơn thuần chúng tôi đã phát hiện 2 trường
hợp thai Edwards.
3.3.3. Giá trị của xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Edwards.
Trong 3030 thai phụ tham gia chọc ối có sàng lọc huyết thanh mẹ
có 13 thai hội chứng Edwards, trong đó có 8 thai Edwards thuộc nhóm
nguy cơ cao.
Bảng 3.7: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Edwards
Nguy cơ HC Edwards
Kết quả phân tích NST tế
bào ối
Tỷ lệ phát
hiện
Tỷ lệ dương
tính giả
Giá trị
tiên đoán
Thai HC
Edwards
Thai không
HC Edwards
NCC Edwards 108 4
104
(0 thai Down)
46.15% 6.99% 1/36
NCC
Edwards+Down

109 2
107
(2 thai Down)
NCT Edwards 2813 7 53.85% 1/402
Tổng 3030 13 3017 100%
Nhận xét:
- Tỷ lệ phát hiện thai Edwards của sàng lọc huyết thanh mẹ: 46.15%.
- Giá trị tiện đoán dương tính:1/36.
- Trong nhóm NCC Edwards đơn thuần chúng tôi không phát hiện được
trường hợp nào thai Down.