đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự thành công của mỗi chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) phụ
thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó, chất lượng phôi chuyển đóng một vai trò
quan trọng.
Xu hướng hiện nay trên thế giới là tăng tính an toàn và hiệu quả của chu
kỳ điều trị, mục đích tạo ra những em bé khoẻ mạnh và hạn chế đa thai, do đó
lựa chọn phôi tốt và giảm số phôi chuyển đang là một vấn đề được quan tâm.
Trong bối cảnh đó việc lựa chọn phôi có khả năng phát triển và làm tổ cao
nhất đóng vai trò quan trọng trong một chu kỳ TTTON.
Có nhiều phương pháp đánh giá chất lượng phôi được xây dựng nhưng
cho đến nay hệ thống đánh giá bằng hình thái vẫn được xem là vũ khí mạnh
nhất cho các nhà phôi học lâm sàng nhằm tìm ra những phôi có chất lượng tốt
nhất để chuyển vào buồng tử cung của bệnh nhân.
Ngoài ra việc kết hợp đánh giá chất lượng noãn cũng góp phần cung cấp
thêm thông tin trong việc lựa chọn phôi chuyển.
1
1. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BUỒNG TRỨNG
1.1. Sự hình thành buồng trứng
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng được hình thành do
quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính. Các nang noãn nguyên thuỷ
được hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi
nang noãn nguyên thuỷ gồm có noãn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền
kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh. Buồng trứng có rất nhiều
nang noãn nguyên thuỷ, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời
gian. ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang
noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt
thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới
chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [1], [5], [31], [34].
1.1.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis)
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của
noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi

mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.
- Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân.
- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
- Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là
dòng noãn. Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1,
noãn bào 2 và noãn chín [], [3], [5].
2
Hình 1. Quá trình tạo noãn []
1.1.2. Noãn nguyên bào
Noãn nguyên bào là tế bào đầu dòng noãn phát sinh từ những tế bào
sinh dục nguyên thuỷ. Sau khi hình thành, một số noãn nguyên bào biệt hoá
thành noãn bào 1. ở buồng trứng thai 7 tháng, đại đa số noãn nguyên bào đã
biến mất do thoái triển hoặc do đã biệt hoá thành noãn bào 1. Khi trẻ ra đời,
những noãn nguyên bào hoàn toàn không thấy trong buồng trứng. Đó là một
điểm khác với quá trình tạo tinh trùng [], [3].
1.1.3. Noãn bào 1
Sau khi được tạo ra, noãn bào 1 lớn lên vì tích trữ chất dinh dưỡng
trong bào tương và được vây quanh bởi một hàng tế bào dẹt gọi là tế bào
nang. Những tế bào này tạo ra một cái túi chứa noãn gọi là nang noãn
nguyên thuỷ. Noãn bào 1 trong nang noãn nguyên thuỷ tiến hành lần phân
chia thứ nhất của quá trình giảm phân nhưng tới cuối kỳ đầu của lần phân
chia này thì ngừng lại. Thời gian ngừng phân chia của noãn bào 1 dài hay
ngắn tuỳ từng noãn bào 1. Thời gian ngắn nhất là tới tuổi dậy thì, dài nhất
là tới khi mãn kinh.
3
Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh, trong buồng trứng của người phụ
nữ, hàng tháng thường có một noãn bào 1 nằm trong nang noãn tiếp tục lần

phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân. Kết quả là một noãn bào 1 sinh ra
hai tế bào có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 22A + X, nhưng có kích thước và
tác dụng khác nhau: một tế bào lớn gọi là noãn bào 2 có tác dụng sinh dục và
một tế bào nhỏ gọi là cực cầu 1 không có tác dụng sinh dục. Đây cũng là một
điểm khác với quá trình tạo tinh trùng. Lần phân chia này hoàn thành trước
khi xảy ra sự phóng noãn [], [3].
1.1.4. Noãn bào 2
Sau khi được sinh ra, noãn bào 2 tiến hành ngay lần phân chia thứ 2
của quá trình giảm phân, song ngừng lại ở biến kỳ 2. Nếu có thụ tinh, sau khi
tinh trùng chui vào noãn, giảm phân 2 mới được hoàn tất. Noãn chín và cực
cầu 2 được hình thành. Cực cầu 1 cũng phân chia tạo ra 2 cực cầu 2.
Giai đoạn trước khi chín, noãn là một tế bào hình tròn lớn có nhân
tương đối to, có bộ NST đơn bội n = 22A + X. Nhân này được gọi là nang
mầm. Noãn bào được bao quanh bởi lớp trong suốt gọi là màng trong suốt.
Lớp tế bào hạt bao quanh màng trong suốt có hình trụ có các nhánh bào tương
ấn sâu vào noãn bào là đường vận chuyển thông tin và cung cấp chất dinh
dưỡng [], [3].
1.1.5. Noãn chín
Noãn chín là tế bào lớn nhất trong cơ thể người, đường kính tới 200
µm vì bào tương chứa nhiều chất dinh dưỡng. Trong bào tương có nhiều
không bào chứa albumin và lipid, ti thể phong phú, phân bố khắp bào tương,
bộ Golgi, lưới nội bào phát triển mạnh [], [3].
4
1.2. Cấu tạo của buồng trứng người phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ
1.2.1. Buồng trứng:
Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng
thành là (2,5 - 5) x 2 x 1 cm và nặng từ 4 - 8g, trọng lượng của chúng thay
đổi theo chu kỳ kinh nguyệt [4]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng
nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2
buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ

còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400
- 500 nang phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [],
[4], [].
1.2.2. Cấu tạo nang noãn:
Nang noãn là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh
sản, cả về phương diện nội tiết: nang noãn chín có khả năng phóng ra 1 noãn chín
có thể thụ tinh được. Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay
đổi NMTC giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng
đủ gây ra kinh nguyệt [Error: Reference source not found], [].
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của
FSH nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín (nang Graaf) có đường kính
xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này có đường kính khoảng 100 µm []
Trong mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành
nang trưởng thành. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát
triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4], []
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài,
tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt,
khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn.
5
Hình 2: Cấu trúc của nang noãn De Graaf [8]
1.2.3. Những nang noãn chưa phát triển
Là những nang noãn nguyên thuỷ, thấy trong buồng trứng của thai nhi
sắp ra đời, của bé gái từ khi chào đời cho đến phụ nữ trưởng thành đang ở lứa
tuổi sinh đẻ. Cấu trúc rất đơn giản, bao gồm: một noãn bào 1 đang ngừng
phân chia ở cuối tiền kỳ lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân. Một
hàng tế bào nang dẹt vây quanh noãn bào 1. Tế bào nang rất nghèo bào quan
và liên kết với nhau bởi thể liên kết [], [3].
1.2.4. Những nang noãn phát triển
Chỉ thấy từ khi dậy thì đến khi mãn kinh. Quá trình phát triển trải qua
nhiều giai đoạn:

6
Nang noãn nguyên phát
Nang noãn nguyên phát lớn hơn nang noãn nguyên thuỷ, từ trong ra
ngoài cấu tạo bởi: noãn bào 1 đang lớn lên và tiếp tục ngừng quá trình phân
bào. Màng trong suốt: nằm giữa noãn và các tế bào nang. Một lớp tế bào nang
đã cao lên tạo thành biểu mô vuông đơn hay trụ đơn nằm ngoài màng trong
suốt. Màng đáy lót ngoài nang noãn [], [3].
Nang noãn thứ phát: tiến triển qua nhiều giai đoạn
● Nang noãn đặc:
Từ trong ra ngoài có cấu tạo: noãn bào 1 nằm ở trung tâm đang tiếp tục
lớn lên và vẫn ngừng quá trình phân bào. Màng trong suốt rất rõ vì đã dày lên.
Lớp tế bào hạt: gồm những tế bào nang hình đa diện tạo thành một biểu mô
tầng gồm nhiều hàng tế bào. Màng đáy, vỏ liên kết mỏng: giới hạn bên ngoài
khó phân biệt với mô kẽ [], [3].
● Nang noãn có hốc
Khi nang noãn có đường kính 200 µm và lớp hạt có 6 – 10 hàng tế bào,
ở một số nơi trong lớp tế bào nang xuất hiện nhiều khoảng trống nhỏ chứa
chất lỏng gọi là dịch nang. Dịch nang là dịch thấm từ huyết tương nhưng có
nhiều hyaluronate, những yếu tố phát triển, steroid và các hormon hướng sinh
dục. Lúc mới đầu những hốc này nhỏ và nhiều, sau đó họp lại thành những
hốc lớn hơn. Noãn bào 1 chứa trong nang noãn lớn dần và vẫn tiếp tục ngừng
phân bào. Vỏ liên kết ngày càng rõ rệt [], [3].
● Nang noãn có hốc điển hình
Dịch trong các hốc nang noãn ngày càng nhiều, các hốc ngày càng lớn
rồi thông với nhau thành một hốc duy nhất. Các tế bào nang tạo thành hốc
nang noãn, đám tế bào nang vây quanh noãn bào 1 tạo thành gò noãn lồi vào
7
trong hốc. Noãn bào 1 tiếp tục lớn lên khi có đường kính 100 µm thì ngừng
lại. Nó vẫn được ngăn cách với tế bào nang bởi màng trong suốt. Hàng tế bào
nang nằm sát màng trong suốt có hình trụ và được gọi là vòng tia. Màng đáy

bọc xung quanh lớp hạt. Vỏ liên kết được phân chia làm 2 lớp rõ rệt:
- Lớp vỏ trong: cấu tạo bởi những tế bào hình thoi hay đa diện gọi là tế
bào vỏ có đặc điểm cấu tạo của tế bào nội tiết có quan hệ mật thiết với hệ
thống lưới mao mạch, tiết ra estrogen.
- Lớp vỏ ngoài: cấu tạo bởi những tế bào và sợi liên kết xếp thành vòng
đồng tâm xen lẫn với một ít sợi cơ trơn để bọc quanh nang noãn [], [3].
● Nang noãn chín
Nang noãn chín có kích thước khá lớn đường kính có thể lên đến 20
mm, lồi lên bề mặt buồng trứng và có thể thấy bằng mắt thường, cấu trúc
tương tự như nang noãn có hốc điển hình, chỉ khác một vài đặc điểm: hốc
chứa dịch nang rất lớn. Lớp hạt thành của hốc nang noãn rất mỏng chỉ gồm
vài hàng tế bào nang. Gò noãn lồi hẳn vào trong hốc chứa dịch nang noãn và
dính vào thành hốc bởi 1 eo nhỏ cấu tạo bởi một ít tế bào nang. Màng trong
suốt rất dày khoảng 30 – 40 µm [], [3].
1.2.5. Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)
Ở người phụ nữ, khả năng phát triển của noãn chỉ đạt được sau một
thời gian dài phát triển và biệt hoá trong nang noãn. Quá trình này bắt đầu rất
sớm trong phôi thai cho đến khi phóng noãn. Hơn nữa, toàn bộ quá trình phát
triển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và sự trưởng thành về mặt chức
năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự chế tiết các
hormon sinh dục của những tế bào này. Vì vậy, sự phát triển và trưởng thành
của noãn không thể tách rời với sự phát triển và trưởng thành của nang noãn
8
trong buồng trứng của một người phụ nữ [], [ ], [ Error: Reference source not
found].
Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách
có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động các
nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trội của
một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự phóng
noãn (ovulation) [5], [31], [34].

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (preantral follicle),
nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang trước phóng noãn (Graafian
follicle hay preovulatory follicle) (hình 2). Một chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ kinh) và thông thường chỉ có
một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [5], [31], [34].
1.2.5.1. Sự huy động các nang noãn (recruitment)
Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động
vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt
đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn.
Sự phát triển tiếp theo của các nang noãn nguyên thủy được huy động là
một quá trình phụ thuộc vào hormon ở cuối chu kỳ kinh nguyệt. Sự thoái hoá
của hoàng thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH, khoảng 1 ngày trước khi bắt đầu
chu kỳ mới FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn.
Khi các nang noãn thứ cấp đã được huy động, các nang này sẽ phát triển
về kích thước và chức năng chế tiết hormon. Các tế bào hạt và các tế bào vỏ
nang bên ngoài của màng đáy gia tăng số lượng và có sự tạo khoang chứa
dịch nang bên trong nang. Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho sự
phát triển của noãn và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất thấm từ
huyết tương vào.
9
Vì vậy, mỗi noãn được bao quanh bởi một môi trường đồng nhất. Song
song với sự phát triển về kích thước, chức năng chế tiết hormon của các nang
noãn cũng được phát triển. FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào hạt, trong khi
LH tác dụng chủ yếu trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào hạt. Thụ thể của
LH hiện diện trên tế bào vỏ. LH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào vỏ kích
thích tế bào vỏ sản xuất androgen (chủ yếu là androstenedion và testosteron)
từ cholesterole. Androgen được sản xuất từ tế bào vỏ được hấp thu vào dịch
nang và sau đó được tế bào hạt chuyển hoá thành estradiol [5], [31], [34].
1.2.5.2. Sự chọn lọc nang noãn (selection).

Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn được tiến hành.
Một số nang noãn trong số các nang thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho
sự phóng noãn sau này. Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng tốt với tác
dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều
estradiol [5], [31], [34].
1.2.5.3. Sự vượt trội của một nang noãn (dominance).
Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn lọc sẽ vượt
trội hơn những nang khác đó là do: estradiol tăng sẽ hạn chế giải phóng FSH
từ tuyến yên, từ đó làm hạn chế sản xuất estradiol. Bằng cách này, estradiol
đã tự hạn chế sự tổng hợp chính nó (hồi tác âm tính). Vì vậy sự phát triển của
các nang bị hạn chế mà chỉ có một nang trội có thể tiếp tục phát triển với
nồng độ FSH thấp hơn do có sự tăng về số lượng các thụ cảm với FSH [5],
[31]. [34].
1.2.5.4. Sự thoái hoá của nang noãn (atresia)
Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra estradiol tăng rất nhanh,
đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội tiết ra inhibin. Inhibin
ức chế sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm
10
giảm khả năng chế tiết estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của
androgen và thoái hoá của các nang khác [5], [31], [34].
1.2.5.5. Sự chín muồi của nang noãn, phóng noãn (ovulation)
Sự phát triển của nang trội sẽ đảm bảo lượng estradiol tăng liên tục. Sau
đó các thụ cảm của LH xuất hiện trên tế bào hạt. Khi lượng estradiol trong
máu tăng trên mức cố định trong vài giờ thì cơ chế hồi tác âm tính lên tuyến
yên thay đổi thành hồi tác dương tính. Nói cách khác, estradiol không còn hạn
chế được sự giải phóng LH lâu mà còn kích thích chế tiết LH. Do vậy, xung
lượng LH cũng tăng lên cả về tần số và biên độ, sự giải phóng LH tăng lên
dẫn đến hiện tượng phân bào giảm nhiễm (sự trưởng thành noãn). Hơn nữa,
sự sản xuất estradiol giảm nhanh và các tế bào hạt được kích thích sản xuất
progesteron và các yếu tố cần thiết cho phóng noãn.

Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài. Sự phóng noãn bắt đầu khoảng
10 - 12 giờ sau đỉnh LH đạt tới mức cao nhất của LH (gấp 6 - 10 lần so với
thời điểm 16 giờ trước phóng noãn) và 34 - 36 giờ sau mức LH bắt đầu tăng.
Sau khi LH đạt tới mức cao nhất, lượng LH tụt nhanh xuống ngang với mức
LH ở thời điểm bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt [5], [31], [34].
11
Nang
De Graff
Nang
nguyên thủy
Nang thứ cấp
Nang sơ cấp
Hình 3: Sự phát triển của nang noãn [98]
1.3. Mối liên quan giữa vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
1.3.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não
thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic). Vùng dưới đồi chế tiết ra
GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-
Leu-Arg-Pro-Gly-NH2. GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở
vùng lồi giữa. Sau đó GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trước tuyến yên
[2], [77]. hợi
Hình 4. Sơ đồ hoạt động sinh dục của trục: dưới đồi - tuyến yên –
buồng trứng [3] huong dtbt Minh Duc
12
Phóng noãn
Hoàng thể
GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết
một lần, mỗi lần thời gian kéo dài trong vài phút. Tác dụng của GnRH là kích

thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc
nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không
được bài tiết [77], [83]. Việc bài tiết GnRH theo nhịp là cần thiết bởi vì thời
gian bán hủy rất ngắn, chỉ khoảng 2-4 phút [77].
Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể
là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo
tần số và biên độ phù hợp [83].
Hình 5: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn
và pha hoàng thể [77]
1.3.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g, nằm
trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm thùy trước và
thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên. Bản chất hóa
học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các nang noãn phát
triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng
noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể,
13
Pha nang noãn Phóng noãn Pha hoàng thể
kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và
progesteron [2].hoi
Sự bài tiết và điều hoà bài tiết FSH và LH
Hai hormon FSH và LH chỉ bắt đầu được bài tiết từ tuyến yên của trẻ em
ở lứa tuổi 9 - 10 tuổi. Lượng bài tiết hai hormon này tăng dần và có mức cao
nhất vào tuổi dậy thì. Sự điều hoà bài tiết FSH và LH do điều hoà ngược của
hormon sinh dục.
Tác dụng điều hoà ngược âm tính của estrogen và progesteron.
Cả estrogen và progesteron đều có tác dụng ức chế bài tiết FSH và LH.
Tuy nhiên, khi có mặt progesteron thì tác dụng ức chế của estrogen được nhân
lên nhiều lần.
Khác với testosteron, hai hormon sinh dục nữ lại có tác dụng điều hoà

ngược lên sự bài tiết FSH và LH bằng cách tác dụng trực tiếp lên tuyến yên
còn tác dụng lên vùng dưới đồi thì yếu hơn và chủ yếu là để làm thay đổi tần
số nhịp bài tiết GnRH.
Tác dụng điều hoà ngược dương tính của estrogen.
Vào thời điểm 24 – 48 giờ trước khi phóng noãn nồng độ estrogen trong
máu rất cao đã kích thích tuyến yên bài tiết FSH và đặc biệt là LH với nồng
độ rất cao. Kiểu điều hoà này được gọi là điều hoà ngược dương tính.
Tác dụng ức chế của inhibin
Inhibin do tế bào hạt của hoàng thể bài tiết có tác dụng ức chế bài tiết FSH
nữ giới. Tác dụng này thể hiện vào cuối chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng để làm
giảm FSH và LH ở thời điểm này [1], [ Error: Reference source not found].
14
1.3.3. Buồng trứng
Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon
hướng sinh dục FSH và LH. Buồng trứng có 2 chức năng: Chức năng ngoại
tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.
Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của
FSH nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín (nang Graaf) có đường kính
xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này có đường kính khoảng 100 µm [].
Trong mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành
nang trưởng thành. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát
triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4], [].
Chức năng nội tiết
Buồng trứng chế tiết ra 2 hormon chính: estrogen và progesteron là các
hormon sinh dục có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục.
Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa
đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra.
Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra.
2. CHUẨN BỊ NOÃN TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

2.1.Quy trình chuẩn bị noãn trong TTTON
- Kích thích buồng trứng bằng thuốc nội tiết để có nhiều nang noãn, khi
có nang noãn trưởng thành chọc hút lấy noãn [8], [9], [15], [16], [32].
- Xác định noãn bào: dịch nang sau khi chọc hút cần nhanh chóng kiểm
tra tìm noãn trong dịch nang [4], [32].
- Đánh giá chất lượng của noãn bào
15
- Xử lý hỗn hợp gò mầm: gò mầm xung quanh noãn là một hàng rào đối
với tinh trùng. Trong thụ tinh ống nghiệm nên loại bỏ gò mầm trước khi thụ
tinh [4].
2.2. Một số kỹ thuật đặc biệt khi chuẩn bị noãn làm TTTON.
2.2.1. Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (In vitro maturation of
oocytes – IVM)
Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (IVM) là một quá trình nuôi
cấy và trưởng thành noãn ở giai đoạn còn non được chọc hút từ các nang noãn
thứ cấp nhỏ ở đầu chu kỳ của người phụ nữ. Phương pháp này được chỉ định
cho các trường hợp:
- Bệnh nhân buồng trứng đa nang.Tỷ lệ có thai 22-35% [22].
- Hiến noãn. Tỷ lệ có thai ở xin noãn IVM là 50% [37].
- Duy trì sự sinh sản ở phụ nữ trẻ trước điều trị ung thư, phụ nữ trẻ chưa
muốn lấy chồng, sinh con muốn trữ noãn cho việc sinh đẻ sau này [11], [17],
[20], [21], [].
2.2.2. Trữ lạnh noãn (oocyte cryopreservation)
Trữ lạnh noãn để bảo quản noãn. Được áp dụng trong các trường hợp sau:
- Phụ nữ trẻ bị ung thư : buồng trứng của họ sẽ bị phá huỷ nặng do điều
trị chiếu tia phóng xạ, hoá trị liệu Nếu noãn của họ được trữ lạnh trước khi
điều trị sẽ mang lại nhiều thuận lợi khi họ muốn có con sau này.
- Phụ nữ trẻ muốn trì hoãn việc có con: trữ noãn khi trẻ an toàn hơn khi
mong muốn có thai lúc lớn tuổi.
- Phụ nữ có tiền sử gia đình mãn kinh sớm.

- Không lấy được tinh trùng vào ngày chọc hút noãn. Nếu noãn đã được
lấy ra mà không có tinh trùng để làm TTTON thì noãn đem trữ lạnh là biện
16
pháp cần thiết và tối ưu để có thể sử dụng sau này mà không phải KTBT và
chọc noãn.
- Lập ngân hàng noãn phục vụ cho chương trình TTTON cho – nhận
noãn [18], [24], [25], [30].
Có 2 phương pháp trữ lạnh noãn: đông chậm (slow freezing) và đông
nhanh (thuỷ tinh hoá - vitrification). Chất bảo quản đông lạnh thường dùng là
dimethyl sulfocid (DMSO) hoặc 1,2 – propanediol (PROH). Dùng PROH kết
hợp DMSO có kết quả tốt hơn. Phương pháp thuỷ tinh hoá và sử dụng môi
trường PROH kết hợp DMSO là phương pháp hiện nay được được các trung
tâm TTTON hiện đại trên thế giới sử dụng là chủ yếu vì ít gây tổn thương
noãn, tỷ lệ noãn sống sau rã đông cao, tỷ lệ thụ tinh cao, tỷ lệ tạo phôi cao [],
[25], [26].
4. ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI NOÃN TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN
Sau khi thu nhận, noãn thường ở nhiều trạng thái chất lượng (integrity),
giai đoạn trưởng thành (maturation) và khả năng sống (viability) khác nhau.
4.1. Đánh giá phức hợp tế bào noãn (Oocyte-cumulus complexes)
Khối phức hợp tế bào noãn (cumulus enclosed oocyte complex-COC hay
oocyte cumulus complex-OCC) thường được thu nhận vào thời điểm 34-36
giờ sau khi chọc hút dịch nang. Đánh giá chất lượng khối OCC có thể được
thực hiện thông qua hình thái của lớp tế bào hạt và tế bào vành tia , từ đó, có
thể cho phép đánh giá được sự trưởng thành của noãn (Veek, 1986).
Các hình thái chính của khối phức hợp tế bào noãn:
Khối OCC chưa trưởng thành (immature OCC)
Khối phức hợp dạng này thường ở trạng thái khối tế bào không giãn nở
và các tế bào vành tia co chặt vào nhau tạo thành một lớp tế bào đính chặt vào
17
màng trong suốt của noãn đang ở trạng thái Kỳ trước I. Tế bào noãn không

thể quan sát rõ do khối tế bào noãn co cụm thành 1 khối nén chặt bởi những tế
bào vỏ của nang noãn.
Khối OCC trưởng thành (mature OCC)
Dưới kính hiển vi soi nổi, khối OCC trưởng thành điển hình thường có
những đặc tính như các tế bào vành tia dãn đều được bao quanh bên ngoài bởi
khối tế bào hạt (hình dạng giống như một hoa hướng dương nở rộng cánh
hoa). Qua đó, có thể quan sát thấy noãn bên trong thường có hình cầu, tế bào
chất đồng nhất và thỉnh thoảng sẽ thấy được thể cực thứ I trong khoang quanh
noãn (PVS)
Khối OCC già hay quá trưởng thành (post-mature OCC)
Khối OCC già thường được thấy ở những chu kỳ có đỉnh LH đến sớm
hoặc những trường hợp kéo dài thời điểm cho hCG. Hình thái điển hình của
noãn dạng này là tế bào hạt thường đóng cụm thành những tế bào đậm màu và
sự liên kết rất rời rạc với nhau, trong khi đó các tế bào vành tia thường đen và
nén chặt hơn với noãn bào
Khối OCC thoái hoá hay bất thường (Degenerative or atretic COC)
Trong quá trình chọc hút và tìm, thu nhận noãn, có khoảng 3% các khối
OCC thường có những dấu hiệu bất thường như noãn có hình dạng noãn bào
bất thường, đen sạm; tổn thương màng trong suốt; hay noãn trống chỉ có
màng trong suốt được bao quanh bởi những khối tế bào hạt. Những noãn này
thường được loại bỏ (Hình 1).
18
Hình 8. Khối OCC thoái hoá hay bất thường
Hình ảnh cho thấy những khối tế bào hạt đang bao quanh một tế bào
noãn hình dạng bất thường với rất nhiều hạt thô cô đặc bên trong bào tương,
cùng với 1 phần màng trong suốt bị tổn thương (Nguồn: R.Arisio, Torino,
Italy).
4.2. Đánh giá độ trưởng thành của noãn
Trưởng thành nhân
Trưởng thành nhân của noãn thường chỉ được đánh giá trong các chu kỳ

thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), sau khi các tế bào hạt và
tế bào vành tia đã được loại bỏ. Về hình thái thông thường, những noãn còn ở
giai đoạn GV, trạng thái nhân vẫn còn ở dạng túi hình cầu có chứa 1 hạt nhân
to. Tại thời điểm xuất hiện đỉnh LH, túi nhân này sẽ di chuyển từ vị trí trung
tâm của noãn bào đến trạng thái phá vỡ màng nhân (GVBD – germinal
vesical breakdown) để đến giai đoạn đầu tiên của lần giảm phân I. Noãn GV
cần khoảng 24-36 giờ để hoàn tất quá trình trưởng thành noãn. Giai đoạn MI
được xác định từ lúc noãn ở trạng thái không có sự hiện diện của túi nhân
19
(GV) hay không có thể cực thứ I. Noãn trưởng thành MII thường được nhận
dạng bởi sự hiện diện của thể cực thứ 1 (1
st
PB - IPB) trong khoang quanh
noãn (PVS) .
Trưởng thành tế bào chất
Sự ngừng trệ sau giảm phân ở noãn là một trong những giai đoạn cần
cho việc hoàn tất sự trưởng thành hoàn toàn của noãn nhằm chuẩn bị quá
trình thụ tinh xảy ra một cách tối ưu và góp phần chuẩn bị cho quá trình phát
triển phôi sau này (Fulka và cs., 1998). Sự trưởng thành về bào tương noãn
thường đi kèm với không xuất hiện các hình thái bất thường trong bào
tương noãn, cùng với sự di trú của những hạt vỏ từ bộ Golgi di chuyển đến
ngay bên dưới bề mặt noãn cho vai trò quan trọng trong ngăn ngừa hiện
tượng đa thụ tinh.
4.3. Đánh giá noãn sau tách [5]
Đánh giá độ trưởng thành của noãn:
Noãn sau khi tách ở được đánh giá độ trưởng thành ở 1 trong 3 giai
đoạn: GV, MI, MII:
- Noãn GV (germinal versicle) hay còn gọi là noãn sơ cấp: Khi sinh ra,
toàn bộ buồng trứng của bé gái chỉ chứa noãn sơ cấp. Tế bào noãn đang phân
chia dừng ở giai đoạn tiền kỳ của quá trình giảm phân I. Các noãn sơ cấp chỉ

phát triển tiếp khi xuất hiện đỉnh LH. Noãn sơ cấp có bộ nhiễm sắc thể 2n
kép. Sau khi tách trứng, noãn GV nhìn rõ nhân và hạt nhân
Noãn GV
20
Nhân và hạt nhân
- Noãn MI (Metaphase I): Trung bình 20 giờ sau đỉnh LH noãn GV phát
triển tới giai đoạn MI. Tế bào noãn đang ở giai đoạn trung kỳ của quá trình
giảm phân I. Tế bào noãn có bộ nhiễm sắc thể 2n kép. Noãn MI không thấy
nhân và hạt nhân, nhìn giống 1 tế bào
Noãn MI
- Noãn MII (Metaphase II): hay còn gọi là noãn thứ cấp. Trung bình 35
giờ sau đỉnh LH, noãn phát triển tới giai đoạn MII. Tế bào noãn đang ở giai
đoạn trung kỳ của quá trình giảm phân II, có bộ nhiễm sắc thể n đơn. Noãn
MII giải phóng thể cực thứ nhất (first polar body) ra khoảng quanh noãn.
Noãn MII
Noãn GV, MI là noãn non, noãn MII là noãn trưởng thành. Khi ICSI chỉ
tiến hành với các noãn MII.
Chất lượng noãn có thể được đánh giá dựa vào các tiêu chuẩn về hình
thái của: khoang quanh noãn, các thể vùi, thể lưới nội chất trơn, không bào,
21
Thể cực thứ nhất
bào tương, màng trong suốt, thể cực, thể hạt ở vùng trung tâm bào tương noãn
(junko 2009). Những tiêu chuẩn này chỉ có thể được đánh giá sau khi lớp tế
bào quanh noãn đã được loại bỏ. Do đó việc đánh giá chất lượng nang noãn
bằng hình thái thường chỉ thực hiện được trong các chu kỳ tiêm tinh trùng vào
bào tương noãn (ISCI). Mối tương quan giữa hình thái noãn với tỷ lệ thụ tinh,
chất lượng phôi và tỷ lệ thai sau ICSI đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới
(Mohammad 2005). Báo cáo của Serhal và cs cho thấy noãn trưởng thành thu
được sau chọc hút có hình thái bình thường sẽ tạo phôi có khả năng phát triển
tốt hơn và tỷ lệ làm tổ sau ICSI cao hơn. Nghiên cứu mới nhất của Nguyễn

Thị Thu Lan 2009 cũng ghi nhận mối tương quan giữa hình thái noãn và chất
lượng phôi cũng như tỷ lệ thai lâm sàng. Kết quả nghiên cứu này cho thấy khi
noãn có hình thái tốt, phôi được hình thành dù có chất luợng tốt hay xấu thì
tỷ lệ thai lâm sàng vẫn cao hơn so với phôi có chất lượng tốt được hình thành
từ noãn có hình thái xấu, sự khác biết có ý nghĩa thống kê.
Đánh giá noãn trưởng thành MII: (theo Nguyễn Thu Lan và cs, 2009, thụ
tinh ống nghiệm, 2009)
Bảng 1. Đánh giá noãn trưởng thành MII cho ICSI, đánh giá trên 9 đặc
điểm của noãn phân thành 4 độ:
Đặc tính Độ Mô tả
Màng trong
suốt (ZP)
1
2
3
4
Độ dầy, màu sắc bình thường
Màng mỏng
Màng dày hoặc 2 lớp hoặc không đều
Màng dày, sậm màu
Khoang quanh
noãn (PVS)
1
2
3
4
Rộng vừa phải, không hạt
Rộng 1 vùng
Rộng toàn bộ chu vi noãn
Có hạt bên trong khoang quanh noãn

Thể cực (PB) 1 Tròn hoặc Oval, bề mặt trơn
22
2
3
4
Tròn hoặc Oval, bề mặt nhăn
Phân mảnh
To, bất thường, thoái hóa, hoặc có hơn 2
Bào tương
(Cyt)
1
2
3
4
Mịn, sáng
Có hạt thô sáng màu
Có hạt thô sậm màu
Hạt thô tập trung ở vùng trung tâm
Hạt trung tâm
(Gran)
1
2
3
4
Không có hạt trung tâm
Hạt trung tâm chiếm ¼ diện tích bề mặt
Hạt ở vị trí sâu chiếm ½ diện tích bề mặt
Hạt chiếm ¾ diện tích bề mặt
Phân tử sậm
màu (BP)

1
2
3
4
Không xuất hiện
Nhỏ và ít
To và ít
Nhiều
Thể vùi (Inc)
1
2
3
4
Không có thể vùi
1 thể vùi nhỏ
1 thể vùi to, hoặc nhiều thể vùi nhỏ
Trên 2 thể vùi to
Thể lưới nội
chất trơn (SER)
1
2
3
4
Không có SER
Có 1 SER nhỏ
Nhiều SER nhỏ hoặc 1 SER trung bình
1 SER to hoặc nhiều SER trung bình
Không bào
(Vac)
1

2
3
4
Không có không bào
1 không bào nhỏ
Nhiều không bào nhỏ hoặc 1 không bào trung bình.
1 không bào lớn hoặc nhiều không bào trung bình
Noãn tốt: tất cả các đặc điểm đều độ 1
Noãn trung bình: Có không quá 4 đặc điểm độ 2 hoặc 3
Noãn xấu: Có đặc điểm độ 4 hoặc quá 4 đặc điểm độ 2, 3
5. ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI HỢP TỬ - PHÔI
5.1. Đánh giá phôi ngày 2 - 3
23
Đối với phôi, việc đánh giá và ghi nhận phải bao gồm 2 phần: số
lượng phôi bào/giai đoạn phát triển và phân loại cho phôi. Với hệ thống
đánh giá này, ba thông số cơ bản được quan tâm là số lượng phôi bào, độ
đồng đều về kích thước giữa các phôi bào và tỉ lệ phân mảnh bào tương so
với thể tích phôi.
5.1.1. Đánh giá số lượng phôi bào
Việc đánh giá tốc độ phát triển của phôi, cụ thể là số lượng phôi bào nên
được thực hiện đúng thời điểm (Bảng 2). Phôi phát triển ngày 2 thường có 4
tế bào (Hình 10), phôi ngày 3 thường có 8 tế bào (Hình 11). Những phôi có
tốc độ phân chia chậm hơn tốc độ mong đợi thường có khả năng làm tổ thấp.
Ngoài ra, những phôi có tốc độ phân chia nhanh hơn mong đợi có thể có bất
thường về di truyền và cũng có khả năng làm tổ thấp (Alpha, 2011).
Bảng 2. Thời điểm đánh giá phôi và các giai đoạn phát triển tương ứng
Đánh giá phôi ngày 2 44 ± 1 4 tế bào
Đánh giá phôi ngày 3 68 ± 1 8 tế bào
Đánh giá phôi ngày 4 92 ± 1 Phôi dâu (morula)
Đánh giá phôi ngày 5 116 ± 2 Phôi nang (blastocyst)

24
Hình 9. Phôi ngày 2 (4 tế bào) Hình 10. Phôi ngày 3 (8 tế bào)
5.1.2 Đánh giá độ đồng đều về kích thước giữa các phôi bào
Thông thường những phôi có 2, 4 và 8 tế bào nên chứa những phôi bào
có kích thước bằng nhau hoặc tương đối bằng nhau. Kích thước các phôi bào
chỉ khác nhau khi phôi chưa hoàn tất pha phân chia. Phôi được đánh giá là có
các phôi bào có kích thước không đồng đều khi đường kính giữa phôi bào lớn
nhất và phôi bào nhỏ nhất khác biệt nhau từ 20% trở lên (Hardarson và cs.,
2001). Những phôi này thường có tỉ lệ lệch bội (aneuploidy) và tỉ lệ mang đa
nhân cao hơn so với phôi có các phôi bào đồng đều (Hardarson và cs., 2001).
Vì cả hai lý do này mà phôi có phôi bào không đều về kích thước có khả năng
phát triển và làm tổ kém hơn. (Hình 12).
Hình 11. Phôi ngày 2 có các phôi bào kích thước không đều
A: Phôi có 6 phôi bào, trong đó có 2 phôi bào lớn, 3 phôi bào trung bình và 1
phôi bào nhỏ
B: Phôi có 4 phôi bào, trong đó có 2 phôi bào lớn, 1 phôi trung bình và 1 phôi
bào nhỏ
C: Phôi có 4 phôi bào, trong bào có 2 phôi bào lớn và 2 phôi bào nhỏ
5.1.3. Đánh giá độ phân mảnh bào tương
Phân mảnh bào tương là hiện tượng thường gặp ở phôi in-vitro. Chúng là
những khối bào tương có màng bao, không nhân, nằm ngoài tế bào, có kích
thước <45μm đối với phôi ngày 2 và <40μm đối với phôi ngày 3. Sự hình
25
A
B
C