Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê, gây tê (vô cảm) trong mổ lấy thai là một phương pháp điều trị
đặc biệt vì cùng một lúc phải đảm bảo điều trị cho hai đối tượng là sản phụ và
thai nhi, nhất là khi mổ lấy thai được xem như một điều trị cấp cứu. Sự lựa
chọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai là tổng hòa sự cân bằng giữa mong
muốn của bệnh nhân với rủi ro và lợi ích của kỹ thuật cho mẹ và con. Như
vậy, yêu cầu đặt ra cho các nhà gây mê sản khoa là: (1) Đảm bảo tính mạng,
sức khỏe và sự hài lòng cho mẹ; (2) Đảm bảo tính mạng cho thai nhi và sự
phát triển lâu dài cho con; (3) Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành
cuộc mổ [1].
Hiện nay có hai phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai là gây mê toàn
thân và gây tê vùng. Gây mê toàn thân trong mổ lấy thai có các yếu tố nguy
cơ cao như tình trạng dạ dày đầy, thay đổi của hệ hô hấp và tuần hoàn của sản
phụ; do vậy có thể có các tai biến trong gây mê cho mổ lấy thai như: đặt nội
khí quản (NKQ) thất bại và không thông khí do nội khí quản khó, trào ngược,
chấn thương răng, nôn và buồn nôn sau đặt ống, ức chế sơ sinh do thuốc mê.
Gây tê tủy sống (TTS) là một trong những biện pháp gây tê vùng được áp
dụng phổ biến trong mổ lấy thai vì tránh được các tai biến do gây mê trên sản
phụ và sơ sinh; là phương pháp đơn giản, khởi phát nhanh, tỷ lệ thất bại thấp,
liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm và giãn cơ tốt trong phẫu thuật,
quá trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo được chứng kiến sự ra đời
của đứa trẻ, mẹ và con tiếp xúc với nhau sớm và đứa trẻ được bú sớm [2]
Bên cạnh những ưu điểm trên, TTS trong mổ lấy thai còn có những
nhược điểm nhất định. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là tụt
huyết áp (HA). Theo tác giả Kang và Caritit tỷ lệ này là 90% nếu bệnh nhân


2

(BN) không được điều trị. Vì vậy, một trong các phương pháp quan trọng để
giảm thay đổi huyết động là hạn chế sự lan rộng tác dụng chẹn giao cảm trong
TTS, bằng cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3]. Theo nhiều nghiên
cứu trên thế giới đã xác định chiều cao và mức phong bế thần kinh là yếu tố
nguy cơ cho tụt HA trong mổ đẻ. Trong nghiên cứu để tìm ra liều tối thiểu
trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, Danelli và cộng sự kết luận liều 0,06
mg/cm chiều cao là liều nhỏ nhất [4]. Nhưng trước đó, Noris báo cáo chiều
cao, cân nặng và chỉ số BMI không liên quan đến mức phong bế thần kinh
trong TTS để mổ lấy thai [5]. Sau này, nghiên cứu của Harten và cộng sự đã
chỉ ra tác dụng của liều Bupivacain tỷ trọng cao điều chỉnh theo chiều cao,
cân nặng đã giới hạn được sự lan tỏa của thuốc tê, và xây dựng biểu đồ
Harten cho TTS để mổ lấy thai [6]. Tuy nhiên, các nghiên cứu về liều thuốc
liên quan tới chiều cao, cân nặng chủ yếu tiến hành đối với các phụ nữ
phương Tây. Hàn Quốc, Nepal và Ấn Độ đã tiến hành nghiên cứu sử dụng
biểu đồ Harten cho phụ nữ châu á, những người có chiều cao trung bình thấp
hơn phụ nữ da trắng [7], [8]. Chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan này
được thực hiện đối với phụ nữ Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
”Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng
trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động” nhằm mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả gây tê tủy sống giữa nhóm điều chỉnh liều
bupivacain theo chiều cao, cân nặng so với liều thông thường ở mổ
lấy thai chủ động tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. So sánh tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống lên mẹ và
con ở 2 nhóm.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ.

1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống.
Gây tê tủy sống là một kỹ thuật đã có từ lâu đời. Năm 1885, J. Leonard
Corning nhà thần kinh học người Mỹ đã phát hiện tác dụng làm mất cảm giác và
vận động hai chi sau của chó khi ông tiêm nhầm Cocain vào khoang dưới nhện
trong một lần làm thực nghiệm. Kỹ thuật này đã được Corining mô tả rất kỹ. So
với hiện nay kỹ thuật đã khác xa, song ông là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ
gây TTS và gợi ý áp dụng phương pháp này giảm đau trong phẫu thuật.
Đầu năm 1898, Bier một nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên mô
tả một cách chi tiết tác dụng gây TTS bằng cocaine trên chính bản thân ông và
tiến hành trên 6 bệnh nhân phẫu thuật chi dưới. Trong những năm tiếp theo,
Tuffier người Pháp và Taif, Caglieri, Matas người Mỹ cũng báo cáo thành
công kỹ thuật giảm đau phẫu thuật bằng Cocaine tiêm vào khoang dưới nhện.
Đồng thời với phát triển kỹ thuật này cũng có nhiều tai biến do độc tính của
Cocaine. Đến năm 1904, khi tổng hợp độc tố Stovacaine ít độc hơn Cocaine
thì phương pháp này được áp dụng rộng rãi hơn. Năm 1907, Basker đưa ra kết
luận ảnh hưởng của tỷ trọng thuốc tê liên quan đến tác dụng gây TTS. Năm
1927, Pitkin đã dùng dung dịch Procaine tăng tỷ trọng gây TTS đạt kết quả
khả quan.
Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật gây tê bằng Tetracain và sử dụng
dung dịch tủy sống một cách thông dụng. Năm 1938, Babcock một nhà phẫu
thuật Mỹ đã báo cáo thực hiện thành công 40.000 lần gây TTS và là người
gây TTS nhiều nhất. Trong cùng thời gian này, cuốn sách giáo khoa kinh điển
về gây TTS do Masxon biên soạn đã xuất bản cùng với sự hiểu biết thêm về


4

cơ chế tác dụng sự phát triển của dược lý và khoa học kỹ thuật, kỹ thuật này
ngày càng được nâng cao và phát triển. Năm 1940, Lemon áp dụng phương
pháp gây TTS liên tục. Năm 1942, Lidocain được tổng hợp và được đưa vào
sử dụng. Năm 1956 Mepicacin được sản xuất. Năm 1957, Bupivacain được
tổng hợp và áp dụng vào lâm sàng. Năm 1963, kết quả nghiên cứu của các tác
giả cho thấy Bupivacain có tác dụng giảm đau tốt, ít gây biến chứng [9].
1.1.2. Lịch sử phẫu thuật lấy thai.
Lịch sử phẫu thuật lấy thai ra đời từ trước công nguyên (năm 715).
Nhiều đứa trẻ ra đời nhờ phương pháp này nhưng phương pháp này chỉ thực
hiện trên người mẹ đã chết. Nhà sản khoa Hermes là một trong những thầy
thuốc đầu tiên được đưa vào lịch sử phẫu thuật lấy thai. Sách ghi chép đầu
tiên phẫu thuật lấy thai năm 1363 do Guy de Cauliac xuất bản. Năm 999 sau
công nguyên, Firdausi hoàn thiện cuốn ”Fah-Nameh” mô tả phương pháp lấy
thai trên người mẹ còn sống. Đến thế kỷ 16, phẫu thuật lấy thai trên người mẹ
còn sống được thực hiện vào năm 1500 do Jacob ở Thụy Sỹ và được coi là
trường hợp phẫu thuật lấy thai đầu tiên. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do mổ lấy thai
vào thời gian này còn rất cao do hạn chế về gây mê và nguy cơ nhiễm trùng cao
[10].
1882, Sanger đưa ra một phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc
thân tử cung mà ngày nay được gọi là phương pháp cổ điển. 1912, Kronig đề
nghị một phương pháp mổ lấy thai bằng đường mổ đứng dọc đoạn dưới tử
cung. Phương pháp này sau đó được Beck (1919) và De Lee (1922) cải tiến
và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ. Cuối cùng, vào năm 1926, Kerr miêu tả một
đường mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung, và đây là đường mổ được áp
dụng phổ biến nhất cho đến tận ngày nay
Năm 1956, Scipione Mercurio xuất bản cuốn sách hướng dẫn cho các nhà
sản khoa ”la comare o riciglifice” được coi là sách kinh điển. Tuy nhiên, trong


5

thời kỳ này tỷ lệ tử vong do mổ lấy thai còn rất cao do hạn chế về gây mê và
nguy cơ nhiễm trùng cao. Cùng với sự phát triển của chuyên ngành Gây mê hồi
sức, vào những năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai đã có tiến bộ vượt bậc.
Đến đầu thế kỷ 19 đã giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [11].
Đầu thế kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển và có nhiều tiến bộ
vượt bậc. Tỷ lệ tử vong giảm xuống dần qua từng năm và những tử vong
trong thời kỳ này không phải do nhiễm khuẩn hay chảy máu như trước đây
mà do Gây mê hồi sức. Ở Mỹ nguyên nhân tử vong do gây mê là 28% trong
năm 1937 – 1950 (trước đây tỷ lệ này là 1%)[12].
Sự đảm bảo an toàn của phẫu thuật lấy thai đã dẫn đến sự thay đổi về
quan niệm của thầy thuốc và bệnh nhân. Nhận thức phẫu thuật lấy thai là một
phương pháp an toàn, thực sự yên tâm về tính mạng của mình và con mình
cũng đã trở thành điều mong ước thực tế của người mẹ. Vì vậy, chỉ định phẫu
thuật lấy thai ngày càng mở rộng. Vô cảm cho phẫu thuật lấy thai là công việc
hết sức quan trọng của người gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối
ưu cho cuộc phẫu thuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ và đứa trẻ sơ
sinh khi chào đời trên bàn mổ. Phát triển gây TTS là một xu thế ngày càng
tăng trong nước cũng như trên thế giới trong lĩnh vực sản khoa. Vì đơn giản,
hiệu quả, kinh tế, ít tai biến, tốt cho mẹ và sơ sinh. ở Việt Nam, có đến 80 –
90% gây TTS trong mổ lấy thai ở các bệnh viện, có nơi đến 95% (trừ các
chống chỉ định).
Nếu như trên thế giới có 15% sản phụ được chỉ định mổ lấy thai thì ở
Việt Nam tỷ lệ này là 40% (ở đồng bằng sông Cửu Long lên đến 60%, thành
phố Hồ Chí Minh 35%[13].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC.


6

Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích
ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.2.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
Cột sống được cấu tạo bởi 32 – 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T 4 – T5, đốt sống cao nhất là L2 – L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi
người phụ nữ mang thai, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L 4 do vậy khi ở tư
thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ
lan tỏa của thuốc tê, nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [14], [15], [16], [17].
Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ trên gai sau đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài
khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
Các khoang: khoang ngoài màng cứng (Epidural space) là một khoang ảo
giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang
chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi
màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên
nhân gây đau đầu. Khoang dưới nhện (Subarachnoid space) có áp suất dương vì
vậy khi dung kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài.
Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
Dịch não tủy (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất
(thông với khoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), phần nhỏ được tạo
ra từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở
xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đưa
thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [15], [16].

7

Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người
phụ nữ có thai, tử cung bị chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh
mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê sẽ giảm
hơn người bình thường mà vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh
như người không mang thai được gây tê không giảm liều [16].
Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tố
mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ
bụng, trong màng phổi … Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các
biến chứng muộn sau gây TTS bằng Morphin. Các chất có khả năng thấm qua
hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ
hòa tan trong mỡ cao, chính vì vậy Fentanyl có tác dụng ngắn còn Morphin có
tác dụng kéo dài vì Morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vào protein so với
Fentanyl.


8

Hình 1.1: Xương cột sống [15]
Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống
cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi
phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối
cảm giác vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và
đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11, T12, các sợi
cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông
đến S2, S3, S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi
cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4. Vì thế, gây TTS để mổ lấy
thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T 10. Nhưng trong thực tế do sự phát triển

của tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy, muốn đảm
bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nhưng cũng sẽ ảnh hưởng tới tuần
hoàn, hô hấp hơn. Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức


9

năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P. Khi
đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động,
do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật
[14].
Hệ thần kinh thực vật
+

Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên
tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao
cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao
cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi này bị ức chế, các
biến loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra.

+

Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4
của tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu
hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối [18]
.


10

Hình 1.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác [16]
1.2.2. Thay đổi về hô hấp
Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở bụng
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn và
dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dung tích
toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí/ tưới máu ít thay đổi [14].


11

Thay đổi về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai
nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế
nang (70%). Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [14].
Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đường hô hấp xung
huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu khi đặt
NKQ, vì vậy phải sử dụng ống NKQ có đường kính nhỏ hơn bình thường [14].
1.2.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng
những đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: tần số tim tăng 10 – 15
nhịp/phút, thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%. Số lượng
hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng trên 50% làm
hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha loãng máu.
Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 – 500 ml, mất máu do mổ lấy thai
500 – 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần
hoàn thì cần phải xử trí.
Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến
đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai
nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu
lượng máu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp.

Thay đổi huyết động do tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa,
duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên 10%.
“Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới” làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gây
suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng
trái hoặc kê gối dưới hông phải) (hình 4), truyền dịch trước gây tê 300 – 500 ml
dịch trong thời gian 10 – 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liều
thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


12

Hình 1.3. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới [14].

Hình 1.4. Tĩnh mạch chủ dưới bình thường và khi bị chèn ép [14].
1.2.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa.
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và độ acid dạ dầy tăng do gastrin rau thai làm cho tổn thương phổi sẽ
rất nặng nề. Phòng nguy cõ trào ngýợc là vấn đề hàng đầu của các nhà
GMHS. Do vậy, gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng
nguy cơ này.
1.2.5. Thay đổi hệ thần kinh.
Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do tác dụng
của các chất progesterone và endorphine. Gintzler đã chứng minh ở chuột có
thai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động của endorphine [14].
Áp lực trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch trong khoang NMC
căng lên, xung huyết, làm thể tích khoang ngoài màng cứng và khoang dưới
nhện bị giảm xuống, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh

13

mạch đi kèm. Vì vậy, liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây tê NMC
và giảm 30 – 50% đối với TTS [14].
Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuếch
tán thuốc tê ở màng cảm thụ. Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới có
thai 8 – 12 tuần khả năng lan tỏa tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người
có thai sắp đẻ. Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyền
của thần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác
dụng phong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [14].
1.2.6. Tuần hoàn tử cung rau.
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ
và các hormone do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai qua tĩnh mạch rốn
đến thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động
mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các mạch
máu phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau, các
nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết được cấp máu bởi
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi chất
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao.
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
UBF = (MAP – UVP)/UVR
Trong đó:

UBF là lưu lượng máu tử cung
MAP là HA động mạch trung bình
UVP là HA tĩnh mạch tử cung
UVR là sức cản hệ mạch tử cung.

Khi HA trung bình mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức cản
hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu oxy và
các chất dinh dưỡng cho thai. Như vậy việc duy trì HA của người mẹ cũng là
đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co mạch
(Adrenaline …) cũng làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn đến giảm lưu
lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai. Tuy nhiên Ephedrin ít ảnh hưởng


14

tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng HA khi gây
TTS trong sản khoa.
Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau
thai phụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất
hóa học của thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gan
khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.

Hình 1.5. Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [18]


15

1.3. TÓM TẮT DƯỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN

1.3.1. Nguồn gốc.
Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Bupivacain được
Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trúc hóa học của bupivacain gần giống
với mepivacain, chỉ khác là thay nhóm methyl (CH 3) bằng gốc butyl (C2H9)
gắn trên vòng piperidin [19] .
1.3.2. Tính chất lý hóa

Công thức cấu tạo:

Tên hóa học: 1-butyl-2,6- pipecoloxydide hydroclorde
Trọng lượng phân tử 288 Kda
Pka 8,1 ở 25oC, ở dụng dung dịch có độ pH = 7,4 ; 83% phân tử
bupivacain ở dạng ion hóa. Do đặc điểm trên bupivacain có thời gian tiềm
tàng dài và có tác dụng tê kéo dài.
Ở đậm độ sử dụng trên lâm sàng, tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4
lần so với lidocain, tăng đậm độ lên sẽ gây tăng tác dụng nhưng đồng thời
cũng gây tăng độc tính. Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là
0,25% và 0,50% [19].
1.3.2. Dược động học.
Bupivacain dễ tan trong mỡ với hệ số hòa tan là 28, gấp khoảng 10 lần
lidocaine. Bupivacain gắn với protein huyết tương với tỷ lệ cao khoảng 96%.


16

Tỷ lệ này giải thích tác dụng kéo dài của bupivacain. Bupivacain được dung
nạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc.
Bupivacain được chuyển hóa ở gan thông qua sự kết hợp với acid
glucuronic qua hệ thống men oxygen cytochrome P450. Sản phẩm chuyển
hóa chủ yếu là 2,6-pupecolyxylydine và xylidine khác (acid pipecolique, 4hydroxybupivacaine, desbutybupivacaine). Tốc độ phân hủy bupivacain chậm
hơn lidocain 2 lần. Các sản phẩm chuyển hóa của bupivacain được đào thải
qua thận. Khoảng 5% bupivacain được đào thải qua thận ở dạng không đổi.
Trong những trường hợp suy gan và suy thận, khả năng tích lũy thuốc tăng lên
dễ gây ngộ độc.
Độ thanh thải của bupivacain khoảng 0,5 – 6 l/phút. Thời gian bán hủy từ
1,2 – 3,5 giờ. Tỷ lệ hấp thụ thuốc phụ thuộc vào liều lượng, nồng độ, cách
dùng thuốc, phụ thuộc vào vị trí tiêm thuốc và sự phối hợp thuốc có mạnh

không [20].
1.3.3. Tác dụng gây tê của bupivacain.
Bupivacain là thuốc gây tê có hiệu lực mạnh gấp 16 lần procain, gấp 4
lần lidocain. Thời gian tác dụng kéo dài gấp 5 lần lidocain.
Thời gian tiềm tàng của bupivacain dài hơn lidocain, etodicain tùy theo vị
trí sử dụng và phương pháp gây tê dao động từ 2 – 30 phút, theo bảng dưới đây:
Phương pháp gây tê
Tê tủy sống
Tê ngoài màng cứng
Tê đám rối thần kinh

Thời gian tiềm tàng
(phút)
2
15 – 30
15 – 30

Thời gian tác dụng
(giờ)
1,5 – 2,5
2,5 - 5
2,5 - 3

Bupivacain làm ổn định màng thần kinh, ngăn chặn sự khởi phát và dẫn
truyền thần kinh tạm thời ở tất cả các khu vực của hệ thống thần kinh khi đạt
được nồng độ tác dụng. Cũng như các loại thuốc tê khác, bupivacain ức chế thần


17

kinh cảm giác mạnh hơn nhiều so với ức chế thần kinh vận động, vì dây thần
kinh vận động có đường kính lớn hơn và được bao bọc bởi lớp myeline [20].
1.3.4. Độc tính của bupivacain.
Bupivacain là thuốc tê có độc tính mạnh gấp khoảng 4 lần lidocain và
gấp khoảng 1,5 lần edocain. Nhiễm độc bupivacain thường rất nặng và khó
điều trị do thuốc có tác dụng trên kênh natri-kali ở màng tế bào theo cơ chế
vào nhanh (fast-in) ra chậm (slow-out).
Độc tính trên hệ thần kinh: dấu hiện ngộ độc thần kinh xuất hiện khi
nồng độ bupivacain huyết tương đạt 1,6 mcg/ml: ù tai, chóng mặt, mệt mỏi,
rối loạn thị giác, kích động khi nồng độ > 4 mcg/ml xuất hiện chứng co giật,
nặng hơn bệnh nhân đi vào hôn mê.
Độc tính trên hệ tim mạch: độc tính của bupivacain trên tim mạch mạnh
hơn 15 – 20 lần so với lidocain. Các biểu hiện ngộ độc tim mạch của bupivacain
xuất hiện sớm hơn triệu chứng thần kinh. Tùy theo mức độ thể hiện như sau:
thời gian QT, QRS kéo dài, xoắn đỉnh, rung thất, ngừng tim. Do vậy cần chú ý
sử dụng đúng liều lượng quy định. Không dùng quá liều 0,3 mg/kg cân nặng
trong gây TTS và không quá 3 mg/kg cân nặng trong các phương pháp gây tê
vùng khác. Chống chỉ định dùng bupivacain tiêm tĩnh mạch [17], [19].
1.3.5. Sử dụng Bupivacaine trong lâm sàng.
Trong lâm sàng, bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ
tĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng cho gây tê chuyên khoa răng),
gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng, gây tê ngoài màng cứng, gây TTS.
Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thể tích tuần
hoàn nặng, bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim.
Nồng độ bupivacain dùng trong lâm sàng thường từ 0,25 – 0,75% có
hoặc không trộn lẫn với adrenalin hoặc glucose.


18

Dung dịch bupivacain gây TTS thường có nồng độ 0,5% và 0,75% và
chia làm 2 loại:
+

Dung dịch đồng tỷ trọng là dung dịch bupivacain không pha glucose

+

Dung dịch tăng tỷ trọng là dung dịch bupivacain có pha thêm glucose
5% hoặc 8%.

+

Liều lượng sử dụng bupivacain cho TTS người lớn không quá 15mg [20].

1.3.6. Cơ chế và vị trí tác động của Bupivacaine trong gây TTS.
Bupivacain chủ yếu tác động lên các rễ dây thần kinh tủy sống, một
phần tác động trực tiếp lên bề mặt tủy sống.
Bupivacain gắn lên màng các sợi thần kinh dẫn truyền, ức chế di
chuyển ion natri qua màng tế bào, làm giảm tốc độ và mức độ khử cực màng
tế bào, ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động, gây ức chế dãn truyền
thần kinh.
Trong tủy sống, bupivacain ức chế mạnh nhất thần kinh giao cảm, rồi
đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động. Mức ức chế cảm giác
thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn ức chế vận động. Quá trình hồi phục
diễn ra theo hướng ngược lại [19].
1.3.7. Dược động học bupivacain trong dịch não tủy.
Sau khi vào dịch não tủy, bupivacain sẽ lan tỏa từ nơi có nồng độ cao ở
các vị trí tiêm ra xung quanh. Thuốc hòa tan vào dịch não tủy và bị hấp thu
vào các tổ chức thần kinh. Quá trình hấp thu diễn ra theo hai cách:

+

Khuếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch nồng độ.

+

Hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu.
Sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng rất khác nhau và phụ

thuốc tính tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc và mức độ tưới máu của
tổ chức thần kinh đó.


19

So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ thuốc
khá cao do có diện tích tiếp xúc tương đối lớn ứng với một đơn vị thể tích
thuốc tê và được ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Tại rễ sau,
nồng độ thuốc tê cao hơn rễ trước, vì rễ trước có nhiều myeline hơn nên ức
chế thần kinh cảm giác mạnh hơn thần kinh vận động [20].
Sự phân bổ thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức
tê. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố này, trong đó có 3 yếu tố
quan trọng nhất là:
+

Tỷ trọng của thuốc tê: khi gây TTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng
cùng liều, cùng thể tích, thì dung dịch tăng tỷ trọng lan cao hơn dung
dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy.

+

Nồng độ, khối lượng, thể tích thuốc đưa vào khoang dưới nhện: dùng
thuốc tê liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian
tác dụng dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp.

+

Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống:

* Tư thế bệnh nhân gây tê:
+

Gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới,
dung dịch giảm tỷ trọng thấp lan lên trên cao.

+

Gây tê tủy sống ở tư thế nằm nghiêng: sau khi chọc, cho bệnh nhân
nằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư
thế bệnh nhân. Ở tư thế đầu thấp mức tê sẽ lên cao hơn, trong khi mức
tê không bị ảnh hưởng nếu dùng bupivacain đồng tỷ trọng.

* Bupivacaine được đào thải ra khỏi khoang dưới nhện theo 2 đường:
+

Khuếch tán ra ngoài màng cứng vào máu qua các đám rối tĩnh mạch.

+

Hấp thụ thuốc tê vào các mạch máu tủy sống. Sự hấp thu này rất chậm.

Điều này giải thích tại sao nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương đạt
chậm hơn sau gây tê tủy sống so với sau gây tê ngoài màng cứng [20].


20

1.3.8. Khái niệm về tỷ trọng của dung dịch thuốc tê.
Đậm độ của một dung dịch là trọng lượng của 1 ml dung dịch đó tính
bằng gam ở một nhiệt độ nhất định. Tỷ trọng của thuốc tê được tính bằng tỷ lệ
đậm độ của dung dịch thuốc tê trên đậm độ của dịch não tủy trong cùng một
nhiệt độ.
Ở nhiệt độ 37oC, tỷ trọng bình thường của DNT người là 1,003 – 1,009.
Những dung dịch thuốc tê có tỷ trọng từ 1,003 – 1,009 ở nhiệt độ 37 oC là
những dung dịch đồng tỷ trọng và những dung dịch có tỷ trọng lớn hơn 1,009
ở nhiệt độ đó là dung dịch tăng tỷ trọng.
Để có dung dịch bupivacain tăng tỷ trọng, người ta pha bupivacain với
nước cất. Dung dịch tỷ trọng thấp khi đưa vào khoang dưới nhện sẽ tập trung
ở vị trí cao nhất trong khoang tủy sống [20].
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG
GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI.

1.4.1. Trên thế giới và tại châu Á.
Tại Mỹ, từ năm 1981 đến 2001, TTS có khuynh hướng gia tăng, đặc
biệt là TTS để mổ lấy thai chủ động và cả cấp cứu. Từ năm 1992, hơn 80% ca
mổ lấy thai là được gây tê. Từ đó, nước Anh và các nước phát triển khác cũng
tăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23].


21

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ các phương pháp vô cảm sử dụng tại Hoa Kỳ [23].
Đa số các nghiên cứu với TTS để mổ lấy thai dùng các liều cố định
trong giới hạn để tìm ra liều phù hợp nhất nhưng cho các kết quả rất khác
nhau. Các nghiên cứu của Kang FC, Bogra Jaishri và Bryson GL cho các kết
luận dùng liều từ 8mg đến 15mg [24], [25], [26].
Bên cạnh các nghiên cứu dùng liều cố định, các nhà khoa học tiến hành
rất nhiều nghiên cứu về liều thuốc liên quan đến tác dụng chính và các tác
dụng không mong muốn trong TTS. Năm 1990, Noris nghiên cứu để tìm ra
mối liên quan giữa mức độ phong bế của bupivacain và chiều cao, cân nặng
và chỉ số BMI; nhưng kết quả cho thấy không có mối tương quan nào giữa
các chỉ số này và liều thuốc gây tê [5].
Sau này, năm 2001, Danelli và cộng sự tại Milan, Italy đã dùng phương
pháp bậc thang (starcase method) để tìm ra liều nhỏ nhất để TTS trong mổ lấy
thai. Theo phương pháp này, liều nhỏ nhất có thể sử dụng theo chiều cao cơ
thể được xác định là 0,06 mg/cm chiều cao [4].
Tuy nhiên, một nghiên cứu mới nhất của Harten và cộng sự tại Anh
năm 2005 đã khuyến cáo rằng sử dụng liều bupivacain không chỉ theo chiều
cao, mà theo cả chiều cao và cân nặng của từng cá thể làm giảm đáng kể tỷ lệ


22

tụt huyết áp so với sử dụng liều cố định. Theo nghiên cứu này, các tác giả đã
xây dựng biểu đồ Harten với chiều cao càng tăng thì liều càng tăng, trọng
lượng càng tăng thì liều càng giảm, bởi liên quan đến chiều dài cột sống và
trọng lượng khô cơ thể [6].
Ngay sau khi biểu đồ Harten được công bố, rất nhiều nghiên cứu trên
thế giới được tiến hành và thực hiện dựa vào biểu đồ này. Cùng năm đó, tại
châu Á, Lee C đã tiến hành nghiên cứu và ứng dụng biểu đồ Harten cho TTS
để mổ lấy thai ở các phụ nữ Hàn Quốc [27], và từ đó các nghiên cứu khác về

TTS để mổ lấy thai ở Hàn Quốc được dựa trên cơ sở dữ liệu này và trên thực
hành lâm sàng [7], [27].
Một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành tại Nepal và Ấn Độ năm 2011,
được thực hiện bởi Subedi A và cộng sự, áp dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ
ở hai nước này. Sau các phân tích và tổng hợp, các nhà khoa học kết luận: sử
dụng biểu đồ Harten làm giảm liều bupivacain trung bình. Tuy nhiên, cần một
nghiên cứu tổng hợp và đa trung tâm để có những phân tích sâu hơn trước khi
đưa vào phổ biến sử dụng trong thực hành lâm sàng [8].
1.4.2. Tại Việt Nam.
Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) phối hợp bupivacain liều thấp (7mg) với
30 µg fentanyl TTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt,
thời gian giảm đau sau mổ kéo dài hơn và giảm được tác dụng phụ so với
dùng bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [28].
Ba năm sau, cùng địa điểm nghiên cứu, Đỗ Văn Lợi (2006) phối hợp
bupivacain (7,5 mg) kết hợp với fentanyl hoặc morphin các liều đánh giá hiệu
quả vô cảm trong mổ lấy thai và giảm đau sau mổ. Tác giả kết luận mức độ vô
cảm của ba nhóm đều phù hợp với yêu cầu để mổ lấy thai, giảm được tác
dụng không mong muốn [29].


23

Năm 2008, Nguyễn Thế Tùng đánh giá tác dụng TTS bằng bupivacain
liều thấp, kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai đã rút ra kết luận khi phối
hợp với fentanyl tăng cường hiệu quả giảm đau và giảm được tác dụng phụ
[30]. Tuy nhiên, cả ba tác giả trên đều không đề cập đến sự khác nhau trên sử
dụng liều với các bệnh nhân có chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI khác nhau.
Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các sản phụ có tầm vóc
khác biệt.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại bộ môn Gây mê hồi sức trường đại học
Y Hà Nội, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 3 năm
2013 đến tháng 11 năm 2013.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Có chỉ định phẫu thuật lấy thai chủ động, có cân nặng từ 50 – 110 kg,
chiều cao từ 140 – 170 cm.
- Thể trạng ASA I hoặc II.
- Sản khoa:
+ Tuổi thai đủ tháng, phát triển bình thường.
+ Một thai.
+ Tim thai bình thường.


24

+ Phần phụ của thai: bánh rau, dây rau và nước ối bình thường.
- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Từ chối phương pháp TTS.
- Chống chỉ định gây TTS bằng Bupivacaine.
+

Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim.

+

Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính.

+

Thiếu máu nặng.

+

BN có rối loại đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông.

+

BN có bệnh nội khoa: bệnh tim mạch, suy hô hấp, rối loạn tâm
thần, tiểu đường, huyết áp cao (HA > 180 mmHg) hoặc bệnh nhân
tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.

+

Dị ứng với thuốc tê.

- Những tiêu chuẩn loại trừ về sản khoa:
+

Thai dị dạng.

+

Sản phụ bị tiền sản giật nặng.

+

Rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau.

+

Rối loạn cơn co tử cung.

+

Diễn biến cuộc đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây rau...

+

Sản phụ đang sốt.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh.
- Việc lựa chọn bệnh nhân: theo kỹ thuật “mù đơn”, bệnh nhân được bắt
thăm chia thành 2 nhóm một cách ngẫu nhiên.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu


25

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, chúng tôi lấy

mẫu chủ định gồm 50 sản phụ chia đều cho 2 nhóm.
- Tiêu chuẩn chọn đồng nhất.
2.3.3. Chia nhóm nghiên cứu
Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, mỗi sản phụ sẽ tương ứng
với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện
đúng theo phương pháp đó.
Thuốc và liều dùng của từng nhóm nghiên cứu:
Dựa vào tiêu chí và các nghiên cứu trước để TTS áp dụng cách tính liều
mới an toàn, hiệu quả:
- Liều bupivacain TTS để mổ lấy thai từ 7 – 15 mg [31].
- Liều 7 mg cho kết quả tốt ở phụ nữ miền bắc Việt Nam [28].
- Liều 0,065 mg/cm là liều tối thiểu [4], với chiều cao trung bình theo các
chỉ số nhân trắc của phụ nữ Việt Nam là 155 cm [15] => có thể dùng tới liều
11 mg.
* Nhóm I: Bupivacain 0,5% liều cố định phân bố the cụm + Fentanyl 30µg.
+

Chiều cao < 150 cm:

7 mg.

+

Chiều cao 150 – 160 cm: 8 mg.

+

Chiều cao > 160 cm:

9 mg.

* Nhóm II: Bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ
liều của Harten + Fentanyl 30µg
Bảng 2.1. Liều Bupivacaine theo chiều cao cân nặng cho gây TTS ở sản
phụ mổ lấy thai (giá trị theo ml) [6]
Chiều cao bệnh nhân (cm)

Cân nặng bệnh nhân
(kg)
50
55
60
65

140

145

150

155

160

165

170

1.5
1.5

1.4
1.4

1.7
1.6
1.6
1.5

1.8
1.8
1.7
1.7

1.9
1.9
1.8
1.8

2
2
1.9

2.1
2.1

2.2

175

180