nhận xét đặc điếm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xạ trị 3d-crt sau mổ cắt tuyến vú triệt căn cải tiến tại bệnh viện đà nẵng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là một trong những loại ung thư thường gặp nhất và
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước Âu Mỹ. Theo Tổ
Chức Y Tế Thế Giới, tỉ lệ mắc ung thư vú thay đổi theo những vùng khác
nhau, tỉ lệ mắc cao nhất ở vùng Bắc Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ thấp nhất ở Châu Phi
và Châu Á. Năm 2009, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có khoảng 194.280
phụ nữ mắc ung thư vú mới và có khoảng 40.610 bệnh nhân sẽ tử vong [1].
Ở Việt Nam, nghiên cứu về ung thư trong những năm gần đây cho thấy
ung thư vú có tần suất cao nhất trong tất cả ung thư ở nữ giới và có khuynh
hướng tăng dần hàng năm. Theo số liệu mới nhất, xuất độ chuẩn tuổi ung thư
vú ở Hà Nội là 42,9 trên 100.000 dân và ở Thành phố Hồ Chí Minh là 19,7
trên 100.000 dân [2], [8].
Điều trị UTV là sự phối hợp đa mô thức dựa trên đặc điểm giai đoạn bệnh,
mô bệnh học sau mổ, đặc điểm sinh học phân tử tế bào u. Các mô thức dùng
trong điều trị UTV hiện nay gồm: phẫu thuật giữ vai trò chính đối với tất cả
giai đoạn nếu BN không có chống chỉ định gây mê, xạ trị, hóa trị, điều trị đích
giữ vai trò bổ trợ.
Vai trò xạ trị trong UTV: Xạ tân bổ trợ có hoặc không kết hợp hóa chất, xạ
trị bổ trợ sau mổ khi hạch di căn vỡ vỏ, diện cắt u tiếp cận hoặc giải phẫu
bệnh sau mổ không đánh giá diện cắt…. Đặc biệt ở những BN triple negative
thì hóa xạ trị sau mổ có vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ sống thêm không
bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ, đây là thể ung thư có tiên lượng xấu
không chỉ định điều trị nội tiết và điều trị đích. Xạ trị triệu chứng chỉ định khi
di căn xương, di căn nội sọ, kiểm soát đau do xâm lấn tại chỗ. Trong xạ trị
thành ngực sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn cải tiến (Modified
Radical Mastemectomy-MRM) sử dụng kĩ thuật xạ trị 3D-CRT (Post-
1
Mastectomy Radiotherapy - PMRT), vấn đề đánh giá liều xạ (liều tối đa
Dmax, liều tối thiểu Dmin, liều trung bình), độ đồng nhất của phân liều xạ, độ
bao phủ của đường đồng liều, độ đồng dạng của đường đồng liều điều trị, tác
dụng phụ lên BN như viêm da xạ trị diện tia, viêm phổi xạ trị, độc tính lên cơ

tim, màng ngoài tim do xạ trị, khả năng dung nạp của BN là những vấn đề rất
quan trọng. Sống thêm toàn bộ và đánh giá tái phát, di căn sau điều trị thường
là những đánh giá trong theo dõi dọc qua thời gian dài 2-5 năm.
Hiện nay, vẫn chưa có nhiều NC đánh giá vai trò xạ trị bổ trợ đối với UTV
sau phẫu thuật triệt căn cải tiến (Patey). Bệnh Viện Đà Nẵng đã triển khai ứng
dụng máy gia tốc tuyến tính trong điều trị xạ 3D-CRT bổ trợ cho UTV và
chưa có nghiên cứu đánh giá ưu điểm của xạ 3D-CRT trong lập kế hoạch, độc
tính cấp và sự dung nạp của BN. Chúng tôi tiến hành NC này với các mục
tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
UTV tại Bệnh Viện Đà Nẵng.
2. Đánh giá chất lượng kế hoạch xạ trị bổ trợ 3D-CRT, tác dụng phụ
cấp tính khả năng dung nạp của bệnh nhân.
CHƯƠNG 1
2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ [11,20,30,31]
1.1.1. Tỷ lệ mắc và chết do UTV
UTV là ung thư hay gặp nhất trong phụ nữ Mỹ, tính đến năm 2010 cả
nước Mỹ có gần 208 000 BN mới được chẩn đoán UTV xâm nhập và hơn
54000 BN ung thư vú tại chỗ. Tốc độ tăng tỷ lệ mắc UTV nhanh nhất trong
những thập niên 90 thế kỉ 20, sau đó tăng chậm lại và có xu hướng ổn định
trong thập niên cuối của thế kỉ 20. Trong hơn 10 năm nay, tỷ lệ mắc UTV
giảm trung bình 2%/ năm. Nguyên nhân của hiện tượng này có lẽ do tăng sử
dụng liệu pháp hóc môn thay thế, tuổi sinh con đầu tiên… Tuy nhiên UTV
vẫn là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2, chỉ sau ung thư
phổi với khoảng 40 000 người sẽ chết do UTV năm 2010. Tuy nhiên, tỷ lệ tử
vong do UTV đã giảm đều 2-3%/ năm từ những năm 1990 đến nay.
Tại Việt Nam theo ghi nhận tình hình mắc ung thư ở phụ nữ Hà Nội giai
đoạn 2005-2008 thì ung thư vú đứng thứ nhất trong 10 loại ung thư hay gặp ở

phụ nữ Hà Nội. Bệnh có xu hướng tăng rõ. Tỉ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở
nữ năm 2005 là 33,5%; năm 2006 là 37,2 ; năm 2007 là 39,6; năm 2008 là
42,9. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi trung bình ở giai đoạn 2005-2008 là
40,3/100 000 so với giai đoạn 2001-2004 29,7/100 000 tăng lên nhiều[2]
Theo số liệu của các vùng ghi nhận tại Việt Nam, nơi có tỷ lệ ung thư vú
cao nhất là Hà Nội và tiếp theo sau là Cần Thơ và TP Hồ Chí Minh .
Ung thư vú là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ nhất các bệnh ung thư
của phụ nữ tại Việt Nam.
1.1.2. Yếu tố nguy cơ
3
1.1.2.1. Tuổi
Yếu tố nguy cơ mạnh nhất UTV là tuổi, bằng chứng là số BN UTV >40
chiếm 95% tổng số, từ năm 40 tuổi đến khi mãn kinh, tốc độ, nguy cơ mác
UTV tăng theo hàm số mũ, sau đó nguy cơ mắc UTV mỗi năm giảm chậm và
sẽ tiếp tục giảm sao tuổi 80. Tuổi dậy thì sớm thì nguy cơ ung thư cao, tuổi có
thai lần đầu sớm, nguy cơ ung thư cao. Chủng tộc da trắng cũng có nguy cơ
cao hơn các phụ nữ chủng tộc khác.
1.1.2.2.Yếu tố nội tiết
UTV là loại ung thư chịu ảnh hưởng của nội tiết. Nguy cơ UTV tăng
lên theo mức độ estrogen trong cơ thể. Nguy cơ mắc UTV tăng nhanh khi bắt
đầu dậy thì, sau đó không tăng nữa cho đến sau khi sinh con đầu tiên. Một NC
dịch tễ tại Thụy Điển chỉ ra nguy cơ mắc UTV tăng 13% mỗi 5 năm sau khi
sinh con đầu lòng. Những phụ nữ mãn kinh dùng liệu pháp hóc môn thay thế
cũng có tăng nguy cơ UTV 2.3% cho mỗi năm sử dụng liệu pháp này. Một số
NC mới công bố cho thấy, sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế gồm cả
estrogen và progesterol có nguy cơ mắc UTV là 8%, cao gấp 8 lần so với
nhóm chỉ dùng estrogen 1%.
1.1.2.3. Yếu tố di truyền, gia đình
Khoảng 20-25% số UTV nữ có tiền sử gia đình với UTV trong đó có
10%BN có biểu hiện đột biến gen liên quan đến di truyền UTV, nếu một phụ

nữ có bố hoặc mẹ bị đột biến gen ức chế u BRCA1 hoặc BRAC2 thì nguy cơ
mắc UTV trong cuộc đời rất cao, đột biến BRCA1 liên quan đến không bộc lộ
ER, típ mô học thể tủy chiếm tỷ lệ cao, tuổi mắc bệnh trẻ và thường kèm theo
ung thư buồng trứng. Ngược lại, những BN đột biến BRCA2 thường phát
triển UTV có ER dương tính, nguy cơ ung thư buồng trứng thấp hơn. Gen
BRCA2 còn liên quan đến ung thư vú nam giới.
4
1.1.2.4. Một số yếu tố nguy cơ khác
Vận động thể lực ít, uống nhiều đồ uống chứa cồn, tiền sử chiếu xạ vùng
ngực, không nuôi con bằng sữa mẹ đều làm tăng nguy cơ UTV.
Một số yếu tố liên quan yếu: chế độ ăn nhiều chất béo, mô vú xơ hóa
dạng nang, u tuyến xơ, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, hút thuốc lá.
1.2. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT [6, 23, 28]
1.2.1. Tuyến vú
Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục dọc và
giữa bờ xương ức và đường nách giữa trên trục ngang (hình 1.1). Trung bình
đường kính vú đo được là 10-12 cm, dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến
vú kéo dài về phía nách còn gọi là đuôi nách.
Hình dạng vú thường có hình nón ở phụ nữ chưa sinh, có thể sa xuống ở
phụ nữ đã sinh nở. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mỡ dưới da và mô vú,
mô vú bao gồm mô tuyến và mô đệm. Mô tuyến gồm 15-20 thuỳ, tất cả đều
đổ về núm vú. Sữa từ các thuỳ sẽ đổ về các ống dẫn, tiếp tục đổ về các
khoang chứa sữa dưới quầng vú, và đổ vào 8-10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú.
Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, mô liên kết, mạch máu,
bạch huyết và thần kinh.
Da trên vú mỏng, gồm nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi. Núm
vú nằm ngang khoang gian sườn 4, có các tận cùng của thần kinh cảm giác.
Quầng vú hình tròn, màu sẫm, đường kính 1,5- 5 cm. Toàn bộ tuyến vú
được bao bởi cân ngực nông, liên tục với cân cơ bụng, phía sau tuyến vú nằm
trên cơ ngực sâu.

1.2.2. Hệ thống bạch huyết của vú
5
Giải phẫu hệ bạch huyết của vú đã được nghiên cứu bởi rất nhiều tác
giả nhưng vẫn còn vài tranh cãi. Đám rối bạch huyết dưới biểu mô trong da
là không có valve và nối kết với đám rối bạch huyết dưới biểu mô toàn cơ
thể. Bạch huyết có thể chảy theo bất kỳ hướng nào trong đám rối này. Đám
rối bạch huyết dưới biểu mô này nối thông bởi những ống bạch huyết dọc
với đám rối bạch huyết dưới da có valve. Trong vú đám rối bạch huyết dưới
biểu mô và dưới da nối thông với đám rối dưới quầng vú, mà đám rối này
thông với những ống bạch huyết nhỏ của ống dẫn sữa. Đám rối bạch huyết
này nằm trong mô liên kết lỏng lẻo ngay bên ngoài lớp cơ biểu mô của thành
ống dẫn sữa. Đám rối dưới quầng vú cũng nhận bạch huyết từ quầng vú và
núm vú. Những ống bạch huyết chạy song hành ống dẫn sữa tương tự những
ống bạch huyết dọc nối giữa đám rối dưới biểu mô và đám rối dưới da với
đám rối sâu dưới da của những vùng khác của cơ thể. Cấu trúc valve của nó
tạo luồng dẫn bạch huyết theo một chiều từ nông đến sâu. Như vậy luồng
bạch huyết từ đám rối dưới quầng vú theo đường bạch huyết của ống dẫn
sữa đến đám rối bạch huyết quanh tiểu thuỳ và đám rối bạch huyết sâu dưới
da. Tiếp tục bạch huyết đi đến hạch vùng.
6

Hình 1.1: Tuyến vú [16 ]
7
Hình 1.2: Hệ thống bạch huyết của vú [20]
8
Các phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh thường chia hạch nách theo
sự liên quan của hạch với cơ ngực nhỏ: mức I gồm những hạch nằm ngoài cơ
ngực nhỏ; mức II gồm những hạch nằm sau cơ ngực nhỏ; mức III gồm những
hạch nằm trong cơ ngực nhỏ. Phần lớn hạch bạch huyết vùng nách bị di căn
ung thư theo từng mức này (hình 1.3). Các nhóm này có thể xác định bằng

đánh dấu trong phẫu thuật [12].
Các hạch vú trong là chuỗi hạch tùy hành cùng bó mạch ngực trong nằm
ở khoang liên sườn cạnh xương ức, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi và
được phân bố trong các khoang liên sườn từ khoang liên sườn 2 trở xuống,
các hạch vú trong được phân cách với màng phổi bởi lớp cân mỏng nằm trên
cùng một bình diện ngang với cơ ngực. Số lượng hạch vú trong rất thay đổi.
Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn như sau: khoang thứ nhất là 97%,
khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%, khoang thứ 4 là 9%, khoang thứ 5
là 12%, khoang thứ 6 là 62%.
Hình 1.3: Hình ảnh phân chia ba nhóm hạch [ ]
9
Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch
huyết sinh lý và vì vậy các con đường thay thế có thể trở nên rất quan
trọng. Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch
huyết tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương
ức, đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất, lan tryền qua
cơ thẳng bụng tới đám rối dưới phúc mạc và dưới hoành (đường Gerota).
Trong đó con dường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan và
các hạch sau phúc mạc. Đường sau xương ức có thể được phát hiện khi
nghiên cứu hình ảnh đồng vị phóng xạ hạch bạch huyết [5], [24], [29].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ
1.3.1. Phân loại mô bệnh học [16]
 Về mặt mô bệnh học, Ung thư biểu mô tuyến vú được chia thành 2 nhóm
chính là UTBM tại chỗ và UTBM xâm nhập.
• UTBM tại chỗ là những khối u mà tế bào u phát triển phía trên màng
đáy, chưa phá vỡ màng đáy để xâm nhập xuống mô đệm. Nhóm này lại
được chia thành 2 dưới nhóm là: UTBM tại chổ thể ống- DCIS và
UTBM tại chỗ thể tiểu thùy- LCIS.
• UTBM tuyến vú xâm nhập: là khi tế bào ung thư phá vỡ màng đáy ống
tuyến và/ hoặc tiểu thùy tuyến xâm lấn xuống mô đệm, do đó UTBM

xâm nhập có thể xâm lấn khoang mạch bạch huyết, có khả năng di căn
hạch vùng và di căn xa.
 UTBM tuyến vú xâm nhập cũng được chia thành 2 dưới nhóm là UTBM
thể ống xâm nhập và UTBm thể tiểu thùy xâm nhập.
• UTBM thể ống xâm nhập: chiếm 70-80% UTBM xâm nhập, 70-80% số
BN có ER dương tính, 60-70% BN có PR dương tính, 15-30% BN có
Her-2/neu dương tính.
10
• UTBM thể tiểu thùy xâm nhập: chiếm 5-15% số UTBM tuyến vú xâm
nhập, hay gặp trên các phụ nữ dùng liệu phát thay thế nội tiết. Bệnh hay
có nhiều ổ, hai bên vú. Hình thái di căn cũng có điểm khác biệt: hay di
căn đến phúc mạc, sau phúc mạc, buồng trứng, ống tiêu hóa, màng não,
tủy xương hơn các típ khác. Hiếm khi di căn phổi, màng phổi. UTBM
tiểu thùy xâm nhập có ER dương tính trong 70-95% BN, 60-70BN có
PR dương tính, Her-2/neu âm tính ngoại trừ thứ típ đa hình
 UTBM vú viêm: Đây là một hình thái lâm sàng đặc biệt của UTBM tuyến
vú xâm nhập. Do tế bào ung thư làm tổn thương đường dẫn lưu bạch huyết
cho nên có những biểu hiện khối u xâm nhiễm bạch huyết da và mô dưới
da biểu hiện bằng các triệu chứng: đỏ da, phù da vùng vú như da cam
sành, tăng cảm giác da. Tuy gọi là ung thư vú viêm, nhưng không có hình
ảnh viêm vi thể. Thường ung thư vú viêm có mô bệnh học là ung thư biểu
mô thể ông xâm nhập độ cao.
1.3.2. Phân độ mô học
Độ mô học là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, có
nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống chia độ của Scaff, Bloom
và Richardson được Elston và Ellis cải biên tỏ ra có hiệu quả nhất trong việc
tiên lượng bệnh, hiện được áp dụng rộng rãi trên thế giới.
Sự phân độ dựa trên cơ sở các số lượng tương đối của: (1) sự sắp xếp
thành ống của các tế bào, sự hình thành ống nhỏ; (2) những thay đổi về kích
thước, hình dạng và sự nhuộm màu của nhân; (3) tần số của hiện tượng tăng

nhuộm màu và nhân chia. Mỗi hình ảnh được cho điểm từ 1 đến 3 tương ứng
với mức độ nhẹ, trung bình và nặng. Tổng số điểm từ 3 đến 5 là độ I (biệt hoá
tốt); 6 hoặc 7 là độ II (biệt hoá vừa); 8 hoặc 9 là độ III (biệt hoá kém).
11
Bloom và Richardson trong một nghiên cứu trên 1.049 trường hợp cho
thấy 26% là độ I; 45% là độ II và 29% là độ III [6].
1.3.3. Hóa mô miễn dịch trong UTV
HMMD được sử dụng trong chẩn đoán mô bệnh học UTV để đánh
giá các chỉ điểm u gắn trên tế bào u. Hiện nay, có 4 chỉ điểm hay dùng
trong lâm sàng là: thụ thể nội tiết gồm ER và PR, yếu tố phát triển biều bì
lớp 2- Her-2/neu là một chỉ điểm quan trọng quyết định thái độ điều trị,
tiên lượng, đích điều trị mới cho thuốc kháng thể đơn dòng, Ki-67 cũng là
một chỉ điểm quan trọng khác [6]. Như đã trình bày trong phần giải phẫu
bệnh lâm sàng trên, tỷ lệ ER, PR dương tính trong nhóm UTBM thể ống
xâm nhập khoảng 70%, tỷ lệ Her-2/neu dương tính 15-30%. Khi có một
trong 2 thụ thể nội tiết dương tính là BN có chỉ định điều trị nội tiết, trong
khí Her-2/neu cần phải dương tính +++, 80% trở lên mới có chỉ định điều
trị, nếu không đáp ứng tiêu chuẩn đánh giá trên cần phải khẳng định lại
bằng phương pháp FISH- Lai Huỳnh quang miễn dịch.
Ngoài ra, Her-2/neu còn có vai trò định hướng điều trị trong chọn
hóa chất. Nếu Her-2/neu dương tính, các khuyến cáo yêu cầu phải dùng
phác đồ đa hóa chất mà trong đó tối thiểu phải có anthracycline và/hoặc
taxane. Her-2/neu còn có vai trò tiên lượng trong theo dõi sống thêm.
Những Bn có Her-2/neu dương tính có nguy cơ tái phát tại chỗ-vùng và di
căn xa cao hơn nhóm âm tính.
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng[20,30,31].
a) Cơ năng: thường không có dấu hiệu rõ ràng, có tới 90% bệnh nhân
không đau tại thời điểm chẩn đoán bệnh đau chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn.
Bệnh nhân tự sờ được u hay có triệu chứng cơ năng rồi mới đi khám. Hỏi

12
mức độ tiến triển u nhanh hay chậm. Tiết dịch núm vú: khi là dịch máu thì
80% khả năng ung thư. Có tụt núm vú không, có thay đổi màu sắc da vùng u
không. Có bệnh lý lành tính tại vú trước đây không.
b) Tiền sử sản phụ khoa và tiền sử gia đình.
c) Khám thực thể:
Đánh giá khối u vú:
 Vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, di động u, liên quan của u với cơ
ngực, da vùng u, tình trạng núm vú.
 Cần khám cẩn thận cả 2 bên vú, khám ở nhiều tư thế khác nhau, khám
hệ hạch vùng gồm hạch nách 2 bên, hạch thượng đòn, hạ đòn hai bên.
Nếu BN đang trong chu kì kinh nguyệt mà khối u nghi ngờ, hẹn khám
lại sau sạch kinh 1 tuần.
d) Khám toàn thân: tìm các di căn xa như phổi, gan, xương.
Hình 1.4. Phân bố vị trí UTV theo 6 vùng giải phẫu
13
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng [16,20,30]
1.4.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
a) Chụp X Quang tuyến vú ( Mammography) : có dấu hiệu lắng đọng calci.
Hình ảnh điển hình của UTBM tuyến vú xâm nhập: hình canxi hóa dạng bờ
tua gai, cản quang không thuần nhất, có dấu hiệu chèn ép, làm biến dạng hệ
thống ống tuyến vú- hình cắt cụt ống tuyến, hình co kéo mô ống tuyến cạnh u.
Bảng1.4.2.1. Hệ thống BI-RAD dùng để đánh giá một phim chụp tuyến vú
do Hội điện quang Hoa Kỳ đề xuất
Danh mục đánh giá Đánh giá Khuyến cáo
0 Kết quả chưa chính xác Chụp bổ xung hoặc tham khảo
phim trước đó
1 Âm tính Sàng lọc bình thường
2 Lành tính Sàng lọc bình thường
3 Khả năng lành tính Chụp lại trong khoảng thời gian

gần để đánh giá lại
4 Bất thường nghi ác tính Sinh thiết chẩn đoán
5 Nghi ngờ ác tính cao Tiến hành chẩn đoán, điều trị
6 Gần như chắc chắn ác tính Tiến hành chẩn đoán, điều trị
b) Siêu âm tuyến vú: là thăm dò có ý nghĩa đặc biệt để phân biệt một tổn
thương dạng nang và tổn thương đặc, tổn thương đặc ác tính thường có hình
cản âm không thuần nhất, ranh giới với mô lành không rõ ràng do xâm nhập
mô đệm, có thể thấy hình cản âm của những nốt vôi hóa…Tổn thương u xơ
lành tính tuyến vú, thoái hóa nang tuyến vú thường có hình tròn, bầu dục, bờ
đều, cản âm thuần nhất.
c) CT scan/MRI tuyến vú: Đánh giá được khối u, xâm lấn mô mềm thành
ngực, xương sườn, đánh giá xâm lấn da và mô dưới da là một thế mạnh của
MRI, đặc biệt MRI cho những bệnh nhân có dùng vú tạo hình nâng ngực, vú
có tỷ trọng cao khó phân biệt trên CT scan. Ngoài ra, cả hai phương pháp ghi
14
hình này còn giúp đánh giá di căn hạch, đánh giá tình trạng tim, phổi, gan
trước điều trị.
d) PET/CT trong đánh giá UTV: PET/CT là một phương pháp chẩn đoán hình
ảnh lai ghép giữa một phương pháp chụp hình giải phẫu CT scan và một
phương pháp chụp hình chức năng-PET. PET/CT được dùng trong chẩn đoán
UTV nhằm đánh giá giai đoạn hạch, di căn xa là chính. Ngoài ra, với sự phát
triển của xạ trị hiện nay, PET/CT còn giúp hỗ trợ xác định thể tích bia xạ trị.
Giá trị hấp thu chuẩn cực đại - SUVmax trong chẩn đoán và đánh giá ung thư
vú lấy ngưỡng 2.5.
e) Sinh thiết u dưới hướng dẫn của siêu âm, mammography chẩn đoán xác
định, đánh giá trước mổ.
1.4.2.2. Xét nghiệm
a) Xét nghiệm huyết học: đánh giá độc tính hóa trị trước đó, tìm tốc độ
lắng máu sau 2h.
b) Chỉ điểm u dịch thể: CEA có giá trị bình thường ≤5 ng/ml, CA 15-3

có giá trị bình thường là 28U/l.
c) Xét nghiệm đánh giá bilan: điện tâm đồ, chụp x quang tim phổi
thường qui, siêu âm tim, sinh hóa máu đánh giá chức năng gan thận.
1.5. XẾP LOẠI TNM VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ
TNM (Theo Hiệp hội Ung thư Quốc tế UICC 2002) [28].
T: U nguyên phát
 Tis: DCIS, LCIS: ung thư tại chỗ
 T1: u ≤ 2cm
 T2: 2cm < u ≤ 5 cm
15
 T3: u > 5cm
 T4: u xâm lấn da hoặc thành ngực
• T4a: u xâm lấn thành ngực
• T4b: u xâm lấn da, sần da cam hoặc nốt vệ tinh trên da
• T4c: gồm cả T4a và T4b
• T4d: ung thư vú thể viêm
N : Di căn hạch vùng
 Nx : Không đánh giá được di căn hạch vùng
 No : Không có di căn hạch vùng
 N1: di căn hạch nách, di động
 N2: di căn hạch nách hoặc hạch vú trong cùng bên
N2a: di căn hạch nách dính nhau hoặc dính vào cấu trúc khác
N2b: di căn hạch vú trong
 N3: di căn hạch dưới đòn hoặc hạch vú trong và nách hoặc hạch trên
đòn cùng bên
• N3a: di căn hạch dưới đòn
• N3b: di căn hạch vú trong và nách
• N3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên
M: - Mx: không xác định di căn
− M0: không di căn

− M1: di căn xa
1.5.1. Nhóm giai đoạn
16
GĐ 0
Tis
N0
M0
GĐ I
T1
N0
M0
GĐ IIA
T0-1
N1
M0
T2
N0
M0
GĐ IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
GĐ IIIA
T0-2
N2
M0
T3

N1-2
M0
GĐ IIIB
T4
N bất kỳ
M0
GĐ IIIC
T bất kỳ
N3
M0
GĐ IV T bất kỳ N bất kỳ M1
1.6. NHÓM NGUY CƠ
Hội nghị St. Gallen 2007 đã có những thay đổi về phân loại nguy cơ của
ung thư vú. Xâm lấn mạch máu được xem là nguy cơ chỉ khi nó lan rộng. Nếu
không có thụ thể nội tiết hoặc bộc lộ quá mức Her-2/neu thì bị loại ra khỏi
nhóm nguy cơ thấp [18].
Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ cao
Pt T1 >T1 Di căn 1-3
hạch
Di căn1-3 hạch.
Kèm 2 điều kiện dưới
hoặc chỉ cần có ≥ 4
hạch di căn.
Độ mô học Độ I Độ II, III
Xâm lấn mạch
máu
Không Có
Thụ thể nội tiết ER+ hoặcPR+ Âm tính Dương tính Âm tính
Her-2/neu Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính
Tuổi ≥35 <35

1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ [[9h,10h,11h,12h]
1.7.1. Phẫu thuật
17
Là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân mọi giai đoạn nếu không
có chống chỉ định gây mê [4], [8].
1.7.1.1. Phẫu thuật bảo tồn
Cắt một phần vú, cắt thuỳ vú, cắt rộng u kèm sinh thiết hạch gác hoặc
nạo hạch nách.
Các thử nghiệm lâm sàng đã cho kết quả đáng tin cậy là phẫu thuật bảo
tồn kèm theo xạ trị cho kết quả kiểm soát tốt căn bệnh tại chỗ tại vùng và
sống còn ngang bằng phẫu thuật cắt vú.
Năm 2002, Veronesi công bố kết quả công trình nghiên cứu sau 20 năm
trên 701 phụ nữ bị ung thư vú có khối u ≤ 2 cm được chọn ngẫu nhiên vào 2
nhóm phẫu thuật tiệt căn và nhóm khác được phẫu thuật bảo tồn kết hợp
phóng xạ, sau 20 năm theo dõi đã đi đến kết luận: tỉ lệ sống còn về lâu dài của
2 nhóm là tương đương, vì vậy phẫu thuật bảo tồn nên là phẫu thuật chọn lựa
cho bệnh nhân ung thư vú có khối u nhỏ [ ]
Tương tự Fisher công bố công trình nghiên cứu: theo dõi 20 năm nghiên
cứu so sánh ngẫu nhiên cắt toàn bộ vú, cắt thuỳ vú và cắt thuỳ vú kết hợp xạ
trị trên 1.851 phụ nữ bị ung thư vú, đã đi đến kết luận: cắt thuỳ vú kết hợp xạ
trị là điều trị thích hợp cho phụ nữ bị ung thư vú, có thể đạt được diện cắt an
toàn và kết quả thẩm mỹ chấp nhận được [15].
Ở Việt Nam, năm 2002 bệnh viện K lần đầu tiên báo cáo bước đầu nhận
xét về chỉ định và kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú,
về sau có vài nghiên cứu về phẫu thuật bảo tồn đã được báo cáo [3], [7].
1.7.1.2. Phẫu thuật cắt vú tiệt căn cải tiến
18
Cắt toàn bộ tuyến vú đến cân cơ ngực, bảo tồn cả 2 cơ ngực, nạo hạch
nách mức I – II +/- mức III. Đây vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn và được áp
dụng rộng rãi ở Việt Nam, vì nó đảm bảo diện cắt an toàn, ít khi cần điều trị

xạ bổ trợ mà nhiều địa phương hiện nay phương tiện này chưa được trang bị.
1.7.1.3. Phẫu thuật cắt vú tiệt căn cổ điển của Halsted
Gồm cắt toàn bộ tuyến vú, cơ ngực lớn và cơ ngực nhỏ, nạo toàn bộ hạch
nách cả ba mức. Đây là phẫu thuật tàn phá, để lại nhiều di chứng nên chỉ còn
áp dụng cho những trường hợp u xâm lấn cơ ngực, hoặc ung thư vú ở nam
giới.
1.7.2. Điều trị hỗ trợ sau mổ ung thư vú
1.7.2.1. Hoá chất
Hỗ trợ, tân hỗ trợ, triệu chứng: Có nhiều phác đồ đơn hoá chất hoặc đa
hoá chất: sau đây là các phác đồ kết hợp thường dùng: AC, EC, CMF, TAC,
TEC, …. Nguyên tắc chọn hóa chất dựa trên đánh giá nguy cơ bệnh qua độ
mô học, giai đoạn TNM, toàn trạng bệnh nhân, tuổi BN. Những BN nguy cơ
cao, từ T3 trở lên, có hạch dương tính, hạch di căn vỡ vỏ được coi nguy cơ
cao, nếu không có chống chỉ định nên điều trị đa hóa chất phác đồ có
anthracycline và/ hoặc taxane kết hợp một thuốc nhóm kháng chuyển hóa
như 5FU, MTX. Những BN nguy cơ trung bình, chỉ cần điều trị phác đồ có
anthracycline, những BN nguy cơ thấp trẻ tuổi điều trị phác đồ không có
anthracylcine như CMF, nội tiết. BN già > 70 tuổi và/hoặc có bệnh tim
mạch, hô hấp mạn tính, nguy cơ thấp- trung bình chỉ nên điều trị nội tiết và
theo dõi. …
1.7.2.2. Nội tiết
19
Dành cho bệnh nhân có thụ thể nội tiết ER hoặc PR (+):
 Kháng estrogen: Tamoxifen 10 mg x 2 viên/ngày x 5 năm
 Ức chế Aromatase: bệnh nhân hậu mãn kinh hoặc điều trị bước 2
• Arimidex 1mg x 1 viên/ ngày x 5 năm
• Aromasin 25 mg x 1 viên/ ngày x 5 năm
• Femara 2,5 mg x 1 viên/ ngày x 5 năm
 Cắt buồng trứng: dành cho bệnh nhân tiền mãn kinh: Thuốc
Goserelin x 2 năm đối với BN còn nguyện vọng sinh con, Phẫu thuật,

Phóng xạ nếu BN không còn nguyện vọng sinh con.
1.7.2.3. Liệu pháp điều trị đích
Dành cho bệnh nhân có Her-2/neu (+). Trastuzumab: điều trị ngay từ
đầu với hoá chất hoặc sau hoá chất [2], [8].
Bảng 1.1: Hướng dẫn điều trị nội khoa [18]
Nhóm nguy cơ Đáp ứng NT cao Đáp ứng NT không HT Không đáp ứng NT
Nguy cơ thấp NT hoặc không NT hoặc không Không
Nguy cơ vừa
NT đơn thuần
HC→ NT
Hoá chất
HC→ NT
Nguy cơ cao
HC→ NT HC→ NT
Hoá chất
NT: nội tiết, HC: hoá chất, HT: hoàn toàn
a) Đáp ứng nội tiết cao
20
Các tế bào u bộc lộ cả 2 thụ thể nội tiết steroid ở mức cao (chẩn đoán
bằng phương pháp hoá mô miễn dịch hoặc sinh hoá) và điều trị nội tiết có hiệu
quả trong việc cải thiện tỉ lệ sống còn không bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ.
b) Đáp ứng nội tiết không hoàn toàn
Có vài bộc lộ thụ thể nội tiết hoặc là số lượng ít hoặc là thiếu ER hoặc
PR không đủ để đảm bảo khả năng đáp ứng với điều trị nội tiết đơn độc, cần
điều trị hoá chất.
c) Không đáp ứng nội tiết
Các tế bào u không bộc lộ thụ thể nội tiết, không đáp ứng với điều trị
nội tiết [18].
1.7.2.4. Xạ trị [11, 20, 30, 31]
Chỉ định xạ trị tuyệt đối sau MRM:

- Di căn ≥4 hạch nách.
- Khối u T3 hoặc T4, u giai đoạn III.
- Diện cắt dương tính.
- Hạch di căn có xâm lấn vỡ vỏ đại thể.
- Còn bệnh tích đại thể sau mổ.
- Xâm lấn mạc cơ ngực.
- Kết quả vét hạch không đảm bảo: chỉ vét được <6-9 hạch nách.
- Không đánh giá được hết giải phẫu bệnh hạch nách sau mổ.
- Không đánh giá được diện cắt.
Chỉ định tương đối xạ trị sau mổ MRM
- Di căn 1-3 hạch nách.
- Diện cắt u tiếp cận (<1mm).
- U đa ổ.
Một số tác dụng phụ của xạ trị vú, thành ngực sau MRM
21
- Viêm phổi xạ trị: ho khan, đau ngực, khó thở, X quang ngực có hình
ảnh tổn thương mô kẽ lan tỏa trong vùng phổi nằm trên đường đi của tia xạ.
- Viêm da, mô dưới da do xạ trị: đỏ da, đau rát, bong da khô, bong da
ướt, loét.
- Biến chứng tim, màng ngoài tim cấp: viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim
do xạ trị, biểu hiện nhịp nhanh, loạn nhịp tim, suy tim sung huyết…
Một số cách thức xạ trị dùng trong UTV
- Xạ trị 2D trên máy Cobalt60, mô phỏng và thực hiện các trường chiếu
tiếp tuyến thành ngực, trường hạch nách, trường thượng đòn.
- Xạ trị 3D-CRT: là mô thức xạ trị mới, dùng máy gia tốc tuyến tính,
thường dùng chùm tia photon 6MeV, xạ trị trường chiếu thành ngực-nách
bằng các trường tiếp tuyến đối diện, trường hạch thượng đòn nếu có chỉ định.
Nâng liều vào sẹo mổ bằng chùm electron nếu có chỉ định.
Liều xạ: UTV giai đoạn sớm phẫu thuật bảo tồn, pha 1 xạ chùm photon
50Gy/25fr, trải liều kinh điển. Sau đó nâng liều thêm 10Gy bằng chùm

electron vào vùng bệnh tích đại thể, vùng nguy cơ cao. Đối với xạ trị bổ
trợ sau MRM: liều xạ cho cả thành ngực và hệ hạch là 50Gy/25fr, trải liều
kinh điển.
- IMRT/Tomotherapy: đây là một dạng phát triển cao hơn của xạ 3D-
CRT trong đó cải thiện được độ đồng nhất phân liều, tránh được cơ quan
nguy cấp như da, phổi, tim.
22
So sánh giữa xạ trị 2D và 3D-CRT
2D Cobalt 3D-CRT
Ưu thế về chất
lượng chùm tia
Kém Tốt
Xác định thể tích
bia
Trực quan bằng
kinh nghiệm
Theo giải phẫu vùng quan
tâm (Region of Interset- ROI)
Xác định trường
chiếu
Dựa trên máy mô
phỏng trực quan,
kinh nghiệm
Xác định bằng mô phỏng ảo,
thông qua phần mềm máy
tính với hình ảnh DRR.
Đánh giá chất lượng
kế hoạch điều trị
Khó, không khách
quan

Khách quan, đánh giá đầy đủ
định tính, định lượng một kế
hoạch xạ trị
Chất lượng kế
hoạch
Khó xác định Tốt, với đánh giá kế hoạch xạ
trị trên phân tích DVH, tính
những chỉ số liên quan.
Xác minh kế hoạch Không Có, dựa trên hệ thống chụp
hình tích hợp máy gia tốc, xác
minh chính xác trường chiếu,
tâm chiếu bằng máy tính, hiệu
chỉnh đảm bảo giảm tối đa sai
chệch do đặt BN.
1.8. TỔNG QUAN MỘT SỐ NGHIÊN CỨU XẠ TRỊ BỔ TRỢ SAU
MRM (PMRT)
1.8.1. Trên thế giới:
Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
vú kèm theo tôn trọng các cơ ngực, nạo vét hạch nách các mức I, II cùng một
khối. Xạ trị bổ trợ sau mổ được chỉ định khi có hạch nách di căn giúp tăng
23
sống thêm toàn bộ, giảm tái phát tại chỗ-vùng, tăng sống thêm không bệnh,
không tiến triển.
Năm 2005, một phân tích hậu kỳ lớn của Early Breast Cancer
Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) đăng trên Lancet, nghiên cứu
tổng kết hơn 42000 phụ nữ trong 78 thử nghiệm lâm sàng so sánh xạ trị bổ trợ
với không xạ trị bổ trợ sau mổ cắt tuyến vú. Các kết quả rất đáng khích lệ, tỷ
lệ tái phát tại chỗ-vùng của nhóm xạ trị bổ trợ 8% sau 15 năm so với 29% của
nhóm không xạ trị [18].
Richard R.Love et al (2003) báo cáo nghiên cứu xạ trị sau mổ MRM

trên quần thể BN UTV Việt Nam và Trung Quốc cũng cho kết quả tương tự,
nghiên cứu chỉ ra lợi thế sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh của nhóm
xạ trị hậu phẫu cao hơn nhóm không xạ trị với RR sống thêm không bệnh
giữa 2 nhóm 0,66. Phân tích sống thêm không bệnh 5 năm, nhóm xạ trị cho
kết quả cao hơn rõ rệt 72% so với 59% và sống thêm toàn bộ ở nhóm xạ trị
78% so với nhóm không xạ là 70% (p = 0.05) [26].
Ragaz J et al (2005): Một thử nghiệm lâm sàng đánh giá kết quả điều trị
bổ trợ giữa 2 nhóm UTV nguy cơ cao bằng hóa chất sau đó xạ trị tại vùng và
nhóm chỉ có hóa chất đơn thuần, phân tích sau 20 năm theo dõi. Kết quả cho
thấy, xạ trị giúp tăng sống thêm không bệnh 90% ở nhóm điều trị bổ trợ kết
hợp xạ trị so với 72% nhóm không xạ trị, RR = 0,39. Sống thêm không có di
căn xa cũng khác biệt đáng kể, 48% đối với nhóm có xạ trị so với 31% của
nhóm không xạ trị, RR = 0.66. Sống thêm không bệnh tại vú 48% so với 30%,
RR = 0.67. Sống thêm toàn bộ 47% so với 37%, RR = 0,73. Độc tính muộn
của điều trị chỉ mức tối thiểu ở cả hai nhóm, tỷ lệ chết vì những bệnh không
liên quan đến UTV cũng như tác dụng phụ muộn của xạ trị UTV là như nhau
giữa 2 nhóm. Kết luận: Xạ trị PMRT sau MRM đem lại hiệu quả sống thêm
24
toàn bộ, sống thêm không bệnh tại chỗ, tại vùng, toàn thân. Bệnh nhân dung
nạp tốt điều trị, không có tác dụng phụ muộn gây tử vong. Đây là một trong
những NC khẳng định mạnh mẽ vai trò của xạ trị bổ trợ sau MRM cho những
BN ung thư vú nguy cơ cao [25].
1.8.2. Tại Việt Nam: chúng ta đã cộng tác thực hiện nghiên cứu vai trò xạ trị
bổ trợ trong điều trị UTV nguy cơ cao cùng với tác giả Richard Love như nêu
trên, các kết quả ghi nhận được rất đáng khích lệ [26].
1.9. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
- Lần khám theo dõi đầu tiên: sau kết thúc xạ trị 4 tuần. Năm đầu tiên:
mỗi 3 tháng. Năm 2-5: mỗi 6 tháng. Sau 5 năm: mỗi năm một lần.
- Bao gồm khám lâm sàng toàn diện, kiểm tra X quang phổi, siêu âm
bụng tổng quát, xét nghiệm CA 15-3, xét nghiệm huyết học, chức năng gan-

thận, làm thêm các xét nghiệm khác như chụp CT Scan, MRI, xạ hình xương,
siêu âm phần phụ… nếu có dấu hiệu nghi ngờ. Đánh giá biến chứng và di
chứng.
25