Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng sử dụng laser holmium tại bệnh viện việt tiệp hải phòng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến trong số các bệnh lý tiết niệu đã
được biết đến từ lâu. Trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 81,3300/100.000 nam giới và 29,5-100/100.000 nữ giới với xu hướng ngày
càng gia tăng [65], [66]. Trong sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản thường đứng thứ
2 sau sỏi thận, chiếm tỷ lệ khoảng 28,31% [10]. Sỏi có thể nằm ở đoạn 1/3
trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệu quản. Sỏi có thể kết hợp với nhiều sỏi
ở vị trí khác nhau của đường tiết niệu, số lượng có thể 1 hoặc nhiều viên,
có khi xếp thành 1 chuỗi trong lòng niệu quản, hình trụ, xù xì hoặc nhẵn
[1], [2].
Sỏi niệu quản là một bệnh cấp cứu trì hoãn do sỏi rất dễ gây ra các
biến chứng như nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ nước, ứ mủ thận, thậm chí có thể
gây vô niệu hoặc suy thận dẫn đến tử vong nếu không xử trí kịp thời.
Điều trị sỏi niệu quản hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp
hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracorporeal shock wave
lithotripsy), tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy), và tán
sỏi qua nội soi (Endo Uroscopic Lithotrypsy)… đã giải quyết 90% các
trường hợp sỏi. Từ đó mổ lấy sỏi chiếm một vị trí nhỏ và ít được chỉ định
trong can thiệp sỏi niệu quản [21].
Tại Việt Nam, nội soi niệu quản đã được thực hiện từ những năm 80
của thế kỉ 20. Tuy nhiên phải tới những năm đầu của thế kỷ 21, kỹ thuật
này mới thực sự phát triển mạnh, đóng vai trò quan trọng trong điều trị sỏi
niệu quản. Các dụng cụ để tán sỏi trước đây thường dùng là máy tạo khí
nén hoặc thủy điện lực với bản chất là tạo ra các xung động cơ học, hoặc
các sóng năng lượng thấp. Phương pháp tán sỏi nội soi với các dụng cụ này
chỉ thực sự có hiệu quả với các sỏi có kích thước nhỏ, mới hình thành. Các
trường hợp sỏi có kích thước lớn, thời gian tạo sỏi lâu, sỏi bám dính chặt
vào niêm mạc thì phương pháp này thường thất bại. Khoảng 3 thập kỷ gần


2

đây, sự phát triển các ứng dụng của Laser trong y học đã cho ra đời nhiều
thế hệ máy tán sỏi Laser. Điều này đã làm cho phương pháp tán sỏi nội soi
niệu quản ngược dòng trở nên ưu việt và là xu thế phát triển trong điều trị
sỏi niệu quản.
Cuối năm 2009, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có đủ điều kiện triển
khai kỹ thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium,
cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá sâu kết quả điều trị của
phương pháp này. Để phục vụ người bệnh tốt hơn, góp phần nâng cao chất
lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi niệu quản chúng tôi đã thực hiện đề
tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả tán sỏi niệu
quản nội soi ngược dòng sử dụng Laser Holmium tại Bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng” nhằm 2 mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sỏi niệu quản được
điều trị bằng nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng Laser Holmium tại
Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 12/2013 đến 09/2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị sớm sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3
dưới bằng kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng Laser Holmium.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan niệu quản
1.1.1.1.1 Hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
nằm sau phúc mạc dài 25 cm đến 28 cm, dọc 2 bên cột sống. Niệu quản
tiếp nối bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3. Trước khi niệu
quản đổ vào bàng quang, có một đoạn nằm trong thành bàng quang và kết

thúc bằng 2 lỗ niệu quản. Đường kính ngoài 4-5 mm, đường kính trong 34 mm, khi niệu quản đã bị tắc có thể dãn rộng hơn 10 mm. Niệu quản
chia làm 4 đoạn. Có liên quan từng đoạn với các bộ phận lân cận. Theo
chiều dài niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: chỗ nối tiếp bể thận niệu quản,
chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, chỗ nối tiếp niệu quản bàng
quang và lỗ niệu quản.
1.1.1.1.2. Liên quan
- Đoạn thắt lưng: dài 9-11 cm, bắt đầu từ mỏm ngang cột sống L2L3 tới chỗ bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, cơ niệu quản
dày lên làm lòng niệu quản hẹp, đây là chỗ hẹp đầu tiên của niệu quản
hay đối chiếu lên thành bụng là điểm niệu quản trên và sỏi hay dừng ở vị
trí này.
Đoạn này niệu quản nằm sau phúc mạc, liên quan tới mỏm ngang
các đốt sống, liên quan với động mạch chủ (bên trái), tĩnh mạch chủ (bên
phải). Đây là mốc quan trọng tìm niệu quản khi phẫu thuật.
- Đoạn chậu: đoạn này dài 3-4 cm, bắt đầu khi đi qua cách xương
chậu tới eo trên.
Với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu
gốc trên chỗ phân chia 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch


4
chậu ngoài dưới chỗ phân chia 1,5 cm. Cả 2 niệu quản bắt chéo động
mạch chậu và động mạch chậu ngoài đều cách đường giữa 4-5 cm. Tìm
niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch. Khi sỏi niệu quản
vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn, và có thể nhìn thấy
động mạch đập qua thành niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản
mà sỏi hay dừng lại và đối chiếu lên thành bụng chính là điểm niệu quản
giữa.
- Đoạn chậu hông: dài 13-14 cm, bắt đầu từ eo trên xương chậu tới
bàng quang, nằm sát vào thành bên của chậu hông.
Ở nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng

quang và túi tinh. Niệu quản bắt chéo ống tinh ở phía sau.
Ở nữ giới: niệu quản khi tới thành chậu hông đi vào đáy của dây
chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổi ra trước âm đạo và sau bàng
quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản từ trên trong xuống
bắt chéo sau động mạch tử cung.
Phẫu thuật niệu quản ở đoạn này còn gặp nhiều khó khăn nên
nhiều tai biến có thể gặp: tổn thương động mạch tử cung, rách phúc
mạc…
- Đoạn thành bàng quang: dài 1-1,5 cm. Đây là đoạn hẹp thứ 3 của
niệu quản. Niệu quản đi vào thành bàng quang có hướng chếch xuống
dưới vào trong kết hợp với các lớp cơ, rồi chạy dưới lớp niêm mạc bàng
quang, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu. Khi
niệu quản tới sát thành bàng quang chúng cách xa nhau khoảng 5 cm lúc
bàng quang rỗng, khi vào thành bàng quang niệu quản chạy chếch vào
trong và xuống dưới 2 lỗ mở vào bàng quang bằng 2 khe nhỏ gọi là lỗ
niệu quản. Hai lỗ niệu quản này cách xa nhau khoảng 2,5 cm khi bàng
quang rỗng. Trong khi soi bàng quang thường thấy 2 lỗ niệu quản hình
bầu dục nhỏ như hạt đậu và hợp với cổ bàng quang thành hình tam giác
cân (còn gọi là tam giác bàng quang).


5

Hình 1.1. Niệu quản và liên quan
(Atlas giải phẫu người của Neetter F.H) [29]
Như vậy về giải phẫu, niệu quản có 3 chỗ hẹp mà sỏi thường dừng
lại đó là: chỗ nối bể thận niệu quản (điểm niệu quản trên), chỗ niệu quản
bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm niệu quản giữa), chỗ niệu quản trong
thành bàng quang (điểm niệu quản dưới). Trong thực tế để thuận lợi trong
chẩn đoán và điều trị các nhà ngoại khoa chia niệu quản thành 3 đoạn và

sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó.
Sỏi niệu quản 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận
- niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5 - S1.
Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ đường ngang
của liên đốt sống L5 - S1 đến cuối khe khớp cùng - chậu.
Sỏi niệu quản 1/3 dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp
cùng - chậu đến lỗ sáo niệu quản ( đổ vào bàng quang).
1.1.1.2. Cấu trúc niệu quản
Thành niệu quản dày ~ 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc: lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và
niêm mạc bàng quang ở dưới, lớp này được phân tầng đa dạng có khả
năng chống lại môi trường toan của nước tiểu.


6
Lớp cơ: gồm 3 lớp, lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ và có vài cơ dọc.
Lớp bao ngoài: là lớp vỏ, có nhiều mạnh máu nối tiếp nhau và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh niệu quản
- Mạch máu niệu quản: niệu quản được cung cấp từ nhiều nguồn.
+ Niệu quản 1/3 trên: nhận máu từ nhánh bên của động mạch thận.
+ Niệu quản 1/3 giữa: nhận máu từ nhánh nhỏ của động mạch chủ
bụng.
+ Niệu quản 1/3 dưới: nhận máu từ nhánh động mạch bàng quang và
động mạch trực tràng giữa.
- Tĩnh mạch: hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch
thận.
Mạch máu niệu quản tạo thành mạng lưới liên tục chạy dọc niệu
quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài, gây tổn

thương lưới mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản.
- Bạch mạch: bạch huyết từ 1/3 trên niệu quản cũng như các đài bể
thận đổ vào hạch thắt lưng.
Từ 1/3 giữa niệu quản đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị.
Từ 1/3 dưới niệu quản đổ vào hạch hạ vị - bàng quang.
- Thần kinh: hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và
phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối
tinh và đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ
trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự
căng đột ngột thành niệu quản.
1.1.2. Sinh lý niệu quản
1.1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản


7
Đài bể thận và niệu quản có mối liên hệ chặt chẽ với nhau để thực
hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước
tiểu xuống niệu quản và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O.
Ngày nay các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được
đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản đóng lại,
sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng
niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược và cứ
thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào
ngược lại và đảm bảo nước tiểu vào bàng quang.
Áp lực bên trong niệu quản lúc co bóp chênh lệch nhau rõ rệt ở
từng đoạn tăng dần.
- Đoạn lưng: 20-30 cm H2O.
- Đoạn chậu: 30-40 cm H2O.

- Đoạn chậu hông: 40-50 cm H2O.
Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống
bàng quang,đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên thận [22].
1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản
Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước
tiểu theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn
niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống co thắt và các thớ cơ tạo nên
thành ống tiết niệu, trong điều kiện bình thường, hoạt động này còn phụ
thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên
đường tiết niệu có bị cản trở hay không. Khi bàng quang đầy nước tiểu,
trương lực cơ ở thành niệu quản bể thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính
ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn. Các hoạt động co bóp của các


8
cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu. Trong trường
hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu quản có vật cản (như sỏi chẳng
hạn) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. khi bàng quang đã hết
nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường.
Ngược lại, nếu vật cản (sỏi) vẫn tồn tại, khi áp lực cần thiết để đẩy nước
tiểu xuống quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa
các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút và nếu vật cản (sỏi) bít tắc hoàn
toàn đường tiết niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt
động co bóp của các cơ thành ống dẫn mất hẳn, đường ống dẫn niệu giãn
và mất trương lực. Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc
được giải quyết sớm.
1.2. BỆNH LÝ SỎI NIỆU QUẢN
1.2.1. Các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi
Sự hình thành sỏi không phải do 1 bệnh đặc biệt mà là biến chứng

của nhiều bệnh, vì vậy sự phát triển sỏi do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Yếu tố di truyền: đóng vai trò quan trọng nhất là sỏi acid uric, sỏi cystin.
Sỏi cystin xuất hiện ở bệnh nhân đái cystin kiểu gen đồng hợp tử. Vai trò
di truyền trong sỏi acid uric cũng được đề cập, đối với sỏi canxi yếu tố di
truyền khó xác định.
- Các dị dạng bẩm sinh: chúng là nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi
do ứ đọng và nhiễm khuẩn. Nhưng nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn
chuyển hoá các thành phần được bài tiết qua thận. Các dị dạng bẩm sinh
đường tiết niệu hay gặp là hẹp chỗ khúc nối bể thận - niệu quản.
- Yếu tố địa lý và khí hậu: yếu tố nóng và khô ở vùng sa mạc và
nhiệt đới là yếu tố môi trường tác động rất nhiều đến phát sinh sỏi. Ở
Ixrael xuất hiện bệnh sỏi cao luôn ở các vùng ôn đới của Châu Âu.
- Chế độ ăn uống: cũng là nguyên nhân liên quan đến tạo sỏi, nhất
là những chế độ ăn chứa nhiều oxalate hoặc canxi, phosphate … Các
nguyên nhân khác gây sỏi do nhiễm khuẩn như sỏi amoni-magnesi-


9
phosphatesphate… [2].
1.2.2. Các thuyết hình thành sỏi
Có nhiều thuyết hình thành sỏi như thuyết của Carr (1954), thuyết
của Randal (1937) thuyết này giải thích khi có sự tổn thương của tháp đài
thận. Trên cơ sở đó có sự kết tụ hình thành sỏi. Boyce (1956) đề xuất
thuyết khuôn mẫu: chất Mucoprotein, Polysaccarite toan để kết hợp với
canxi niệu để tạo thành những hỗn hợp không tan làm khởi điểm sự kết
sỏi.
Ngoài ra 1 số tác giả đưa ra giả thuyết “Các chất ức chế kết tinh”:
Nước tiểu có khả năng hoà tan các tinh thể cao hơn mức bình thường vì
nước tiểu thường ở trong trạng thái bão hoà ở mức độ khác nhau, sở dĩ
mắc bệnh sỏi là vì thiếu các chất ức chế sự kết tinh các tinh thể như

pyrophosphate, xitrat, mucopolisaccarit, magie…Trên thực tế, các thuyết
này bổ sung cho nhau như các thí nghiệm về tinh thể học đã chứng minh.
1.2.3. Thành phần hóa học của sỏi
Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể, còn lại 10% gồm nước
5%, protein 3 % và sau cùng là các yếu tố vi lượng khác như cacbonnat,
xitrat, kim loại kiềm, flo…[2].
Có nhiều cách phân tích thành phần sỏi như: phương pháp hóa học,
phương pháp phổ Raman, phương pháp nhiễu xạ tia X phương pháp nhiệt
vi sai, phương pháp kỹ thuật hạt nhân, phương pháp phổ quang hồng ngoại
(IR = Infrarouge). Nhưng dù dùng phương pháp nào, các tác giả đều thống
nhất 5 nhóm loại:
- Sỏi Calcium oxalate: Là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90 % các
loại sỏi, có màu vàng hay đen, rất rắn, cản quang, bề mặt xù xì có nhiều
gai, hay gặp ở nam giới [2], [35].
- Sỏi Calcium phosphate: Dưới dạng apatite và brushite, màu trắng,
có nhiều lớp đồng tâm, cản quang, dễ vỡ khi tán, gặp ở cả 2 giới có tỉ lệ
như nhau [2].


10
- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, gặp khoảng 5-15%
các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà, hay
gặp ở phụ nữ, hình thành do nhiễm khuẩn đặc biệt do vi khuẩn proteus.
- Sỏi Uric: Chiếm 6% các loại sỏi, có màu nâu, rất rắn, không cản
quang, thường gặp ở nam giới và người cao tuổi.
- Sỏi Cystine: Chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, rắn, ít cản quang,
thường gặp ở người trẻ, ít gặp ở Việt Nam [2].
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu
tạo thành sỏi hỗn hợp [2].
1.2.4. Sinh lý bệnh sỏi niệu quản

Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp).
Một số sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu
quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ. Trong số sỏi thận rơi xuống
niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang. Các sỏi lớn, đường kính
trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không
hoàn toàn niệu quản.
Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu
quản, bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận [53].
Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt
đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận.
Sỏi niệu quản thường chỉ có 1 viên, đôi khi có 2 viên, có trường hợp
xếp thành chuỗi gọi là “chuỗi niệu quản” [2].
1.2.5 Những biến đổi giải phẫu, sinh lý đường tiết niệu do sỏi niệu
quản.
Giống như sỏi thận, tại niệu quản sỏi sẽ làm biến đổi giải phẫu và
gây rối loạn sinh lý của niệu quản bằng các cơ chế:
- Cơ chế kích ứng và cọ xát: sỏi cọ xát niêm mạc niệu quản, từ đó
gây rách xước niêm mạc, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu. Quá
trình này mạnh và kéo dài kết hợp với nhiễm khuẩn dẫn tới viêm xơ, loét,


11
hoại tử niêm mạc niệu quản.
Những sỏi có gai thường gây kích ứng và cọ xát vào niêm mạc
niệu quản nhiều hơn để sinh ra đau lưng.
- Cơ chế tắc nghẽn: sỏi niệu quản là nguyên nhân chính gây tắc
nghẽn đường dẫn niệu từ đó đưa đến:
+ Ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc tạo điều kiện thuận lợi cho
nhiễm khuẩn niệu.
+ Tăng áp lực trong đường niệu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu.

+ Giãn đài bể thận, phá huỷ nhu mô thận.
+ Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức
khe thận, dẫn tới viêm thận kẽ.
- Cơ chế viêm và nhiễm khuẩn: thực tế lâm sàng khó phân biệt giữa
nhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới sỏi hay sỏi tiết niệu gây biến chứng nhiễm
khuẩn niệu, nhưng đó là 2 quá trình cùng tác động qua lại để phát triển và
thường gọi chung là nhiễm khuẩn niệu trên bệnh nhân sỏi tiết niệu.
- Cơ chế xơ hoá: viêm và nhiễm khuẩn sẽ dẫn đến xơ hoá ngay tại
thành niệu quản xung quanh, làm hẹp niệu quản làm cho ứ đọng tăng lên,
gây ra 1 vòng bệnh lý liên quan.
1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Cơn đau quặn thận dữ dội: Cơn đau quặn điển hình biểu hiện sỏi
đang di chuyển trong niệu quản gây co thắt niệu quản. Đau thành từng cơn
dữ dội vùng thắt lưng vài phút, có khi hàng giờ [19]. Thường đau lan rõ rệt:
sỏi ở 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên, sỏi ở 1/3
giữa đau lan xuống hố chậu, còn sỏi ở 1/3 dưới đau lan xuống bìu [25].
+ Đau âm ỉ vùng thắt lưng: Khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản
hoặc khi lao động nặng, vận động nhiều.


12
+ Đái máu đại thể hoặc vi thể: Triệu chứng đái máu đại thể gặp
khoảng 60% [25].
+ Đái rắt, đái buốt: Khi sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích.
+ Đái đục: Khi sỏi niệu quản gây biến chứng nhiễm khuẩn, viêm
đường tiết niệu trên [2].
- Triệu chứng thực thể:
+ Cơn đau sỏi niệu quản: Đau co cứng cơ thắt lưng, bụng trướng, ấn

tay vào vùng thắt lưng, bệnh nhân rất đau.
+ Ấn điểm đau niệu quản thấy đau chói.
+ Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước, ứ mủ ở thận sẽ
thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính.
+ Ngoài ra, có thể có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm
khuẩn đường tiết niệu. Nếu sỏi niệu quản 2 bên hoặc sỏi thận một bên và
sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gây urê máu
cao, thiểu niệu hoặc vô niệu.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: Bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn.
+ Sinh hóa máu: Ure, creatinin máu tăng trong trường hợp suy thận.
- Xét nghiệm nước tiểu: Có thể thấy hồng cầu, bạch cầu niệu.
Trường hợp nhiễm khuẩn niệu nuôi cấy nước tiểu có thể thấy vi khuẩn.
- Chụp X. quang hệ niệu không chuẩn bị: 90% các trường hợp có
sỏi cản quang, chú ý các sỏi vùng tiểu khung dễ lầm với vôi hóa của tĩnh
mạch chậu ( chúng thường nhỏ và tròn). Lange S (1999) cho rằng hầu hết
sỏi niệu quản đều cản quang vì vậy một xét nghiệm quan trọng và đơn giản
giúp chẩn đoán của sỏi niệu quản là chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Giúp phát hiện sỏi niệu quản phần
lớn các trường hợp, ngoài ra còn giúp đánh giá chức năng bài tiết chậm hay
không bài tiết, dãn các đài – bể thận và kiểm tra bên đối diện hay không.


13
- Chụp X. quang niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR): được chụp khi
sỏi không cản quang hoặc nghi ngờ vôi hóa vùng tĩnh mạch chậu hoặc thận
câm không trả lời. Ngoài ra nếu có điều kiện hoặc những trường hợp khó
còn chụp CT scanner giúp phát hiện sỏi.
- Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn

đoán sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm
kèm theo bóng cản trên đường đi niệu quản. Giúp phát hiện vị trí, kích
thước sỏi và mức độ giãn các đài - bể thận [2], [7].
Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán bệnh nhân có thai, có thể chẩn đoán
sỏi không cản quang. Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu âm phát
hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần
phụ...
- Nội soi bàng quang - niệu quản: Giúp phát hiện các sỏi niệu quản
ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không
cản quang [2].
- CT. scanner: Cho phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị
trí sỏi và có hay không mức độ ứ nước thận, niệu quản. Hơn nữa chụp cắt
lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm và
đặc tính cấu trúc sỏi. Một ưu điểm của CT. scanner là giúp phát hiện bất
thường hệ tiết niệu như là dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận…[2], [7].
Nói chung, việc chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm,
chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV. Các phương pháp khác
như nội soi bàng quang - niệu quản, CT. scanner chỉ dùng trong những
trường hợp mà các phương pháp trên gặp khó khăn.
1.3.3. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản
Các biến chứng hay gặp là viêm - nhiễm khuẩn (viêm thận bể thận,
viêm thận kẽ), ứ đọng nước tiểu - nhiễm khuẩn (thận ứ nước, thận ứ mủ) và
thiểu niệu - vô niệu (suy thận cấp, suy thận mạn tính).
- Nhiễm khuẩn:


14
Sỏi NQ là một dị vật đường tiết niệu, làm cản trở lưu thông, ứ đọng,
nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn
cao, nhất là viêm đài bể thận - NQ trên chỗ tắc của viên sỏi. Bệnh nhân

thường đau thắt lưng âm ỉ, có cảm giác nặng tức kèm theo có cơn đau quặn
thận (70 - 75%). Khi lâm sàng cơn đau quặn thận có sốt cao, cần nghĩ tới
biến chứng viêm thận - bể thận cấp. Đái ra máu ít (hay đái ra máu vi thể).
Đái nước tiểu đục tùy theo mức độ nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn thường gặp
là E. Coli (60- 80%), tụ cầu vàng, Streptococcus fecalus, Proteus... Khi
nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, nhất là trong các trường hợp viêm thận
đài bể thận cấp. Các triệu chứng trên thường tái diễn làm tăng mức độ bệnh
và mức độ nhiễm khuẩn.
- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ:
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể có một bên hoặc hai bên
do sỏi ở một hoặc hai bên, đối với các tình trạng bế tắc cấp tính có thể chưa
thấy ứ nước rõ nhưng sau 24-48 giờ chắc chắn sẽ thấy ứ nước rõ. Phân loại
ứ nước nhằm mục đích giúp đánh giá độ nặng của bế tắc, dự đoán tình
trạng phục hồi của thận.
- Vô niệu và thiểu niệu:
Thiểu niệu và vô niệu là một biến chứng nặng và hay gặp do sỏi NQ,
thường gặp sỏi NQ hai bên (hay sỏi thận một bên và sỏi NQ một bên). Sỏi
NQ một bên gây vô niệu thường khi thận đối diện là thận bệnh lý hay sỏi
NQ trên thận đơn độc. Thiểu niệu khi lượng nước tiểu bài tiết <400 ml/24
giờ và vô niệu khi lượng nước tiểu bài tiết <100 ml/24 giờ.
Nếu vô niệu từ 5 - 7 ngày, điều trị có khả năng hồi phục, tuy nhiên
phụ thuộc theo tình trạng nhu mô thận (dày hay mỏng), sỏi NQ tắc hoàn
toàn hay không hoàn toàn. Nếu vô niệu từ 7 - 12 ngày điều trị ít khả năng
hồi phục, tỷ lệ tử vong cao. Nếu vô niệu và hôn mê thì tử vong 50%. Còn
nếu vô niệu, suy hô hấp, suy tuần hoàn thì tử vong đến 75%.
- Suy thận cấp và mạn tính:


15
Suy thận là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải

phóng niệu quản kịp thời, hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận
độc nhất. Về lâm sàng, do thận đã bị mất chức năng hoặc thực thể nên khả
năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn. Các chất độc
không được thải ra ngoài gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
1.4.1. Điều trị nội khoa
Từ thời cổ đại, con người đã biết dùng nhiều loại thảo mộc để điều
trị bệnh sỏi tiết niệu.
Trước đây, Mulavaney, Henving đã dùng Renacidin bơm vào niệu
quản làm tan sỏi photphat canxi hay amoni – magic photphat, tuy nhiên có
một số biến chứng do Renacidin gây tổn thương mô niệu quản nên phương
pháp này không được các tác giả chấp nhận.
Năm 1980 YoShimasa Hayase…đã làm tan được sỏi systin khi bơm
rửa bằng dung dịch Tiopromin.
Nói chung điều trị nội khoa phải căn cứ vào nguyên nhân gây sỏi,
vào từng loại sỏi và theo nguyên tắc:
Chống đau: chống đau quặn thận, đau lưng do sỏi có thể dùng các
thuốc chống co thắt niệu quản như Buscopan, Spamaverin.
Thuốc lợi tiểu nên dùng các thuốc lợi tiểu nhẹ nhóm
Hydrochrothiazide, Orthosiphene…kèm theo Vitamin B6, B1
Tại Việt Nam ngoài các bài thuốc bằng tây y còn có các bài thuốc
Đông y theo y học cổ truyền như râu ngô, rễ cỏ tranh …trong đó có kim
tiền thảo là vị thuốc được Xí nghiệp dược trung ương 24 sản xuất dưới
dạng viên để bán rộng rãi.
Năm 2010, Hà Hoàng Kiệm đã nghiên cứu tác dụng điều trị sỏi tiết
niệu bằng nước hãm nụ vối, kết quả bệnh nhân không còn sỏi sau 6 tháng
điều trị là 43,47% [20].


16

Tuy nhiên, điều trị nội cũng có chỉ định của nó do quá trình điều trị
kéo dài nên kết quả nhiều khi không mong muốn nhất là những sỏi to, sỏi
có nhiều gai nên các tác giả chỉ khuyên nên điều trị nội những sỏi niệu
quản có đường kính ≤ 4mm, thận không bị ứ nước, không đau quặn thận
và nhất là không có dị tật hoặc chít hẹp niệu quản [25].
1.4.2 Điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật mở:
Phẫu thuật sỏi niệu quản, nhất là sỏi to, nằm ở 1/3 trên, hoặc 1/3
giữa thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng sỏi niệu quản 1/3
dưới rất khó do sỏi nằm ở trong sâu trong tiểu khung.
Chỉ định cho các trường hợp sỏi, nhất là sỏi to, đường kính >1 cm
cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp điều trị khác thất bại như điều trị
nội, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi thất bại hoặc có các dị dạng
niệu quản bàng quang đổ vào bàng quang [21].
Kỹ thuật mổ: dùng đường mổ ngoài phúc mạc, thường là mổ theo
đường Gibson, tương ứng với đường mổ Mac-burney của ruột thừa kéo
dài xuống song song nếp bẹn nối bờ trên của xương mu. Nếu là sỏi 1/3
dưới 2 bên thì đường giữa dưới rốn trên xương mu vào lấy sỏi 2 bên 1
thì. Khi vào cần bóc tách bộc lộ niệu quản đoạn có sỏi sau đó cố định
viên sỏi và rạch dọc niệu quản trên sỏi và gắp sỏi ra. Sau đó kiểm tra lưu
thông niệu quản bằng ống thông niệu quản từ bể thận xuống bàng quang,
nếu nghi ngờ có hẹp niệu quản cần đặt ống thông niệu quản từ bể thận
xuống bàng quang và khâu lại một lớp bằng chỉ tan.
Hiện nay phương pháp phẫu thuật lấy sỏi còn khoảng từ 5-10%.
1.4.3. Tán sỏi niệu quản qua da
Để thực hiện phương pháp này, người ta đẩy sỏi niệu quản lên bể
thận rồi tiến hành lấy, tán sỏi qua da, kết quả đạt được 70-90%. Phương
pháp này không có chỉ định cho tán sỏi niệu quản 1/3 dưới.
Phương pháp này đã được Ferstrom và Johanson thực hiện từ năm
1976. Tán sỏi qua da có thể gặp một số tai biến, biến chứng như chảy máu

17
trong và sau thủ thuật, kim chọc vào cơ quan lân cận, nhiễm khuẩn đường
tiết niệu, nhiễm khuẩn máu, rò nước tiểu sau thủ thuật, sót sỏi.
Những năm đầu thập kỷ 80 phương pháp lấy sỏi thận và sỏi niệu quản
1/3 trên gần bể thận qua da được sử dụng nhiều. Từ năm 1984 trở lại đây
do tính chất phức tạp và các biến chứng của thủ thuật kết hợp với sự phát
triển của tán sỏi ngoài cơ thể, nhất là tán sỏi nội soi ngược dòng nên chỉ
định của phương pháp lấy sỏi tiết niệu qua da hạn chế hơn nhường chỗ cho
những thủ thuật có ít tai biến, hoặc tai biến nhẹ hơn.
1.4.4. Tán sỏi ngoài cơ thể
Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là một thủ thuật không xâm lấn
nhằm làm tan sỏi từ xa, không phải can thiệp phẫu thuật.
Từ năm 1974 đến năm 1980, E. Schmeidt và cộng sự hợp tác với
hãng Donier để cho ra đời máy tán sỏi ngoài cơ thể, trường hợp tán sỏi đầu
tiên vào năm 1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi
được đánh giá là một thành tựu khoa học điều trị bệnh sỏi tiết niệu. Tán sỏi
ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp không xâm hại, ít đau, sỏi được tán
vụn thành nhiều mảnh nhỏ và các mảnh sỏi nhỏ này di chuyển trong nước
tiểu và đái ra ngoài trong những ngày tiếp theo.
Chỉ định: Các loại sỏi ở thận, niệu quản, bàng quang có đường kính
 2cm tính theo chiều dài trục của sỏi.

Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, u thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối
loạn đông máu, thận mất chức năng, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng
đường tiết niệu...
Nhược điểm của phương pháp này là sỏi vỡ vụn trong quá trình di
chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi
sỏi vụn, có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn.
Hiện nay, đây là phương pháp được áp dụng phổ biến ở nhiều nước

trên thế giới.


18
1.4.5. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy)
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trên có 2 đường vào: sau
phúc mạc và qua phúc mạc.
Năm 1979 và 1992, Wickham và Raboy là hai tác giả đầu tiên công
bố phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nội soi sau phúc mạc và nội soi qua phúc
mạc. Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi trong tiết niệu ngày càng được
nhiều phẫu thuật viên và người bệnh lựa chọn. Tuy nhiên, phẫu thuật nội
soi (qua ổ bụng hoặc sau phúc mạc) mới chỉ áp dụng giới hạn với sỏi niệu
quản (chủ yếu sỏi 1/3 trên niệu quản) và một số trường hợp sỏi bể thận đơn
giản.
Tỉ lệ thành công tùy theo các tác giả từ 85-98%, tuy nhiên chỉ thực
hiện mổ nội soi khi các phương pháp ít xâm hại khác không thực hiện
được. Tỉ lệ biến chứng chung từ 9%-12,9% bao gồm chảy máu, tràn khí
dưới da, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu, hẹp niệu quản...
1.5. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG

1.5.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản
Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng
ống soi bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve
niệu đạo sau. Đến năm 1964, Victor F.Marshall soi niệu quản 1/3 dưới
bằng ống soi mềm có đường kính 3 mm đưa qua một ống soi bàng quang
26F [75]. Tiếp theo là Tagaki (1971) sử dụng ống soi mềm đường kính 2
mm, có chiều dài 75 mm. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát
triển, có khả năng tăng truyền dẫn ánh sáng, ống soi cứng và ống soi mềm
có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên.
Goodman (1977) và Lyon (1978) công bố những công trình đầu tiên về soi

chẩn đoán niệu quản 1/3 dưới cho phụ nữ bằng ống soi bàng quang trẻ em
cỡ 9,5 F. Chiều dài ống soi hạn chế đã không thể thực hiện soi niệu quản
cho nam giới. Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf đã cho ra đời
ống soi có chiều dài 23 cm, đường kính 13 F đến 16 F, cho phép đưa ống


19
soi lên niệu quản cả nam và nữ. Sau đó Karl Stort và Richard Wolf đã cho
ra đời ống soi cứng dài 40 cm, đường kính 9 F đến 11 F bắt đầu đánh dấu
cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày
nay, cho phép soi được đường tiết niệu trên.
Từ những năm 80 của thế kỷ XX, ống soi được cải tiến từng bước và
cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 F đến 9,4 F, ống soi bán cứng,
giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ít tổn thương
niệu quản, bệnh nhân ít đau. Cũng năm 1980, Perez Castro và Martinez
Piniero là hai tác giả đầu tiên soi niệu quản lấy sỏi bằng ống soi niệu quản
cứng 11F.
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi
- Chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi.
Theo Patric Spirmark J (1991) không có một chỉ định cứng
nhắc cho tất cả các trường hợp mà chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi
niệu quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước , thành phần hoá
học của sỏi, phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vào phương
tiện tại cơ sở như máy tán sỏi, các dụng cụ và một êkíp tán sỏi...
Trước đây, tán sỏi niệu quản chỉ thực hiện cho những bệnh nhân có
sỏi niệu quản nhỏ, vị trí 1/3 dưới. Nhờ sự phát triển của ống soi niệu quản
cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các các
nguồn năng lượng như siêu âm, thủy điện lực, laser…cho phép tán sỏi niệu
quản kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu quản.
Theo Hội Tiết Niệu Mỹ (American Urologic Association, AUA)

năm 1997, có thể chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi cho cả sỏi niệu
quản 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới mà điều trị nội khoa thất bại [65].
Theo Trần Văn Sáng (1996) cho rằng, chỉ tán sỏi niệu quản ở đoạn
1/3 dưới cho những sỏi nhỏ, không xù xì nhiều gai, không có bệnh toàn
thân như tiểu đường, suy tim.
Nói chung các tác giả trong nướccũng như các tác giả khác trên thế


20
giới đều thống nhất là: đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới (cả các mảnh sỏi to
bị vướng lại sau tán sỏi ngoài cơ thể ) nên điều trị lấy sỏi bằng phương
pháp tán sỏi nội soi niệu quản và áp dụng cho những sỏi có kích thước <
10mm, nhưng nếu có trang bị máy móc mới, đồng bộ và có một êkíp
thuần thục có thể mở rộng chỉ định cho những sỏi có kích thước >10mm
và <15mm.
- Chống chỉ định tán sỏi niệu quản qua nội soi:
Điều được quan tâm của các tác giả trong nước và trên thế
giới đó là cần tôn trọng các chống chỉ định của phương pháp tán sỏi niệu
quản qua nội soi, nhằm hạn chế các tai biến và biến chứng có thể xảy ra
cho bệnh nhân.
Nguyễn Kỳ (1995) nhấn mạnh đến chống chỉ định của tán sỏi niệu
quản qua nội soi, như không được tán cho những trường hợp nhiễm
khuẩn niệu, có hẹp đường niệu ở dưới vị trí sỏi do không đặt được máy
(hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, u niệu quản, u bàng quang hoặc
các u vùng tiểu khung chèn vào).
Các tác giả trong nước cũng như các tác giả trên thế giới như: Jean
Conte (1994), Flam T (1998)…đều có chung quan điểm là không tán sỏi
niệu quản qua nội soi cho những trường hợp nhiễm khuẩn niệu, sỏi to
>10mm, niệu đạo có kích thước nhỏ <18 ch, có bệnh toàn thân như tiểu
đường, suy tim...chưa ổn định.

1.5.3. Dụng cụ
1.5.3.1. Ống soi niệu quản
- Ống soi cứng (rigid ureteroscope): Ống soi có kích thước từ 10,5 F
đến 13 F, góc quan sát từ 0o đến 7o, chiều dài ống soi lên được bể thận.
- Ống soi bán cứng (semi-rigid ureteroscope): Ống soi được cấu tạo
bằng các sợi quang học và vỏ của ống dẫn làm bằng kim loại bán cứng, có
thể bẻ cong nhưng không làm ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Kích


21
thước ống soi thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to
dần từ 7,8 F đến 14,5 F. Có thể có 2 kênh dụng cụ.
- Ống soi mềm (Flexible ureteroscope): Kích thước ống thay đổi từ 4,9
F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8 F đến 11 F. Chiều
dài ống thay đổi từ 54 cm đến 70 cm. Đa số các ống soi mềm chỉ có một
kênh thao tác 1,5 F đến 4,5 F. Đầu ống có thể uốn cong chủ động từ 120o
đến 270o
1.5.3.2. Nguồn năng lượng tán sỏi
- Sóng thủy điện lực (Eleotro - Hydraulic, EHL): Năm 1960,
Iukin kỹ sư người Nga đã chế ra máy Urate.1 dùng để phá sỏi.
Nguyên lý của máy dựa trên sóng thuỷ-điện lực (ElectroHydraulique) tạo ra xung động sóng để làm tan sỏi. Phương pháp này
nhanh chóng được áp dụng và phổ biến rộng rãi. Đã có nhiều báo cáo kết
quả điều trị sỏi niệu quản dưới bằng cách tán sỏi bằng sóng thuỷ- điện
lực. Theo Robert.T; Drianno N (1997) đã báo cáo tán sỏi niệu quản qua
nội soi cho 18 trường hợp bằng phương pháp thuỷ- điện lực đạt kết quả
thành công 89%.
Ưu điểm là có thể sử dụng được cho ống soi cứng và ống soi mềm,
kích thước điện cực được cải tiến nhỏ dần cho phù hợp với ống soi từ 1,6 F
đến 5,0 F, giá của thiết bị rẻ hơn tán sỏi bằng laser.
Nhược điểm là nguy cơ cao tiềm tàng tổn thương niêm mạc niệu quản.

Sỏi bám dính niệu quản không nên tán sỏi bằng phương pháp này. Tỉ lệ
thủng niệu quản khi tán sỏi không bám dính là 10-15 % và tỉ lệ này sẽ cao
hơn khi sỏi bám dính vào niêm mạc niệu quản làm che khuất sỏi. Không
tán được mọi loại sỏi, hạn chế dùng tán sỏi trong thận.
- Xung hơi (Pneumatic): năm 1980, máy soi niệu quản bằng ống
cứng (Ureteroscope rigide) và ống soi niệu quản mềm (Ureteroscope
Flexidle) với khẩu kính nhỏ từ 6-12 Ch ra đời, sau đó 1984 người ta đã
chế tạo ra máy soi niệu quản có kèm theo hệ thống ống kính 0-6o và hệ


22
thống tưới rửa và có thể luồn các đầu điện cực, đầu tán sỏi qua máy và
tiếp cận với sỏi để tán [66].
Vẫn theo nguyên tắc tán (phá) sỏi qua nội soi niệu, công ty EMS
(Electio Medical Systems) của Thuỵ sĩ đã sáng chế ra máy tán sỏi niệu
(có tên Swiss lithoclast). Nguyên lý của máy là dựa vào năng lượng hơi
(air comprime) phát ra từ máy nén khí, năng lượng này đập vào cần tán
sỏi bằng kim loại (cần tán sỏi thường thon dài, có đường kính 0,8-1 mm
(gần bằng 3Ch) và cần tán sỏi này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi vỡ ra
nhiều mảnh và sau đó lấy ra ngoài.
- Electrokinetic – EKL (Điện động lực):
Nguyên lý hoạt động của máy tán sỏi: Khi có dòng điện chạy qua,
cuộn từ (magnetic coil) dao động mạnh và đập vào điện cực kim loại, làm
đầu điện cực rung lên với tần số lớn, tác động vào viên sỏi, làm sỏi vỡ vụn.
- Siêu âm (Utrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu
âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào viên sỏi,
làm sỏi tan vụn, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài. Hạn chế là điện
cực cứng to không dùng cho được ống soi mềm, thời gian tán lâu.
Đầu dò có thể nóng lên trong quá trình tán dễ gây tổn thương bỏng
nhiệt niêm mạc niệu quản vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn trong quá trình tán còn

có tác dụng làm mát đầu rò.
- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giới
thiệu gần đây nhất (Watson và Wickham, 1986). Điện cực nhỏ và mềm (từ
200 đến 320 µm), có thể dùng cho ống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi
niệu quản cao và sỏi thận, an toàn cho niệu quản, thời gian tán nhanh, tán
được mọi loại sỏi.
Lần đầu tiên Mulvaney và Beck đã tán sỏi bằng ruby laser năm 1968
với nhược điểm là gây tổn thương các mô. Năm 1986 Watson và Wickham
đã báo cáo tán sỏi niệu quản bằng pulsed dye laser với bước sóng 504 nm.
Sau đó là Homium: YAG laser ra đời với bước sóng là 2100 nm, có thể tán


23
được mọi cấu trúc sỏi, sỏi di chuyển, hiệu quả, năng lượng laser có thể
khoan thủng từng phần viên sỏi. Theo nghiên cứu in vitro năng lượng laser
khác nhau cho từng loại sỏi: sỏi struvite cần năng lượng là 2,8 J/mg, sỏi
acid uric là 4,8 J/mg, sỏi cystine là 5,8 J/mg và sỏi monohydrate cần năng
lượng tới 6 J/mg. Ánh sáng laser truyền qua sợi thạch anh tới sỏi, năng
lượng của laser được hấp thu bởi nước bên trong và trên bề mặt viên sỏi.
Khí plasma được hình thành trên bề mặt viên sỏi hấp thụ ánh sáng laser
truyền từ điện cực tới bề mặt viên sỏi và tạo nên sóng âm. Sóng này vượt
quá sức căng của viên sỏi và quá trình tan sỏi xảy ra, mọi loại sỏi đều có
thể tan, các mảnh sỏi vụn có thể < 0,5 cm. Tuy nhiên, homium laser cũng
có thể gây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng
thành niệu quản sâu 0,5 cm, tùy theo cường độ laser mà tổn thương niệu
quản nhiều hay ít [66].
Tán sỏi bằng laser tỉ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to. Trở
ngại lớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao.
1.5.3.3. Những dụng cụ khác
- Dây hướng dẫn (Guide wire): Dây dẫn giúp đặt ống soi vào niệu

quản an toàn và dễ dàng, nong niệu quản hẹp và đặt thông niệu quản sau
tán sỏi. Có nhiều loại dây dẫn tùy theo kích thước, hình dáng đầu dây, lớp
tráng mặt ngoài và độ cứng khác nhau. Dây dẫn chuẩn thường dùng là
đường kính 0,018 đến 0,036 inch, chiều dài từ 145cm đến 180 cm. Đầu dây
mềm không gây tổn thương niệu quản, có chiều dài từ 3 cm đến 8 cm. Hình
dáng của dây có thể thẳng, gập góc, hay chữ J. Thông thường thì chọn dây
dẫn thẳng, có một số trường hợp đặc biệt ta chọn loại dây dẫn khác nhau, ví
dụ ta chọn đầu dây chữ J khi bệnh nhân có tuyến tiền liệt to, đầu dây gập
góc giúp đi qua đoạn niệu quản gấp khúc.
- Ống thông niệu quản JJ (Ureteral stent JJ): Ống thông niệu quản
được Zimskind mô tả đầu tiên năm 1967, sau đó Finney (1978) đã cải tiến
thành ống thông có hai móc như hình 2 chữ J (double J) thường dùng như


24
ngày nay, vì tráng silicon nên nó thể lưu trong người 2 đến 3 tháng. Có một
số loại khác nhau về hình dáng, kích thước, chất liệu. Chất liệu bao gồm
polyurethane, silicon, C-Flex và Percuflex…ống thông niệu quản JJ được
tạo bởi các chất liệu sinh học theo các tiêu chuẩn như: độ căng, duy trì độ
cong, dung nạp với cơ thể, không bị biến chất trong cơ thể, cản quang,
mềm mại, giảm chà sát bề mặt. Chiều dài ống thông phù hợp với chiều dài
niệu quản, trung bình 25 cm và 7 F cho người lớn.
- Bóng nong niệu quản: Dùng để nong rộng niệu quản, giúp cho đặt
ống soi vào niệu quản được dễ dàng hơn, niệu quản thường bị hẹp ở đoạn
thành bàng quang 3 mm.
Dây nong có chiều dài 150 cm. Chiều dài của bóng nong từ 4 đến 10
cm. Khi nong bơm nước muối sinh lý vào bóng, áp lực an toàn từ 8 đến 17
atm. Niệu quản có thể nong rộng 15 đến 18 Fr, thời gian nong khoảng 5
đến 7 phút.
Ngoài ra còn có các dụng cụ khác như: dụng cụ lấy sỏi, kìm gắp sỏi, X

quang tăng sáng truyền hình (C-arm), hệ thống màn hình, nguồn sáng lạnh.
1.5.4. Kết quả của phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng
Nhờ sự phát triển nhanh của các phương tiện chẩn đoán và điều trị
trong niệu khoa, đã được áp dụng trong điều trị sỏi niệu quản nên cho kết
quả hết sức khả quan, tỉ lệ tán sỏi thành công cao hơn. Worreuther (1992)
tán sỏi bằng thủy điện lực cho 82 bệnh nhân, trong đó 1/3 là sỏi niệu quản
đoạn trên, tỷ lệ thành công trên 90% [73]. Yang SSD, Hong JS (1996) tán
sỏi cho 43 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, tỷ lệ thành công 84%, sỏi lên
thận 14%, tổn thương nhẹ niệu quản 9% [75]. Sinan Sozen (2003) tổng kết
500 bệnh nhân tỷ lệ thành công 94,6% [67].
Shroff (1996) báo cáo kết quả tán sỏi bằng laser cho 100 bệnh nhân
kích thước sỏi trung bình 9 mm, tỷ lệ thành công 96 % đối với sỏi niệu
quản 1/3 dưới và 77% sỏi niệu quản 1/3 trên [66]. Soichi Mugiya và cộng


25
sự (2000) tán sỏi niệu quản bằng laser cho 54 bệnh nhân có kích thước sỏi
trung bình 24 mm cho kết quả thành công 88,9% [68].
Keeley (1999) tán sỏi bằng điện động lực (EKL) cho 56 bệnh nhân
sỏi niệu quản 1/3 dưới, tỉ lệ thành công là 80% sau lần tán đầu và 87% sau
lần tán thứ 2 [51].
Delvecchio F.C, Kuo R.L, Preminger G.M (1998) đã điều trị 21 bệnh
nhân bị sỏi niệu quản dưới và đạt kết quả tới 95% [42].
Menezes (2000) tỷ lệ thành công 86% khi tán sỏi 23 bệnh nhân bằng
điện động lực và 74% bằng xung hơi [59]. Satoshi Hamano (2000) tổng kết
1082 bệnh nhân tỷ lệ thành công 79%, 90,4%, 93,2% sỏi niệu quản trên,
giữa, dưới [64].
1.5.5. Các tai biến và biến chứng trong và sau tán sỏi
Mặc dù cho đến ngày nay nội soi tán sỏi niệu quản đã phát triển
nhiều về kĩ thuật cũng như trang thiết bị nhưng các tai biến và biến chứng

vẫn có thể xảy ra. Tỷ lệ tai biến biến chứng thay đổi tùy theo kinh nghiệm
của phẫu thuật viên. Các biến chứng trong và sau tán sỏi như thủng niệu
quản, đứt niệu quản, lạc đường, hẹp niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu và
chảy máu…
Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra khi đặt ống soi và tán sỏi
nội soi. Tai biến này gặp ở những bệnh nhân dính sau mổ, niệu quản gấp
khúc và có biến đổi giải phẫu.
Hẹp niệu quản là biến chứng hình thành sau tán sỏi do tổn thương
niệu quản, thủng niệu quản gây nên. Ống soi niệu quản kích thước lớn
(>10F) dễ gây tổn thương và gây hẹp niệu quản. Sử dụng ống soi có đường
kính nhỏ, ống soi mềm và đặt thông niệu quản JJ, tỷ lệ thủng và hẹp niệu
quản được giảm xuống.
Lộn niệu quản là tai biến hiếm khi xảy ra chiếm tỷ lệ 0,6% tai biến
nặng trong nội soi niệu quản. Tai biến thường xảy ra khi soi niệu quản ở