xác định tỷ lệ tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự phát triển của ngành y tế thể hiện ở chất lượng khám chữa bệnh
ngày một nâng cao, là một yếu tố trong quá trình phát triển kinh tế xã hội,
góp phần đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội nói chung. Trong những năm
trước đây, do điều kiện kinh tế nước ta còn khó khăn, việc chăm sóc sức khoẻ
nhân dân nói chung và việc chăm sóc bà mẹ nói riêng chỉ dừng ở mức độ
khám và điều trị khi người bệnh gặp các vấn đề về sức khoẻ. Hiện nay, với sự
phát triển kinh tế xã hội mạnh mẽ, sự chăm sóc sức khoẻ nhân dân, trong đó
bao gồm sức khoẻ bà mẹ được nâng lên nhiều, điều đó được thể hiện không
chỉ ở chất lượng khám và điều trị mà còn thể hiện trong vấn đề phòng ngừa sự
xuất hiện và tiến triển của bệnh tật, đặc biệt trong vấn đề chăm sóc sức khoẻ
bà mẹ. Tuy nhiên, theo ước tính hàng năm ở nước ta vẫn có khoảng phụ nữ
có biến chứng liên quan thai nghén: chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn huyết áp,
chuyển dạ tắc nghẽn, và những biến chứng do phá thai không an toàn là liên
quan chính giữa thai nghén và các biến chứng các đe dọa cuộc sống của người
phụ nữ. Nhiều loại biến chứng này không dễ để phòng tránh, và sự tiến triển
không bị gián đoạn của nó có thể là nguyên nhân gây chết mẹ. Các yếu tố cấp
tính làm nặng thêm sự dễ bị tổn thương của người phụ nữ dẫn đến các biến
chứng và tử vong liên quan đến thai nghén và sự sinh đẻ, nhưng với sự điều
trị kịp thời và tối ưu có thể làm cải thiện lớn khả năng tồn tại. Các can thiệp
thích đáng trong chăm sóc cấp cứu sản khoa, bao gồm quản lý bệnh lý nhiễm
khuẩn, thuốc co hồi tử cung, thuốc chống co giật, kiểm soát tử cung, lấy các
sản phẩm còn sót lại, đỡ đẻ đường âm đạo, phẫu thuật lấy thai, phẫu thuật cắt
tử cung và truyền máu an toàn có thể làm giảm tỷ lệ chết mẹ. Tuy vậy, một
biến chứng có thể tiến triển đến một tình trạng sức khỏe tới hạn bất kể một sự
chăm sóc ban đầu phù hợp nào. Người phụ nữ bị tử vong thường trải qua một
con đường chung trước khi chết: rối loạn chức năng của nhiều cơ quan hoặc
các triệu chứng liên quan đến hội chứng Sốc. Để tránh khỏi cái chết, những
1
người phụ nữ ốm nặng này, nên được tiếp nhận một sự can thiệp chăm sóc
toàn diện, dựa trên sự hồi sức hô hấp và tuần hoàn, các can thiệp hỗ trợ đặc biệt

của các chuyên khoa khác. Những điều trị cấp cứu cơ bản để cứu tính mạng phải
được tiến hành càng sớm càng tốt, từ những cơ sở y tế, từ tuyến đầu cho đến
những tuyến có chuyên môn cao về chăm sóc hồi sức tích cực. Những người phụ
nữ, trải qua và có tình trạng đe dọa sức khỏe cấp tính trong suốt thời kỳ thai
nghén, sinh con, và sau sinh được xem như là những ca người mẹ cận kề cái chết.
Trong bối cảnh đó, phương pháp cứu chữa đúng lúc và phù hợp có thể giải thích
phần nào sự khác biệt lớn được trông thấy giữa khu vực phát triển và các khu vực
kém phát triển hơn dựa trên tỷ lệ tử vong mẹ.
Bệnh viện PSTW là một trung tâm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ
sinh hàng đầu của nước ta, mỗi năm ở đây phải tiếp đón hàng vạn lượt bệnh
nhân đến khám và điều trị các vấn đề liên quan đến sức khoẻ sinh sản. Tính
riêng số bà mẹ đến sinh con hoặc điều trị sau sinh cũng khoảng 1500 người
trên tháng. Không những thế tại đây còn là một trung tâm đào tạo lớn của khu
vực phía Bắc nước ta, nhiều kỹ thuật mới tại các quốc gia phát triển trên thế
giới đang được áp dụng tại đây, đây cũng là nơi chuyển giao các kỹ thuật
khám và chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh cho tuyến dưới, cũng là nơi phải đón
nhận đa phần các trường hợp bệnh lý nặng phức tạp. Việc khảo sát tình trạng
tai biến sản khoa nặng tại viện PSTW góp phần đánh giá chất lượng chăm sóc
SKSS nói chung của toàn hệ thống. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận
xét tình trạng tai biến sản khoa tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011”
nhằm mục đích:
1. Xác định tỷ lệ tai biến sản khoa tại bệnh viện phụ sản Trung ương
năm 2011.
2. Nhận xét thái độ xử trí cấp cứu đối với các trường hợp tai biến sản
khoa.
CHƯƠNG 1
2
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý phụ nữ khi mang thai:
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh

lý và sinh hoá. Cơ thể phụ nữ có những thay đổi để đáp ứng với kích thích
sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra.
1.1.1.Thay đổi về nội tiết: ở phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi,
đặc biệt là hai loại hormon hướng sinh dục do rau thai HCG và các
Steroid.
• HCG: Hormon hướng sinh dục rau thai có hai loại A và B, ở người chủ
yếu là loại B, thường gọi là Prolan B, do rau thai tiết ra. HCG được tế
bào nuôi tiết ra rất sớm ngay sau khi thụ tai 2 tuần. HCG có tác dụng
giống LH của tuyến yên và được chia thành 2 nhóm anpha và beta.
Beta HCG chính xác là do gai rau tiết ra.
• Các Hormon steroid: Hai steroid quan trọng nhất là estrogen và
progesteron tăng dần nồng độ trong quá trình thai nghén, đạt mức cao
nhất vào cuối tháng của quá trình thai nghén. Estrogen và progesteron
giảm một cách đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ một vài ngày.
• Buồng trứng: khi có thai hoàng thể tiếp tục tồn tại và chế tiết cho đến
hết tháng thứ 3, hoàng thể này gọi là hoàng thể thai nghén. Dưới tác
dụng của HCG do rau tiết ra, sự hoạt động của hoàng thể được duy trì
chế tiết ra esstrogen và progesteron. Từ tháng thứ 4 trở đi hoàng thể
thai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo lại.
• Bánh rau: Từ tháng thứ 4 trở đi hoạt động của hoàng thể thai nghén
chấm dứt. Rau thai trực tiếp chế tiết ra estrogen và progesteron cho đến
cuối thời kỳ thai nghén.
3
• Thai nhi: người ta nhận thấy có 90% lượng estrol trong nước tiểu của
phụ nữ có thai có nguồn gốc từ thai nhi. Vỏ thượng thận của thai nhi
chế tiết ra DHA (dehydroandrosteron ), chất này được rau thai chuyển
thành estriol và đưa vào tuần hoàn của mẹ. Do đó việc định lượng
estriol 24 giờ vào cuối của thời kỳ thai nghén có tác dụng để đánh giá
sự phát triển của thai.
• Vỏ thượng thận: Các corticoid chuyển hoá đường và muối khoáng tăng

lên trong khi có thai làm tăng hiện tượng giữ nước trong cơ thể.
• Tuyến yên: Khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi không
có thai. Nồng độ horrmon phát triển GH tăng nhẹ mặc dù hPL có rất
nhiều trong máu. Nồng độ Prolạct cũng tăng đáng kể gấp 10 lần so với
khi không có thai, khi thai đủ tháng 150ng/ml.
• Tuyến giáp: to lên khi có thai do tăng sinh mạch máu và do tăng sản
tuyến. Chuyển hoá cơ bản của phụ nữ mang thai tăng.
• Tuyến Cận giáp: Nồng độ hormon tuyến cận giáp giảm trong 3 tháng
đầu sau đó tăng dần lên. Hormon tuyến cận giáp tăng lên dẫn đến nồng
độ caxi máu giảm một cách trường diễn khi có thai. Do vậy một số
trường hợp có thể gặp các cơn Tetanie do hạ canxi máu.
• Tuyến thượng thận: Hình thái học tuyến thượng thận ít thay đổi khi có
thai. Nồng độ cortisol huyết tương tăng đáng kể nhưng phần lớn nó kết
hợp với glubulin dưới dạng transcortin. Tuy nhiên tốc độ bài tiết
cortisol của tuyến thượng thận phụ nữ có thai không tăng. Khi mới có
thai nồng độ ACTH giảm xuống, khi thai phát triển thì nồng độ ACTH
tăng và cortisol tự do lại tăng. Nồng độ aldosteron cũng tăng lên khi có
thai.
1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục.
1.1.2.1. Tử cung (TC).
4
• Hình thể: trong 3 tháng đầu đường kính trước – sau to nhanh hơn
đường kính ngang nên TC có hình tròn, phần dưới phình to, có thể nắn
thấy qua túi cùng bên âm đạo (dấu hiệu Noble), nhưng không cân đối
do thai không chiếm toàn bộ buồng TC (dấu hiệu Piszkacsek). Vào 3
tháng giữa TC có hình trứng, cực to ở trên, cực nhỏ ở dưới. Trong 3
tháng cuối hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm bên trong.
• Thể tích: Khi chưa có thai, TC có dung tích 2 – 4ml. Khi có thai dung
tích buồng TC tăng lên 4000 – 5000ml, trong các trường hợp đa ối, đa
thai dung tích buồng tử cung có thể tăng nhiều hơn nữa. Buồng tử cung

khi chưa có thai khoảng 6 – 8 cm, vào cuối thời kỳ thai nghén có thể
lên tới 32cm.
• Vị trí: Khi chưa có thai, TC nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung. Khi có
thai, TC to lên tiến vào ổ bụng và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy
ruột sang bên và lên trên. Tháng đầu thai nghén TC còn ở dưới khớp
vệ, từ tháng thứ 2 trở đi TC cao lên phía trên trung bình là 4 cm mỗi
tháng. Do đó người ta có thể tính tuổi thai theo công thức: Tuổi thai
(tháng) = Chiều cao tử cung/4 +1
• Cấu tạo: TC gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Thành TC gồm 3 lớp
từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc.
- Phúc mạc: Ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Khi có thai phúc
mạc giãn ra theo lớp cơ TC. Ở đoạn eo, phúc mạc có thể bóc tách được
dễ dàng khỏi lớp cơ. Ranh giới giữa 2 vùng là đường bám chặt của
phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn
dưới TC. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới TC để có thể phủ
được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ.
- Cơ TC gồm 3 lớp: Lớp ngoài là lớp dọc, lớp cơ này vòng qua đáy TC
và kéo dài tới các dây chằng của TC. Lớp trong là lớp cơ vòng, nó có
các sới cơ giống như cơ thắt ở quanh các lỗ vòi trứng và lỗ trong CTC.
Giữa 2 lớp cơ này là lớp cơ đan chéo, lớp này phát triển mạnh nhất
5
trong khi có thai. Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu. Sau khi sổ rau,
lớp này co chặt lại để tạo khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch
máu tao nên quá trình cầm máu sinh lý.
- NMTC khi có thai biến đổi thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm 3
phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử
cung – rau.
• Mật độ: Khi có thai các mạch máu tặng sinh, các sợi cơ phì đại và
ngấm nước nên mềm và nắn dễ lún xuống. Do ảnh hưởng của
Progesteron nên cơ tử cung cũng như các cơ trơn khác đều giảm trương

lực và mềm đi.
• Khả năng co bóp và co rút: Trong khi có thai khả năng co bóp và co rút
của tử cung tăng lên rất lớn. Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3,
đang từ mềm có thể co chắc lại. Tăng khả năng co bóp và co rút do 2
yếu tố: các sợi cơ tử cung tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp
hơn, các sợi cơ thường xuyên trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn
sàng co rút lại.
1.1.2.2. Eo tử cung: Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng 0,5 – 1cm
nằm giữa thân và cổ tử cung, phúc mạc lỏng lẻo dễ bóc tách khỏi lớp cơ. Khi
có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập thì phúc mạc cũng giãn dần ra.
Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có 2 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở
ngoài. Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng tạo thành đoạn dưới
tử cung. Đoạn dưới tử cung được thành lập dần dần trong suốt quá trình thai
nghén, nhưng chỉ hoàn thành khi chuyển dạ nhờ có sự co bóp của tử cung.
Đến cuối cuộc chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Ở người con
so, đoạn dưới tử cung được thành lập từ đầu tháng thứ 9. Ở người con dạ,
đoạn dưới tử cung thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Đoạn
dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong quá trình chuyển dạ đẻ, dễ chảy máu
nhất khi có rau bám thấp.
6
1.1.2.3. Cổ tử cung (CTC): Khi có thai, vị trí và hướng CTC không thay đổi,
nhưng khi đoạn dưới được thành lập, CTC thường quay về phía xương cùng
do đoạn dưới tử cung phát triển ở mặt trước nhiều hơn mặt sau. Các ống tuyến
trong ống CTC chế tiết ít hay ngừng chế tiết, chất nhầy CTC đục và đặc
quánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ống cổ tử cung, gọi là nút nhầy CTC.
1.1.2.4. Âm đao, âm hộ (ÂĐ, ÂH): Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím
giống như thay đổi của CTC, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu.
Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn âm đạo phì đại
giống như cơ tử cung.
1.1.2.5. Buồng trứng: khi có thai cũng sung huyết, phù to và nặng lên. Các

tĩnh mạch của buồng trứng to lên, đường kính 0,9 – 2,6 cm khi thai đủ tháng.
1.1.2.6. Vòi trứng: Cơ của vòi trứng ít phì đại khi có thai, niêm mạc mỏng
hơn, các tế bào rụng có thể xuất hiện ở một vài chỗ ở niêm mạc vòi trứng
nhưng không tạo thành một màng liên tục.
1.1.2.7. Thay đổi toàn thân.
• Tuần hoàn:
- Khi có thai khối lượng tuần hoàn tăng khoảng 50%. Khối lượng máu
bắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng nhanh trong 3 tháng giữa và cao
nhất vào tháng thứ 7, tương đối hằng định ở những tuần lễ cuối. Sau đẻ
khối lượng máu giảm nhanh và dần trở về bình thường.
- Lượng huyết tương tăng nhiều hơn nên số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệ
huyết sắc tố và hematocrite giảm. Bạch cầu tăng trong khoảng 5000 –
12000/ml. Tiểu cầu từ 300.000 – 400.000.
- Fibrinogen bình thường 2 - 4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50%. Các yếu
tố đông máu khác như yếu tố VI (proconvertin), VIII (antihemophilic
globulin), IX, X đều tăng lên khi có thai. Yếu tố II (prothombin) chỉ
tăng nhẹ, còn yếu tố XI, XII giảm nhẹ.
- Caxi và sắt huyết thanh giảm, dự trữ kiềm giảm.
- Nhịp tim tăng 10 – 15 nhịp/phút, cung lương tim tăng 50%.
7
- Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn do đó huyết động học không
tăng.
• Hô hấp:
- Cơ hoành lên cao khoảng 4cm, góc dưới sườn hoành dãn rộng.
- Tần số thở tăng lên trong quá trình thai nghén, thai phụ thở nhanh
nông, đặc biệt ở những trường hợp đa thai, đa ối.
- Thể tích khí lưu thông tăng lên bắt đầu từ tháng thứ 3 và tăng nhiều
nhất 40% khi thai đủ tháng. Thể tích khí dự trữ thở ra giảm, bắt đầu từ
tháng thứ 5 đến khi đủ tháng giảm 15%. Thể tích khí cặn cũng giảm từ
tháng thứ 5, đến khi thai đủ tháng giảm 20%. Hai thể tích khí này giảm

đẫn đến giảm dung tích cặn chức năng. Tuy nhiên dung tích sống ( tổng
thể tích khí lưu thông, dự trữ hít vào, dự trữ thở ra) không thay đổi khi
có thai.
- Mức tiêu thụ oxy ở phụ nữ có thai tăng lên 15% tương đương cân bằng
thông khí với oxy tăng khoảng 10%. Nhưng thông khí phế nang tăng
lên gấp 4 lần so với mức tiêu thụ oxy dẫn đến làm giảm áp suất riêng
phần CO-2 giảm.
• Tiết niệu:
- Kích thước của thận tăng lên khi có thai, tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng
khoảng 50%. Lưu lương máu qua thận tăng từ 200 – 250 ml/phút.
- Đài bể thận có thể bị giãn do niệu quản bị chèn ép. Niệu quản dài ra,
cong queo và giảm trương lực, do đó khả năng dẫn nước tiểu bị giảm
xuống, hậu quả là gây ra nhiễm trùng đường niệu ngược dòng.
- Trong những tháng đầu bàng quang bị kích thích gây ra tình trạng đái
rắt. Trong trường hợp tử cung ngả sau hoặc mắc kẹt trong tiểu khung
nó chèn ép vào cổ bàng quang gây ra bí đái, chèn ép vào trực tràng gây
ra táo bón.
• Tiêu hoá:
- 3 tháng đầu có hiện tượng tăng tiết nước bọt, do đó thai phụ thường ăn
uống kém.
8
- Hiện tượng ợ nóng thường gặp khi có thai do trào ngược dạ dày – thực
quản, hậu quả của giảm trương lực cơ thắt thực quản và tăng áp lực dạ
dày khi có thai.
- Ruột non và đại tràng giảm nhu động do bị chèn ép và giảm trương lực
nên hay gây ra táo bón.
• Cơ xương khớp:
- Các xương bị ngấm nước và mềm so với trước khi có thai. Có thể gặp
loãng xương do canxi được huy động để tạo bộ xương cho thai nhi.
- Các khớp, dây chằng cũng mềm và giãn ra.

• Thần kinh:
- Người phụ nữ có thay đổi về tâm lý, cảm xúc, hay cáu gắt, dễ thay đổi
tính tình, trí nhớ giảm sút khi có thai.
- Hệ thống thần kinh giao cảo và phó giao cảm cũng có những thay đổi
do có liên quan mật thiết với thay đổi nội tiết.
• Chuyển hoá:
- Tăng giữ nước ở ngoài tế bào và huyết tương.
- Nhu cầu về muối khoáng như sắt, canxi, magie tăng.
- Chuyển hoá lipid, lipoprotein, apoprotein trong huyết thanh tăng.
- Chuyển hoá đường cũng tăng lên với đặc điểm: hạ đường huyết khi
nhịn ăn vừa phải, tăng đường huyết sau bữa ăn và tăng insulin máu.
• Thân nhiệt: trong 3 tháng đầu thân nhiệt > 37
0
C do tác dụng của hoàng
thể thai nghén. Từ tháng thứ 4 thân nhiệt trở lại bình thường.
• Trọng lượng cơ thể: Trong quá trình thai nghén, trọng lượng phụ nữ
tăng 9 – 12 kg. Sự tăng trọng lượng diễn ra không đều, ba tháng đầu
tăng ít do nghén, tăng khoảng 1,5kg. Ba tháng giữ tăng nhiều nhất
khoảng 6kg, ba tháng cuối tăng ít hơn, khoảng 4 - 5 kg.
1.2. Sinh lý chuyển dạ
1.2.1. Đại cương
• Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai
được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Thường xảy ra từ tuần
38 đến cuối tuần lễ 42.
9
• Đẻ non là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được,
tuổi thai từ 28 – 37 tuần.
• Đẻ già tháng là hiện tượng chuển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần lễ so với ngày
dự kiến đẻ, khi tuổi thai quá 42 tuần.
• Sảy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được.

Thai nhi và phần phụ của thai bị tống ra khỏi buồng tử cung khi tuổi
thai từ 6 tháng trở xuống.
• Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo đường sinh lý.
• Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc đẻ, các thành
phần tham gia vào cuộc đẻ diễn ra không bình thường, cần sự can thiệp
của người thầy thuốc.
• Cuộc chuyển dạ đẻ có 3 giai đoạn:
- Giai đoạn xoá mở cổ tử cung: tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đẻ cho đến
khi cổ tử cung mở hết.
- Giai đoạn sổ thai: tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai.
- Giai đoạn sổ rau: bắt đầu từ khi thai sổ hoàn toàn cho đến khi rau sổ
ra ngoài.
1.2.2. Nguyên nhân gây chuyển dạ đẻ
• Prostaglandin: Có tác dụng làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử
cung. Protasglandin còn tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng
lên chất Collagene của cổ tử cung.
• Estrogen và Progesteron: Estrogen làm tăng tính kích thích các sợi cơ
trơn và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, làm cơ tử cung tăng mẫn
cảm với các tác nhân gây co cơ, đặc biệt với Oxytocin. Estrogen làm
tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp
Protaglandin. Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung,
nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ
E/P là tác nhân gây chuyển dạ.
• Oxytocin: có vai trò chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ.
• Yếu tố khác:
10
- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với kích
thích phát sinh ra chuyển dạ đẻ.
- Nếu thai nhi bị thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén kéo dài,
ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non.

1.2.3. Cơn co tử cung
- Thai dưới 30 tuần, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động tử cung <
20 UM. Từ 30 – 37 tuần, các cơn co nhiều hơn đạt mức 50 UM, không
quá một cơn co trong 1 giờ.
- Một hai tuần trước khi đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước,
áp lực từ 3 – 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks, không gây đau.
- Ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn trong tình trạng hơi co được gọi là trương
lực cơ bản, trung bình áp lực này 5 – 15 mmHg.
- Cường độ cơn co là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi
cơn co.
- Hiệu lực của cơn co = Cường độ cơn co – Trương lực cơ bản.
- Độ dài cơn co được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi
hết cơn co.
- Tần số cơn co tăng dần trong quá trình chuyển dạ.
- Có 4 loại cơn co tử cung:
Loại 1: cơn co dạng hình chuông, pha tăng áp lực tương xứng với pha
giảm áp lực. Giữa các cơn co là thời gian nghỉ.
Loại 2: Cơn co dạng hình hyperbol, pha tăng áp ngắn, pha giảm áp kéo
dài. Cơ co kéo dài đến khi xuất hiện cơn co mới, không có thời gian
nghỉ.
Loại 3: Ngược với cơn co loại 2, thường gặp ở giai đoạn mới chuyển
dạ, pha tăng áp lực kéo dài, pha giảm áp lực ngắn và đột ngột.
Loại 4: Có biểu hiện sự thay đổi đều đặn của 2 loại cơn co xen kẽ nhau,
phân biệt bằng cường độ, độ dài và hình dạng.
1.2.4.Thay đổi về phía mẹ, thai nhi và phần phụ của thai do tác động của
cơn co tử cung.
11
• Thay đổi của người mẹ:
- Xoá: là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoài
không thay đổi.

- Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra. Khi cổ tử cung xoá
hết, lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 cm, đến khi mở hết là 10 cm, khi đó tử
cung thông thẳng với âm đạo thành lập ống cổ - đoạn – âm đạo.
- Thành lập đoạn dưới: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn
rộng, kéo dài và to ra.
• Thay đổi của thai nhi:
- Hiện tựợng chồng xương sọ: hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước
bằng cách các xương chồng lên nhau.
- Thành lập bướu huyết thanh: đó là hiện tượng phù thấm huyết thanh
dưới da, đôi khi rất to. Vị trí bướu huyết thanh thường nằm ở phần ngôi
thai thấp nhất giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu huyết thanh chỉ xuất
hiện sau khi vỡ ối.
• Thay đổi phần phụ của thai:
- Thành lập đầu ôi: cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới bong ra,
nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.
- Bong rau và sổ rau: sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện
sau giai đoạn nghỉ sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống
dần trong đường sinh dục và sổ ra ngoài.
1.3. Những yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ.
Yếu tố tiên lượng là các dữ kiện được phát hiện khi hỏi sản phụ, khi
thăm khám và trong quá trình theo dõi giúp cho người thấy thuốc đánh
giá, dự đoán về diễn biến của cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ.
1.3.1. Yếu tố tiên lượng xấu có sẵn từ trước.
1.3.1.1.Từ phía mẹ:
- Tình trạng bệnh lý của mẹ có từ trước lúc có thai: các bệnh tim mạch,
bệnh phổi, bệnh gan, bệnh thận, thiếu máu, sốt rét, suy dinh dưỡng,
12
bệnh phụ khoa như u xơ, u nang buồng trứng, sa sinh dục, dò thận – tiết
niệu.
- Các bệnh cấp tính hoặc mạn tính mắc phải trong lúc đang có thai lần

này và các bệnh do thai nghén mà có: nhiễm độc thai nghén, viêm ruột
thừa và thai nghén, tắc ruột
- Các dị tật và di chứng bệnh từ nhỏ: dị dạng sinh dục, khung xương
chậu hẹp, khung chậu lệch do còi xương, lao, chấn thương, di chứng
bại liệt
- Tuổi mẹ quá trẻ (< 18 tuổi), lớn tuổi ( >35 tuổi ).
- Mẹ đẻ nhiều lần ( >4 lần), tiền sử nặng nề về thai nghén và sinh đẻ:
điều trị vô sinh, sảy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu, đã đẻ can thiệp,
đã có lần bị băng huyết nặng khi đẻ.
1.3.1.2. Từ phía thai:
- Đa thai: sinh đôi, sinh ba.
- Ngôi thai bất thường ( ngôi mặt, ngôi trán, ngôi ngang, ngôi ngược).
- Thai to, thai dị dạng, thai non tháng, thai suy dinh dưỡng, suy thai mạn
tính, thai già tháng.
1.3.1.3. Từ phần phụ của thai:
- Bánh rau: rau bám thấp, rau tiền đạo, rau bong non.
- Sa dây rau, dây rau thắt nút, dây rau quấn cổ.
1.3.2. Yếu tố tiên lượng xấu phát sinh trong chuyển dạ.
1.3.2.1. Toàn thân của mẹ:
- Các cơn đau do co bóp tử cung khiến bà mẹ lo lắng, sợ hãi ảnh hưởng
xấu đến quá trình chuyển dạ.
- Cuộc chuyển dạ kéo dài làm sản phụ mệt mỏi, kiệt sức.
1.3.2.2. Diễn biến của cơn co tử cung, sự xoá mở cổ tử cung, đầu ối.
13
- Các rối loạn cơn co tử cung có thể gặp trong chuyển dạ: tăng co bóp,
giảm co bóp, tăng trương lực cơ bản.
- Cổ tử cung dày, cứng, phù nề, lỗ trong co thắt, cổ tử cung mở chậm
hoặc không mở.
- Đầu ối phồng hay hình quả lê, màng ối dày, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nước
ối có phân xu, nước ối có máu.

1.3.2.3. Tim thai: Trong chuyển dạ tuỳ theo tình trạng thai nhi mà cho phép
chúng ta tiếp tục theo dõi chuyển dạ hoặc ngừng cuộc chuyển dạ. Tình trạng
của thai nhi trong tử cung sẽ quyết định cách xử trí, vì vậy tim thai cần được
theo dõi sát sao.
1.3.2.4.Độ lọt của ngôi thai
- Đầu luôn luôn chờm vệ (dấu hiệu Vastin +).
- Ngôi thai không tiến triển hoặc dừng tiến triển mặc dù cơn co tử cung tốt.
1.4. Các chỉ định mổ lấy thai
1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai dự phòng.
• Khung chậu bất thường:
- Khung chậu hẹp toàn diện: tất cả các đường kính đều giảm cả eo trên
và eo dưới, đặc biệt đường kính nhô – hâu vệ < 8,5 cm.
- Khung chậu méo: hình trám Michaelis không cân đối và đường kính
nhô – hậu vệ < 8,5 cm.
- Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo trên rộng, eo dưới
hẹp làm thai lọt được nhưng không sổ được. Chẩn đoán dựa vào đường
kính lưỡng ụ ngồi < 9 cm.
• Đường xuống của thai nhi bị cản trở:
- Mẹ có các khối u tiền đạo: u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, u
xơ ở eo hay cổ tử cung, u âm đạo, u vòi trứng, u bàng quang.
- Rau tiền đạo trung tâm.
• Tử cung có sẹo xấu: sẹo ở thân tử cung, sẹo mổ đã 2 lần hoặc < 24
tháng, sẹo mỏng hoặc sẹo nhiễm trùng nhiều lần.
• Mẹ có bệnh lý từ trước.
14
• Tình trạng của con: Suy thai mạn tính, suy dinh dưỡng nặng hoặc bất
đồng nhóm máu.
1.4.2. Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ.
• Chảy máu: rau tiền đạo, rau bong non.
• Doạ vỡ tử cung.

• Da dây rau: là một cấp cứu sản khoa vì cần phải giải quyết ngay nếu
không thai bị chết.
• Chỉ định mổ về phía thai
- Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt
qua eo trên.
- Các ngôi bất thường: ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược, ngôi
chỏm sa chi.
- Thai già tháng nước ối ít hoặc xanh.
- Chửa nhiều thai.
• Chỉ định mổ về phía mẹ
- Con so lớn tuổi.
- Tình trạng bệnh lý của mẹ: thiếu máu, đái tháo đường không được theo
dõi, THA không được theo dõi, suy tim hoặc phù phổi cấp.
• Chỉ định do bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ
- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển.
- Thất bại của nghiêm pháp lọt ngôi chỏm.
- Đẻ khó do rối loạn cơn co.
- Suy thai cấp trong chuyển dạ.
1.5. Các tai biến sản khoa nặng thường gặp
1.5.1. Vỡ tử cung: Là một tai biến sản khoa nặng, rất nguy hiểm cho thai và
cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho
thai nhi.
1.5.1.1. Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén.
* Nguyên nhân: thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung hoặc
trong trường hợp tử cung đôi mà thai phát triển ở tử cung không phát triển.
- Sẹo mổ lấy thai ở thân tử cung.
- Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ.
15
- Sẹo mổ lấy thai từ 2 lần trở lên.
- Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung.

- Sẹo mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn.
- Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung.
- Sẹo cắm vòi trứng vào tử cung.
- Sẹo mổ thủng tử cung sau nạo phá thai.
- Sẹo của phẫu thuật Strassmann.
1.5.1.2. Triệu chứng:
Triệu chứng cơ năng:
- Thường không có dấu hiệu doạ vỡ.
- Những bệnh nhân có tiền sử mổ tử cung xuất hiện đau vết mổ đột ngột.
Triệu chứng thực thể:
- Toàn trạng có dấu hiệu choáng, có khi choáng nặng.
- Bụng đau toàn bộ, có khi có phản ứng phúc mạc rất rõ.
- Không thấy hình thù tử cung, sờ thấy thai nhi nằm ngay dưới thành
bụng, nghe tim thai không còn.
- Thăm âm đạo không thấy ngôi thai, có thể có máu theo tay
Siêu âm: thai nhi nằm trong ổ bụng, bụng có nhiều dịch, tim thai âm tính.
1.5.1.3. Thái độ xử trí:
Tuỳ theo tổn thương ở tử cung, tuỳ theo tuổi của thai phụ, tuỳ theo số
lần có thai mà có thể cắt tử cung bán phần hoặc bảo tồn tử cung.
1.5.2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ:
Có thể vỡ tử cung tự nhiên hoặc do các can thiệp của thầy thuốc
như truyền Oxytocin, nội xoay thai, cắt thai, huỷ thai, giác hút,
fooccep
1.5.2.1. Nguyên nhân:
- Do khung chậu hẹp, khung chậu giới hạn, khung chậu méo.
- Do các khối u tiền đạo: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u ở xương cùng
- Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng.
16
- Sẹo mổ cũ ở tử cung.
- Do thai to toàn bộ, thai to từng phần.

- Do ngôi thai, kiểu thế bất thường.
- Do đa thai, các thai dính nhau.
- Do truyền oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng.
- Do các can thiệp thủ thuật.
1.5.2.2. Triệu chứng:
Trừ trường hợp vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ, các trường hợp khác
thường có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi là dấu hiệu doạ vỡ tử cung.
• Doạ vỡ tử cung:
Cơ năng: thai phụ đau dồn dập, quằn quại.
Thực thể:
- Tử cung có như hình quả bầu nậm, khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài,
đẩy thân tử cung lên cao. Chỗ thắt là cơ vòng Bandl, càng gần vỡ vòng
Bandl càng lên cao và càng rõ.
- Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh.
- Nghe tim thai có thể nhanh hoặc chậm hoặc không đều.
- Thăm âm đạo có thể phát hiện được các nguyên nhân gây đẻ khó.
• Vỡ tử cung:
Cơ năng:
- Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ như mô tả trên đột ngột chói đau, đau
nhiều chỗ sau đó dịu đi.
- Ra máu âm đạo đỏ tươi, có thể nhiều hoặc ít.
Thực thể:
- Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng.
- Mất dấu hiệu quả bầu nậm, dấu hiệu vòng Bandl.
- Sờ thấy thai nhi dưới thành bụng, dó dấu hiệu suy thai hoặc mất tim
thai.
- Thăm âm đạo có máu đỏ theo tay, ngôi thai cao, đẩy thai lên dễ dàng.
17
1.5.2.3. Xử trí:
- Hồi sức cấp cứu: bồi phụ khối lượng máu đã mất, truyền dịch, nước

điện giải, trợ tim trước trong và sau mổ.
- Phẫu thuật: tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, thời gian vỡ lâu
hay mới, vỡ đơn thuần hay phức tạp, tình trạng nhiễm khuẩn hay
không, tuỳ theo tuổi và số con sống của thai phụ mà quyết định cắt tử
cung hay khâu bảo tồn.
1.5.3.Chảy máu.
1.5.3.1. Chảy máu trong thời kỳ thai nghén.
* Sảy thai.
• Định nghĩa: là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước tuổi
thai có thể sống được, tuối đó được tính từ lúc thụ thai là 180 ngày hay
28 tuần vô kinh.
• Nguyên nhân:
- Do sang chấn.
- Do mẹ bị nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Do trứng làm tổ bất thường.
- Do tử cung dị dạng, kém phát triển, tử cung có u xơ, hở eo.
- Mẹ bị mắc bệnh mạn tính: basedow, tim mạch, cao huyết áp,
đái tháo đường, Rh (-)
- Giảm dơn độc hay đồng thời hormon estrogen, progesteron.
- Do bất thường nhiễm sắc thể, đột biến gen.
• Lâm sàng: sảy thai tự nhiên thường diễn ra theo 2 giai đoạn: doạ sảy
và sảy thực sự. Sảy thai liên tiếp thường nhanh, dấu hiệu doạ sảy không
rõ.
Doạ sảy:
- Ra huyết, máu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy, ra ít một liên tiếp.
- Không đau bụng, chỉ có cảm giác tức hoặc nặng bụng dưới.
- Thăm âm đạo: CTC còn dài, đóng kín.
- Siêu âm; từ tuần thứ 6 âm vang thai rõ, có hình ảnh tim thai.
Sảy thai:
- Ra máu nhiều, máu đỏ lẫn máu cục.

18
- Đau bụng vùng hạ vị từng cơn.
- Thăm âm đạo: CTC xoá mỏng, hé mở, phần dưới phình to, có thể sờ
thấy thai ở lỗ trong CTC.
• Điều trị:
Doạ sảy:
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Dùng thuốc giảm co: papaverin, sparmaverin, sparfon
- Progesteron 25mg/ ngày x 5 – 7 ngày, Utrogestan 100mg: 400mg/ngày
x 5 – 7 ngày. Duphaston 10mg: 30 mg/ ngày x 5 -7 ngày.
Đang sảy hoặc đã sảy:
- Nếu đang sảy, bọc thai nằm trong ống CTC hoặc ÂĐ: gắp bọc thai
bằng kìm quả tim, nạo hút sạch buồng tử cung.
- Sảy thai băng huyết cần hồi sức tích cực, truyền máu, truyền dịch, nạo
hút sạch, tiêm thuốc co hồi tử cung.
- Sử dụng kháng sinh tránh nhiễm khuẩn.
1.5.3.2. Thai chết lưu
• Nguyên nhân:
Nguyên nhân do mẹ:
- Mẹ mắc các bệnh lý mạn tính: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo
đường, THA, bệnh tim, lao phổi, thiếu máu
- Mẹ bị nhiễm khuẩn: nhiễm ký sinh trùng sốt rét, vi khuẩn giang mai,
virus viêm gan, quai bị, sởi
- Mẹ bị NĐTN, dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn.
Nguyên nhân do thai:
- Rối loạn nhiễm sắc thể.
- Thai dị dạng: não úng thuỷ, thai vô sọ, phù thai
- Bất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ và con.
- Thai già tháng, đa thai
Nguyên nhân do phần phụ:

- Dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, dây rốn ngắn.
- Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau.
- Đa ối cấp hay mãn tính, thiểu ối.
• Triệu chứng:
Thai lưu dưới 20 tuần:
- Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, không có triệu chứng.
19
- Ra máu âm đạo tự nhiên, màu đỏ sẫm hay màu đen.
- Khi khám thấy tử cung bé hơn tuổi thai, mật độ tử cung chắc, không
thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu.
- HCG âm tính nếu thai đã lưu lâu.
- Siêu âm có hình ảnh túi ối rỗng, méo mó, không đều, không thấy hoạt
động tim thai.
Thai lưu trên 20 tuần:
- Thai phụ thấy thai mất cử động.
- Giảm hoặc mất các triệu chứng nhiễm độc thai nghén.
- Bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai đã lưu lâu.
- Hai vú tiết sữa non.
- Ra máu âm đạo thường ít gặp.
- Thăm khám: tử cung bé hơn tuổi thai, không sờ nắn thấy phần thai,
không nghe thấy tiếng tim thai.
- Siêu âm không thấy thai cử động, mất cử động tim thai, đầu méo mó,
thấy dấu hiệu 2 vòng xương sọ do da đầu bị bong ra, nước ối cạn hoặc
không còn.
• Tiến triển:
- Rối loạn đông máu: là một biến chứng nặng của thai chết lưu,
thromboplastin có trong nước ối, tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn mẹ
hoạt hoá quá trình đông máu gây ra đông máu rải rác nội mạch dẫn đến
biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp, các sản
phẩm phân huỷ của fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm

antỉthombin III, giảm tiểu cầu.
- Nhiễm trùng: Khi màng ối vỡ, nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng, lan
rộng làm cho mẹ có thể bị choáng nội độc tố, đặc biệt do vi khuẩn gram
âm.
• Điều trị:
- Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu.
- Nong cổ tử cung để nạo, hút.
- Gây sẩy thai, gây chuyển dạ.
- Điều trị nhiễm trùng.
1.5.3.3.Chửa ngoài tử cung.
20
• Định nghĩa: là trường hợp trứng được thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng
TC.
• Nguyên nhân:
- Viêm vòi trứng, viêm phần phụ, hẹp vòi trứng do viêm hoặc sau phẫu
thuật tạo hình vòi trứng, vòi trứng xơ cứng kém nhu động, vòi trứng co
thắt nhu động bất thường.
- Các khối u trong lòng vòi trứng hoặc bên ngoài vòi trứng chèn ép làm
hẹp lòng vòi trứng, trong đó có lạc nội mạc tử cung.
• Triệu chứng:
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Cơ năng: bệnh nhân có triệu chứng có thai, đau bụng, ra huyết âm đạo.
- Thực thể: Cổ tử cung, thân tử cung mềm, hơi to nhưng không tương
xứng với tuổi thai. Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối mềm, ranh giới rõ,
ấn rất đau. Thăm âm đạo sờ túi cùng sau bệnh nhân đau chói.
- Xét nghiệm: HCG (+), siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung, có
thể thấy túi thai nằm bên ngoài. Soi ổ bụng thấy vòi trứng căng phồng,
tím đen.
• Xử trí:
1.5.3.4. Rau tiền đạo (RTĐ)

• Phân loại:
Phân loại theo lâm sàng:
- RTĐ ít chảy máu: gặp ở RTĐ bám thấp, bám bên và bám mép.
- RTĐ chảy máu nhiều: thường gặp trong RTĐ trung tâm hoàn toàn và
không hoàn toàn.
Phân loại theo siêu âm:
- Đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC > 20 mm có khả năng đẻ đường dưới.
- Đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC < 20 mm khó có khả năng đẻ
đường dưới, thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều.
- Nếu siêu âm thấy mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC khi chuyển dạ
thường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm.
- Hình ảnh bánh rau lan qua lỗ trong CTC là RTĐ trung tâm.
• Cơ chế chảy máu của RTĐ:
- Do hình thành dần đoạn cuối ở 3 tháng cuối.
21
- Do có cơn co ở 3 tháng cuối.
- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ.
- Khi thai đi ngang qua bánh rau.
• Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu thường xuất hiện ở 3 tháng cuối với
tính chất như sau: chảy máu tự nhiên bất ngờ, máu đỏ tươi đôi khi lẫn
máu cục, máu chảy nhiều ồ ạt sau đó tự cầm dù có hay không uống
thuốc gì, sự chảy máu này sẽ tái phát nhiều lần.
- Triệu chứng thực thể: Đo mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường
hay thay đổi tuỳ theo lượng máu mất ít hay nhiều. Thăm khám bằng mỏ
vịt hay van âm đạo có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây
chảy máu từ tổn thương CTC như: lộ tuyến cổ tử cung, ung thư,
polyp
Triệu chứng cận lâm sàng:

- Chụp X quang bằng tia mềm ta có thể thấy hình mờ của bánh rau khi
RTĐ ở trước ngôi thai, làm cho ngôi đầu cao.
- Chụp X quang có bơm thuốc cản quang vào bàng quang: có hình ảnh “
đầu thai nhi đội mũ nồi”.
- Chụp phóng xạ bằng Iod 131: thấy lượng Iod 131 đưa vào tuần hoàn
của mẹ tập trung nhiều ở vùng hạ vị.
- Siêu âm chẩn đoán: xác định chính xác vị trí của bánh rau, đo được
khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC.
• Xử trí:
Chăm sóc điều dưỡng:
- Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị cầm máu dù máu đã ngừng chảy
và dự phòng cho lần sau.
- Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại tối đa khi đã hết chảy máu.
- Chế độ ăn uống: đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặng
của trẻ vì rau tiền đạo thường hay gây đẻ non, chế độ ăn chống táo bón,
nên ăn nhiều đường, mía, đạm
Chế độ thuốc:
22
- Papaverin chlohydrat: ngày đầu dùng loại tiêm bắp hay tĩnh mạch để có
hiệu quả giảm cơn co ngay, những ngày sau có thể tiêm hay uống, liều
dùng từ 0,04 đến 0,4g/ngày.
- Progesteron: 25 – 50mg/ngày tiêm bắp sâu 5 – 7 ngày.
- Isopenalin (Isuprel): 1/8 viên 1mg, ngậm dưới lưỡi, theo dõi mạch, chỉ
dùng cho bệnh nhân có mạch < 100lần/phút.
- Salbutamol: 20mcg/phút, sau đó dùng uống rải rác trong ngày để duy
trì tác dụng giảm co.
- Terbutalin sulfat: 5 – 7,5 mg, liều tối đa 10 – 15 mg/ngày. Chỉ định
dùng ức chế cơn co tử cung trong sản khoa (doạ đẻ non, giảm cơn co
trong rau tiền đạo ).
- Aspirin: có tác dụng đối kháng với prostaglandin, chỉ dùng cho thai

dưới 32 tuần vì dùng cho thai cao tuổi dễ tạo ra bệnh còn ống động
mạch ở trẻ sơ sinh.
1.5.3.5. Rau bong non.
1.5.4.Chảy máu trong chuyển dạ và thời kỳ sổ rau.
1.5.4.1. Đờ tử cung:
Là hiện tượng cơ tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sa đẻ để
thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu, có 2 mức độ:
- Đờ tử cung còn hồi phục: cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn
đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học, lý học.
- Đờ tử cung không hồi phục: hệ thống thần kinh cơ tử cung không còn
đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.
• Nguyên nhân:
- Do chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ
tử cung, tử cung dị dạng.
- Do tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to.
- Do chuyển dạ kéo dài.
- Do nhiễm khuẩn ối.
23
- Do còn sót rau trong buồng tử cung.
- Do sản phụ suy nhược, thiếu máu, cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén.
• Triệu chứng:
- Chảy máu ngay sau đẻ và khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu
từ chỗ bám của bánh rau chảy ra, ứ đọng lại trong buồng tử cung rồi
mỗi khi có cơn co tử cung lại đẩy ra ngoài một lượng máu, nếu tử cung
đờ hoàn toàn không hồi phục thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ta ấn tay
vào đáy tử cung thì máu chảy ra ồ ạt.
- Tử cung giãn to, mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc
dù rau đã sổ.
- Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử
cung co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tử cung

toàn máu cục và máu loãng.
- Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát
nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi.
• Xử trí:
- Ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu nhiều.
- KSTC lấy máu cục và rau sót sau khi đã chống choáng.
- Gây phản xạ co bóp tử cung: Xoa bóp tử cung qua thành bụng phối hợp
với tay kia trong tử cung hoặc chèn ép tử cung bằng 2 tay.
- Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy qua thành bụng 5 – 10 đơn vị
oxytocin.
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5 – 10 đơn vị oxytocin hoà vào 500ml huyết
thanh ngọt 5%.
- Tiêm Ergometrin 0,2mg hoặc méthergin 0,05 mg vào bắp thịt.
- Ampicyclin 500mg x 4 viên/ngày x 5 ngày.
- Nếu sau khi xoa bóp liên tục, tiêm thuốc co bóp tử cung nhưng máu
vẫn tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra thì phải
nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, ngay lập tức phải tiến hành mổ cắt
tử cung bán phần hoặc thắt động mạch tử cung.
1.5.4.2. Sót Rau
• Nguyên nhân:
24
- Tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần.
- Đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau, viêm niêm mạc tử cung.
- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ.
• Triệu chứng:
- Có thể phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy
thiếu, chú ý các múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau.
- Chảy máu: là dấu hiệu sớm nhất của sót rau, thường xuất hiện ngay sau
khi sổ rau. Ra máu rỉ rả hay đọng lại trong buồng tử cung làm tử cung
căng to không co lại được, có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ phát. Có

khi ra máu ít và chảy ngay ra ngoài, tử cung vẫn co nhỏ dưới rốn.
- Nếu phát hiện muộn, mất máu nhiều có dấu hiệu toàn thân: mạch
nhanh, huyết áp hạ, khát nước
• Xử trí:
- Phải KSTC ngay khi kiểm tra thấy sót rau hoặc khi máu ra rỉ rả sau khi
sổ rau hay thấy tử cung không tạo khối an toàn. Khi KSTC phải lấy hết
rau và màng rau sót, toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử
cung.
- Tiêm oxytocin 5 – 10 đơn vị vào cơ tử cung và Errgometrin 0,2mg vào
bắp thịt.
- Hồi sức, truyền máu nếu thấy có dấu hiệu mất máu cấp.
1.5.4.3. Rau cài răng lược:
Đây là bệnh lý hiếm gặp của bánh rau (tỷ lệ 1/2000). Ở người đẻ nhiều
lần, nạo thai nhiều, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, các gai rau bám trực tiếp
vào cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu
vào chiều dày lớp cơ tử cung giống như các răng của một chiếc lược. Có thể
chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ,
người ta có thể phân biệt:
- Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ do đó
không bong ra được và không chảy máu.
25