đánh giá đáp ứng với hóa trị bổ trợ trước (neoadjuvant) phác đồ doxorubicin kết hợp cisplatin bệnh sacôm xương thể thông thường giai đoạn ii

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư xương nguyên phát đứng hàng thứ 16 trong tổng số các ung
thư cả hai giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1,7 trên 100.000 dân [12]. Bệnh
Sacôm xương (Sacôm tạo xương) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ung thư
xương nguyên phát, khoảng 57,5% đến 60%. Chẩn đoán bệnh Sacôm xương
cần sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh
học, trong đó mô bệnh học quyết định chẩn đoán. Trong các thể mô bệnh
học của Sacôm xương, loại Sacôm tạo xương thể thông thường chiếm chủ
yếu ,loại này có độ ác tính cao mức độ di căn xa sớm và nhanh. Trước đây
với phương pháp điều trị phẫu thuật đơn thuần chỉ đạt kết quả sống thêm
sau điều trị 5 năm từ 5% đến 20%. Các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh
di căn đến phổi.
Các kết quả nghiên cứu từ những năm 1970 biện pháp điều trị hóa chất
kết hợp phẫu thuật mang lại kết quả sống thêm khả quan cho các bệnh nhân
ung thư xương nguyên phát. Điều trị hóa chất sau phẫu thuật mặc dù góp
phần làm tăng đáng kể tỷ lệ sống sau điều trị nhưng để lại tỷ lệ tàn phế cao.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Văn Công (2009) điều trị hóa chất sau
phẫu thuật bằng phác đồ Doxorubicin và Cisplatin cho bệnh Sacôm tạo
xương giai đoạn 2 đạt kết quả sống thêm toàn bộ sau 5 năm 62,6%, không
bệnh 5 năm 58,1%, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt và tháo khớp còn
cao (chiếm 84,2 %) [7]. Điều trị hóa chất trước phẫu thuật lần đầu tiên được
áp dụng tại bệnh viện Memorial Sloan Kettering [55] đạt được kết quả hạn
chế sự phát triển của khối u góp phần giảm khả năng phải cắt cụt hoặc tháo
khớp. Kết quả điều trị liệu trình hóa chất trước phẫu thuật, phẫu thuật, hóa
chất sau phẫu thuật được minh chứng bởi các nghiên cứu của viện Rizzoli
(1986-1990) với phác đồ Methotrexat liều cao Doxorubicin, Cisplatin, sau
2
phẫu thuật điều trị hóa chất phác đồ cũ hoặc đổi phác đồ (nếu còn tế bào u
trên 10% ) nghiên cứu này đã cho kết quả sống thêm 5 năm 71%, Bacci và
cộng sự (2005) [25]. Tác giả Picci và cộng sự (2007) điều trị hóa chất trước

phẫu thuật đạt kết quả sống thêm 5 năm 60% đến 70 % giảm tỷ lệ cắt cụt còn
30 %[26], [27].
Phác đồ Doxorubicin, Cisplatine điều trị hóa chất trước phẫu thuật
có mức độ độc tính chấp nhận được nhưng chưa đánh giá được mức độ
hoại tử khối u, mức độ thoái lui. Vậy vấn đề được đặt ra việc điều trị hóa
chất trước phẫu thuật bằng phác đồ Doxorubicine, Cisplatine đạt kết quả
thực tế như thế nào đã đặt ra cho chúng tôi hướng tới và thực hiện đề tài
này với hai mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá đáp ứng với hóa trị bổ trợ trước (Neoadjuvant) phác đồ
Doxorubicin kết hợp Cisplatin bệnh Sacôm xương thể thông thường giai
đoạn II.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đáp ứng sau điều trị.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm phôi thai, giải phẫu và mô học của xương
1.1.1. Phôi thai
Nguồn gốc mô xương: Xương có nguồn gốc trung mô. Ngay từ đầu
tuần thứ 5 của thai nhi mầm chi trước và chi sau đã xuất hiện. Trong quá trình
phát triển phần tận cùng của mầm chi dẹt lại, được phân cách với đoạn gần
hình trụ của chi và 4 rãnh xuất hiện phân cách 5 vùng dày hơn ở phần này tạo
ra các ngón. Ðoạn gần của chi cũng được phân ra thành 2 đoạn và 3 phần đặc
trưng của chi đã xuất hiện cùng với sự phát triển của khớp khuỷu và khớp gối,
phần xa của chi uốn cong về phía bụng. Chi trên và chi dưới bị xoắn 90 độ
theo trục dọc nhưng hướng ngược nhau, nên khuỷu tay ở phía lưng, đầu gối
ở phía bụng [10].
Vào cuối ba tháng đầu của thai kì, đầu gối và khuỷu tay hình thành rõ,
các xương của khung xương bắt đầu hóa xương. Quá trình hóa xương bắt đầu

với sự hình thành sụn, các sụn được vôi hóa trở thành hệ xương sau này. Ba
tháng giữa và ba tháng cuối của thai kì, các phần của chân và tay tiếp tục
phát triển dài ra. Phần chính của xương được cốt hóa hình thành thân xương.
Hai đầu tận của mỗi xương có cấu trúc mô sụn, được gọi là đầu xương. Thân
xương và đầu xương liên kết với nhau bởi đĩa tăng trưởng, giúp tạo ra xương
mới làm dài thân xương. Các đĩa tăng trưởng vẫn nằm tại vị trí này cho tới khi
trẻ ra đời và duy trì tới lứa tuổi trưởng thành (lúc trẻ đã ngừng tăng trưởng).
Xương sọ tạo hình dạng “cánh” ở vùng đỉnh trán của đầu. Thóp hình thành ở
vùng đỉnh đầu của hộp sọ thai nhi. Kích thước của thóp thu hẹp dần khi các
xương sọ phát triển lấp đầy dần khoảng trống của thóp, nhưng thóp vẫn hiện
diện cho tới khi trẻ ra đời.
4
Xương cột sống: gồm nhiều xương nhỏ gọi là đốt sống hợp thành. Cột
sống gồm 29 đốt sống gắn chắc với nhau ở giữa bởi các đĩa gian đốt sống.
Các xương và đĩa này được gắn chặt với các dây chằng. Mỗi đốt sống gồm
thân đốt sống phía trước và lỗ đốt sống phía sau. Các lỗ đốt sống này hợp lại
tạo thành một cột sống. Cột sống chứa tủy sống. Xương cột sống được chia
thành 4 phần khi thai nhi ở 18 tuần tuổi gồm:
- Cột sống cổ: là phần trên cùng của cột sống từ đáy sọ tới vai, bao
gồm 7 xương đốt sống.
- Cột sống ngực: là phần cột sống kế tiếp cột sống cổ, gồm 12 xương
đốt sống từ vai tới phần lưng bụng trên.
- Cột sống thắt lưng: là phần cột sống nối tiếp với cột sống ngực gồm 5
đốt sống thắt lưng nằm phía sau bụng.
- Cột sống cùng - cụt: Là phần cột sống cùng ngay bên dưới các xương
đốt thắt lưng gồm 5 xương đốt sống dính liền nhau tạo thành một khối xương.
Xương đốt sống cùng gắn với xương chậu ở hai bên. Tiếp giáp với xương
cùng là xương cụt
Quá trình tạo xương là một quá trình diễn ra từ từ. Khởi đầu mỗi
xương đốt sống bao gồm một vòng sụn hoàn chỉnh bao quanh tủy sống. Trong

quá trình mang thai, xương bắt đầu thế chỗ sụn qua ba “trung tâm cốt hóa”
riêng biệt trong mỗi xương đốt sống. Dần dần phần xương này phát triển lớn
hơn, nhưng ở các xương đốt sống, sụn không bị cốt hóa hoàn toàn cho tới khi
trẻ ngừng tăng trưởng [10].
5
1.1.2. Giải phẫu
1.1.2.1. Bộ xương
Bộ xương người chia làm ba phần là xương đầu (gồm: các xương mặt
và xương sọ), xương thân mình (gồm: xương ức, xương sườn và xương sống)
và xương chi gồm xương chi trên (tay) và xương chi dưới (chân). Khi mới
sinh trẻ có 300 chiếc xương riêng rẽ trong quá trình phát triển các xương hợp
nhất lại cho đến tuổi trưởng thành người lớn có 206 chiếc xương riêng rẽ.
Khối xương sọ gồm 8 xương ghép lại hình thành hộp sọ. Cột sống gồm 33 -
34 đốt sống khớp với nhau và cong ở 4 chỗ, thành 2 chữ S tiếp nhau.
Các xương sườn gắn với cột sống và gắn với xương ức tạo thành lồng ngực.
Xương tay và xương chân có các phần tương ứng với nhau nhưng phân hóa
khác nhau phù hợp với chức năng đứng thẳng và lao động [9], [10], [21].
1.1.2.2. Phân loại xương
Căn cứ vào hình dạng và cấu tạo chia ra 3 loại xương gồm [9], [10], [21]:
- Xương dài:
+ Hình dạng: đây là loại xương có số lượng nhiều nhất, xương có dạng
hình ống (hay hình trụ), giữa chứa tủy đỏ ở trẻ em, chứa mỡ vàng ở người
trưởng thành như: xương ống tay, xương đùi, xương cẳng chân.
+ Cấu tạo:
Thân xương hình ống, cấu tạo từ ngoài vào trong: có màng xương,
màng xương mỏng, tiếp đến mô xương, trong là khoang xương. Hai đầu
xương có cấu trúc là mô xương xốp gồm các nan xương, các nan xương xếp
theo hình vòng cung, ở hai đầu của xương dài là lớp sụn bọc hai đầu xương.
6
- Xương ngắn:

+ Hình dạng: kích thước ngắn không có cấu tạo hình ống như: xương
đốt sống, xương cổ tay, xương cổ chân
+ Cấu tạo: bên ngoài là mô xương cứng, bên trong là mô xương xốp
gồm các nan xương và các hốc nhỏ.
- Xương dẹt:
+ Hình dạng: hình bản dẹt, mỏng như xương sọ, xương bả vai,
xương cánh chậu.
+ Cấu tạo: giống như xương ngắn.
1.1.2.3. Các khớp xương
Khớp xương là nơi tiếp giáp giữa các đầu xương. Khớp xương chia làm
3 loại: khớp động, khớp bán động và khớp bất động [9], [10], [21].
- Khớp động là loại khớp cử động dễ dàng và phổ biến nhất như
khớp xương cánh chậu và xương đùi, khớp xương đùi và xương chày, ở mỗi
xương có một lớp sụn trơn, bóng và đàn hồi, lớp sụn có tác dụng làm giảm ma
sát giữa hai đầu xương. Giữa khớp có một bao đệm chứa đầy chất dịch nhầy
do thành bao tiết ra gọi là bao hoạt dịch. Bên ngoài khớp động là những dây
chằng dai và đàn hồi, đi từ đầu xương này qua đầu xương kia làm thành bao
kín để bọc hai đầu xương lại. Nhờ cấu tạo đó mà loại khớp này cử động dễ
dàng. Khớp động có giá trị rất lớn trong đời sống của con người. Trong phẫu
thuật ung thư xương việc bảo toàn được khớp, phẫu thuật tiết kiệm chi phí sẽ
giúp cho bệnh nhân một số hoạt động cơ năng nâng cao chất lượng cuộc sống
cho người bệnh.
7
- Khớp bán động là loại khớp mà giữa hai đầu xương khớp với nhau
thường có một đĩa sụn làm hạn chế cử động của khớp. Khớp bán động điển hình
là khớp đốt sống, khớp háng. Ở trẻ em các đĩa sụn đàn hồi hơn người lớn.
- Khớp bất động: Xương được khớp cố định với nhau, như xương hộp
sọ và một số xương mặt. Các xương này khớp với nhau nhờ các răng cưa nhỏ
hoặc do những mép xương lợp lên nhau kiểu vảy cá nên khi cơ co không làm
khớp cử động

1.1.3. Mô học
Trong giai đoạn sớm của quá trình hình thành xương các tế bào tạo nên
các lớp xương khởi đầu các tế bào nằm ngoài sụn, phôi hoặc màng sau khi
cấu trúc này bị hủy cốt bào (tế bào hủy xương) ăn mòn. Nguyên bào xương
cùng mạch máu lẫn vào trong tạo nên các thớ xương, sau đó nguyên bào
xương bám vào các cấu trúc vĩnh viễn của xương hình thành các trung tâm
hóa xương, các tế bào xương nằm giữa các trung tâm hóa xương. Mô xương
là loại mô đặc biệt của mô liên kết, chất căn bản của mô xương có nhiễm
ossein và can xi [8], [11], [19]. Các nguyên bào để tạo nên mô xương, mô
sụn, mô sợi, màng khớp, mạch máu và mô tuỷ, phân biệt được nhờ chất căn
bản do chúng tạo ra
Cấu trúc vi thể:
Xương lúc đầu gồm các bè xương non, khi các bè xương non trưởng
thành và chịu tác dụng của lực thì các bè xương được sắp xếp theo đường sức
dưới tác động của nguyên bào xương và đại bào huỷ xương, xương trưởng
thành gọi là xương phiến. Vỏ xương đặc cấu tạo bởi các phiến xương đồng
tâm tạo nên một “đơn vị xương” bao quanh và được nuôi dưỡng bởi kênh
Havers chạy dọc theo trục xương và các kênh Volkmann nhỏ hơn và thẳng
8
góc với trục xương, các kênh này thông với nhau, chứa mạch máu, thần kinh
và mô liên kết.Các loại tế bào xương:
- Tế bào gốc tạo xương: ưa bazơ, nhân bầu dục, khi biệt hóa trở thành
nguyên bào xương, khi hợp lại trở thành đại bào hủy xương.
- Nguyên bào xương: hình thành do tế bào gốc biệt hóa, bào tương ưa
kiềm, có một nhân, hạt nhân nổi rõ.
9
- Tế bào xương: là nguyên bào xương bị bao quanh bởi các chất căn
bản, khi rời khỏi chất căn bản trở thành tế bào gốc tạo xương và nguyên bào
xương, có hình bầu dục, có nhánh bào tương kéo dài, nằm trong hố nhỏ của
chất gian bào gọi là “ổ xương” các nhánh bào tương nằm trong các khe nhỏ

gọi là vi quản xương, các vi quản xương của hai tế bào xương có thể nối
thông với nhau, bào quan kém phát triển, không có trung thể.
- Đại bào huỷ xương: kích thước lớn hơn, có nhiều nhân, từ 3 đến vài
chục nhân, nhân tụ họp ở phần không tiếp xúc với xương bào tương ưa bazơ
nhẹ, đôi khi ưa axit. Trong bào tương có nhiều ty thể, bào quan kém phát
triển, bào tương nhợt màu chứa nhiều không bào[17].
1.2. Nguyên nhân bệnh sinh của sacôm tạo xương
10
Nguyên nhân chưa được giải thích rõ [19]. Tuy nhiên có một số yếu tố
được các tác giả mô tả như sau: Năm 1912 Tác giả Rous ở Đại học
Rockefeller (New York –Mỹ ) là tác giả đầu tiên công bố bằng chứng nguyên
nhân virut gây ra bệnh Sacôm xương. Virut này được đặt tên là virus sarcoma
Rous (RSV). Các Virus Rous Sacoma (một retrovirus hoặc RNA) có chứa
gene được gọi là V-Src. Năm 1975 nghiên cứu tương tự của Pritchard [55]
cho là một proto-oncogen. Một Oncogen tự nhiên được gọi là c-Fos đã được
phát hiện ở nhóm bệnh nhân ung thư xương đáp ứng kém với hóa trị liệu
(Kakar năm 2000) [63 ]. Theo Fuchs và Pritchard năm 2002 [55] các yếu tố
được đề cập có liên quan tới bệnh như: hóa chất, tia xạ, vi rút, các yếu tố hóa
học như Beryllium và Methylcholanthrene. Tia xạ được cho là một trong
những nguyên nhân gây bệnh. Theo các tác giả Weatherby 1981, Huvos 1985
[86], Tucker 1985, 1987 [92], Enzinger 1990, 1995 [47] thì những bệnh nhân
bị ung thư khi điều trị tia xạ có nguy cơ mắc ung thư xương cao hơn. Những
bệnh nhân có bệnh Paget có nguy cơ mắc ung thư xương cao hơn nhưng
người không bị bệnh Paget. Những người có sự tổn thương của nhiễm sắc thể
18 do mất Heterozygosity có nguy cơ mắc ung thư xương cao.
1.3. Chẩn đoán bệnh ung thư xương
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.3.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Đau là dấu hiệu phổ biến nhất của ung thư
xương. Các dấu hiệu khác như giảm cơ năng hay giảm vận động, đôi khi gãy

xương. Đau tại chỗ là dấu hiệu đầu tiên khiến người bệnh quan tâm và đến
khám bệnh, đặc điểm đau lúc đầu đau mức độ nhẹ, không thường xuyên sau
đó đau mức độ tăng lên đau liên tục và kéo dài thường xuyên. Khoảng
87,5% bệnh nhân ung thư xương có triệu chứng đau. Một số các triệu chứng
11
khác gặp trong ung thư xương như mệt mỏi, sốt, sụt cân, thiếu máu. Chức
năng vận động của chi giảm. Một số trường hợp gặp sau biến cố sang chấn
như tai nạn, khi kiểm tra phát hiện ung thư xương [1], [8], [17].
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Vị trí thường gặp tại xương dài. Ngoài ra còn gặp ở xương chậu, xương
bả vai. Khối u hình dạng hình thoi hoặc hình cầu, mật độ cứng chắc, có ranh
giới rõ sờ vào da vùng u có thể cảm thấy nóng hơn vùng lân cận, đôi khi khối
u lớn nhìn thấy tĩnh mạch giãn. Teo cơ do phản ứng hay gặp và xuất hiện
sớm, sưng nề phần mềm, những ung thư xương ở vị trí gần khớp gây hạn chế
vận động (lưu ý các trường hợp gãy xương tự nhiên hoặc sau sang chấn
thương là hậu quả do tiến triển của bệnh), khi thăm khám nên so sánh với chi
đối bên. Ung thư xương ít di căn hạch [1], [8], [17].
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Chụp X-quang
Chụp phim X quang cho biết vị trí ban đầu của khối u trong xương
(ung thư kỳ đầu) hoặc sự phá hủy, xâm lấn ra phần mềm, phản ứng của màng
xương, có hình ảnh tạo xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp tạo xương và tiêu
xương. Dấu hiệu phản ứng màng xương có giá trị chẩn đoán: hình ảnh vỏ
hành, gai màng xương hoặc cựa gà, Phim X quang còn phát hiện được hình
ảnh gãy xương bệnh lý.
Trong Sacôm xương thể thông thường , hình ảnh tổn thương hay gặp
trên phim X quang là hình ảnh phá hủy hành xương, các tổn thương hủy
xương hoặc tạo xương hoặc cả hai dấu hiệu hủy xương và tạo xương [7], [8],
[17], [20], [42].
Hình ảnh X quang thường gặp:

12
+ Thể tiêu xương: U làm tiêu hủy xương tạo nên những hình khuyết
tròn hay bầu dục trong vùng đầu xương, lan sang xương xốp và phầm mềm,
đầu xương trống rỗng và dễ gãy, có hoặc không có hình ảnh phá hủy vỏ
xương, đôi khi vùng ngoại vi có thể có hình cựa gà, trung tâm u có các bè
xương vuông góc với trục lớn của xương tạo hình ảnh “cỏ cháy”.
+ Thể tạo xương: chia làm hai thể: thể đặc xương là những tổn
thương mờ đậm đôi khi gặp rải rác có chỗ sáng, đường viền mờ không rõ nét,
u phát triển làm phình to và mất cấu trúc xương bình thường, đường viền vỏ
xương nham nhở không đều, hình u giống như hình cái súp lơ xâm nhập vào
phần mềm. Thể màng xương giai đoạn đầu chỉ thấy hình gợn trong ở vỏ
xương, màng xương bong ra, dần dần vỏ xương bị phá hủy theo chiều sâu và
chiều rộng, đồng thời có nhiều phản ứng ở màng xương tạo nên những vết
đậm từ xương mọc ra tua tủa, những gai nhọn thẳng góc với thân xương. Tổ
chức xâm lấn phần mềm tạo nên hình mờ rải rác gọi là hình “cỏ cháy”.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính kết quả cho phép đánh giá mức độ lan rộng của tổn
thương trong xương, trong tuỷ xương, ngoài xương. Cho thấy sự huỷ xương
dưới vỏ, các gãy xương khó phát hiện trên phim X quang và những liên quan
cạnh khối u. Chụp cắt lớp vi tính có giá trị trong đánh giá tổn thương vỏ xương
và màng xương vôi hoá [22], [44], [58].
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
Nguyên lý của cộng hưởng từ hạt nhân đã được Felix Block và Edward
Puroel phát hiện năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm
1950. Năm 1980 máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế giới được đưa vào hoạt
động để tạo ảnh của cơ thể người. Ngày nay, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng từ
13
đã được ứng dụng phổ biến trong y học chẩn đoán hình ảnh trên thế giới
cũng như tại các bệnh viện của Việt Nam.
Chụp cộng hưởng từ cho phép phát hiện sự khác biệt tín hiệu giữa mô

lành và mô bệnh nhờ nước trong mô không giống nhau. Cộng hưởng từ hạt
nhân có thể cho phép phân biệt được một số tổn thương tùy theo mức độ cộng
hưởng từ trường của hạt nhân, là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện các tổn
thương, phát hiện sự lan rộng của khối u, trong xương, trong tuỷ xương và mô
mềm, xâm lấn thần kinh và mạch máu vào khớp dọc theo các dây chằng, phát
hiện các di căn nhảy cóc [7], [44], [67]. Đánh giá sự đáp ứng của điều trị hóa
chất trên phim MRI bằng cách so sánh hình ảnh trước điều trị và sau điều trị
dựa trên các thông số chiều dài, chiều rộng, chiều sâu của khối u, từ đó ước
lượng được thể tích khối u trước điều trị và sau điều trị hóa chất [58],[09]
1.3.2.4. Chụp xạ hình xương
Xạ hình xương cho thấy kích thước, hình dạng và vị trí của vùng bất
thường trên xương. Một lượng nhỏ chất phóng xạ được tiêm vào máu. Xương
hấp thu chất này và được phát hiện bởi một dụng cụ Detect. Phương pháp này
khảo sát được toàn bộ hệ xương của cơ thể. Sử dụng Tc-99m – diphosphonate
(Technediu 99 m), tỉ số hấp thu chất đánh dấu của mô xương/mô mềm sẽ tăng
theo thời gian, do đó người ta chọn thời điểm 2-3 giờ sau tiêm để khảo sát xạ
hình xương. Chất này sẽ được đào thải qua thận. Phương pháp này độ nhạy
cao phát hiện các tổn thương ngay khi ở giai đoạn rất sớm, xác định vị trí,
giới hạn tổn thương, theo dõi tiến triển của các tổn thương, giúp tìm ra các ổ
di căn, đặc biệt di căn xương mà các phương pháp khác không phát hiện
được, theo dõi hiệu quả của điều trị [7].
14
1.3.2.5. Chụp PET CT (ghi hình cắt lớp vi tính bức xạ positron)
PET giúp đánh giá sớm, chính xác các vị trí tổn thương, những di căn
xa mà các phương pháp khác không phát hiện được, các đáp ứng điều trị ung
thư, phân biệt một số tổ chức ung thư với một chức khác như: sẹo xơ, hoại
tử cũng như giúp phát hiện các ung thư tái phát sớm hơn rất nhiều so với
những thay đổi về giải phẫu và thể tích khối u được phát hiện bằng các
phương pháp ghi hình thông thường (X quang, CT, MRI ). Đặc biệt PET có
thể ghi hình toàn thân hoặc từng phần cơ thể [28], [36], [43].

1.3.3. Chẩn đoán phân biệt
1.3.3.1. Cốt tủy viêm
Lâm sàng hay gặp ở trẻ em, nam mắc nhiều hơn nữ. Khám lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run.
Thăm khám phát hiện: da viêm tấy đỏ, đau, có thể phát hiện lỗ rò mủ.
Xét nghiệm: công thức máu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
X quang: xương mất chất vôi, màng xương bong tách vồng lên, lớp
xương mới hình thành ở trong màng xương, có hình ảnh mảnh xương chết
nằm trong vùng tổn thương.
Nguyên nhân do vi khuẩn tụ cầu vàng.
1.3.3.2. Viêm cơ
Nguyên nhân do tụ cầu vàng hoặc liên cầu.
Đau vùng cơ viêm, hạn chế vận động chi do đau.
Xét nghiệm: công thức máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu
lắng tăng.
15
X quang: không có tổn thương xương ,một số trường hợp có thể thấy
hơi dày màng xương.
1.3.3.3. Ung thư phần mềm
Những thể Sacôm cơ vân hay Sacôm không cơ vân dễ nhầm, những
thể này thường có kích thước lớn, do phát triển trong cơ vân nên khối u
thường nằm sâu trong các chi. Các khối u có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác
nhau trong cùng một nhóm cơ và phát triển rất nhanh. có thể xâm lấn màng
xương, chụp cộng hưởng từ hạt nhân để phân biệt.
1.3.3.4. Các khối u xương khác
Các khối u như u tế bào khổng lồ của xương, u nang xương phình
mạch, chondroblastoma. Sinh thiết u làm xét nghiệm mô bệnh học là yếu tố
quyết định chẩn đoán phân biệt.
1.3.3.5. Di căn xương
Các bệnh ung thư khác di căn tới xương, các triệu chứng thường gặp là

đau, có thể xuất hiện gãy xương bệnh lý, có hoặc không xuất hiện các dấu
hiệu lâm sàng của u nguyên phát. Thăm khám phát hiện u nguyên phát. Các
bệnh ung thư thường di căn xương như: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư
tuyến tiền liệt, ung thư đại trực tràng…
1.4.4. Chẩn đoán mô bệnh học và hoá mô miễn dịch
Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, hơn nữa
phương pháp điều trị có tính chất quyết liệt như cắt cụt chi, tháo khớp nên
không nên dùng kim nhỏ lấy tế bào để chẩn đoán tế bào học trong ung thư
xương. Lựa chọn biện pháp sinh thiết chẩn đoán là hợp lý. Sinh thiết chẩn
đoán gồm sinh thiết mở và sinh thiết kim lớn [1], [2].
16
- Sinh thiết mở: Dùng dao rạch da, mở trực tiếp vào khối u, lấy bệnh
phẩm chẩn đoán mô bệnh học, cần quan sát kỹ bệnh phẩm, kích thước mẫu
bệnh phẩm cần lấy phải có đường kính lớn hơn 1cm, vùng lấy bệnh phẩm
phải là vùng giáp ranh giữa u và tổ chức lành, không mủn nát, không hoại tử,
lấy u phải đảm bảo không bóc tách cơ, gây tụ máu và làm lan tràn tế bào ung
thư. Nhược điểm phương pháp này là đường rạch rộng, tổn thương nhiều da
và phần mềm.
- Sinh thiết kim lớn: Dùng kim lớn kiểu tru- cut đường kính vỏ ngoài
2cm, dài 15cm lấy bệnh phẩm có kích thước tối thiểu 1cm dài 2cm. Nhược
điểm của sinh thiết kim lớn là bệnh phẩm tương đối nhỏ. Trong trường hợp
lấy phải tổ chức mủn nát cần chỉ định sinh thiết mở.
1.4.4. Kết quả nhuộm Hematocylin Eosine
Hình ảnh vi thể: Thành phần u có thể là các nguyên bào xương, nguyên
bào sụn, nguyên bào xơ, tế bào khổng lồ chiếm ưu thế, tế bào nhỏ có giãn
mạch, chất dạng xương từng ổ, chất dạng xương của sacôm tạo xương điển
hình thường đan xen với nhau một cách chặt chẽ và có ít mô đệm xen vào, bờ
không rõ rệt như ở u nguyên bào xương, u xương dạng xương và tăng sinh
xương phản ứng, mức độ ngấm chất khoáng khác nhau [19].
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn

Tác giả Enneking [46] và cộng sự tại trường đại học Florida đã thiết lập
cách phân giai đoạn áp dụng cho u xương ác tính đặc biệt là sacôm xương. Hệ
thống này có liên quan đặc hiệu đến chỉ dẫn phẫu thuật và dễ dàng áp dụng.
Hiện nay hệ thống giai đoạn Enneking là một cách phân giai đoạn được chấp
nhận với các khối u xương:
- Grading: độ mô học (G)
17
G0: lành tính, G1: ác tính thấp, G2: ác tính cao.
- Khối u nguyên phát (Tumor: T) gồm có T1: u tại chỗ, T2: u phá vỡ vỏ
và xâm lấn ra phần mềm, khớp.
- Di căn: M0 không có di căn tại vùng và di căn xa, M1 có di căn tại
vùng hoặc di căn xa.
Enneking và cộng sự áp dụng hệ thống giai đoạn phẫu thuật với sacôm
xương nhằm mục đích:
- Hợp nhất các dấu hiệu tiên lượng trong hệ thống: mô tả mức độ tiến
triển của nguy cơ tái phát tại vùng và di căn xa.
- Phân tầng giai đoạn có liên quan đến chỉ dẫn phẫu thuật.
- Cung cấp những chỉ dẫn cho điều trị hỗ trợ. Phù hợp với hệ thống
này, khối u ác tính của xương xếp giai đoạn trên cơ sở độ mô học, khối u
trong xương hoặc xâm lấn ra ngoài vỏ xương và có di căn xa, sử dụng dễ
dàng so sánh kết quả của các liệu pháp điều trị hiện tại, sacôm xương thể
thông thường là loại sacôm có độ ác tính cao xếp G2 .
Bảng 1.1: Hệ thống giai đoạn theo Enneking và cộng sự với ung thư xương
Giai đoạn Độ mô học U nguyên phát Di căn
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
III Bất kỳ G Bất kỳ T M1
18

1.5. Phân loại sacôm xương theo WHO (World Health Organization)
Năm 2002 Tổ chức Y tế thế giới phân loại sacôm xương gồm: 8 loại
Sacôm tạo xương thể thông thường
Sacôm tạo xương dạng dãn mạch
Sacôm tạo xương tế bào nhỏ
Sacôm tạo xương trung tâm ác tính thấp
Sacôm tạo xương thứ phát
Sacôm tạo xương cận vỏ
Sacôm xương màng xương
Sacôm tạo xương bề mặt ác tính cao
1.6. Các phương pháp điều trị sacôm tạo xương
Nhiều yếu tố được xem xét để quyết định phương pháp điều trị tốt nhất
là: vị trí, kích thước của tổn thương, mức độ lan tràn, di căn của bệnh, tuổi,
toàn trạng của bệnh nhân, có bệnh lý khác kèm theo hay không. Một kế hoạch
điều trị được vạch ra phù hợp với tình hình cụ thể của mỗi bệnh nhân.Trong
hơn 40 năm qua, nhờ sự tiến bộ của các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán chính
xác hơn về giai đoạn và mô bệnh học, đã có sự tiến bộ rõ rệt trong điều trị ung
thư xương, việc áp dụng đa phương pháp kết hợp hóa chất, phẫu thuật, tia xạ.
Cùng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống
thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và tăng tỷ lệ điều trị phẫu thuật bảo tồn
nhờ đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn, tiết kiệm chi phí điều trị, nâng
cao chất lượng sống cho người bệnh.
1.6.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp kinh điển điều trị sacôm xương. Lựa chọn
19
phương pháp phẫu thuật dựa vào một số yếu tố liên quan như: vị trí u, kích
thước, mức độ xâm lấn, di căn. Phẫu thuật là cần thiết ngay cả cho các trường
hợp đáp ứng tốt với hoá chất. Phẫu thuật gồm:
- Phẫu thuật cắt cụt, tháo khớp chỉ định cho những trường hợp: Tổn
thương mạch máu và thần kinh chủ yếu của chi, gãy xương bệnh lý nguy cơ

reo rắc tế bào ung thư với phẫu thuật bảo tồn rất dễ tái phát, sinh thiết sai
nguyên tắc dẫn tới làm lây lan tế bào ung thư sang tổ chức lành, nhiễm trùng
tại u, tổn thương phần mềm và da rộng, hoặc phẫu thuật bảo tồn sẽ mất cơ
năng nhiều hơn cắt chi, bệnh nhân được điều trị nhưng không đáp ứng với hoá
chất, vỡ u trong khi phẫu thuật.
- Phẫu thuật bảo tồn chi là phương pháp cắt bỏ khối u, sau đó ghép phục
hồi đoạn xương đã mất hay thay xương giả, khớp giả. Phương pháp này
thường kết hợp với điều trị hóa chất. Thường áp dụng cho các trường hợp:
bệnh nhân sau tuổi dậy thì, khối u còn khu trú, không xâm lấn mạch máu thần
kinh, có khả năng phục hồi vận động, cảm giác sau phẫu thuật. Nguyên tắc
phẫu thuật phải đảm bảo diện cắt xương cách bờ khối u tối thiểu 6cm [1].
1.6.2. Phương pháp điều trị hoá chất
Theo ước tính có khoảng 80% bệnh nhân mắc ung thư xương có vi di
căn tại thời điểm chẩn đoán. Tỷ lệ này khá cao. Đây là cơ sở cho việc điều trị
hóa chất. Một lợi ích nhất định để hóa trị kết hợp với phẫu thuật trong bệnh
ung thư xương đã chứng minh.
Từ những năm 1960 hóa chất đã được sử dụng điều trị triệu chứng
nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Từ 1972 tại châu Âu và châu
Mỹ đã nghiên cứu áp dụng điều trị hóa chất trong ung thư xương, như phác
đồ hóa chất Conpadri của bệnh viện MD. Anderson. Năm 1974 hóa chất
Methotrexate liều cao đã được áp dụng điều trị. Năm 1975 các hóa chất như
20
Adriamycin, Bleomycin, Cytoxan cũng được đưa vào áp dụng điều trị như
nghiên cứu của (Link 1993) [68],[69], của Picci và cộng sự [84]. Kết quả
nghiên cứu cho biết điều trị hóa chất bổ trợ cả trước phẫu thuật và sau phẫu
thuật làm tăng tỷ lệ sống thêm đáng kể so với những bệnh nhân không được
điều trị hóa chất.
Ngày nay điều trị hóa chất trước phẫu thuật được áp dụng rộng rãi cho
phép đánh giá mức độ hoại tử khối u tại thời điểm phẫu thuật. Điều này giúp
phẫu thuật tiết kiệm chi và sử dụng phác đồ hóa chất sau phẫu thuật. Hiện

tại đối với u xương ác tính thường sử dụng các loại thuốc như Doxorubicine,
Methotrexate liều cao (MTX) Cisplatin và Ifosfamide. Ở trong nước, theo
nghiên cứu của Trần Văn Công thực hiện năm 2009 điều trị hóa chất sau phẫu
thuật bằng phác đồ Doxorubicin, Cisplatine cho bệnh sacôm tạo xương giai
đoạn 2 đạt kết quả sống thêm toàn bộ sau 5 năm 62,6%, sống thêm không
bệnh 5 năm 58,1%. Tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt và tháo khớp chiếm 84,2 %
[7]. Một số phác đồ điều trị hoá chất với sacôm xương khác như phác đồ T-
10, phác đồ Methotrexat liều cao và Doxorubicin (HDMTX-DOX), IE cũng
có những giá trị nhất định. Phác đồ EOI ( European osteosarcoma Intergroup)
gồm Doxorubicin kết hợp Cisplatin đã được sử dụng trong điều trị bệnh
Sarcôm xương . Đánh giá sự thoái lui của mô u dựa vào lâm sàng đo kích
thước vùng tổn thương, hình ảnh X quang (hình ảnh can- xi hóa, tái tạo màng
xương) Phosphatase kiềm trong máu (nếu trước điều trị tăng cao) và đặc biệt
là đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học là sự hoại tử u sau điều trị. Hệ thống
Huvos [86] (Memorial Sloan Kettering) được sử dụng rộng rãi đánh giá sự
còn sót lại của khối u, hệ thống Huvos chia độ I hoại tử từ 0%- 49 %, độ II
hoại tử từ 50%-89%, độ III hoại tử từ 90 % tới 99 %, độ IV hoại tử 100%.
Đánh giá đáp ứng với hóa chất: Đáp ứng với hoá chất ở mức độ III, IV là đáp
ứng tốt . Những bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng mức độ III và IV theo Huvos sau
21
điều trị hoá chất trước phẫu thuật thì có đáp ứng tốt khi tiếp tục điều trị hóa
chất sau phẫu thuật. Do tiên lượng xấu của những bệnh nhân sacôm xương
nếu chỉ điều trị bằng phẫu thuật, từ 1970 hóa chất đã dược áp dụng để điều trị
bổ trợ sau khi bệnh nhân được phẫu thuật cắt cụt chi hoặc cắt u nguyên phát.
Điều trị hóa chất sau phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ tái phát và di căn.
1.6.3. Phương pháp điều trị tia xạ và sinh học
1.6.3.1. Điều trị tia xạ
Phần lớn các sacôm xương không đáp ứng với tia xạ. Nên tia xạ ít có
vai trò trong điều trị. Với liều tia xạ 80 Gy mới tạo ra hoại tử u, tuy nhiên với
liều tia xạ này để lại biến chứng nặng nề cho bệnh nhân. Tia xạ có thể áp

dụng một số trường hợp tia xạ triệu chứng như tia xạ nhằm mục đích giảm
đau cho bệnh nhân.
1.6.3.2. Phương pháp điều trị bằng sinh học
Từ năm 1972, tại Bệnh viện Karolinska ở Stockholm (Thụy Điển) bệnh
nhân ung thư xương sau phẫu thuật đã được điều trị bổ trợ bởi Interferon cho
kết quả sự cải thiện có ý nghĩa hơn so với kết quả trong lịch sử không được
điều trị bổ trợ bởi interferon.
Điều trị bằng kháng thể đơn dòng
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [55] trong một nghiên cứu
pha II năm 2009, nghiên cứu đa trung tâm đã sử dụng Herceptin cho những
trường hợp sacôm xương giai đoạn II có yếu tố Her-2/neu dương tính tuy
nhiên kết quả chưa rõ ràng.
22
1.7. Một số xét nghiệm có giá trị tiên lượng bệnh
1.7.1. Lactate dehydrogenease (LDH)
Là một loại Enzyme xúc tác chuyển đổi của Lactate pyruvate. Đây là
một bước quan trọng trong quy trình sản xuất năng lượng trong tế bào. Nhiều
loại khác nhau của các tế bào trong cơ thể có chứa Enzyme này. Mức độ LDH
có thể được sử dụng để theo dõi điều trị một số bệnh ung thư, như ung thư
Xương, ung thư tinh hoàn, sarcoma Ewing, ulympho không Hodgkin và một
số loại bệnh bạch cầu. Tăng nồng độ LDH có thể được gây ra bởi một số bệnh
không phải ung thư như: suy tim, suy giáp, thiếu máu, phổi hoặc bệnh gan.
Theo nghiên cứu tại Rizzoli tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những bệnh nhân ung
thư xương có lượng LDH trong máu bình thường cao hơn nhiều so với tỷ lệ
bệnh nhân ung thư xương có lượng LDH trong máu tăng cao [28], [30], [32] .
1.7.2. Alkaline phosphatase huyết thanh (ALP)
Là một loại Enzyme được tìm thấy khắp cơ thể. Giống như tất cả các
Enzyme khác trong cơ thể, nó là cần thiết, để kích hoạt các phản ứng hóa học
cụ thể. Phosphatase kiềm có nguồn gốc chủ yếu từ xương tạo cốt bào, một
phần nhỏ ở gan, hoạt động ở pH thích hợp từ 9,2 đến 9,6, có tác dụng thuỷ

phân men Monoester của axít Pyrophosphoric. Phosphatase kiềm trong máu
gia tăng khi có sự hoạt động của nguyên bào xương nên Phosphatase kiềm
có giá trị theo dõi và tiên lượng. Trong ung thư xương Phosphatase kiềm là
yếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập và giảm về mức bình thường sau khi cắt
bỏ sacôm xương, nếu sau đó gia tăng trở lại nên nghĩ đến u tái phát hoặc có di
căn xa. Trong một nghiên cứu của Trần Văn Công năm 2009 lượng ALP máu
có liên quan tới mức độ xâm lấm phần mềm của khối u và thời gian sống thêm
khi lượng ALP tăng 2 lần trị số bình thường [7], [31], [37].
23
1.8. Hệ thống Huvos đánh giá mức độ hoại tử u trên mô bệnh học
Có nhiều hệ thống đánh giá đáp ứng hoại tử u trên mô bệnh học đối với
hóa chất trước phẫu thuật trong Sacôm xương như: Huvos, Salzer – kunts-
chik, Picci và mỗi hệ thống chia các mức độ hoại tử u trên mô bệnh học khác
nhau.Tuy nhiên Hệ thống Huvos được áp dụng rộng rãi hơn. Hệ thống này được
tác giả Huvos và cộng sự ( Viện Ung thư Memorial – Sloan – kettering) thiết lập
và áp dụng. Năm 1983 - 1986 EOI (European osteosarcoma Intergroup – Vương
quốc Anh ) trong một nghiên cứu hồi cứu 570 bệnh nhân đã cho kết quả có mối
liên quan giữa thời gian sống 5 năm với mức độ hoại tử u trên mô bệnh học
(28% bệnh nhân đáp ứng tốt, trong nhóm này tỷ lệ sống thêm 5 năm 75%, 72 %
bệnh nhân đáp ứng kém, trong nhóm này tỷ lệ sống thêm 5 năm 45%).
Năm 1993 EOI lần đầu tiên sử dụng hệ thống Huvos [86] trong đánh
giá mức độ hoại tử u và phân tích mối tương quan với thời gian sống thêm
trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng bệnh nhân bị ung thư xương
khi được điều trị hóa chất phác đồ Cisplatin kết hợp Doxorubincin cho kết quả
sống thêm khả quan hơn những phác đồ kinh điển trước đó như phác đồ
Methotrexat và có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ hoại tử u trên mô bệnh
học sau điều trị với liều hóa chất và thời gian sống thêm.
Bảng 1.2. Mức độ hoại tử u trên mô bệnh học theo Huvos
Độ Tỷ lệ hoại tử u (%) Hình ảnh trên mô bệnh học
I 0-49 Không hoặc hoại tử rất ít

II 50 – 89
Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều trị
hóa chất trong vùng khối u
III 90 – 99 Vùng tế bào u hoại tử và hoặc xơ hóa do điều trị
hóa chất chiếm gần hết ,chỉ còn rất ít ổ tế bào u rải
24
rác
IV 100
Không còn bằng chứng tế bào u trên mẫu bệnh
phẩm
1.9. Đánh giá hoại tử u trên phim cộng hưởng từ (MRI)
Năm 1992 de Baere T Viện Gustave Roussy, Villejuif, ( Pháp): đánh
giá độ tương phản trên phim MRI trong ung thư xương sau khi bệnh nhân ung
thư xương được điều trị hóa chất. Năm 1994 Reddick (Mỹ) và các cộng sự đã
nghiên cứu giá trị tín hiệu trên phim MRI trong lâm sàng. Năm 1999 tác giả
nghiên cứu tín hiệu hình ảnh trên phim MRI trong ung thư xương. Tác giả J.
Bajpai và các cộng sự (Viện khoa học y học Ấn Độ, New Delhi- Ấn Độ) đã
nghiên cứu vai trò của phim MRI và đáp ứng với hoại tử u trên mô bệnh học
trong ung thư xương giai đoạn sớm được điều trị bằng hóa chất trước phẫu
thuật (2006-2008) cho kết quả có mối liên quan trên hình ảnh phim MRI với
mức độ hoại tử u trên mô bệnh học sau điều trị. Hình ảnh trên phim MRI
được xem như một dự báo đáp ứng với điều trị, dựa trên các thông số trên
phim MRI và ước tính thể tích u theo công thức quy chuẩn. Tác Giả Min Suk
Kim, Soo – Yoong Lee (Hàn Quốc) [77] trong một nghiên cứu (năm 2008)
cho kết quả có mối liên quan giữa mức độ họai tử u trên mô bệnh học với các
thông số trên phim MRI và thời gian sống thêm trong bệnh ung thư xương.
Năm 2010 Kiyoshi Oka (Nhật Bản) đã đánh giá hệ số khuếch tán trung bình,
hệ số khuếch tán tối thiểu trên phim MRI với mức độ hoại tử u trên mô bệnh
học trong điều trị hóa chất trước phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư xương. Theo
Min Suk Kim, Soo – Yoong Lee giảm thể tích khối u có thể tiên lượng đáp

ứng tốt trên mô bệnh học. Khối lượng tăng hoặc ổn định của khối u tiên
lượng đáp ứng kém. Các thông số được đo theo phim MRI gồm chiều dài
25
khối u,chiều rộng khối u, chiều sâu khối u trên phim, các thông số được đo
trước điều trị và sau điều trị 3 đợt hóa chất [97] .
Bảng 1.3: Cách tính thể tích khối u theo phim MRI
Dài Rộng Sâu Khối lượng
Trước điều trị
Sau điều trị
Xem khối u cắt ngang theo giải phẫu, hình dáng khối u được xem như
hình elip, công thức tính thể tích khối u theo quy chuẩn:
V = (4π/3) × chiều dài × chiều rộng × chiều sâu
- V là thể tích khối u
- Chiều dài, chiều rộng, chiều sâu tính bằng cm.