nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người bệnh tại bệnh viện da liễu trung ương 2008- 2012

Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội

Cấn xuân lơng

Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
tại viện da liễu trung ơng 2008 2012
Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II
Hà Nội 2012
Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội

Cấn xuân lơng

Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
1
tại viện da liễu trung ơng 2008 2012
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: CK 62 72 35 01
Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II
Hớng dẫn khoa học: PGS. TS Trần Lan Anh
Hà Nội - 2012
LI CAM OAN
Tụi xin cam oan, õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi. Cỏc s
liu, kt qu trong lun vn l trung thc v khỏch quan, cha tng c cụng
b trong bt c tp chớ v cụng trỡnh khoa hc no khỏc.
Tỏc gi lun vn
BS. Cn Xuõn Lng
2

3
Danh mục các từ viết tắt
BN Bệnh nhân
HLA Human Leukocyte Antigen
KN Kháng nguyên
KT Kháng thể
MDHQGT Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
MDHQTT Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
NSC Nguyên sinh chất
P. Pemphigus
P. ban đỏ Pemphigus ban đỏ
P. sùi Pemphigus sùi
P. thông thờng Pemphigus thông thờng
P. vảy lá Pemphigus vảy lá
TLM Tỷ lệ mắc
4

5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigus (P.) là bệnh da có bọng nước tự miễn với tổn thương đặc
trưng là bọng nước ở da và/niêm mạc gây ra do hiện tượng ly gai
(acantholysis). Bằng Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) người ta
thấy có sự lắng đọng IgG ở khoảng gian bào giữa các tế bào sừng. Bệnh
tương đối hiếm gặp, phân bố khắp thế giới, khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc
(TLM) ở các vùng và các thể trong nhóm Pemphigus. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi
từ 0,8-0,34/triệu người/năm [29], [46]. Theo tài liệu của Trường Đại học Y
Hà Nội, bệnh Pemphigus chiếm 0,74-0,8% trên tổng số bệnh da [2].
Về phân loại P, có nhiều cách phân loại bệnh P, tuy nhiên theo lâm
sàng, đa số các tác giả phân nhóm bệnh Pemphigus thành 4 thể bệnh
- Pemphigus thông thường, hay còn gọi là Pemphigus ác tính

(Pemphigus Vulgaris) - (P. thông thường).
- Pemphigus sùi (Pemphigus vegatans) - P. sùi.
- Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus) - P. vảy lá.
- Pemphigus ban đỏ (Pemphigus erythematosus), còn gọi là Pemphigus
da mỡ (Pemphigus seborrheique).
Ngày nay đa số các tác giả dựa vào đặc điểm miễn dịch học và hình
ảnh mô bệnh học để chia nhóm bệnh P. thành 2 nhóm: nhóm P sâu bao gồm
P.thông thường và P. sùi và nhóm P nông bao gồm P.vảy lá và P thể đỏ da
hay P. da mỡ. Ngoài ra còn có một típ mới của P. gọi là Paraneoplastic
Pemphigus cũng có lâm sàng và dấu hiệu thay đổi miễn dịch học tương tự
như 2 nhóm trên [24]. P.thông thường là thể hay gặp nhất, chiếm 75% số ca
bệnh Pemphigus.
Pemphigus là một bệnh phức tạp. Cho đến nay, các hiểu biết về căn
nguyên, cơ chế bệnh sinh…của bệnh còn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Tuy
6
nhiên trong một vài năm trở lại đây, với sự phát triển của y học đã xác nhận
mối liên quan giữa Pemphigus thông thường với một số gien nằm trên nhiễm sắc
thể số 18 cho phép khẳng định P thuộc nhóm bệnh da bọng nước tự miễn
(Autoimmue Bullous Dematoses) [18], [34].
Về chẩn đoán, các thể Pemphigus điển hình chẩn đoán tương đối dễ
dàng, những trường hợp không điển hình thì việc phân biệt nhiều khi còn rất
khó khăn, nhất là khi điều kiện ở Việt Nam không phải nơi nào cũng có khả
năng chẩn đoán bệnh bằng miễn dịch học.
Về điều trị, hiện nay các phương pháp điều trị Pemphigus vẫn còn hạn
chế. Thuốc dùng chủ yếu là cocticoid và các thuốc ức chế miễn dịch có thể
làm bệnh ổn định, kéo dài thời gian tái phát hơn.
Pemphigus là nhóm bệnh da nặng, dai dẳng, kéo dài và tái phát từng
đợt, tiến triển đến tử vong. Bệnh không những ảnh hưởng đến tình trạng sức
khỏe chung mà còn ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh, gây suy sụp tinh thần, sức khỏe và tâm lý người bệnh.

Nghiên cứu về bệnh Pemphigus nói chung tại Việt Nam cho đến nay
còn rất ít ỏi. Phạm Ánh Tuyết (1974), thông báo một trường hợp mắc bệnh
Pemphigus ở phụ nữ có thai, Phạm Đức Ngọc (1977), nghiên cứu về dịch tễ
học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus Vulgaris [10], [11]. Tuy
nhiên cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về ảnh hưởng của nhóm
bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh Pemphigus
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh tại Bệnh Viện Da Liễu Trung
ương 2008- 2012”, nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình và một số yếu tố liên quan đến bệnh Pemphigus trên bệnh
nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 2008 -2012.
2. Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống của
người bệnh.
7
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc da và cấu trúc cầu nối gian bào
1.1.1. Cấu trúc da
Cấu trúc mô học của da bao gồm Thượng bì, trung bì và hạ bì.
Hình 1.1: hình ảnh mô học cấu trúc da bình thường
- Thượng bì: Các tế bào sừng là thành chủ yếu tạo nên thượng bì da.
Căn cứ vào quá trình biệt hóa của các tế bào thượng bì từ trong ra ngoài mà
thượng bì được chia thành 5 lớp
+ Lớp đáy là lớp sâu nhất của thượng bì, được tạo thành bởi một hàng
tế bào khối vuông, nằm trên màng đáy. Lớp tế bào này có khả năng sinh sản
mạnh để sản xuất ra các tế bào mới thay thế các tế bào cũ đã biệt hóa, làm
8
thượng bì luôn được đổi mới. Thời gian trung bình để lớp tế bào đáy dịch
chuyển đến lớp sừng là 20-30 ngày. Giữa các tế bào đáy có cầu nối gian bào
(desmosome). Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối

gian bào (hemidesmosome). Dưới kính hiển vi điện tử trong bào tương của
các tế bào này có chứa các sợi tơ keratin (tolofilament-sợi tiền keratin). Các
sợi này được tập hợp thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp trên.
+ Lớp gai (lớp manfighi): là lớp tế bào nằm trên lớp đáy, có 5-20 hàng
tế bào lớn hình đa diện. Giữa các tế bào này có các cầu nối gian bào. Dưới
kính hiển vi điện tử, các cầu nối thực chất là những chuỗi bào tương của các
tế bào nằm cạnh nhau liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho các tế bào
trông như có gai hay sợi nối với nhau (cấu trúc chi tiết mô tả ở mục 1.1.2.).
Trong các lớp tế bào thượng bì thì trong lớp tế bào gai, các cầu nối gian bào
biểu hiện rõ nhất.
+ Lớp hạt: Có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt. Trong bào tương của các
tế bào này chứa hạt Keratohyalin. Dưới kính hiển vi điện tử và các hạt
Keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc. Giữa các tế bào cũng có
cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn, to hơn và là lớp cuối cùng còn nhân.
+ Lớp sáng: Là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, thường
khó quan sát. Các tế bào của lớp này rất mỏng kết dính chặt chẽ. Đó là
những tế bào chết không còn các bào quan và nhân. Lớp sáng chỉ có ở
lòng bàn tay, chân.
+ Lớp sừng: là lớp ngoài cùng của thượng bì. Ở lớp này các tế bào sừng
biến thành các lá sừng mỏng, nhân bị thoái hóa, trong bào tương chứa đầy
Keratin. Càng gần về phía mặt da, các tế bào càng mất cấu trúc sợi, cầu nối gian
bào bị thoái hóa dần và biến mất trước khi bong ra. Tùy theo từng vùng mà có
độ dày mỏng khác nhau.
9
- Trung bì: Là một khối liên kết xơ vững chắc, có độ dày khác nhau
tùy từng vùng và được ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy. Trung bì chia
thành hai lớp
+ Lớp nhú: Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì có những chỗ
lồi lõm, phía thượng bì tạo thành các nhú trung bì. Lớp nhú có nhiều ở vùng phải
chịu áp lực và cọ sát mạnh.

+ Lớp dưới: phần chính của trung bì nằm ở phía dưới, được tạo bởi mối
liên kết đặc biệt, bao gồm các sợi keo và sợi hồ tạo thành bó, thánh đám, có
phương song song với mặt da.
- Hạ bì: Là mô liên kết thưa, lỏng lẻo, nối da với các cơ quan bên dưới
giúp da trượt trên các cấu trúc da. Tùy theo từng vùng cơ thể, tùy mức độ nuôi
dưỡng mà cơ thể tạo thành những thùy mô hoặc lớp mô dày hay mỏng.
Ngoài ra, còn có các phần phụ của da như các tuyến mồ hôi, tuyến bã,
nang lông, thần kinh, mạch máu
1.1.2. Cấu trúc cầu nối gian bào [13], [14], [19], [20], [21], [22], [28], [32], [33],
[34], [35], [36], [44].
Dưới kính hiển vi điện tử, cầu nối gian bào của lớp thượng bì có cấu
trúc rất đặc biệt. Nghiên cứu tổn thương của bệnh P. chính là nghiên cứu sự
thay đổi của các cầu nối gian bào, thành phần quan trọng đóng vai trò kết dính
giữa các tế bào thượng bì nằm liền kề nhau [36]. Cầu nối gian bào có 2 kiểu
kết dính.
- Kết dính bằng cầu nối gian bào (Desmosome): là một siêu cấu trúc
đặc biệt trong đó màng bào tương của hai tế bào thượng bì liền kề nhau
được kết nối với nhau bằng một mối nối đối xứng. Vùng trung tâm có kích
thước 30 nm và là khoảng gian bào cho phép các chất hòa tan đi qua, di
chuyển tế bào.
10
Thành phần của cầu nối gian bào bao gồm Desmoglein 1 và
Desmoglein 3 (Dsg1 & 3), Desmocollin và Plakoglobin.
Trong một số bệnh lí, điển hình là nhóm bệnh da bọng nước tự miễn
Pemphigus, các cầu nối gian bào bị đứt gây nên các bọng nước trên
da/niêm mạc.
- Kết nối bằng mối nối dính hay còn gọi là mảng bám dính trong bào
tương, kiểu kết dính này không đặc hiệu bằng cầu nối gian bào.

Hình 1.2: Mô hình cấu trúc vi thể cầu nối gian bào

11
1.1.3. Hiện tượng ly gai
Là sự bóc tách của tế bào này khỏi tế bào khác ở các tế bào nằm liền kề
nhau. Mất kết dính hoặc mất tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng tách rời
của các sợi tonofilament trên Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của
Desmosome tạo nên các khe kẽ giữa các tế bào. Từ các khe, kẽ này, dịch ở
các gian bào sẽ tập trung lại và tạo thành bọng nước trong thượng bì.
1.2. Giới thiệu về bệnh Pemphigus
1.2.1. Lịch sử bệnh
Pemphigus là thuật ngữ La tinh hóa được giới thiệu bởi Francois
Boissier de Sauvages cách đây 260 năm. Lúc đầu thuật ngữ được sử dụng chỉ
tổn thương bọng nước, sau dần mở rộng nghĩa ra chỉ chung các bệnh da mà
triệu chứng chính là bọng nước. Sau này nhóm bệnh được phân chia thành các
nguyên nhân rõ rệt như các nhiễm độc da, các nhiễm khuẩn da, hoặc các bệnh
đột xuất có bọng nước [1], [2], [46], [47], [48].
- Năm 1808, Robert Willan lần đầu tiên nói về P. thông thường, sau đó
Hebra bổ sung vào năm 1860.
- Năm 1844, Alphé Cazenave mô tả hình thái P. vảy lá.
- Năm 1876, Isodor Neuman giới thiệu về P. sùi.
- Năm 1926, Senear và Usher đã mô tả 2 trường bệnh, sau này được đặt
tên là P. da mỡ [2].
- Năm 1975 Jablonska đã đưa ra khái niệm P. dạng ecpect
(Herpetiforme pemphigus).
Những phát hiện về miễn dịch học đã thúc đẩy việc phát hiện ra những
thể Pemphigus mới như
12
- Tagami (1983) và Wallach (1993) đã nêu dạng Pemphigus mà kháng
thể là IgA, sau này được Ehiba và Iwatsuki xác nhận bằng việc tìm ra kháng
nguyên đích [52].
- Gần đây người ta phát hiện ra bệnh P. có liên quan với bệnh tăng sinh ác

tính với các kháng nguyên khác với kháng nguyên của các thể Pemphigus đã
phát hiện trước đó và được đặt tên là Paraneoplatic pemphigus [15].
- Năm 1880 Auspitz đã phát hiện ra hiện tượng ly gai ở bệnh
Pemphigus được tác giả đặt tên là acantholysis.
- Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, Bautner (1964) tìm ra kháng
thể IgG nằm ở khoảng gian bào lớp thượng bì của bệnh nhân Pemphigus, đây là
bước đột phá trong nghiên cứu bệnh da bọng nước tự miễn [22], [23], [24].
Năm 1984, Stanley đã xác định được kháng nguyên của P. thông
thường và P. vảy lá nằm ở vị trí cầu nối gian bào (desmosome), góp phần
củng cố giả thuyết Pemphigus là bệnh tự miễn [39].
Trong lĩnh vực di truyền học, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận một số gen
tương ứng với kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA (Human Leukocyte
Antigien) là HLA-DR4 và HLA-DRW6 gặp với tần số cao ở những bệnh nhân P.
thông thường [24].
Đến nay hầu hết các nhà khoa học thống nhất thuật ngữ Pemphigus
dùng để chỉ một nhóm bệnh da có tính chất chung như
- Là bệnh da bọng nước tự miễn.
- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là bọng nước, vết trợt ở da và/niêm mạc.
- Tổ chức học, có hiện tượng ly gai, bọng nước hình thành trong
thượng bì.
- Tiến triển đến tử vong.
13
1.2.2. Phân loại bệnh Pemphigus
Việc phân loại P trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ngày nay việc
phân loại Pemphigus có nhiều trường phái khác nhau như dựa vào lâm sàng,
vào đặc điểm tổ chức học, vào miễn dịch học…
Đa số các tác giả thống nhất phân chia bệnh Pemphigus như sau
- Pemphigus thông thường; Pemphigus sùi; Pemphigus vẩy lá;
Pemphigus ban đỏ.
Theo Saurat, bệnh Pemphigus được chia thành 2 thể chính là:

Pemphigus tự miễn và Pemphigus không tự miễn [50].
Sayag phân thành 12 loại chi tiết như: Pemphigus thông thường; Pemphigus
sùi; Pemphigus vảy lá; Pemphigus do sử dụng thuốc; Pemphigus dạng ecpect;
Pemphigus do tia ion hóa; Pemphigus do tia cực tím…[48].
Theo Fitzpatric B (1993) và Ogawa H (1995), Pemphigus thuộc nhóm
bệnh da bọng nước tự miễn, dựa vào mô bệnh học chia làm 2 nhóm chính:
Pemphigus thông thường và Pemphigus vẩy lá [24], [34].
Ngoài ra, với sự phát triển của sinh học phân tử, nhóm bệnh Pemphigus
hiện nay còn được phát hiện thêm một số hình thái khác như Pemphigus có
tính chất gây dịch địa phương, Pemphigus trên nền khối u ác tính.
Theo Fitzpatric, phân loại Pemphigus như sau [24]
1. Pemphigus Vulgaris, bao gồm
- Pemphigus Vegetants: Hình thái khu trú của Pemphigus vulgaris
- Pemphigus do thuốc gây nên.
2. Pemphigus Foliaceus
- Pemphigus Erythematocus: hình thái khu trú Pemphigus foliaceus
- Fogo Selvagem: Pemphigus thành dịch
- Pemphigus do thuốc gây nên
14
3. Paraneoplastic Pemphigus
Theo cách phân loại trên, dựa vào thay đổi mô bệnh học đặc trưng, P.
có hai nhóm
Nhóm Pemphigus thông thường hay Pemphigus sâu: Bọng nước nằm sâu ở
lớp thượng bì, ngay trên lớp đáy.
Nhóm Pemphigus vảy lá hay Pemphigus nông: Bọng nước nằm ở nông,
trong lớp hạt, ngay dưới lớp sừng.
Hình 1.3 P. vulgaris Hình 1.4. P. Thể đỏ da
1.2.3. Dịch tễ học bệnh Pemphigus
1.2.3.1. Trên thế giới
- Phân bố và tỷ lệ mắc bệnh

Bệnh gặp khắp nơi trên thế giới và có sự khác nhau rõ rệt giữa các vùng
và các thể Pemphigus.
Người Do thái và khu vực Địa Trung Hải, tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng
1,6/100.000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh Pemphigus ở Phần Lan thấp hơn ở Địa
Trung hải khoảng 0,76/100.000 dân [24].
15
- Tại New York và Los Angeles, tỷ lệ mắc P. thông thường/P. vảy lá là
5,1; Trong khi đó tỷ lệ này ở Phần Lan là 0,51.
- Tại Pháp, bệnh hiếm gặp tỉ lệ mắc 1,7 ca/1 triệu người/năm.
- Tại Tuynidi, tỉ lệ mắc khoảng 6,7 ca/1 triệu người/năm.
- Tại Brazil, tỉ lệ mắc khoảng 36 ca/ triệu người/năm. Tại Brazil có
dạng Pemphigus Fogo Selvagem mang tính chất địa phương [24].
Trong các thể bệnh, bệnh Pemphigus thông thường hay gặp nhất. Tại
Châu Âu, Mỹ thì Pemphigus thông thường chiếm 73-80%. Tại Tuynidi thì
Pemphigus bề mặt chiếm 61% và Pemphigus thông thường chiếm 39%. Tại
Trung Quốc Pemphigus thông thường chiếm 42,2% [37], [46], [47].
- Tuổi, giới mắc bệnh
+ Tuổi
Bệnh Pemphigus đa số phát bệnh ở người lớn tuổi, khoảng
50- 60. Tuy nhiên bệnh có thể gặp bệnh ở trẻ nhỏ, hoặc lứa tuổi già 70-80 tuổi
mới phát bệnh.
Theo Saurat có 80% ca bệnh ở lứa tuổi 40-50 [50].
Tại Trung Quốc, tuổi mắc bệnh thông thường 40-60 [37].
Tại Châu Phi, tuổi tuổi mắc bệnh trung bình 36,7 [46].
Tỷ lệ mắc và lứa tuổi mắc bệnh khác nhau giữa Châu Âu và Châu Phi.
Tại Châu Âu đa số mắc bệnh ở lứa tuổi lớn, ở Châu Phi tỷ lệ mắc bệnh tăng
lên ở lứa tuổi nhỏ [46].
Tại Brazil, 25% hình thái Fogo Selvagem gặp ở trẻ < 14 tuổi và > 2/3
số ca bệnh ở lứa tuổi < 30 [24].
16

+ Giới
Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tại Pháp gần tương đương, tỷ số giữa
nam/nữ là 1,2/1. Tại Trung Quốc tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam (241
nữ/321 nam). Tại Tuynidi tỷ lệ mắc hầu hết ở nữ (4,1 nữ/1 nam [46].
1.2.3.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đến nay chưa công trình nào nghiên cứu về tình hình dịch
tễ bệnh Pemphigus, nhưng một số tác giả đã có những công trình nghiên cứu về
bệnh này trên diện hẹp. Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào một số hình thái
lâm sàng hiếm gặp [4], [5], [6], [7], [10], [12].
- Phạm Ánh Tuyết (1974), thông báo về bệnh Pemphigus ở phụ nữ có thai.
Nguyễn Nguyên (1976), thông báo 3 trường hợp Pemphigus có tế bào Hargraves.
Phạm Thị Huấn (1977), giới thiệu một trường hợp chẩn đoán giữa Duhring và
Pemphigus vảy lá, thông báo một trường hợp Pemphigus da mỡ đã điều trị khỏi hoàn
toàn [4], [5], [10], [12].
- Phạm Đức Ngọc tại Viện Da liễu Trung ương 1987-1996 thì tỉ lệ bệnh
P. chiếm 1,35%/ trên tổng số bệnh nhân da liễu. Bệnh Pemphigus có xu
hướng tăng lên trong những năm gần đây [11].
- TimSothea (2001), thấy bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhưng tập
trung nhiều nhất là lứa tuổi 31-50, nữ có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới (2,07 nữ/1
nam), số người mắc ở khu vực nông thôn chiếm 83,74%, bệnh gặp chủ yếu vào
mùa hè 64,74% [45].
Cũng theo TimSothea (2001), tỷ mắc bệnh khoảng 1,52%/ tổng số bệnh
nhân mắc bệnh ngoài da, hình thái lâm sàng thể Pemphigus thông thường
chiếm 69,1% trong khi thể Pemphigus sùi chỉ chiếm 1,62% [45].
17
Nguyễn Thị Minh Hiền (1998), nghiên cứu trên 3550 bệnh nhân điều
trị tại Viện Da liễu Trung ương [6] thấy:
- Bệnh P. chiếm 1,52%/tổng số bệnh nhân mắc bệnh da liễu.
- Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 41-50.
- Tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam (2,18 nữ/1 nam).

- Tỷ lệ mắc tăng lên vào mùa hè và mùa thu.
- Pemphigus thể thông thường chiếm đa số.
1.2.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh Pemphigus
Trước đây đã có nhiều giả thuyết với nhiều quan điểm khác nhau về
bệnh Pemphigus. Một số thuyết thường được đề cập là Thuyết nhiễm khuẩn,
thuyết trao đổi chất, thuyết nội tiết, thuyết nhiễm độc…để giải thích nguyên
nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigus, nhưng các thuyết này chưa
giải thích được đầy đủ bản chất nhất sinh bệnh học của bệnh Pemphigus.
Với những thành tựu của y học hiện đại, mặc dù chưa đi đến kết luận rõ
ràng về căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh, nhưng các hiểu biết về bệnh
đã dần dần được sáng tỏ. Các nhà khoa học đã xác định các yếu tố liên quan với
bệnh P. bao gồm
1.2.4.1. Yếu tố di truyền
Kháng nguyên HLA được tổng hợp dưới sự kiểm soát bởi gien phù hợp
tổ chức. Người ta nhận thấy có liên quan chặt chẽ giữa tính mẫn cảm của
bệnh với một số gen HLA-D (lớp II) nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số
18. Người ta thấy rằng bệnh nhân mắc bệnh P. có tần xuất mang kháng
nguyên HLA-DR4 và HLA-DR6 cao hơn người bình thường. Kháng nguyên
HLA-DR4 và HLA-DR6 tăng cao là do đánh tráo vị trí axít amin ở chuỗi beta
của thụ thể lympho [18], [39], [51].
18
1.2.4.2. Yếu tố miễn dịch [14], [18], [19], [24], [25], [27], [29].
* Kháng thể
Bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT) cho thấy trong
bệnh Pemphigus có tự kháng thể (KT) IgG chống lại bề mặt tế bào thượng bì
(Cell surface of keratinocyte) lưu hành trong 80-90% huyết thanh bệnh nhân.
Với phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT),
thấy có sự lắng đọng của tự kháng thể IgG trong gần 100% ở các khoảng
gian bào của các tế bào thượng bì tại nơi tổn thương, xung quanh tổn
thương và cả da lành.

Ngoài ra còn thấy 30-50% số ca bệnh có lắng đọng cả bổ thể C3. Sự
lắng đọng bổ thể chỉ mất đi khi bệnh ở giai đoạn ổn định [13], [14], [19], [20],
[21], [22], [28], [32], [33], [34], [35], [36].
* Kháng nguyên (KN)
Năm 1984, Stanley thấy rằng KN của P. thông thường và P. vảy lá có
trong huyết thanh bệnh nhân có trọng lượng phân tử khác nhau, đây chính là
tự KN. Các vị trí của tự kháng nguyên Pemphigus đều nằm trên cầu nối
Desmosome là đích để tự kháng thể tấn công.
* Bổ thể và vai trò của bổ thể: Người ta thấy rằng không cần có mặt
của bổ thể, chỉ một mình kháng thể cũng có thể đưa đến hiện tượng ly gai.
Bằng MDHQTT thấy có sự lắng đọng bổ thể C3 ở 30-50% số bệnh nhân. Nếu
nồng độ KT cao không cần có bổ thể sự tiêu gai vẫn xảy ra mạnh, vì vậy bổ
thể có vai trò làm tăng hiện tượng ly gai [28], [44].
* Hiện tượng ly gai: Là sự bóc tách của tế bào khỏi tế bào khác. Mất
kết dính hoặc mất tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng tách rời của các sợi
Tonofilament trên Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của Desmosome tạo nên
19
các khe kẽ giữa các tế bào gai. Sau đó các khe, kẽ này dịch từ gian bào sẽ tập
trung lại, liên kết với nhau và hình thành bọng nước trong thượng bì.
Người ta thấy có sự khác nhau về sự thay đổi sớm trên cầu nối gian bào
ở nhóm P. thông thường và Pemphigus vảy lá.
- Với Pemphigus vảy lá sự thay đổi sớm là biến đổi của Tonofilament-
Desmosome, sau đó đến giảm và mất đi của Desmosome.
- Trong khi đó sự thay đổi sớm của Pemphigus thông thường là sự mất
đi sự kết dính tế bào, chính là mất đi Desmosome.
Cơ chế bệnh sinh trong hiện tượng ly gai như sau
Hình 1.5 Cơ chế bệnh sinh hiện tượng ly gai trong bệnh Pemphigus
Kích thích sản xuất chất hoạt hóa Plasminogen
PA
Plasmin

(active–enzyme
Plasminogen
(pro-enzyme)
Phá hủy và hòa tan chất
kết dính gian bào-ly gai

20
Sự nhạy cảm vốn có với Pemphigus - Gen
Kháng thể lưu hành
Kết hợp với kháng nguyên
1.2.5. Các biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh Pemphigus
1.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng của Pemphigus thông thường
* Lâm sàng đặc trưng là bọng nước mỏng, nhẽo, dễ dàng dập vỡ, xuất
hiện cả trên da bình thường, niêm mạc hay nền da đỏ.
* Dịch bọng nước đầu tiên trong, sau có mủ. Bọng nước vỡ hình thành vết
trợt để lại bề mặt tiết dịch dễ chảy máu. Các vùng xung quanh nhanh
chóng được bao phủ bởi vẩy tiết, khi lành sẽ để lại mảng thâm không có sẹo.
* Pemphigus thông thường có thể bắt đầu từ miệng, bẹn, da đầu, mặt
cổ, móng tay…
* Dấu hiệu Nikolsky (+) [16].
* Toàn thân sớm bị ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau, với các biểu hiện:
- Sốt, gặp ở hầu hết các ca bệnh, sốt xuất hiện thất thường.
- Rối loạn tiêu hóa thường thấy ở giai đoạn cuối của bệnh, với các biểu
hiện mệt mỏi, chán ăn, sút cân, đi lỏng.
- Rối loạn thần kinh có lúc hốt hoảng kèm theo các rối loạn khác.
Bệnh tiến triển tự nhiên dẫn đến tử vong trong vòng 6 tháng đến 2 năm [2].
1.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng của Pemphigus sùi
Hiện nay Pemphigus sùi được coi là một thể của bệnh Pemphigus thông
thường, bệnh có các đặc điểm lâm sàng như sau
- Thời kỳ bắt đầu phát triển bất kỳ một nơi nào trên da, nhưng vị trí hay

gặp là nách, bẹn, mồm. Khởi phát là bọng nước, phần nhiều mềm sẽ xẹp
xuống nhanh chóng, để lại vết trợt, tại vết trợt một vài ngày sau xuất hiện sùi
như hoa cà, hoa cải chen chúc nhau.
21
- Ở những vùng cọ sát và ẩm ướt, sùi thành mảng có khi đến 1 cm và
rộng 10 cm. Giữa các mảng thành rãnh chảy nước giống mủ và hôi thối, xung
quanh mảng sùi dễ thấy dấu hiệu Nikolsky (+).
- Xét nghiệm, căn sinh bệnh, dịch tễ và điều trị giống Pemphigus
thông thường.
Về mô bệnh học các dấu hiệu giống Pemphigus thông thường nhưng có sự
tăng sinh các nhú bì, tăng sản thượng bì và có ổ abces nhỏ chứa đầy các bạch cầu
ái toan.
1.2.5.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigus vảy lá
Bệnh do Cazerave mô tả lần đầu vào năm 1884 [2]. Lâm sàng đặc trưng
là vảy da, vết trợt phủ vảy tiết trên nền da đỏ. Bệnh thường phát sớm, tổn
thương có ranh giới rõ ràng, rải rác trên nền da có mỡ gồm mặt, đầu.
- Khởi phát là bọng nước nhỏ, nhẽo, thường không lộ rõ. Bệnh có thể
khu trú hằng năm hoặc khởi phát nhanh chóng, một số trường hợp bệnh lan ra
toàn thân nhanh chóng.
- Pemphigus vảy lá hiếm khi có ở niêm mạc. Dấu hiệu Nikolsky có thể
âm tính.
Toàn trạng bệnh nhân ổn định lâu hơn Pemphigus thông thường từ 2-3
năm, có thể tới 5 năm.
1.2.5.4. Đặc điểm lâzm sàng Pemphigus da mỡ hay Pemphigus đỏ da
Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Ormsby và Michell năm 1921, còn có tên
là hội chứng Senear-Uscher, gặp ở mọi lứa tuổi với các triệu chứng
- Bọng nước giống Pemphigus thông thường.
- Khu trú ở các vùng da mỡ như: mặt, trán, sau tai, bẹn, dưới vú…
22
- Phát ban đỏ ở mắt.

- Dấu hiệu Nikolsky (+).
Bệnh có thể khu trú nhiều năm, hoặc có thể lan tràn như P. da mỡ.
1.2.6. Xét nghiệm chẩn đoán bệnh Pemphigus
1.2.6.1. Xét nghiệm tế bào học
Phương pháp này do Tzanck đưa ra năm 1947, nhưng cần thực hiện
song song với phương pháp mô bệnh học.
Các bước tiến hành: Cạo đáy bọng nước phết lên phiến kính, rồi nhuộm
May-Grunwald Giemsa thấy các tế bào to, tròn đứng riêng rẽ hoặc thành đám,
nhân phồng lên chiếm 2/3 tế bào, nguyên sinh chất màu xanh, màng tế bào dày
do các tế bào gai bị đứt cầu nối lệch hình là hậu quả của hiện tượng ly gai tiên
phát tạo thành.
1.2.6.2. Xét nghiệm mô bệnh học [24]
Các đặc trưng về mô bệnh học của Pemphigus đã được Civatte xác định
năm 1943 là Bọng nước trong thượng bì với hiện tượng ly gai, với các đặc điểm
- Pemphigus thông thường, bọng nước sâu ở thượng bì ngay trên lớp đáy,
hiện tượng ly gai cũng xảy ra ngay trên lớp đáy. Lớp tế bào đáy còn nguyên vẹn
nhưng mất đi sự liên kết với tế bào bên cạch tạo hình ảnh “dãy bia mộ chí”.
- Với P. vảy lá, sự ly gai nằm ngay dưới lớp sừng và trong lòng lớp hạt, lớp
sừng trên bề mặt bị mất, lớp thượng bì sâu còn nguyên vẹn, có các mụn mủ dưới lớp
sừng chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào ly gai trong lòng bọng nước.
1.2.6.3. Xét nghiệm miễn dịch học
Năm 1964, Beutner thấy có sự tồn tại kháng thể chống gian bào trong
nhóm bệnh Pemphigus và các kháng thể thấy rõ trong thượng bì bằng phương
23
pháp miễn dịch hùyng quang trực tiếp hoặc trong huyết thanh bằng phương
pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp [22], [23].
- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT): Tự kháng
thể bị cố định bằng ủ các mảnh sinh thiết với một loạt kháng globulin người
có gắn huỳnh quang (anti IgG, IgA, IgM) và các kháng thể huỳnh quang chống
lại các phần khác nhau của bổ thể. Kết quả 100% trường hợp lắng đọng IgG ở

khoảng gian bào của tế bào thượng bì, có 30-50% số trường hợp lắng đọng cả
bổ thể. Phương pháp này rất đặc hiệu rất có giá trị chẩn đoán.
- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT), cũng
thường được sử dụng để chẩn đoán Pemphigus với độ đặc hiệu cao, tuy nhiên
cũng dương tính giả trong một số trường hợp như: Bỏng, Lupus ban đỏ.
1.3. Ảnh hưởng bệnh Pemphigus đến vấn đề sức khỏe và chất lượng cuộc sống
của người bệnh
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên
cứu đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống. Chưa
có nghiên cứu nào về sự khác biệt giữa các thể lâm sàng và ảnh hưởng của
các thể bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đa số các
nghiên cứu mới tập trung vào các triệu chứng lâm sàng như sút cân, bọng
nước, sốt, tổn thương da, niêm mạc
Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphus tới chất lượng cuộc sống
Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống
người bệnh, chúng tôi dựa vào hệ thống chỉ số đánh giá chất lượng cuộc sống
DLQI (the Dermatology Life Quality Index) của AY Finlay, GK Khan (4/1992)
bao gồm 10 câu hỏi, cách tính điểm như sau
24
1 Trong tuần qua quý vị đã bị ngứa, nhức, đau, rát như
thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

2 Trong tuần qua quý vị đã cảm thấy bối rối hay mặc
cảm về bệnh da của mình như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều

Một chút
Không bị gì

3 Trong tuần qua, bệnh da của quý vị đã ảnh hưởng đến
quý vị mua sắm hay chăm sóc nhà cửa hoặc vườn
tược của mình như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

4 Trong tuần qua bệnh da của quý vị đã ảnh hưởng đến
quần áo quý vị mặc như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

5 Trong tuần qua, bệnh da của quý vị đã ảnh hưởng
đến các hoạt động xã hội hoặc giải trí đến mức
nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

6 Trong tuần qua, bệnh da của quý vị đã gây khó
khăn cho quý vị chơi thể thao đến mức nào?
Rất nhiều
Nhiều

Một chút
Không bị gì

7 Trong tuần qua, bệnh da của quý vị có khiến quý vị Rất nhiều
25