NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÀN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÀN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÁNOÀ N HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT

HÀ NỘI - 2014


uCÁC CHỮ VIẾT TẮT

%
BN

: Tỷ lệ %
: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

HM

: Hậu môn

HM TT

: Hậu môn trực tràng

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

RHM

: Rò hậu môn

SAĐDTT
Td

: Siêu âm đầu dò trực tràng
: Trích dẫn


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8]..........3
1.1.1. Các cột và các xoang trực tràng..........................................................4

1.1.2. Các hôc hâu môn (hôc morgani)..........................................................4
1.1.3. Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT.......................................6
1.1.4. Các tuyến hâu môn mang tên Herrmann và Desfosses. ....................6
1.1.5. Hê thông cơ thắt....................................................................................7
1.1.6. Các khoang HM TT..............................................................................9
1.1.7. Mạch máu và thần kinh vùng HM TT................................................9

1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn..................................................11
1.3. Cơ chế sinh bệnh học của RHM............................................................15
1.4. Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn............16
1.4. 1. Lâm sàng............................................................................................16
1.4.2. Cân lâm sàng.......................................................................................17
1.4.3. Chẩn đoán phân biêt...........................................................................20
1.4.4. Phân loại..............................................................................................21

1.5. Điều trị.....................................................................................................24
1.5.1. Điều trị áp xe hâu môn.......................................................................24
1.5.2. Các phương pháp điều trị RHM ........................................................24

1.6. Tình hình chẩn đoán và điều trị rò hậu môn trên thế giới và Việt
Nam................................................................................................................28
1.6.1. Một sô công trình RHM đã được nghiên cứu trên thế giới............28
1.6.2. Một sô công trình nghiên cứu về RHM ở Viêt Nam.......................30

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:..........................................................................32
_- Bênh nhân được xác định chẩn đoán lâm sàng là rò hâu môn.............32
_- Được điều trị phẫu thuât tại Bênh viên đĐại học yY Hà Nội...............32
_- Có đầy đủ thông tin trước phẫu thuât , cách thức phẫu thuât theo dõi

vàđánh giá kết quả sau phẫu thuât. bênh nhân được chẩn đoán
RHM, sau đó được phẫu thuât điều tr ị đường rò tại BV Đại Học Y
Hà Nội trong thời gian từ 28/8/2008-12/2013. ..................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:............................................................................32

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu...............................................32


2.2.1. Cỡ mẫu: tất cả các bênh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời
gian nghiên cưucứu............................................................................32
2.2.2. Địa để
i m và thời gian nghiên cứu.......................................................32
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................32

2.3. Nội dung nghiên cứu..............................................................................33
2.3.1. Đặc để
i m chung...................................................................................33
2.3.2. Triêu chứng lâm sàng.........................................................................33
2.3.3. Các xét nghiêm cân lâm sàng............................................................34
2.3.4. Phân loại RHM theo tác giả Parks ....................................................34

2.3.5. Quy trình của phương pháp phẫu thuật..............................................35
2.3.6. Phương pháp phẫu thuât....................................................................38
2.3.7. Đánh giáh giả kết quả sớm sau mổ (trong vòng 3 tháng đầu)..........38
2.3.8. Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng) ...............................................39

2.4. Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ....................................41
2.5. Xử lý số liệu............................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................42
3.1. Đặc điểm chung......................................................................................42

3.1.1. Tuổi mắc bênh.....................................................................................42
3.1.2. Giới.......................................................................................................43
Nhân xét:.......................................................................................................43
- Nam mắc bênh nhiều hơn nữ..................................................................43
.
- Nam 61 bênh nhân 61/70 (87,2%)............................................................43
- Nữ 9 bênh nhân 9/70 `(12,8%)..................................................................43
- Tỷ lê: nam/nữ = 6,7...................................................................................43
3.1.3. Lý do vào viên.....................................................................................44
3.1.4. Thời gian mắc bênh............................................................................45
3.1.5. Tiền sử mổ RHM.................................................................................46

3.2. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................47
3.2.1. Các đặc để
i m của lỗ ngoài..................................................................47
3.2.2. Đặc để
i m lỗ trong ................................................................................49

Nhận xét:........................................................................................................50
Định luật Ggoodsall đúng 3529/4945 (71,464,4%) tất cả các trường hợp. 51
3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng...............................................................52
3.3.1. Kết quả chẩn đoán hình ảnh.............................................................52
Chẩn đoán hình ảnh.....................................................................................52
Có 52
Không............................................................................................................52
Sô BN (N)Tần sô...........................................................................................52
(n)
52
Tỷ lê (%)........................................................................................................52
Sô BN 52

(N)Tần sô......................................................................................................52
(n)
52
Tỷ lê 52
(%) 52
X_quang phổi................................................................................................52
70
52
0
52
Chụp đường rò.............................................................................................52
0
52
0
52
Siêu âm đầu rò trực tràng...........................................................................52
0
52


0
52
Cộng hưởng từ..............................................................................................52
657 52
53
52
Giải phẫu bênh.............................................................................................52
68
52
2

52
Nhân xét:.......................................................................................................52
657/70 (92,85.4%) bênh nhân có chụp cộng hưởng từ...............................52
3.4.4. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hâu môn và phân loại theo cơ thắt
.............................................................................................................54

3.4. Phân loại.................................................................................................57
3.4.1. Tỷ lê phát hiên đường rò dựa vào kết quả phẫu thuât ....................57
3.4.2. Phân loại theo hê thông cơ thắt dựa vào kết quả phẫu thuât..........58
3.4.3. Phân loại theo hình thái lâm sàng....................................................58
3.4.4. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hâu môn và phân loại theo cơ thắt
.............................................................................................................58
3.4.54. Sô lần đã mổ vàđường rò theo lâm sàng.........................................60

3.5. Phương pháp mổ......................................................................................61
3.5.21. Phương pháp phẫu thuât..................................................................61

3.6. Kết quả điều trị.......................................................................................62
3.6.1:. kKết quả sớm sau mổ........................................................................62

Chỉ Tiêu..........................................................................................................62
Số BN (Nn).....................................................................................................62
Tỷ lệ (%).........................................................................................................62
Chảy máu.......................................................................................................62
1......................................................................................................................62
1,4...................................................................................................................62
Ỉa không tự chủ................................................................................................62
2......................................................................................................................62
2,8...................................................................................................................62
Thời gian nằm viện (ngày).............................................................................62

5,09 ± 3,56 (2 – 10)....................................................................................62
Nhận xét :.......................................................................................................62
_- Tỷ lệ chảy máu sau mổ 1/70 (1,4%).........................................................62
_- kỈa kKhông tự chủ 2/70 (2,8%)..................................................................62
_- Thời gian nằm viện (ngày) 5,09 ± 3,56 (2 –- 10)..................................62
Cách xử trí....................................................................................................62
Tần sô (n).......................................................................................................62
Tỷ lê %..........................................................................................................62
Không............................................................................................................62
62
62
Đái khó..........................................................................................................62
7
62
Đặt sonde tiểu................................................................................................62
1
62
Tổng 62
70
62
100% 62
62
Biểu đồ 3.208. Xử trí bí đái sau mổ............................................................63
Nhân xét........................................................................................................63
- Có 60/70 (88,6%) không bí đái.................................................................63


- Có 7/70 (10%) đái khó...............................................................................63
- Có 1/70 (1,4%) đặt sonde tiểu....................................................................63
3.6.2221. Kết quả xa sau mổ.........................................................................64

3.6.32. Đánh giá kết quả phẫu thuât............................................................70

BÀN LUẬN....................................................................................................73
4.1. Đặc điểm bệnh lý....................................................................................73

4.1.1. Tuổi.......................................................................................................73
Rò hâu mônHM là bênh thường gặp vùng hâu môn tr ực tr àng,đứng
hàng thứ hai sau bênh trĩ..................................................................73
Bảng 3.1 bênh tâp trung cao nhất ởđộ tuổi 31-60 tuổi chiếm 55/70
(78,5%) độ tuổi trung bình là 42,3±+-11,6 tuổi, bênh nhân lớn tuổi
nhất là 63 tuổi , bênh nhân nhỏ tuổi nhất là 19 tuồituổi ................73
theo Theo Trịnh Hồng Sơn [32] độ tuổi mặc mắc bênh từ31- 50 tuổi
chiếm 56%. Tuổi trung bình theo Derren [17] là 32,5 tuổi , theo
Shan [39] và cộng sự là 36,2 tuổi, thông thông kê của Vasilevsky và
Gordon 1984 [7], [8] bênh RHM phô phổ biến trong độ tuổi 30 _±50 tuổi và it ít gặp sau 60 tuổi........................................................73
Thực tế những bênh nhân trong độ tuổi này thường là lao động chính nên
viêc mổđi mổ lại do tái phát cộng với thời gian lành sẹo kéo dài đã
gây ảnh hưởng không nhỏ tới người bênh và gia đình họ.............73
4.1.2. Giới.......................................................................................................73
Rò hâu mônHM chủ yếu gặp ở nam giới. Ttheo kết quả bảng 3.2 tỷ lê
nam giới mắc bênh 61/70 chiếm 87,2% và nữ giới tỷ lê 9/70 chiếm
12,8%. Tỷ lê nam /nữ là 6,709. Trịnh Hồng Sơn [32] tỷ lê nam /nữ
là 6,09, Trong nghiên cứu của Lương Vĩnh Linh [2] tỷ lê này cao
hơn 11,75, theo thông kê của Shouler và cộng sự 1986 [38] tỷ lê này
là 4,6 của Ani và Solanke [7] là 8/1. ..................................................74
RHM ở nam giới gặp nhiều hơn ở nữ giới vì yếu tô thuân lợi các viêm
nhiễm quanh vùng hâu môn ở nam cao gấp 3 lần Hill; Vailevsky và
Gordon [38],[7] do sự khác biêt về mức độ lông mọc quanh hâu
môn. Tăng tiết mồ hôi và kèm mất vê sinh ở nam giới..................74
4.1.3. Lý do vào viên.....................................................................................74

Tùy từng giai đoạn của bênh mà lý do vào viên có thể khác nhau. Vvới
giai đoạn áp xe thì người bênh đến viên với lý do chính là sưng
đau nhức nhôi vùng hâu môn. Ccó thể còn sôt sôt kèm theosót. Với
giai đoạn rò mãn thì lý do phổ biến là chảy mủ, chảy dịch với từng
đợt tái diễn..........................................................................................74
Theo thông kê của chúng tôi bênh nhân đến viên với lý do chảy dịch
chảy mủ (bảng 3.3) 31/70 (44,3%) ngòaioài racòn kết hợp với
nhiều lý do khác là 27/70 (381,5%). ..................................................74
Theo tổng kết của Vasilevsky và Gordon [7], [38]. Trên 117 BN giai đoạn
áp xe có triêu chứng đau chiếm 93%, sưng 50%, chảy máu 16% có
thể kèm theo các triêu chứng khác, chảy dịch, chảy mủ, ỉa lỏng, sôt.
Trên 160 bênh nhân giai đọan đoạn mãn tính. Theo cũng do các
tác giả trên thì triêu chứng chảy mủ 65%, đau 34%, sưng 24%,
chảy máu 12%, ỉa lỏng 5%................................................................74
4.1.4. Thời gian mắc bênh............................................................................74
4.1.5. Tiền sử mổ RHM.................................................................................75
Bênh RHM là sự viêm nhiễm tuyến hâu môn Herrmann - Desfosses .
Ttheo bảng 3.5 cho thấy 44,34% sô bênh nhân đã can thiêp ngoại
khoa ít nhất một lần, có 39/70 BN chiếm 55,7% sô BN chưa mổ lần
nào, có 2 BN chiếm 2,9% đã được mổ 3 lần tr ở lên. ........................75
Để giải thích cho vấn đề này từ những trường hợp áp xe bênh nhân đau
nhiều, sôt cao, khôi áp xe to và tuyến cơ sở không có bác sĩ chuyên


khoa về rò hâu môn Thi có thể rách dẫn lưu ổ áp xe để giải quyết
tình trạng cấp cứu, hầu hết phẫu thuât rò hâu môn chỉ là khoét
đường rò, cắt một phần đường rò vàđể lại lỗ trong nên kết quả
thường không khỏi.............................................................................75
Phù hợp với Nguyễn Sơn Hà (2007) là 43% bênh nhân ít nhất mổ một
lần, Trịnh Hồng Sơn [32] sô BN mổ lại là 34%. ...............................75

.
75
4.2. Triêu chứng lâm sàng............................................................................76
4.2.1. Lỗ ngoài...............................................................................................76
4.2.2. LLỗ trongỗ trong .................................................................................76
4.2.3. Mmôi quan hê lỗ ngoài lỗ trong so vơi với định luât
goodsallGoodsall.................................................................................76

Theo bảng 3.11 theo định luật Goodsall đúng 35/49 (71,464,4%). Có 14
bệnh nhân chiếm 28,6% không đúng. Kết quả của Trịnh Hồng Sơn [32] là
93,4%,. , Việc xác định mối tương quan giữa lỗ ngòaioài và lỗ trong là rất
cần thiết . Trong trươường hợp không xác định được lỗ trong, chuúng tôi
dựa vào việc thăm dò bằng Stiller để biết được hướng đi của đường rò......77
4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng...............................................................77

4.3.1. Xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh.......................................................77
Bảng3.12........................................................................................................77
Nhờ chụp XQ ngực hê thông chúng tôi có thể phát hiên bênh do lao.t
Trong 70 trường hợp không có bênh nhân nào nghi ngờ RHM do
lao........................................................................................................77
- Giải phẫu bênh lý .....................................................................................78
Bảng 3.15, Trong trong 70 ca phẫu thuât có 68 ca làm giải phẫu bênh lý
sau mổ kết quả cho thấy tất cả 68 bênh nhân viêm đường rò mãn
tính......................................................................................................78
Theo tác giả Trịnh Hồng Sơn và Lương vĩnh Linh [2], [21] thì tỷ lê rò do
lao là 8% và 3,9%. Còn nhiều nghiên cứu của Ani và Solanke [8] có
5% Gabriel [6] tổng kết trên 1500 bênh nhân thấy 11,7% tr ường
hợp do lao...........................................................................................78
Điều naày cho thấy RHM do lao chiếm tỷ lê không nhỏ. Vây nên xét
nghiêm giải phẫu bênh lý cần được lầm một cách hê thông, tránh

bỏ sót vì nếu không được điều trị kháng lao thi tỷ lê tái phát mà
nhóm BN này rất cao.........................................................................78

4.4. phân Phân lọai loại................................................................................78
4.4.1. pPhân loại theo hê thông cơ thắt dựa vào kết quả phẫu thuât .......78
Nguyên tắc phẫu thuât rò hâu môn phải xác định được mỗi liên quan của
đường rò với hê thông cơ thắt. Đề
i u đó cơ bản có thể thực hiên
được dựa vào hê thông phân loại của Parks, bên cạnh đó chúng tôi
cũng sẽ dùng cách phân loại theo lâm sàng vì thực tế một sô hình
thái rò không thể khái quát hết trong phân loại Parks [7] , [8].....78
Phân loại theo môi liên quan của đường rò với hê thông cơ thắt . Ttrong
nghiên cứu này bảng 3.16 và bảng 3.17 4 có 15 trường hợp bênh
nhân không được mô tảđường rò với hê thông cơ thắt chiếm
21,4% phẫu không phân loại............................................................78
+ Rò liên cơ thắt có 1/55 (1,8%) tỷ lê này thấp hơn nếu so với Trịnh Hồng
Sơn 60/120 (50%) [32] . Parks, Gordon và Hardcastle [7] tổng kết
trên 400 bênh nhân thì liên cơ thắt chiếm 45%., Ttheo Marks và
Ritchie rò liên cơ thắt 54% trên 793 bênh nhân [7], [8] tỷ lê rò liên
cơ thắt rất thấp trong nghiên cứu này có thể do có 15 tr ường hợp
không được phân loại.......................................................................79


+ Rò xuyên cơ thắt chúng tôi gặp 40/55 (72,6%). ., Ttheo Trịnh Hồng Sơn
là 48/120 (40%), Gordon là 30% trên 400 bênh nhân , Marks và
Ritchie 21% [32]] , [7], Nguyễn Sơn Hà 79,1% [9]. .........................79
+ Rò trên cơ thắt chúng tôi gặp 1/55 (1,8%) tỷ lê này tương đương với kết
quả của Nguyễn Sơn Hà 5/225 (2,2%), Mark và Ritchie 3% thấp
hơn của Trịnh Hồng Sơn 7%............................................................79
Chúng tôi nhân thấy phân loại rò hâu môn có ý nghĩa trong viêc điều tr ị

và tiên lượng bênh chính nhờ vào phân loại đường rò mà phẫu
thuât viên có thể biết trước thời gian đề
i u tr ị dài hay ngắn và kết
quả tôt hay xấu...................................................................................79
4.,4.,2. Phân loại theo hê thông lâm sàng....................................................79
Theo bảng 3.185 có 64/70 (91,4%) rò đơn thuần và 6/70 (8,6%) rò phức
tạp. Ttheo kết quả của Copé R [4] trên 891 bênh nhân loại rò đơn
thuần chiếm 66,78% loại rò phức tạp chiếm 33,26%. Tăng Huy
Cường [19] rò đơn thuần chiếm 52,5%, rò phức tạp chiếm 31,4%,
Nguyễn Sơn Hà [9] rò đơn thuần chiếm 72,4%, rò phức tạp chiếm
22,8%..................................................................................................79

4.5. Phương pháp phẫu thuật.........................................................................79

4.5.1. Các phương pháp tìm lỗ trong ..........................................................80
Thực hiên nguyên tắc thứ nhất ,phải tìm được đường rò ,lỗ trong,các túi
cùng ngóc ngách.Theo cơ chế bênh sinh,lỗ trong sẽ nằm ở một
trong các hôc hâu môn trên đường lược.Có chừng 8 đến 12 hôc
hâu môn như vây mà viêc tìm kiếm sẽ tâp trung vào các hôc này
[4],[7],[8]..............................................................................................80
Nguyên lý là thế nhưng thực tế viêc xác định được lỗ trong không phải lúc
nào cũng dễ thực hiên và gây nhiều lung túng cho phẫu thuât
viên.Để tìm được lỗ trong,chung ta có thể theo các nguyên tắc sau
.............................................................................................................80
+ Định luât Goodsall: Bênh nhân nằm ở tư thế phụ khoa, kẻ một đường
ngang đi qua lỗ hâu môn . Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm ở trước
đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa xe đi thẳng vào
đường lược . Trong lỗ rò mà lỗ ngoài nằm sau đường ngang thì lỗ
trong nằm ở 6h [4]..............................................................................81
+Thăm khám trước mổ và thăm khám sau khi đã vô cảm........................81

Sau khi vô cảm và nong hâu môn ,viêc thăm khám sẽ thuân lợi và chính
xác hơn .Sờ năn nhẹ nhàng tìm hướng đi của rò đồng thời tìm hôc
hâu môn có đặc để
i m bất thường (viêm tây chảy mủ ,sẹo rúm…) đó
chính là vị trí lỗ trong .......................................................................81
+Bơm hơi tìm lỗ trong ..................................................................................81
Dùng loại bơm tiêm có dung tích 20cc, đưa đầu bơm tiêm vào đường rò
qua lỗ ngoài, trường hợp lỗ ngoài bị bít kín (do dịch viêm ,tổ chức
hạt….)có thể dùng Pince tách nhẹđể mở lỗ ngoài cho vừa đầu bơm
tiêm. Khi bơm khí cần khéo léo tỳ lực vừa đủđểđầu bơm tiêm áp
kín vào bề mặt da quanh lỗ ngoài để tránh rò khí.Áp lực bơm cũng
vừa đủ, không nên tạo áp lực quá mạnh có thể gây phồng lóc tổ
chức dưới da. Vừa bơm vừa kết hợp quan sát các hôc hâu môn nghi
ngờ,hôc hâu môn nào có bọt khí sủi lên thì đó là lỗ trong. ...........81
Một cách khác là thay thể không khí bằng dung dịch oxy già pha loãng
dưới 3% [15],[23], sau khi bơm ta dùng tay bít lỗ ngoài. Nước oxy
già tiếp xúc với tổ chức hoại tử sẽ tạo nhiều bọt khí sủi lên qua lỗ
trong. Cách này áp dụng rất tôt trong tr ường hợp lỗ ngoài r ộng
không phù hợp bơm khí băng bớm tiêm........................................81
+ Bơm hơi kết hợp chất chỉ thị màu............................................................81


Chất chỉ thị màu thường sử dụng là xanh Metylen, có phẫu thuât viên
dùng dung dich Betadin,theo Corman có thể sử dụng sữa [23], viêc
bơm chất chỉ thị màu vào đường rò nhằm mục đích:.....................82
Nhuộm màu đường rò ,lấy đó làm môc để thuân tiên cho phẫu tích
đường rò ,rất hữu ích với những đường rò nhiều nhóc nghách....82
Tuy nhiên trên thực tế nhiều phẫu thuât viên không muôn sử dụng
phương pháp này bơi 2 lý do:...........................................................82
Tỷ lê phát hiên được lỗ trong bằng phương pháp này không cao.............82

Trường hợp bị xì hoặc đổ chất chỉ thị màu ra ngoài (nhất với xanh
Metylen) sễ làm bẩn phẫu trường, lúc này chất chỉ thị màu lại phản
tác dụng, gây khó khăn cho viêc phẫu tích đường rò và tìm lỗ
trong....................................................................................................82
+ Dùng que thăm dò.....................................................................................82
Những đường rò giả do phẫu thuât viên tạo ra, đặc biêt rò trên cơ thắt và
ngoài cơ thắt chính là hâu quả của động tác này. Nguyên nhân của
tai biến do thứ nhất đây là một thì mù phẫu thuât viên không phải
lúc nào cũng kiểm soát được đầu que thăm .Thư hai là tổ chức vùng
này nhiều mỡ, khá lỏng lẻo nếu dùng lực thô bạo sẽ lạc đường và
đục thủng vào tổ chức lành................................................................82
+ Phẫu tích theo đương rò...........................................................................82
Dù đã thực hiên cách tìm lỗ trong nhưđã trình bày trong nghiên cứu này
tỷ lê không phát hiên được lỗ trong 30%. Đến này ta buộc phải
phẫu tích theo đường rò từ lỗ ngoài. Đầu tiên dùng dao thường
khoét một vùng da xung quanh lỗ ngoài gọi là mở nắp đường rò
phía trong.Đồng thời để viêc thay băng hâu phẫu thuân lợi hơn.Vì
nếu rạch nhỏ rất dễ dẫn đến viêc hai mép vết mổ khép liền lại
trước trong khi đáy vết thương chưa liền hẳn. Viêc phẫu tích tiếp
theo cần làm tỷ mỉ cầm máu kỹđể nhìn thât rõ tổ chức xơ, viêm và
tránh làm đứt đường rò, lúc này viêc đường rò đã được đánh dấu
bằng xanh Metylen sẽ tỏ ra rất hữu ích.Khi phẫu tích đến phần cơ
thắt, cầm đường rò kéo nhẹ ra ngoài, vị trí hôc hâu môn lõm
xuông chính là lỗ trong .....................................................................82
4.,5.,2. Các phương pháp phẫu thuât...........................................................83
* phẫu Phẫu thuât mở ngỏ một thì:............................................................83
Đây là phương pháp thực sự có kết quả, .thời gian mổ ngắn không gây tôn
kém vàđược áp dụng rất rộng rãi. N .nhược để
i m của phương pháp
là gây tổn thương cơ thắt hâu môn và thời gian hâu phẫu kéo dài. 83

4.56. Kết quả điều trị.....................................................................................85
4.56.1. Kết quả sớm......................................................................................85
* Những biến chứng sau mổ.........................................................................85
Chảy máu sau mổ..........................................................................................85
lLà một các biến chứng của phẫu thuât nói chung và phẫu thuât RHM
nói riêng. , Mmay mắn là viêc phát hiên chảy máu sau mổ RHM
không quá khó.,,lượng máu mất cũng không nhiều như trong các
phẫu thuât kín khác , Chảy máu cùng là một biến chứng gặp ít .
Xử trí chảy máu có thể băng ép , khâu cầm máu . Trong sô bênh
nhân mổ trongbảng 3.22 máu mất cũng không nhiều như các phẫu
thuât kín khác .. Ssửa chữa khắc phục cũng không gặp khó khăn
gì đặc biêt.. Ttrong bênh nhân được mổ có 1 trường hợp phát hiên
chảy máu sau mổ chiếm 1,4%, xử trí băng bằng ép tại chỗ. Lương
Vĩnh Linh [2] gặp 3/51 (5,9%), Nguyễn Sơn Hà gặp 5/225 (2,22%)
[9]. thấy Do Thấy đó viêc cầm máu kỹ sau mổ (thường chỉ cần sử
dụng dao đê
i n cầm máu ) là rất cần thiếểt , tránh để xảy ra tâm lý
hoảng sợ cho người bênh và gia đình họ.........................................85
Ỉa không tựchủ...............................................................................................85


Khi can thiêp phẫu thuât trực tiếp, hê thông cơ thắt ít nhiều đều bị tổn
thương , sự toàn vẹn của ông hâu môn trực tràng mất đi tạm thời
hoặc vĩnh viễn. Đề
i u này sẽ dần tới sự mất tự chủ của hâu môn ở
nhiều mực độ , có thể hồi phục hoặc không. Theo bảng 3.22 bênh
nhân 2/70 (2,8%) có biểu hiên mất tự chủđộ I, bảng 3.23 sau 3
tháng còn 2/58(3,4) vẫn tiếp tục ỉa không tự chủđộ I . ...................86
Theo kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [32] có 5% BN mất tự chủ

tạm thời trong thời gian hâu phẫu, không có bênh nhân nào ỉa
không tự chủ vĩnh viễn. Lương Vĩnh Linh [2] mất tự chủđộ I 7%,
Độ II 2,3%. Một để
i m khá ngạc nhiên là tỷ lê xảy ra biến chứng mất
tự chủ sau mổ giữa các phân loại RHM không có sự khác biêt. Đề
i u
này cũng đã được Marks vàRitchi (1977) [38] khẳng định. Tuy vây
theo chuúng tôi không nên chỉ điịnh mở ngỏ một thiì r ộng rãi
những trường hợp rò loại xuyên cơ thắt IIc trơở lên, nhất là khi rò
phôi hợp với ổ áp xe lớn , rò móng ngựa , rò kép hoặc phẫu thuât
viên chưa có nhiều kinh nghiêm. Đôi với đa sô BN những phiền
toái do mất tự chủ hâu môn còn khó chịu và phiền phức hơn nhiều
bênh rò hâu môn. Đồng thời viêc sửa chữa, khắc phục cũng còn
nhiều khó khăn. Đã có nhiều nghiên cứu, nhiều giả thuyết giải
thích về sự tự chủ hâu môn nhưng đến nay vẫn chưa thông nhât.
Tuy nhiên nếu nắm vững về giải phẫu, nguyên tắc phẫu thuât chắc
chắn sẽ giảm nguy cơ biến chứng xảy ra..........................................86
Đau 86
Sau mổ chúng tôi luôn luôn cho giảm đau thông thường 100% bênh nhân
tùy theo tổn thương. Theo nghiên cứu của Nguyễn Sơn Hà (2007)
[9] đau sau mổ 2/225 BN không dùng thuôc giảm đau, 195/225 BN
dùng thuôc giảm đau thông thường, 28/225 BN dùng Morphin tiêm
dưới da................................................................................................86
* Thời gian nằm viên....................................................................................86
Theo bảng 3.22. bênh nhân được chăm sóc ở buồng bênh trung bình
5,09 ± 3,56 (2 – 10) ngày , nghiên cứu của Tăng Huy Cường [19]
thời gian nằm viên trung bình là 3,87 ±2,17 ngày, Trịnh Hồng
Sơn, Lương Vĩnh Linh [21],[2] không thấy đề câp đến, chuúng tôi
cho về nhà và hướng dẫn người nhà và bênh nhân cách thay băng
chăm sóc tại nhà................................................................................87

4.56.2. Kết quả xa .........................................................................................87
4.56.3. đánh Đánh gia giá kết quả phẫu thuât............................................87
Xếp loaioại kết quả chung , theo bảng 3.25 tôt 45/58 (77,6%), trung bình
6/58 (10,34%), kém 7/58 (12%). tTheo Nguyễn Sơn Hà [9] tôt
69,9%, trung bình 10,5%, kém 19,6%,; Tăng Huy Cương [19] tôt
86,4%, trung bình 4,7%, kém 8,9%,; Lương Vĩnh Linh [2] kết quả
điều trị rò hâu môn bằng phẫu thuât tỷ lê tôt và khá là 95%. .......88

KẾT LUẬN....................................................................................................88
Nghiên cứu trên 70 hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tôi có kết luận
như sau:..........................................................................................................88
1.......................................................................................................................88
KIẾN NGHỊ...................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................10


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
%
: Tỷ lệ %
BN : Bệnh nhân
CHT
: Cộng hưởng từ
HM
: Hậu môn
HM TT
: Hậu môn trực tràng
PT
: Phẫu thuật
PTV

: Phẫu thuật viên
RHM : Rò hậu môn
SAĐDTT : Siêu âm đầu dò trực tràng
Td
: Trích dẫn


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi...........................................................42
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới................................................................43
Bảng 3.3. Các lý do vào viện..........................................................................44
Bảng 3.4: . Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ................................45
Bảng 3.5. Tiền sử mổ......................................................................................46
Bảng 3.6. Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân......................................................47
Bảng 3.7. Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ......................................................47
Bảng 3.8. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn........................................48
Bảng 3.9. Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân........................................49
Bảng 3.10. Vị trí lỗ trong................................................................................49
Bảng 3.11: . Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall 50
Đúng
50
Sai
50
Tổng
50
Nn
50
%
50
Nn

50
%
50
49
50
35
50
71,4
50
14
50
28,6
50
Bảng 3.12. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..........................................52
Bảng 3.13. Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT...................52
Bảng 3. 14. Phân loại rò theo hệ thống cơ thắt dựa vào CHT.........................53
Bảng 3.175. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ
thắt................................................................................................54
Dựa trên cộng hưởng từ (chỉ thống kê với những trường hợp có phân loại và
có khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ).............................54
Bảng 3.21156. Kết quả giải phẫu bệnh...........................................................55
(Có 68/70 BN có kết quả giải phẫu bệnh)......................................................55
Bảng 3.16. Tỷ lệ phát hiện đường rò dựa vào kết quả phẫu thuật...................57
Bảng 3.1477. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.................................58
Bảng 3.1858. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng..............................58
Bảng 3.167. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ
thắt................................................................................................58


Dựa trên cộng hưởng từ (chỉ thống kê với những trường hợp có phân loại và

có khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ).............................59
Bảng 3.19. Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại..............................................60
Bảng 3.12020. Phương pháp phẫu thuật.........................................................61
Bảng 3.21119. Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại................................61
Bảng 3. 222. Biến chứng sau mổ.....................................................................62
Bảng 3.201. Xử trí bí đái sau mổ....................................................................62
3.6.1Bảng 3.23. Kết quả khám lại...................................................................64
Bảng 3.244. Liên quan tỷ lệ tái phát và phân loại rò hậu môn........................64
Bảng 3.255. Đánh giá sau mổ cho tất cả loại rò hậu môn theo liên quan cơ
thắt (trên tổng số 58 bệnh nhân có tin).........................................65
Bảng 3.212. Số bệnh nhân tái phát theo phân loại..........................................66
Bảng 3.223. Biến chứng mất tự chủ trong vòng 3 tháng đầu theo loại rò.......66
67
Bảng 3.234. Biến chứng mất tự chủ trong sau 3 tháng theo loại rò................68
Bảng 3.245. Mức độ mất tự chủ theo phương pháp phẫu thuật......................68
Bảng 3.256. Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo liên quan cơ thắt. .70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

HÀNỘI - 2014..................................................................................................2
HÀNỘI - 2014..................................................................................................3

* Yếu tố giải phẫu (góc hậu môn trực tràng)..............................................11
* Yếu tố cơ thắt..............................................................................................13
* Hệ thống ba vòng........................................................................................14
Phân loại rò hậu môn theo lâm sàng:..........................................................35
- Rò đơn thuần..............................................................................................35
Rò móng ngựa................................................................................................35
Nhóm tuổi.......................................................................................................42

Tần số (n)Số BN (Nn)....................................................................................42
Tỷ lệ (%).........................................................................................................42
.........................................................................................................................42
Sô BN(Nn)Tần sô (n)....................................................................................43

Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ........................45
Vị trí theo kim đồng hồ.................................................................................47
Biểu đồ 3.114: Vị trí lỗ ngoài........................................................................48
Không thấy.....................................................................................................49
Thấy 1 lỗ.........................................................................................................49
Biểu đồ 3.226. Phân bố vị trí lỗ trong:.........................................................50
Sai

50

Biểu đồ 3.7. Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT..........53
Loại rò............................................................................................................53
Rò dưới cơ thắt..............................................................................................53
Rò trên cơ thắt...............................................................................................54
Rò ngoài cơ thắt.............................................................................................54
Rò phức tạp....................................................................................................54
Không phân loại............................................................................................54
Viêm mãn.......................................................................................................56
Loại rò............................................................................................................58
Rò ngoài cơ thắt.............................................................................................58
Rò phức tạp....................................................................................................58


Tổngg phân loại.............................................................................................58
Theo thống kê số liệu bảng 3,18 và 3.,20 và bảng 3.2119, phẫu thuật mở

ngỏ một thì được áp dụng cho 57/70 (81,4%). (trong( rò liên cơ thắt., rò
xuyên cơ thắt thấp ,, xuyên cơ thắt trung gian) tỷ lệ mở ngỏ một thì là
32/32 (100%). Nnhư vậy chỉ định mở ngỏ một thì được áp dụngh hầu hết
các đường rò thấp ( rò liên cơ thắt, . rò xuyên cơ thắt IIa và rò xuyên cơ
thắt IIb) tất nhiên chỉ đối với các phẫu thuật viên tiêu hóa nhiều kinh
nghiệm............................................................................................................83
HÀNỘI - 2014................................................................................................19


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [4]..............5
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [4].....................................5
Hình 1.3. Tuyến hậu môn [7], [8]...................................................................7
Hình 1.4. Các khoang hậu môn – - trực tràng [8]........................................9
Hình 1.5. Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn [4]....................13
Hình 1.6. hệ Hệ thống ba vòng [4]...............................................................14
Hình 1.7. Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ.......................19
Hình 1.8. Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt [8].........................................21
Hình 1.9. Các hình thái rò áp xe xuyên cơ thắt [8].....................................22
Hình 1.10. Rò trên cơ thắt [8].......................................................................22
Hình 1.11. Rò ngoài cơ thắt [8]...................................................................23
- _Định luật Goodsall: định luật Ggoodsall nói rằng: ‘Bệnh nhân nằm ở
tư thế phụ khoa , kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn. Trong loại rò
mà lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa
xe đi thẳng vào đường lược . Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm dưới dươi
đường ngang thì lỗ trong nằm ở 6h [4]. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng
Sơn [32] định luật Ggoodsall đúng 94%, của Lương Vĩnh Linh [2]
91.,1%.............................................................................................................23
Hình 1.12. Đường rò sau PT mở ngỏ [7].....................................................25
Hình 1.13. Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun [23]........................................26

Hình 1.14. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U..........................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn (RHM) là một bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn trực
tràng. RHM là kết quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến Hherrman –Desfosses. Quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoảng giữa cơ
thắt trong và cơ thắt ngoài. Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài
phức hợp, có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậu
môn trực tràng ( HM TT) và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều hình thái
khác nhau. Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Rò hậu
môn có thể đơn giản hoặc phức tạp nhiều phân nhánh ra khỏi cơ thắt hậu môn
vào hố ngồi trực tràng, lan vào các khoang quanh hậu môn trực tràng hai bên
tạo rò móng ngựa hoặc vượt lên trên cơ nâng hậu môn. Cách điều trị duy nhất
là phẫu thuật. Có thể rất đơn giản bằng việc rạch mở đường rò cho kết quả tốt,
nhưng có nhiều trường hợp phức tạp kết quả điều trị không chắc chắn, tỷ lệ tái
phát cao tùy theo nghiên cứu của tác giả và phụ thuộc vào nhiều thể bệnh
phương pháp mổ thậm chí cả trình độ phẫu thuật viên. Rò phức tạp việc đánh
giá những tổn thương lan rộng ra ngoài cơ thắt thường gặp nhiều khó khăn
dẫn đến bỏ sót tổn thương trong lúc phẫu thuật. Đây là nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến rò tái phát với tỷ lệ khoảng 25% [1], ở Việt Nam tỷ lệ rò tái phát
khoảng 2,2-35% [2].
Theo các tác giả Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980) nếu mổ
đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt, tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%, rò
hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng ít gây nguy hiểm đến


2

tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt tâm, sinh lý người bệnh,
chẩn đoán không khó những bệnh nhân ngại điều trị nên thường đến bệnh
viện rất muộn, vấn đề điều trị khó khăn nhất là tránh tái phát và bảo tồn cơ
thắt gần đây nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (siêu âm qua trực
tràng, chụp CHT, nội soi đường rò giúp định vị đường rò chính xác góp phần
cho điều trị tốt hơn).
Chẩn đoán thương tổn và điều trị rò hậu môn đã có một bộ mặt mới. Từ
đó việc chẩn đoán tổn thương phân loại rò hậu môn rất quan trọng giúp phẫu
thuật viên chọn phương pháp mổ đúng. Từ những thực tế trên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh
thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại Bệnh viện đĐại
học Y Hà Nội", nhằm 2 mục tiêu sauđây qua công trình nghiên cứu này chúng
tôi mong muốn.:
1./ Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh tổn thương và phân
loại rò hậu môn.
2/. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bBệnh viện
đại Đại học y Y Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Ống hậu môn là đoạn tận cùng của ống tiêu hóa hay còn gọi là đoạn
trực tràng tầng sinh môn. Nó chính là phần trực tràng đi qua phần sau của
tầng sinh môn. Ống hậu môn được giới hạn phía trên là giải mu trực tràng
(hay còn gọi là vòng hậu môn), phía dưới là đường hậu môn - da. Ống hậu

môn dài khoảng 3-4 cm, nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng ở giữa
liên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhìn nghiêng
ống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới tận hết ở lỗ hậu môn ống hậu
môn tạo với bóng trực tràng một góc gần 900.
Suốt chiều dài của ống HM đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ
nâng hậu môn, ở dưới cơ thắt ngoài (cơ thắt trong là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chắc với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các dãi cơ trước và sau của
ống hậu môn.
- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn.
- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng, hố này hình
tháp tam giác mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và mặt
đáy là da ở đáy chậu sau trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần kinh
rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi.
- Ở mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm là chậu nối giữa đáy chậu
sau (hậu môn) và đáy chậu trước (niệu - dục), phân tích lớp thớ trung tâm ta


4

thấy lớp nông ở đường hậu môn thành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ
nâng thắt vân với các cơ nâng khác của đáy chậu. Nếu cắt ngang đường này
có thể đẩy hậu môn ra sau để vào lớp sâu, ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo
(nam giới) hay cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt
phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas.
1.1.1. Các cột và các xoang trực tràng
- Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, chân
cột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong, có 10 - 12 cột, xếp đều vòng quanh
ống hậu môn. Mỗi cột cao khoảng 10 mm và rộng 3 - 6 mm, rộng nhất nơi
chân cột và hẹp nhất nơi đỉnh cột.

- Xoang trực tràng là những rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng. Như
vậy cũng có 10 - 12 xoang. Niêm mạc của vùng cột và xoang trực tràng này
có màu thẫm vì ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong.
1.1.2. Các hốc hậu môn (hốc morgani)
- Đó là các nếp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn, ở giữa các
chân Morgani có chừng 6 đến 8 hốc hậu môn. Bờ tự do của hốc này nối tiếp nhau
tạo nên một hình răng lược gọi là đường lược, các hốc HM là nơi các ống tuyến
đổ vào các hốc HM này là nơi thường xuyên ứ đọng phân và dịch và đó là
nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến dẫn đến áp xe và RHM.


5

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [4]

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [4]


6

1.1.3. Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT
Từ lỗ hậu môn vào trong niêm mạc ống hậu môn có 4 đường chạy xung
quanh khắp chu vi lòng ống HM.
- Đường hậu môn da là ranh giới giữa da quanh hậu môn và biểu mô lát
tầng không sừng hoá của ống hậu môn. Đường này là giới hạn dưới của ống
hậu môn.
- Đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton) là ranh giới giữa phần dưới
da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong, nhận biết đường này bằng cách sờ
nhẹ nhàng đó là một rãnh nhỏ nằm gần đường da hậu môn.
- Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là

chân các cột trực tràng đường lược cách rìa hậu môn 1,5cm.

- Đường hậu môn trực tràng tạo nên bởi giải mu trực tràng của cơ nâng
hậu môn, đường này tạo thành vòng hậu môn - giới hạn trên của ống hậu
môn. Nhận biết đường này là hết sức quan trọng vì theo Goligher (1984) [6]
nếu cắt đứt nó sẽ chắc chắn dẫn tới mất tự chủ của ống hậu môn trực tràng.
Ngược lại khi giữ được nó, dù có hy sinh tất cả phần còn lại của cơ thắt hậu
môn, tuy có mất tự chủ song còn kiểm soát được.
1.1.4. Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses.
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses
mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc
hậu môn. Năm 1961, Parks nghiên cứu 44 bệnh phẩm thấy có từ 6 đến 10
tuyến xung quanh ống hậu môn.


7

Hình 1.3. Tuyến hậu môn [7], [8]
Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm,
có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ,
hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang
quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ
thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng (nếu không có sự kiện này các tuyến
HM chỉ đáng quan tâm về mặt lý thuyết) các nhánh không bao giờ vượt qua lớp
cơ dọc vào trong các nhóm cơ thắt ngoài. Các ống tuyến này tạo thành đường
thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng ống hậu môn tới các cơ thắt
HM giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò.
1.1.5. Hệ thống cơ thắt
- Cơ thắt trong: bản chất là cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của thành ruột
dày lên ở vùng HM, giới hạn dưới là đường trắng Hilton, cơ này góp phần

đóng kín HM và duy trì áp lực cao ở ống HM hơn hẳn trong bóng trực tràng,
theo Nguyễn Mạnh Nhâm cơ này chi phối 70% áp lực trong ống HM khi
nghỉ, các thớ cơ này chạy từ trên xuống dưới tạo cho hình thể cơ thắt trong
mà góc yếu ở phía sau; mặt trong phần dưới của cơ được phủ bởi biểu mô lát
tầng của vùng lược, những sợi dây chằng Parks cố định lớp niêm mạc vào
trong cơ, cơ dày khoảng 3 - 6mm, cao 4 - 5cm [5].