đánh giá độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu thuật phakic icl bằng siêu âm sinh hiển vi

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tật khúc xạ đang là vấn đề thu hút sự quan tâm của toàn xã hội khi
trong một thống kê gần đây Tổ chức y tế thế giới WHO (2006) công bố tỷ lệ
mù lòa và giảm thị lực do tật khúc xạ (153 triệu người) trong đó chủ yếu là tật
cận thị lớn hơn so với do các bệnh mắt khác (151 triệu người)[4]. Tổ chức Y
tế Thế giới cũng đưa ra mục tiêu toàn cầu thanh toán mù lòa do các bệnh có
thể tránh được vào năm 2020 trong đó tật khúc xạ được ưu tiên hàng đầu .
Đáp ứng nhu cầu xã hội, các phương pháp phẫu thuật để điều chỉnh tật khúc
xạ đã được các nhà khoa học trên toàn thế giới nghiên cứu từ thế kỷ XIX. Cho
đến nay phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên
mắt còn thể thủy tinh (hay còn gọi là Phakic) ngày càng trở nên phổ biến và là
sự lựa chọn thích hợp cho bệnh nhân bị tật khúc xạ đặc biệt là cận thị nặng do
hiệu quả điều trị cao và độ an toàn đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo
cáo [9], [], []. Tuy nhiên, việc đặt thêm một thấu kính vào trong hậu phòng có
thể làm thay đổi cấu trúc của bán phần trước nhãn cầu và gây nên những biến
chứng muộn như làm tổn thương nội mô giác mạc, thoái hóa sắc tố mống mắt,
glôcôm sắc tố, đục thể thủy tinh. Đây đang là vấn đề rất được các nhà nghiên
cứu quan tâm nhằm đánh giá tính an toàn lâu dài của phẫu thuật Phakic.
Trước đây, việc đánh giá bán phần trước có nhiều hạn chế do hình ảnh
trực tiếp của góc tiền phòng chỉ được nhìn thấy qua việc sử dụng kính tiếp
xúc 3 mặt gương Goldman. OCT bán phần trước với độ phân giải cao cho
phép đánh giá được tình trạng tiền phòng và góc tiền phòng. Tuy nhiên OCT
chưa đánh giá chi tiết được góc tiền phòng, đặc biệt là hậu phòng, thể mi, thể
thủy tinh. Hiện nay, máy siêu âm UBM sử dụng sóng siêu âm tần số cao
50MHz không những có thể cho hình ảnh chất lượng cao của bán phần trước
1
mà với khả năng xuyên thấu cao hơn OCT cho phép đánh giá được hậu
phòng, thể mi, thể thủy tinh…[], []. Thiết bị đã được nhiều nhà nghiên cứu sử
dụng để đánh giá độ sâu tiền phòng, góc tiền phòng, mống mắt, thủy tinh thể
trên bệnh nhân glôcôm, chấn thương mắt hay sau các phẫu thuật như Phaco,
cắt dịch kính…[], [], []. Siêu âm UBM cũng được sử dụng để đánh giá tình

trạng chu biên của bán phần sau như giới hạn trước của khối u hắc mạc chu
biên, bong hắc mạc thể mi, viêm vùng pars plana [], []. Trên thế giới, một số
tác giả như Trindade F [], Wang XY [], Wang RN [], Chung TY [], Alfonso
JF [],…đã sử dụng siêu âm UBM để đánh giá sự thay đổi của bán phần trước
sau phẫu thuật Phakic. Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có tác giả nào nghiên cứu
về sự thay đổi của bán phần trước sau phẫu thuật Phakic. Với mong muốn
việc đánh giá các thông số của bán phần trước sau phẫu thuật Phakic sẽ có
những đóng góp những hiểu biết hữu ích về tính toán chính xác công suất và
kích thước TTTNT, cũng như đánh giá tính an toàn của phẫu thuật và theo dõi
phát hiện sớm các biến chứng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu thuật Phakic ICL bằng
siêu âm sinh hiển vi” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu
thuật Phakic ICL bằng siêu âm UBM.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với sự thay đổi độ sâu tiền phòng và
góc tiền phòng sau phẫu thuật Phakic ICL.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý bán phần trước nhãn cầu
1.1.1 Tiền phòng và độ sâu tiền phòng
Tiền phòng là một khoang chứa thủy dịch, giới hạn từ mặt sau giác mạc
đến mặt trước mống mắt và thể thủy tinh [1]. Tiền phòng có đường kính từ 11
đến 11,3 mm.
Độ sâu tiền phòng là khoảng cách từ mặt sau giác mạc đến mặt trước
thủy tinh thể và mống mắt. Độ sâu tiền phòng ở trung tâm khoảng 3 - 3,5 mm.
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi, giới và theo khúc xạ của mắt. Càng lớn
tuổi độ sâu tiền phòng càng giảm dần do sự tăng kích thước của thể thủy tinh.
Theo nghiên cứu của Florian Rufer [] thực hiện bằng siêu âm UBM, độ sâu
tiền phòng giảm đi 0,0115 mm mỗi năm; độ sâu tiền phòng ở nam giới là 3,29

± 0,26 mm, ở nữ giới là 3,24 ± 0,22 mm; độ sâu tiền phòng ở mắt viễn thị là
2,74 ± 0,25 mm, mắt cận thị là 2,86 ± 0,38 mm, mắt chính thị là 2, 84 ± 0,38
mm. Theo nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn [3] độ sâu tiền phòng ở người Việt
Nam là 2,94 ± 0,013 mm trong đó, độ sâu tiền phòng ở nam giới là 2,98 ±
0,025 mm, ở nữ giới là 2,88 ± 0,028 mm. Mắt cận thị có trục nhãn cầu dài,
tiền phòng sâu và rộng hơn so với mắt viễn thị. Theo Bolz [], độ sâu tiền
phòng tăng 0,057 mm cho mỗi điôp trên mắt cận thị.
1.1.2 Góc tiền phòng và độ mở góc tiền phòng
a) Giải phẫu góc tiền phòng
Góc tiền phòng (còn gọi là góc mống mắt giác mạc) được tạo bởi giác
củng mạc ở phía trước và mống mắt thể mi ở phía sau, đóng vai trò quan
3
trọng trong sự lưu thông thủy dịch [1]. Góc tiền phòng bao gồm các thành
phần sau [2]:
- Vòng Schwalbe: Là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác
mạc và củng mạc
- Vùng bè củng giác mạc: Là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám
nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau.
- Ống Schlemm: Là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ
190-370 microns. Ống này có nhiệm vụ dẫn thuỷ dịch từ vùng bè củng giác
mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc.
- Cựa củng mạc: Là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau
của cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi. Cựa củng mạc là mốc
giải phẫu rất quan trọng trong khám nghiệm đánh giá góc tiền phòng bằng
UBM. Khi xác định được cựa củng mạc thì việc khám cấu trúc góc tiền phòng
sẽ chính xác hơn.
- Dải thể mi hay vùng bè màng bồ đào: Là một phần thể mi sát với
chân mống mắt có thể được nhìn thấy khi soi góc tiền phòng, đó là một viền
không đều có màu xám thẫm. Ta có thể quan sát được toàn bộ thể mi bằng máy
UBM trong khi OCT bán phần trước hay SHV đèn khe không quan sát được.

b) Đánh giá độ mở góc tiền phòng
Độ mở góc tiền phòng được đánh giá bằng nhiều phương pháp cả chủ
quan và khách quan. Trên lâm sàng, độ rộng của góc tiền phòng được đánh
giá một cách chủ quan trên sinh hiển vi bằng nghiệm pháp Van – Herick [] so
sánh khoảng cách giữa mặt sau giác mạc và mặt trước mống mắt với bề dày
giác mạc và được phân độ theo bảng sau.
4
Bảng 1.1 Phân độ góc tiền phòng theo Van Herich []
Độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc Độ
≥ 1/2chiều dày giác mạc 4
1/4 – 1/2 chiều dày giác mạc 3
1/4 chiều dày giác mạc 2
< ¼ chiều dày giác mạc 1
Mống mắt tiếp xúc với mặt sau giác mạc 0
Nguồn: />Độ mở của góc tiền phòng có thể được đánh giá bằng cách soi góc tiền
phòng và phân độ theo hệ thống phân loại Shaffer (1960) như sau.
Bảng 1.2 Phân độ góc tiền phòng theo phân loại Shaffer (1996) [2]
Phân
loại
Tình trạng
góc
Độ mở
góc
Cấu trúc góc nhìn được
Độ 4 Mở rộng 45
0
-35
0
thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi
Độ 3 Mở rộng 35

0
-20
0
thấy chi tiết góc tới cựa củng mạc, không
thấy dải thể mi
Độ 2 Hẹp 20
0
-10
0
thấy chi tiết góc tới dải bè, không thấy dải
thể mi và cựa củng mạc
Độ 1 Rất hẹp < 10
0
Chỉ thấy vòng Schwalbe
Độ 0 Đóng 0
0
không thấy cấu trúc góc
Nguồn : Nhãn khoa lâm sàng, 2012
Hiện nay OCT bán phần trước và UBM là các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh thường được sử dụng để đánh giá góc tiền phòng. Ở mắt bình
thường độ sâu tiền phòng khoảng 2,9mm, AOD 500 khoảng 329 µm và góc
tiền phòng từ 28º trở lên (kết quả theo Wibelaurer, Lee, Ahmed). Trong
trường hợp góc tiền phòng hẹp, độ sâu tiền phòng thường dưới 2,5mm, AOD
500 dưới 210 µm và góc tiền phòng dưới 18º [2].
5
1.1.3 Hậu phòng và thể thủy tinh
a) Hậu phòng
Hậu phòng là một khoang hẹp chứa thủy dịch, được giới hạn bởi mặt
sau mống mắt - thể mi và mặt trước của màng dịch kính [1]. Hậu phòng thông
với tiền phòng qua lỗ đồng tử. Các thành phần trong hậu phòng bao gồm

mống mắt, thể mi.
- Mống mắt: Mống mắt có 2 bờ chính. Bờ ngoài là chân mống mắt, bờ
trong là lỗ đồng tử. Trong điều kiện ánh sáng bình thường khoảng 50 lux, lỗ
đồng tử ở người trưởng thành có đường kính khoảng 3mm. Bình thường
mống mắt tiếp xúc với thể thủy tinh bằng một diện tích nhỏ đủ để cho thủy
dịch lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng một cách dễ dàng.
- Thể mi: Thể mi là phần nhô ra của màng bồ đào nằm giữa mống mắt
và hắc mạc, nằm khuất sau mống mắt. Nhìn từ phía sau thể mi có 2 phần.
Phần trước gọi là vành thể mi có 70 đến 80 nếp gấp gọi là các tua thể mi. Từ
đây có các dây chằng trong suốt đi đến xích đạo của thể thủy tinh gọi là các
dây chằng Zinn. Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi là vòng cung thể mi giới hạn
phía sau vùng này là ora serrata [2].
b) Thể thủy tinh
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo cố định
vào thể mi nhờ các dây chằng Zinn. Thể thủy tinh có đường kính 8 - 10mm,
dày 4-6mm. Mặt sau lồi hơn mặt trước. Bán kính độ cong trước 10mm, độ
cong sau là 6mm. Công suất quang học 20 – 22D [1]. Ở mắt bình thường, thể
thủy tinh tiếp xúc với mống mắt ở một vị trí nhỏ sát bờ đồng tử cho phép thủy
dịch có thể thoát từ hậu phòng ra tiền phòng dễ dàng. Ở những mắt có tiền
phòng nông, thể thủy tinh lớn, diện tiếp xúc giữa mống mắt và thể thủy tinh
nhiều hơn mắt bình thường.
6
1.1.4 Sản xuất và lưu thông thủy dịch
Thủy dịch là một chất lỏng trong suốt do các nếp thể mi sinh ra, nằm
trong tiền phòng và hậu phòng. Thủy dịch lưu thông được là do sự chênh lệch
áp lực giữa các bộ phận trong nhãn cầu. Sau khi được tạo ra, một phần nhỏ
thủy dịch đi vào dịch kính, phần còn từ hậu phòng, qua lỗ đồng tử ra tiền
phòng. Sự lưu thông này phụ thuộc vào vị trí, kích thước và độ cong phía
trước của thể thủy tinh. Từ tiền phòng ra ngoài nhãn cầu phần lớn thủy dịch
lưu thông qua hệ thống vùng bè - ống Schlemm – tĩnh mạch nước. Phần thủy

dịch còn lại (khoảng 20%) được thoát ra ngoài qua đường màng bồ đào –
củng mạc. Ở đường này, thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi vào
khoang trên thể mi và thượng hắc mạc từ đó ra khỏi nhãn cầu qua củng mạc
hoặc các dây thần kinh và mạch máu xuyên củng mạc. Thủy dịch được lưu
thông là yếu tố quan trọng trong bình ổn nhãn áp, ngoài ra thủy dịch còn đảm
bảo dinh dưỡng cho mắt [1].
Nguồn: Nguyễn Minh Tuấn, 2008
Hình 1.1: Góc tiền phòng và sự lưu thông thủy dịch
7
1.2 Phẫu thuật Phakic ICL
1.2.1 Khái niệm, lịch sử ra đời và phát triển
a) Khái niệm
Phẫu thuật phakic ICL là phẫu thuật trong đó thủy tinh thể nhân tạo
được đặt sau mống mắt, trước bao trước thể thủy tinh để thay đổi công suất
khúc xạ của mắt. Thủy tinh thể tự nhiên không bị lấy đi do đó mắt vẫn còn
khả năng điều tiết [6].
ICL là viết tắt của cụm từ “implantable collamer lens” là loại thủy tinh
thể nhân tạo do hãng STAAR Surgical sản xuất có thiết kế đặc biệt dùng để đặt
hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh đã được FDA, Hoa kỳ công nhận [].
b) Lịch sử ra đời và phát triển
Phẫu thuật Phakic đã được nghiên cứu từ những năm 1950 khi
Strampelli thiết kế ra thể thủy tinh nhân tạo có công suất âm để điều trị cận thị
nặng trên những mắt còn thể thủy tinh. Năm 1959, Barraquer có báo cáo đầu
tiên về nghiên cứu lâu dài đặt ICL tiền phòng. Thời kỳ này, do không có
những tiến bộ của kính hiển vi phẫu thuật, chỉ nylon, chất nhầy và sự thiếu
hiểu biết về tế bào nội mô giác mạc nên khoảng 60% thể thủy tinh nhân tạo đã
phải lấy ra vì phù giác mạc và biến chứng viêm màng bồ đào, glôcôm, xuất
huyết. Từ đó, phẫu thuật Phakic bị bỏ rơi cho đến giữa những năm 1980,
Dveli khởi động lại phẫu thuật này với thể thủy tinh nhân tạo cài mống mắt
của Fechner và Kelman. Tuy nhiên thể thủy tinh nhân tạo cài mống mắt gây

nhiều biến chứng như mất tế bào nội mô, tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào,
thoái hóa sắc tố mống mắt…và hiện nay đã không còn được sử dụng []. Năm
1996, Fyodorov [] lần đầu tiên đã đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên mắt
còn thể thủy tinh. Tuy nhiên vấn đề đục thể thủy tinh và viêm màng bồ đào xảy
ra khá phổ biến đã dẫn đến đòi hỏi phải cải tiến vật liệu cũng như thiết kế của
thể thủy tinh nhân tạo. Việc cải tiến này gồm hợp nhất collagen vào chất liệu thể
8
thủy tinh nhân tạo để nó có đặc tính gần sinh học nhất [6]. Đến nay thiết kế thể
thủy tinh nhân tạo đã có nhiều cải tiến và ngày càng trở nên phổ biến và là sự lựa
chọn thích hợp cho bệnh nhân cận thị nặng.
1.2.2 Qui trình phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật
a) Qui trình phẫu thuật
Trước phẫu thuật 1- 2 tuần, bệnh nhân được cắt mống mắt chu biên
bằng laser YAG ở vị trí 11 giờ và 1:30 giờ khi nhỏ thuốc co đồng tử, kích
thước lỗ cắt 1mm, cách rìa 0,5-1mm.
Trong ngày phẫu thuật, mắt phẫu thuật được tra thuốc dãn và liệt điều
tiết. Sau khi được gây tê tại chỗ bằng Dicain và tê cạnh nhãn cầu bằng
Lidocain 2% 5ml. Qua một đường rạch giác mạc nhỏ 2,8mm, chất nhầy được
bơm vào để duy trì tiền phòng, tiếp đó ICL được bơm vào tiền phòng. Sau đó
4 chân của ICL được nhẹ nhàng đẩy ra sau mống mắt. ICL được chỉnh vào
đúng trung tâm của đồng tử và theo trục loạn thị bằng thước chia độ.
Pilocarpin được bơm vào tiền phòng để co đồng tử. Toàn bộ chất nhầy còn lại
được rửa khỏi tiền phòng bằng dung dịch BSS [].
b) Biến chứng sau phẫu thuật Phakic ICL:
Các biến chứng sau phẫu thuật Phakic ICL hay được báo cáo nhất là
tăng nhãn áp, đục bao trước thể thủy tinh, đục thể thủy tinh, mất tế bào nội
mô, thoái hóa sắc tố mống mắt Theo FDA [], biến chứng mất tế bào nội mô
dưới 10%, tỷ lệ đục bao trước 2,7% trong đó 0,4% tiến triển thành đục thể
thủy tinh. Tỷ lệ đục bao trước theo Anna U là 7,7%, tuy nhiên không có mắt
nào tiến triển thành đục thể thủy tinh trong thời gian theo dõi hơn 30 tháng

[6]. Brigit L [] theo dõi kết quả lâu dài đặt ICL V4 trên 76 mắt cận thị từ 12
đến 36 tháng nhận thấy tỷ lệ đục thể thủy tinh là 14,4% liên quan đến chấn
thương thể thủy tinh trong lúc phẫu thuật, tuổi trên 50, trong đó 3,9% đục
9
tiến triển và phải mổ thể thủy tinh. Theo tác giả này, độ vồng của ICL
không liên quan đến nguy cơ đục thể thủy tinh.
Biến chứng tăng nhãn áp theo Risto JU [6] gặp 7,9%. Trong một
nghiên cứu ở bệnh nhân châu Á, John SC [6] cũng gặp 26,2 % tăng nhãn áp
sau mổ. Trong nghiên cứu của FDA [] cũng gặp 4% bệnh nhân tăng nhãn áp
sau mổ.
Các biến chứng khác như viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn đều
không gặp trong các báo cáo.
1.2.3 Thiết kế của ICL
a) Thiết kế và chất liệu của ICL
Do ICL được đặt vào hậu phòng, trực tiếp liên quan đến mống mắt và
góc tiền phòng ở phía trước, thể thủy tinh ở phía sau cho nên thiết kế của ICL
đóng vai trò quan trọng trong việc làm thay đổi cấu trúc tiền phòng và góc
tiền phòng cũng như giảm thiểu các biến chứng sau mổ. Trong nghiên cứu
này chúng tôi sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đặt hậu phòng là Visan ICL V4
và Toric ICL của hãng STAAR Surgical được thiết kế vồng lên trên thể thủy
tinh tự nhiên [], [] cho phép có một khoảng cách giữa ICL và thể thủy tinh tự
nhiên được lấp đầy bởi thủy dịch. Thiết kế này nhằm tránh sự tiếp xúc trực
tiếp của ICL với thể thủy tinh được cho là nguyên nhân gây đục thể thủy tinh.
Khoảng cách giữa ICL và thể thủy tinh được gọi là độ vồng của ICL và có thể
được đánh giá chủ quan trên sinh hiển vi cũng như trên các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như OCT, UBM []. Ngoài ra, đường kính vùng quang học,
chiều dày của ICL, độ dài của ICL phụ thuộc vào công suất khúc xạ của ICL
và kích thước của mắt. ICL nhỏ nhất có thể có đường kính vùng quang học /
đường kính của ICL là 4,9mm/12,1mm. ICL lớn nhất có thể có đường kính
vùng quang học / đường kính ICL là 5,8mm/13,7mm.

10
Chất liệu của ICL gồm Collagen co-polymer 0,4% ổn định bằng
polyhydroxy ethyl metha crylate 60%; nước 37,5%; Benzophone 3,3%, là
chất liệu ICL tốt nhất hiện nay vì tính an toàn và thích ứng với mắt. Chất liệu
này giảm thiểu đáng kể hiện tượng quang sai gây ra sự chói sáng. Đây là một
chất cao phân tử tinh khiết tuyệt đối, không pha lẫn bất kỳ đơn chất phân tử
nào hoặc virus sinh vật nào. Chính sự tinh khiết của vật liệu sản xuất đã làm
giảm đáng kể hiện tượng viêm như viêm màng bồ đào, viêm mống mắt [6].
Nguồn: />Hình 1.2: Thiết kế của ICL (A: đường kính vùng quang học
B: chiều dầy của ICL; C: chiều cao ICL)
b) Đánh giá độ vồng của ICL
Đo độ vồng của ICL trên lâm sàng bằng sử dụng đèn khe ước lượng
khoảng cách từ mặt trước thể thủy tinh đến mặt sau ICL theo phần trăm độ
dày giác mạc. Theo một số tác giả như Juan Batlle [] độ vồng được đánh giá
như sau:
+ Độ vồng tốt nhất là 50% - 150% độ dày giác mạc trung tâm.
11
+ Độ vồng < 50% độ dày giác mạc trung tâm, có thể gây tăng nguy cơ đục
thể thủy tinh.
+ Độ vồng > 150% độ dày giác mạc trung tâm, có thể dấn đến glôcôm
góc đóng, mất tế bào nội mô, phân tán sắc tố mống mắt…
Nguồn: VisianNews, 2008
Hình 1.3: Độ vồng ICL
Độ vồng của ICL cũng được đánh giá khách quan bằng các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh. Năm 2010, Schimidinger G [] đã sử dụng OCT đánh giá
độ vồng ICL sau phẫu thuật Phakic trên 84 mắt được đặt ICL V4 của hãng
STAAR Surgical thì độ vồng trung bình ICL sau mổ là 466 ± 218 micron, từ
30 – 900 micron. Sau 10 năm theo dõi, tác giả thấy độ vồng trung tâm có xu
hướng giảm dần còn 184 ± 159 micron. Tác giả đưa ra đề xuất độ vồng trung
tâm tối thiểu là 230 micron đảm bảo cho ICL vồng lên trên thể thủy tinh. Một

số tác giả đã ứng dụng UBM để đành giá độ vồng ICL như Choi [], Chung [].
Theo Dougherty đo độ vồng ICL trên UBM thì độ vồng lý tưởng là 500 micron,
độ vồng tốt là từ 90 – 1000 micron. Độ vồng trên 1000 micron được cho là quá
vồng. Độ vồng thấp được cho là dưới 90 micron. Theo Gornver [], nghiên cứu
trên 75 mắt đặt ICL hậu phòng, tỷ lệ đục thể thủy tinh là 27%, và tất cả các trường
hợp đục thủy tinh thể đều có độ vồng dưới 90 micron.
12
1.3. Ứng dụng siêu âm UBM đánh giá sự thay đổi tiền phòng và góc
tiền phòng sau phẫu thuật Phakic ICL
1.3.1 Máy siêu âm UBM
a) Cơ sở vật lý
Siêu âm là sóng âm được tạo nên do một sự rung động cơ học xung
quanh một vị trí cân bằng của những phân tử trong một môi trường. Như vậy
siêu âm chỉ lan truyền trong môi trường có phân tử. Những môi trường phân
tử có tính vừa chèn ép vừa lỏng lẻo dẫn truyền siêu âm tốt hay nói cách khác
siêu âm truyền tốt qua môi trường lỏng hay bán lỏng. Những môi trường chỉ
có tính chèn ép (xương) hay chỉ có tính lỏng lẻo (không khí) thì sóng âm
truyền qua kém. Sóng siêu âm tần số càng cao, bước sóng càng ngắn thì độ
xuyên mô thấp nhưng độ phân giải cao. Ngược lại, sóng âm có tần số thấp,
bước sóng dài thì độ xuyên mô cao nhưng độ phân giải thấp [5].
Mund và Hughes là hai người đầu tiên sử dụng siêu âm trong nhãn
khoa để chẩn đoán u nội nhán. Sau đó Okala mở rộng ứng dụng công cụ này
trong chẩn đoán các bệnh lý khác ở mắt. Siêu âm dùng trong nhãn khoa có độ
dài bước sóng dưới 0,2mm, tần số khoảng 8 – 10MHz trở lên. Siêu âm có tần
số 5 – 8MHz dùng cho khảo sát hốc mắt. Siêu âm có tần số 9 – 12MHz dùng
cho khảo sát nhãn cầu và siêu âm có tần số cao hơn cho bán phần trước [5].
b) Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của siêu âm UBM
Charles Pavlin và Stuart Foster là những người đầu tiên nghiên cứu ứng
dụng UBM tại Bệnh viện Princess Margaret – Toronto, Canada năm 1989,
sau đó phiên bản thương mại đầu tiên được công ty Zeiss – Humphrey đưa ra

vào năm 1991 [].
13
Cấu tạo máy UBM gồm 3 phần chính: đầu dò (bộ chuyển đổi), bộ xử lý
tín hiệu, thiết bị kiểm soát chuyển động. Tinh thể áp điện của đầu dò được sử
dụng trong UBM có khả năng phát sóng siêu âm tần số cao 50MHz. Với tần
số này sóng âm có khả năng đi xuyên qua các mô cơ thể 5mm và khi phản xạ
trở lại đầu dò nó được xử lý bởi bộ xử lý tín hiệu. Do khả năng đâm xuyên
của sóng âm sử dụng trong UBM rất thấp nên không có lớp màng bao phủ
tinh thể áp điện của đầu dò như trong siêu âm B. Trong UBM chuyển động
của đầu dò phải tinh tế để quét bán phần trước và các khu vực lân cận. Tính
năng chuyển động tinh tế này do thiết bị kiểm soát chuyển động đặc biệt của
đầu dò đảm nhiệm [].
Nguồn: />Hình 1.4: Máy UBM, đầu dò
UBM được thực hiện bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, mắt mở. Do tinh
thể áp điện của đầu dò không có màng bao bọc do đó không nên tiếp xúc trực
tiếp với mắt để tránh tổn thương giác mạc.Vì vậy có một cốc đặc biệt đặt giữa
2 mi mắt để giữ cho mắt mở. Cốc được đổ đầy dung dịch nước muối sinh lý
14
hoặc methylcellulose tiệt khuẩn để duy trì môi trường kết nối đẳng trương.
Đầu dò được đặt trong dung dịch nước muối sinh lý cách bề mặt nhãn cầu
khoảng 2mm, khoảng cách này đảm bảo không làm tổn thương giác mạc và
lưu thông thủy dịch. Hình ảnh cho bởi UBM có độ phân giải 50 micron do đó
hình ảnh được nhìn thấy tương tự như những hình ảnh trên kính hiển vi điện
năng thấp. Phần mềm đo lường của UBM tính khoảng cách và diện tích bằng
cách đếm các điểm ảnh dọc theo đường đo hoặc bên trong khu vực qui định
sau đó nhân với kích thước điểm ảnh theo lý thuyết [].

Nguồn:Deepak, 2002
Hình 1.5: Cốc siêu âm
Máy siêu âm UBM cung cấp hình ảnh độ phân giải cao cấu trúc giải

phẫu bán phần trước nhãn cầu từ giác mạc, mống mắt, góc tiền phòng đến
các bộ phận thuộc bán phần trước nhãn cầu mà ta không nhìn thấy như thể mi,
dây Zinn… cũng sẽ được UBM chụp và đánh giá hình thái của nó. UBM có
thể khám định lượng chính xác các chỉ số của góc tiền phòng như độ mở góc,
khoảng cách AOD250, khoảng cách AOD500…[], [], [], [].
15
Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (chế độ tổng quát)
Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm trên mắt thường (chế độ góc)
(Củng mạc (S), giác mạc (C), tiền phòng (AC), mống mắt (I), hậu
phòng (PC), TTT (L), bao TTT (LC), thể mi (CB), mũi tên: cựa củng mạc)
Máy siêu âm UBM có hai chế độ siêu âm: chế độ tổng quát và chế độ
góc. Chế độ siêu âm tổng quát cho phép khảo sát toàn bộ cấu trúc của bán
phần trước từ mặt trước giác mạc đến bao sau của thể thủy tinh. Hình ảnh có
độ phân giải cao cho phép đo đạc chính xác các thống số như độ sâu tiền
phòng, chiều dày của thể thủy tinh, đường kính rãnh thể mi…
16
Ở chế độ tổng quát, giác mạc là cấu trúc đầu tiên được nhìn thấy trên
siêu âm. Các lớp giác mạc được phân biệt rõ ràng. Màng Bowman là lớp đậm
âm phía dưới lớp biểu mô. Lớp nhu mô cản âm kém. Lớp nội mô và màng
Descemet là đường đậm âm phía dưới lớp nhu mô.
Tiền phòng là khu vực trống âm nằm giữa giác mạc và mống mắt. Độ
sâu tiền phòng được đo từ mặt sau của giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh.
Độ sâu bình thường của của tiền phòng là 3128 micron [].
Mống mắt là khu vực có độ vang âm đồng nhất. Phía trước mống mắt
và thể mi là cựa củng mạc, mốc giải phẫu quan trọng trong đo các thông số
của bán phần trước.
Hậu phòng là khoang trống âm nằm giữa mặt trước màng dịch kính và
mặt sau mống mắt, luôn khảo sát được ở chế độ siêu âm tổng quát.
Chế độ siêu âm góc cho phép quan sát chi tiết cấu trúc của góc tiền
phòng và đo các thông số của góc như độ mở góc, khoảng cách AOD500,

diện tích góc tiền phòng ARA…qua phần mềm đánh giá góc Sonomed Pro
2000 [].
1.3.2 Sử dụng phần mềm Sonomed Pro 2000 để đánh giá góc tiền phòng
Để giảm thiểu tính không nhất quán của quá trình đo, thì sử dụng cách
chọn tự động các điểm mốc là cách làm lý tưởng. Với trình độ kỹ thuật hiện
nay, việc phần mềm máy tính xác định vị trí của cựa củng mạc là điều khó
khăn, trong khi điểm mốc này lại là một mốc có ích trong phép đo của nhiều
thông số định lượng. Phương pháp thực tiễn nhất hiện nay là người quan sát
xác định vị trí của cựa củng mạc trước, rồi sau đó để cho phần mềm thực hiện
việc tính toán các giá trị của phép đo. Hiroshi Ishikawa [] đã phát triển một
chương trình phần mềm Sonomed Pro 2000 có khả năng đo khoảng cách
17
AOD theo kiểu bán tự động. Sáng kiến này đã cải thiện được độ tin cậy tổng
thể một cách rất có ý nghĩa.
Trong phép đo khoảng cách AOD thì bề mặt của mống mắt được xử lý
như một đường thẳng. Sau khi người quan sát đã xác định được cựa củng mạc
thì chương trình phần mềm này sẽ tự động phát hiện bờ của diện tích ngách
của góc tiền phòng, rồi xây dựng hình và tính toán giá trị diện tích ngách của
góc tiền phòng (ARA). Chương trình còn vẽ biểu đồ của các khoảng mở của
góc (AOD) liên tục từ đỉnh của góc tiền phòng tới gianh giới đường thẳng
vuông góc với nội mô giác mạc tại điểm cách cựa củng mạc 750µm về phía
trước. Sau đó chương trình sẽ thực hiện phân tích hồi quy tuyến tính của các
khoảng cách góc mở AOD liên tiếp nhau.
Nguồn: www.omicsonline.org
Hình 1.8: Các dạng của góc TP
1.3.3 Các thông số bán phần trước được đánh giá bằng siêu âm UBM
Pavlin và Foster đề xuất các thông số khác nhau để đánh giá bán phần
trước trên UBM mà tới nay vẫn được sử dụng như chuẩn []. Vị trí của cựa
củng mạc được dùng làm điểm mốc cho hầu hết các thông số bởi vì mốc
18

giải phẫu này thường xuyên có thể nhận thấy rõ ở vùng của góc tiền phòng.
Foster và Pavlin đã đưa ra 14 (Phụ lục 4) thông số đế đánh giá bán phần trước
nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đánh giá độ sâu tiền phòng, khoảng
mở của góc AOD500, và độ mở góc tiền phòng (hay còn gọi góc bè – mống
mắt).
+ Độ sâu tiền phòng trung tâm (ACD): khoảng cách từ nội mô giác mạc
đến mặt trước thể thủy tinh tại vị trí trung tâm.
+ Khoảng mở của góc (AOD 500): khoảng cách giữa mặt sau giác mạc
đến mặt trước mống mắt trên đường thẳng vuông góc với vùng bè tại điểm
cách cựa củng mạc 500 µm.
+ Độ mở góc (TIA): góc bè – mống mắt là một góc mà đỉnh nằm ở
ngách của mống mắt và hai cạnh của góc này, một đi từ đỉnh góc tới một
điểm ở vùng bè cách cựa củng mạc 500 µm và cạnh kia thì đi từ đỉnh của góc
tới một điểm nằm trên mống mắt đối diện với điểm của đường vuông góc với
nội mô giác mạc.
1.3.4 Ứng dụng siêu âm UBM đánh giá tiền phòng và góc tiền phòng sau
phẫu thuật Phakic ICL
Siêu âm UBM đã được một số tác giả trên thế giới ứng dụng đánh
giá sự thay đổi các thông số của bán phần trước nhãn cầu sau phẫu thuật
Phakic ICL.
Năm 1999, Trindade F [] báo cáo nghiên cứu hình ảnh siêu âm UBM
sau phẫu thuật Phakic ICL trên 9 mắt cận thị cao. Siêu âm UBM được tiến hành
trước và sau phẫu thuật để đánh giá các thông số của bán phần trước như độ sâu
tiền phòng, khoảng mở của góc AOD500, khoảng tiếp xúc mống mắt và thể thủy
tinh, khoảng tiếp xúc giữa mống mắt và ICL, độ vồng của ICL. Kết quả cho thấy
độ sâu tiền phòng và độ mở góc giảm trên tất cả các mắt nghiên cứu.
19
Năm 2009, Chung TY [] tiến hành nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của góc
tiền phòng sau phẫu thuật Phakic ICL trên 48 mắt cận thị nặng. Độ mở góc tiền
phòng và khoảng cách góc mở AOD500 được đo trước và sau mổ 1 tháng, 6

tháng, 12 tháng và 24 tháng bằng siêu âm UBM đầu dò 50MHz tại 4 góc phần tư
theo cách đo được mô tả bởi Pavlin. Ông đưa ra kết luận sau mổ 1 tháng góc tiền
phòng và khoảng mở của góc giảm so với trước mổ khoảng 40%.
Nguồn: Chung TY, 2009
Hình 1. 9 Siêu âm UBM đo góc tiền phòng (TIA) và khoảng mở của
góc AOD500 (A: Trước mổ; B: Sau mổ)
Wang XY (2009) [] đánh giá sự thay đổi của bán phần trước sau phẫu
thuật Phakic ICL bằng siêu âm UBM trên 30 mắt cận thị nặng. Độ sâu tiền
phòng, khoảng cách mở góc 500, góc bè – mống mắt, được đo bằng UBM
trước mổ và sau mổ 1 năm. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi đáng
kể độ sâu tiền phòng, khoảng cách mở góc, góc bè – mống mắt trước và sau
khi đặt thêm ICL.
Năm 2010, Wang RN [] sử dụng UBM đánh giá độ sâu tiền phòng, góc
tiền phòng, khoảng mở của góc AOD500 và độ vồng của ICL sau phẫu thuật
Phakic ICL 3 tháng và 1 năm. Nghiên cứu được tiến hành trên 30 mắt cận thị
20
nặng. Các thông số của góc được tính trung bình khi đo góc tại 4 điểm 12h,
3h, 6h và 9h. Tác giả đưa ra kết luận có sự giảm rõ rệt độ sâu tiền phòng và
góc tiền phòng sau phẫu thuật Phakic ICL. Độ vồng của ICL không thay đổi
sau phẫu thuật.
Cũng trong năm 2010 Alfonso JF [] nghiên cứu sự thay đổi độ vồng
của ICL sau mổ phakic (ICL V4 của STAAR) trong 36 tháng trên 964 mắt
cận thị. Tác giả chia độ vồng làm 5 độ từ 0 – 4. Kết quả độ vồng của ICL
giảm 2,3±0,87 còn 2,1±0,92 sau mổ 12 tháng và 2,06±1,05 sau mổ 36 tháng.
Các mắt có ICL vồng độ 2,3,4 có xu hướng giảm độ vồng theo thời gian. Có
13 mắt chiếm 1,3 % xuất hiện đục bao trước thể thủy tinh. Tất cả các mắt này
đều có độ vồng của ICL là độ 2 hoặc thấp hơn ngay sau mổ. Tác giả cũng
thấy sự liên hệ giữa độ tuổi và biến chứng đục bao trước.
Năm 2011, Chixin Du [] sử dụng UBM đánh giá sự thay đổi độ sâu
tiền phòng trước và sau tra Pilocarpin trên bệnh nhân sau phẫu thuật Phakic

ICL. Độ sâu tiền phòng trung tâm tính từ mặt sau giác mạc đến mặt trước của
ICL theo kinh tuyến ngang là 2,883 ± 0,200 mm, theo kinh tuyến dọc là 2,879
± 0,187 mm. Độ vồng của ICL ở trung tâm tính từ mặt sau ICL đến mặt trước
của TTT theo kinh tuyến ngang là 0,607 ± 0,179 mm, theo kinh tuyến dọc là
0.598 ± 0,184 mm.
1.4 Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ứng dụng UBM
UBM với ơu điểm cho hình ảnh chi tiết cấu trúc của tiền phòng, hậu
phòng, thể mi, thể thủy tinh, dây Zinn… so với các hình thức chẩn đoán hình
ảnh khác như siêu âm A, B, OCT bán phần trước trong việc khám xét bán
phần trước đã được nhiều tác giả ứng dụng trong nghiên cứu bệnh lý glôcôm
[], viêm màng bồ đào trước, chấn thương bán phần trước [40], u bán phần
21
trước []. UBM là phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích trong khám, xác
định nguyên nhân trong nhiều trường hợp Glôcôm [].
Trong phẫu thuật Phakic ICL, UBM được sử dụng để đánh giá vị trí
của ICL hậu phòng và mối tương quan của nó với mống mắt và TTT tự nhiên
[]. UBM cũng được ứng dụng trong các nghiên cứu đo đường kính rãnh thể
mi trong tính công suất ICL (Marthew Kuran, 2008). Trước đó, Pop M đã sử
dụng UBM đánh giá vị trí của TTTNT cài mống mắt, khoảng cách từ TTTNT
cài mống mắt đến mặt sau giác mạc và mặt trước TTT tự nhiên.
Một số tác giả như Trindade F, Wang XY, Wang RN, Chung TY,
Alfonso JF đã tiến hành nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của độ sâu tiền
phòng, góc tiền phòng, độ vồng ICL sau phẫu thuật Phakic bằng siêu âm
UBM.
Ở Việt Nam, UBM đã được ứng dụng trong đánh giá tình trạng góc tiền
phòng trên bệnh nhân Glôcôm [7]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh
giá sự thay đổi tiền phòng và góc tiền phòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật
Phakic ICL.
CHƯƠNG 2
22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị cận thị có chỉ định mổ bằng phương pháp Phakic ICL tại
Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ tháng 10/2011 đến tháng 8/ 2012 đáp ứng các tiêu
chuẩn lựa chọn và loại trừ sau.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi từ 18-45
- Độ cận thị từ - 3D trở lên có hoặc không có loạn thị
- Khúc xạ ổn định (thay đổi dưới 0,5D trong 6 tháng)
- Thị lực cải thiện bằng chỉnh kính ≥ 2 hàng.
- Độ sâu tiền phòng ≥ 2,8mm
- Đường kính ngang giác mạc (White to white) :11-12,5mmm
- Không có các biến chứng trong phẫu thuật
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc bệnh mắt khác: bệnh lý giác mạc, glôcôm, viêm màng
bồ đào, các phẫu thuật mắt khác và chấn thương mắt.
- Bệnh nhân có bệnh cấp hoặc mãn tính toàn thân: đái tháo đường, cao
huyết áp, bệnh lý ác tính
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
23
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
a) Cỡ mẫu
Được tính theo công thức [8]
Trong đó:
α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%
p = 0,9 (tỷ lệ thành công phẫu thuật Phakic ICL)
q = 1 - p

1 /2
1,96Z
α
−
=
d = 0,11 (là ước lượng sai số tối thiểu cho phép của p)
Từ đó tính được cỡ mẫu n ≥ 30 mắt.
b) Cách chọn mẫu
Chọn các đối tượng đủ tiêu chuẩn nêu trên vào nhóm nghiên cứu đến
khi đủ cỡ mẫu thì thôi.
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen
- Hộp thử kính Inami
- Nhãn áp kế Maclacop
- Sinh hiển vi khám mắt
24
- Kính 3 mặt gương Goldmann
- Kính Volk 90
o
- Bộ dụng cụ phẫu thuật Phakic
- Hệ thống máy siêu âm UBM
Nguồn: Nguyễn Thanh Thủy, 2008
Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật Phakic
2.2.4 Qui trình nghiên cứu
a) Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Hỏi tiền sử của bệnh nhân: phát hiện cận thị từ bao giờ, đeo kính từ
bao giờ, tiến triển của bệnh như thế nào, đã điều trị hoặc can thiệp phẫu thuật
gì? Chú ý hỏi tiền sử gia đình có tật khúc xạ, Glôcôm, thoái hóa sắc tố võng
mạc hay bệnh gì về mắt không?

- Đo thị lực từng mắt trước mổ: thị lực không kính, thị lực qua kính lỗ,
thị lực chỉnh kính tốt nhất.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclacop nhằm loại trừ những trường
hợp có nhãn áp cao trước mổ và theo dõi sự thay đổi nhãn áp sau mổ.
- Đo khúc xạ bằng máy khúc xạ kế tự động, đo các thông số trên siêu
âm UBM.
25