mô tả đặc điểm tổn thương đường mật chính ngoài gan trên cộng hưởng từ đường mật

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Tại Mỹ, một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có
hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật [46]. ở Pháp, sỏi tỳi mật là nguyên nhân
đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện, sau thoát vị bẹn và viêm
ruột thừa [56], [61] Sỏi mật có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau như sỏi ống
mật chủ , sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan , sỏi ống mật chủ phối
hợp với sỏi túi mật [6], [15], [17] . Do sỏi nằm ở nhiều vị trí khác nhau nên
việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn [17],[22]
Sỏi đường mật chính là sỏi ở ống mật chủ và ống gan chung . Cơ chế
hình thành sỏi chưa xác định chắc chắn . nhiều yếu tố được đưa ra như nhiễm
trùng đường mật , bệnh huyết tán , xơ gan hiện tại vai trò của nhiễm trùng
được quan tâm nhiều nhất[6],[7],[25],[30]. Vi trùng xâm nhập vào đường mật
bằng nhiều cách . Ở đường mật người ta nghĩ giun chui ống mật là thủ phạm
chính đưa vi trùng lên cao . Các vi trùng này thủy phân Bilirubin kết hợp tan
trong nược thành Bilirubin tự do không tan và liên kết với Calci trong mật tạo
Calcium bilirunate là thành phần chính kết tụ sỏi
Đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị sỏi mật như dùng
thuốc làm tan sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi mật tụy ngược dòng [3],[7],
[12] nhưng phẫu thuật lấy sỏi vẫn đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các
bệnh lý sỏi mật
Năm 1987 lần đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thực hiện tại
Lyon - Pháp và năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ được thực hiện
ở Brisbane- Austratia [1],[ 4], [8],[14], [19]. Ngày nay phẫu thuật nội soi lấy
sỏi ống mật chủ đã được phát triển rộng rãi trên toàn thế giới và đã chứng
minh được những ưu việt của nó
1
Tuy nhiờn tt c nhng phng phỏp u cú t l sút si [12],[18] ,
[20]. Chớnh vỡ lý do ny m s bnh nhõn ó m si mt phi m li cũn
nhiu nờn vn t ra l cn ỏnh giỏ chớnh xỏc s lng si cng nh
hỡnh thỏi ng mt trc m nhm gim thp nht cỏc nguy c c bit

trong m ni soi
Cựng vi s phỏt trin ca khoa hc k thut nờn vic ỏnh giỏ trc m
v s lng v v trớ si ngy cng c hon thin . K thut chp cng
hng t ng mt theo nhiu tỏc gi cho nhy t 91% -98% v c
hiu t 89%- 98% trong chn oỏn si mt . Do khụng da vo vic bm
thuc cn quang qua ng mt nờn cú u th hn chp ng mt ngc
dũng qua ni soi [5],[8],[9],[11],[13],[24]
Nh vy vic chp cng hng t ng mt trc m s giỳp ớch rt
nhiu cho vic tiờn lng trc m cng nh gim thiu nguy c sút si c
bit trong phu thut ni soi . Nhng cha cú lun vn hay lun ỏn no nghiờn
cu v vn ny nờn tụi chn ti : " ỏnh giỏ kt qu phu thut ni
soi trong iu tr si ng mt chớnh ngoi gan cú chp cng hng t
vi hai mc tiờu
1 Mô tả đặc điểm tổn thơng đờng mật chính ngoài gan trên cng
hng t ng mt
2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ni soi ly sỏi ng mt
chớnh ngoi gan cú h tr ca chp cng hng t trc m
2
Ch¬ng 1
Tæng quan
1 Sơ lược giải phẫu đường mật, sinh lí bài tiết mật
1.1 Giải phẫu bình thường của đường mật
1.1.1 Đường mật trong gan
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật. Đây là một hệ thống
ống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế
bào gan tiếp giáp với nhau. Mật tiết ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quản
mật, rồi được dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thuỳ gan. Tiểu
quản mật là đường mật bé nhất, có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào
biểu mô mật. Tiếp theo các tiểu quản mật là ống gian tiểu thuỳ ở khoảng cửa,
rồi tập trung dần thành các ống mật hạ phân thựy, phân thuỳ, cuối cùng thành

các ống gan phải và trái [8],[35]
1.1.2 Đường mật ngoài gan
1.1.2.1. Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung
Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi
hiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lại
thành ống gan chung. Phần ngoài gan của ống gan phải thì ngắn nhưng của
ống gan trái thì dài. Ngã ba đường mật ở vị trí bên phải rốn gan, phía trước
của ngã ba tĩnh mạch cửa phải và trái, chèo lên trên nơi bắt đầu của tĩnh mạch
cửa phải. Một số trường hợp ngã ba ống gan phải và trái nằm trong nhu mô
gan, được coi như là gan to ra. Coi như không có ống gan chung trong trường
hợp ống túi mật đổ vào ngã ba ống gan phải và trái.
Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ,
hơi chếch sang trái, dài 2 – 4 cm, rộng 5mm. Khi tới bờ trên tá tràng, ống gan
chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ. [6], [7], [12],[23]
3
1.1.2.2 Ống mật chủ
OMC dài khoảng 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túi
mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ hẹp nhất ở bóng Vater (2-3mm), chỗ rộng
nhất ở sau tá tràng. [23], [32]
OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạch
cửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ. Nó liên quan chặt chẽ với
động mạch gan. Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của ống mật chủ
và cho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung,
đôi khi phía trước. Động mạch túi mật bắt nguồn từ động mạch gan phải, có
thể chạy ngang qua phía trước hoặc phía sau ống gan chung.
Tại vị trí 1/3 dưới, ống mật chủ chạy ngang qua động mạch môn vị và
động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh.
Phần sau tá tụy của ống mật chủ sát với tá tràng đoạn 2, theo hướng chéo
và hợp với đoạn cuối của ống wirsung. Ống này chạy từ trái sang phải
trong nhu mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp ống mật chủ, song

song và tách biệt bởi một vách ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater sau
khi chạy qua cơ Oddi. [23],[46]
Ống mật chủ chia làm 4 đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng.
+ Đoạn sau tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Sự phân chia này mang tính tương đối với mục đích để trình bày rõ một
vùng rất phức tạp mà thường phẫu thuật đến.
− Đoạn trên tá tràng:
Nằm trong 2 lá của dây chằng gan tá tràng, trước khe wislow, bên phải
động mạch gan, trước tĩnh mạch cửa. Đoạn trên tá tràng của ống mật chủ có
4
thể bắt chéo phía trước một hoặc nhiều các thành phần mạch máu như động
mạch gan phải , động mạch môn vị , động mạch túi mật .
− Đoạn sau tá tràng:
Nằm ở giữa bờ trên của tá tràng đoạn I và bờ trên của đầu tuỵ. Ở đoạn
này ống mật ống mật chủ chạy chếch sang phải trong khi đó tĩnh mạch cửa
chạy chếch sang trái nên ống mật chủ dần thoát ra khỏi mặt trước của tĩnh
mạch và tách xa tĩnh mạch. Ống mật chủ và tĩnh mạch cửa là 2 cạnh của tam
giác cửa - mật chủ , còn cạnh thứ ba là chỗ khuyết mà khúc I tá tràng xẻ vào
đầu tụy. Động mạch gan tới đây không còn nhưng lại bị động mạch vị tá tràng
thay thế, động mạch này tách ra từ động mạch gan chung chạy chếch sang
phải và ra trước dọc theo sườn trái của ống mật chủ, tới bờ trên của tuỵ động
mạch vị tá tràng tách ra một ngành bên là động mạch tá tuỵ phải trên chạy ở
phía trước ống mật chủ để ra đầu tụy. Tĩnh mạch tá tuỵ đi ở phía sau OMC để
chạy vào tĩnh mạch cửa. Vậy OMC lách giữa động mạch và tĩnh mạch tá
tụy.[23],[35]
− Đoạn sau tuỵ:
Ống mật chủ chạy ở phía sau đầu tuỵ và xẻ ở đó một rãnh. Ở đây OMC

có thể bị che phủ hoàn toàn hay một phần bởi nhu mô tụy phía trước. OMC bị
tuỵ che kín nên không thể rạch ở phía trước tuỵ để vào ống vì không những
có ống tiết (Wirsung và Santorini) ở trong tụy mà còn có nhiều động mạch,
mạng tĩnh mạch và cả 1 chuỗi hạch bạch huyết quây chung quanh đầu tụy ở
phía trước cũng như phía sau. Phía sau ngoài các cung mạch, OMC cũng như
đầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz. Phía sau mạc này có cuống thận và
tĩnh mạch chủ dưới. Khi rạch phúc mạc dọc theo bờ phải của khúc II tá tràng
bóc mạc Treitz và lật tá tràng sang trái (thủ thuật Kocher) ta có thể mở đoạn
sau tụy của OMC [23],[35].
- Đoạn trong thành tá tràng:
5
Ống mật chủ chui vào trong thành khúc II của tá tràng ở chỗ nối 1/3
dưới và 2/3 trên. Ống chui theo một đường chéo dài độ 1cm rồi ống này cùng
với ống tuỵ chính chảy vào bóng Vater bởi một lỗ chung hay hai lỗ riêng. Có
50% các trường hợp không có bóng Vater. Vì qua thành tá tràng nên đường
kính của đoạn này thường nhỏ khoảng 3mm. Hai ống nằm kề nhau trong một
vỏ mỏng vài mm, vách ngăn mỏng đi khi tới lớp niêm mạc ngay trước khi
thành hợp lưu.
Hình 1.1. Túi mật và đường mật chính ngoài gan[23]
Bóng Vater giống như một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng, nổi bật bởi
nếp gấp dài của niêm mạc tá tràng. Ống Wirsung chạy xuống dưới, song song
với OMC rồi cùng đổ vào cơ Oddi trong khoảng 85% các trường hợp. 13%
các trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% các trường hợp đổ chung
với ống tụy phụ Santorini. Cơ Oddi là phức hợp cơ được tạo thành bởi các bó
sợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ và ống tụy.
Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của
hệ thống cơ thắt cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy. Vì vậy cắt cơ
vòng không phải là không nguy hiểm.[3], [18], [25].
1.1.3 Túi mật
Túi mật hình quả lê dài khoảng 9 cm và thể tích khoảng 50 ml nằm ngay

dưới thuỳ gan phải và gồm 3 phần:
6
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan
- Thân túi mật chạy chếch ra sau lên trên sang phải. Mặt trên thân dính
vào mặt dưới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng.
- Cổ túi mật : Hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống
túi mật, ở giữa phình thành bể con
- Ống túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ , ống này dài 3cm, đường
kính 3mm [35].
- Ống gan chung và OMC gọi là đường mật chính, đường mật phụ gồm:
túi mật, ống túi mật [23]
1.2 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [7],12],
[
15
]
- Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng
và điều hũa lưu lượng mật. Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật trong
24 giờ. Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại và
cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn.
- Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuống ruột,
túi mật bình thường chứa 30- 90 ml mật. Nếu có hiện tượng tắc mật, túi mật
còn chứa nhiều hơn. Trong thành phần của mật có các chất cholesterol, muối
mật, sắc tố mật và một số chất khác. Bình thường pH của mật gần trung tính
khoảng 6,6-7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH giảm xuống do xuất
hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành[2],[10].
Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế Caroli là
10-15 cm H
2
O[10]. ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 20-
30 cm H

2
O hoặc hơn nữa.[18]
2 Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi
Sỏi mật là một bệnh lý đặc trưng bởi sự hình thành và tồn tại sỏi trong
hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo sỏi được phân loại thành
7
hai nhóm chính là sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu
tạo bởi các tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm ( tỉ lệ cholesterol
chiếm > 50% trọng lượng sỏi) và sỏi sắc tố thường có mầu nâu hay đen, mặt
nhẵn, dưới kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm [16] (tỉ lệ
billirubinat canxi chiếm > 50%). Khi cả 2 loại trên đều < 50% thì gọi là sỏi
hỗn hợp [2], [6]
2.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol

Sỏi cholesterol
Cấu trúc tinh thể hướng tâm
H×nh 1.2 Sỏi cholesterol
Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch mật: có thể do một trong
các nguyên nhân sau: (1) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiết
muối mật và phospholipid bình thường. (2) Tăng bài tiết cholesterol của gan
trong khi bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (3) Bài tiết cholesterol của
gan bình thường nhưng bài tiết muối mật và phospholipid giảm. (4) Bài tiết
phospholipid giảm . Dịch mật quá bão hoà cholesterol là điều kiện tiên quyết
để tạo thành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ
lại và tạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân). Từ
những tinh thể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi
có sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình
8
thành sỏi. ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá
bão hoà cholesterol và sỏi túi mật [25].

2.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật
Sái s¾c tè mËt
CÊu tróc ph©n líp ®ång t©m
Hình 1.3 Sỏi bilirubin
2.2.1 Do tan máu
Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự do làm
tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi
có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan. Lượng bilirubin tự do này sẽ liên
hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các
phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen. Trong bệnh Minkowski - Chauffard
có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật. 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bị
sỏi sắc tố. ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm
đồng hợp tử bị sỏi mật [25],[34].
2.2.2 Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng
9
Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan được và được hoà tan nhờ liên
kết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin- glucuronic có cấu tạo hoá
học như sau:
axit glucuronic - O - C - Bilirubin - C - O - axit glucuronic
 
O O
Sỏi sắc tố nâu được hình thành do sự thuỷ phân bilirubin liên hợp dưới
tác dụng của β - glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thống
đường mật, gây viêm đường mật như E coli, Enterococcus (β-
glucuronidase ngoại sinh ) hay β- glucuronidase do tế bào biểu mô đường
mật, túi mật, tế bào gan tiết ra dưới ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực trong
đường mật (β- glucuronidase nội sinh) [25]. β- glucuronidase phá huỷ liên kết
giữa bilirubin và axit glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dưới dạng : COO
-
-

Bilirubin - COO
-
; Bilirubin dưới dạng ion hoá sẽ kết hợp với Ca
++
tạo

nên
bilirubinat can xi rồi lắng đọng tạo thành sỏi:
Ký sinh trùng như giun đũa từ ruột lên đường mật mang theo các VK
đường ruột gây viêm và tổn thương đường mật. Trong môi trường dịch mật
ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6- 8 ngày, các mảnh xác giun, trứng giun,
tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinat canxi lắng đọng hình thành sỏi
[7], [44]
2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tạo sỏi
2.3.1 Tuổi
Sỏi mật gặp nhiều ở lứa tuổi trên 50 [6],[7] đặc biệt ở tuổi 50- 60, tỉ lệ
sỏi mật rất cao tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hoá cholesterol gặp
nhiều nhất ở lứa tuổi này[17].
2.3.2 Giới
10
Sỏi túi mật ở nữ gặp nhiều hơn ở nam giới ,theo S.Sherlock (1993) [42],
ở nữ nhiều gấp hai lần ở nam giới. ở phụ nữ dưới 30 tuổi, sỏi mật thường kết
hợp với thai nghén và béo phì, ở ngưòi dùng thuốc tránh thai tỉ lệ sỏi mật cao
gấp hai lần người không dùng thuốc. Sự khác nhau là do các hormon, cụ thể
là oestrogen làm tăng cholesterol trong dịch mật và progesterol làm giảm khả
năng co bóp của túi mật gây ứ trệ dịch mật trong túi mật, từ đó làm tăng nguy
cơ tạo sỏi. Các receptor của oestrogen và progesterol đã được tìm thấy ở túi
mật người.
2.3.3 Chế độ dinh dưỡng
Chế độ dinh dưỡng giầu năng lượng ít chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn tới

hình thành sỏi cholesterol, đặc biệt ở người béo phì do tăng tổng hợp và bài
tiết cholesterol dẫn tới hiện tượng quá bão hoà cholesterol trong dịch mật, hơn
50% người béo phì bị sỏi mật. Chế độ dinh dưỡng > 2100 Kcal /ngày tạo ra
bùn mật và có thể gây ra bệnh sỏi mật [51].
Ngược lại, sỏi bilirubin lại gặp nhiều hơn ở những người có đời sống
kinh tế thấp, mắc những bệnh ký sinh trùng như giun, sán đường mật. Theo
R.H Carmona do suy dinh dưỡng, thiếu đạm dẫn tới sự suy giảm glucaro 1: 4
- lacton trong dịch mật (chất này có tác dụng ức chế β- glucuronidase nội
sinh) do vậy dễ bị tạo sỏi. ở Nhật Bản, khi chế độ dinh dưỡng thay đổi từ
truyền thống sang chế độ dinh dưỡng như phương tây thì tỉ lệ sỏi sắc tố mật
giảm, đồng thời tỉ lệ sỏi cholesterol tăng lên [6], [22].
2.3.4 Yếu tố gen và chủng tộc
Những người trong gia đình của bệnh nhân bị sỏi mật có tỉ lệ sỏi túi mật
tăng cao, không kể tuổi, trọng lượng [22].Có sự khác biệt lớn về tỉ lệ sỏi mật
theo địa dư và chủng tộc, điều này được giải thích là do yếu tố di truyền và
thói quen dinh dưỡng có thể liên quan tới các nguy cơ tạo sỏi theo những
phương thức phức tạp. ở bộ tộc Pima Indian sống ở vùng tây nam Hoa Kỳ có
tỉ lệ sỏi mật cao tới 73% . Theo Small và Bapo , ở người da đỏ có tỉ lệ mắc
11
bệnh sỏi mật cao do tế bào gan sản xuất ra mật có tỉ lệ bão hoà cholesterol
cao. Trái lại, bộ lạc Masai ở châu Phi lại không mắc bệnh sỏi mật và bệnh xơ
vữa động mạch, mặc dù chế độ ăn có nhiều calo và cholesterol như các dân
tộc Âu, Mỹ.
2.3.5 Yếu tố giải phẫu
Các thay đổi giải phẫu đường mật gây ứ trệ dịch mật là nguyên nhân
hình thành sỏi mật. Bệnh Caroli (giãn đường mật trong gan thành nang bẩm
sinh) là nguyên nhân chủ yếu của sỏi trong gan ở Âu, Mỹ [38],[39]. Viêm chít
hẹp đường mật là nguyên nhân quan trọng gây sỏi tái phát ở Nhật Bản [41],
Đài Loan [49] và Việt Nam [15], [20] Theo K.S Jeng và cộng sự (1994) ,
chít hẹp đường mật chiếm 75- 91% các trường hợp sỏi mật trong gan. Ở Việt

nam, tỉ lệ chít hẹp đường mật trong sỏi mật chiếm từ 24 – 33,3 % [6], [7], .
Do chít hẹp đường mật làm cản trở lưu thông dịch mật xuống tá tràng, dịch
mật ứ trệ bị nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn lại gây viêm chít đường mật tạo
thành một vòng xoắn bệnh lý trong quá trình tạo sỏi mật.
2.3.6 Các yếu tố khác
- Cắt hồi tràng làm phá vỡ chu trình ruột gan của muối mật,làm giảm
lượng muối mật và dẫn tới hình thành sỏi.
- Thuốc: điều trị cholestyramin kéo dài làm tăng lượng muối mật bị
mất, làm giảm axit mật dẫn tới tạo sỏi, clofibrat làm tăng bài tiết cholesterol
trong dịch mật và làm dịch mật trở nên dễ tạo sỏi . Điều trị oestrogen trong
ung thư tiền liệt tuyến làm bão hoà cholesterol trong dịch mật và làm phát
triển sỏi mật
12
3. Đặc điểm giải phẫu bệnh của đường mật, gan và các tạng lân cận trong
bệnh lý sỏi mật
3.1 Tắc mật cấp tính
Kích thước gan lớn hơn bình thường, màu nâu xen lẫn những chấm
xanh do ứ mật, túi mật căng to thành dày, phù mọng. OMC giãn to, sờ nắn
bên ngoài thấy sỏi ở trong. Mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùn
mật trào ra với áp lực mạnh, niêm mạc phù nề dễ chảy máu.
Trong các tiểu thuỳ, nhiều tế bào gan thoái hoá mỡ có bào tương sáng,
nhân nhỏ, ái kiềm, không còn rõ các chi tiết của hạt nhân. Vùng gan thoái hoá
mỡ thường liền kề những ống gan chứa sỏi. Biểu mô trụ của niêm mạc đường
mật bị huỷ hoại từng vùng nhỏ hoặc bị huỷ hoại rộng, phần còn lại bị ép dẹt
trên phủ một lớp bùn mật mỏng.
Lớp dưới niêm mạc xơ hoá, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhày tăng
sản thành chùm xen kẽ với những mao mạch dày, lòng hẹp.
3.2 Tắc mật mạn tính
Kích thước gan lớn hơn bình thường nhưng không đồng đều, có những
vùng gan teo nhỏ, có những vùng gan phì đại. Mặt trên của gan có những chỗ

dính vào thành bụng và thành ngực, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ
trắng trên bề mặt. Sờ nắn thấy mật độ chắc, có cảm giác như sờ tổ chức xơ ở
vùng gan teo nhỏ, đôi khi sờ nắn qua nhu mô thấy sỏi trong gan. Túi mật
thành dày, thanh mạc mất bóng, mạc nối lớn dính vào túi mật. Cuống gan
dày, OMC giãn to có nhiều mạch máu ở mặt trước cuống gan và trong thành
OMC. Thành OMC có khi dày đến 1cm, cảm giác sần sật như cắt vào tổ chức
xơ khi mở OMC, niêm mạc khô cứng, không thu nhỏ lại sau khi lấy sỏi.
3.3 Viêm tụy do sỏi mật
Viêm tụy do sỏi hay gặp nhất là viêm tụy thể phù, tái đi tái lại nhiều lần
hoặc viêm tụy mãn do đầu tụy luôn luôn tiếp xúc với đoạn OMC sau tụy chứa
13
sỏi. Kích thước tụy to hơn bình thường, mật độ chắc màu vàng xám, hình ảnh
vi thể là hình ảnh xơ hoá lan rộng giữa các đảo tụy[7] [9]
4. Chẩn đoán sỏi OMC
4.1 Lâm sàng
Khi sỏi OMC còn di động, sỏi nhỏ thường không gây ra các triệu chứng
lâm sàng, chỉ có thể phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống, hoặc đôi
khi có biểu hiện bằng cơn đau nhẹ dưới sườn phải.
Sỏi OMC gây tắc mật điển hình có bệnh cảnh lâm sàng với ba triệu
chứng Đau – Sốt – Vàng da gọi là tam chứng Charcot do nhà thần kinh người
Pháp Jean Martin Charcot mô tả năm 1877 về viêm đường mật do sỏi OMC
- Cơ năng :
• Đau: đau ở dưới sườn phải, kiểu cơn đau bụng gan đau xuyên ra sau
lưng và lan lên vùng bả vai phải, cường độ đau thay đổi theo kích thước và sự
di chuyển của viên sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật.
• Sốt: Thường xuất xuất hiện sau vài giờ, nhiệt độ 39-40
0
, BN rét
run ,vã mồ hôi Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao.
• Vàng da: Sỏi OMC không gây tắc mật, không có biểu hiện vàng da và

niêm mạc.Khi sỏi gây tắc mật vàng da sẽ xuất hiện. Vàng da xuất hiện sau các
dấu hiệu đau bụng và sốt. Khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên.Nừu
được điều trị chống nhiễm khuẩn vàng da có thể hết. Tính chất đau sốt vàng
da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC.
- Toàn thân: Sỏi OMC không gây tắc mật hay chưa có biến chứng, tình
trạng toàn thân gần như bình thường. Khi sỏi gây tắc mật dấu hiệu toàn thân
biểu hiện bằng hai hội chứng : Da và niêm mạc vàng, hội chứng nhiễm trùng
môi khô lưỡi bẩn, nếu kéo dài thể trạng BN biểu hiện bằng tình trạng suy kiệt,
tình trạng nhiễm độc. Nếu sỏi tồn tại lâu gây tắc mật tái đi tái lại nhiều lần sẽ
dẫn đến tình trạng xơ gan mật
14
- Thực thể: Khám đau tức vùng dưới sườn phải. Có thể sờ thấy túi mật
căng, gan to khi sỏi gây tắc mật. Nước tiểu ít và sẫm màu.
4.2 Cận lâm sàng
4.2.1 Xét nghiệm
Trong trường hợp sỏi OMC chưa gây tắc mật các xét nghiệm về máu và
sinh hoá ít thay đổi.
Trong trường hợp sỏi gây tắc mật dựa vào xét nghiệm sẽ biết được hai
hội chứng
- Hội chứng nhiễm trùng: Số lượng bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng
tăng cao.
- Hội chứng tắc mật: Bilirubin máu tăng chủ yếu bilirubin kết hợp,
Phosphatase kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu
4.2.2 Chẩn đoán hỡnh ảnh
4.2.2.1 Chụp bụng không chuẩn bị
Chụp bụng không chuẩn bị là một thăm khám đơn giản, tuy khả năng
của phương pháp này hạn chế trong chẩn đoán hội chứng tắc mật ngoài gan
do sỏi OMC cũng như do các nguyên nhân khác, nhưng đôi khi cũng cung
cấp một số thông tin quan trọng cho chẩn đoán bệnh và xác định các bệnh lý
phối hợp. Sỏi đường mật ít khi cản quang hơn sỏi túi mật nhưng cũng có

trường hợp gặp sỏi đường mật cản quang thấy được trên phim chụp bụng
không chuẩn bị [11],[17],[24].
4.2.2.2. Chụp đường mật
Chụp đường mật là một phương pháp hữu hiệu để thăm dò đường mật
nhằm xác định vị trí tắc mật, thấy được hình khuyết trong lòng đường mật khi
có sỏi hoặc u, phân biệt được tắc mật do bít tắc từ trong với nguyên nhân
ngoài đường mật chèn ép, trong trường hợp tắc mật do u đánh giá được sự
thâm nhiễm của u theo đường mật. Có nhiều phương pháp chụp đường mật.
15
* Chụp đường mật tiêm tĩnh mạch
Phương pháp này làm hiện hình đường mật ngoài gan. sau khi tiêm
thuốc cản quang, thuốc được bài xuất qua đường mật khoảng 15- 30 phút .
Hiện phương pháp này hầu như không còn được áp dụng.
* Chụp đường mật qua da
Phương pháp này thực hiện bằng cách chọc một kim nhỏ ( Kim chiba)
xuyên qua da và qua nhu mô gan vào trong đường mật rồi bơm thuốc cản
quang. Đây là phương pháp làm cản quang đường mật đơn giản, dễ thực hiện
đối với đường mật giãn nhằm xác định vị trí, nguyên tắc và đặt dẫn lưu đường
mật trong một số trường hợp cần thiết. Tuy nhiên, hạn của phương pháp này
là không xem được đường mật dưới chỗ tắc và nguy cơ của phương pháp này
là gây rò mật, chảy máu và nhiễm trùng, vì thế nhiều tác giả khuyên nên chỉ
làm ngay trước mổ[24] .
* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi
Phương pháp này được thục hiện sau khi dùng ống soi tá tràng, đưa ống
thông vào ống mật và bơm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật.
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi cho phép đánh giá lòng đường mật,
xác định được cực dưới của nguyên nhân gây tắc, cuối cùng cho phép lấy dịch
mật làm tế bào học, sinh hóa và vi khuẩn, sinh thiết thành đường mật, sinh
thiết khối u nếu thấy để làm giải phẫu bệnh.
Tuy nhiên, biến chứng là nguy cơ nhiễm trùng tức thì, đòi hỏi ngay sau

đó là làm thủ thuật dẫn lưu đường mật. Biến chứng nhiễm trùng và việc
không thực hiện được thủ thuật khi có tắc đoạn thấp của ống mật chủ là
những hạn chế đáng kể của nội soi chụp mật ngược dòng. Nhiều tác giả cho
rằng khi có biến chứng nhiễm trùng thì nên mổ sớm.
16
4.2.2.3. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh thường được chỉ định đầu
tiên trong bệnh lý gan - đường mật - tụy vì đây là phương pháp rẻ tiền, dễ
thực hiện. Thăm khám tốt nhất khi bệnh nhân nhịn đói để túi mật đủ căng.
Siêu âm có khả năng phát hiện các tổn thương của đường mật trong và ngoài
gan, của túi mật, tụy và các mạch máu vào và ra khỏi gan [11],[30].
Trong hội chứng tắc mật, siêu âm có thể cung cấp các thông tin về vị trí ,
kích thước, cấu trúc, tính chất âm của các nguyên nhân gây tắc mật hay gặp.
Ngay cả khi không phát hiện được nguyên nhân gây tắc mật thì siêu âm cũng
cung cấp được những thông tin chẩn đoán quan trọng bằng cách xác định mức
độ tắc nghẽn đường mật [11], đánh giá các tổn thương ngoài đường mật như
khối chèn ép ngoài đường mật, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, hạch rốn
gan, hạch trong ổ bụng và sau phúc mạc, đánh giá các tạng lân cận. Đây là ưu
điểm của siêu âm so với các phương pháp như nội soi hay chụp đường mật,
giúp các nhà lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Ngoài ra, siêu âm
còn có thể ứng dụng trong hướng dẫn làm các thủ thuật chụp đường mật hay
dẫn lưu đường mật.
Hình ảnh siêu âm của sỏi ĐMCNG:
+ Dấu hiệu trực tiếp: thấy sỏi ĐMCNG là hình ảnh tăng âm trong lòng
ĐMCNG có bóng cản phía sau.
+Dấu hiệu gián tiếp: giãn đường mật phía trên, có thể có giãn túi mật
hoặc các dấu hiệu khác của viêm túi mật kèm theo.
Nhược điểm của siêu âm là hạn chế phát hiện sỏi khi đường mật
không giãn, khó quan sát được đoạn thấp OCM, hạn chế thăm khám khi có
17

nhiều khí trong tá tràng - ruột, thành bụng dày, đặc biệt khó khăn khi có
khí đường mật [7],[30]

Hình 1.4 Hình ảnh sỏi OMC trên SA
4.2.2.4 Siêu âm nội soi.
Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò
phẳng với tần số 7,5 và 12 MHz, được đặt ở đầu ống nội soi. Siêu âm nội soi
được thực hiện khi siêu âm bằng đường bụng mà có nghi ngờ sỏi OMC đoạn
thấp. u đường mật, u đầu tụy, u bóng vater. Siêu âm nội soi cho phép phát
hiện xâm lấn thành đường mật của tắc mật do u với độ chính xác 86%, nhưng
nó không mang lại nhiều chỉ điểm hơn những kỹ thuật khác trong việc xác
định hạch, không cho phép phát hiện di căn. So với siêu âm thường và chụp
CLVT thì siêu âm nội soi đánh giá hình ảnh tốt hơn trong u OMC đoạn thấp, u
bóng Van - te. Đối với sỏi ĐMCNG, với sự phát triển của CLVT đa dãy đầu dò và
CHT, siêu âm nội soi ngày càng ít được chỉ định [7], [30]
4.2.2.5. Chụp cắt lớp vi tính
CLVT có từ những năm 1970, tốt hơn SA trong nhận định các tổn
thương ngoài gan, rất tốt trong phát hiện sỏi mật độ calci cao. Để thăm khám
tốt tổn thương đường mật - tụy,có thể dùng các phương pháp đối quang cho
18
dạ dày - tá tràng bằng uống nước hoặc nước cản quang pha loãng 5% qua
đường ống và cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá tính chất ngấm
thuốc các tạng, thành đương mật, các khối u nếu có, lan tràn của u vào gan -
tụy và tình trạng hệ mạch máu gan - tụy [30].
CLVT có độ chính các ngang với siêu âm đối với sỏi đoạn cao OMC, sỏi
kích thước trên 5mm, nhưng với sỏi nhỏ, sỏi đoạn thấp thì có giá trị cao hơn.
Bên cạnh đánh giá sỏi mật, tình trạng giãn đường mật, CLVT còn cho cái
nhìn tổng quan về các tạng lân cận, tìm tổn thương phối hợp ở gan, tụy, lách,
hạch, [6],[24],[30].
Tuy nhiên do nguyên lý tạo hình dựa vào khả năng hấp thụ tia X của một

đơn vị thể tích nên tỉ trọng được tính ra là trị số trung bình của một đơn vị thể
tích nên nó chưa đánh giá chính xác đối với một cấu trúc nhỏ, mặt khác hạn
chế của CLVT đường mật, tụy là chỉ thực hiện trên các lớp cắt ngang. Ngoài
ra còn có những nhiễu ảnh gây chẩn đoán nhầm
Ngày nay với sự ra đời của CLVT đa dãy đầu dò, thời gian thăm khám
nhanh hơn, hình ảnh có thể được tái tạo theo nhiều mặt phẳng khác nhau và
giảm được nhiễu ảnh do hiệu ứng mảng thể tích, tuy nhiên vẫn không khắc
phục được một số hạn chế của CLVT như nhiễm tia xạ và khó đánh giá loại
sỏi mật độ canxi thấp.
So sánh với NSMTND, mặc dù ưu thế của CLVT là phương pháp
không sang chấn không phụ thuộc người làm, nhưng độ nhạy của CLVT
thấp hơn [7],[30].
4.2.2.6. Chụp cộng hưởng từ.
Chụp CHT đường mật hay còn gọi là chụp CHT mật tụy là phương pháp
chụp hình đường mật hoàn toàn không xâm hại, cho những chi tiết giải phẫu
19
hết sức rõ nét, độ chính xác cao, không gây nhiễm xạ. Dưới đây là một số ưu
việt của CHT đường mật [13],[17],[24]
- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi mật.
- Phân tích đường bờ của toàn bộ đường mật cả trên và dưới chỗ tắc
nghẽn, đánh giá tín hiệu của đường mật.
- Phân tích cấu trúc của sỏi mật, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi mật.
- Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian
( đứng dọc, đứng ngang, ngang).
- Có khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian ba chiều.
- Đánh giá tốt cấu trúc gan, tụy và các tạng lân cận, các biến chứng của
sỏi mật và các biến chứng sau mổ [24].
Với những ưu việt đó, CHT trở thành phương pháp hình ảnh chủ yếu để
bộc lộ đường mật, tìm sỏi mật, chẩn đoán các nguyên nhân tắc mật khác, đánh
giá đường mật trước mổ [11],[15].

Độ tin cậy của CHT đường mật đạt từ 91 - 100% trong chẩn đoán xác
định tắc mật, 85 - 100% trong chẩn đoán vị trí tắc, 90- 97% trong chẩn đoán
nguyên nhân tắc. CHT đường mật có thể phát hiện được sỏi từ 2mm trở lên
dù đường mật giãn hay không giãn. Độ nhạy của chẩn đoán sỏi ĐMCNG cao
trên 90% và độ đặc hiệu đạt gần 100%. Dương tính giả rất hiếm, đôi khi gặp
do nhiễu ảnh dòng chảy, nhiễu ảnh mạch đập và do khí đường mật [24].
* Lịch sử.
Tạo ảnh CHT ( Magnetic Resonance Imaging - MRI) là một kỹ thuật
chuẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học cận lâm sàng từ đầu thập kỷ
80 với tên gọi ban đầu là CHT hạt nhân ( Resonance Magnetic Nucleat), vì
các tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân nguyên từ Hydrogen trong các
mô cơ thể [13].
20
Nguyên lý CHT hạt nhân được Felix Block ở Stanford và Edward Puroel
ở Harvard phát hiện vào năm 1946. Năm 1952, hai nhà vật lý Felix Block và
Edward Puroel được trao giản Nobel Vật lý nhờ sự phát hiện và ứng dụng
CHT. Năm 1967, Jesper Jackson đã thí nghiệm chụp CHT trên động vật sống.
Năm 1972 P. Lauterbur đã tạo được ảnh CHT từ một mẫu nước tại Stony
Brook ( Mỹ). Năm 1980, chiếc máy CHT đầu tiên trên thế giới được đưa vào
hoạt động để tạo ảnh cơ thể người. Năm 1987, CHT được ứng dụng trong
chẩn đoán các bệnh lý tim mạch. Năm 1993,úng dụng MRI để chẩn đoán các
bệnh lý não thần kinh [8,55]. CHT mật tụy được Wallner và cộng sự mô tả
lần đầu tiên vào năm 1991 [13],[14].
Do những lợi ích của kỹ thuật đối với chẩn đoán bệnh, tính không xâm
phạm và không độc hại, cùng với những tiến bộ về kỹ thuật, CHT đã phát
triển nhanh về cả số lượng lẫn chất lượng [13],[34]. Những áp dụng chính ban
đầu của CHT là những bệnh lý sọ não, tủy sống và cơ xương khớp. Hiện nay
khám xét cộng hưởng từ đang ngày càng mở rộng cho các tạng bụng, lồng
ngực và cả tim mạch; thời gian thăm khám ngày càng rút ngắn và chất lượng
hình ảnh cũng nhanh chóng được cải thiện [31]

Trong các bệnh lý gan mật, CHT cũng đã cho thấy rất nhiều ưu thế so
với các phương pháp chẩn đoán khác. CHT đường mật bắt đầu pháp triển từ
đầu những năm 1990 và sau đó với sụ xuất hiện của chuỗi xung đơn phát
nhanh và ăng ten bề mặt phased array, CHT nhanh chóng trở thành phương
pháp chụp hình đường mật không can thiệp có giá trị cao giúp đánh giá và
định hướng điều trị các bệnh lý đường mật[38].CHT không chỉ có giá trị cao
trong chẩn đoán xác định tắc mật mà còn nhận biết được các nguyên nhân tắc
mật, đánh giá biến chứng tắc mật, giúp có kế hoạch điều trị thích hợp
[29],[34]. CHT còn là phương pháp tốt nhất để đánh giá biến chứng và tái
phát sau mổ mật . Đây là phương pháp hình ảnh lựa chọn hàng đầu trong các
21
trường hợp sau mổ nối mật - ruột [30]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã
chứng tỏ CHT trở thành phương pháp chẩn đoán không can thiệp đáng tin cậy
nhất [8],[9],[24] cộng với ưu điểm không phải tiêm thuốc cản quang, không
gây nhiễm tia xạ, với một số tác giả đây là phương pháp lựa chọn hàng đầu
trong đánh giá các bệnh lý tắc nghẽn đường mật nói chung và tắc nghẽn
đường mật do sỏi ĐMCNG nói riêng [24].
* Kỹ thuật thăm khám CHT mật tụy.
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Loại bỏ các dị vật bằng kim loại có trên cơ thể.
- Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 3 giờ trước khi tiến hành chụp cộng hưởng từ mật-
tụy để túi mật đầy, ít dịch trong dạ dày - ruột để giảm nhu động tá tràng [31]
- Khác với chụp CLVT, trước khi chụp cộng hưởng từ bệnh nhân không
nên uống nhiều nước vì gây nguy cơ nhiễu ảnh trên chuỗi xung T2W khi dạ
dày và tá tràng đầy căng nước và nhiễu ảnh rung do tá tràng co bóp. Để
chống nhiễu ảnh này và tạo đối quang tốt giữa tá tràng và đường mật - ống
tụy, có thể cho bệnh nhân dùng thuốc giảm co thắt và uống dung dịch đối
quang từ âm tính ( ví dụ như dung dịch muối ammonium citrate giàu sắt.
Các chuỗi xung sử dụng trong CHT mật tụy:
Nhiều tác giả đã đề xuất chụp CHT tiêm tĩnh mạch thuốc đối quang từ

thải trừ ra đường mật để hiện hình động học đường mật, giúp đánh giá tính
thông thương của cấu trúc tín hiệu dịch cạnh đường mật với đường mật. Hạn
chế của phương pháp này là thời gian chờ đợi từ lúc tiêm thuốc cho đến lúc
thuốc xuất hiện ở đường mật, thuốc giá thành cao, chưa phổ biến và có nguy
cơ xơ hóa thận. Ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật này hiện đang tiếp tục được
nghiên cứu.
22
Dưới đây là đề xuất của Van Hoe L. và cộng sự về các chuỗi xung trong
CHT mật tụy trên máy Simen 1,5 Tesla, ăng ten dạng lưới pha hóa ( phased
arry body coil).
1. T2W HASTE đứng ngang, bệnh nhân thở bình thường (thời gian nhắc
lại kích thích ( Time Repetition) (TR) càng cao càng tốt, thời gian thu tín hiệu
( Time Echo) (TE) 60 mili giây, độ dày các lát cắt 5mm, bước nhảy 1mm,
thời gian thu nhận hình ảnh ± 400 mili giây/lát cắt, không xóa mỡ). Mục
đích : nhìn thấy các cấu trúc chứa dịch, đánh giá tổn thương khu nhu mô khu
trú và tổng thể về giải phẫu.
2. Giống chuỗi xung 1 nhưng TE = 360 mili giây. Nếu có chuỗi xung
HASTE echo kép thì một lần thu nhận có thể cho hai hình ảnh tương tự như 2
chuỗi xung 1 và 2. Mục đích : đánh giá tổn thương nhu mô khu trú, phát hiện
lượng dịch nhỏ, đánh giá ống tụy, đường mật.
3. Giống chuỗi 1 nhưng cắt theo mặt phẳng trục.
4. Giống chuỗi xung 2 nhưng cắt mặt phẳng trục.
5. Mặt phẳng trục, bệnh nhân thở bình thường, T1W gradient echo
( turbo FASLH) ( Tr 7 mili giây, TE 4,3 mili giây, chiều dày lớp cắt 5mm,
bước nhảy 1mm, ma trận 192x256, thời gian thu nhận tín hiệu ± 700 mili
giây/lát cắt). không xóa mỡ. Mục đích: phát hiện U gan, tụy, đánh giá di căn
ngoài tụy( kết hợp với phân tích các hình ảnh trên T2W).
6. Xung đơn phát yêu cầu bệnh nhân nín thở để hiện hình cây đường mật
bằng cách sử dụng chuỗi xung RARE ( TR 2800, TE 1100, thời gian thu nhận
tín hiệu ± 3 giây, ma trận 256x256, lát cắt dày 3cm). Có thể lặp lại thu nhận

hình ảnh ở các lần nhịn thở tiếp theo sử dụng vị trí và hướng lát cắt theo
mong muốn để nhìn được toàn bộ hệ thống đường mật - ống tụy. Khi có tắc
mật có thể lấy các hình ảnh động học bằng cách lặp lại thao tác mà không
23
thay đổi các thông số về vị trí và hướng của lát cắt. Mục đích : nhìn tổng thể
cây đường mật - ống tụy
7. Cắt đứng ngang , bệnh nhân nín thở, đa lớp cắt 3D VIBE T1W
gradient echo trước tiêm và sau tiêm thì nhu mô tụy và thì TM cửa ( TR 4,8,
TE 1,6, thời gian thu 20 giây). Xóa mỡ. Mục đích: phân biệt u tụy với viêm
tụy, đánh giá tổn thương khu trú, phát hiện tổn thương tăng sinh mạch, đánh
giá giải phẫu mạch máu.
* Đọc hình ảnh CHT trong SĐMCNG.
Hình ảnh cộng hưởng từ của tắc mật ngoài gan do sỏi
Chụp đường mật- ống tụy bằng cộng hưởng từ cho phép hiện hình một
cách hằng định đường mật ngoài gan từ các ống gan phải và trái cho tới bóng
Vater cũng như là ống tụy.
Túi mật và ống túi mật cũng luôn được nhận thấy rõ. Không nhận thấy
đường mật trong gan nếu không giãn
Hình ảnh giãn đường mật ( dấu hiệu gián tiếp của sỏi mật):
Dịch mật giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Tiêu chuẩn
để chẩn đoán giãn đường mật và ống tụy trên ảnh chụp đường mật - ống tụy
bằng cộng hưởng từ:
+ Đối với đường mật trong gan phía trên chạc phân chia đầu tiên đường
kính từ 2mm trở nên
+ Ống gan chung trên 6mm
+ Đối với đường mật chính, đường kính từ 7mm trở nên.
+ Đối với ống Wirsung, đường kính từ 3mm trở nên.
Các con số trên không có ý nghĩa ở người già, thực tế nhiều trường hợp
đường kính OMC bình thường ở người già đo được trên 10mm.
24

Dấu hiệu trực tiếp của sỏi:
Trên T2W các loại sỏi mật đều là hình ảnh trống tín hiệu ( Giảm nhiều
tín hiệu, đen) trong lòng đường mật chứa dịch mật tăng tín hiệu nên các chuỗi
xung T2W cho thấy rõ sỏi mật nhất . Trên T1W tín hiệu sỏi mật có thể tăng
nhiều ( trắng) với sỏi đặc có đậm độ can xi cao ( sỏi bilirubinate calci), có thể
tăng nhẹ tín hiệu hoặc đồng tín hiệu nếu là sỏi có độ cô đặc ít, đậm độ can xi
thấp ( sỏi cholesterol).

H×nh 1.5 Hình ảnh sỏi OMC trên phim CHTDM
*Các nghiên cứu trong và ngoài nước về CHT sỏi ĐMCNG
Trên thế giới
Ở các nước phát triển, CHT từ lâu nay đã được coi là phương pháp toàn
diện nhất để đánh giá bệnh lý đường mật ngoài gan trong đó có sỏi ĐMCNG.
Đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CHT trong
bệnh lý sỏi OMC. Cùng với sự phát triển, cải tiến về kỹ thuật CHT đặc biệt là
về các chuỗi xung và ăng ten, giá trị chẩn đoán của CHT trong chẩn đoán tắc
mật nói chung và chẩn đoán sỏi ĐMCNG nói riêng ngày càng cao, điều này
có thể thấy sơ bộ qua bảng tổng kết dưới đây về giá trị của CHT trong chẩn
25