mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi sặc dầu dầu tại trung tâm hô hấp - bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.92 MB, 49 trang )
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ
của phổi [2]
Có nhiều thể viêm phổi khác nhau, trong đó có viêm phổi sặc dầu là
tình trạng bệnh nhân hít vào thanh quản và đường hô hấp dưới các chất như
dầu diesel, dầu hoả, dầu mazut gây lên các tổn thương ở phổi. Các tổn thương
này phụ thuộc vào số lượng và đáp ứng của bệnh nhân đối với chất hít và só
lần bệnh nhân bị sặc. Bệnh có thể gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi có
tinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi, người hít phải dầu diesel, dầu hoả, dầu mazut,
xăng [2]
Trong những nguyên nhân gây viêm phổi sặc dầu nói trên thì nguyên
nhân hàng đầu là do hít phải dầu diesel gặp ở những người lái máy công trình,
sau đó là những nguyên nhân khác như uống nhầm dầu mazut, xăng.
Ngày nay do xu hướng phát triển chung của xã hội nên ngày càng có
nhiều công trình xây dựng được triển khai, cùng với nó thì nhiều công ty tư
nhân cũng được thành lập, tình trạng viêm phổi do sặc dầu có xu hướng gia
tăng. Nguyên nhân chính do nhiều công ty tư nhân vẫn chưa đáp ứng đủ dụng
cụ, trang bị làm việc cho công nhân, bên cạnh đó là ý thức chủ quan và sự bất
cẩn của những người thợ lái máy không sử dụng các dụng cụ, trang thiết bị có
sẵn để hút dầu mà tự hút bằng miệng gây hậu quả nghiêm trọng cho cơ thể.
Hàng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi và cứ
10.000.000 người được khám bệnh thì có 500.000 người phải vào viện và
45.000 người chết. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng phải
nhập viện là 14%. Tại Nhật Bản cứ 100.000 người tử vong, thì có 57 – 70
người tử vong là do viêm phổi, và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
tư [2,14]
Theo các tài liệu gần đây nhất tại Mỹ người ta ứơc tính sơ bộ có từ 5 –
15% trường hợp viêm phổi hít trong số 4,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng. Khoảng 10% trường hợp uống thuốc quá liều có nguy có dẫn
đến viêm phổi hít [14].
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [2]. Từ năm 1996 – 2000
tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai có 345 (9,75%) bệnh nhân viêm phổi
trong tổng số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa - đứng hàng thứ tư trong tổng
số bệnh nhân đến khám và điều trị
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu, ca lâm sàng về viêm phổi sặc
dầu mặc dù chưa nhiều, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập
đến vấn đề này. Mặt khác đây cũng là một hiện tượng xã hội còn gặp khá
nhiều ở các nước có trình độ kinh tế xã hội thấp. Hiện tượng hút xăng, dầu bằng
miệng không phải là hiếm thấy ở Việt Nam. Đây là bệnh hiếm gặp nhưng nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khoẻ.
Chính vì vậy việc nghiên cứu có được những khuyến cáo cần thiết cho việc phòng
bệnh, góp phần nâng cao chăm sóc sức khoẻ cho cộng đồng
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:
1.
!"#$%&%$
2. '()*+,&-./0- 1&2
!"#$%&%$
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược gii phẫu bộ máy hô hấp
Bộ máy hô hấp của người bao gồm đường dẫn khí, phổi, lồng ngực và
các cơ hô hấp. Chức năng hô hấp bao gồm chức năng thông khí, vận chuyển
khí và trao đổi khí [6], [15].
Đường dẫn khí gồm có mũi hoặc miệng, sau đó đến hầu (họng), thanh
quản, khí quản, phế quản, các tiểu phế quản, đến các tiểu phế quản tận là các tiểu
phế quản thở.Tiếp theo là các ống phế nang đến các túi phế nang và các phế
nang. Mũi, miệng, hầu và thanh quản được xếp là đường hô hấp trên. Đường hô
hấp dưới bắt đầu từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản [6], [15].Tất cả
các nhánh phế quản tạo thành đường dẫn khí có chức năng đưa khí hít vào
đến vùng trao đổi khí của phổi. Về đường dẫn khí không chứa phế nang, nó
không có vai trò trong việc trao đổi khí và tạo nên khoảng chết giải phẫu với
thể tích 150ml [6], [15].
Các phế nang là nơi thực sự diễn ra sự trao đổi khí. Vùng chứa phế
nang gọi là vùng hô hấp. Ở người trưởng thành có khoảng 300 triệu phế nang
với diện tích trao đổi khí lên đến 70-120 m2 [6].
1.1.1. Cây phế qun
1.1.1.1 Kh quản
Khí quản hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13 – 15cm, đi
từ thanh quản đến chỗ chia đôi trong trung thất, chạy chếch ra sau và sang
phải. . Khí quản được phân chia thành hai đoạn: khí quản vùng cổ và khí
quản vùng ngực
* Khí quản vùng cổ
Từ sụn nhẫn đến bờ trên xương ức, hoặc bờ trên đốt sống ngực D2. Mặt
trước là tuyến giáp, eo tuyến giáp nằm trên sụn 2,3 và 4 của khí quản
Thuỳ bên tiếp giáp với mặt bên của khí quản. Tĩnh mạch tuyến giáp
nằm ở phần dưới, đổ máu vào tĩnh mạch vô danh bên trái, nhìn chung các tĩnh
mạch xa thành khí quản và không nguy hiểm với các thủ thuật nội soi
* Kh quản vùng ngực
Khí quản ngực dài hơn khí quản cổ, nằm ở 1/3 trên của lồng ngực và
liên quan rất chặt chẽ với các mạch máu của trung thất. Đây là vùng có nguy
cơ bị thủng và chảy máu khi soi phế quản và thực hiện các kỹ thuật can thiệp
1.1.1.2. Carina
Ở tận cùng, khí quản chia thành 2 phế quản gốc phải và trái, phần nhô
lên ở giũa hai nơi phân chia gọi là carina
1.1.1.3. Phế quản
* Phế quản gốc phải
Phế quản gốc phải ngắn hơn và tạo góc dốc hơn với khí quản so với
phế quản gốc trái nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải.
Ở người lớn phế quản gốc phải dài khoảng 2,5 cm, khẩu kính 1,5cm
sau đó tách ra thành phế quản thùy trên và phế quản trung gian. Phế quản
thùy trên ngắn, khoảng 10- 15cm chạy chếch lên trên và ra ngoài, phân thành
các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, phân thùy sau và phân thùy trước. Phế
quản thùy giữa xuất phát từ phế quản trung gian và dài khoảng 1,2 đến 2,2 cm
trước khi phân thành phế quản phân thùy bên và phế quản phân thùy giữa.
Phế quản thùy dưới phân thành các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, dưới
đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên và đáy sau [1].
* Phế quản gốc trái
Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc phải, đi ngang chếch xuống và
ra sau, có quai động mạch chủ vắt ngang nên khi soi phế quản bằng ống cứng
cho bệnh nhân phồng quai động mạch chủ phải cẩn thận.
Phế quản gốc trái tách thành phế quản thùy trên và phế quản thùy dưới.
Phế quản thùy trên dài khoảng 1-1,5cm và phân thành phế quản phân thùy
trên và dưới. Phế quản phân thùy trên lại phân thành phế quản phân thùy đỉnh
sau và phế quản phân thùy trước. Phế quản phân thùy dưới hay còn gọi là phế
quản phân thùy lưỡi (về giải phẫu tương đương với thùy giữa của phổi trái)
thay đổi về chiều dài từ 1 đến
2cm. Nó cho các nhánh phân thùy lưỡi trên và
phế quản phân thùy lưỡi dưới [1].
Phế quản thùy dưới phân thành các nhánh phế quản phân thùy đỉnh,
dưới đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên và đáy sau [1].
!345467/0
45458597& :975
Phổi gồm hai lá phổi phải và phổi trái, phổi phải lớn hơn phổi trái, mỗi
lá phổi được chia thành các thuỳ và phân thuỳ phổi tương ứng với các phế
quản phân thuỳ. Phổi phải có 10 phân thuỳ, phổi trái có 9 phân thuỳ
Phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới (số 6) còn gọi là đỉnh Fowler và phế quản
tương ứng phân thuỳ số 6 gọi là phế quản Neelson. Phân thuỳ 4 – 5 của thuỳ
trên trái gọi là phân thuỳ lưỡi (lingula). Đây là vị trí thường gặp của Viêm
phổi và giãn phế quản
Thuỳ và phân thuỳ phổi bên phải
- Thuỳ trên: 1. Phân thuỳ đỉnh; 2: Phân thuỳ sau; 3: Phân thuỳ trước
- Thuỳ giữa: 4. Phân thuỳ sau ngoài; 5. Phân thuỳ trước trong
- Thuỳ dưới: 6. Phân thuỳ đỉnh; 7. Đáy trong; 8. Đáy trước; 9. Đáy ngoài;
Thuỳ và phân thuỳ phổi bên trái
- Thuỳ trên: 1. Phân thuỳ đỉnh; 2. Phân thuỳ sau (1+2); 3. Phân thuỳ
trước 1,2,3 gọi là thuỳ đỉnh nhộng trên (Culmen); 4. Phân thuỳ lưỡi trên; 5.
Phân thuỳ lưỡi dưới
- Thuỳ dưới: 6. Phân thuỳ đỉnh; 8. Đáy trước; 9. Đáy ngoài; 12. Đáy sau
Các thùy của phổi được ngăn cách nhau bởi các rãnh liên thùy. Phổi
phải có rãnh liên thuỳ lớn và b|. Rãnh liên thùy lớn ngăn cách thùy trên và
giữa với thùy dưới. Rãnh liên thùy b| ngăn cách thùy trên và thùy giữa. Trên
thực tế, rãnh liên thùy lớn bắt đầu ở phía sau ngang mức xương sườn 5 hoặc
khoang gian sườn 5, sau đó chạy xuống dưới và ra trước, kết thúc tại điểm
giao giữa cơ hoành và sụn sườn 6. Rãnh liên thùy nhỏ bắt đầu từ rãnh liên
thùy lớn ở ngang mức xương sườn 6 ở phía sau, chạy ra trước va kết thúc ở
sụn sườn 6,7 [1].
Phổi trái: Rãnh liên thùy bắt đầu ở phía sau ở khoang gian sườn 3, chạy
xuống và ra trước, kết thúc ở ngang mức sụn sườn 6 [1].
!34585!3&" ;97&97
!345<5!3&" ;97&97
1.2. Lịch sử bệnh
45854=1>
Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm
phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ
của phổi [2]
Có nhiều thể viêm phổi khác nhau, trong đó có viêm phổi sặc dầu là
tình trạng bệnh nhân hít vào thanh quản và đường hô hấp dưới các chất như
dầu diesel, dầu hoả, dầu mazut gây lên các tổn thương ở phổi. Các tổn thương
này phụ thuộc vào số lượng và đáp ứng của bệnh nhân đối với chất hít và só
lần bệnh nhân bị sặc. Bệnh có thể gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi có
tinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi, người hít phải dầu diesel, dầu hoả, dầu mazut,
xăng [2]
Viêm phổi đã được nhắc đến từ rất lâu. Ngay từ trước công nguyên,
Hypocrat đã dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán. Đến đầu thế kỷ XIX
Laennec (Pháp) (1781 – 1862) phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi. Ông
là người đầu tiên mô tả viêm phổi thuỳ cấp tính với 3 giai đoạn dựa trên cơ
sở lâm sàng và giải phẫu bệnh lý: giai đoạn xung huyết, giai đoạn gan hoá đỏ,
giai đoạn gan hoá xám. Sau đó, Leger, Riliet, Barthez (Pháp) xác định viêm
phổi ở trẻ em và đề cập đến viêm phế quản phổi. Năm 1883, Talamon (Pháp)
phát hiện được phế cầu khuẩn trong đờm, trong máu và trong khối viêm phổi
[28]. Năm 1910, Weill và Mouriquand (Pháp) mô tả hình ảnh X quang viêm
phổi là đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài. Từ năm 1938 đến nay đã có
3 sự kiện mới làm thay đổi hình thái và tiên lượng bệnh: sự xuất hiện bệnh
viêm phổi do virus có tính chất riêng biệt bên cạnh viêm phổi do vi khuẩn;
ngoài phế cầu Gram dương, các vi khuẩn Gram âm ngày càng đóng vai trò
quan trọng; sự ra đời của sulfamid (1938) và các kháng sinh khác [14]. Trong
những năm gần đây, bất chấp sự phát triển của các biện pháp mới trong chẩn đoán
và việc xuất hiện nhiều thuốc mới trong điều trị, tỷ lệ viêm phổi vẫn tiếp tục gia
tăng (Từ năm 1979-1994 tổng tỷ lệ chết do viêm phổi tăng 59% ở Mỹ [2].
45858?1@A
Tình hình viêm phổi hiện đã và đang trở thành vấn đề sức khoẻ trên toàn
cầu, song khó có thể biết chính xác tỷ lệ của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
trên toàn thế giới. Hàng năm có khoảng 2 triệu đến 3 triệu trường hợp viêm
phổi ở Mỹ và cứ 10.000.000 người được khám bệnh thì có 500.000 người
phải vào viện và 45.000 người chết [1]. Tỷ lệ chết do viêm phổi phải nhập
viện là 14%, nhưng tỷ lệ này tăng lên đến 20-50% ở những bệnh nhân viêm
phổi cần nằm điều trị tại khoa điều trị tích cực, đứng hàng thứ 6 trong số các
nguyên nhân gây tử vong [1]. Tại Nhật Bản, cứ 100.000 người tử vong, thì có
57-70 người tử vong là do viêm phổi và theo thống kê thì tỷ lệ tử vong do
viêm phổi đứng hàng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong [2].
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [14]; tại Viện Quân Y
103 trước năm 1985, số bệnh nhân viêm phổi cấp tính vào điều trị chiếm 1/5-
1/4 tổng số bệnh nhân khoa phổi [2]; tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ
năm 1996- 2000, có 345 (9,57%) [14] bệnh nhân viêm phổi vào điều trị.
Ở các nước khác trên thế giới cũng chưa có một thống kê nào có ý
nghĩa về việc nghiên cứu dịch tễ học của viêm phổi hít, viêm phổi sặc dầu
Theo Nitya Nand và cộng sự (2011)[21] viêm phổi sặc dầu là một bệnh
hiếm gặp, có thể gây biến chứng xẹp phổi, apcer phổi. Nhóm báo cáo về một
ca lâm sàng một bệnh nhân nam 32 tuổi ở Ấn Độ là công nhân lái máy sau sự
cố hít phải dầu diesel sau 2 ngày bệnh nhân thấy khó thở tăng dần, đau ngực
bên trái, ho đờm tăng dần đờm trắng, không mùi, ho có máu, không buồn
nôn, không nôn. Khám thấy: sốt, khó thở, tần số thở 26 lần/phút, mạch 120
lần/phút, JVP bình thường, phổi bên trái gõ đục, nghe rì rào phế nang giảm ở
đáy phổi. X|t nghiệm khí máu động mạch pH: 7,37; pCO
2
: 36,9 mmHg; pO
2
:
34,3 và độ bão hoà oxy 63,8%. Chụp X quang tim phổi khi vào: hình ảnh đám
mờ đồng nhất chiếm gần hết phổi bên trái. BC3 1
&D2D5Chẩn đoán ban đầu là Viêm phổi sặc dầu, điều trị bằng
thở oxy, giảm đau và kháng sinh. Bệnh nhân cải thiện triệu chứng khi được
điều trị, sau 5 ngày chụp lại phim trên X quang tim phổi hình ảnh TDMP đã
giảm, khí máu động mạch cũng được cải thiện pO
2
: 66,5mmHg, độ bão hoà
oxy 93,1%. Việc chẩn đoán Viêm phổi do hít phải dầu dựa trên siêu âm, CT
scaner ngực và phân tích hoá sinh [20]
Theo Me seon Yi và cộng sự (2009) nghiên cứu hình ảnh CT scaner
ngực trên bệnh nhân bị Viêm phổi sặc dầu ở Hàn Quốc từ 8/1997 – 7/2008
trên 5 bệnh nhân, những trường hợp này do uống nhầm xăng, dầu hoặc việc
hút dầu gây sặc phổi ở những người công nhân lái máy. Tất cả những trường
hợp này đều là nam giới, tuổi trung bình 52,8 (giới hạn từ 38 – 64 tuổi). Tất
cả các trường hợp này đều có triệu chứng: Ho, khó thở và sốt, trong đó 3
trong năm trường hợp có biểu hiện đau ngực, 1 trường hợp ho máu. Cả 5
trường hợp này đều được chụp CT scaner ngực, thời gian trung bình chụp CT
scaner ngực sau 7 ngày (từ 2 – 20 ngày). Tổn thương dạng nốt nhỏ là 4 trong
5 trường hợp (chiếm 80%) và tổn thương dạng đám mờ là 2 trong 5 trường
hợp chiếm 40%. Tất cả những trường hợp tổn thương nốt nhỏ này phân bố ở
vùng trung tâm thuỳ phổi, có 5 trường hợp tổn thương nhu mô ở thuỳ giữa
phổi (P), trong đó có trường hợp con tổn thương thuỳ đáy bên trái [22]
Theo Puneet Khann, S.C. Devgan và cộng sự (2003) Viêm phổi sặc dầu
là một trong những bệnh hiếm gặp, có thể gọi đây là tai nạn trong quá trình
hút dầu từ các t|c dầu. Vào năm 1897 Hamilton đã lần đầu tiên mô tả một
trường hợp tử vong do hít phải dầu. E2FEEG4HII/7J8KK<L
:*D2D2M +FNOP/G=Q25D
:48 +FN&2RC8 +F
N'< +FN/GP&S59&7D%D
&/&-&T++N--5 Tác giả cũng mô tả
một trường hợp Viêm phổi sặc dầu là bệnh nhân nam 50 tuổi, là nông dân sau
khi hút dầu từ t|c gây sặc vào phổi. Sau 3 ngày bệnh nhân thấy khó thở,
không cò cử, đau ngực phải, ho đờm. Khám thấy: bệnh nhân sốt, mạch 104
lần/phút, HA: 102/68 mmHg, tần số thở 32 lần/phút. X|t nghiệm: BC 14 G/l,
chụp X quang phổi thấy hình ảnh đám mờ đồng nhất thuỳ dưới phổi phải.
KMĐM: pH 7,32 pCO
2
: 52mm Hg, pO
2
: 56mmHg. Điện tâm đồ bình thường
Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về viêm phổi sặc dầu[20].
4585<56U/*%
1.2.3.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh
V5=+F"W
+ Các vi khuẩn bình thường cư trú ở vùng hầu họng, trong những điều
kiện thuận lợi, chúng được hít vào đường thở. Bình thường ở người lớn khoẻ
mạnh 1ml dịch hầu họng có khoảng 10
8
vi khuẩn kỵ khí và 10
7
vi khuẩn ái
khí, trong đó các vi khuẩn gram dương chiếm đa số [51], đứng hàng đầu là
phế cầu khuẩn chiếm 40% các loại, sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, P.
aeruginosa, K. pneumoniae [2].
Theo Paul E. Marik và Cs [45], cho rằng tất cả các vi khuẩn có độc lực
mạnh đều thấy có mặt ở họng của người khoẻ mạnh, chúng đều có thể gây
bệnh khi xâm nhập tới phế nang. Đây là cơ chế chủ yếu gây viêm phổi do sặc.
+ Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào trong không khí, chúng
nhanh chóng mất nước, trở thành các nhân hạt nước bọt có đường kính 1-
2µm. Khi người lành hít phải những nhân này, vi khuẩn nhanh chóng lọt sâu
vào các phế quản tận, phế nang [18].
+ Thở khí dung nhiễm khuẩn: Kích thước hạt bụi là yếu tố quan trọng
nhất xác định mức độ lắng đọng trên đường hô hấp. Những hạt trên 10µm
lắng đọng nhiều ở đường hô hấp trên và mũi. Những hạt kích thước b| hơn 3-
5µm, thường chứa 1-2 vi khuẩn đã thoát ra khỏi cơ chế phòng vệ của cơ thể.
Những hạt kích thước khoảng 5µm lắng đọng tại các tiểu phế quản và các phế
nang. Chỉ cần một hạt mang vi khuẩn kích thước phù hợp là có thể đến phổi
và khởi phát sự nhiễm khuẩn. Điển hình do hít phải những hạt bụi từ động vật
như bệnh sốt vẹt sốt Q, do thở hít những hạt nước trong môi trường như
nhiễm vi khuẩn Legionella. Các vi khuẩn, virus sau khi vào phổi, gặp điều
kiện thuận lợi: người nghiện rượu, bệnh mạn tính, nằm lâu, suy giảm miễn
dịch , chúng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể, phát triển và nhân lên,
hình thành viêm phổi.
V=+FDW
Thường xuất hiện sau các nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng trên, những
bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân mang ống thông tĩnh
mạch bị nhiễm khuẩn, những người tiêm trích ma tuý…
V=+F*7/W
Một số vi khuẩn (P. aeruginosa, K. pneumoniae, S. aereus) có thể tới
phổi theo đường bạch huyết; chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe
phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm.
Hai đường lan truyền khác của vi khuẩn từ ngoài vào phổi là nhiễm
khuẩn trực tiếp khi đặt nội khí quản và vết thương ngực nhiễm khuẩn từ đó
lan từ vùng kế cận đến phổi[2]
1.2.3.2 Cơ chế bảo vệ của phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh
quản đến tiểu phế quản tận có cùng lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình
trụ với lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy với các vật lạ đã
dính kết lên các phế quản lớn, rồi từ đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài.
Các globulin miễn dịch có vai trò bảo vệ đường hô hấp có tác dụng làm
ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm khả năng bám dính
của vi khuẩn vào niêm mạc. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi
khuẩn, bạch cầu đa nhân trung tính và tiểu cầu cũng có khả năng này
Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạch
cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh[2]
4585XY2
- Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
- Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện
Bệnh nhân đang nằm điều trị tại bệnh viện > 72h xuất hiện các triệu
chứng: sốt, ho, khạc đờm mủ, đờm xanh, đờm vàng, đau ngực, khó thở. Nếu
bệnh nhân đang thở máy hút dịch phế quản thấy dịch phê quản tăng lên,
chuyển màu thành màu đục hoặc vàng xanh, bệnh nhân thở nhanh, suy hô hấp
- Viêm phổi không điển hình
- Viêm phổi do phế cầu
- Viêm phổi do tụ cầu
- Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
- Viêm phổi do Haemophilus infnuenzae
- Viêm phổi do Vionella pneumoniae
- Viêm phổi do Moraxella catarrhalis
- Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh
- Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch
- Viêm phổi do hít phải
- Viêm phổi do ứ đọng
- Viêm phổi do hít phải
- Viêm phổi do sặc dầu
- Viêm phổi do bức xạ
- Hội chứng Loeffler
- Viêm phổi do dịch hạch
1.3 Dầu Diesel
45<546"2
Là một hợp chất hữu cơ có cấu tạo C
20
H
40
45<58DZU
Dầu Diesel là một hỗn hợp phức tạp của hàng ngàn các khí và hạt mịn
(thường được gọi là bồ hóng) có chứa hơn 40 chất gây ô nhiễm không khí độc
hại. Các hạt khí thải và khí đang lơ lửng trong không khí tiếp xúc với chất gây
ô nhiễm xảy ra bất cứ khi nào một người hít phải không khí có chứa các chất
này. Khi chúng ta thở, khí độc hại và các hạt nhỏ của diesel khí thải được rút
ra vào phổi. Các hạt nhỏ trong khí thải xâm nhập sâu vào phổi, gây một loạt
các vấn đề sức khỏe25Diesel và các chất chứa trong nó (bao gồm cả arsenic,
formaldehyde, benzene và niken) có khả năng đóng góp vào sự đột biến trong
các tế bào có thể dẫn đến ung thư. Trong thực tế, tiếp xúc lâu dài với diesel
đặt ra nguy cơ ung thư cao nhất của bất kỳ chất gây ô nhiễm không khí độc
hại được đánh giá bởi OEHH. 6D2(U C 7
[-.DU&,@ 9+F"&
3 *%\]:^+*%E/05_8H`
45<5<!%+N;(a%7
Ngày nay mặc dù có sự phát triển cao của các ngành khoa học kỹ thuật,
song hiện tượng hút xăng dầu bằng miệng vẫn còn khá phổ biến ở nước ta
cũng như một số nước k|m phát triển. Hiện tượng này do nhiều công ty tư
nhân thiếu dụng cụ, trang bị làm việc cho công nhân, bên cạnh đó là sự tuỳ
tiện, bất cẩn của những người lái máy công trình gây hậu quả nghiêm trọng
cho cơ thể.
!345X23;*b%
1.4 Lâm sàng
Diễn biến từ từ không có khởi phát cấp tính rõ rệt
45X54!M[(
Sau khi sặc, hít phải dầu vào cây phế quản có thể dẫn đến những hậu
quả khác nhau: từ không có bất kỳ một dấu hiệu lâm sàng nào cho đến xuất
hiện hội chứng hô hấp tiến triển cấp tính, suy hô hấp và gây tử vong
45X58 %[2
Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo r|t run hoặc
không. Nhiệt độ có thể lên tới 40- 41
0
C; có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38-
38,5
0
C.
Da nóng, đỏ: Thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao khi suy hô hấp, có
tím môi, đầu chi.
45X5< %[Ua
Ho: Là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho thúng thắng;
lúc đầu thường ho khan sau ho khạc đờm, đờm trắng, vàng hoặc màu xanh,
có thể ho máu thường số lượng ít. Ho k|o dài từ 1 -2 tuần, đờm mủ.
Đau ngực: Đau ngực kiểu màng phổi, đau vùng tổn thương, đau ít hoặc
nhiều; có trường hợp đau rất dữ dội.
Khó thở:Viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnh
nhân thở nhanh nông, có thể có co k|o cơ hô hấp.
45X5< %[c
Hô hấp: Tần số thở tăng, có co k|o cơ hô hấp hoặc không. Khám phổi có
hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục); ran ẩm,
ran nổ vùng tổn thương.
Tim mạch: Mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc:
huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt.
Tiêu hoá: không có gì đặc biệt. Có thể có bụng chướng hơi, khi có nhiễm
khuẩn huyết có thể thấy gan, lách to, thường chỉ mấp m| bờ sườn.
1.5 Cận lâm sàng
45d545e0
X quang phổi thường quy: trên phim chụp thẳng và nghiêng xuất hiện:
Hình ảnh đông đặc đồng nhất, nằm ở một hay nhiều phân thuỳ, thường
gặp ở thuỳ dưới, bên phải các vùng đông đặc kích thước vài cm, bờ không rõ
hoặc rõ. Giai đoạn sau có thể gặp các tổn thương mô kẽ. Hình ảnh X quang
giống như hít phải thức ăn biểu hiện dạng bóng mờ đông đặc phế nang
khoảng khí giống như viêm phế quản phổi
Viêm phổi thuỳ điển hình: Đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài
đỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.
Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi.
Tràn dịch màng phổi.
Hình rãnh liên thuỳ dày.
Hiện X quang phổi thường quy vẫn là x|t nghiệm rất có giá trị trong
chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên âm tính giả gặp với tỷ lệ khá cao (30- 40%);
những trường hợp nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính.[7]
45d586Z\,&^
Cho giá trị chẩn đoán cao hơn X quang phổi thường quy, có thể chẩn
đoán được những trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót. Tuy nhiên
không phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp. Tuy nhiên nhờ kỹ thuật này
mà có thể phát hiện được hình ảnh hoại tử trong vùng thâm nhiễm, hình ảnh
hang và tràn dịch màng phổi khu trú. CT còn giúp phát hiện các bất thường
của phổi và màng phổi
Hội chứng lấp đầy phế nang: Đám mờ hình tam giác, trong có hình phế
quản- hơi; không có dấu hiệu xẹp phổi.
Tổn thương phổi dạng lưới, nốt.
Tràn dịch màng phổi.
Hình rãnh liên thuỳ dày.
Nếu có bơm thuốc cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc k|m. [8]
45d5<$
Thay đổi trong công thức bạch cầu: số lượng tăng (> 10 G/L); hoặc giảm
(< 4,5 G/L); hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tăng >85%; hay bạch cầu non
chưa trưởng thành >15%.
45d5XfM\D
Thường tăng trong các nhiễm khuẩn nói chung.
45d5d5g^D
Khí máu không thay đổi hoặc có biến đổi nhẹ. Trường hợp nặng có
SaO
2
giảm <90%, có kèm PaCO
2
tăng hoặc không.
45d5IB2/0
Nội soi phế quản ống mềm dùng để chẩn đoán và điều trị. Trong Viêm
phổi sặc dầu soi phế quản để hút dịch tiết gây tắc lòng phế quản
Chống chỉ định:
- Bệnh nhân không đồng ý
- Người thực hiện thiếu kinh nghiệm
- Không đủ dụng cụ
- Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật
- Dị ứng thuốc gây tê, tiền tê (xylocain, lidocain)
45d5I3&&
Khi viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng, cần quan tâm tới chẩn
đoán vi sinh gây bệnh bằng những nghiên cứu đờm và máu và một số dịch
tiết khác.
6"7D: Máu nên được cấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập
viện vì viêm phổi. Các nghiên cứu cho thấy xấp xỉ 11% số các bệnh nhân
viêm phổi có cấy máu dương tính [17].
e)%F
- Nhuộm Gram đờm là biện pháp đơn giản và rẻ tiền, tuy nhiên giá trị tin
cậy chưa cao. Cấy đờm là phương pháp có độ tin cậy cao hơn.
- Bệnh phẩm đờm cần lấy trước khi dùng kháng sinh, cần được vận
chuyển nhanh tới phòng x|t nghiệm trong vòng 1- 2 giờ.
6"71/0W
Dịch phế quản có thể được lấy qua phương pháp soi phế quản
YD%.D7W
Các biện pháp phát hiện kháng nguyên vi khuẩn trong đờm và trong các
dịch khác của cơ thể đã được nghiên cứu từ > 70 năm với rất nhiều kỹ thuật:
Điện di miễn dịch, ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang ở Châu Âu
các kỹ thuật này hầu như rất phổ biến, theo một số nghiên cứu thì giá trị phát
hiện Legionella pneumophila trong nước tiểu với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt
≈ 70%, phát hiện kháng nguyên S. pneumoniae đạt 60% [22]. Tuy nhiên ở
Việt Nam hầu hết các kỹ thuật này chưa được áp dụng
1.6 Điều trị
45I54gD
Điều trị Viêm phổi sặc dầu chủ yếu điều trị theo kháng sinh theo kinh
nghiệm, ít nhất tại thời điểm ban đầu. những kháng sinh được chọn phải có
phổ rộng phủ được nhiều loại bệnh nguyên. Trong phác đồ điều trị đòi hỏi
phải giải quyết ngay tình trạng co thắt và tình trạng thiếu oxy
45I58O2(7
Liệu pháp oxy qua mặt lạ hoặc qua dây oxy mũi là một thánh phần của
điều trị và hết sức cần thiết để tránh đặt nội khí quản thở máy[14]
45I5<'M2/05
Soi phế quản ống soi mềm là một thủ thuật xâm nhập được sử dụng để
quan sát đi qua mũi, hầu họng, thanh quản, dây thanh âm, cây phế quản. Nó
được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý ở phổi, trong đó có
tác dụng điều trị tức thời để hút đờm và làm sạch phế quản trong điều trị
Viêm phổi sặc dầu
Theo Johnson J và cộng sự (2003) đã đề xuất soi phế quản trong viêm
phổi hít có thể làm hạn chế nhanh chóng của tổn thương nhu mô phổi, đặc
biệt trong những trường hợp lượng dịch hít vào quá nhiều. Do vậy nội soi phế
quản được chỉ định tuyệt đối trong trường hợp làm sạch cây phế quản trong dị
vật đường thở[15]
Các biến chứng có thể xảy ra khi nội soi phế quản ống mềm
- Thiếu oxy máu
- Ngấm xylocain
- Chảy máu
- Co thắt thanh quản
- Các biến chứng khác: Do trình độ chuyên môn, kỹ thuật của người làm NSPQ
45I5X?962 2
45I5d=- 1D %[.hE2
1.7 Theo dõi biến chứng[15]
45i54!M[7""/ JPj?BL
Do bệnh lan rộng ra nhiều thuỳ phổi. Tỷ lệ tử vong cao (58%)
Lâm sàng
+ Khởi phát cấp tính, thường trong khoảng 4 - 48giờ
+ Bệnh nhân thở nhanh, tím môi đầu chi, co k|o cơ hô hấp, không đáp
ứng với dùng oxy liều cao
+ Nghe phổi có thể thấy ral ẩm, ral nổ
+ Không có các dấu hiệu của suy tim trái: không ứ trệ tuần hoàn, không
khó thở cơn (mà khó thở liên tục), áp lực tĩnh mạch trung tâm < 15cm H
2
O,
áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg
Triệu chứng cận lâm sàng
+ Phim X quang ngực: dạng thâm nhiễm lan toả cả hai bên phế trường
+ Khí máu động mạch: PaCO
2
giảm nặng, thường < 60 mmHg, tỷ lệ
PaO
2
/FiO
2
≤ 200 [1]
45i58ek
Biến chứng xẹp một thuỳ phổi do đờm gây tắc phế quản thường ít biểu
hiện và khó chẩn đoán về mặt lâm sàng, thường chỉ có các triệu chứng sốt
nhẹ, khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh với các triệu chứng của bệnh Viêm
phổi gây xẹp phổi
+ Cử động xương sườn bên xẹp k|m hơn bên đối diện, khe liên sườn
hẹp, mỏm tim lệch
+ Gõ đục vùng phổi xẹp, cơ hoành cùng bên có thể được phát hiện cao
hơn khi gõ
+ Nghe phổi thấy RRPN giảm, có ral ở vùng phổi xẹp
+ X quang phổi thường có giá trị chẩn đoán xẹp phổi mà trên lâm sàng
không rõ ràng:
Hình ảnh đám mờ một vùng phổi.
Mất thể tích phổi có thể thấy qua việc dịch chuyển vị trí rãnh liên thuỳ,
tập trung hình ảnh các mạch máu, tăng sáng bên phổi lành
Trung thất, khí quản di lệch về phía phổi xẹp, khe liên sườn hẹp hơn
bên đối diện, cơ hoành nâng cao
+ Chụp CT scaner phổi cho ph|p chẩn đoán chính xác hơn.Vùng phổi
xẹp có đậm độ mô mềm, tăng quang mạnh, đồng nhất sau tiêm thuốc cản
quang, co k|o các nhánh mạch máu ở vùng phổi xẹp gần nhau, k|o các rãnh
màng phổi, trung thất, rốn phổi về phía phổi xẹp, nâng cao vòm hoành, Phân
biệt với ung thư trung thất, phổi là u nằm ở vùng trung tâm còn phổi xẹp ở
vùng ngoại biên [8]
+ Soi phế quản bằng ống mềm cho ph|p đánh giá tình trang, nguyên
nhân, mức độ tắc nghẽn đường thở và giúp điều trị xẹp phổi do tắc nghẽn
45i5<PE
Do điều trị không đủ liều lượng kháng sinh hoặc do vi khuẩn kháng
kháng sinh.
Lâm sàng
+ Sốt 38,50C -390C hoặc cao hơn, có thể kèm theo r|t run hoặc không
+ Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những bệnh nhân
apcer phổi thuỳ dưới
+ Ho khạc đờm có mủ, đờm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc
mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu, thậm chí có
ho máu nhiều, có khi chỉ ho khan
+ Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi,
PaCO2 giảm, SaO2 giảm
Khám phổi: có thể thấy ral ngáy, ral nổ, ral ẩm, có khi thấy hội chứng
hang, hội chứng đông đặc
Cận lâm sàng
+ CTM: Thường thấy số lượng bạch cầu > 10G/l, tốc độ máu lắng tăng
+ X quang phổi: điển hình là hình hang có thành tương đối đều với
mức nước, mức hơi. Có thể có một hay nhiều ổ apcer, một bên hoặc hai bên
Cần chụp X quang phổi nghiêng để xác định chính xác vị trí ổ apcer
giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp
Cấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt > 38,50C và làm kháng
sinh đồ
Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc ổ
mủ apcer. Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn [1]
45i5X^
Tiến triển k|o dài, thuỳ phổi bị tổn thương và trở nên xơ hoá
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú
tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán Viêm phổi sặc dầu
từ 8/2004 – 8/2012 với số lượng bệnh nhân là 16 (n = 16)
2.2 Chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
85854lcA*%
Những bệnh nhân có
* Tiền sử: Sặc dầu diesel, dầu mazút
* Lâm sàng: Có triệu chứng của Viêm phổi sau sặc dầu: đau ngực, sốt,
ho, khó thở
Khám: RRPN giảm hoặc hội chứng đông đặc phổi hoặc ral nổ, ẩm ở phổi
* Cận lâm sàng
X quang phổi: Có hình ảnh đám mờ dạng đông đặc phế nang thuỳ
dưới hoặc một bên phổi, có khi cả 2 bên
* Có đầy đủ hồ sơ bệnh án
2.3 Phương pháp nghiên cứu
85<54/./[
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu
85<5856D*+,/[
Bệnh nhân vào Khoa Hô Hấp- Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 8 năm
2004 đến tháng 8 năm 2012, được chẩn đoán là Viêm phổi do sặc dầu, sẽ
được thu thập số liệu làm bệnh án theo mẫu thống nhất (phụ lục I) dựa trên các
thông tin được ghi nhận trong các bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ BV – BM
đối với bệnh án hồi cứu. Còn với bệnh nhân tiến cứu khi vào Khoa Hô Hấp
được định hướng chẩn đoán là Viêm phổi sặc dầu, sẽ được hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, làm các x|t nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh
và theo dõi trong quá trình điều trị
85<5<Y+UDf%&DD
- Đối với những bệnh nhân hồi cứu thu thập dữ liệu dựa vào các thông
tin được ghi nhận trong các bệnh án lưu trữ
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh: khai thác chẩn đoán khi ra viện của bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng được khai thác từ lúc làm bệnh án khi nhập viện,
bệnh lịch và nhận x|t diễn biến lâm sàng hàng ngày của bác sỹ.
X|t nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu x|t nghiệm trong
bệnh án và kết quả x|t nghiệm ở phần theo dõi bệnh nhân hàng ngày.
Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được ghi nhận bao gồm:
Tuổi, giới, thời gian nằm viện, số ngày bị bệnh trước khi vào viện
Lý do vào viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở
Các triệu chứng khi nhập viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở
Toàn trạng lúc nhập viện: tinh thần, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp tim,
cân nặng
Tiền sử: Hút, uống phải dầu diesel, dầu mazút
Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu
X|t nghiệm CTM: BC, tốc độ máu lắng, hoá sinh máu: Glucose, creatini,
điện giải, khí máu
X quang tim phổi
Các x|t nghiệm vi sinh vật
Các thuốc dùng trong điều trị viêm phổi, số ngày điều trị
Kết quả điều trị bệnh nhân Viêm phổi sặc dầu khi xuất viện
Toàn bộ các thông tin trên được khai thác hồi cứu từ bệnh án tại phòng
lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai với mẫu chi tiết
- Còn với bệnh nhân tiến cứu khi vào Khoa Hô Hấp được định hướng
chẩn đoán là Viêm phổi sặc dầu, sẽ được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm
các x|t nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán bệnh và theo dõi trong quá
trình điều trị.
Khám khi vào viện (lần 1) hoàn tất bệnh án
- Hành chính: Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ
