Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 13 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH
Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương

Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA

TP. HỒ CHÍ MINH – 2008


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là
trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

PHẠM HỮU THIỆN CHÍ


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, hình, biểu đồ
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Giải phẫu học thực quản

4

1.2. Điều trò phẫu thuật ung thư tâm vò – 1/3 dưới thực quản

13

1.3. Tạo hình thực quản

30

1.4. Hóa xạ trò

38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

44

2.1. Đối tượng nghiên cứu

44

2.2. Phương pháp nghiên cứu

45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

54

3.1. Đặc điểm bệnh nhân

54

3.2. Triệu chứng lâm sàng

57

3.3. Chẩn đoán xác đònh và xác đònh vò trí thương tổn

57

3.4. Đánh giá thương tổn mở rộng

59

3.5. Phương pháp mổ

61

3.6. Biến cố phẫu thuật

64

3.7. Biến chứng và tử vong sau mổ

66

3.8. Kết quả giải phẫu bệnh

67

3.9. Thời gian hồi sức và nằm trong bệnh viện

68

3.10. Theo dõi sau mổ

68

3.11. Hóa trò

71

3.12. Sống thêm sau mổ

72

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

79

4.1. Số liệu và đặc điểm bệnh nhân

79

4.2. Chẩn đoán xác đònh và đánh giá thương tổn mở rộng

81

4.3. Mức cắt bỏ

86

4.4. Các biến cố phẫu thuật

91

4.5. Biến chứng và tử vong

95

4.6. Tạo hình thực quản

100

4.7. Hóa trò

107

4.8. Sống thêm sau mổ

109

KẾT LUẬN

113

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

116

TÀI LIỆU THAM KHẢO

117

PHỤ LỤC 1: Danh sách bệnh nhân
PHỤ LỤC 2: Bệnh án nghiên cứu khoa học
PHỤ LỤC 3: Tên gọi các nhóm hạch của Akiyama ở hình 1.5, 1.6


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BN

bệnh nhân

BV

bệnh viện

CS

cộng sự

DD

dạ dày

UT tb lát

ung thư biểu mô tế bào lát

UT tb tuyến

ung thư biểu mô tế bào tuyến

ĐT

đại tràng

PP

phương pháp

TB

toàn bộ

TpHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TQ

thực quản

TV

tâm vò

Tiếng Anh
FEV1

thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây
(Forced expiratory volume at one second)

PET

Positron Emission Tomography


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Chọn lựa tạng thay thế thực quản

31

Bảng 3.2

Các loại thương tổn và phân loại Siewert

55

Bảng 3.3

Phân bố loại thương tổn theo giới

56

Bảng 3.4

Phân bố loại thương tổn theo lớp tuổi

56

Bảng 3.5

Các triệu chứng lâm sàng

57

Bảng 3.6

Tiền sử và thói quen

57

Bảng 3.7

Dấu hiệu thương tổn qua nội soi đường tiêu hóa trên

58

Bảng 3.8

Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ

58

Bảng 3.9

Xác đònh vò trí thương tổn qua chụp lưu thông tiêu hóa trên 59

Bảng 3.10 Dấu hiệu siêu âm bụng

59

Bảng 3.11 Đánh giá xâm lấn u ra xung quanh qua chụp cắt lớp

60

Bảng 3.12 Đánh giá di căn hạch qua chụp cắt lớp

61

Bảng 3.13 Các mức cắt bỏ

61

Bảng 3.14 Mức cắt bỏ theo thương tổn tế bào học

61

Bảng 3.15 Thay thế thực quản theo mức cắt bỏ

62

Bảng 3.16 Các kiểu tạo hình thực quản

63

Bảng 3.17 Tạo hình môn vò

63

Bảng 3.18 Xử lý lách

64

Bảng 3.19 Các can thiệp ở xoang màng phổi

65

Bảng 3.20 Truyền máu trong và sau mổ

65

Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật

66


Bảng 3.22 Biến chứng và tử vong

66

Bảng 3.23 Phân giai đoạn theo kết quả giải phẫu bệnh

68

Bảng 3.24 Đánh giá hoạt động ống tạo hình

69

Bảng 3.25 Đánh giá chức năng ống tạo hình

70

Bảng 3.26 Di căn ở giai đoạn cuối

70

Bảng 3.27 Hóa trò trước và sau mổ

71

Bảng 3.28 Thời gian sống thêm liên quan hóa trò

72

Bảng 3.29 Thời gian sống thêm liên quan tạng thay thế

72

Bảng 3.30 Thời gian sống thêm liên quan cắt lách

72

Bảng 3.31 Thời gian sống thêm theo pT

74

Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM

74

Bảng 3.33 Ước lượng thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM

75

Bảng 4.34 Tỷ lệ nam / nữ và tỷ lệ UT tế bào lát / tuyến

80

Bảng 4.35 Phân giai đoạn thương tổn của Fékété dựa trên hình ảnh
chụp cắt lớp
Bảng 4.36 Độ chính xác của kỹ thuật khảo sát

84

85


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1

Giải phẫu bình thường của thực quản

4

Hình 1.2

Chỗ nối TQ - DD với đai quàng Helvetius và đường Z

6

Hình 1.3

Tiêu bản ăn mòn thực quản

10

Hình 1.4

Sơ đồ lưu thông bạch huyết

12

Hình 1.5

Cắt thực quản tiêu chuẩn và nguyên khối

21

Hình 1.6

Mức cắt bỏ và nạo hạch thường quy của Akiyama

24

Hình 1.7

Tỷ lệ di căn hạch theo vò trí khối u

25

Hình 1.8

Mạng động mạch dạ dày

32

Hình 1.9

Các kiểu tạo hình bằng dạ dày thông dụng hiện nay

34

Hình 1.10 Sử dụng đại tràng thay thế thực quản

35

Hình 3.11 Tiêu bản các ung thư tuyến theo phân loại Siewert

56

Hình 3.12 Hình ảnh khối u và hạch ở phim chụp cắt lớp

60

Hình 3.13 Các mức cắt bỏ

62

Hình 3.14 Tiêu bản khối u tế bào lát hoại tử

67

Hình 3.15 Tạo hình ống dạ dày nhỏ

76

Hình 3.16 Đoạn đại tràng trái và cuống mạch nuôi để thay thế TQ

77

Hình 3.17 Hình ảnh vi thể các thương tổn

77

Hình 3.18 Chụp lưu thông tiêu hóa ống dạ dày nhỏ thay thế TQ

78

Hình 3.19 Chụp lưu thông tiêu hóa đoạn đại tràng thay thế TQ

78

Hình 4.20 Hình ảnh X quang các thương tổn sớm vùng tâm vò

82

Hình 4.21 Đoạn đại tràng trái thay thế thực quản

102


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố giới

54

Biểu đồ 3.2

Phân bố loại thương tổn

54

Biểu đồ 3.3

Phân bố theo lớp tuổi

56

Biểu đồ 3.4

Đồ thò sống thêm liên quan cắt lách

73

Biểu đồ 3.5

Đồ thò sống thêm liên quan pT

73

Biểu đồ 3.6

Đồ thò sống thêm theo giai đoạn pTNM

75


1

MỞ ĐẦU

Ung thư ở chỗ nối thực quản - dạ dày là loại bệnh ngày càng hay gặp
với hai loại thương tổn chính: ung thư biểu mô tế bào lát và ung thư biểu
mô tế bào tuyến. Từ những năm 1980 đến nay, loại ung thư biểu mô tế bào
tuyến gia tăng nhiều và được xem là có liên quan đến tình trạng chuyển sản
ruột của niêm mạc đoạn cuối thực quản, đặc biệt ở các nước phương Tây.
Có nhiều nghiên cứu về tình trạng này và còn nhiều bàn cãi về nguyên
nhân sinh bệnh, phân loại cũng như cách điều trò.
Đặc điểm lâm sàng của các thương tổn ung thư vùng này là tình trạng
nuốt nghẹn, nhập viện trễ. Thông thường, sau thời gian dài nuốt nghẹn rồi
nôn ói, bệnh nhân mới nhập viện trong tình trạng suy mòn, mất nước [7],
[12], [61], [76]. Các phẫu thuật mở ngực để cắt bỏ đoạn thực quản - dạ dày
có khối u, nạo hạch và phục hồi lưu thông tiêu hóa với miệng nối ở vùng
trung thất sau được xem là những phẫu thuật điều trò kinh điển. Đó là phẫu
thuật khó khăn không chỉ đòi hỏi trang thiết bò đầy đủ, đồng bộ của bệnh
viện, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhân viên gây mê hồi sức mà còn
đòi hỏi tổng trạng bệnh nhân phải đáp ứng nhiều yêu cầu về hô hấp, tim
mạch… liên quan đến phẫu thuật mở ngực. Tỷ lệ tử vong chung sau mổ ở
mức dưới 10% tại các trung tâm lớn, dưới 5% tại các trung tâm chuyên sâu.
Tỷ lệ biến chứng sau mổ thay đổi trong khoảng 5-15%, dẫn đến tử vong
khoảng 2 -10%. Rò miệng nối chiếm tỷ lệ 5 -10%; tử vong của các trường
hợp này vào khoảng 20% và lên tới 40 - 50% khi bục xì miệng nối trong


2

trung thất [12], [42], [80], [112].
Trong thực tế, đứng trước các trường hợp đến trễ, tổng trạng chung
không tốt, bệnh nhân lớn tuổi, khối u có kích thước đáng kể ở vùng khe
hoành thực quản với nhiều hạch di căn vùng thân tạng…, thực hiện phẫu

thuật triệt để là điều băn khoăn lo lắng vì lý do bệnh nhân không còn nhiều
cơ hội sống lâu, tổng trạng chung không tốt, nhiều nguy cơ phẫu thuật. Cắt
toàn bộ dạ dày mở rộng lên phía thực quản qua đường bụng thường gặp khó
khăn khi khối u xâm lấn cao về phía thực quản, khiến tỷ lệ còn thương tổn
ở mép cắt lên khá cao 30 – 50% [4], [8], [74]. Chọn lựa điều trò an toàn,
đơn giản nhất là mở thông hỗng tràng hoặc mở thông dạ dày để nuôi ăn.
Tuy nhiên, sau đó, đa số bệnh nhân vẫn không hồi phục khá hơn do việc
nuôi ăn qua ống không đủ cung cấp năng lượng và nhu cầu nước cho cơ thể
cũng như mất nhiều nước bọt do không nuốt được kèm theo những phiền
muộn khác do khối u gây ra như xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi do sặc, hít,
trào ngược… Bệnh nhân khổ sở nhất về tình trạng không ăn uống lại được,
ngay cả việc nuốt nước bọt.
Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực vốn được xem do Denk khởi
đầu từ năm 1913, gần đây được Orringer “khám phá lại” và phát triển hoàn
chỉnh hơn để có thể áp dụng cho mọi vò trí của thương tổn ung thư thực
quản và tâm vò, giúp tránh những biến chứng của việc mở ngực và làm
miệng nối ở vùng trung thất sau. Tỷ lệ tử vong của Orringer là 4,0% trong
toàn bộ nghiên cứu (n =1085), trong đó, tỷ lệ ở nhóm ung thư là 4,5% [105].
Ở Việt Nam, phẫu thuật này được thực hiện đầu tiên ở bệnh viện
Bình Dân (TpHCM), sau đó là các bệnh viện lớn như BV Việt Đức (Hà


3

nội), BV Chợ Rẫy (TpHCM), BV Bạch Mai (Hà nội)… với chỉ đònh chủ yếu
cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, với các kết quả ban đầu khả
quan [3], [6].
Để thêm lựa chọn ngoài các phẫu thuật mở ngực kinh điển, tôi áp
dụng phẫu thuật này cho các thương tổn ung thư đoạn nối thực quản – dạ
dày với hy vọng vừa có thể điều trò cắt bỏ hết khối u vừa có thể giúp cải

thiện chất lượng sống của bệnh nhân khi có thể ăn uống lại được với mức
biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở ngực và cắt thực quản giới hạn
với miệng nối trong trung thất sau. Liệu mức độ an toàn và hiệu quả của
phẫu thuật có đủ để áp dụng rộng rãi hay không?
Như vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là:
1. Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trò ung thư
tâm vò và 1/3 dưới thực quản.
2. Đánh giá kết quả (xa và gần) của phẫu thuật này để từ đó rút ra các
chỉ đònh thích hợp cho nhóm thương tổn này.
Theo đó, các mục tiêu cụ thể được xác đònh như sau:
1. Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật.
2. Mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống.
3. Thời gian sống thêm sau mổ.
4. Chỉ đònh phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN
Thực quản thường được mô tả ngắn gọn ở các sách giải phẫu trong
phần trung thất sau. Khi phẫu thuật về thực quản phát triển, chính các công
trình này cho thấy kỹ hơn về các cấu trúc, tương quan cũng như vai trò sinh
lý của thực quản, đặc biệt về mạch máu nuôi dưỡng, phân bố bạch huyết,
cấu trúc cố đònh thực quản.

Hình 1.1 Giải phẫu bình thường của thực quản. “Nguồn: Townsend C.M
và cs 2004” [91].

5

Đoạn cuối thực quản và tâm vò
Thực quản đoạn cuối nằm trong ống hoành – gan. Ống này được cấu
tạo từ rãnh trụ hoành ở sau và thùy trái gan phía trước, dính lỏng lẻo vào
chung quanh qua trung gian bao xơ liên kết (còn được gọi là màng Bertelli
- Laimer) nên cơ hoành có thể trượt quanh thực quản theo nhòp hô hấp với
biên độ một thân đốt sống [115].
Thực quản bụng dài 2 - 4 cm nhưng vì khe thực quản của cơ hoành có
hướng chếch gần như đứng dọc từ trên xuống dưới nên chỉ ở phần trước mới
thật sự nằm trong ổ bụng, có phúc mạc che phủ liên tục với lá trước của
mạc nối nhỏ. Ở bờ trái thực quản, phúc mạc liên tục với lớp bao phình vò và
dây chằng vò – hoành. Ở phía sau, thực quản dính vào lớp mô liên kết sợi
dày, dai, được xem như là mạc treo thực quản, cố đònh chắc thực quản vào
thành bụng sau.
Tâm vò là giới hạn dưới của thực quản, nơi đó, bờ phải thực quản
chạy theo hướng của bờ cong nhỏ, còn bờ trái thực quản tạo với phình vò lớn
một góc nhọn gọi là góc His. Tâm vò là vùng tiếp giáp giữa thực quản và dạ
dày mà vò trí chính xác của nó vẫn còn nhiều tranh cãi. Thường có ba cách
để xác đònh vò trí chỗ nối thực quản – dạ dày:
· là chỗ nối giữa biểu mô lát tầng thực quản và biểu mô trụ tuyến của
dạ dày.
· là chỗ cắm của ống thực quản vào túi dạ dày, ở đó có van niêm mạc
Gubarow.
· là chỗ nối của lớp cơ vòng thực quản với những thớ sợi treo chéo của
dạ dày (vòng Willis hay đai quàng Helvetius).


6

Mỗi đònh nghóa đều có giá trò và thiếu sót riêng nhưng về mặt lâm
sàng, chỗ nối biểu mô lát-trụ - hay còn gọi là đường Z theo các nhà nội soi có giá trò tiện dụng nhất [26], [91], [115].

Hình 1.2 Chỗ nối thực quản – dạ dày với đai quàng Helvetius và đường Z.
“Nguồn: Netter F.H. 1999” [5].
Khoang chứa và phương tiện cố đònh thực quản
Ở cổ và ngực, thực quản và khí quản được bao bọc về phía trước bởi
lớp cân trước khí quản, phía sau bởi lớp cân trước cột sống; hai lớp cân này
hợp lại tạo nên bao mạch cảnh về hai bên.
Khoang trước khí quản (hay khoang trước tạng) chứa các cấu trúc
mạch máu của vùng trung thất trước và có giới hạn dưới là tổ chức sợi của
màng ngoài tim. Khoang trước cột sống (hay khoang sau tạng) trải từ nền
sọ xuống đến cơ hoành, tạo nên bởi lớp mạc khẩu hầu phía trùc, chạy trải
xuống dưới, phân cách thực quản với lớp cân trước cột sống; tuy nhiên, từ
dưới chỗ ngã ba khí phế quản, khoang này không còn tồn tại nữa. Các


7

khoang này có ý nghóa quan trọng về lâm sàng, nhất là khoang trước cột
sống, vì có sự thông thương giữa cổ và trung thất. Không giống như những
đoạn ống tiêu hóa khác, thực quản không có mạc treo và lớp thanh mạc bao
bọc mà chỉ dính với các tạng xung quanh bằng mô kiên kết lỏng lẻo. Thực
quản được cố đònh đầu trên vào sụn nhẫn nhờ gân nhẫn hầu, cơ khít hầu
dưới. Gần đây, khảo sát của Liebermann – Meffert (1996) cho thấy nửa
đoạn đầu thực quản được cố đònh vào khí quản, màng phổi, cân trước cột
sống nhờ các màng sợi đàn hồi (+/- sợi keo) rất nhỏ, dày khoảng 30 - 1000
µm, dài 0,5 - 3 cm theo chiều trên dưới, có thể có lẫn những sợi cơ nhỏ.
Điều này khác với mô tả trước đây của Laimer và Netter (1971) cho rằng

thực quản được cố đònh vào các tạng xung quanh nhờ các bó sợi cơ / bản mô
xơ lớn [5], [76], [105].
Ở đoạn cuối, khi đi qua cơ hoành, thực quản được cố đònh vào dây
chằng hoành thực quản, còn gọi là dây chằng Laimer hay màng Allison, do
hai lớp cân dưới hoành và cân nội ngực từ bờ trung tâm cơ hoành, hòa lẫn
với nhau tạo nên. Cấu trúc này dễ nhận biết nhờ có màu trắng ngà và bờ
dưới rõ rệt. Bao bọc phần cuối thực quản với những sợi đàn hồi và sợi keo,
dây chằng này tách ra thành hai tấm hình ống: một đi về phía dưới, qua
khỏi tâm vò, đến đáy vò và hòa vào lớp thanh mạc dạ dày, dây chằng gan –
vò; tấm còn lại chạy lên trên 2 - 4 cm, qua lỗ thực quản, có các thớ sợi
xuyên qua thành thực quản để bám tận vào lớp dưới niêm. Tuy có một số
thớ sợi đến bám, dây chằng hoành thực quản vẫn tách biệt hẳn với cấu trúc
cơ thực quản, tạo nên lớp bao bọc vùng nối thực quản - dạ dày như một cổ
áo rộng. Cấu trúc này cho phép đoạn cuối thực quản di chuyển trong lỗ thực


8

quản như trượt trong một ống gân. Với tỷ lệ cân đối giữa thành phần sợi đàn
hồi và sợi keo, dây chằng hoành - thực quản giúp vùng tâm vò đủ di chuyển
mềm dẻo lên xuống khi nuốt. Mặt khác, tâm vò và thành sau đáy vò được
các dây chằng không đàn hồi cố đònh vào lớp mạc sau phúc mạc, giúp cân
đối ổn đònh vùng tâm vò. Về già, các sợi đàn hồi bò thay bởi tổ chức keo
không đàn hồi khiến sự cố đònh của dây chằng hoành thực quản vào đoạn
cuối thực quản trở nên lỏng lẻo hơn, làm mất đi sự chuyển động mềm dẻo
khi nuốt. Nếu lỗ thực quản rộng ra và không còn sự cố đònh chắc chắn của
tâm vò và thành sau dạ dày, có thể xảy ra các thoát vò khe hoành [105].
Ứng dụng lâm sàng: Do không có các cấu trúc mạch máu thần kinh
lớn hay các tổ chức sợi chắc chắn để cố đònh nên người ta có thể phẫu tích
bóc tách tù (blunt stripping) trừ khi có các chống chỉ đònh vì khối u thực

quản đã xâm lấn các cơ quan vùng trung thất. Mặt khác, thực quản nằm
trong các khoang trung thất khác nhau nên thương tổn mặt trước thực quản
dễ lan xuống màng ngoài tim theo khoang trước khí quản. Các nhiễm trùng
vùng cổ hay các thương tổn thủng hạ hầu, thực quản, xì miệng nối, thủng
thực quản tự phát (hội chứng Boerrhaave) lan rất dễ dàng và nhanh chóng
vào vùng trung thất, gây tử vong cao. Vì vậy, cần nhận đònh thương tổn và
can thiệp phẫu thuật sớm.
Mạch máu nuôi dưỡng và bạch huyết
Theo Rouvière (1967), động mạch thực quản trên xuất phát từ động
mạch giáp dưới, động mạch phế quản; động mạch thực quản giữa: từ động
mạch chủ; động mạch thực quản dưới: từ động mạch hoành, động mạch
vành vò. Tưới máu kém ở đoạn 2 - 3cm cuối nên miệng nối ở đây dễ bục.


9

Gần đây, dựa vào những kỹ thuật làm tiêu bản đúc khuôn ăn mòn, người ta
có thể tạo dựng được cây mạch máu của thực quản trong không gian ba
chiều, thể hiện không chỉ các mạch máu từ bên ngoài mà còn cả mạng lưới
kết nối vi mạch ở thành thực quản.
Động mạch
Thực quản không có mạc treo và cuống mạch máu riêng. Các nhánh
nuôi đều đến từ các mạch máu của các cơ quan lân cận, được xếp theo tầng
vớiù ba nguồn cấp máu chính:
· ở cổ: có những nhánh nhỏ từ động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới; có khi có những nhánh đến từ động mạch dưới đòn cho vùng hầu,
thực quản cổ, khí quản.
· ở ngực: từ phía lõm cung động mạch chủ phát sinh chùm ba đến năm
nhánh và thấp hơn về phía dưới, cho ra một nhánh đơn độc động mạch
khí- phế quản, từ đó cho những nhánh nhỏ hơn đến nuôi thực quản vùng

ngực. Thỉnh thoảng, có một đến hai nhánh thực quản phát sinh từ mặt
trước động mạch chủ ngực (5%).
· ở vùng tâm vò: động mạch vò trái cho 2 -11 nhánh đến nuôi dưỡng phần
lớn mặt phải và trước của đoạn thực quản dưới; thành sau của thực quản
và phía bờ cong lớn của dạ dày được nuôi từ các nhánh của động mạch
lách.
Tất cả các nhánh đến nuôi thực quản, trừ các nhánh đến từ động
mạch vò trái và lách, trước khi đến thành thực quản đều có đường kính nhỏ
lại dần so nhánh xuất phát vốn đã rất nhỏ. Các nhánh này sẽ xuyên thành
thực quản và lớp ống cơ, chia nhánh cho lớp cơ và tiếp tục tạo nên đám


10

mạng vi mạch phong phú cho lớp niêm mạc và dưới niêm.
Các khám phá này cho thấy các mạch máu quanh thành thực quản rất
nhỏ, có thể tự cầm máu khi bò tách đứt; vì vậy phẫu thuật cắt thực quản với
kỹ thuật bóc tách tù không mở ngực là tương đối an toàn về khía cạnh cầm
máu. Mặt khác, sự liên tục của các mạch máu nuôi thực quản và mạng
mạch phong phú của thành thực quản giải thích tại sao có thể giữ lại đoạn
dài thực quản sau khi bóc tách di động [56], [76], [115].

Hình 1.3 Tiêu bản ăn mòn thực quản (cho thấy các nhánh động mạch nuôi
đoạn giữa và cuối). “Nguồn: Zuidema G.D. 1996” [105].
Tónh mạch
Từ lâu, người ta đã chia tónh mạch thực quản làm hai nhóm: các tónh
mạch trong và ngoài thành thực quản. Chụp tuần hoàn tónh mạch với baryt
dạng keo cho thấy rõ cấu trúc hệ tónh mạch thực quản. Các tónh mạch trong
thành thực quản là đám rối mạng mạch ngay dưới biểu mô, trong lớp đệm

11

niêm (lamina propria). Đám mạch này chạy theo chiều dọc của thực quản,
nhận máu từ mao mạch trong lớp đệm niêm, dẫn về đám rối mạch dưới
niêm gồm những mạch máu hợp lại thành những tónh mạch thông nối nhỏ,
cũng sắp xếp theo chiều dọc của thực quản. Ở lớp dưới niêm và lớp đệm
niêm của vùng thực quản dưới, có sự thông nối cửa - chủ nên các tónh mạch
nông sẽ trương lên khi có sự ứ nghẽn của hệ cửa, tạo nên tình trạng giãn
trướng tónh mạch.
Các tónh mạch xuyên sẽ xuyên thành thực quản, nhận các nhánh từ
lớp cơ và tạo nên các tónh mạch ngoài thành thực quản để dẫn máu về các
tónh mạch lớn kế cận: tónh mạch giáp dưới, tónh mạch đơn, tónh mạch bán
đơn, tónh mạch vò trái, tónh mạch lách, tónh mạch vò mạc nối trái [105].
Bạch huyết
Có hai hệ thống: ống dẫn bạch huyết và hạch bạch huyết. Người ta
biết đến hệ bạch huyết của thực quản từ những năm đầu thế kỷ trước với hệ
mạng mạch phong phú còn hơn cả hệ động mạch. Tuy vậy, có rất ít các
khảo sát giải phẫu, hình ảnh học và phải nhờ đến những công trình nạo
hạch trong bệnh ung thư thực quản gần đây thì các hiểu biết về phân bố
bạch huyết của thực quản mới rõ ràng hơn.
Nhận đònh của Sakata (1903), Rouvière (1932): Mạng mạch bạch
huyết phong phú vùng niêm và dưới niêm tạo nên các ống dẫn dài chạy
song song theo trục thực quản. Các ống dẫn từ vùng giữa thực quản có ưu
thế đổ về vùng cổ hoặc xuống vùng thực quản dưới nhiều hơn là theo một
số ít ống dẫn xuyên thành thực quản đổ về các hạch trung thất. Đó là lý do
tại sao khối u thực quản lan nhanh vào vùng dưới niêm theo trục thực quản


12

trước khi lan xuyên qua lớp áo cơ vào các hạch bạch huyết trung thất và lan
xa theo thành trước khi làm hẹp lòng [9], [105], [109].
Cho tới nay, các quan sát hiển vi điện tử xác nhận nhận đònh này và
cho thấy thêm rằng các khoang tiền mao mạch bạch huyết rất nhỏ bắt đầu
như là các túi nội mô nhỏ rồi tạo nên mạng mạch bạch huyết để thu nhận
các chất dòch, chất keo từ tổ chức mô, vi khuẩn, tế bào thoái hóa, tế bào u…
để đổ về các ống góp bạch huyết. Có các cặp van bán nguyệt bên trong các
ống dẫn quy đònh chiều lưu thông của bạch huyết. Mạng mạch bạch huyết
này không có ở lớp nông và giữa mà chỉ có ở lớp sâu của lớp niêm mạc
cũng như lớp dưới niêm của thực quản và dạ dày [105].

Hình 1.4 Sơ đồ lưu thông bạch huyết. “Nguồn: Zuidema G.D. 1996” [105].
Hiểu biết về các đường dẫn bạch huyết phù hợp với các nhận đònh
lâm sàng:
· Khối u lan theo trục dọc của thực quản ở lớp dưới niêm hơn là lan theo
vòng tròn thành thực quản;


13

· Có các u vệ tinh ở lớp dưới niêm gần khối u nguyên phát;
· Di căn của khối u theo lớp dưới niêm cách xa đáng kể so với vò trí u
nguyên phát.
Vì vậy, các thương tổn nhỏ ở niêm mạc thực quản có thể kèm theo
với thương tổn lan dưới niêm cách xa trong khi bề mặt niêm mạc ở đó vẫn
bình thường. Có khi mép cắt không còn tổn thương nhưng không nhất thiết
là đủ bảo đảm việc cắt u triệt để, nên thường hay gặp tái phát miệng nối
với tỷ lệ đáng kể [56].
Từ các khảo sát của Akiyama (1980), Lam (1982), Lehner (1985),

Liebermann-Meffert và Duranceau (1996), Matsubara (1988), người ta đưa
ra giả thuyết lưu thông bạch huyết: bạch huyết từ vùng trên ngã ba khí phế
quản đổ chủ yếu về ống ngực, trong khi đó bạch huyết từ vùng dưới ngã ba
khí phế quản chủ yếu đổ về bể dưỡng trấp vùng thân tạng qua các các hạch
bạch huyết vùng trung thất dưới, vò trái và thân tạng; riêng vùng ngã ba khí
phế quản, dường như bạch huyết đổ theo cả hai chiều. Tuy nhiên, luồng
chảy của bạch huyết có thể thay đổi do ảnh hưởng của sự xâm nhiễm từ
khối u; lúc đó, các luồng bạch huyết bò ứ trệ, giãn ra và các van bên trong
bò mất chức năng khiến cho luồng chảy bạch huyết bò đảo chiều
(Zschiesche -1963) hoặc các tuần hoàn bạch huyết vòng nối phát triển
(Bruna -1974). Cách giải thích này phù hợp với những trường hợp lan ngược
của các u ác tính, tuy nhiên, cũng làm giới hạn giá trò giả thuyết phân luồng
bạch huyết bình thường như ở trên [56], [105].
1.2. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TÂM VỊ - 1/3 DƯỚI TQ


14

Trong số các khối u tân sinh ở thực quản, ung thư biểu mô là dạng ác
tính hay gặp nhất. Ngoài loại ung thư biểu mô tế bào lát vẫn thường hay
gặp, ung thư tế bào tuyến, từ lâu vốn được xem có nguồn gốc từ dạ dày lan
lên phía thực quản, có tỷ lệ ngày càng tăng trong hơn hai thập niên qua với
mức cao hơn so với nhiều loại ung thư khác ở vùng tâm vò và đoạn dưới
thực quản. Điều này đã đặt ra nhiều vấn đề nghiên cứu về nguyên nhân,
cách phòng ngừa và các phương pháp điều trò phẫu thuật.
Ung thư biểu mô tế bào lát
Phần lớn các ung thư biểu mô lát đều nằm ở phần thực quản ngực,
với khoảng 60% nằm ở đoạn giữa, 26 - 30% nằm ở đoạn dưới. Các ung thư
biểu mô lát thường có nhiều ổ rải rác và thương tổn phối hợp đồng thời xảy
ra trong hơn 25% BN có khối u nguyên phát ở giai đoạn tiến triển. Các

thương tổn kiểu này cũng thường được tìm thấy trong những giai đoạn tương
đối sớm hơn nhưng thường thì khối u cũng đã xâm nhập lớp dưới niêm hoặc
sâu hơn trong 20% trường hợp. Trong 70% các trường hợp u tiến triển, có
kèm theo thương tổn đồng thời hoặc kề liền ở lớp niêm mạc [80], [105].
Bệnh thường tiến triển âm thầm cho đến khi nuốt nghẹn, nuốt đau,
sụt cân thì đã ở giai đoạn muộn. Chẩn đoán sớm đòi hỏi phải có một hệ
thống tầm soát hữu hiệu và phương tiện chẩn đoán tốt, đồng bộ như nội soi
đường tiêu hóa, siêu âm qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng
từ…. Đặc biệt, máy siêu âm có độ phân giải cao, tạo được sóng âm 20-30
MHz, có đầu dò nhỏ để luồn qua kênh thao tác của máy nội soi, có thể giúp
nhận đònh bề dày thành thực quản từ 5-7 lớp với độ phân giải thông thường
thành 9 lớp và có thể qua được những chỗ thực quản bò hẹp do khối u; nhờ


15

vậy có thể phát hiện sớm, phân đònh được các ung thư sớm (T1m, T1sm),
nhận đònh được độ sâu các thương tổn với độ chính xác khoảng 84 - 92% và
86% cho chẩn đoán di căn hạch vùng trung thất [84], [91], [93], [105].
Ung thư biểu mô tế bào tuyến
Loại thương tổn này ở đoạn dưới thực quản và tâm vò gia tăng rõ rệt,
chiếm từ dưới 5% các ung thư thực quản từ giữa những năm 1970, đến hơn
25% vào giữa những năm 1990; chiếm 43,1% theo thống kê năm 1998, tăng
gấp hơn 3,5 lần trong vòng hơn hai thập niên qua ở Mỹ, vượt qua tỷ lệ mắc
bệnh của loại ung thư biểu mô tế bào lát, trong khi tỷ lệ ung thư dạ dày
giảm hẳn rõ rệt. Tình hình tương tự cũng được ghi nhận ở các nước châu Âu
và châu Úc [17], [24], [88]. Rất nhiều nghiên cứu, bàn luận về bệnh
nguyên, sinh bệnh học, điều trò. Các tác giả đều cho rằng ung thư này là
loại khó chữa trò, còn ít hiểu biết về bệnh nguyên, chẩn đoán thường ở giai
đoạn muộn và cách điều trò phẫu thuật vẫn còn nhiều điều chưa thống nhất

[36].
Trước tiên, việc phân đònh các ung thư này thuộc về nhóm ung thư dạ
dày hay ung thư thực quản gặp khó khăn bởi vì có nhiều đònh nghóa khác
nhau về ung thư tâm vò. Misumi (1989), Hansson - Ekstrom (1999) gọi
những ung thư tâm vò là những u có tâm nằm trong khoảng 1 cm về phía
trên và 2 cm về phía dưới chỗ nối TQ – DD. Lagergren và cs xếp những u
nằm trong khoảng 2 cm về phía trên và 3 cm về phía dưới chỗ nối là ung
thư tâm vò [8], [25], [37]. Trong khi đó, các tác giả Nhật bản quan niệm đó
là những ung thư có nguồn gốc từ dạ dày [43], [49], [106].
Năm 1997, tại hội nghò đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về ung thư