nghiên cứu ứng dụng chỉ số lille trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các nguyên nhân gây xơ gan hay gặp nhất là do rượu, ở Việt nam
chưa có số liệu thống kê cụ thể về bệnh lý này nhưng tỷ lệ lạm dụng rượu và
nghiện rượu trong nhân dân lại rất cao, theo Viện sức khỏe tâm thần tỷ lệ
nghiện rượu trong nhân dân ở một số địa phương từ 1,7- 6,4% dân số [1],
[2], [3]. Số liệu thống kê của các nước trên thế giới cho thấy tổn thương
gan do rượu gặp cao nhất trong số bệnh lý tổn thương gan gây ra bởi các
nguyên nhân khác. Theo số liệu thống kê của Mỹ năm 2004 tỷ lệ người
uống rượu tại Mỹ là 2/3 số người trưởng thành, những người lạm dụng
rượu chiếm tỷ lệ 7,4% trong đó 4,65% nghiện rượu và 3,81% sống phụ
thuộc vào rượu. Trong số bệnh nhân tử vong do bệnh lý gan mật có 44%
nguyên nhân là do bệnh gan rượu [4].
Rượu gây ra các bệnh lý tim mạch, bệnh lý hệ thần kinh như viêm dây
thần kinh, các rối loạn chuyển hóa trong cơ thể [5], [6]. Đặc biệt là các tổn
thương ở hệ tiêu hóa như viêm loét dạ dày, viêm tụy cấp, các tổn thương gan
rượu từ gan nhiễm mỡ, viêm gan rượu (VGR) đến xơ gan rượu. Xơ gan rượu
có tỷ lệ ngày càng cao, tiến triển nặng dần và kèm theo nhiều biến chứng có
thể dẫn đến tử vong, hiện chưa có biện pháp điều trị triệt để trừ ghép gan. Tuy
nhiên gan nhiễm mỡ do rượu, VGR nếu được phát hiện sớm, điều trị tích cực
và quan trọng nhất là cai rượu thì bệnh có thể hồi phục trên lâm sàng. Về mặt
tâm thần, rượu gây tình trạng phụ thuộc rượu, biến đổi nhân cách thậm chí
loạn thần do rượu [7], [8], [9].
Bệnh lý tổn thương gan do rượu đã được thế giới quan tâm nghiên cứu
từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu về quản lý, theo dõi, điều trị bệnh
này. Đã có nhiều guideline đưa ra các khuyến cáo chỉ định theo dõi, điều trị
dựa trên các chỉ số đánh giá giai đoạn xơ gan. Thang điểm Child-Pugh được
áp dụng từ năm 1964 được tính điểm dựa trên 5 thông số có 2 dấu hiệu lâm
sàng là cổ trướng, bệnh não gan, 3 dấu hiệu cận lâm sàng là nồng độ Albumin
1
huyết thanh, bilirubin huyết thanh và tỷ lệ Prothrombin. Child-Pugh chia xơ
gan thành 3 giai đoạn A, B,C [10]. Các chỉ số Maddrey (DF) và MELD được

áp dụng trong thực hành lâm sàng từ năm 1984, là một trong những thước đo
đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh [11], [12]. DF 32 là ngưỡng xác định
viêm gan rượu cấp nặng, DF > 28 bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan rượu.
Chỉ số Lille được công bố trong Hepatology năm 2007, chỉ số này tiên
lượng khả năng sống sót của bệnh nhân VGR trong 6 tháng đầu ở ngưỡng
0,45. Tần suất sống sót trong 6 tháng ở những bệnh nhân mắc VGR với
LilleModel > 0,45 là 25%, còn những bệnh nhân có LilleModel < 0,45 là
85%, chỉ số hiệu quả này cho phép tiên lượng tỷ lệ tử vong sau 6 tháng
của bệnh nhân VGR từ ngày điều trị thứ 7 dựa vào sự thay đổi của
Bilirubin và đánh giá sự thất bại của điều trị Corticoid từ đó lựa chọn
bệnh nhân điều trị theo phương pháp trị liệu mới.
Hiện nay tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân xơ gan rượu sau 7 ngày điều
trị dựa vào chỉ số LilleModel (Lille). Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
ứng dụng chỉ số Lille trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan rượu, nghiên cứu
này chúng tôi chỉ áp dụng cho đối tượng tổn thương gan do rượu có đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán và có chỉ số Maddrey đã được ứng dụng từ trước để so sánh
giá trị. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá chỉ số Lille ở bệnh nhân xơ gan rượu.
2. So sánh chỉ số Lille với chỉ số Maddrey ở bệnh nhân xơ gan do rượu.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ sở sinh lý bệnh và những tổn thương gan do rượu
1.1.1. Định nghĩa nghiện rượu
Rượu là tên chung để chỉ một nhóm các chất hoá học có nhóm chức
hydroxyl (OH-) trong công thức hoá học. Rượu có rất nhiều loại: methylic,
ethylic, butyric… Rượu dùng để uống là rượu ethylic, tên khoa học là ethanol.
Tổ chức y tế thế giới trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 đã
đưa ra định nghĩa: Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên

đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen,
giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ
[13]. Tài liệu này cũng nêu ra các tiêu chuẩn chẩn đoán một người được coi là
nghiện rượu khi có 3 trong 6 biểu hiện sau:
• Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu
• Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như
mức độ uống hàng ngày.
• Khi ngừng uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầm
cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo,…và bệnh nhân có ý
định uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai.
• Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng.
• Sao nhãng những thú vui hoặc sở thích trước đây, dành nhiều thời gian
để tìm kiếm rượu, uống rượu.
• Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơ
thể và tâm thần.
3
Có ≥ 3 dấu hiệu là nghiện rượu
Mức an toàn trong sử dụng rượu bia: không quá 3 đơn vị rượu/ngày đối
với nam và không quá 2 đơn vị rượu/ngày đối với nữ
Tính đơn vị rượu hay được áp dụng nhất là: Một đơn vị rượu (1 unit of
alcohol) tương đương với ~ 10g rượu nguyên chất
Tính gram rượu: Số g rượu = Lượng rượu(ml)* Nồng độ rượu(%)* 0.8
Bảng1.1. “Đơn vị rượu” được áp dụng tại một số quốc gia
Quốc Gia ĐV rượu g/alcool
Anh 8
Hà lan 9,9
Australia, Áo, Newzealand, Ba Lan, Tây Ban nha, 10
Phần Lan 11
Đan Mạch, Pháp, Ý , Nam Phi 12
Canada 13,6

Bồ Đáo nha, Mỹ 14
Nhật Bản 19,75
Standards Drinks, International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2005
Để đánh giá nghiện rượu đã có 2 bộ câu hỏi sau thường được sử dụng:
Câu hỏi AUDIT và CAGE cụ thể như sau
Câu hỏi Audit:
WHO đưa ra: Tổng số 10 câu hỏi, chẩn đoán nghiện rượu khi: Nam > 8
điểm, nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già > 60 tuổi.
Kết quả chẩn đoán ban đầu nghiện rượu: Độ nhạy 51 – 97%, độ đặc
hiệu 78 – 96%
4
Bộ câu hỏi AUDIT: (alcohol use disorders identification test)
Câu hỏi 0 1 2 3 4
1. Bạn có thường xuyên uống thức uống có cồn?
Không
bao giờ
Hàng
tháng
hoặc ít
hơn
2 đến 4
lần trong
1 tháng
2 đến 3
lần trong
1 tuần
4 lần hoặc
nhiều hơn
trong 1 tuần
2. Trung bình khi uống bạn uống bao nhiêu thức

uống có cồn trong 1 ngày?
1 hoặc 2 3 hoặc 4 5 hoặc 6 7 đến 9
10 hoặc nhiều
hơn
3. Bạn có thường xuyên uống nhiều hơn 5 ly thức
uống có cồn trong 1 ngày?
Không
bao giờ
Ít hơn
hàng
tháng
Hàng
tháng
Hàng
tuần
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày
4. Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm thấy
khong thể dừng lại được một khi đã bắt đầu uống?
Không
bao giờ
Ít hơn
hàng
tháng
Hàng
tháng
Hàng
tuần
Hàng ngày

hoặc gần như
hàng ngày
5. Trong năm qua, bao nhiêu lần bạn không thể
kiểm soát được hành vi do uống thức uống có cồn?
Không
bao giờ
Ít hơn
hàng
tháng
Hàng
tháng
Hàng
tuần
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày
6. Trong năm qua, bạn có thường xuyên phải uống
vào buổi sáng để làm cơ thể phấn chấn sau khi
uống say vào tối hôm trước?
Không
bao giờ
Ít hơn
hàng
tháng
Hàng
tháng
Hàng
tuần
Hàng ngày
hoặc gần như

hàng ngày
7. Trong năm qua, bạn có thường xuyên cảm thấy
tội lỗi hay hối hận sau khi uống thức uống có cồn?
Không
bao giờ
Ít hơn
hàng
tháng
Hàng
tháng
Hàng
tuần
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày
8. Trong năm qua, bao lần bạn không thể nhớ được
những sự việc xảy ra vào tối hôm trước do uống
thức uống có cồn?
Không
bao giờ
Ít hơn
hàng
tháng
Hàng
tháng
Hàng
tuần
Hàng ngày
hoặc gần như
hàng ngày

9. Đã bao giờ bạn bị thương hoặc làm người khác
bị thương do say rượu chưa?
Không
Có, nhưng không phải năm
trước
Có, trong năm
trước
10. Đã có người thân, bạn bè, bác sỹ hay nhân viên
chăm sóc sức khỏe nào lo ngại về hành vi uống thức
uống có cồn của bạn và khuyên bạn cắt giảm chưa?
Không
Có, nhưng không phải năm
trước
Có, trong năm
trước
Bảng câu hỏi CAGE:
1. Bạn đã bao giờ thấy rằng mình nên cắt giảm lượng rượu uống hay chưa?
5
2. Mọi người đã bao giờ làm bạn khó chịu khi chỉ trích thói quen uống
rượu của bạn chưa?
3. Bạn đã bao giờ cảm thấy xấu hổ hay tội lỗi về thói quen uống rượu
của mình chưa?
4. Đã bao giờ bạn phải uống rượu vào buổi sáng để làm mình tỉnh ngủ chưa?
Cách tính điểm: Mỗi câu trả lời được chấm điểm 0 hoặc 1. Tổng điểm
từ 2 trở lên có nghĩa vấn đề rất nghiêm trọng
1.1.2. Cơ sở sinh lý bệnh của tổn thương gan do rượu
1.1.2.1. Quá trình chuyển hoá của rượu trong cơ thể
Sau khi uống, rượu không được tích luỹ trong cơ thể và bị oxy hoá đặc
biệt là ở gan. Một người khoẻ mạnh không thể chuyển hoá hơn 160-180
gram(g) rượu/ngày. Rượu làm tăng sản xuất các enzyme để phục vụ cho quá

trình dị hoá, ở người nghiện rượu khi gan chưa bị ảnh hưởng có khả năng
chuyển hoá rượu nhiều hơn [14].
- Dạ dày hấp thu 20% rượu theo đường uống, phần còn lại là ở ruột non.
- Tốc độ hấp thu phụ thuộc: loại đồ uống, thức ăn kèm theo, nồng độ
rượu, bệnh tiêu hóa kèm theo, thuốc hấp thu cùng. Trong điều kiện lý tưởng,
80-90% được hấp thu hoàn toàn trong vòng 30-60 phút [14].
- 90% ethanol được khử bởi enzyme oxy hoá, chỉ 5-10% thải qua thận,
phổi và mồ hôi ở nguyên dạng [14], [15].
Chuyển hóa của ethanol chủ yếu xảy ra ở gan. Quá trình này được chia
làm 3 giai đoạn:
. Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyde, giai đoạn này có
3 con đường chuyển hoá [14], [15].
MEOS (CYP2E1)
6
Ethanol Catalase Acetaldehyde
ADH
CH
3
CH
2
OH CH
3
CHO
NAD
+
NADH + H
+
Sơ đồ 1.1 Giai đoạn 1 chuyển hoá ethanol [14], [15].
- Alcohol dehydrogenase (ADH): là con đường chuyển hoá chính. Tỷ lệ
NAD / NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hoá khử của tế bào.

- Hệ thống oxy hoá ethanol ở microsom (MEOS: Microsomal enzyme
oxidising system) trong lưới nguyên sinh chất của tế bào gan. Đây là hệ thống
enzyme phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy hoá ethanol: khi nồng độ
ethanol thấp khả năng chuyển hoá cũng thấp, nhưng khi nồng độ cao và ở
người nghiện rượu khả năng chuyển hoá tăng lên 10%. Một isoenzym quan
trọng xúc tác cho quá trình oxy hoá ethanol là CYP2E1 [14], [16].
- Hệ thống peroxidase – catalase: tham gia ít hơn trong quá trình
chuyển hoá ethanol.
Acetaldehyde Acetat Krebs
CH
3
CHO CH
3
COO Acetyl CoA CO
2
+ H
2
O
NAD
+
NADH + H
+
Sơ đồ 1.2. Giai đoạn 2, 3 quá trình chuyển hoá ethanol [14], [15]
. Giai đoan 2: Chuyển acetaldehyde thành acetat nhờ enzyme ALDH
(acetaldehyde dehydrogenase). Enzym này sử dụng NAD
+
như chất nhận
hydro, tạo thành dạng NADH. Vì vậy, thay đổi tỷ lệ NAD
+
/NADH làm ảnh

hưởng nhiều tới chuyển hoá ethanol [14]. Các enzym ADH và ALDH bị ức
chế bởi một số thuốc: metronidazol, disulfiram…Do đó khi dùng các thuốc
này sẽ làm chậm quá trình chyển hoá ethanol và làm nặng thêm ngộ độc rượu
7
[15]. Chính vì vậy trong lâm sàng các thuốc trên còn được sử dụng trong một
số trường hợp để cai rượu.
. Giai đoạn 3: Là giai đoạn đưa acetat vào chu trình Krebs chuyển hoá
thành CO
2
và H
2
O. Khả năng chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụ
thuộc bởi lượng thiamin [14], [17], [18].
1.1.2.2. Những yếu tố nguy cơ của các bệnh gan do rượu
Không phải tất cả những người lạm dụng rượu đều dẫn đến tổn thương
gan. Mặc dù mối liên quan giữa rượu và bệnh gan đã được biết đến từ rất lâu,
cơ chế chính xác của bệnh gan do rượu vẫn đang được bàn cãi. Yếu tố gen,
môi trường sống, lượng rượu uống và thời gian uống, giới, tình trạng dinh
dưỡng, chuyển hóa và gần đây, người ta thấy yếu tố miễn dịch và các
cytokine cũng có liên quan.
1.1.2.3. Cơ chế gây tổn thương gan rượu
. Ảnh hưởng của acetaldehyde:
Acetaldehyde được tạo ra bởi 2 hệ thống enzym là ADH và MEOS.
Nồng độ acetaldehyde trong máu tăng lên ở người nghiện rượu mạn tính. Đó
là một hợp chất có tính phản ứng cao và có thể trực tiếp gây tổn thương và
hoại tử tế bào gan, tổn thương đặc trưng của viêm gan do rượu [14],[19],[20].
Nó kết hợp với phospholipid, acid amin dư thừa và các nhóm sulphydryl và
tạo ra các dẫn chất của acetaldehyde - protein, hợp chất này có thể ảnh hưởng
đến hoạt tính của một số enzyme, quá trình vận chuyển protein trong tế bào
như bài tiết glycoprotein và receptor bên trong tế bào (receptor- mediated

endocytosis) [21]. Nó tác động lên các màng plasma bởi các protein không
trùng hợp và gây ra sự thay đổi các kháng nguyên bề mặt. Quá trình peroxy
hoá được ưu tiên [20].
8
Acetaldehyde phản ứng với serotonin, dopamine và noradrenalin, tạo ra các
hợp chất có hoạt tính dược lý đồng thời kích thích tiền collagen (procollagen) type
I và tổng hợp fibronectin từ các tế bào sáng (stellate cell) [20], [22].
Nồng độ acetaldehyde trong gan thể hiện sự cân bằng giữa tỷ lệ hình
thành (quyết định bởi lượng rượu được uống và hoạt tính của các enzyme
3 alcohol – dehydrogenating) và tỷ lệ giáng hoá của nó qua ALDH.
ALDH giảm xuống ở người nghiện rượu kéo dài cùng với sự tích luỹ
acetaldehyde [22].
Acetaldehyde có liên quan tới những bất thường về bài tiết protein trong
tế bào gan mà biểu hiện là sự sưng phồng của tế bào gan. Cuối cùng, một số
bằng chứng cho thấy các hợp chất acetaldehyde – protein tác dụng như các
kháng nguyên lạ, gây ra phản ứng miễn dịch mà có thể góp phần tạo nên các
tổn thương ở gan [22].
. Thay đổi khả năng oxy hoá khử nội bào:
Việc uống rượu lâu dài làm tăng tiêu thụ oxy vì làm tăng quá trình oxy
hoá khử của NADH. Nhu cầu oxy của tế bào gan tăng lên làm tăng nhanh hơn
sự thay đổi chênh lệch nồng độ oxy dọc theo chiều dài của xoang dẫn đến
thiếu oxy ở vùng 3 và do đó làm hoại tử ở vùng này. Sự thay đổi oxy hoá khử
này cũng có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ, hình thành xơ,
thay đổi chuyển hoá steroid và ảnh hưởng đến quá trình tạo glucose mới [20].
. Hệ thống ty lạp thể:
Rượu ảnh hưởng sâu sắc đến chức năng của ty lạp thể gan và DNA [20].
Ty lạp thể bị sưng phồng lên và kết tinh bất thường, có lẽ do acetaldehyde. Về
mặt chức năng, acid béo và sự oxy hoá acetaldehyde bị giảm cùng với sự suy
giảm hoạt động oxy hoá của cytochrome, dung tích thở và quá trình
phosphoryl hoá [20],[21].

9
. Sự giữ nước và protein trong tế bào gan:
Trên các lát cắt gan chuột thực nghiệm, rượu ức chế sự tiết glycoprotein
và albumin mới được tế bào gan tổng hợp. Nguyên nhân có thể do
acetaldehyde kết hợp với các ống nội bào và làm hư hỏng các ống này vốn là
đường dẫn của protein do tế bào gan tổng hợp [20], [21].
Nước được giữ lại tương ứng với lượng protein làm tế bào gan phồng lên
và đây là nguyên nhân chính làm gan to lên ở người nghiện rượu [20].
. Tình trạng tăng chuyển hoá của tế bào gan:
Rượu làm tăng chuyển hoá trong tế bào gan vì chuyển hoá rượu qua hệ
thống MEOS không tạo ra năng lượng bằng cách tổng hợp ATP, hơn nữa sự
chuyển hoá này còn dẫn đến làm mất năng lượng dưới dạng nhiệt [22].
. Tăng lượng mỡ trong gan:
Mỡ tích trữ trong gan có thể do nguyên nhân từ bên ngoài (chế độ ăn),
nhưng cũng có thể từ các acid béo hoặc lipid được tổng hợp tại gan. Nguồn
gốc của mỡ phụ thuộc vào lượng rượu uống vào và lượng lipid chứa trong
thức ăn. Ở người uống rượu lâu dài các acid béo có nguồn gốc từ sự tăng tổng
hợp và giảm giáng hoá của các acid béo [20].
Sự oxy hoá của rượu đòi hỏi sự chuyển đổi của NAD từ NADH. Vì
NAD cần cho quá trình oxy hoá mỡ nên sự suy giảm của nó ức chế quá trình
oxy hoá acid béo do đó gây ra sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan (gan nhiễm
mỡ). Sự tích luỹ mỡ trong tế bào gan mà thực chất là tích luỹ Triglycerid có
thể xảy ra trong thời gian uống rượu. Nếu bỏ rượu, tình trạng oxy hoá khử
bình thường sẽ được khôi phục, mỡ sẽ bị loại bỏ và tổn thương gan nhiễm mỡ
sẽ hồi phục. Mặc dù tổn thương gan nhiễm mỡ thường được xem là lành tính
và có thể hồi phục, các tế bào gan nhiễm mỡ bị vỡ có thể dẫn đến hiện tượng
viêm ở trung tâm, hình thành hạt, xơ hoá và có thể góp phần gây nên tổn
thương gan tiến triển [21], [22].
. Ảnh hưởng của độc tố lên màng tế bào:
10

Rượu và sản phẩm chuyển hoá của rượu là acetaldehyde làm tổn thương
màng tế bào gan, thay đổi sự mềm mại của màng tế bào bằng cách làm thay đổi
hoạt động của enzyme và các protein vận chuyển trên màng tế bào. Rượu cũng
làm tổn thương màng ty lạp thể và có thể làm ty lạp thể to lên ở người viêm gan
do rượu. Những protein và lipid bị thay đổi bởi acetaldehyde trên bề mặt tế bào có
thể trở thành kháng nguyên lạ và khởi phát tổn thương của hệ miễn dịch [22].
. Vai trò của hệ thống miễn dịch:
Uống rượu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương gan bằng cách gây ra các
đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc miễn dịch dịch thể với các
protein bị biến đổi. Đích của những đáp ứng miễn dịch này là các protein
trong tế bào gan bị biến đổi bởi tác động của rượu và các hợp chất
acetaldehyde - protein hoặc thể Malory. Các kháng thể trực tiếp chống lại những
hợp chất này được tìm thấy trong huyết thanh một số bệnh nhân nghiện rượu và
chúng được sử dụng như một marker phát hiện sự lạm dụng rượu. Hầu hết các tự
kháng thể được xác định ở người nghiện rượu đều là các tự kháng thể chống lại
các protein nội bào và trực tiếp chống lại kháng nguyên màng, bao gồm kháng
thể kháng màng tế bào gan (LMA) và kháng CYP2E1 [21].
Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với các dẫn chất
acetaldehyde – protein hoặc thể Mallory cũng có thể dẫn đến tổn thương gan
do rượu [20], [21]. Tuy nhiên, đáp ứng qua trung gian tế bào ở người nghiện
rượu như thế nào thì vẫn chưa được biết [21].
Đáp ứng miễn dịch dịch thể: tăng nồng độ các globulin miễn dịch trong
huyết thanh, đặc biệt là IgA và sự lắng đọng IgA dọc thành của xoang gan,
giảm số lượng lympho bào trong tuần hoàn [20], [21]. Sự hoạt hoá lympho
bào ở gan được nhận thấy ở bệnh nhân viêm gan do rượu.
Gần đây có những bằng chứng cho thấy tế bào Kuffer đóng vai trò quan
trọng trong quá trình khởi phát và diễn biến của bệnh gan do rượu. Sau khi
uống rượu, tế bào Kuffer được hoạt hoá và biến đổi thành một yếu tố độc lập
trong việc tạo ra nội độc tố ruột và giải phóng các chất trung gian hoá học như
11

các tiền tố gây viêm và eicasnoids. Những chất này tham gia vào cơ chế bệnh
sinh của bệnh gan do rượu [23].
. Hiện tượng xơ hoá:
Sự tăng sinh mô liên kết ở gan thường là hậu quả của tổn thương tế bào
gan ở người nghiện rượu. Ở người nghiện rượu, xơ gan có thể phát triển từ
hiện tượng xơ hoá mà không qua quá trình viêm gan cấp do rượu [20]. Cơ chế
của hiện tượng này chưa rõ ràng. Mặc dù hoại tử tế bào là nguyên nhân chính
kích thích sự hình thành xơ, nhưng cũng còn có các khả năng khác. Sự thiếu
oxy ở vùng 3 có thể là một yếu tố kích thích. Tăng áp lực do tế bào gan to ra
là một yếu tố khác. Các sản phẩm giáng hoá từ quá trình oxy hoá khử của
lipid từ các tế bào mỡ cũng làm tăng sinh xơ [20].
. Vai trò của các cytokine:
Một số cytokine tăng lên ở người bị bệnh gan do rượu như IL-1, IL-6,
IL-8 và TNF-α. Một số cytokine khác cũng tăng lên ở trong gan và huyết
thanh của bệnh nhân viêm gan do rượu [22].
Tác dụng sinh học của các cytokine có mối liên hệ chặt chẽ với các biểu
hiện lâm sàng của bệnh gan do rượu (bảng 1.2).
Bảng 1.2. Các tác dụng của cytokine trong đáp ứng ở giai đoạn cấp so với
những thay đổi ở bệnh gan cấp do rượu [20]
Thay đổi Bệnh gan do rượu Các cytokine
Sốt +
+
Chán ăn
+ +
Teo cơ
+ +
Tăng chuyển hoá
+ +
Tăng BC trung tính
+ +

Giảm albumin
+ +
Lắng đọng collagen
+ +
Tăng Triglycerid
+ +
Shock
+ +
1.1.3. Thay đổi về cận lâm sàng trong bệnh lý gan do rượu
12
1.1.3.1. Xét nghiệm sinh hoá
. Sự thay đổi nồng độ enzyme gamma glutamyl transferase (GGT):
Là enzyme có nhiều trong các tế bào gan, ngoài ra còn có ở thận,
thành ống mật, ruột, tim, não, tụy, lách [24]. GGT có thời gian bán huỷ
dài 3 tuần [25].
Nguyên nhân tăng GGT hay gặp nhất là bệnh gan đang tiến triển [24], [26].
Ở người nghiện rượu nặng và kéo dài GGT tăng khoảng 70 – 80% bệnh
nhân [27]. Vì thế GGT huyết thanh được sử dụng rộng rãi để sàng lọc cho người
lạm dụng rượu [20]. Ngoài ra GGT còn giúp phân biệt bệnh nguyên phát tại gan
khi có kèm theo tăng phosphatase kiềm (như trong bệnh lý xương) [25].
. Thay đổi transaminase:
Đây là các enzyme nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin
của acid amin sang những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển
hoá protid và lipid. Cụ thể 2 enzym tham gia chuyển vận amino acid aspartate
(AST) và alanin (ALT) thành ketoglutaric acid [25], [28].
AST có cả trong tế bào cơ tim, cơ vân, gan, não, thận. ALT chỉ có trong
tế bào gan nên ALT là dấu hiệu chỉ điểm đặc hiệu hơn của tổn thương gan
[25], [28]. Trong bệnh lý gan do rượu có tổn thương nhiều hệ thống ty lạp thể
gây tăng cao AST hơn ALT. Tỷ lệ AST/ALT thường > 2. Khi tỷ lệ AST/ALT
< 2, cần tìm nguyên nhân gây tổn thương khác ngoài rượu [29], [30].

Nồng độ transaminase huyết thanh hiếm khi tăng quá 500 IU/l. Khi
transaminase tăng quá cao cần xem xét liệu có ngộ độc thuốc hoặc các nguyên
nhân khác như virus… phối hợp [20], [21].
. Bilirubin huyết thanh: Tăng khi có ứ mật [20],[21].
. Phosphatase kiềm: Có thể tăng lên đáng kể (hơn 4 lần bình thường),
đặc biệt ở những người bị ứ mật nặng và viêm gan do rượu [20].
13
. Protein toàn phần, albumin huyết thanh:
Albumin là một loại protein chủ yếu trong huyết thanh, được tổng hợp
bởi gan, có thời gian bán thải xấp xỉ 21 ngày.
Trong gan người nghiện rượu có tổn thương hệ thống ty lạp thể của tế
bào nhu mô gan nên gây giảm tổng hợp albumin. Ngoài ra, tình trạng suy kiệt
chung còn ảnh hưởng tới tổng hợp cũng như phân bố albumin [25]. Như vậy,
giảm albumin huyết thanh không đặc hiệu cho bệnh lý gan rượu nhưng cho
phép đánh giá tình trạng nặng cũng như tính chất của loại bệnh lý. Theo
James R. Burton (2001), giảm albumin huyết thanh gợi ý một bệnh lý gan kéo
dài trên 3 tuần [25].
Những thay đổi huyết thanh không đặc hiệu trong nghiện rượu cấp và
mạn bao gồm tăng acid uric, lactate và triglyceride, giảm glucose và magie.
Nồng độ T3 huyết thanh thấp có thể do giảm chuyển đổi của Hydroxine thành
T3 ở gan [20].
Trường hợp xét nghiệm sinh hoá không phát hiện được tổn thương gan do
rượu hoặc trong trường hợp nghi ngờ thì sinh thiết gan là cần thiết [20],[21].
1.1.3.2. Thay đổi về huyết học
Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) tăng (> 95 fl). Sự kết hợp giữa việc
tăng MCV và GGT huyết thanh có thể xác định được 90% bệnh nhân phụ
thuộc rượu [20], [21], [31].
1.1.4. Hình ảnh siêu âm trong bệnh gan do rượu
1.1.4.1. Gan nhiễm mỡ
Độ hồi âm của nhu mô gan tăng tạo hình ảnh đặc thù gọi là “gan sáng”.

Cấu trúc âm học của gan nhiễm mỡ còn mang tính chất đồng nhất. Kích thước
gan có thể tăng. Dựa vào 2 đặc tính là độ cản âm gia tăng và sự suy giảm âm
gia tăng, có thể chia gan nhiễm mỡ thành 3 mức độ chính:
14
+ Mức độ 1: Gia tăng nhẹ độ cản âm lan toả trong nhu mô, mức độ suy
giảm âm chưa đáng kể nên vẫn còn xác định được cơ hoành và đường bờ các
tĩnh mạch trong gan.
+ Mức độ 2: Gia tăng lan toả mức độ cản âm và mức độ suy giảm âm,
khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều.
+ Mức độ 3: gia tăng rõ rệt mức độ cản âm, tăng độ suy giảm âm đến mức
không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một
phần nhu mô gan ở phân thuỳ sau gan phải – trên mặt cắt dưới bờ sườn.
Gan nhiễm mỡ được phát hiện tốt hơn qua CT. Scanner vì có thể đo
được tỷ trọng của vật chất, do đó đánh giá chính xác mức độ nhiễm mỡ [32].
1.1.4.2. Viêm gan do rượu
Gan kích thước lớn hoặc bình thường.
Viêm gan cấp: bờ gan còn đều, độ hồi âm của gan bình thường hoặc
giảm do hiện tượng phù nề. Nhu mô gan còn đồng nhất, khoảng quanh
cửa có biểu hiện dày ra và gia tăng độ hồi âm tương phản với độ hồi âm
giảm của nhu mô gan xung quanh, hiện tượng phản ứng của khoảng quanh
cửa lan ra đến vùng ngoại vi.
Viêm gan mạn tính: kích thước gan lớn, bờ gan không còn đều, mặt dưới
gan có biểu hiện lồi, đặc biệt cấu trúc nhu mô thô dạng hạt làm nhu mô gan
không đồng nhất về hồi âm, khoảng quanh cửa dày và tăng âm [32].
1.1.4.3. Xơ gan do rượu
- Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt
phân thùy đuôi thường phì đại. Bờ gan không đều hoặc mấp mô, gan tăng
sáng với đậm dộ siêu âm đều hoặc không đều, có thể có giảm âm phía sau.
Góc gan trở nên tù.
15

- Những biến đổi của các cấu trúc mạch máu và huyết động:
+ Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa: giãn to > 13 mm,
Lách to > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm.
+ Động mạch gan giãn và ngoằn ngoèo, Doppler thấy chỉ số trở kháng
động mạch gan tăng trong xơ gan tiến triển.
+ Tĩnh mạch gan: Trên siêu âm Doppler thấy phổ Doppler tĩnh mạch gan
mất dạng 3 pha mà trở thành dạng 2 pha, thậm chí 1 pha giống như phổ Doppler
của tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa hoá tĩnh mạch gan). Theo một số tác giả, hiện
tượng này có liên quan đến độ giãn của tĩnh mạch thực quản [32].
1.1.5. Thay đổi về mô bệnh học trong bệnh xơ gan do rượu
Sinh thiết gan khẳng định bệnh lý gan và có thể xác định nguyên nhân
do rượu. Sinh thiết gan cũng rất quan trọng trong tiên lượng. Các biến đổi
thường được phân thành 3 loại: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu và xơ gan.
1.1.5.1. Gan nhiễm mỡ
Mỡ tích luỹ ở vùng 3 và 2. Mỡ có thể dưới dạng hạt lớn làm đẩy lệch
nhân tế bào gan sang một bên. Một lượng ít hơn ở dạng hạt nhỏ, các hạt mỡ
nhỏ chứa trong bào tương của tế bào gan và nhân tế bào vẫn nằm giữa. Dạng
thoái hoá mỡ này được gọi là “thoái hoá dạng bọt do rượu” [20], [21].
Thay đổi về mỡ có thể được định lượng như sau:
+ dưới 25% tế bào gan có chứa mỡ.
+ + 25 – 50% tế bào gan có chứa mỡ.
+ + + 50 – 75% tế bào gan có chứa mỡ.
+ + + + trên 75% tế bào gan có chứa mỡ.
1.1.5.2 . Viêm gan do rượu
Hình ảnh đầy đủ của viêm gan do rượu tương đối hiếm gặp. Có các mức
độ từ nặng đến nhẹ, có thể riêng rẽ hoặc kết hợp với xơ gan [20], [21].
16
Thể Mallory
Hoại tử tế bào gan (hoại tử xơ cứng hyaline)
Thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính

Xơ hoá quanh tế bào
Xuất hiện sắc tố trong bào tương tế bào.
Tắc nghẽn vi quản mật:
Các tổn thương mô bệnh học tạo nên một phổ từ viêm gan do rượu tối
thiểu đến viêm gan tiến triển, có thể không hồi phục khi hoại tử lan rộng và
hình thành sẹo xơ. Viêm gan do rượu mở đầu cho xơ gan. Nốt tân tạo phát
triển ở những người giảm lượng rượu uống vào [20], [21].
1.1.5.3. Xơ gan
Xơ gan do rượu là xơ gan nốt nhỏ. Có thể thấy cấu trúc các vùng không
bình thường và tĩnh mạch vùng 3 rất khó tìm thấy. Một lượng mỡ bị biến đổi
và viêm gan cấp có thể tồn tại đồng thời hoặc không. Với sự hoại tử liên tục
và nối tiếp bởi sự xơ hoá, xơ gan có thể tiến triển từ dạng nốt nhỏ thành nốt
lớn, nhưng điều này thường đi kèm với sự giảm quá trình thoái hoá mỡ. Khi
bệnh cảnh ở giai đoạn cuối, khó có thể khẳng định nguyên nhân xơ gan do
rượu nếu chỉ dựa vào mô bệnh học [20], [21].
Xơ gan có thể xuất hiện sau xơ hoá quanh tế bào mà không có hoại tử tế
bào và quá trình viêm. Sự tăng sinh sợi xơ cơ non và lắng đọng collagen ở vùng
3 có thể là những tổn thương đầu tiên của quá trình dẫn đến xơ gan do rượu.
1.2. Xơ gan do rượu
Xơ gan do rượu là một trong những hậu quả của việc uống rượu kéo dài,
nó thường đi kèm với các tổn thương gan do rượu bao gồm gan thoái hóa mỡ
và viêm gan do rượu [33] nhưng cũng có thể không qua giai đoạn viêm gan
cấp và bệnh cảnh biểu hiện như bệnh lý gan giai đoạn cuối. Các điểm gợi ý
17
nguyên nhân xơ gan do rượu bao gồm tiền sử lạm dụng rượu (có thể bị quên),
gan to và các đặc điểm của người nghiện rượu [20], [21].
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: gồm hội chứng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan
1.2.1.1 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Gồm cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn tĩnh mạch thực

quản và phình vị [20].
Siêu âm: giãn tĩnh mạch cửa (đường kính > 13 mm), áp lực tĩnh mạch
cửa tăng > 25 cm H
2
O [34].
1.2.1.2 Hội chứng suy tế bào gan
- Lâm sàng: mệt mỏi, kém ăn, ăn chậm tiêu, có thể có vàng da, da
xạm đen, sao mạch, bàn tay son, phù, có thể có xuất huyết dưới da hoặc
dễ chảy máu cam, chảy máu chân răng do rối loạn đông máu, thiếu máu
[20], [34], [35].
- Xét nghiệm:
+ Protein máu giảm, nhất là albumin máu giảm < 35g/l, globulin tăng, tỷ
lệ A/G đảo ngược.
+ Tỷ lệ prothrombin giảm, nếu < 35% là tiên lượng nặng.
+ Rối loạn điện giải do suy gan không thải bỏ được aldosterol và do
cường aldosterol thứ phát. Thường natri máu tăng, kali máu giảm.
+ Hội chứng viêm: fibrin tăng > 4g/l, LDH > 250 UI, CRP > 20mg/l, tốc
độ máu lắng tăng.
+ Hội chứng hủy hoại tế bào gan: chỉ biểu hiện rõ khi có đợt viêm như
trong xơ gan tiến triển hoặc có đợt thiếu máu, nhiễm trùng tại gan phối hợp,
thường kèm dấu hiệu suy gan gia tăng và tắc mật [34], [35].
18
1.2.2. Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố sau
- Chẩn đoán nghiện rượu dựa vào bộ câu hỏi Audit khi: Nam > 8 điểm,
nữ > 4 điểm, không tính trẻ em và người già > 60 tuổi.
- Lâm sàng: 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, kết
hợp với các xét nghiệm của 2 hội chứng này.
- Siêu âm: nhu mô gan thô dạng nốt, bờ răng cưa, tĩnh mạch cửa giãn và
có cổ trướng [34].
- Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan khác: do virus viêm gan B, C…

1.2.3. Cơ chế hình thành cổ trướng trong xơ gan rượu
- Bình thường giữa lá thành và lá tạng màng bụng là một khoang ảo
không có dịch, nếu có chỉ là một ít chất nhầy bôi trơn không đáng kể. Dịch cổ
trướng trong bụng chỉ xuất hiện trong trường hợp bệnh lý [36].
- Dịch cổ trướng trong xơ gan là dịch thấm, màu vàng chanh.
1.2.3.1. Vai trò của áp lực (AL) thủy tĩnh, AL keo huyết tương, và AL thẩm thấu [37], [38]
- AL thủy tĩnh ( AL mao mạch hay AL của máu ép vào thành mạch) có xu thế
đẩy nước và các chất ra khỏi lòng mạch. Trong xơ gan AL thủy tĩnh tăng cao
- AL keo huyết tương: AL keo phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ Albumin và
một phần nồng độ Globulin, có xu hướng giữ nước và các chất ở lại lòng mạch.
Bệnh nhân xơ gan có Albumin máu giảm do đó AL keo huyết tương giảm.
- AL thẩm thấu tăng ở bệnh nhân xơ gan.
- Kết quả là dịch thoái khỏi lòng mạch gây phù, cổ trướng, giảm thể tích
tuần hoàn hữu hiệu.
1.2.3.2. Vai trò của thận và các hormone [37], [38], [39], [40]
- Bệnh nhân xơ gan có tăng tổng hợp và bài tiết hormone chống bài
niệu (ADH), hormon chuyển hóa muối nước, aldosteron, do những cơ chế
khác nhau gây ra.
- ADH có tác dụng tái hấp thu nước tại ống lượn gần, ống lượn xa của thận
19
- Aldosteron có tác dụng giữ Na
+
tại ống lượn xa của thận, gián tiếp
gây giữ nước.
- Do vậy một lượng lớn Na
+
và nước không được bài tiết qua thận mà
bị giữ lại gây hiện tượng thừa dịch, giảm Na
+
máu do pha loãng, dịch thoát ra

khỏi lòng mạch sẽ gây hiện tượng phù, cổ trướng.
1.2.4. Các biến chứng của xơ gan rượu
1.2.4.1. Xuất huyết tiêu hóa
- Đây là biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nguyên nhân do vỡ búi
giãn tĩnh mạch thực quản hoặc xuất huyết dạ dày, loét dạ dày, giảm các yếu tố
đông máu nhưng hay gặp hơn cả là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản với tỷ lệ
trung bình là 32% trong thời gian theo dõi 2 năm [35], [41].
1.2.4.2. Hôn mê gan
- Hôn mê gan còn gọi là hội chứng não - gan, là nguyên nhân gây tử
vong thông thường nhất của bệnh xơ gan. Hôn mê gan thường xảy ra sau các
yếu tố thuận lợi như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, xuất huyết tiêu hóa. . . . gây
tăng NH3 máu, hoặc là giai đoạn cuối cùng của suy gan [34], [35], [41].
1.2.4.3. Nhiễm trùng
- Bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại
vi khuẩn. Giảm sức đề kháng của cơ thể là do: [42].
- Rối loạn chức năng đại thực bào của tế bào Kuffer.
- Giảm năng lực hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu,
hậu quả của giảm bổ thể và fibronectine.
- Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ làm giảm chức năng
chống đỡ vi khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian.
20
- Nhễm trùng có thể gặp ở mọi nơi, thường không phát hiện được ổ
nhiễm trùng, bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan. Do đó khi có biểu hiện nhiễm
trùng cần dùng kháng sinh không độc cho gan và dự phòng hôn mê gan.
1.2.4.4. Ung thư hóa.
- Đây là biến chứng muộn của xơ gan, có đến 70% - 80% bệnh nhân ung
thư gan trên nền gan xơ.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm αFP, siêu âm gan, CT- scanner.
Nếu không có phương tiện thì phải soi ổ bụng để xác định chẩn đoán, có thể
kèm theo sinh thiết [38], [40].

1.2.4.5. Suy thận.
- Là suy thận chức năng ở bệnh nhân suy gan nặng, suy thận thường làm
cho suy gan nặng lên rất nhiều và liên quan đến tiên lượng xấu [36], [43], [44].
- Ngoài ra còn gặp các biến chứng khác của xơ gan như hội chứng gan
phổi, tắc tĩnh mạch cửa . . .
1.3 Một số nghiên cứu về ứng dụng các chỉ số giúp đánh giá, tiên lượng
bệnh gan do rượu ở Việt Nam và trên thế giới
1.3.1. Bảng phân loại của Child- Pugh
Năm 1964 Child và Turcotte đã đưa ra một bảng điểm phân loại nguy
cơ phẫu thuật nối cửa chủ ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản. Bảng phân loại này dựa vào 5 thông số lâm sàng và sinh hóa: Cổ
trướng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng, lượng albumin và bilirubin huyết
thanh, số điểm cho mỗi thông số là từ 1 đến 3, sau đó xếp thành 3 mức độ A, B, C
[10], [36], [45], [46]. Độ A: 5 - 6 điểm, độ B: 6 - 9 điểm, độ C: 10 - 15 điểm.
Năm 1973 Pugh và cộng sự đã sửa đổi lại bảng phân loại này để đánh
giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan được thắt tĩnh mạch thực quản bị giãn, tình
trạng dinh dưỡng được thay thế bằng thời gian prothrombin hoặc INR do đó
loại bỏ một phần chủ quan nhất của điểm số. Sau đó bảng phân loại này đã
21
được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng để dự báo tiên lượng ở
bệnh nhân xơ gan nói chung [10], [36], [45]
Bảng điểm Child-Pugh đánh giá mức độ nặng của xơ gan năm 1973 [47]
Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không có ít hoặc vừa Nhiều
Bệnh não gan Giai đoạn 0 Giai đoạn 1,2 Giai đoạn 3,4
Albumin (g/l) > 35 28 - 35 < 28
Bilirubin (µmol/l) < 34 34 - 50 > 50
Thời gian Prothrombin
tính theo giây (s)
< 4 4 - 6 > 6

Đánh giá:
- Child-Pugh A: 5 – 6 điểm: xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt.
- Child-Pugh B: 7 – 9 điểm: xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè dặt.
- Child-Pugh C: ≥ 10 điểm: xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu.
Qua nhiều năm việc sử dụng bảng phân loại này đã cho thấy có vài
nhược điểm. Thứ nhất cả mức độ cổ trướng và hội chứng não gan đều được
đánh giá một cách chủ quan bởi bác sỹ lâm sàng. Sự phổ biến của siêu âm đã
giúp phát hiện cổ trướng nhạy hơn nhưng chẩn đoán mức độ cổ trướng trên
siêu âm để phù hợp với bảng điểm Child- Pugh không rõ ràng [46], [48]. Hội
chứng não gan thường được đánh giá bằng các test tâm lý hoặc thấy sóng
chậm trên điện não đồ, điều đó cũng không rõ ràng khi đánh giá bất thường
nào là phù hợp với bảng phân loại Child- Pugh. Thứ hai, cả cổ trướng và hội
chứng não gan đều có thể bị ảnh hưởng bởi các thuốc điều trị như thuốc lợi
tiểu, truyền albumin, lactulose. Các thông số sinh hóa trong bảng phân loại
này được đưa ra một giá trị cắt tùy ý. Do vậy một bệnh nhân có lượng
bilirubin là 55 μmol/l sẽ có tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có nồng độ bilirubin
là 250 µmol/l, theo bảng phân loại này thì cả hai bệnh nhân này đều có số
điểm như nhau. Viêc thay đổi nồng độ bilirubin khi được điều trị bằng liệu
pháp thích hợp như dùng acid ursodeoxycholic là khó để giải thích trong việc
22
sử dụng bảng phân loại Child- Pugh. Vấn đề cũng tương tự đối với albumin ở
trong bảng phân loại Child- Pugh, nồng độ albumin 17g/l so với 25g/l là
không có sự khác biệt.
Bảng phân loại sửa đổi của Pugh đã thay thế tiêu chuẩn prothrombin cho
tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, prothrombin phụ thuộc rất nhiều vào độ
nhạy của thuốc thử thromboplastin được sử dụng khác nhau ở các phòng thí
nghiệm. Hơn nữa bảng phân loại này không đánh giá được chức năng thận, đó
là một yếu tố tiên lượng đã được chứng minh là rất tốt trong việc dự báo tiên
lượng ở bệnh nhân xơ gan cũng như tổn thương gan cấp tính.
Trong những năm gần đây, nhiều bảng điểm mới đã phát triển và có giá

trị trong việc khắc phục được những hạn chế của Child- Pugh.
1.3.2. Bảng điểm GLASGOW tính điểm viêm gan rượu
Năm 2005 nhà bác học Forrest và cộng sự đã công bố trên tạp chí GUT:
“Phân tích các yếu tố tiên lượng tử vong trong viêm gan rượu và xác đinh nguồn
gốc của thang điểm Glasgow”. Trong nghiên cứu này có sự tham gia của 241
bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan do rượu với các thông số: Tuổi, bạch cầu
máu, ure máu, INR, bilirubin máu được thu thập ở ngày thứ nhất và ngày thứ 6 -
9 sau khi nhập viện để tiên lượng tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 84 [49].
Bảng điểm Glasgow Alcoholic hepatitis (GAHS) [49]
Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tuổi < 50 ≥ 50 -
Số lượng bạch cầu (G/l) < 15 ≥ 15 -
Ure (mmol/l) < 5 ≥ 5 -
Tỷ lệ prothrombin (INR) < 1,5 1,5 – 2,0 > 2
Bilirubin (µmol/l) < 125 125 – 250 > 250
Ở ngày thứ 28 tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân có Glasgow < 9 là 87% trong
khi Glasgow ≥ 9 tỷ lệ này chỉ còn 46%. Tiên lượng tồi nếu điểm > 8 (thời
gian tính điểm khi nhập viện từ ngày 1 đến ngày 7) [4].
Bảng1.3. Theo dõi tỷ lệ sống của bệnh nhân.
23
Điểm Glasgow Tỷ lệ sống ngày 28 (%) Tỷ lệ sống ngày 84 (%)
Ngày thứ nhất
GAHS <9 87 79
GAHS >9 46 40
Ngày thứ 6 - 9
GAHS <9 93 86
GAHS >9 47 37
Ưu điểm của thang điểm này: Đơn giản, không cần các kết quả xét
nghiệm sinh thiết gan, tính bằng tay, không đòi hỏi các phần mềm, có thể sử
dụng hàng ngày.

Biểu đồ so sánh tỷ lệ sống sót ở ngày thứ 28 và 84 giữa điểm Maddrey
và điểm Glasgow.
Năm 2007 Forrest và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu ”Thang
điểm Glasgow xác định được kết quả điều trị Corticoid ở bệnh nhân xơ gan
rượu ”. Trong nghiên có sự tham gia của 225 bệnh nhân với chỉ số Maddrey ≥
32 trong đó có 144 bệnh nhân sống sót sau ngày thứ 28 khi được điều trị bằng
24
corticoid cũng có điểm Glasgow ≥ 9. Với Glasgow ≥ 9 được đối chiếu giữa
bệnh nhân không điều trị bằng corticoid và bệnh nhân được điều trị bằng
corticoid thì tỷ lệ sống sau 28 ngày là 52% và 78% (p = 0,002) [50].
Bảng điểm Glasgow tính nhiều thông số nhưng mức độ nhạy trong tiên
lượng bệnh nhân chỉ ở giai đoạn đầu nhập viện, tiên lượng xa thì kém hơn các
chỉ số Maddrey và chỉ số MELD. Bảng điểm cũng không tính đến các chỉ số
của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do vậy bệnh nhân VGR hay xơ gan
rượu cũng cần áp dụng bảng điểm Child – Pugh.
1.3.3. Chỉ số MELD (Model for End stage Liver Disease)
Năm 2000 Malinchoc và cộng sự đã công bố trên một tạp chí “Mô
hình dự báo sự sống sót rất ngắn ở 231 bệnh nhân xơ gan được làm TIPS”.
Họ đã phát triển một mô hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót và sau đó
xác định tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng hoặc ít hơn ở bệnh nhân xơ gan
sau khi làm TIPS [51]. Cox hồi quy đã xác định được nồng độ bilirubin và
creatinin, INR (thay cho PT), nguyên nhân gây xơ gan là các yếu tố dự báo
sự sống sót. Đặc biệt, các biến này đã được sử dụng để tính điểm số cho
bệnh nhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ
số hồi quy của nó [52], [53], [54], [55].
Công thức tính điểm MELD:
R= 0.957*log
e
( creatinin mg/dl) + 0.378*log
e

( bilirubin mg/dl ) +1.120*
log
e
( INR) + 0.643*(nguyên nhân xơ gan: 0 cho bệnh gan do rượu và ứ mật;
1 cho viêm gan virus và bệnh gan khác).
Mô hình này đã được cho là tốt hơn so với Child- Pugh trong việc dự
báo sự sống sót. Đặc biệt là bệnh nhân được phân loại là child- Pugh B có suy
giảm chức năng thận.
Năm 2001 cũng nhóm nghiên cứu này đã sử dụng chỉ số này để tính
điểm cho những bệnh gan nặng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan chờ được
25