đánh giá kết quả điều trị gãy hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh có chốt ngang định vị đầu xa

đặT VấN Đề
Gãy hai xưong cẳng chân có thể gặp trong mọi tai nạn sinh hoạt, tai nạn
lao động,nhưng gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông .Phương tiện tham gia
giao thông ở nước ta hiện nay tăng rất cao mà cơ sở hạ tầng giao thông thì
không đá ứng kịp thời với sự gia tăng,thêm vào đó là ý thức chấp hành luật lệ
giao thông của người dân chưa cao,đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông
thêm nghiêm trọng.Trong đó ti lệ gãy hai xương cẳng chân chiếm 18% các
loại gãy xương và thường gặp nhất là ỏ tuổi lao động [6],[7].
Gãy thân 2 xương cẳng chân có tính chất phức tạp , nặng nề nên việc
điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại
biến chứng, di chứng nặng nề như chậm liền xương, khớp giả, liền xương di
lệch, teo cơ cứng khớp,…Đặc biệt là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy,
viêm khuyết phần mềm, lộ xương ổ gãy, viêm rò xương kéo dài,…
Nguyên nhân phổ biến thường gặp là do chưa đánh giá hết mức độ tổn
thương giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phương pháp điều trị không thích
hợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa chọn chỉ định, phương pháp
điều trị sai nguyên tắc xử trí cơ bản dẫn đến những biến chứng hậu quả
nghiêm trọng.
Phương pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa
dạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thương giải phẫu bệnh , gãy kín
hay gãy hở , gãy đơn giản hay phức tạp ,vị trí ổ gãy xương , gãy do cơ chế
trực tiếp hay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm kèm theo , tùy
theo mức độ ô nhiễm kèm theo mà có những phương pháp điều trị cụ thể
thích hợp.Điều trị bảo tồn:bó bột,kéo liên tục hay phẫu thuật bắt nẹp vít, cố
1
định ngoài hoặc đóng đinh nội tuỷ mô(i phương pháp đều có những ưu nhược
điểm riêng.
Trong những năm gần đây, thế giới cũng như trong nước đã có nhiều
tiến bộ trong điều trị các loại tổn thương phức tạp này.Quan điểm điều trị
cũng có nhiều thống nhất như chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên
trong , chỉ định phẫu thuật kết xương bên ngoài bằng các khung cố định ngoại

vi đối với từng loại , từng mức độ tổn thương giải phẫu bệnh , chất lượng điều
trị phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ , hạn chế được những di biến chứng xấu.
Đặc biệt đối với gãy xương chày có xu hướng phát triển kết xương bên
trong bằng các loại đinh có chốt ngang, chống các loại di lệch chồng ngắn và
di lệch xoay…vv.
Phương pháp kết xương bên trong xương chày bằng đinh nội tủy đã
được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng từ lâu , gần đây với sự phát
triển của đinh nội tủy có chốt ngang , nhiều tác giả cũng đã khẳng định tính
ưu việt của đinh nội tủy đối với loại tổn thương gãy thân xương chày.
Việt Nam từ những năm 90 phương pháp kết xương bên trong bằng
đinh nội tủy có chốt ngang đã được thực hiện ở 1 số bệnh viện như Trung tâm
chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh ,bệnh viện Việt Đức, bệnh
viện Chợ Rẫy ,khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội
108 , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 103 , khoa chấn thương chỉnh
hình bệnh viện Xanh Pôn , …vv.
Phẫu thuật Ýt xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu ngày càng được ưa
chuộng nh :phẫu thuật nội soi tiêu hoá,tiết niệu ,khớp,thần kinh,đóng đinh kín
qua màng tăng sángv.v…Đối với đóng đinh có chốt ngang kín hoặc mở ổ gãy
có nhũng ưu điểm:
- Hạn chế tối đa sự nhiễm trùng.
2
- Không bóc tách màng xương giúp cho liền xương nhanh hơn.
- Khối máu tụ quanh ổ gãy được giữ nguyên giúp liền xương thuận
lợi(trong đóng kín)
- Chống được di lệch chồng ngắn và di lệch xoay.
- Có tính thẫm mỹ cao,và bệnh nhân sớm trở về cuộc sống đời thường
Chính vì những tính ưu việt trên để góp phần làm sáng tỏ của phương
pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang có định vị đầu xa chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:”Đánh giá kết quả điều trị gãy hai xương cẳng chân
bằng phương pháp đóng đinh có chốt ngang định vị đầu xa” với mục tiêu:

1. Chỉ định điều trị gãy hai xương cẳng chân kín và hở độ 1 bằng
phương pháp đóng đinh có chốt ngang định vị đầu xa.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân.
1.1.1. Đặc điểm về xương. [4] , [14].
Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác.
- Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên
xương chày hơi cong hình chữ S . Hình cái chày nên gọi là xương chày.
+ Thân xương chày hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ, hình ống
tròn. 1/3 dưới xương chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phần xương ở
trên hình lăng trụ tam giác - đây là điểm yếu của xương nên dễ gãy và khó
liền.[4]
- Xương mác là một xương dài ở ngoài cẳng chân, mảnh, Ýt chịu lực tì
nén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh
hưởng đến chức năng chi dưới. Nhưng đầu dưới quan trọng vì nó góp phần
tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.[4] , [51]
- Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da, chỉ có một lớp mỏng tế
bào liên kết phủ phía trên, còn xương mác có cơ che phủ hoàn toàn.
- Hai xương nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trên
rộng ở dưới.
4
Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [4]
Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trước 2 xương cẳng chân
5
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày
- Động mạch nuôi tuỷ xương: Đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 giữa
tiếp giáp với 1/3 trên xương chày, đây là nguồn nuôi chủ yếu.

- Các động mạch nuôi đầu hành xương.
- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ. Khi gãy ở 1/3
giữa động mạch tuỷ xương dễ bị tổn thương và khi đó động mạch màng
xương thay thế đáng kể việc cấp máu nuôi xương (Brook M.) thường khoảng
10 – 30% khối lượng [4] , [8] , [27]
Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng
6
1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở xương chày
Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm
ngay dưới da, không có cơ che phủ. Da ở đây dính vào cốt mạc xương chày,
kém di động. Vì thế khi gãy 2 xương cẳng chân dễ bị gãy hở ở mặt trước
trong; mặt sau có nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xương chày dễ mở góc
ra sau.[27]
1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân
- Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3 khoang: khoang
trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau được cân cẳng chân chia làm
2 khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu.
- Khoang trước có cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung
ngón chân và có bó mạch thần kinh chày trước.
- Khoang ngoài chứa cơ mác dài, cơ mác ngắn, thần kinh mác nông vừa
vận động vừa cảm giác.
- Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo. Chứa đựng 4 cơ, 3 cơ
làm gấp gối, gấp gan bàn chân: 2 cơ sinh đôi và cơ gan chân gày. Cơ dép với
chức năng gấp gan bàn chân, có gân nội cơ dày, chắc. Trong khoang có thần
kinh hông chia 2 nhánh: hông khoeo ngoài và hông khoeo trong.
- Khoang sau sâu: vách trước là màng liên cốt, vách sau là cân cẳng
chân sâu. Đây là khoang ở sâu nhất và lớn nhất, đường lên khoeo bị bịt kín
bằng cung cơ dép dày chắn, nằm trong khoang này ngay dưới cân cẳng chân
sâu là bó mạch chày sau và động mạch mác thần kinh chày sau đi theo bó
mạch, chia làm 2 nhánh chi phối cảm giác cho gan bàn chân (trừ bờ ngoài).

[4], [8] , [13]
7
Hình 1.4 Các khoang cẳng chân. [54].
Khi gãy 2 xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt
là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ trong
khoang do chấn thương. Các yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phần
trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn Ðp khoang - 1 cấp
cứu trong gãy 2 xương cẳng chân.
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy 2 xương cẳng chân
1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
- Cơ chế chấn thương gây gãy thân 2 xương cẳng chân bao gồm: trực
tiếp và gián tiếp.
+ Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương đập trực tiếp
vào cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, phần mềm xung
quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử
thứ phát.
+ Trong cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn
vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn,
xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xương chày. So với
8
cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm Ýt bị tổn thương
hơn.[23]
- Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan
trọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương
và tiên lượng về phần mềm. Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương
chày là khá quan trọng trong xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.[29]
- Về vấn đề tiên lượng Johner và Wruhs thấy rằng kết quả X.quang
sau nắn chỉnh bó bột là không quan trọng. Trái lại hình thái gãy, mức độ gãy,
các mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể trong tiên lượng.[52].
* Thương tổn về xương: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi là:

gãy 1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dưới (D). Hai thân xương cẳng
chân giới hạn: ở dưới lồi củ trước xương chày 1cm và trên khớp cổ chân
3 khoát ngón tay.[8] ,[27] ,[55].
9
Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày
- Xương chày: Đường gãy thường không đều, hình bậc thang, hình răng
cưa. Đường gãy ngang hoặc chéo xuống dưới, ra trước vào trong. Có khi
thêm 1 đường gãy làm rời 1 mảnh xương thứ 3.
- Xương mác: Vị trí thay đổi: có khi nối theo đường gãy của xương
chày, có khi xa hơn.
- Gãy thân 2 xương cẳng chân thường có những di lệch sau:
+ Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài.
+ Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi.
+ Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mổ ra sau, ra ngoài.
+ Di lệch xoay: Thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn
chân xoay ngoài.
Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co
cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ
ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc
mở ra ngoài và ra sau.[8]
10
Hình 1.6 Các di lệch trong gãy xương chày [8]
1.2.2. Phân loại gãy kín thân 2 xương cẳng chân
- Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp người bác sĩ tiên
lượng được diễn biến ở gãy, những biến chứng có thể xảy ra và trên cơ sở đó
lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp. Nó cũng là cơ sở để đánh giá
kết quả, so sánh các kết quả lâm sàng.
- Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân 2 xương cẳng
chân. Trên cơ sở cách phân loại gãy kín thân xương chày của Muller M.E
Hiệp hội kết xương bên trong AO/AIF đã đưa ra bảng phân loại gãy kín thân

2 xương cẳng chân như sau:
- Độ A: Gãy đơn giản:
+ A1: gãy chéo xoắn dài ≥ 30
0
.
+ A2: gãy chéo vát ngắn < 30
0
.
+ A3: Gãy ngang.
- Độ B: Gãy hình chêm:
11
+ B1: Hình chêm chéo xoắn.
+ B2: Hình chêm chéo vát.
+ B3: Hình chêm mảnh rời.
- Độ C: Gãy phức tạp:
+ C1: Gãy phức tạp chéo xoắn.
+ C2: Gãy phức tạp 3 đoạn.
+ C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời.
Hình 1.7 Phân loại gãy xương theo AO
1.2.3. Phân loại gãy hở theo Gustilo
12
Đây là bảng phân loại được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng
phổ biến
- Độ 1: Gãy xương kèm theo vết thương rách da dưới 1 cm
- Độ 2: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 1 cm, dưới 10 cm
- Độ 3: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 10 cm
+ Độ 3 A : Sau khi cắt lọc, vết thương được khâu kín che phủ được xương.
+ Độ 3 B : Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc phải sử dụng
xoay chuyển vạt da hoặc vá da thì 2 để che phủ xương.
+ Độ 3C : Có thêm tổn thương mạch máu, thần kinh.

Trong thực tế các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế
hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ, mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá chính xác
tổn thương của phần mềm và xương, mức độ nhiễm khuẩn của phần mềm và
đánh giá 1 cách toàn diện để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Vĩnh Long chúng tôi sử dụng bảng
phân loại gãy xương hở của Gustilo để đánh giá tổn thương, lựa chọn chỉ định
và phương pháp điều trị thích hợp.
1.3. Các biến chứng có thể gặp trong gãy 2 XCC
1.3.1. Toàn thân
- Shock biểu hiện bệnh nhân nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân
tay lạnh, mạch nhanh > 100 lần/phút, HA tối đa < 90mmHg.
- Biến chứng tắc mạch do mỡ ( đây là biến chứng rất hiếm gặp ).
1.3.2. Tại chỗ
13
- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: nguyên nhân do sau gãy
xương không được cố định tạm thời ổ gãy ngay vì thế ổ gãy bị di động nhiều
nên đầu xương gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy hở (gay hở gián tiếp ).
- Biến chứng tổn thương mạch - thần kinh:
Gãy 2XCC có biến chứng tổn thương mạch – thần kinh thường do
nguyên nhân chấn thương mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc đầu
xương gãy chọc gây đứt rách thần kinh, mạch máu. Dây thần kinh hay bị
nhất là thần kinh hông khoeo ngoài. Theo Chapman việc phát hiện sớm tổn
thương thần kinh là khó vì dễ nhầm với chấn thương các cơ làm cho bệnh
nhân không vận động được. Vì thế muốn phát hiện sớm phải khám tỉ mỉ,
khám nhiều lần.[53]
Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch nuôi dữơng: động mạch
chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổ
chân và quanh khớp gối. Do đó theo Chapman , Nguyễn Quang Long thì khi
tổn thương rách, đứt 1 động mạch Ýt xảy ra biến chứng hoại tử chi. Tuy vậy
trong một số trường hợp gãy phức tạp 2XCC ở giai đoạn đầu khó đánh giá có

bao nhiêu mạch máu bị tổn thương, vì vậy nếu nghi ngờ nên chụp mạch máu
để xác định rõ tổn thương trước khi lựa chọn phương pháp điều trị.[26] , [27]
- Biến chứng chèn Ðp khoang: là biến chứng cấp tính, có thể gặp
trong cả gãy kín và gãy hở. Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3 T
xương chày. Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 – 6 và đỉnh cao vào giờ 15
– 30.[13]
Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã được cố định tốt và
dùng thuốc giảm đau.
Rối loạn cảm giác cẳng – bàn chân: Lúc đầu tê bì sau mất hẳn cảm giác.
14
Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng.
Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên lành hoặc không
có. Bàn – ngón chân tím lạnh.
Chẩn đoán xác định khi đo áp lực khoang > 30mmHg (bình thường
bằng 0).
Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực
sẽ gây biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể.
Vì vậy, biến chứng này cần phát hiện sớm ngay từ những triệu chứng
ban đầu bằng khám xét kỹ, theo dõi tình trạng tiến triển lâm sàng tại chỗ để
đánh giá, tiên lượng.
15
- Những biến chứng của gãy hở
* Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy:Viêm khuyết phần mềm, lộ hở xương ổ
gãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xương viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo dài.
* Biến chứng vỡ nát, văng mất mảnh xương rời, nhiễm khuẩn xương tại
chỗ gây khớp giả, mất đoạn xương , ngắn chi…vv.
Đây là những biến chứng, di chứng rất phức tạp, nặng nề, điều trị rất
khó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thường để lại nhiều tàn phế nặng, thậm
chí phảI cắt cụt chi.
Nguyên nhân :

- Do tính chất tổn thương giảiphẫu bệnh khi bị chấn thương.
- Do tính chất ô nhiễm, dễ nhiễm khuẩn của ổ gãy hở.
- Do BN đến muộn, không được xử trí, điều trị tích cực và kịp thời
ngay từ đầu
- Do biến chứng của 1 số phương pháp kết xương bên trong không tốt
- Do lựa chọn chỉ định và phương pháp xử trí không đúng. Do kinh
nghiệm, kỹ thuật xử trí vết thương kỳ đầu không tốt, theo dõi hậu phẫu không
sát, không tiên lượng được diễn biến và tính chất thương tổn…vv.
- Các biến chứng muộn: Bao gồm di lệch thứ phát trong điều trị bảo
tồn bằng cố định bột, thường xảy ra sau 2-3 tuần cố định trở đi, khi cẳng chân
đã hết phù nề gây lỏng bột dẫn đến di lệch thứ phát.
Nguyên nhân chủ yếu do không cố định ổ gãy tốt và đủ thời gian
Biến chứng liền lệch, chậm liền xương, khớp giả.
16
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn
1.4.1.1 Phương pháp nắn chỉnh bó bột
Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân 2 xương cẳng chân
đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bửhler (1929)
Wotson Jones (1955) coi đây là một phương pháp điều trị chủ yếu với gãy kín
thân 2XCC [7]. Phương pháp này thường được áp dụng ở những cơ sở còn
thiếu thốn về trang thiết bị, phương tiện kết xương, phương pháp này Ýt tốn
kém nên bó bột vẫn được áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam :
- Nắn chỉnh kín khi hết sưng nề bằng bàn chỉnh hình, bó bột rạch dọc 7
- 15 ngày sau làm bột đùi bàn chân.
Chỉ định của phương pháp là các gãy kín 2XCC có ngắn chi dưới 1cm
không hoặc Ýt di lệch ( < 50% vỏ xương còn tiếp xúc giữa 2 đầu gãy ), không
có di lệch xoay hoặc các gãy di lệch mà nắn chỉnh có thể dễ dàng: cố định bột
đùi bàn chân từ 10 - 12 tuần, cho cho bệnh nhân tỳ nén sớm [47],[49].
Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xương mới, cẳng
chân khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn Ðp bột,

dễ lỏng bột và di lệch thứ phát. Vì vậy để đạt được kết quả tốt cần rạch dọc
bột theo dõi và điều chỉnh hay thay đổi khi hết sưng nề, để tránh di lệch thứ
phát, liền lệch và ngắn chi.
Do phải bất động bột trong thời gian dài từ 3 - 4 tháng, nên dễ bị biến
chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện mới phục hồi được
chức năng.
Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCC
bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột. Kết quả 10,8% di lệch gập góc (có
17
trường hợp tới 30
0
), ngắn chi trên 1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn
chế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% [12].
1.4.1.2 Phương pháp xuyên định kéo liên tục
Với những trường hợp gãy kín thân 2XCC không vững, gãy có nhiều
mảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng CEK.
Bohler L. chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm
thời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi
diễn biến. Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo
sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim X quang [7].
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản có thể chỉnh được
các di lệch, đặc biệt là các di lệch chồng và giữ được sự ổn định tại ổ gãy, hạn
chế được được biến chứng CEK ở cẳng chân. Tuy vậy, nhược điểm của
phương pháp là trong một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn
hảo, phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2
- 3 tuần. Hơn nữa sau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài
và như vậy vẫn không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột
[8].
Do vậy, hiện nay kéo liên tục chỉ còn áp dụng như là bước cố định tạm
thời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong phù

hợp với các gãy nhiều mảnh, sưng nề lớn, rối loạn dinh dưỡng.
1.4.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
1.4.2.1 Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài (CĐN)
Do vùng cẳng chân có những đặc điểm về tổn thương giải phẫu riêng
biệt nên trong gãy kín chân 2XCC có tác giả trong một số trường hợp đã áp
dụng phương pháp kết xương bằng khung CĐN để điều trị.
18
Phương pháp CĐN có ưu điểm là chấn thương phẫu thuật Ýt hơn so với
phương pháp KHX bên trong [1] vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xuyên đinh
lắp khung CĐN hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó
tôn trọng được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy. Đặc biệt CĐN ưu thế ở gãy xương
hở, là không đưa kim loại, phương tiện kết xương vào ổ gãy, hạn chế được
nhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy, thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình phủ, độn
che đậy ổ gãy xương hở.
Mặt khác , so với phương pháp cố đinh bên trong, phương pháp CĐN
có ưu điểm là Ýt nhiễm trùng lớn và sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng
dãn, nén Ðp theo dọc trục xương cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá liền
xương diễn ra nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix…)
Nhược điểm của CĐN là : khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian cố
định không ngắn, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh,
cong đinh cũng gây di lệch thứ phát và bàn chân thuổng hoặc chậm liền
xương, khớp giả [2]
Chính vì vậy mà theo Nguyễn Ngọc Liêm và cộng sự chỉ định kết xương
bằng CĐN trong gãy kín thân 2XCC là những trường hợp gãy có phần mềm bị
đụng đập, xây xát nhiều mà kết xương bên trong không đảm bảo an toàn.
1.4.2.2 Phương pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít
Đây là phương pháp được một số tác giả áp dụng điều trị những năm
60 - 70 với các trường hợp gãy chéo vát ở thân xương, trong điều kiện thiếu
thốn phương tiện kết xương. Do cố định không vững chắc nên sau mổ vẫn
phải tăng cường bột một thời gian dài. Hiện nay phương pháp kết xương bằng

vít đơn thuần hoặc buộc vòng chỉ thép rất Ýt được áp dụng.
1.4.2.3 Phương pháp kết xương nẹp vít
19
Đây là phương pháp được áp dụng còn tương đối phổ biến. Nó được
chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D, gãy nhiều mảnh ở xương dài[2].
- Ưu điểm : Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, BN
vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp.
- Nhược điểm : Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương
ở màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp cả quá trình đặt nẹp đưa đến chậm
liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Nguy cơ nhiễm trùng,
hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vít không phải Ýt gặp trong
thực tế ở nhiều cơ sở điều trị, BN phải mổ lấy nẹp một lần nữa [26].
1.4.2.4 Phương pháp đóng đinh nội tuỷ
a. Lịch sử của phương pháp đóng đinh nội tuỷ
Năm 1980 Marle d' Aubigné đã phát biểu " Trong gãy xương, nếu có
một tên cần nhớ coi như ân nhân của nhân loại, người sáng tạo ra phương
pháp đó là Kỹntscher"
Năm 1940 Kỹntscher G. báo báo trước hội phẫu thuật Đức, việc sử
dụng ĐNT để điều trị cho bệnh nhân gãy thân xương đùi, tác giả là người đầu
tiên sử dụng thuật ngữ "đóng đinh", vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóng
đinh vào gỗ và sau đó không ngừng được các tác giả cải tiến.
Năm 1942, Mondor và Nardi lấy được một ĐNT xương chày của một
người Pháp ở nước ngoài về . Cùng năm 1942, Rocher cố gằng đóng đinh nội
tuỷ kín đầu tiên ở Bordeaux vào ống tuỷ xương chày, đinh tròn, đặc.
Năm 1946 Leveuf và Laurence, Merle d' Aubigné và Lance Debeyre
báo cáo kinh nghiệm ĐĐNT hở. Boppe, Adam báo cáo ĐĐNT Roccher kín
xương chày,
20
Năm 1967 - 1968 , Decoulx ở Lille ĐĐNT kín theo kinh nghiệm trường
phái Strasbourg ( Kempf.I ).

Từ 1964 về sau Merle d' Aubigné ĐĐNT xương chày, đinh thẳng
không doa ống tuỷ.
Các phẫu thuật viên thập kỷ 60 -70 như : Decoulx Butel, Zucman đóng
đinh định hướng (Alignement) và xúc tiến việc sáng tạo đinh có chốt thành
công do Kemf.I và Grosse.A
Từ những năm 50, Kỹntscher đã chủ trương khoan doa ống tuỷ nhờ
Pohl đã sáng chế ra khoan mềm, khoan ống tủy có lợi là:
- Dùng được đinh to hơn
- Đinh to chịu lực 4 lần so với tiết diện của nó
- Không làm chậm liền xương
- Không tăng nhiễm trùng nếu không mở ổ gãy
- Mạch nuôi tuỷ đã bị hỏng ngay cả khi ĐĐNT (không khoan doa),
nhưng phải tôn trọng mạch màng xương, máu tụ ổ gãy giúp liền xương mảnh,
can hình thoi giống chỉnh hình (tức can vững)
Năm 1972 có công trình của Klemm công bố : đinh nội tuỷ động và
vững chắc có chốt. Đây là những công trình đầu tiên sau mới là Kemf.I và
các tác giả khác công bố.
Năm 1988, Heini J.F đã nêu sự cần thiết phải thiết kế một hình dạng
mới của đinh xương chày. Đường cong Herzy đã được di chuyển tới điểm 1/3
của đoạn xuống thuộc chiều dài của đinh kể từ đầu đinh. Cấu trúc trượt của
đầu đinh đã được bổ sung dựa trên các nghiên cứu vi tính để phù hợp giữa
ống tuỷ và đinh [60].
21
Viêc áp dụng màn huỳnh quang tăng sáng vào trong y học đã thúc đẩy
phương pháp ĐĐNT phát triển mạnh. Hensen S.T, Nenguis A, Chapmann đã
đóng đinh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng để điều trị các gãy xương ống
dồn Ðp theo trục. Do đó phương pháp đóng ĐNT ngày càng được chỉ định
rộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xương chày và khớp giả [29]. Đặc biệt
Klemm Schelmann đã sáng chế ra dụng cụ để đặt ngắm và bắt vít chốt mà
không cần màn tăng sáng. Phương pháp này đã làm giảm nguy cơ phẫu thuật

viên "ăn tia" trong sử dụng màn tăng sáng.
b. Nguyên lý chung của phương pháp ĐĐNT kín
- Việc nắn chỉnh ổ gãy trở lại đúng hình thể giải phẫu khác với phẫu
thuật kín là phải thực hiện gián tiếp. Do không trực tiếp vào ổ gãy , việc quan
sát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫu
khi đã tiến hành nắn chỉnh trên kéo liên tục , trên bàn chỉnh hình .Lẽ dĩ nhiên
màn tăng sáng là 1 điều kiện thuận lợi nhưng không phải cứ có màn tăng sáng
mới kết hợp xương kín được .Chính vì vậy chúng tôi nhấn mạnh đến tầm
quan trọng của việc quan sát đến các mốc giải phẫu , kỹ thuật kết xương và
nhất là lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp.
- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên các đầu xương gãy di lệch
chồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại. Chính vì vậy một yêu cầu căn bản
là phải keó dãn để chỉnh lại di lệch chồng giữa các đầu xương gãy. Đương
nhiên đối với 1 ổ gãy không chỉ có di lệch chồng đơn thuần nhưng dù kết
xương với phương tiện nào thì cũng phải nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêu
cầu trước nhất.
- Phương tiện kết xương đa dạng , không nên hiểu kết hợp xương kín
chỉ là những kết xương với đinh nội tủy . Một kết hợp xương kín có thể với
bất kỳ 1 phương tiện kết xương nào miễn là cố định được mà không mở ổ gãy
22
. Chính vì vậy phương tiện để kết xương kín cũng hết sức đa dạng và phong
phú .Có thể là đinh nội tủy, khung cố định ngoài, bắt vít , thậm chí bằng nẹp
vít , nhiều phẫu thuật viên Tây âu còn chủ trương kết hợp xương bằng nẹp vít
đối với gãy đơn giản mà không cần bộc lộ ổ gãy, họ hạn chế đến mức tối đa
việc mở ổ gãy nhằm ngăn cản ô nhiễm [16]
* Định nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:
- Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự ổn định của xương gãy vào nhau
tạo thành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xương.
- Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khi
cần thiết.

* Davidsisk T đã khuyến cáo:
- ĐĐNT cần được chỉ định đúng, nên áp dụng cho những BN chịu đựng
được cuộc phẫu thuật lớn.
- BN phải được chụp X.quang (XQ) trước mổ để chọn đinh có chiều dài
và đường kính phù hợp với ống tuỷ.
- Phải có nhiều cỡ đinh khác nhau để khi tiến hành đóng đinh được
thuận lợi.
- Phải có kíp mổ thành thạo về kỹ thuật ĐĐNT, đầy đủ các trang thiết bị
cần thiết và tuyệt đối vô khuẩn. Đây là một vấn đề then chốt có tính chất
quyết định thành công của cuộc phẫu thuật [48].
* Vấn đề doa ống tuỷ, hiện nay đang tồn tại 2 quan điểm khác nhau:
- Quan điểm không doa ống tuỷ với lỹ lẽ không phá huỷ thêm mạch nội
tuỷ để giúp xương liền nhanh, và tránh biến chứng tắc mạch do mỡ tuỷ [48].
23
Nhưng phương pháp này có nhược điểm: vì không xác định độ rộng của
ống tuỷ để chọn cỡ đinh thích hợp. Nếu đinh nhỏ sẽ cố định ổ gãy không
vững, dễ di lệch sang bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đến
chậm liền xương hoặc khớp giả. Nếu đinh to dễ bị vỡ xương, kẹt đinh, một
phần cực kỳ nguy hại [58].
- Quan điểm đóng đinh có ống doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xương
chày không to đều từ trên xuống. Khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọn
được cỡ đinh thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹt
đinh. Khi ĐĐTN chặt, ổ gãy được bất động tốt, can màng xương được giới
hạn vùng quanh ổ gãy, mạch máu ở màng xương sẽ tăng để bù lại sự thiếu hụt
tuần hoàn, nên sau mổ can xương vẫn phát triển mạnh, không qua giai đoạn
sụn, liền xương vững chắc và thời gian liền xương nhanh hơn [51]. Doa ống
tuỷ sẽ ảnh hưởng đến tuần hoàn nội tuỷ, gây tắc mạch do mì. Điều này chỉ lo
về lý thuyết hơn là thực tế.
Phương pháp ĐĐNT các xương dài có thể được tiến hành có mở hay
không mở ổ gãy:

Loại ĐĐNT có doa hoặc không doa ống tuỷ được coi là đóng đinh định
hướng đã được Kemf.I giới thiệu từ năm 1976.Để đảm bảo cố định ổ gãy
vững chắc trong ĐĐNT, thì nên doa ống tuỷ để chọn được cỡ đinh phù hợp
đóng chắc vào ống tuỷ, tạo nên một hệ thống giữ vững hai đầu xương gãy,
nhưng vẫn tạo một chút đàn hồi giúp xương liền nhanh, trong khi vẫn tập
được các khớp trên và dưới ổ gãy [10]. Do vậy ĐĐNT xương chày thích hợp
nhất với 2 loại gãy ngang và gãy chéo vát ngắn 1/3G thân xương. ĐĐNT có
chốt ngang sẽ chống được di lệch xoay, di lệch chồng, do đó chỉ định của
ĐĐNT được mở rộng hơn trong điều trị gãy xương chày: gãy cả ở 1/3T, 1/3D
24
gãy phức tạp nhiều mảnh và dập nát [9] ,[16]. Đây chính là ưu điểm nổi bật
của đóng đinh nội tủy có chốt.
c. Cơ sinh học của kết xương đinh nội tuỷ.
Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến được đề cập đến. Sự ổn
định về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương ổ gãy mà nó cũng
rất quan trọng trong việc giữ thẳng trục và phòng chống can xấu. Mức độ di
lệch chồng, di lệch xoay và di lệch gấp góc có thể được chấp nhận tuỳ thuộc
vào các dạng gãy, vị trí gãy nhưng phải đảm bảo tốt chức năng chi thể.
Nhìn chung mức độ cố định vững chắc ổ gãy càng tốt thì sự di động tại
ổ gãy càng Ýt, can xương sẽ được hình thành và Ýt ảnh hưởng tới sự liền
khối của mô mềm xung quanh. Phương pháp cố định trong bằng ĐĐNT là
cách lựa chọn Ýt ảnh hưởng nhất về mặt sinh học và cũng gây ảnh hưởng Ýt
nhất tới cấu trúc ban đầu của xương [9].
Với ĐĐNT có chốt cần thiết để làm chỗ tựa cho đoạn xương duy trì
đúng tư thế tại vị trí gãy (chỗ dựa này thậm chí quan trọng hơn so với cố định
bằng nẹp vít), nó chống đỡ một phần các lực uốn bẻ, xoắn vặn và nén Ðp trên
xương. Để chống đỡ tốt thì nắn chỉnh phải tốt và đinh phải đóng chắc vào ống
tuỷ. Khi đó vị trí ổ gãy được duy trì bởi chỗ tựa và Ðp tại nơi gãy theo trục
dọc quanh vỏ xương đảm bảo cho hoạt động chức năng và co cơ bình thường.
ĐĐNT có vai trò trung gian và mọi lực co kéo xoay quanh mô mềm.

Trong trường hợp mất đoạn xương hay có thiếu xương ĐĐNT có chốt ở
đoạn gần và đoạn xa là cần thiết. Giá trị, tác dụng của đinh nội tuỷ có chốt là:
Nếu xương vỡ vụn hay mất đoạn, thì cần chốt ở đoạn gần, đoạn xa để
định hướng (khác với AO là xếp lại từng mảnh vỡ) giữ định hướng các mảnh
vỡ vụn, vỡ nhiều mảnh, không bị dồn chồng lên nhau gây ngắn chi, mất đoạn
xương.
25