mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mỏm khuỷu nằm ở đầu trên xương trụ, hình tháp 4 mặt, có 2 mặt trong
ngồi, mặt trước khớp với rịng rọc xương cánh tay, mặt trên nhơ ra trước như
mỏ chim. Khi khuỷu duỗi mỏm này nằm trong hố khuỷu của đầu dưới xương
cánh tay. Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không
lớn trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp (theo
Bracq&Sofcot 1986). Tuy nhiên việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng
như khớp giả, liền lệch,viêm thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu.
Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái.
Gãy kín, gãy hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo
gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ... Mỗi hình thái
gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy vậy mục đích chính
của điều trị là tái tạo lại diện khớp một cách hoàn thiện, bảo toàn và phục hồi
cơ chế duỗi, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng
khớp khuỷu sớm, tránh các biến chứng. Cái chính trong điều trị gãy mỏm
khuỷu là làm sao phục hồi lại chức năng vận động khớp khuỷu, chứ không
phải chỉ chú ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương.
Cũng như các loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu có thể điều trị bảo
tồn hoặc phẫu thuật. Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bột
cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh diện khớp, cố định
bột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạp
sau này do không được tập phục hồi chức năng sớm. Hơn nữa di lệch trong
gãy mỏm khuỷu thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của
cơ tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại được diện khớp là rất khó thực
hiện khi điều trị bảo tồn.


2

Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãy
mỏm khuỷu có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật
là nắn chỉnh diện khớp một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố định
một cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năng
sớm (có thể tập ngay ngày đầu sau mổ). Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu
bị gãy: buộc vòng đai thép quanh xương, buộc vòng đai thép trong xương, buộc
néo ép số 8, bắt vít chéo, bắt vít theo trục, nẹp vít có móc... Mỗi kỹ thuật đều có
những ưu điểm, nhược điểm khác nhau,trong đó kỹ thuật néo ép số 8 là phương
pháp đơn giản và có hiệu quả nhất [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7].
Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu
thì quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trị quan
trọng trong việc phục hồi lại các chức năng của khớp khuỷu. Đặc biệt là
trong giai đoạn sớm sau mổ nếu bệnh nhân được chăm sóc phục hồi chức
năng tốt thì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau
này của bệnh nhân.
Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát kết quả
một phương pháp điều trị gãy mỏm khuỷu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phẫu thuật kết xương
néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu
thuật gãy mỏm khuỷu.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi
chức năng sớm điều trị gãy mỏm khuỷu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu vùng khuỷu liên quan đến phẫu thuật
Khuỷu là đoạn chi trên được giới hạn ở trên và dưới nếp gấp khuỷu
khoảng 3 cm. Khuỷu được các xương của khớp khuỷu chia làm 2 vùng: vùng
khuỷu trước và vùng khuỷu sau. Vùng khuỷu sau và khớp khuỷu có liên quan
nhất đến giải phẫu bệnh lý và phẫu thuật [8],[9],[10].
1.1.1. Vùng khuỷu sau
1.1.1.1. Giới hạn và hình thể ngồi: Vùng khuỷu sau thường gọi là vùng mỏm
khuỷu, nằm ở phía sau khớp khuỷu. Ở giữa vùng khuỷu sau có mỏm khuỷu
lồi lên. Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm khuỷu có một lõm ngang, và hai bên
là hai rãnh dọc: rãnh ngoài rộng và sâu hơn rãnh trong. Mỏm khuỷu nằm trên
một đường ngang qua mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài. Khi
gấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang qua hai mỏm đó [11],[12].
1.1.1.2. Cấu tạo: từ nơng vào sâu
- Các lớp nông.
+ Da: dày và thô ráp.
+ Mỡ: hầu như khơng có.
+ Lớp mơ tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nơng khơng quan trọng
và một vài nhánh thần kinh cảm giác nông.
- Lớp mạc sâu: mỏng hơn ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ
2 bên và hoà nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương ở vùng này.
- Lớp cơ ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm cơ.
+ Nhóm giữa: có phần dưới cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu.
+ Nhóm ngồi: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp thành 2 lớp:


4

* Lớp nơng: từ trong ra ngồi có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón 5 và cơ duỗi các ngón tay. Trong bốn cơ nơng chỉ có cơ khuỷu đi
từ mỏm trên lồi cầu ngồi đền mặt ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàn

trong vùng khuỷu sau (hình 1.1).

Hình 1.1. Các cơ vùng khuỷu sau (lớp nơng) [10]
* Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa (hình 1.2)

Hình 1.2. Các cơ và mạch máu vùng khuỷu sau (lớp sâu) [10]


5

Nhóm trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ chùm lên đầu trên của cơ
gấp sâu các ngón tay. Hai đầu nguyên uỷ của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm
trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu
trên lồi cầu trong, cho dây thần kinh trụ chui qua (hình 1).
- Các mạch và thần kinh sâu:
+ Các mạch: Gồm phần sau của mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm ở
dưới các cơ, áp sát vào xương và khớp, ở sau mỏm trên lồi cầu ngồi có
nhánh của động mạch cánh tay sâu (động mạch bên giữa). Ở sau mỏm trên lồi
cầu trong có nhánh sau động mạch quặt ngược trụ (ĐM quặt ngược trụ sau),
nối với động mạch bên trụ trên tách từ động mạch cánh tay (hình 1.3).

Hình 1.3. Mạng mạch khớp khuỷu (nhìn sau) [13]


6

+ Thần kinh: có 2 dây thần kinh ở 2 bên mỏm khuỷu.
* Bên ngồi có thần kinh cơ khuỷu là một nhánh của thần kinh quay,
tách cùng các nhánh chi phối cho cơ tam đầu, đâm thẳng xuống bắt chéo qua
khe giữa cơ tam đầu và bờ trên cơ khuỷu.

* Bên trong có thần kinh trụ, ở trên áp sát mặt sau vách gian cơ trong
và bị che phủ ở sau bởi đầu trong cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh
thần kinh trụ (rãnh tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong) và được
che phủ bởi lá mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay
trụ, rồi chui qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước.

Hình 1.4. Các dây thần kinh vùng khuỷu sau[13]
1.1.2. Khớp khuỷu
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai
xương cẳng tay (xương quay và xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao
gồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong một bao khớp chung đó là [8],[13],[14].


7

- Khớp cánh tay - trụ.
- Khớp cánh tay - quay.
- Khớp quay trụ - trên hay khớp quay - trụ gần.
1.1.2.1. Các mặt khớp
- Đầu dưới xương cánh tay (nhìn trước) có chỏm con ở ngồi, rịng rọc
ở trong. Đầu dưới xương cánh tay (nhìn sau) có hố khuỷu ở giữa, rãnh thần
kinh trụ tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong, phía ngồi là mỏm
trên lồi cầu ngồi.
- Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng
rọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay.
- Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay và
vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.

Hình 1.5. Các diện khớp khuỷu [10]

8

1.1.2.2. Bao khớp: bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt
khớp [8],[10],[15].
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay,
nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp [8],[10],[15].
Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3
khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần). Cũng vì vậy
mà ổ hoạt dịch của khớp khuỷu tạo các túi bịt [8],[10],[15].

Hình 1.6. Bao khớp và màng hoạt dịch [13]
1.1.2.3. Các dây chằng: có thể chia thành hai loại
- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính của khớp là
gấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khoẻ hơn dây chằng trước và dây
chằng sau.
+ Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, toả hình
quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ: bó trước bám vào bờ trong mỏm vẹt;
bó giữa bám vào bờ trong xương trụ; bó sau bám vào bờ trong mỏm khuỷu.


9

+ Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngồi xương cánh tay toả
hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương quay: bó trước bám vào bờ trước
khuyết quay; bó giữa bám vào bờ sau khuyết quay; bó sau bám vào mỏm khuỷu.
+ Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp.
Gồm các sợi dọc, mỏng, yếu, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên
xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau cịn có các sợi ngang để giữ

cho mỏm khuỷu khơng trật ra ngồi hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
- Dây chằng của khớp quay - trụ gần gồm có:
+ Dây chằng vịng quay: vịng quanh cổ xương quay, hai đầu bám vào
bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ. Dây chằng này rộng ở trên và
hẹp ở dưới lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt khớp vòng tiếp
khớp với vành quay và trong động tác xoay của chỏm xương quay, giữ xương
quay khơng trật ra ngồi được.
+ Dây chằng vng: hình vng đi từ cổ xương quay tới bờ dưới
khuyết quay xương trụ, vừa giữ cố định hai xương, vừa giới hạn độ xoay
của đầu trên xương quay.

Dây chằng bên quay
Dây chằng vịng

Hình 1.7. Dây chằng và bao khớp nhìn ngồi [10]


10

Dây chằng bên trụ

Hình 1.8. Dây chằng và bao khớp nhìn trong [10]
1.1.2.4. Động tác: động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh
tay - trụ - quay và động tác của khớp quay-trụ gần (khớp quay trụ trên).
- Ở khớp cánh tay - trụ - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay.
- Ở khớp quay - trụ gần: tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay, động
tác sấp ngửa cẳng tay là hoạt động phối hợp của đồng thời 3 khớp: khớp cánh
tay - quay, khớp quay-trụ gần, khớp quay - trụ xa. Những nghiên cứu về cơ
sinh học, được đo trên máy electrogoniometer (máy đo góc điện tử) của các
tác giả cho thấy động tác chủ yếu của khớp khuỷu là [16].

+Gấp duỗi khuỷu: bình thường khuỷu duỗi và gấp là: 3 0 ± 0,6 đến
143 0 ± 0,6.
+ Sấp ngửa cẳng tay: sấp ngửa cẳng tay là: 71,20 ± 1 và 88,00 ± 0,9
- Theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [16].
+ Duỗi và gấp khuỷu: 00 - 1460
+ Sấp và ngửa cẳng tay: 700 và 840


11

- Theo giáo sư Nguyễn Đức Phúc (năm 2000) trên lâm sàng thường
đo được là:
+ Gấp khuỷu là 1500 và duỗi khuỷu là 00, có thể gặp ruỗi quá mức đến
-100 ở phụ nữ và trẻ em.
+ Sấp và ngửa cẳng tay là: 900 và 900
- Theo Đoàn Lê Dân (năm 1985) tiêu chuẩn đánh giá một khớp khuỷu
bình thường như sau [17]:
+ Gấp: 1450
+ Duỗi: 00→150
+ Sấp: 700
+ Ngửa: 850
1.2. Giải phẫu bệnh và phân loại các gãy mỏm khuỷu
Có nhiều cách phân loại gãy mỏm khuỷu. Các tác giả đều dựa vào các
đặc điểm của đường gãy, sự di lệch của mảnh gãy, số lượng mảnh gãy, vị trí
của đường gãy... Để phân loại về các loại gãy mỏm khuỷu.
1.2.1. Phân loại theo Merle d ’Aubigné (1977) [18] gồm 4 loại chính (hình 9)
(1) Gãy cao ngồi khớp: đường gãy chéo xuống dưới và ra sau, chính là
sự bong điểm bám của gân cơ tam đầu.
(2) Gãy nội khớp ở giữa mỏm khuỷu, phần mỏm vẹt còn nguyên vẹn.
(3) Gãy phần nền: đường gãy ở chỗ giữa phần ngang và phần dọc

của khuyết ròng rọc (hõm Sigma).
(4) Gãy nhiều mảnh và gãy phức tạp (thường do cơ chế trực tiếp hoặc
do gãy hở) được chia làm 3 loại:


12

(4.1) Gãy kết hợp: gãy nội khớp ở giữa mỏm khuỷu cộng với gãy phần
nền (kết hợp 2 đường gãy (2) và (3).
(4.2) Gãy nhiều mảnh nhỏ mà đường gãy ở 1/3 trước hõm khớp phía
ngoại vi. Nhưng khơng làm ảnh hưởng tới sự vững của khớp.
(4.3) Gãy mỏm khuỷu kèm gãy mỏm vẹt, có thể trật khớp khuỷu.

Hình 1.9. Phân loại theo Merle d ’ Aubigné [18]
1.2.2. Phân loại của Tomeno B (1983) [19] tác giả người Pháp cũng phân
loại như trên nhưng phân ra là: gãy đơn giản, gãy có mảnh thứ 3 và gãy vụn.
1.2.3. Phân loại của Duparc (1990) [20] tác giả người Pháp đề xuất cách phân
loại các gãy tư thế gấp theo ba loại từ nhẹ đến nặng, tuỳ theo cơ chế (hình 10).
- Loại l: gãy ngang, chéo ngắn, mổ dễ nắn chỉnh.
- Loại II: gãy kèm lún. Có mảnh lún giữa, chèn vào khớp, khi nắn chỉnh
phải nhấc mảnh lún.
- Loại III: gãy vụn, nhiều mảnh lún chèn vào khớp.


13

Gãy loại II, III thường do cơ chế trực tiếp, đơi khi có gãy hở, gãy vụn
có khi kèm gãy chỏm xương quay.

Hình 1.10: phân loại theo Duparc [20]

1.2.4. Phân loại của Knight R.A (1957 - hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)
[21] phân loại theo phần diện khớp bị gãy rời theo mảnh trung tâm(hình 11).
- Loại I: mảnh trung tâm chiếm 1/3 diện khớp (a).
- Loại II: mảnh trung tâm chiếm 1/2 diện khớp (b).
- Loại III: mảnh trung tâm chiếm 2/3 diện khớp (c).

Hình 1.11. Phân loại gãy theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [21]


14

1.2.5. Phân loại của Colton (1973) [22] tác giả người Anh chia gãy mỏm
khuỷu thành 4 loại (hình 1.12):
- Loại I: gãy bong đứt mỏm khuỷu có thể phạm khớp hoặc không phạm
khớp, mảnh vỡ nhỏ hơn 50% của mỏm khuỷu.
- Loại II: gãy ngang hoặc chéo từ phần giữa mỏm khuỷu đến bờ sau
mỏm khuỷu.
- Loại III: gãy ở phần nền của mỏm khuỷu.
- Loại IV: gãy mỏm khuỷu nhiều mảnh.

Hình 1.12: Phân loại theo Colton [22]
1.2.6. Phân loại của Roberg R.Simon, MD và StevcnJ. Koenigsknecht
(2001) [23]. Chia gãy mỏm khuỷu thành hai loại chính dựa vào sự di lệch
của đường gãy. Đó là gãy khơng di lệch (loại 1:a,b) và gãy có di lệch (loại
2: a,b,c,d) trong đó loại 1a,b có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn cịn
gãy loại 2: a,b,c,d thì bắt buộc phải phẫu thuật nắn chỉnh bên trong và kết
hợp xương (hình 1.13).


15

Hình 1.13. Phân loại theo Robert R.Simon. MD [23]
1.2.7. Phân loại của Schatzker J,(1992) [24] dựa vào vị trí của đường gãy, số
lượng mảnh gãy, tình trạng di lệch của đầu dưới xương cánh tay để chia gãy
mỏm khuỷu thành 6 loại (hình 1.14).
Đó là: A. gãy ngang, B gãy ngang có chèn, C. gãy chéo đầu trung tâm,
D gãy phức tạp, E. gãy chéo đầu ngoại vi, F. gãy có trật khuỷu.
Cách phân loại này đã kết hợp được những ưu điểm của các phân loại
trên. Rất cụ thể và rất chi tiết trong từng loại gãy, áp dụng dễ.


16

Chúng tôi lấy cách phân loại này làm cách phân loại cho nghiên cứu
của chúng tơi.

Hình 1.14. Phân loại theo Schatzker [24]
1.3. Cơ chế gãy mỏm khuỷu
- Mỏm khuỷu là chỗ bám của gân cơ tam đầu và chỉ có da bao phủ.
Tương tự như xương bánh chè, cơ chế gãy, đường gãy, nguy cơ gãy hở rất
giống nhau. Cơ chế hay gặp là ngã đập mỏm khuỷu trong tư thế gấp khuỷu
quá mức, ít khi gãy trong tư thế duỗi [3],[14],[15][25],[26],[27],[28],[29].
- Gãy ở tư thế gấp.
Xảy ra khi ngã đập mỏm khuỷu trong tư thế khuỷu gấp cơ tam đầu co
rút mạnh. Mỏm khuỷu vỡ do tỳ lên ròng rọc xương cánh tay. Kèm theo dây
chằng, bao khớp hai bên mỏm khuỷu cũng rách nên mảnh vỡ trung tâm bị kéo
lên cao bởi cơ tam đầu.


17

Gãy do cơ chế gián tiếp [30]: Ngã chống bàn tay, khuỷu gấp; thường
gây gãy rời với một đường gãy ngang. Hiếm khi gặp gãy một mẩu nhỏ ngoài
khớp do co cơ tam đầu quá mạnh.
Gãy do cơ chế trực tiếp gặp nhiều khi nguyên nhân là do tai nạn giao
thông. Ngã chống khuỷu, mỏm khuỷu bị ép từ trước ra sau, mảnh trung tâm
bị cơ tam đầu kéo lên, hay kèm theo dập nát da hoặc gãy vụn, có các mảnh
chèn vào khớp.
- Gãy ở tư thế duỗi.
Hiếm gặp hơn, khi ngã chống bàn tay và khuỷu duỗi. Lực sang chấn
được truyền qua hai xương cẳng tay, mỏm khuỷu bị dồn lại trong hõm khuỷu.
Vì các dây chằng cánh tay - mỏm khuỷu rất vững, nên có đường gãy chéo
xuống dưới và ra sau kèm rách bao khớp phía trước.
Gãy do cơ chế phối hợp trực tiếp và gián tiếp: co cơ mạnh cộng với tác
động lực trực tiếp vào khuỷu làm mỏm khuỷu bị gãy nhiều mảnh di lệch. Lực
mạnh cịn làm gãy và trật khuỷu, đơi khi gãy cả đầu dưới xương cánh tay.
Loại gãy này thường nặng [31],[32],[33].
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán
- Triệu chứng lâm sàng.
- Nhìn: thấy xưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím.
- Cơ năng: thường khơng mất hoàn toàn cơ năng như nhiều trường hợp
gãy xương khác,mà chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, khơng
duỗi dược cẳng tay hồn tồn.
- Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau.
. Đau chói ở mỏm khuỷu.
. Giãn cách giữa hai đầu gãy.
. Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động.


18

. Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏm
trên ròng rọc, khi khuỷu gấp 900.
. Tam giác Hueter đảo ngược.
- Có thể có tổn thương thần kinh trụ kèm theo: khám vùng cảm giác
riêng của thần kinh trụ ở mu đốt 2 và 3 ngón út.
- Gãy hở sẽ thấy rách da và phần mềm kèm theo.
- Cân lâm sàng.
Tiêu chuẩn vàng. Hình ảnh X- quang: Cho bệnh nhân chụp phim tư thế
thẳng và nghiêng vùng khuỷu, khuỷu gấp 90 0 sẽ thấy các hình ảnh gãy xương
và khớp khuỷu, có thể chụp phim cả cẳng tay để tìm tổn thương phối hợp.
Đây là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán gãy mỏm khuỷu.
X- quang còn giúp cho phân loại gãy mỏm khuỷu, đánh giá tiên lượng
và đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp [15],[27],[34]
1.5. Điều trị gãy mỏm khuỷu
1.5.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn có kết quả khi nắn chỉnh từ bên ngoài và cố định khuỷu
ở tư thế duỗi khuỷu hoàn toàn (hoặc chỉ gấp khuỷu khoảng 45 0). Điều trị bảo
tồn chỉ nên áp dụng khi gãy không di lệch (đường gãy giãn cách dưới 2mm)
[14],[26],[27],[35]. Cần cố định bột trong 4 tuần sau đó bỏ bột tập vận động
khuỷu. Khi tập chỉ được gấp khuỷu dưới 90 0, muốn gấp quá 900 phải chờ liền
xương chắc (sau 8 tuần). Do vậy ở những bệnh nhân cao tuổi dễ gây cứng
khớp, giảm cơ năng khuỷu sau này. Phải kiểm tra theo dõi bằng chụp Xquang phòng di lệch thứ phát ngay sau khi bó bột [15],[27],[31],[34]
Điều trị bảo tồn thường áp dụng với gãy mỏm khuỷu trẻ em. Ở lứa tuổi
này màng xương dày gãy thường không di lệch hoặc di lệch khơng đáng kể
[36],[37],[38]. Ngồi ra còn áp dụng cho bệnh nhân là người già, người cao


19

tuổi, những bệnh nhân có sức khoẻ kém, mắc các bệnh mãn tính (các bệnh tim
mạch, bệnh phổi, bệnh tiểu đường...) khơng có chỉ định phẫu thuật [13],[39].
Một số tác giả cho rằng ở người già, thà chịu giảm cơ năng khuỷu
(điều trị bảo tồn). Để chánh những tai biến khơng may có thể gặp do cuộc
mổ [14],[39].
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật kết xương bên trong cố định mỏm khuỷu gãy đã được
phát triển và nâng cao. Nhiều trường phái, nhiều quan điểm, nhiều cách
phân loại trong điều trị gãy mỏm khuỷu đã được báo cáo và áp dụng [6],
[20], [22],[40], [41],[42].
Quan điểm hiện nay của các trường phái đều thống nhất. Nếu gãy mỏm
khuỷu có di lệch đều phải điều trị bằng phẫu thuật. Có nhiều kỹ thuật cố định
mỏm khuỷu bị gãy, trong đó có phương pháp néo ép là phương pháp đơn giản
và hiệu quả nhất [3,[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50].
Một số kỹ thuật (hình 15)

Hình 1.15. Các kỹ thuật cố định mỏm khuỷu
(a: buộc vòng đơn thuần; b: buộc vòng số 8; c: buộc hai vòng;
d: néo ép Pauwels; e: bắt vít chéo; f: bắt vít theo trục; g: nẹp vít.)


20

1.5.2.1. Mơ tả các kỹ thuật.
+ Buộc vịng:
Buộc vịng ngồi xương: giống như đai thép quanh nút chai sâm panh,
kỹ thuật của Judet, buộc tựa vào thân xương [51].
Buộc vòng trong xương: dùng chỉ thép buộc hình khung, phía trên sát bờ
trên mỏm khuỷu, dưới gân cơ tam đầu, phía dưới xun qua thân xương trụ.
Có thể buộc vịng hình số 8 hoặc buộc vịng đơi. Nếu chỉ thép để ra

trước hay ra sau sẽ làm há ổ gãy ra sau hoặc ra trước. Có thể kết hợp hai kiểu
buộc cùng một lúc cho kết quả tốt hơn [5],[20],[28],[29],[52]
+ Bắt vít chéo: Dùng một vít có kích thước đường kính 40-60mm bắt
xuyên qua mỏm khuỷu vỡ chéo tới thành xương trụ phía trước [53].
+ Bắt vít thẳng theo trục xương trụ: dùng một vít có kích thước 90 x 60mm
bắt thẳng theo trục xương xuyên qua mảnh vỡ vào ống tuỷ xương trụ [41].
+ Cắt bỏ mẩu mỏm khuỷu vỡ, sau đó khâu phục hồi gân cơ tam đầu.
+ Néo ép qua vít dọc ống tuỷ xương trụ: Người ta dùng một vít xốp dài
6,5cm bắt thẳng trong lịng ống tuỷ xương trụ qua mảnh gãy. Đầu ngoại vi
của vít được ép bằng một chỉ thép hình số 8 xuyên qua thành bên của thân
xương trụ phía ngoại vi và xoắn chắc [5],[52].
+ Nẹp vít: dùng một nẹp vít chuyên cho mỏm khuỷu từ 4-6 lỗ đặt lại
mảnh vỡ và dùng các vít ép vào diện gãy [48],[54].
+ Nẹp vít có móc (Zuelzcr Hook Plate): Thường dùng cho những trường
hợp khớp giả mỏm khuỷu và những gãy phức tạp [48],[53].
+ Đinh Rush mỏm khuỷu: Dùng một đinh Rush có đường kính 20-30mm
xun từ phía ngồi mỏm khuỷu qua gân cơ tam đầu chéo lên mặt trước
xương trụ [55].
+ Néo ép theo M.E. Muller [56], theo Weber -Vasey [57]: năm 1963 dựa trên lý thuyết cột trụ của Pauwels [58].


21

Thuyết cột trụ:
- Trong cơ học người ta dùng thuyết cột trụ để tính lực ép của một vật
trên một vật khác khi có đối trọng. Thuyết này đã được Pauwels [58], áp dụng
lần đầu tiên năm 1963 để điều trị cho những loại gẫy có di lệch xa nhau do co
cơ (minh hoạ hình 16).

Hình 1.16. Minh hoạ thuyết cột trụ [58]

- Trọng lực tác dụng theo trục của cột trụ gây lực nén.
- Trọng lực tác dụng lệch lên phía ngồi trục của cột trụ gây lực kéo. Để
chuyển lực kéo thành lực nén người ta dùng một giải pháp đối trọng và tạo
được một lực nén ép tăng gấp đôi.
Kỹ thuật này được dùng cho những gãy có di lệch xa nhau ra: như gãy
mỏm khuỷu, gãy bánh chè, gãy mắt cá, gãy mấu chuyển lớn xương đùi, gãy
lồi cầu ngoài xương cánh tay trẻ em, gãy mỏm cùng vai.
Trong gãy mỏm khuỷu lực kéo là cơ tam đầu cánh tay và lực gấp
khuỷu, 2 đinh kirschner là cột trụ, chỉ thép là đối trọng. Khi ta xuyên 2 đinh
kirschner qua mỏm khuỷu vỡ, xuyên chỉ thép qua xương trụ dưới ổ gãy và
buộc vịng hình số 8 qua hai đầu đinh xoắn chặt nút chỉ, khi đó lực kéo của cơ
tam đầu xẽ chuyển thành lực nén, ép tại diện gãy và được tăng gấp đôi, khi cơ


22

tam đầu càng kéo mạnh thì lực nén càng khoẻ và mỏm khuỷu gãy càng được
áp chặt vào nhau hơn.
Tính ưu việt của kết xương néo ép (AO)
Thực nghiệm của Weber B.G. [57] lấy một xương trụ tốt, chắc khoẻ
của xác chết đã được bảo quản (không phải xương bệnh lý). Gây gãy xương
thực nghiệm, lấy đường gãy ngang mỏm khuỷu điển hình làm thực nghiệm.
Sau đó kết xương bằng ba phương pháp:
- Phương pháp 1: kết xương bằng vít sốp dọc ống tuỷ xương trụ.
- Phương pháp 2: kết xương bằng khâu xương hình chữ U và chỉ thép
đường kính 1,2mm, xoắn chắc.
- Phương pháp 3: kết xương bằng phương pháp néo ép AO.
Thử độ vững chắc của ba phương pháp trên bằng cách móc vào đầu
mỏm khuỷu một trọng lượng tăng dần cho đến khi đường gãy há ra, thì
nhận thấy:

Với phương pháp 1: dưới 10 kg đã thấy đường gãy há ra.
Với phương pháp 2: 15kg đã thấy đường gãy há ra.
Với phương pháp 3: 45kg hai đầu gãy vẫn kín, cho tới 47kg thì đường
gãy mới há ra.
Qua thực nghiệm trên cho thấy kết xương néo ép là phương pháp có
tính ưu việt rất cao, kỹ thuật đơn giản phương tiện kết xương rẻ, dễ kiếm, dễ
thực hiện và là đề tài để chúng tôi lựa chọn, nghiên cứu và áp dụng.


23

Hình 1.17. Một số kỹ thuật néo ép [13]
1.5.2.2. Nguyên tắc kết xương néo ép
- Mục đích néo ép: điều trị gãy mỏm khuỷu bằng néo ép phải đạt được 3
yêu cầu sau:
+ Thứ nhất: nắn chỉnh diện khớp thật hoàn hảo, phục hồi giải phẫu
khuỷu thật tốt.
+ Thứ hai: cố định thật vững chắc.
+ Thứ ba: vận động khuỷu sớm để rút ngắn thời gian điều trị.
- Nguyên tắc kỹ thuật kết xương néo ép:
+ Đinh Kirschner phải đủ dài (xuyên qua diện gãy vào đầu ngoại vi ổ
gãy xương trụ).
+ Đinh Kirschner phải đi sát thành sau xương trụ.
+ Để tránh tụt đinh ra ngồi thì nên áp dụng:
* Xuyên 2 đinh kirschner chéo qua xương cứng thành trước xương trụ
từ 0,5 đến 1 cm.
* Phần đinh kirschner thị ra ngồi mỏm khuỷu cần phải bẻ cong 180 0
hình chữ U và đóng ngập vào thành xương mỏm khuỷu.
+ Phải khoan lỗ thân xương trụ trước sau đó mới xuyên đinh kirschner
vào mỏm khuỷu.

+ Chỉ thép phải xuyên qua gân cơ tam đầu thì cố định mới chắc.


24

+ Mở mặt ngoài bao khớp để kiểm tra diện khớp, mặt khớp và lấy
máu tụ.
+ Néo ép đơn thuần không phải là phương nháp vạn năng cho tất cả các
loại gãy mỏm khuỷu như gãy nhiều mảnh.
1.6. Biến chứng: các biến chứng có thể gặp trong gãy mỏm khuỷu là
- Biến chứng sớm:
+ Nhiễm trùng vết mổ.
+ Đau tại chỗ, do hai đầu đinh kirschner chọc ra ngoài da vùng mỏm
khuỷu [59] thường gặp khi dùng những đinh nhỏ dưới 1,8mm, hoặc do không
bẻ cong đầu đinh.
+ Giảm cử động khuỷu nhất là mất duỗi khuỷu: thường do kỹ thuật kết
xương chưa tốt, mặt khớp tái tạo chưa phẳng, khi khuỷu vận động (duỗi
khuỷu) các can xương gồ làm cho vận động khó và đau, bệnh nhân ngại vận
động [26].
- Biến chứng muộn:
+ Liền lệch: diện gãy, diện khớp liền lệch làm cho khuỷu vận động khó [26].
+ Viêm khớp: thường là biến chứng muộn thường gặp sau 2 đến 3 năm
[9],[43],[60],[61].
+ Xương không liền: gặp khoảng 5% các gãy xương vùng khuỷu
thường sau mổ kết xương từ 6- 12 tháng, chụp X- quang xương không liền
(khớp giả), bệnh nhân vận động khuỷu rất đau, có vận động bất thường ở
khuỷu [14],[61], phải mổ lại.
+ Tổn thương thần kinh trụ do phẫu thuật, hoặc do can xương, liền sẹo
gây chèn ép [31].
+ Cong đinh, gãy đinh, đinh trôi ra ngoài [45].

25

1.6. Tập phục hồi chức năng
1.6.1. Mục đích
- Giảm sưng nề
- Giảm đau
- Cải thiện tuần hồn
- Chống kết dính các cơ vùng khuỷu và cẳng tay
1.6.2. Phương pháp điều trị
Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi
- Tư thế trị liệu: kê gối dưới cẳng tay khi nằm, khuỷu tay để ở tư thế
trung gian.
- Treo tay ở tư thế cơ năng khi đi lại
- Tập co cơ tĩnh tay đau khi để ở tư thế trung gian và khi để tay ở tư
thế cơ năng khi đi lại ngày 3 đến 4 lần mỗi lần 30 phút
- Tập chủ động các động tác chức năng như gấp, duỗi, sấp, ngửa cẳng
tay, khớp khuỷu nhẹ nhàng tăng dần. Khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay, tập
nắm duỗi các ngón tay, cầm nắm bàn tay ngày 2 đến 3 lần mỗi lần 30 phút
- Tập thụ động hoặc chủ động có trợ giúp tăng dần lên. bệnh nhân
có thể lấy tay lành tập cho tay gãy hoặc có sự trợ giúp của người thân,
nhân viên y tế.
- Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kĩ thuật viên: bệnh nhân
nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, người tập 1 tay giữ chặt cổ tay bên gãy của
bệnh nhân, 1 tay đỡ khuỷu từ từ gấp khuỷu tay bệnh nhân lại rồi sau đó đưa
về vị trí ban đầu rồi duỗi ra hết tầm
- Tập sấp ngửa cẳng tay: Bệnh nhân để tay ở tư thế hơi gấp khuỷu, kĩ
thuật viên nắm giữa bàn tay bệnh nhân và duỗi thẳng ngón trỏ qua mặt trước
cổ tay để giữ cổ tay bệnh nhân thẳng, sau đó xoay ngửa lòng bàn tay bệnh

nhân lên rồi xoay sấp lòng bàn tay xuống từ từ tăng dần lực và biên độ.